Ladesigualdadenlahipertension PDF

DOCUMENTO DE TRABAJO N.
º 175
IEP Instituto de Estudios Peruanos

© PETER BUSSE
© INSTITUTO DE ESTUDIOS PERUANOS, IEP

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ISBN: 978-9972-51-367-1
ISSN: 1022-0356 (Documento de Trabajo IEP)
ISSN: 2225-3572 (Serie Estudios sobre Desarrollo)
Edición digital del Instituto de Estudios Peruanos

Lima, noviembre de 2012
Corrección de textos: Diana Zapata

Portada: Gino Becerra
Maquetación: Sandy Mansilla/Silvana Lizarbe
Cuidado de edición: Odín del Pozo
BUSSE, Peter
La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud.

Lima, IEP, 2012. (Documento de trabajo, 175. Estudios sobre el desarrollo, 4)
1. HIPERTENSION; 2. SERVICIOS DE SALUD; 3. POLITICA DE SALUD;

4. COMUNICACIÓN Y SALUD; 5. PERU
WD/06.02.01/D/4
Índice
RESUMEN .......................................................................................................................... 5
La desigualdad en el Perú ................................................................................... 5
I. DESIGUALDAD EN LA SALUD ........................................................................................ 6
La desigualdad en la salud en el Perú ................................................................. 9
Los determinantes de la desigualdad en la salud en el Perú ............................ 11
II DESIGUALDAD EN LA HIPERTENSIÓN ........................................................................... 12
¿Cómo se entiende la desigualdad en una enfermedad como la hipertensión? 12
¿Qué es la hipertensión? .................................................................................. 12
¿Cuáles son las causas de la hipertensión? ....................................................... 13
¿Cuáles son las maneras de prevenir y controlar la hipertensión? ................... 13
¿Cuál es el estado de la hipertensión en el mundo y en América Latina? ........ 14
¿Cuál es el estado de la hipertensión en el Perú? ............................................. 14
Los estudios epidemiológicos........................................................................... 15
Las políticas de salud para prevenir y controlar la hipertensión en el Perú ..... 17
Síntesis .............................................................................................................. 23
III. ESTUDIO 1: LA HIPERTENSIÓN Y SUS ACTORES ............................................................. 24
Las estrategias de prevención y control de la hipertensión .............................. 25
Síntesis .............................................................................................................. 36
Desigualdad asociada a la hipertensión ............................................................ 37
Síntesis .............................................................................................................. 38
Preguntas de investigación ............................................................................... 39

IV. ESTUDIO 2: DESIGUALDAD EN DOS CENTROS DE SALUD ................................................. 41
Metodología ...................................................................................................... 44
Resultados......................................................................................................... 44
Desigualdad en el acceso a la información de salud ........................................ 48
Médicos .................................................................................................... 48
Pacientes ................................................................................................... 49
Desigualdad en el acceso a los servicios de salud ............................................ 51
Médicos .................................................................................................... 51
Pacientes ................................................................................................... 52
Desigualdad en los comportamientos de salud ................................................. 54
Médicos .................................................................................................... 54
Pacientes ................................................................................................... 55
CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 57
Conclusión y recomendaciones ........................................................................ 59
Una recomendación de política ................................................................ 59
Dos recomendaciones de comunicación................................................... 60
Una recomendación de conceptualización ............................................... 61
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 62
Resumen
E
ste documento expone el proceso y los hallazgos de una investiga-
ción formativa para contribuir con el diseño de una intervención de
comunicación que busque reducir las brechas asociadas a la enferme-
dad de la hipertensión en el Perú. El documento presenta un balance sobre
cómo se entiende la desigualdad en la hipertensión en el Perú y, sobre la base
de los principales hallazgos, propone recomendaciones para reducirla. Estas
recomendaciones se hacen habiendo revisado la literatura relevante y luego
de analizar entrevistas a múltiples actores que, desde diversas disciplinas,
roles laborales o distinta posición en la sociedad, enfrentan diariamente las
desigualdades existentes en la hipertensión en el país.
LA DESIGUALDAD EN EL PERÚ
Está claro que existen diferencias entre sectores de la población peruana y

que estas se remontan a las raíces coloniales del país (Cotler 2005). Estas di-
ferencias no solo se manifiestan en grupos socioeconómicos, sino que tam-
bién se expresan en mentalidades y culturas (Ames 2011). Se ha sugerido que
la desigualdad es producto de una serie de causas, como la discriminación
étnico-racial, y sus consecuencias se observan en el acceso no equitativo a
la riqueza, la educación y la salud (Ames 2011). Por ejemplo, se sabe que las
mujeres indígenas sufren de discriminación cuando ellas acceden a servicios
de salud (Ames 2011). A pesar de que se conocen algunas causas, no son del
todo comprendidos los mecanismos por los cuales estas causas generan efec-
tos diferenciados en la salud de las personas. Conocer los mecanismos ayuda
a entender el proceso que origina las diferencias y contribuye con idear inter-
venciones que reduzcan las desigualdades con el objetivo de hacer una socie-
dad más justa y equitativa en cuanto al acceso a la salud.1
1. Quisiera agradecer a los investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia —al Área de In-
formática en Salud, liderado por el Dr. Walter Curioso, y al Centro CRÓNICAS, liderado por el Dr. Jaime
Miranda— por su apoyo para implementar esta investigación. Asimismo, agradezco a mis colegas del IEP,
quienes compartieron sugerencias para fortalecer la investigación descrita en este documento. Especial-
mente, quisiera darle las gracias a Carmen Yon por sus valiosas observaciones a versiones anteriores de este
documento y por su constante aliento durante el proceso de esta investigación.
—I—
Desigualdad en la salud2
E
xisten varias opiniones sobre qué es la desigualdad en la salud y, en
particular, sobre cómo se mide, cuáles son sus indicadores y determi-
nantes, y sobre cómo resolverla. Carter-Pokras y Baquet (2002) indi-
can que uno de los modos en que se puede medir la desigualdad en la salud
es comparando la salud de un grupo con otro que sirve de referente. Si bien
la desigualdad puede entenderse simplemente como una diferencia entre dos
o más grupos de personas con respecto a un indicador en salud —sea pre-
valencia de una enfermedad, acceso a información o a servicios de salud—,
esta puede entenderse como una diferencia que resulta ser injusta y evitable
(Carter-Pokras y Baquet 2002). Debe ser injusta y evitable para poder llamarla
desigualdad —y no una simple diferencia— y poder intervenir para resolver-
la. Existen diferencias en la salud que pueden no ser injustas —como aquellas
que son resultado de la elección de las personas, como es el caso de individuos
que libremente realizan actividades que ponen sus vidas en riesgo— o no evi-
tables, como aquellas que resultan de variaciones genéticas entre las personas
(Carter-Pokras y Baquet 2002).
De acuerdo con Carter-Pokras y Baquet (2002), la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) —sobre la base del trabajo de Margaret Whitehead—
ha establecido que algunos de los factores que determinan desigualdades en
la salud pueden ser evitables y otros no. La OMS, adoptando la conceptuali-
zación de Whitehead, propone siete factores que determinan desigualdades
en la salud:
(1) variaciones naturales, biológicas; (2) comportamientos que afectan la sa-

lud y que son escogidos libremente, como algunos deportes o pasatiempos;
(3) la ventaja transitoria de salud de un grupo sobre otro, cuando un grupo
adopta primero un comportamiento que promueve la salud (en tanto los otros
grupos tiene los medios para empatarlos rápidamente); (4) comportamientos
que afectan la salud en el que el grado de elección de estilos de vida está se-
veramente restringido; (5) exposición a condiciones de vida y de trabajo estre-
santes y no-saludables; (6) acceso inadecuado a servicios esenciales de salud
y otros servicios básicos; (7) selección natural, o movilidad social relacionada
con la salud, que involucra la tendencia que tienen las personas enfermas a
descender en la escala social. (p. 427)
2. Una parte de esta primera sección está publicada en el último número de la revista Argumentos de 2011
(Busse 2011).
7
Del mismo modo, Carter-Pokras y Baquet (2002) indican que Health
Canada señala doce determinantes de la salud:
Peter Busse
(1) ingresos y estatus social, (2) redes de soporte social, (3) educación, (4) em-
pleo y condiciones de trabajo, (5) ambientes sociales, (6) ambientes físicos, (7)
prácticas personales de salud y habilidades para afrontar problemas, (8) desa-
rrollo saludable del niño, (9) donación biológica y genética, (10) servicios de
salud, (11) género, y (12) cultura. (p. 427)
Tanto la literatura como las políticas de salud reconocen la existencia

de desigualdades en el acceso a la salud. Por ejemplo, Wong y Díaz (2007) en-
contraron que la desigualdad en el acceso a los servicios de salud por parte la
población de 50 años o más en México estaba asociada con factores demográ-
ficos, como la edad, el género; socioeconómicos, como la educación y los in-
gresos; condiciones de salud, como el cáncer o diabetes; y la disponibilidad de
seguro de salud. Es decir, todos estos factores diferenciaban el acceso a la salud.
En 2008, una comisión especial de la OMS publicó el reporte Cerran-
do la brecha en una generación: equidad en salud a través de la acción en
los determinantes sociales de la salud, como una respuesta global contra las
inequidades en salud (CSDH 2008). El modelo conceptual de la Comisión re-
fleja más de un nivel en el que factores determinan la salud, como se observa
a continuación:
!"#$%&'
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Contexto
político y
socioeconómico Circunstancias
Posición social Distribución
materiales
de la salud
Gobierno Cohesión social y el bienestar
Educación Factores
psicosociales
Política
(macroeconómica, Ingresos Comportamientos
social, salud)
Factores
Género biológicos
Normas y valores
sociales y culturales
Raza/etnia Sistema de
cuidado de la salud
Determinantes sociales y desigualdades en salud
Fuente: Solar e Irwin 2007.
En el gráfico, se observa que existen determinantes en un nivel general,

como son el gobierno, las políticas o la cultura; en un nivel intermedio, como
son la posición social, la educación, el ingreso, etc.; y en un nivel particular,
como son los comportamientos, los factores psicosociales o los biológicos.
De acuerdo con la comisión, y considerando el modelo conceptual, se puede
intervenir en:
La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud

8
(1) las circunstancias de la vida diaria, que incluyen “[…] exposiciones di-
ferenciales a influencias que causan las enfermedades en la vida tem-
Peter Busse
prana, los ambientes sociales y físicos, y el trabajo, asociado con la

estratificación social. Dependiendo de la naturaleza de estas influen-
cias, diferentes grupos tendrán diferentes experiencias de condiciones
materiales, soporte psicosocial, y opciones de comportamiento, que los
hace más o menos vulnerables a una salud pobre” (CSDH 2008: 42).
(2) “las motivadores estructurales, como son “la naturaleza y el grado de
estratificación social en la sociedad —la magnitud de la inequidad
en las dimensiones listadas—; sesgos, normas, y valores dentro de la
sociedad; procesos de gobierno en el nivel global, nacional y local”
(CSDH 2008: 42).
La comisión propuso tres recomendaciones generales para lidiar con la
desigualdad:
(1) “Mejorar las condiciones de la vida diaria —las circunstancias en las

que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen—.
(2) Resolver la desigual distribución de poder, dinero y recursos —los mo-
tivadores estructurales de esas condiciones de vida diaria— global, na-
cional y localmente.
(3) Medir el problema, evaluar la acción, expandir la base de conocimien-
to, desarrollar un fuerza de trabajo que está entrenada en los determi-
nantes sociales de la salud, y despertar la conciencia pública sobre los
determinantes sociales de la salud” (CSDH 2008: 43).
En una conferencia reciente sobre comunicación acerca de desigualda-

des en salud, llevada a cabo en la Universidad de Pensilvania (RWJF, julio 15
de 2011), el Dr. Viswanath, investigador de la Universidad de Harvard, enu-
meró algunas explicaciones de las disparidades de salud, entre las que están:
(1) La estratificación social como resultado de ingreso, educación, ocupa-

ción, pobreza y prestigio, pero también de género, edad, cultura y esta-
tus socioeconómico, raza/etnicidad y natividad.
(2) Condiciones de vida.
Asimismo, Viswanath indicó que las diferencias en salud podían ob-

servarse en una serie de aspectos e indicadores de salud como: conocimiento,
creencias de salud, comprensión, capacidad para acción, incidencia, compor-
tamientos de salud, prevención, exámenes de enfermedades, tratamiento, su-
pervivencia y cuidado en los últimos años de vida.
Teniendo en cuenta la revisión anterior sobre las desigualdades en la
salud, y atendiendo a las respuestas locales o globales para reducirlas, se ob-
serva que existen determinantes que causan desigualdades en aspectos de
la salud en, al menos, dos niveles: existen diferencias de salud que se ex-
perimentan individualmente y diferencias que se experimentan de manera
IEP Documento de Trabajo 175

