Código: FO-M5-P2-017

SOLICITUD PARA LA EXPEDICIÓN DE LA LICENCIA

PARA PRESTAR SERVICIOS EN SEGURIDAD Y Versión:5
SALUD EN EL TRABAJO PERSONA NATURAL Fecha de aprobación:
Resolución 4502 de 2012 del Ministerio de Salud 10-11-2017
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SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA

Ciudad________________ Fecha Día ____ Mes____ Año_____ Radicación N°

Foto reciente

Datos Generales

Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

__________________ ____________________ ____________________________

1. Apellido 2. Apellido Nombre (s)

Identificación C.C C.E N° ______________________

Dirección______________________ Tel_______________ Ciudad __________ Dpto.____________

Correo Electrónico ____________________

Labora Actualmente Si No

Nombre de la Empresa: ___________________________________________________

Dirección _______________________________________________________________

Teléfono_____________ Fax __________ Correo Electrónico ____________________

FIRMA _____________________________________________
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PROCEDIMIENTO

Lea con atención este instructivo antes de hacer cualquier cosa para que evite
contratiempos.

Diligenciar el formato con letra LEGIBLE o a máquina acorde al PERFIL PROFESIONAL

(Profesión y/o Especialidad) se le conceden las áreas de salud ocupacional definido en
Manual de procedimientos técnico administrativos Resolución 4502 de 2012

Debe anexar la siguiente documentación:

Espacio para verificación

SI NO
 Fotocopia de la cédula de ciudadanía legible.
 Fotocopia de los títulos o diplomas y actas de
grado (tanto de pregrado como de posgrado)
debidamente legalizados que demuestren el
nivel académico otorgada por una institución de
educación superior debidamente aprobada por
el Ministerio de Educación Nacional (Educación
Formal y con Registro Calificado)
 Fotocopia del Pensum académico y
Calificaciones que soporten los campos de
acción de su formación
 Fotocopia del documento que demuestre que el
programa académico cursado es de educación
formal de carácter superior, conforme a lo
estableció en la leyes 30 de 1992 y 115 de 1994
y demás que las modifiquen..(si el titulo
otorgado es con firma digital, esta deberá ser la
firma digitalizada del rector de dicha institución
Ley 527 de 1999)
 Las personas naturales con títulos expedidos en
el exterior, deben realizar los trámites de
convalidación del título profesional, y presentar
el certificado de homologación del título ante el
Ministerio de Educación Nacional
 Recibo de pago por concepto de ESTAMPILLAS
PRO ELECTRIFICACIÓN RURAL
(ORDENANZA 29 DE 2017), por valor de $
129.000. Para la notificación de la Licencia,
debe presentar el Original de Consignación
del Banco Popular, Cuenta No. 180-72008-8,
Cuenta de Ahorros, Fondos Comunes-DSSA.
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Durante los Cuarenta (45) días hábiles siguientes a la radicación del presente
documento, se le informará por Vía telefónica o Correo Electrónico, el resultado de
su solicitud, de la cual se deberá notificar en la taquilla 12 sótano externo del
Centro de Atención la Ciudadanía, en el Edificio del Centro Administrativo
Departamental (Alpujarra), personalmente o mediante una autorización escrita.

NOTA: (El tiempo de respuesta, está supeditado al tiempo que la institución

de educación superior, que le otorgo el título de pregrado o posgrado en
seguridad y salud en el trabajo se demore en validar la titulación).

 Entregar la documentación completa en el primer piso de la gobernación,

CAD la Alpujarra, el incumplimiento o faltante de alguno de estos requisitos
puede prolongar el tiempo de respuesta de su solicitud.

Información adicional comunicarse al teléfono 3839842

Horario de entrega de documentos: 8:00 am a 11: 45 am y 1:45 pm a 5:00 pm,

taquillas 17 a 20 primer piso Gobernación de Antioquia.