9
colectiva. Individualmente, se observan diferencias en el padecimiento de en-
fermedades —o sus antecedentes como conocimientos, comprensión, com-
Peter Busse
portamientos— debido a exposiciones diferenciadas a factores de riesgo por
causa de ambientes sociales, físicos o de trabajo. Colectivamente, se observan
diferencias en aspectos de la salud —como prevalencias de enfermedades, o
índices de mortalidad o desnutrición— por causa de factores sociales o polí-
ticos como las diferencias socioeconómicas, culturales o de valores, así como
disposiciones legales o políticas locales, nacionales o globales. De este modo,
una intervención que busque reducir la desigualdad se puede implementar de
manera individual, mediante el mejoramiento de condiciones de vida de quie-
nes experimentan la desventaja y, de forma colectiva, a través de cambios en
las condiciones estructurales que determinan las diferencias en salud entre
grupos sociales.
LA DESIGUALDAD EN LA SALUD EN EL PERÚ
La preocupación por la desigualdad en el acceso a la salud ha sido explicitada

en la política sectorial del Ministerio de Salud, en tanto la equidad es un prin-
cipio básico de la salud:
El principio de la equidad busca revertir la tendencia de ampliación de la bre-

cha entre los sectores pobres y ricos de la sociedad. Esto significa priorizar
acciones en favor de los sectores de más bajos recursos como expresión de un
profundo sentido de solidaridad y justicia social. Parte de ello serán las polí-
ticas orientadas a promover un mejor estado nutricional de la población y la
prevención de las enfermedades transmisibles más frecuentes. Asimismo, un
compromiso de equidad es favorecer el acceso a los servicios de salud por
parte de las poblaciones de menores ingresos mediante el Seguro Integral de
Salud (SIS). Asimismo, se promoverá las mejores condiciones de complemen-
tariedad y corresponsabilidad equitativa entre varones y mujeres.
Para abordar los factores determinantes de la salud, se adaptarán continua-
mente las estrategias a la realidad social y cultural, asegurando que elimine
las desigualdades en materia de salud.
Como consecuencia del derecho de las personas a la información y compren-
sión de la problemática de salud para una participación activa en el cuidado
de la misma, se desarrollarán estrategias de información, educación y comu-
nicación en los espacios individual, familiar y comunitario. Se adoptarán es-
tratégias [sic] diferenciadas y complementarias en cada uno de esos espacios
como forma de garantizar un compromiso responsable de cada peruano con
su propia salud y con la del resto de la comunidad.
La interculturalidad en la gestión en salud permite la armonización de visio-
nes diferentes, desarrollando la medicina tradicional como complementación
de la medicina moderna a nivel nacional. (MINSA 2002: 29)
Si bien el Estado reconoce desigualdades en el acceso a la salud, se

sabe poco sobre el grado en que estas afectan la salud en el Perú. Valdivia
(2002) estima que, en el Perú, existe inequidad en la desnutrición crónica
infantil, pues mientras en el decil más pobre un 30% de los niños padece

10
desnutrición crónica, en el decil más rico solo un 4% de los niños padece de
este problema. De acuerdo con Valdivia (2002), el efecto del ingreso llega a
Peter Busse
explicar el 40% de las diferencias en desnutrición crónica entre el quintil más

pobre y el más rico.
Examinando las encuestas ENDES 1996 y ENNIV 1997, Valdivia (2002)
señala algunos indicadores de la desigualdad en la salud como son enfer-
medad, inhabilitación, desnutrición crónica infantil, consultas ambulatorias,
mortalidad infantil, mortalidad en la niñez, acceso a vacunación completa,
controles prenatales y atención durante el parto. Analizando la ENNIV 1997,
este autor corrobora la existencia de desigualdad en la salud de los peruanos,
al indicar que “25% de los niños menores de 5 años se encontraron en situa-
ción de desnutrición crónica, pero 69% de ellos pertenecen al 40% más pobre
de la población” (Valdivia 2002: 50). Por otro lado, el investigador estima que
un “16.4% de la población fue a una consulta ambulatoria durante el mes an-
terior a la encuesta […], pero sólo 18% de estas consultas se concentraron en
el 40% más pobre de la población” (Valdivia 2002: 50).
Existe en el Perú un único estudio sobre la carga de la enfermedad,
que consiste en el efecto que tienen las enfermedades en la pérdida de años
de vida saludable como resultado de muertes prematuras o discapacidades.
El indicador de la carga de enfermedad es el AVISA —o los años de vida sa-
ludables perdidos—, y se calcula teniendo en cuenta parámetros epidemioló-
gicos como son la incidencia, la edad de inicio de la enfermedad, la duración
de esta, el nivel de discapacidad y la mortalidad (Velásquez 2009). Teniendo
en cuenta 135 subcategorías de causas de todas las enfermedades registradas
en el Perú en 2004, se estimó que se perdieron 5.052.866 de años de vida sa-
ludable en ese año. Los AVISA representan una brecha entre el nivel real de
salud del país y el nivel esperado según la mayor esperanza de vida al nacer y
la inexistencia de discapacidades (Velásquez 2009).
De acuerdo con Velásquez (2009), existe mayor carga de enfermedad
en los hombres que en las mujeres (191,8 AVISA por cada mil hombres y 174,9
por cada mil mujeres). Las enfermedades no transmisibles generan la mayor
carga de enfermedad, seguidas por las transmisibles, maternas y perinatales.
Son las enfermedades neuropsiquiátricas las que causan mayor carga de en-
fermedad, seguidas de las lesiones no intencionales como los accidentes de
tránsito y caídas. En tercer lugar, se encuentran las enfermedades perinatales
y, en cuarto lugar, se encuentran las enfermedades cardiovasculares, que han
ocasionado las pérdida de 390.121 AVISA —8% de todos los AVISA—. En
quinto lugar se ubican los tumores malignos que producen cáncer (Velásquez
2009). El estudio de carga de enfermedad también reveló que los hombres son
más afectados por los accidentes y lesiones, mientras que las mujeres por “en-
fermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no
transmisibles” (Velásquez et ál. 2009: 11).
El panorama mostrado en el estudio sobre la carga de enfermedad
evidencia la transición epidemiológica que ha experimentado el Perú en los
últimos años, que ha pasado de experimentar enfermedades infecciosas a pa-
decer el impacto de enfermedades crónicas (Velásquez 2009). Esta transición

11
se explica por una mayor tasa de supervivencia de los niños y un aumento de
la edad promedio de las personas (Velásquez 2009).
Peter Busse
LOS DETERMINANTES DE LA DESIGUALDAD EN LA SALUD EN EL PERÚ
Los factores que causan las diferencias en salud se conciben como determi-
nantes. Hay dos que han sido estudiados en el Perú: la etnicidad y el nivel so-
cioeconómico. Se sabe que la etnicidad —un constructo que ha sido captura-
do por la lengua materna de los individuos— determina un acceso diferente a
los servicios de salud materno-infantil (Valdivia 2011) y que, de un modo más
general, la diferencia socioeconómica también influye en el acceso desigual
a la salud. Por ejemplo, los pobres tienen un mal acceso al cuidado de la sa-
lud, lo que se suma a un número reducido de oportunidades para controlar sus
enfermedades (Perel et ál. 2006). Goldstein y sus colegas (2005) encontraron
que pertenecer al nivel más bajo de estatus social —operacionalizado con una
serie de variables que capturan las posesiones materiales en el hogar— incre-
menta el riesgo de padecer múltiples enfermedades cardiovasculares por un
factor de 4, cuando se compara con el nivel alto de estatus social. Asimismo,
se ha estimado que el efecto del ingreso llega a explicar el 40% de las diferen-
cias en desnutrición crónica entre el quintil más pobre y el más rico (Valdivia
2002). Sin embargo, no solo el acceso económico determina la diferencia en
salud, pues se cree que la desigualdad —en países de la región— también se
observa en diferencias de factores de riesgo, independientemente del acceso
al cuidado de la salud (Perel et ál. 2006). En conjunto, la realidad de la des-
igualdad en la salud es compleja y, por eso, no se puede identificar un único
determinante.
Por lo tanto, para entender la desigualdad en la salud del Perú es impor-
tante, primero, conocer los aspectos de la salud, a través de indicadores que
permitan observar diferencias en la salud de dos o más grupos de personas.
Luego, es necesario preguntarse si esas diferencias son injustas y evitables,
y es importante identificar sus determinantes y reconocer si estos operan de
manera colectiva o individual. Si operan colectivamente, es probable que la
diferencia también se observe de forma individual.

— II —
Desigualdad en la hipertensión
¿CÓMO SE ENTIENDE LA DESIGUALDAD EN UNA ENFERMEDAD

COMO LA HIPERTENSIÓN?
En los Estados Unidos (EE. UU.), la hipertensión constituye una condición en

la que se observan diferencias en tanto esta se presenta con mayor prevalencia
en los afroAmericanos que en los caucásicos (CDC 2011). En contraste con lo
que se conoce en EE. UU., se sabe poco sobre la hipertensión en el Perú, a pe-
sar de que esta enfermedad constituye un factor de riesgo para enfermedades
del corazón. Se ha sugerido que las diferencias de prevalencia de hipertensión
se deben a demográficos como la educación, el nivel socioeconómico y la ubi-
cación geográfica (Segura Vega et ál. 2006).
Si bien existen diferencias en las prevalencias de hipertensión debido a
características demográficas, cabe preguntarse si ellas explican todas las des-
igualdades en salud o si, además, las desigualdades se deben a otros factores,
como son los factores psicológicos, sociales o del medio ambiente. Sobre estas
posibilidades cabe preguntarse ¿cuáles son las características de la desigual-
dad asociada a los determinantes de la hipertensión en el Perú?
¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN?
La hipertensión arterial es una enfermedad que se presenta como resultado de
que el corazón lata con más fuerza de lo normal, haciendo que la sangre pre-
sione las paredes de las arterias. Aunque no presenta síntomas y puede estar
presente en el cuerpo por años, esta enfermedad puede dañar el corazón o los
riñones y, entre sus consecuencias más graves, están el derrame cerebral o los
infartos. La hipertensión se detecta midiendo las presiones sistólica y diastó-
lica. La presión sistólica se refiere a la presión de la sangre cuando el corazón
late y bombea sangre; la diastólica se refiere a la presión de la sangre cuando
el corazón está en descanso, es decir, entre latido y latido. La presión sanguí-
nea se mide en milímetros de mercurio (mmHg); la presión sistólica normal
es de 120 mmHg o menos y la diastólica normal es de 80 mmHg o menos.
En los adultos de 18 años o más, el estado de prehipertensión se detecta en
los siguientes rangos: sistólica: 120-139 mmHg, o diastólica: 80-89 mmHg.3
3. Aunque en el Perú no se categoriza en forma consistente el estado de prehipertensión como tal

y más bien se considera este estado como presión normal-alta, sí se reconoce que este estado
aumenta el riesgo de padecer de hipertensión (EsSalud 2008).
13
El estado de hipertensión se detecta teniendo en cuenta dos fases, de acuerdo
con su severidad. La Fase 1 se detecta en los siguientes rangos: sistólica: 140-
Peter Busse
159 mmHg, o diastólica: 90-99 mmHg. La Fase 2 se detecta en los siguientes
rangos: sistólica: 160 mmHg o más, o diastólica: 100 mmHg o más.
En 1970, gracias al estudio Framingham que contó con 5209 partici-
pantes entre 30 y 62 años de edad en EE. UU., la comunidad científica con-
firmó no solo que la hipertensión es un precursor directo de infarto cerebral,
sino que además no existen diferencias en la tolerancia a la hipertensión entre
hombres y mujeres (Kannel et ál. 1970; Kannel y Wolf 2008). En 2004, se pu-
blicó un reporte del estudio Interheart, que se implementó en 52 países en el
mundo, que mostró que así como la diabetes o el fumar, la hipertensión es un
factor de riesgo para un ataque cardiaco (Yusuf et ál. 2004).
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA HIPERTENSIÓN?
Existen varias causas de la hipertensión, como son el adelgazamiento de las

arterias, o tener un volumen anormal de sangre en el cuerpo o un corazón que
late con más fuerza de lo normal; sin embargo, la mayoría de las veces, la cau-
sa de la enfermedad es desconocida.4
Los factores de riesgo que hacen que uno desarrolle hipertensión se
agrupan en tres clases: la presencia de enfermedades, los comportamientos de
salud y la herencia. Por ejemplo, la diabetes es una de las enfermedades que
elevan la hipertensión. Del mismo modo, los comportamientos como la mala
nutrición —incluido el consumo de sal5 —, la inactividad física —y, como
efecto, el sobrepeso—, el consumo excesivo de alcohol y el fumar también
elevan la presión arterial. Asimismo, la historia familiar hace que las personas
hereden genes que las hacen más propensas a desarrollar hipertensión.
¿CUÁLES SON LAS MANERAS DE PREVENIR Y CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN?
La hipertensión se puede prevenir o controlar con un estilo de vida saludable,

que incluya comportamientos de salud. Entre estos está el comer una dieta
saludable, como frutas y vegetales frescos que contengan potasio y fibra, así
como una dieta que evite las grasas saturadas y colesterol, y que evite el so-
dio —especialmente la sal—. Es importante mantener un peso saludable y
realizar actividad física regularmente —como hacer ejercicio moderado por
30 minutos durante varios días a la semana (EsSalud 2008)—. Por ejemplo,
una revisión sistemática de estudios experimentales que evaluaron el efecto
de la actividad física en la disminución de la hipertensión encontró que 9 de
los 27 estudios revisados establecieron una relación positiva entre caminar
4. Esta información fue obtenida de la página web de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Uni-
dos: <http://www.nhlbi.nih.gov/hbp/hbp/causes.htm>.
5. Esta información fue obtenida de la página web del Centro para el Control de las Enfermedades de los
Estados Unidos: <http://www.cdc.gov/bloodpressure/risk_factors.htm>.

14
con intensidad y la disminución de hipertensión (Lee et ál. 2010). Del mismo
modo como hacer actividad física, también es importante evitar fumar y li-
Peter Busse
mitar el consumo excesivo de alcohol —no más de una copa por día para las
mujeres o dos copas por día para los hombres (EsSalud 2008)—.
La mejor forma para saber si uno tiene hipertensión es chequearse la
presión arterial. Si uno tiene esta enfermedad, la mejor manera de controlarla
es cambiar comportamientos y estilos de vida, así como recibir tratamiento
con medicinas (EsSalud, 2008). Un doctor debe prescribir los medicamentos,6
pero también se recomienda prevenir y tratar otras condiciones que puedan
estar presentes en el individuo, como por ejemplo la diabetes.
Una manera de prevenir y controlar la hipertensión es desarrollando ac-
tividad física. El tipo de actividad física variará dependiendo de la frecuencia,
duración, intensidad y tipo de ejercicio, entendiendo que el tipo de ejercicio
puede ser aeróbico, de resistencia a la fuerza o de flexibilidad (Gómez et ál.
2010). Gómez et ál. (2010) recomiendan ejercicios aeróbicos —como camina-
ta, trote, ciclismo— y no hacer entrenamientos contrarresistencia, para con-
trolar la hipertensión.
¿CUÁL ES EL ESTADO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL MUNDO

Y EN AMÉRICA LATINA?
La prevalencia de hipertensión en el mundo fue de alrededor del 26% en el

año 2000, y las proyecciones para el año 2025 indican que el aumento de la
prevalencia será desigual: en países desarrollados se observará un incremento
de 24%, mientras que en los países en vías de desarrollo el incremento será de
80% (Hernández-Hernández et ál. 2010). Un grupo de expertos estimó que la
hipertensión en América Latina varía entre 26% y 42% (Burlando et ál. 2004).
Teniendo en cuenta estas cifras y que la hipertensión es uno de los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares (Granados et ál. 2006) no sorprende
que, solo en el año 2000, las enfermedades crónicas hayan causado más del
60% de las muertes en América Latina y el Caribe, y casi la mitad de estas
muertes hayan sido resultado de enfermedades cardiovasculares (Perel et ál.
2006).
¿CUÁL ES EL ESTADO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL PERÚ?
En el Perú, se estima que la hipertensión está entre las diez causas más co-
munes de muerte en la población mayor de 65 años, y que esta condición re-
presenta un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares que consti-
tuyen la segunda causa de muerte en los adultos mayores de 65 (Davies et ál.
2008). Aunque se ha investigado poco sobre la hipertensión en el Perú, se es-
tima que la prevalencia en la población general es de aproximadamente 24%,
6. Esta información fue obtenida de la página web del Centro para el Control de las Enfermedades de los
Estados Unidos: <http://www.cdc.gov/bloodpressure/what_you_can_do.htm>.

15
mientras que la conciencia sobre tener hipertensión es de aproximadamente
39% y el porcentaje que recibe tratamiento es de alrededor del 14% (Sánchez
Peter Busse
et ál. 2009). También se ha estimado que la prevalencia de hipertensión es de
16% a 31% en hombres y de 15% a 23% en mujeres (Davies et ál. 2008). En
Lima, Hernández-Hernández y sus colegas (2010) encontraron que más del
34% de las personas entre los 55 y 64 años de edad tenían hipertensión.
LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
El estudio Tornasol representa el estudio más importante realizado en el Perú

sobre la prevalencia de la hipertensión en el ámbito nacional (Segura Vega et
ál. 2006). Este es un estudio transversal, realizado en 2004, con muestras no
representativas7 de adultos de 18 años o más en las 26 ciudades más importan-
tes del Perú. El estudio encontró que la prevalencia de la hipertensión a escala
nacional es de 23,7%, y la distribución por género es de 27,1% en los hombres
y 20,4% en las mujeres, mientras que la distribución por regiones es de 27,3%
en la costa, 20,4% en la sierra y 22,7% en la selva (Segura Vega et ál. 2006).
Asimismo, el estudio mostró también que existen diferencias de edad, de ni-
vel socioeconómico y de educación, en tanto aumenta la prevalencia a medida
que se incrementan los grupos etáreos y se asciende en el nivel social; sin em-
bargo, se observó mayor prevalencia en los niveles de educación más bajos en
comparación con los niveles de educación superior (Segura Vega et ál. 2006).
Es interesante observar que existe una asociación positiva entre la prevalen-
cia de la hipertensión y el nivel socioeconómico, pero una asociación negativa
entre la prevalencia de hipertensión y el nivel educativo; Segura Vega et ál.
(2006) no ofrece una explicación sobre esta interesante relación.
El Instituto Nacional de Estadística e Informática ha publicado un úni-
co reporte epidemiológico sobre la prevalencia de la hipertensión, que se hizo
a escala nacional con personas de 50 años o más. Este estudio reveló que la
prevalencia es mayor en el área urbana (26,4%) que en la rural (23,1%). En el
ámbito nacional, cerca del 60% de los hipertensos de 50 años o más no son
conscientes de su condición y solo el 32% recibe tratamiento. Este estudio en-
contró que los hombres tienen hipertensión en mayor medida que las mujeres
(27% y 23,7%, respectivamente). En conjunto, del total de la población del
Perú de 50 años o más, 25,2% tiene hipertensión, alrededor del 41% es consi-
derado prehipertenso, y 33,7% es considerado normal.
7. A pesar de que los autores indican que el procedimiento para elegir las muestras fue aleatorio, no se se-
leccionaron muestras aleatorias de las poblaciones de las ciudades estudiadas. Los autores indican: “Las
encuestas se efectuaron en la vía pública, distante de los hospitales u otros centros de salud, en sectores
de la ciudad predeterminados por el investigador de la localidad. Los encuestadores no usaron uniformes
médicos, tenían la misión de elegir a los participantes aleatoriamente y no ser abordados por ellos” (Segura
Vega et ál. 2006: 84). Dado que los encuestadores se ubicaron en la vía pública y eligieron al azar a sus
participantes, el muestreo no fue aleatorio, pues quienes transitaron por la vía pública el día de la entrevista
tuvieron más probabilidades de ser parte de la muestra que quienes no transitaron por la vía pública.

16
Teniendo en cuenta ambos estudios, el de Tornasol y el de INEI,8 se
observa que son los hombres quienes tienen más hipertensión que las
Peter Busse
mujeres.9 Esta diferencia puede deberse a diferencias biológicas en cuanto a

sexo, pero también al cuidado diferencial que tienen las mujeres y los hom-
bres con respecto a su salud. Es posible por ejemplo, que sean las mujeres,
más que los hombres, quienes adopten más rápido estilos de vida saludables
que las ayuden a controlar la hipertensión.
En 2007, el Ministerio de Salud realizó una campaña de tamizaje para
controlar la hipertensión en Lima, y con esta campaña se pudo observar la
prevalencia de la enfermedad en la capital. Durante la Campaña de Preven-
ción y Control de la Hipertensión Arterial y sus Complicaciones, se evaluó
a 38.161 personas de las que se refirieron al servicio médico 16.120. De este
grupo, 13.406 fueron referidas a consejería y 2714 a consulta médica. La dis-
tribución de las personas referidas por sector de Lima, o por Dirección de Sa-
lud, es la siguiente:
()*+!%&'
PERSONAS REFERIDAS PARA PERSONAS REFERIDAS PARA

DISA
CONSEJERÍA CONSULTA MÉDICA
Lima Este 7092 1382

Callao 2706 586
Lima Norte 1248 394
Lima Ciudad 1392 244
Lima Sur 968 108
Fuente: Ministerio de Salud.
Teniendo en cuenta el cuadro 1, se observa que un porcentaje impor-

tante de las personas que tienen hipertensión o están en riesgo de tenerla, se
ubica en las zonas de Lima Este y el Callao.
8. Existe también el estudio de la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconó-

micos y Culturales Relacionados con las Enfermedades Crónicas Degenerativas, que reportó el tamizaje a
muestras representativas de la población del Perú, de 20 años o más. Este estudio encontró una prevalencia
de la enfermedad de 13,3% (de un total de N = 4206) en el ámbito nacional. Sin embargo, esta cifra parece
ser menor de la verdadera prevalencia de la enfermedad en el país. Según sus autores, “[i]ndudablemente el
presente estudio reporta prevalencias menores a otros estudios de Perú y de otros países latinos; este hecho,
podría deberse a una subestimación de casos, explicada talvez [sic] porque el diagnóstico se realizó sobre
la base de una sola medición de PA [presión arterial] a la población de estudio” (ENINBSC 2006: 64).
9. Miranda et ál. (2011) también reporta un estudio sobre la prevalencia de hipertensión en personas que viven
en áreas urbanas y rurales. Si bien el estudio no es nacional, Miranda y sus colegas (2011) encontraron
mayor prevalencia de la enfermedad en un grupo urbano (29%) en comparación con un grupo rural (11%),
e incluso mayor que un grupo que migró del área rural a la urbana (16%).

17
LAS POLÍTICAS DE SALUD PARA PREVENIR Y CONTROLAR
PERÚ
Peter Busse
LA HIPERTENSIÓN EN EL
No parece existir mucha documentación sobre políticas del Estado peruano

para prevenir o tratar la hipertensión. Sin embargo, el Ministerio de Salud
(MINSA) ha reportado al menos dos documentos que dan cuenta de iniciativas
para disminuir los riesgos producidos por la hipertensión.
En 2002 se establecieron los lineamientos estratégicos de la política
sectorial del MINSA (MINSA 2002). El primer lineamiento general para la dé-
cada de 2002 a 2012 es la “Promoción de la salud y prevención de la enferme-
dad”, y estipula lo siguiente:
Se fortalecerá el componente nutricional en la atención de salud e institucio-

nalización de los protocolos de atención en nutrición a nivel individual, fami-
liar y comunitario e incorporación de programas preventivos y de atención de
problemas crónicos como hipertensión arterial, obesidad, osteoporosis y dia-
betes, e incorporando acciones de Salud Mental de forma transversal en todo
campo temático. Para ello, se necesita organizar racionalmente los programas
existentes y orientarlos a las poblaciones más vulnerables. (MINSA 2002: 34)
Asimismo, dentro del planteamiento para prevenir las enfermedades

crónicas y degenerativas, el Ministerio de Salud se planteó como meta para
2006 “la aplicación nacional del programa de prevención y control de la hi-
pertensión” (MINSA 2002: 53).
En 2004 se creó la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Con-
trol de los Daños No Transmisibles, bajo la Dirección General de Salud de las
Personas (OPS 2009). Esta estrategia tiene como objetivo disminuir la mor-
talidad como producto de la hipertensión arterial, la diabetes, el cáncer y la
ceguera. En tal sentido, se encarga de la “elaboración de directivas, normas
técnicas, manuales, protocolos, convenios para la prevención y control de los
daños no transmisibles priorizando hipertensión arterial, diabetes mellitus,
cáncer y ceguera” (OPS 2009: 199).
En 2007, el MINSA promulgó una resolución ministerial en la que apro-
baba una directiva sanitaria para la implementación de la Campaña de Preven-
ción y Control de la Hipertensión Arterial y sus Complicaciones (Resolución
Ministerial N.º 365-2007/MINSA), y encargó la supervisión y evaluación de
dicha directiva a la Dirección General de Salud de las Personas, a la Dirección
de Promoción de la Salud y a la Oficina General de Comunicaciones. De esta
directiva solo se ha documentado una campaña de prevención que se comenta
arriba (campaña de tamizaje del MINSA de 2007).
En julio de 2009, el Ministerio de Salud emitió otra resolución minis-
terial en la que resolvía aprobar la Guía técnica: guía práctica clínica para
la prevención y control de la enfermedad hipertensiva en el primer nivel de
atención (Guía Práctica HTA RM491-2009). Ese mismo año, el MINSA desa-
rrolló material comunicacional para informar a la población sobre la hiperten-
sión arterial así como sobre los factores de riesgo que la determinan.

18
El único material disponible sobre la hipertensión es el siguiente tríptico:
Peter Busse
Tira:
Retira:
En cuanto a factores de riesgo en general, el MINSA elaboró varios

materiales, que incluyen afiches, banderolas, volantes y gigantografías. Estos
materiales estuvieron orientados a informar a la población sobre los estilos de
vida que pueden cambiarse para disminuir o controlar la hipertensión.

19
Un ejemplo de los volantes es el siguiente:
Peter Busse
En cuanto a factores de riesgo específicos, el MINSA elaboró varios
materiales —desde polos hasta banners— motivando la actividad física. Un
ejemplo del afiche que se propuso fue el siguiente:

20
En el marco de la reunión de la red CARMEN (Conjunto de Acciones
para la Reducción y el Manejo de las Enfermedades No Transmisibles) —que
Peter Busse
articula los esfuerzos de los países de las Américas en su esfuerzo por com-
batir las enfermedades no-transmisibles—, el MINSA presentó los lineamien-
tos de su sector para promover la salud. Esta presentación es relevante, pues
muestra el contexto en el cual se promueve el control de la hipertensión en el
Perú.
Desde el año 1974 existen conferencias globales sobre la promoción de
la salud, como sugiere el siguiente cuadro elaborado por el Dr. Rogger Torres:
()*+!%&,
AÑO TEMAS LUGAR

1974 Cambio de comportamiento + políticas públicas no reportado
1978 Atención primaria de salud Rusia
1986 Entornos + participación comunitaria Canadá
1988 Políticas públicas saludables de muchos sectores Australia
1991 Ambientes saludables Suecia
1997 Participación del sector privado en promoción + Indonesia
empowerment + desarrollo de alianzas + inversión
2000 Revisión, búsqueda de evidencias México
2005 Determinantes de la Salud Tailandia
Fuente: Acciones de PS en ENT (Torres 2009).
De acuerdo con el Dr. Torres (2009), entre los lineamientos de la políti-

ca sectorial del Perú 2002-2012 se encuentran:
! "#$%$&'()!*+!,-!.-,/*!0!1#+2+)&'()!*+!,-!+)3+#%+*-*
! 456+).'()!0!/)'2+#.-,'7-&'()!*+,!-.+8/#-%'+)6$!+)!.-,/*
! 9/%')'.6#$!0!/.$!#-&'$)-,!*+!%+*'&-%+)6$.
! :+.6'()!0!*+.-##$,,$!*+!#+&/#.$.!;/%-)$.
! 9'.6+%-!&$$#*')-*$!0!*+.&+)6#-,'7-*$!*+!.-,/*
! </+2$!%$*+,$!*+!=6+)&'()!>)6+8#-,!*+!9-,/*
! ?$*+#)'7-&'()!*+,!MINSA y fortalecimiento de su rol conductor
! @')-)&'-%'+)6$!$#'+)6-*$!-!,$.!.+&6$#+.!%A.!1$B#+.
! C+%$&#-6'7-&'()!*+!,-!.-,/*
Asimismo, el modelo de atención integral de salud incluye dos ejes —el

eje de las prioridades sanitarias y el eje de las necesidades de salud—, como
se observa en el gráfico siguiente:

21
!"#$%&,
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
Peter Busse
EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD
Necesidades de salud
Lineamientos técnicos
Problemas de Salud Pública controlados

EJE DE LAS NECESIDADES SANITARIAS Programa de para la generación de
Programas de Atención Integral comunidades y
Atención Integral a la familia entornos saludables
por etapas de la vida
Prioridades Sanitarias
Estrategias
Sanitarias Etapas
Persona de la vida Familia Comunidad Entorno
Nacionales y
Regionales
Cuidados Cuidados
Estándares
Esenciales Esenciales
Persona, familia, comunidad y entornos saludables
Se observa que existen niveles en el eje de las necesidades de salud que

incluyen a la persona, la familia, la comunidad y el entorno. Las estrategias
del eje de las prioridades sanitarias abordan cada uno de los niveles en las ne-
cesidades de salud. Así, existen los programas de atención integral por etapas
de la vida de la persona; existe también el programa de atención integral de
la familia; y los lineamientos técnicos para la generación de comunidades y
entornos saludables.
De este modo, el modelo de abordaje para la promoción de la salud es
el siguiente:
()*+!%&-
MODELO DE ABORDAJE PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
ESCENARIOS EJES TEMÁTICOS

ENFOQUES POBLACIÓN SUJETO
ESTRATEGIAS (ENTORNOS (COMPORTAMIENTOS
TRANSVERSALES DE INTERVENCIÓN
SALUDABLES) SALUDABLES)
Individuo por Alimentación

Equidad y etapas de vida Vivienda y nutrición
Abogacía y polí-
derechos Higiene y
ticas públicas
en salud saneamiento
Familia
Escuela Actividad física
salud sexual
Comunicación y
Equidad de y reproductiva
Adulto mayor
Adolescente
educación para
género
Adulto
la salud Habilidades
Niño
Municipios para la vida

Seguridad vial
Participación Comunidad
y cultura de tránsito
comunitaria y
Interculturalidad Centros Promoción de la
empoderamiento
social aborales salud mental, buen trato
y cultura de paz

22
De acuerdo con el gráfico, son tres los enfoques transversales del mo-
delo: equidad y derechos en salud, equidad de género, e interculturalidad.
Peter Busse
Las estrategias del modelo son tres también: abogacía y políticas públicas,
comunicación y educación para la salud, y participación comunitaria y em-
poderamiento social. Las intervenciones del modelo abordan la familia y la
comunidad, teniendo en cuenta las etapas de la vida de la persona: niño, ado-
lescente, adulto y adulto mayor. Los escenarios para la implementación de las
intervenciones son la vivienda, la escuela, los municipios y los centros labo-
rales. Finalmente, los ejes temáticos de las estrategias son: alimentación y nu-
trición, higiene y saneamiento, actividad física, salud sexual y reproductiva,
habilidades para la vida, seguridad vial y cultura de tránsito, promoción de la
salud mental, buen trato y cultura de paz.
Es interesante observar que el MINSA (Torres 2009) lista como deter-
minantes de la salud a los siguientes:
1. Hábitos personales y aptitudes de adaptación

2. Características biológicas y dotación genética
3. Alimentación y nutrición
4. Desarrollo del niño(a) sano(a)
5. Ingreso y posición social
6. Empleo y condiciones de trabajo
7. Educación
8. Equidad de género
9. Redes de apoyo social
10. Entorno ambiental y social
11. Servicios de salud en cantidad y calidad
12. Cultura
La lista de determinantes sociales que muestra el MINSA puede ofre-

cer una guía para examinar las variables que pueden determinar un acceso
diferencial a los servicios de salud en el Perú. Se podrían clasificar los 12 de-
terminantes en dos niveles, de acuerdo con su influencia en la población del
Perú: en el ámbito individual estarían los determinantes 1 a 4 y, en el colecti-
vo, estarían los determinantes 5 a 12.
Es importante resaltar que —aunque fue un esfuerzo externo al Mi-
nisterio de Salud— en mayo de 2010 se inauguró el Instituto Nacional del
Corazón (INCOR), que es una dependencia del Seguro Social de Salud. A
continuación se describe este instituto de acuerdo con lo indicado en su pá-
gina web:
Instituto Nacional Cardiovascular-INCOR es un Órgano Desconcentrado de

ESSALUD con autonomía de gestión, integrante de la Red de Prestaciones de
Salud y perteneciente al III nivel de atención. Brinda prestaciones de salud
altamente especializadas mediante la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud de los asegurados con patología cardiovascular re-
feridos de los centros asistenciales de menor nivel resolutivo integrantes de la
indicada Red; atendiendo también, a no asegurados con ese tipo de patología.

23
Propone normas, estrategias e innovación científico tecnológica en salud car-
diovascular a través de la investigación, docencia y capacitación. (Fuente:
Peter Busse
<http://www.essalud.gob.pe/centros-especializados/instituto-nacional-car-
diovascular-incor/>)
SÍNTESIS
En conjunto, la revisión de la literatura indica cinco puntos importantes. Pri-

mero, alrededor del 24% de la población del Perú tiene hipertensión y, dentro
de este grupo, un porcentaje importante no es consciente de su condición; de
otro lado, dentro del grupo que conoce su enfermedad, solo un porcentaje re-
cibe tratamiento. Segundo, existen diferencias de sexo, edad, nivel socioeco-
nómico, nivel educativo y de lugar de procedencia en cuanto a la prevalencia
de hipertensión en el Perú. Tercero, considerando Lima y Callao, Lima Este y
el Callao son las dos regiones que presentan más personas con la enfermedad.
Cuarto, desde el punto de vista de salud pública, un programa de comunica-
ción que busque enfrentar y reducir los problemas de la hipertensión puede
enfocarse en tres grupos de personas simultánea o independientemente: (i)
aquellos que no tienen hipertensión pero podrían desarrollarla por causas ge-
néticas o exposición a determinantes de la salud —como estilos de vida no
saludables—, (ii) aquellos que tienen hipertensión pero que no saben que la
tienen, y (iii) aquellos que tienen hipertensión y que saben que la tienen, pero
no la controlan. Quinto, quedan abiertas las preguntas sobre cómo la diferen-
cias encontradas en la prevalencia de la hipertensión también se observan en
sus determinantes.
Posteriormente, y con el objetivo de complementar lo encontrado en la
revisión de la literatura, se implementó el Estudio 1, que consistió en conocer
y contrastar la opinión de varios actores relacionados con la hipertensión en
Lima. El objetivo fue identificar el modo en que ellos conciben la enfermedad
y cómo reconocen la desigualdad en la hipertensión.

— III —
./0)+1%&'2&3*&4156!067/187&
9&/)/&*$0%!6/
E
ste estudio consistió en conversar con los actores que, desde sus propias
experiencias de trabajo, han enfrentado el problema de la hipertensión
en cuanto a la oferta o la demanda de información y servicios para con-
trolar la enfermedad. El objetivo de este estudio fue conocer qué piensan estos
actores sobre qué es la hipertensión, cuáles son sus causas y consecuencias,
cuáles son los modos de prevenirla y controlarla, y en especial qué opinan so-
bre la desigualdad en relación con la enfermedad y sus determinantes.
La identificación de los actores se hizo mediante referencias. Por ejem-
plo, investigadores y especialistas en salud refirieron a médicos cardiólogos;
o especialistas en nutrición refirieron a especialistas en comunicación y salud,
etc. El siguiente cuadro muestra los actores que fueron entrevistados.
()*+!%&:
INSTITUCIÓN CARGO NOMBRE FECHA DE ENTREVISTA

Coordinador Nacional de la
Estrategia Sanitaria Nacional de
Ministerio de Salud
Salud Ocular y Prevención de la Dr. Aldo Tecse Silva 28 de junio de 2011
del Perú
Ceguera y la Estrategia Sanitaria
Nacional
USAID-United States of
Jefa del Proyecto USAID/PERÚ Midori de Habich
America International 14 de junio de 2011
Políticas en Salud
Development
Instituto Nacional del 4 de mayo de 2011
Cardiólogo Armando Godoy
Corazón de EsSalud 11 de agosto de 2011
Área de Comunicación,
PRISMA Ruth Pérez 22 de junio de 2011
Dirección de Desarrollo Humano
Raúl Díaz
Hochschild Mining Gerente de Salud e Higiene 23 de junio de 2011
Clínica Médica
Cardióloga Dra. Aída Rotta 22 de julio de 2011
Cayetano Heredia
Médico de Medicina Interna Dr. Leslie Soto 26 de julio de 2011

Hospital Nacional Jefe del Área de Comunicación
David Flores Garavito 6 de julio de 2011
Cayetano Heredia del hospital
Jefa de Nutrición del hospital No disponible 6 de julio de 2011
25
El análisis de la información recolectada en estas entrevistas se organi-
zó en dos temas: (i) las estrategias de prevención y control de la enfermedad
Peter Busse
y (ii) la desigualdad asociada a la hipertensión.
LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN
En salud pública, existen esfuerzos tanto del Estado como de ONG que re-
velan cierta preocupación por atender la hipertensión en el Perú. Aunque no
se le enfrenta como una enfermedad independiente —como lo podría ser el
VIH/SIDA—, se observa interés en abordar un conjunto de enfermedades que
agrupan problemas como la hipertensión.
Una de las ONG que apoya al Estado peruano es la agencia de apoyo
de los Estados Unidos-USAID. Esta institución se encarga de facilitar la dis-
cusión y el diseño de las políticas que aborden todos los problemas de salud,
incluidas las enfermedades crónicas. De acuerdo con la jefa del Proyecto Polí-
ticas en Salud de USAID, la realidad de la hipertensión en el Perú puede verse
en relación con la magnitud de sus consecuencias, por ejemplo a través de los
estudios de carga de enfermedad:
Los estudios de carga de enfermedad indican las proporciones de muertes y

discapacidades que están asociadas con enfermedades no-transmisibles, fue-
ra del efecto de las enfermedades transmisibles y del cuidado materno-infan-
til. El último estudio llevado a cabo en el Perú indica que el AVISA10 como
resultado de muertes y discapacidad es muy alto. Entre las recomendaciones
que se han hecho sobre la base de estos estudios se ha dicho, por ejemplo, que
no sólo las políticas deben atender a las enfermedades asociadas con el cuida-
do materno-infantil, sino que también deben reconocer el daño de las enfer-
medades no-transmisibles.
Para la jefa del proyecto, este esfuerzo para mejorar la salud con el de-
sarrollo de políticas se hace en dos grandes áreas: descentralización y asegu-
ramiento, y la hipertensión se abordaría como un tema dentro de la segunda
área. Para ella, la creación e implementación de una política de salud en el
Perú es compleja:
Cuando una política tiene un sentido, ésta tiene varios instrumentos, como
son las normas legales que tienen que ver con ampliar la proporción de perso-
nas que tienen seguro y ampliar el plan de beneficios como el Plan Esencial de
Aseguramiento (PEAS). El PEAS ha reconocido 140 condiciones o enfermeda-
des que deben enfrentarse en varias dimensiones:
! Preventivas individuales
! Diagnóstico
! Tratamiento
! Rehabilitación
10. Este es un índice que mide los años saludables perdidos por discapacidad o muerte prematura (Nota del
autor).

26
De este modo, el financiamiento debe incorporar todas estas dimensiones.
Pero existen cuellos de botella:
Peter Busse
! El financiamiento: el gobierno trata de dar este apoyo. El Ministe-

rio de Economía y Finanzas está trabajando todos los detalles para el
presupuesto.
! Los problemas a nivel prestacional de servicios en establecimientos de

salud: existe una falta de entrenamiento y estructuras para atender a
personas. Por ejemplo, existe un déficit de recursos humanos así como
una mala distribución de ellos, pues se concentran en solo tres ciudades
(Lima, Arequipa y Trujillo). Existe una brecha de especialistas pues no
se producen suficientes especialistas, y se ha ampliado el número de pla-
zas para el campo laboral de salud. Debe existir, además, inversión para
intervenir en el primer nivel así como planificar varios niveles.
Adicionalmente, existen esfuerzos de otros organismos no guberna-

mentales en la lucha contra la hipertensión. La organización PRISMA fue se-
ñalada por especialistas en nutrición en el Perú (del Instituto de Investigación
Nutricional) como una organización líder en el campo de la comunicación en
salud para la prevención y control de enfermedades en el Perú. De acuerdo
con la comunicadora en salud de esta organización, PRISMA tiene experien-
cia en información científica-biomédica sobre enfermedades en el Perú, y el
trabajo vincula lo científico con lo social, y se centra en los determinantes
sociales de la salud como nutrición y actividad física —esto último en las
escuelas—.
El Estado peruano implementa programas de salud para el control de
enfermedades no transmisibles a través de la Dirección General de Salud
de las Personas del Ministerio de Salud (MINSA). Dentro de esta Dirección,
existe la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No
Transmisibles, que se encarga de diseñar e implementar las acciones del Esta-
do para prevenir y controlar enfermedades crónicas, incluida la hipertensión.
El coordinador de la Estrategia indica lo siguiente:
Nosotros vemos que la hipertensión es un factor de riesgo trazador, es decir,

que está presente con un conjunto de daños no transmisibles, como la insu-
ficiencia cardiaca, los trastornos del ritmo cardiaco o la insuficiencia renal,
que es un problema en el Perú por el tema de la diálisis. La hipertensión es
un factor de riesgo para otras enfermedades como las que hemos agrupado o
denominado como cardiometabólicas, la diabetes, la osteoporosis. Debajo de
enfermedades como la hipertensión, obesidad y colesterol subyacen estilos de
vida saludables y conductas de riesgo. Las personas conviven con una diso-
nancia cognitiva pues saben que la alimentación malsana es perjudicial para
su salud pero siguen con ese régimen. Entre las causas de la hipertensión es-
tán las conductas de riesgo y la predisposición genética. Frente a esta última,
el sistema propone el tamizaje regular propuesto dentro de la atención integral
por etapas de vida. Esto se hace con la idea de que habiéndose establecido la
presencia de hipertensión en las personas, estas pueden chequearse regular-
mente y controlar la enfermedad.

27
El coordinador de la Estrategia Sanitaria opina que una manera de pre-
venir y controlar la hipertensión es mediante el enfoque de los estilos de vida:
Peter Busse
Entre los que llamamos estilos de vida, tenemos aquellos asociados al consu-
mo de tabaco, alcohol, a la alimentación malsana (que incluye el consumo de
sodio, grasas trans, azúcares libres), el sedentarismo (poca actividad física).
Creemos que estos estilos de vida están modelados por el entorno que alienta
su adopción. Esta manera de pensar está presentada en un modelo causal de
determinantes que hemos presentado al Ministerio de Economía y Finanzas
dentro del marco de implementación del Presupuesto por Resultados. Así,
nuestros logros tienen en cuenta este modelo. Este modelo viene siendo im-
plementado en nuestro país desde hace dos años, y este prioriza en dirigir los
presupuestos a la entrega de productos de valor que son o serán entregados a
la población beneficiaria. En cuanto a hipertensión, se busca disminuir la pre-
valencia y hay un número que se quiere alcanzar para el 2015. Así, estamos
empezando a medir la prevalencia a través del ENDES (que se desarrolla en
periodos de dos años). ENDES incluirá hipertensión en el 2011, pero ya el INEI
incluyó un módulo sobre hipertensión en el ENDES 2010.
Para el coordinador de la Estrategia Sanitaria es necesario enfrentar

enfermedades, como la hipertensión, teniendo en cuenta una estrategia:
Pero también hay que considerar que falta desarrollar una estrategia para ha-
cerle frente a todo. Se necesitan actividades sistemáticas, y el área de comu-
nicaciones tiene un componente importante relacionado con la adopción de
estilos de vida saludables. Hay varios tipos de intervenciones para prevenir o
controlar la hipertensión:
! Rectoría en el tema
o A través de normas que tienen que ser implementadas por las regiones
! Intervenciones colectivas
o Población general a la que hay que dar información
! Intervenciones colectivas en escenarios específicos, por ejemplo las

escuelas
! Intervenciones individuales (ej. médicos con pacientes)
o Haciendo trabajo de prevención, diagnóstico, tratamiento y control.
De acuerdo con el coordinador, existen dos tipos de establecimientos

de salud en el Ministerio de Salud:
1. Establecimientos con población asignada (por ejemplo, los centros de

salud) y sus canales de intervención para promoción de la salud son:
a. Educación a pacientes
b. Rotafolios
c. Consejerías individuales y colectivas

28
2. Establecimientos con población no asignada (por ejemplo, los hospi-
tales) y su canal de intervención son las consejerías en doce sesiones
Peter Busse
educativas.
El coordinador de la Estrategia Sanitaria señala que las intervenciones

que se programan en la estrategia deben estar aprobadas por el Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF), y que las estrategias son propuestas teniendo en
cuenta las experiencias pasadas:
El MEF exige qué intervenciones se pueden hacer sobre la base de lo que no-
sotros le hemos presentado. Hemos hecho una revisión sistemática (no hay es-
tudios en el Perú a nuestra disposición que demuestren qué intervenciones con
un diseño experimental han sido efectivas) que mostró que las intervenciones
más efectivas son las consejerías que da el médico, la enfermera o la experta
en nutrición, durante 20 minutos. Ahora, nosotros sabemos que los médicos
solo ven al paciente durante 5 minutos, lo que es muy rápido. Sabemos tam-
bién que otro tipo de intervención que funciona es la educación por pares: el
Programa de Educación por Pares y Soporte.
Una forma en que yo creo que se puede intervenir es mediante el modelaje en
el hogar, pero no hay evidencia sobre esto. El entorno modula los estilos de
vida y me refiero a la escuela, la familia y el centro de labores.
En cuanto a temas, en Argentina se ha trabajado el tema de la sal. En general,
los problemas que se pueden combatir son:
! Actividad física, aunque ya se ha desarrollado bastante

! Alimentación malsana (verduras y vegetales 5 veces al día)
! Grasas trans y azúcares libres (gaseosas y refrescos)
Por otro lado, pensamos que se debe trabajar con estilos de vida salu-
dables. La lactancia materna es un tema que se ha desarrollado mucho puesto
que quienes no la reciben forman un metabolismo que los predispone para la
obesidad. En ese sentido, los pobres están mejor en comparación con los de
estratos socioeconómicos altos, pues tratan de suplir la lactancia materna con
fórmula, mientras que los pobres no. Hay que tener en cuenta que la obesidad
en el Perú es de 26% a 27%.
Otras perspectivas tienen especialistas que tratan la hipertensión direc-
tamente como los médicos, o quienes enfrentan los determinantes de la enfer-
medad, desde sus programas de trabajo en salud.
Consultado sobre campañas o intervenciones para enfrentar la hiper-
tensión en el Perú, el cardiólogo del Instituto Nacional del Corazón de EsSalud
indica que no hay mucho escrito sobre hipertensión:
No conozco de ningún estudio que haya evaluado una intervención para pre-
venir hipertensión en el Perú; las campañas que ha habido son muy esporádi-
cas y no conozco de ninguna campaña que se haya dirigido a los doctores, al
menos a mí no. Lo único que recibí sobre la hipertensión fue un entrenamien-
to durante mi formación como médico —en la especialidad no existe un curso
o programa al respecto aunque sí lo hay en algunos países—.

29
De acuerdo con el cardiólogo,
Peter Busse
[…] los doctores suelen enfrentar la hipertensión como un mal secundario
—en mi caso porque trabajo en un instituto de máxima complejidad; pero en
la actividad privada puede cambiar en alguna medida—; siempre lo catalogan
asociado a un mal primario, por ejemplo describen que un paciente tiene una
enfermedad del corazón y tiene además una presión elevada.
Pese a lo poco que pueden haber recibido los doctores sobre el control y
la prevención de la hipertensión, existe apoyo por parte del Estado para orien-
tar la intervención en pacientes con hipertensión. De acuerdo con el cardió-
logo del INCOR,
[…] EsSalud tenía un programa para tratar hipertensión que se llamaba Pro-
grama de Hipertensión Arterial […]. Los doctores que trabajan en hospita-
les de EsSalud enviaban a los pacientes con hipertensión al policlínico. En
EsSalud, hay una guía de manejo de la hipertensión que es un protocolo de
manejo que siguen los médicos cuando tienen pacientes.
En cuanto al trabajo con pacientes, el cardiólogo del INCOR observa

que la hipertensión no es directamente apreciada por los pacientes, pues la en-
fermedad no tiene efectos inmediatos que el paciente pueda mirar. En general,
de acuerdo con el doctor, si se quiere enviar mensajes de prevención o control
a los pacientes estos deben ser “fuertes, de impacto, por ejemplo: ¿quieres te-
ner un infarto del corazón o del cerebro, una afección renal, o quieres dejar
de ir a trabajar o tener una discapacidad? Así hay que informarles, pues de
otra manera no funciona”.
Se ha sugerido que una manera de intervenir en la prevención y control
de la hipertensión es mediante campañas que se dirijan a los doctores:
Los médicos como yo —comenta el especialista del INCOR— que solo hemos
recibido un módulo de hipertensión en los años de medicina en la universidad,
y nunca más, podríamos recibir más información. Por ejemplo, nos ayudaría
recibir capacitación sobre cómo estratificar a los pacientes con hipertensión,
que involucre sus medidas de hipertensión, medidas del peso, medidas de la
cintura, su dieta y su actividad física. Todo esto es importante, pero muchos
no lo hacen. Recuerda que nosotros vemos la hipertensión como una condi-
ción de comorbilidad. Quizá nos ayudaría a recibir información científica por
Internet (email, páginas web o blackberry) —esto es más aplicable a los médi-
cos no cardiólogos y a los que se hallan alejados de las capitales—.
Finalmente, el cardiólogo del INCOR comenta que “una clínica siempre

va a maximizar beneficios y por eso quizá no considere hacer prevención de
la hipertensión. El hospital es diferente y, por ejemplo, es posible que tenga un
programa de control de hipertensión —que incluye al médico, nutricionista,
enfermera y laboratorio—”.
Por otro lado, conversando sobre los modos en que se puede prevenir o
controlar la hipertensión, la cardióloga que trabaja en el hospital y la clínica
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia señala lo siguiente:

30
[…] cuando detecto que un paciente tiene valores de 160 ó 100 (siguiendo la
guía canadiense, pues ya sabes que existe la guía europea, la guía estadouni-
Peter Busse
dense; yo sigo la canadiense) de inmediato inicio tratamiento además de hacer

cambios de estilo de vida. Si veo valores menores, aconsejo la dieta y activi-
dad física y los mandamos a hacer mapas [con ayuda del tensiómetro] o lo
mandamos a su casa para que el paciente se tome la presión de acuerdo a un
esquema. En la cita médica, le hablamos de estilos de vida, lo pesamos y yo
tengo mi cinta métrica para medirle el perímetro. Cuando le hago seguimien-
to, el objetivo es que bajen de peso y de medidas.
Es interesante conocer los mensajes que la cardióloga comunica a sus

pacientes:
Cuando hablo con los pacientes, les digo que la presión no tiene síntomas pero
sí les hablo de los efectos. A los más reacios les digo si prefieren tomar una
pastilla o varias pastillas al día, o prefieren estar echados en una cama [y se-
ñala la cama para pacientes del consultorio] sin poder tomar nada.
Del mismo modo, gracias a que la cardióloga trabaja en ambos centros

de salud, puede ofrecer apreciaciones con respecto a cómo se atienden pacien-
tes tanto en el Hospital Nacional Cayetano Heredia como en la Clínica Médi-
ca Cayetano Heredia:
En el Hospital tenemos turnos de cuatro horas y vemos 16 pacientes en total,

así que a cada uno les damos 15 minutos. En la Clínica les damos más aten-
ción, 20 a 35 minutos. La diferencia es que en el Hospital hay más demanda.
En la Clínica es más holgado, aunque hay pacientes que veo solo 5 minutos.
En cuanto a la comunicación con los doctores acerca de modos para

prevenir o controlar la hipertensión, la cardióloga señala: “Nosotros necesi-
tamos datos científicos, por ejemplo sobre actividad física, que usamos para
informar al paciente”.
Un mismo parecer tiene un médico internista del Hospital Cayetano
Heredia, quien responde a la pregunta sobre si el uso de mensajes de tex-
to a través de celulares le ayudaría en su trabajo con pacientes que tienen
hipertensión:
A nosotros nos ayudaría recibir mensajes de texto con información científi-

ca que nos despierte interés, por ejemplo un mensaje corto que me indique
buscar información como por ejemplo, “en la revista X, los pacientes que re-
cibieron el antihipertensivo 1 respondieron mejor que los que recibieron el an-
tihipertensivo 2”. No recibimos un servicio así, pero nos ayudaría.
Pensando en los mensajes que se pueden comunicar a los pacientes para

que controlen su hipertensión, el médico internista comenta:
[…] los mensajes que diríamos a los pacientes durante el tiempo que no los
vemos pueden ser algo así como: “No te olvides de comer verduras tres veces
al día”. O simplemente “Camina”, pues las personas no caminan. Creo que la
idea es un recordatorio. Los mensajes deben ser estrictos pero no coercitivos y

31
más bien amables. Ya hemos aprendido que en VIH el problema es la adheren-
cia a los medicamentos y cuando le decimos al paciente que puede demorarse
Peter Busse
en tomar sus pastillas cinco minutos, por lo general empiezan a relajarse y la
toman luego de media hora o incluso la dejan de tomar. Lo mismo, si se pide
que se deje de fumar, mejor es decir que no se fume nada, pues si se les dice
que deje de fumar y fume solo uno, pueden fumar hasta cinco.
Considerando la opción de que se envíen mensajes de texto a los pa-

cientes con hipertensión, el médico internista comenta que entre los pacientes
[…] todos usan celular, pero los pacientes mayores como los que tienen hiper-
tensión usan el celular para las llamadas pero no saben usar textos, aunque
es solo un tema de costumbre. Nosotros para VIH usamos otro medio que es
el agente de soporte, que lo elige el mismo paciente y es a él a quien acudi-
mos por medio de llamadas telefónicas para que motive al paciente a tomar
pastillas.
Una opinión acerca de cómo comunicar mensajes sobre hipertensión

a los pacientes y médicos del Hospital Nacional Cayetano Heredia la tiene el
jefe del Área de Comunicación del hospital:
En primer lugar, hay que tener en cuenta que existen dos tipos de estableci-
mientos de salud:
1. Los que actúan a nivel preventivo, como el Establecimiento de Salud o

el Centro de Salud que tiene la tarea de la Promoción de la Salud.
2. Los que actúan a nivel de asistencia médica, como los hospitales, que es
el caso del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Entre los canales formales que tenemos para informar a los usuarios en el
hospital están:
1. Periódicos murales: en donde damos información sobre el estado de sa-

lud de las personas y comportamientos saludables, como la buena ali-
mentación y luchar contra el sedentarismo.
2. Efemérides: por ejemplo el día de la hipertensión. Estas fechas respon-

den a la política sectorial del Ministerio de Salud.
3. Notas de prensa: las distribuimos a los medios para que ellos las publi-
quen y así se llegue a la comunidad.
4. Campañas focalizadas en un lugar específico: si son en el hospital, utili-

zamos un punto de reunión, como puede ser un estrado; si tenemos peri-
foneadores, los usamos y repartimos volantes también. Estas campañas
se hacen siempre sobre la base de un plan de comunicación.
5. Capacitación directa y mediante impresos —como volantes, dípticos,

trípticos y “mosquitos”—.

32
Para nosotros, hay un primer grupo de interés que son los usuarios del hos-
pital. El segundo grupo de interés es el personal de salud, con quienes utili-
Peter Busse
zamos canales como el intranet y paneles; también se envían documentos y

también nos apoyamos en la transmisión boca-a-boca. También hay un boletín
virtual, pero no todas las semanas.
Por otro lado, la jefa de nutrición del Hospital Nacional Cayetano He-
redia indica que, aunque no lo enfrentan como un tema independiente, ellos
trabajan en la prevención de la hipertensión con los pacientes del hospital:
Nosotros ofrecemos consultas en consejerías y folletería sobre alimentación

saludable y un poco sobre actividad física. En nuestro trabajo, nos hemos
dado cuenta de que no hay que utilizar la palabra dieta y más bien hacer cam-
bios de estilos de vida. Si se piensa en dieta, esta es solo temporal y luego la
persona vuelve a la normalidad. Eso sí, la gente cambia de estilo de vida cuan-
do tiene una enfermedad. Lo que recomendamos para el cambio de dieta es
empezar con lo que más le gusta a la persona y que sea saludable.
Una perspectiva distinta sobre cómo prevenir y controlar la hiperten-

sión la tiene la comunicadora en salud de PRISMA, quien considera que “los
jóvenes no ven el beneficio de prevenir la hipertensión. Creo que las ventajas
que hay que reforzar van de acuerdo con la edad, como el modelaje con chicos
que están de moda”. Asimismo, la especialista opina que “los profesionales de
salud no se dan cuenta de las ventajas de prevenir, pues ellos mismos comen
con mucha grasa, por ejemplo en las mismas cafeterías de los centros de salud
en los que trabajan”.
La promoción de actividad física en las calles es una manera de pre-
venir la hipertensión para la comunicadora en salud de PRISMA. De hecho,
su organización trabaja actualmente en la promoción de estilos de vida salu-
dables en el Perú. La especialista sostiene que “en general, cualquier persona
tiene oportunidad de caminar pero nos damos cuenta de que el medio ambien-
te influye pues existen barrios muy peligrosos, como en el Rímac, donde tiene
sentido tomar un mototaxi para protegerse y no caminar por la inseguridad”.
Asimismo, la comunicadora señala que “para tratar un tema como este [el
control de la hipertensión], no solo es trabajo del sector de salud; es necesa-
rio que estén involucrados los restaurantes, las municipalidades, las agencias
de publicidad, la prensa, para que den recomendaciones saludables y, por su-
puesto, las políticas públicas”. Para ella, el trabajo de la promoción de estilos
de vida saludables debe ser intersectorial.
El trabajo que viene realizando PRISMA en la promoción de estilos de
vida saludables es instructivo, pues muestra maneras de intervenir en la po-
blación. El trabajo que realiza PRISMA es multidisciplinario, como indica la
comunicadora:
Nuestro equipo de trabajo en PRISMA para la actividad física está compues-

to por una comunicadora que soy yo, una psicóloga, y mis dos directoras que
son médicos —una salubrista y uno es pediatra— y como consultores hay un

33
educador, que nos ayuda con el diseño de los instrumentos y los protocolos,
y un profesor de educación física. Nuestro trabajo de actividad física empezó
Peter Busse
en el 2007 con el auspicio de la fundación Inca Kola como parte de su traba-
jo de responsabilidad social. Con este auspicio, hemos trabajado en Lima con
la UGEL 2 en el Rímac, San Martín de Porres, Los Olivos, Comas; y en Are-
quipa, Piura, Ica, Cuzco. Nuestro programa en las escuelas promueve cinco
minutos de actividad física con los maestros. También hemos introducido el
programa de Iniciación Activa para la Vida Saludable, que es solo una vez en
el inicio de un día de semana, por ejemplo durante la formación. En nuestro
trabajo, hemos encontrado barreras pues hay personas que no se dan cuenta de
los beneficios y con ellos hay que trabajar diferente. Por ejemplo, hemos apos-
tado por reuniones en desayunos con comida para juntar a los maestros que
no ven las ventajas inicialmente. En general, nuestra experiencia nos dice que
no hay una estrategia estándar para todos: lo que nos funciona en Arequipa no
nos funciona en Lima o en Piura. Hemos aprendido que la estrategia es usar
muchos medios, mientras más mejor y eso no es gasto innecesario de plata.
Específicamente, nosotros trabajamos la actividad física en las escuelas con
niños de entre 3 y 9 años, que es el periodo en que el niño absorbe más. En
este trabajo hemos aprendido que el maestro es la persona clave para llegar
a los niños pero también es la principal barrera, pues los maestros no hacen
ejercicios. Por ejemplo, alrededor del 70% de maestros con los que trabajamos
tienen un promedio de 40 años y, el resto, menos de 40 años. Los maestros
más jóvenes trabajan en inicial, y nosotros nos dirigimos a los que están en
primaria.
Los profesores no tienen hábitos de actividad física; por ejemplo, a pesar de
que tienen tiempo de caminar, prefieren tomar un taxi. Es difícil introducir
un cambio tan radical y hemos aprendido a introducir el tema paulatinamen-
te. Por ejemplo, dado que tienen que trabajar mucho y que el horario escolar
es un limitante, hemos coordinado para que hagan ejercicios con sus alumnos
durante solo cinco minutos. Y para persuadirlos hemos tenido que vender la
idea de las consecuencias que se pueden ver —como ver que los chicos están
más alertas y atentos justo después del ejercicio—. Mostrarles las consecuen-
cias positivas del ejercicio, que son visibles, es la estrategia más efectiva que
hemos encontrado para introducir la actividad física. Hemos aprendido que lo
mejor para convencer a los maestros y, en general, a todos es reforzar la idea
de que verán ellos beneficios inmediatos y que son cosas tangibles. Esto es
fundamental, si no, no la ven.
Es interesante conocer la percepción que tiene la comunicadora de

PRISMA sobre cómo el Estado promueve estilos de vida saludables:
En cuanto a hipertensión, efectivamente no hay documentación sobre cam-

pañas, o sus efectos, y el Ministerio de Salud hace solo campañas puntuales.
Por ejemplo, en actividad física, el Ministerio de Salud solo le dedica un día al
año, que es el día mundial de la actividad física. Sé que el Ministerio de Salud
tiene un programa que se llama Muévete Perú que tiene actividades con más
frecuencia, pero no sé cómo funciona actualmente. En el 2010, el Ministerio
de Salud auspició un congreso sobre actividad física en el Callao, pero esa
preocupación no pasó de ahí.

34
La especialista de PRISMA señala además que
Peter Busse
[…] hay temas en la agenda actual que tienen que ver con los determinantes
sociales, como la desnutrición y la inactividad física. De hecho, la desnutri-
ción es una preocupación del sector de educación y de salud; todos se preocu-
pan por estos temas, Radio Programas, el Ministerio de Salud, la empresa
privada como Alicorp. Los chefs nos están ayudando. Aunque en la dieta del
peruano, los grandes problemas son el consumo de sal y del azúcar, pese a que
la sal no está en la dieta naturalmente y es introducida al niño en los primeros
años de vida. Aunque ayudan, los chefs también son una barrera porque coci-
nan con mucha grasa y mucho aceite; estimulan el BMI (Body Mass Index o
índice de masa corporal).
Desde una perspectiva más general, la jefa del Proyecto Políticas en Sa-
lud de USAID opina que ya
[…] existe en el Perú una prioridad para tratar las enfermedades como la
hipertensión, pues hay un interés grande por el trabajo de promoción. Por
ejemplo, el PEAS debe asegurar el 65% de la carga de salud (atención indivi-
dual). Asimismo, existen intervenciones colectivas incorporadas en un Plan
de Enfermedades No Transmisibles. Este Plan está respaldado por siete parti-
dos políticos y han llegado a varios acuerdos. Con el reciente acuerdo, el 4.to
Acuerdo, se han encontrado puntos de consenso.
Es importante recordar que, si se quiere hacer cambios en los linea-

mientos de políticas de salud que favorezcan la prevención y control de la hi-
pertensión, hay que contemplar varios factores, especialmente que el diseño e
implementación de políticas no es un trabajo sencillo. De acuerdo con la jefa
de Proyecto Políticas en Salud de USAID,
[…] las políticas se diseñan atendiendo a varios elementos y el elemento téc-

nico es uno de ellos. Un tema puede entrar en agenda en base a elementos
técnicos como es el Estudio de Carga de Enfermedad, pero en la mayoría de
los casos las políticas están influenciadas por factores extratécnicos. Así en
la adopción de una política intervienen actores y factores: la percepción del
político que es el decisor, la valoración social del problema, las capacidades
organizaciones e institucionales o las tensiones normales con otros actores.
Para la jefa del Proyecto Políticas en Salud de USAID,
[…] existen tendencias que permiten predecir la colocación de temas en la

agenda política. Por ejemplo, el Plan Nacional es respuesta a la Organización
Mundial de la Salud en cuanto a las enfermedades no transmisibles y salud
mental. Esta tendencia es influyente pero puede variar. Existen ejes de inte-
rés en la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana
de Salud. En el Perú, cada administración de gobierno tiene sus temas y sus
maneras de trabajarlos. Los medios sí influyen en el diseño de políticas de sa-
lud pero no tanto; no existe una prensa especializada. Se sabe que hay agenda
setting de los medios pero no se conoce cómo funciona en el Perú.
Si se quiere hacer cambios a nivel de políticas que favorezcan la pre-

vención y el control de las enfermedades como la hipertensión, es importante

35
reconocer que el proceso de aprobación, despliegue e implementación de las
políticas es complejo, como indica la jefa del Proyecto Políticas en Salud de
Peter Busse
USAID.
En este proceso, los facilitadores serían los mecanismos de supervisión que

monitoreen la aplicación de políticas, como mecanismos de enforcement [ha-
cer cumplir la ley]; por ejemplo, una vez que se promulga una ley, la imple-
mentación está a cargo de gerentes medios como los proveedores de salud (no
lo hace el ministro o sus asesores).
Finalmente, la especialista de USAID señala un modo en que se pueden

implementar mecanismos para prevenir o controlar la hipertensión.
Otro tema que se está proponiendo es la salud de las megaciudades, como el

caso de Lima. Existe una política sobre esto que ya se aplicó en Bogotá; se
planifica cómo deben diseñarse las ciudades para que tengan más espacios
para hacer deporte, como veredas para caminar o transporte público.
Una perspectiva interesante sobre cómo prevenir y controlar la hiper-

tensión tiene el Gerente de Salud e Higiene de la compañía minera Hochschild
Mining, quien tiene experiencia en programas de disease management o ma-
nejo de enfermedades. De acuerdo con él, hace varios años que las empresas
prestadoras de servicio de salud vienen trabajando en la prevención y control
de enfermedades como la hipertensión.
El Dr. Jorge Bentín, líder para los temas de salud en el grupo Backus, creó No-
vasalud a partir de la experiencia que se desarrolló en el servicio de atención
médica del grupo, luego Medica. La particularidad de Novasalud es que la
mayoría de sus líderes eran médicos. En 1998, se promulga la ley de la moder-
nización del seguro social y la creación de EPS. Backus desarrolla Novasalud
EPS y compite con Pacífico y Rímac.
En ese contexto se tenían dos actores: (1) Medica, que era el servicio médico
(proveedor) y (2) Novasalud, que era la financiadora o EPS. Ambos en equi-
po, ofrecían muchos servicios, como un programa de medicina preventiva, el
programa de médico en planta, atención a domicilio, o el manejo terceriza-
do de servicios de salud para algunos clientes de gran envergadura. En este
contexto, se presentó la oportunidad de desarrollar un programa de disease
management para pacientes hipertensos. Así trabajamos en equipo, viajamos
a un congreso de la asociación americana de disease management, vimos lo
importante que era esta oportunidad y armamos un programa para su apli-
cación en nuestro medio. Este programa, denominado “encoré”, resultó tan
exitoso, que llegó a ganar el premio de Creatividad Empresarial de la Univer-
sidad Peruana de Ciencias Aplicadas en el 2002. Para el diseño de este pro-
grama se revisó y analizó la data disponible sobre el comportamiento de los
pacientes hipertensos; por ejemplo, cuántas visitas al médico realizaban, qué
medicinas utilizaban, cuáles exámenes auxiliares eran requeridos, etc. Como
resultado de esta revisión, se determinó que existía una gran dispersión en los
comportamientos; por ejemplo, había gente que se trataba con el médico una
vez al año y otra cada seis meses, y otra cada mes, etc. El programa “encoré”
implicaba el someterse a un protocolo de medicina basada en evidencias en la
comodidad de su hogar y consistía en: visita del cardiólogo, visita educativa

36
de enfermería, visita para exámenes auxiliares, entrega de medicinas en casa,
y costo cero para pacientes. Los dos atributos más valorados por los pacientes
Peter Busse
eran: su condición de gratuidad y de ser a domicilio. Por otro lado, la EPS con-
seguía un mejor control de sus pacientes y, por lo tanto, un costo controlado.
Este programa logró que todos los actores alrededor del tema hipertensión: el
paciente, el médico, la aseguradora, la farmacia, los laboratorios, etc., resul-
taban ganando en sus objetivos. Este programa es, quizás, lo mejor que se ha
hecho en hipertensión en el Perú. Creemos que funcionó porque el médico de
cabecera, de confianza, lo recomendaba.
En cuanto a las maneras de comunicar mensajes de prevención o con-

trol de la hipertensión, el gerente de salud de la compañía minera comenta lo
siguiente:
El trabajo de prevención de la hipertensión con prehipertensos es difícil, pues

la lógica es hacer cosas para que algo no pase, cuando lo que normalmente
hace la gente es hacer cosas para que pare algo que está sucediendo. Es funda-
mental hacer tangibles las consecuencias; si no, no pasa nada. La gente hace
algo porque ve las consecuencias o porque tiene miedo.
SÍNTESIS
Atendiendo a las opiniones que tienen los especialistas en comunicación, así
como los que tienen experiencia en la promoción de políticas y de programas
que permiten prevenir y controlar la hipertensión en el Perú, es posible con-
cluir algunos puntos. En primer lugar, deben existir políticas que favorezcan
la disminución de casos de personas que tengan hipertensión. En segundo
lugar, estas políticas deben favorecer el fortalecimiento de determinantes es-
tructurales y sociales de la salud, como aquellas que permiten la construcción
de centros de salud o instauran el aseguramiento universal de la salud para el
total de individuos que no dispongan de los recursos económicos para acceder
a servicios de salud. En tercer lugar, las políticas deben aplicarse, siguiendo
fielmente su diseño, por los administradores intermedios entre los decisores
iniciales del Ministerio de Salud y los individuos que se benefician de dichas
políticas. En cuarto lugar, deben implementarse programas que se dirijan in-
directamente a las personas, ya sea a través de una institución como puede
ser una escuela o un hospital, o directamente a ellas para promover cambios
en los estilos de vida que determinan la hipertensión. Aquellos programas
que se enfoquen en los individuos deben diferenciar su estrategia teniendo
en cuenta los segmentos que existen entre la población: (i) quienes no tienen
hipertensión pero corren el riesgo de desarrollarla, (ii) quienes tienen hiper-
tensión pero no saben que la tienen, y (iii) quienes tienen hipertensión, saben
que la tienen, pero no se controlan. Los actores entrevistados han propuesto
algunos ejemplos de mensajes para quienes tienen hipertensión. Sin duda, una
estrategia de intervención debe enfocarse tanto en disminuir la hipertensión
mediante la distribución de medicinas como también mediante el cambio de
estilos de vida que son considerados determinantes próximos de una enferme-
dad como la hipertensión.

37
DESIGUALDAD ASOCIADA A LA HIPERTENSIÓN
Peter Busse
La mayoría de los actores ofreció su opinión sobre la desigualdad en la sa-
lud de los peruanos y, en particular, sobre la desigualdad que se observa en
la prevención y control de la hipertensión. Al respecto, el coordinador de la
Estrategia Sanitaria Nacional de Daños No Transmisibles del Ministerio de
Salud indicó lo siguiente:
[…] en cuanto a desigualdad, hay dos cosas críticas: (i) existe inequidad en el
acceso a servicios de salud para prevención y control de enfermedades y (ii)
existe inequidad en exposición de determinantes de las enfermedades cró-
nicas. Este segundo punto puede ayudar en el abordaje de las enfermedades
crónicas. Asimismo, los pobres están más expuestos al riesgo de hipertensión
por razones económicas y de educación. Por ejemplo, ¿con qué llenan la olla
los pobres? con fideos. En vez de agua prefieren tomar refrescos o chicha
morada.
Entre los problemas que incrementan la probabilidad de la hiperten-

sión, el coordinador de la Estrategia Sanitaria señala el sedentarismo y la nu-
trición malsana. “En las actividades de oficina están los factores de riesgo,
pues por ejemplo hay espacios de alimentación malsana, y no se preocupan
por tener dispensadores de agua. Otro detalle: la gente utiliza muchos energé-
ticos cuando solo deportistas debería usarlos”.
El médico cardiólogo del INCOR observa que
[…] sí existen diferencias socioeconómicas en el acceso a salud en el Perú:

en cuanto a rutina de ejercicios, dietas balanceadas y nutrición, consumo
del alcohol, consumo de cigarros, acceso a servicios de salud. Noto una des-
igualdad en género pues las mujeres están marginadas. También, noto una
desigualdad en cuanto a educación.
Una visión más general sobre la desigualdad en la hipertensión tiene la

jefa de salud de USAID:
Existe inequidad en el estado de salud y en el acceso de salud. Lo primero se

basa en el factor económico: existe diferencia en el acceso y se busca mejo-
rar la atención y el servicio. Lo segundo se basa en varios factores: barreras
económicas (por ejemplo, no pagar el acceso al servicio), barreras geográ-
ficas (por ejemplo, la población dispersa), barreras culturales (por ejemplo,
disminuir la mortalidad materna incorporando las costumbres de las mujeres
andinas). El Seguro Integral de Salud (SIS) se creó con el fin de disminuir la
desigualdad. El SIS tiene este propósito para incrementar el acceso a servicios
de salud para la población pobre, para beneficiar a la población pobre.
No solo existe desigualdad por el factor económico, también por la población
dispersa. La población dispersa hace que la población no pueda obtener una
oferta fija de servicios de salud. Por ejemplo, el reto es cómo incorporar me-
canismos para dirigirse a la población dispersa y un ejemplo son las briga-
das. Las brigadas se plantean como una visita una sola vez y con suerte una

38
segunda vez, para tratar varios temas que se pueden programar: se hacen va-
cunas, se llevan equipos, radios, se cuida la cadena de frío, etc.
Peter Busse
Para la comunicadora en salud de PRISMA, sí existe desigualdad en la

hipertensión:
El nivel de instrucción genera desigualdad. En cuanto a sexo, no hay tanta di-

ferencia en el acceso a la salud pues tanto hombres como mujeres van al mé-
dico, pero en cuanto a apariencia, son las mujeres quienes se preocupan más
que los hombres por ese tema; entonces promover la actividad física con ellas
es más fácil. La enfermedad no es un tema inmediato para la persona, así que
para prevenir la hipertensión, se podría promover el hacer deporte para ser
más seductor o ser más bonita.
Considerando las diferencias entre la clínica y el hospital de la Univer-

sidad Cayetano Heredia —que podría reflejar una diferencia socioeconómica
entre la población que asiste a los centros de salud de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia—, la médico cardióloga indica que
[…] las poblaciones del hospital y de la clínica son culturalmente parecidas,

pero hay una diferencia económica, pues aquí en la clínica se paga más. En
cuanto a comportamientos de salud, en la clínica hay más variedad y en el
hospital es más homogéneo, pero ahí no necesariamente en el buen sentido.
Considerando las diferencias, yo creo que las mujeres se controlan la salud
más que los hombres, pero los hombres hacen más actividad física. En cuanto
a edad, la mayoría de los casos de hipertensión son de 60 años o más, y una
minoría está entre los 40 y 60 años de edad. Hay muy pocos casos de pacien-
tes con menos edad.
Para el médico internista del hospital, sí existen diferencias en cuanto

a enfermedades:
En enfermedades crónicas, son las mujeres quienes se controlan más que los
hombres. Los hombres vienen a la consulta cuando ya se están sintiendo muy
mal. Eso lo vemos en diabetes, por ejemplo. Las mujeres responden mejor a
las indicaciones de los doctores, porque cuando se hacen campañas de salud,
son las mujeres que asisten más. Desde mi punto de vista, en el hospital hay
sectores socioeconómicos C y en la clínica, B y C. No sé si hay muchas dife-
rencias, pero en general sí veo que los de niveles A suelen prestar más aten-
ción a su dieta o a los tratamientos que los de niveles más bajos.
SÍNTESIS
En su conjunto, las opiniones que tienen estos actores sobre la desigualdad

son ilustrativas, pues no solo señalan que existen desigualdades en el estado
de salud de las personas —siendo la hipertensión un caso—, sino también en
los determinantes de las enfermedades, entre los que se incluyen los servicios
de salud, la información sobre la salud y los estilos de vida. Algunos actores
confirmaron lo que encontramos en la revisión de la literatura, pues hubo

39
quienes reconocieron que se pueden observar diferencias en cuanto al sexo,
la educación, el nivel socioeconómico y la edad. Sería interesante observar
Peter Busse
cómo se manifiestan estas diferencias entre pacientes y proveedores de salud
que interactúan en centros de salud para la atención de casos de hipertensión
en Lima.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
Sobre la base de la revisión hecha en la literatura y de la entrevista a los acto-

res, se concluye que la hipertensión en el Perú tiene una serie de determinantes
que pueden desencadenar desigualdades en la prevalencia de la enfermedad.
Si bien sería interesante examinar cómo estos determinantes causan desigual-
dad, es importante primero identificar si existen desigualdades en esos deter-
minantes. Por ello, se plantean a continuación las preguntas de investigación:
1. ¿Existe desigualdad en el acceso a información para prevenir o con-

trolar la hipertensión, de acuerdo con sexo, edad, educación y nivel
socioeconómico?
2. ¿Existe desigualdad en el acceso a los servicios para prevenir o con-
trolar la hipertensión, de acuerdo con sexo, edad, educación y nivel
socioeconómico?
3. ¿Existe desigualdad en los comportamientos de salud para prevenir o
controlar la hipertensión, de acuerdo con sexo, edad, educación y nivel
socioeconómico?
Para responder estas preguntas, se diseñó e implementó el Estudio 2.

El Estudio 2 consistió en entrevistar a médicos y a sus pacientes con hiperten-
sión, con el objetivo de identificar patrones de acceso a la salud, información
de salud y comportamientos de salud que sean diferentes según sexo, edad,
educación y nivel socioeconómico.
El marco conceptual que guió el diseño del estudio es el siguiente:
!"#$%&-
MARCO CONCEPTUAL
Información de salud para

¿Hay prevenir/controlar HTA Desigualdad
desigualdad encontrada
según: según:
Servicios de salud para Prevalencia
- Sexo prevenir/controlar HTA hipertensión
- Sexo
- Edad - Edad
- Educación - Educación
- Nivel socio- Comportamientos de salud para - Nivel socio-
económico? prevenir/controlar HTA económico
Determinantes

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De acuerdo con la revisión de la literatura, se sabe que existe desigual-
dad en la prevalencia de la hipertensión según sexo, edad, educación y nivel
Peter Busse
socioeconómico. De acuerdo con las entrevistas a los actores, se sabe también

que existen varios determinantes de la hipertensión en el Perú. De este modo,
el marco conceptual de esta investigación se centra en estudiar tres determi-
nantes que tienen efectos en la salud de las personas y que pueden generar
desigualdad entre los que tienen hipertensión. Estos tres determinantes son:
(i) el acceso a información de salud para prevenir o controlar la enfermedad,
(ii) el acceso a servicios de salud para prevenir o controlar la enfermedad, y
(iii) comportamientos de salud para prevenir o controlar esta enfermedad. El
marco conceptual busca identificar cuatro características del individuo —esto
es, sexo, edad, educación y el nivel socioeconómico— que pueden estar aso-
ciadas a los tres determinantes de la hipertensión. Es decir, se busca identi-
ficar desigualdades en cada uno de los tres determinantes de la hipertensión,
examinando las diferencias existentes entre grupos de personas diferenciados
por su sexo, edad, educación y nivel socioeconómico.

— IV —
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P
ara examinar cómo la desigualdad se refleja en los determinantes de
la hipertensión entre pacientes con hipertensión en Lima, se procedió
a implementar un estudio en dos centros de salud. La selección de am-
bos centros estuvo guiada por la red de especialistas que asesoraron esta in-
vestigación — CRÓNICAS, Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas,
y el área de Informática en Salud, ambos equipos de investigación de la Uni-
versidad Peruana Cayetano Heredia—. Gracias a su asesoría, se diseñó e im-
plementó un estudio con pacientes y doctores para identificar desigualdades
tanto en el acceso a información y servicios de salud, como en estilos de vida
que permitan controlar la hipertensión. El Estudio 2 tuvo como objetivo prin-
cipal responder a las preguntas de esta investigación mediante las entrevistas
a pacientes y doctores del Hospital Nacional Cayetano Heredia y de la Clínica
Médica Cayetano Heredia.
Antes de dar inicio al Estudio 2, se llevaron a cabo cuatro observacio-
nes tanto de la clínica como del hospital. Estas observaciones permitieron
conocer el contexto en el que se provee de servicios de salud y se comunica
información de salud a los pacientes con hipertensión. A continuación, se pre-
sentan las fechas y los objetivos de cada una de las observaciones realizadas.
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OBSERVACIÓN FECHA OBJETIVO

1 Jueves 9 de junio de 2011, Conocer la infraestructura del hospital y de la
mañana clínica, y las características de la atención
2 Viernes 22 de julio de 2011, D$)$&+#!,-!-/6$*+E)'&'()!*+,!;$.1'6-,!0!*+!,-!
mañana clínica según sus páginas web institucionales, y
las características de la atención en la clínica
3 Martes 26 de julio de 2011, Conocer la atención en un consultorio del hospital

mañana
4 Lunes 10 de octubre de 2011, Conocer las características de la sala de espera del
mañana hospital
Sobre la base de estas observaciones, se proponen algunos puntos para

destacar. Ambos centros de salud se ubican en el distrito de San Martín de
Porres, un distrito populoso al norte de Lima. El hospital se ubica junto a la
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clínica, la que a su vez se ubica junto a la Universidad Peruana Cayetano He-
redia —una universidad privada de medicina en el Perú—. Los dos centros de
Peter Busse
salud, si bien son vecinos uno del otro, tienen diferencias claras. El hospital es
una edificación grande y plana de dos pisos, en tanto que la clínica es un edi-
ficio mucho más pequeño en comparación, pero de cuatro pisos.
El Hospital es un centro que ofrece muchos servicios y es muy concu-
rrido de por sí. Por ejemplo, en el interior del Hospital están las áreas de Va-
cunación Internacional, de Rehabilitación, luego la oficina de Epidemiología
y Salud Ambiental. También hay una cuna infantil. Hacia el fondo del Hos-
pital están los quioscos de comida. Se aprecia la Jefatura del Departamento
de Enfermería, así como el Departamento de Odontoestomatología, junto al
Departamento de Salud Bucal. Noto que las personas con discapacidad, con
bastón o con sillas de ruedas, están acompañadas de un familiar cuando ca-
minan por el Hospital. Hacia la parte posterior extrema del hospital se ubica
la zona de Emergencia, donde hay mucho movimiento, mucha gente: hay doc-
tores, enfermeras y público: todos caminando y cruzando de un lado a otro,
y hablando. Hay paneles de información en las paredes —como periódicos
murales—. Los paneles contienen mucho texto escrito. En esta zona, hay una
oficina de la Policía Nacional del Perú. Un guardia del Hospital camina por
esta zona mirando atentamente a todos, y hablando por su radio. Al interior
del hospital, hay un pabellón de Medicina Externa que está abierto al públi-
co y es de una sola planta. Hay un segundo pabellón de Hospitalización que
está en la parte posterior del hospital, que tiene dos plantas y tiene el ac-
ceso restringido, pues dos guardias cuidan la puerta de acceso. En la zona
de Medicina Externa se ubican los consultorios del hospital. En los pasillos
de Medicina Interna hay muchos pacientes, doctores y enfermeras caminan-
do —una de ellas, por ejemplo, camina mirando su celular—. En una de las
salas de espera, hay gente que está sola y otra que está acompañada. En la
ventanilla de Medicina Interna, hay un letrero con el horario de Medicina In-
terna, que tiene dos turnos: Mañana: 8 a 12 y Tarde: 2 a 6. Hay varios guar-
dias caminando y cuidando la sala de espera.
A diferencia del hospital, la clínica es más pequeña y menos concurri-
da. La clínica tiene dos puertas de acceso, ambas custodiadas. La entrada a
la clínica es más pequeña en comparación con las del hospital, casi no hay
nadie entre la reja de entrada y el edificio mismo. En el edificio, una señorita
me recibe y me da la bienvenida. El edificio de la clínica tiene cuatro pisos.
En el primer piso hay poca gente: hacia la derecha hay una escalera y, hacia
la izquierda, una sala de espera y consultorios con algunas secretarias aten-
diendo en sus escritorios. El segundo piso tiene la misma distribución que el
primero. Tanto el tercer como el cuarto piso tienen acceso restringido, pues
hay habitaciones para pacientes. En el primer piso, la joven anfitriona me in-
forma sobre la diferencia entre la clínica y el hospital; de acuerdo con ella,
hay una diferencia en el precio de consulta, pues en la clínica es de 42 soles y
en el hospital es de 10 soles; además, el tiempo de espera es diferente: según
le dicen algunos pacientes que han ido del hospital a la clínica, la cita la dan
ahí mismo, para el mismo día en muchos casos, mientras que en el hospital la

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cita es a veces para dentro de un mes; además, los doctores son selectos en
la Clínica y se atienden todos los problemas de salud; el horario de atención
Peter Busse
también es diferente: en la clínica es de lunes a sábado de 8 a. m. a 8 p. m.
—y en el hospital es de 8 a. m. a 6 p. m., pero en dos turnos; finalmente, la
consulta en el hospital puede ser gratis con el SIS (Seguro Integral de Salud),
mientras que en la Clínica puede ser más barata si se viene con una afiliación
a una Empresa Prestadora de Salud. En comparación con el hospital, se pue-
de ver claramente que la Clínica es un lugar limpio, más seguro que el hospital
y con poca gente, lo que sugiere que los pacientes que acuden allí también son
diferentes a los del hospital.
Una caracterización más objetiva de ambos centros puede obtenerse si
se revisa la información en las páginas web de ambas instituciones. La web
del hospital, por ejemplo, indica lo siguiente (en julio de 2011):
El Hospital Nacional Cayetano Heredia nivel III-1, Ejecutora perteneciente

a la DISA V Lima Ciudad, cuenta con diferentes especialidades, atendiendo
a una población de 107,523 para el año 2010, las 24 horas del día en los ser-
vicios de Emergencia y Hospitalización. Teniendo alrededor de 1400 egresos
hospitalarios al mes. Las atenciones médicas (Medicina, Cirugía, Gineco-
Obstetricia, Pediatría, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina de En-
fermedades Infecciosas y Dermatológicas) en los consultorios externos es de
alrededor de 17,000 atenciones al mes, en dos turnos (mañana y tarde) y los
sábados hasta el mediodía. En cuanto al total de las consultas externas, don-
de también se encuentran los servicios de Psicología, Odontología, Nutrición
y Obstetricia es alrededor de 20,000 consultas mensuales. Las atenciones en
el servicio de Emergencia aproximadamente 6,000 atenciones al mes. Asimis-
mo el hospital cuenta con 367 camas hospitalarias, 58 camas en emergencia,
94 consultorios físicos y 128 funcionales laborando en dos turnos. (Fuente:
<http://www.hospitalcayetano.gob.pe/index.php?option=com_content&task=
view&id=3&Itemid=>)
La web de la clínica, por ejemplo, indica lo siguiente (en julio de 2011):
La CMCH es una Clínica local líder, que brinda servicios de salud con Cali-
dad y Calidez. Su nuevo edificio cuenta con 4000 m2 de moderna infraestruc-
tura, atendiendo un promedio de 500 pacientes diarios. El cuarto piso cuenta
con nuevos y amplios consultorios, con ambientes dedicados a procedimien-
tos médicos y equipos de última generación.
Asimismo, en el tercer nivel, 02 nuevas salas de operaciones con todas las
medidas de bioseguridad; ambientes especiales de hospitalización, y nues-
tras salas de partos y recién nacidos. (Fuente: <http://www.cmch.com.pe/
acerca.php>)
Finalmente, tuve la oportunidad de observar una entrevista entre un

médico y un paciente en un consultorio del hospital. La conclusión más im-
portante es que el tiempo destinado al paciente es muy corto. Lo más saltante,
sin embargo, fue la poca privacidad con la que se realizó la entrevista: además
del médico y su paciente, había tres médicos practicantes que observaban la
entrevista; además, una enfermera del hospital entró y salió del consultorio,

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y había otro médico que simultáneamente atendía a un paciente en el mismo
consultorio. Todo esto sugiere que las oportunidades para recibir servicios de
Peter Busse
salud en el hospital no son las óptimas, pues podrían estar limitadas por fac-
tores como el tiempo o la falta de privacidad.
Las observaciones sirvieron de contexto para diseñar e implementar el
Estudio 2, que se describe a continuación.
METODOLOGÍA
Para cumplir con el objetivo principal del Estudio 2, se entrevistó a médicos

y a sus pacientes con hipertensión. Las entrevistas se llevaron a cabo durante
los meses de octubre y noviembre de 2011, y se hicieron con la asistencia de
una psicóloga con experiencia en investigación de campo en temas de salud.
Se entrevistó a 40 personas cara-a-cara, divididos en dos grupos: 34 pacien-
tes con hipertensión y 6 doctores que trabajan con pacientes con hipertensión.
Las entrevistas con los doctores tomaron entre 15 y 20 minutos, mientras
que con los pacientes tomaron entre 30 y 40 minutos. En ambos grupos, el
criterio de inclusión fue ser hombre o mujer, de 18 años de edad o más y con
capacidad de dar consentimiento informado. Este estudio recibió la aproba-
ción de los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y
del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Asimismo, el estudio se implementó
con la autorización del Hospital Nacional Cayetano Heredia y de la Clínica
Médica Cayetano Heredia. Todos los participantes dieron su consentimiento
informado para participar en el estudio y recibieron un incentivo equivalente
a S/.10,00.
El diseño de los instrumentos estuvo informado por la revisión de la
literatura, las entrevistas con los actores (Estudio 1) y la Teoría de la Predic-
ción del Comportamiento (Fishbein y Ajzen 2010). Asimismo, el cuestionario
que sirvió de guía para entrevistar a los pacientes fue pretesteado con cinco
pacientes anónimos —con y sin hipertensión—en el Hospital Nacional Caye-
tano Heredia.
RESULTADOS
En el grupo de los doctores entrevistados hubo especialistas en cardiología

(n = 2), medicina interna (n = 3) y nefrología (n = 1). Todos, salvo uno, traba-
jan en el hospital y la clínica. El médico que trabaja solo en el hospital lo ha
hecho por los últimos cuatro años, mientras que el resto lleva por lo menos
cinco años trabajando en alguno de los dos centros de salud.
Del total de pacientes entrevistados, 20 fueron mujeres y 14 hombres;
la edad promedio fue 68,26 (Mediana = 70 y Mín. = 40, Máx. = 82). Menos
de la tercera parte reportó haber nacido en Lima (n = 9) y el resto en distintas
regiones del país, como Áncash, Ayacucho, Cajamarca, Huancayo, etc. Más
de la mitad vive en San Martín de Porres (n = 18), mientras que 4 viven en
el Rímac, 4 en Los Olivos, 2 viven en Comas y 1 en cada uno de los siguien-
tes distritos: Chancay, Independencia, Lima y Ventanilla. Sin embargo, 2 de

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ellos no viven en Lima. Veinte reportaron convivir con alguien o estar casa-
dos, mientras que 10 se identificaron como viudos; además, 2 se identificaron
Peter Busse
como separados y 2 como solteros.
El siguiente cuadro muestra el nivel de educación11 de los 34 pacientes:
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PORCENTAJE
NIVEL DE EDUCACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
VÁLIDO
Sin nivel 1 2,9 2,9

Primaria incompleta 4 11,8 11,8
Primaria completa 5 14,7 14,7
Secundaria incompleta 4 11,8 11,8
Secundaria completa 13 38,2 38,2
Sup. no univ. incompleta 1 2,9 2,9
Sup. no univ. completa 3 8,8 8,8
Sup. univ. incompleta 1 2,9 2,9
Sup. univ. completa 2 5,9 5,9
Total 34 100,0 100,0
Como se aprecia en el cuadro 6, 20 han completado, al menos, la se-

cundaria. Por otro lado, cuando se indagó por su percepción sobre el nivel de
ingresos en su hogar, 4 de los pacientes indicaron que el salario o sueldo que
recibían y el total del ingreso en sus hogares no les alcanzaba y tenían grandes
dificultades, mientras que 25 pacientes indicaron que no les alcanzaba y te-
nían dificultades. De acuerdo con su condición económica, 1 de los pacientes
se consideró muy pobre, 2 se consideraron pobres y 24 más o menos pobres;
solo 7 no se consideraron pobres.
En cuanto a hipertensión, 21 mostraron que su hipertensión no estaba
controlada, pues sus medidas fueron iguales o superiores a 140 en la presión
sistólica o a 90 en la presión diastólica. La mayoría de los pacientes reporta-
ron tomar pastillas para controlar su hipertensión, mientras que 5 de ellos no
lo hacían. Al momento de la entrevistas, solo 7 pacientes asistían a su primer
control en los últimos doce meses, mientras que el resto asistía a 2 o hasta 20
controles en los últimos doce meses. Sin embargo, más de la mitad (n = 19)
reportó haber tenido entre dos y cuatro controles de hipertensión. En conjun-
to, los pacientes reportaron conocer su condición, en promedio, durante un
periodo de 8,39 años (Mediana = 5, Mín. = 0, Máx. = 30 —sobre un total de
33 respuestas válidas—).
En cuanto al uso de medios de comunicación, 14 indicaron que, en el
último año, el medio que más utilizaron fue la radio, mientras que 13 indica-
ron que fue la TV —el resto reportó el periódico o Internet—. Aunque hubo
11. Para medir este constructo, se utilizó un ítem adaptado de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) dis-
ponible en la web de los microdatos del INEI: <http://www.inei.gob.pe/srienaho/index.htm>.

46
mucha dispersión en las respuestas sobre el canal de televisión que ven con
más frecuencia, los canales 4 y 9 fueron nombrados por al menos 8 de los par-
Peter Busse
ticipantes. En contraste, hubo mayor consenso en la selección del programa de

radio través del cual se informan —n = 23 indicaron RPP— y en la selección
de los periódicos que más leen —El Trome y Ojo—.
A los pacientes se les hicieron preguntas relacionadas con la hiperten-
sión —cómo la definían, cuáles son sus causas y consecuencias y, en particu-
lar, qué significaba para ellos tener hipertensión—.
Muchos de los pacientes no pueden definir qué es la hipertensión. En
su mayoría, todos coinciden en que esta enfermedad está asociada al corazón.
Por ejemplo, un participante mencionó que la hipertensión es “Una molestia
que hace que se suba la presión. Es un malestar en la sangre que se vincula al
corazón”. Otra persona indicó que es un “Problema porque se te sube la pre-
sión y se cansa uno al hacer las cosas. La presión alta es un malestar del cora-
zón como tener taquicardia, colesterol alto, pero aquí es la presión”. Cinco de
los participantes indicaron no saber qué es hipertensión.
Cuando se les preguntó por las causas, hubo consenso entre los pacien-
tes en cuanto a la herencia genética y los malos hábitos alimenticios —como
comer sal o grasas o no hacer actividad física— como dos de las principales
causas de la hipertensión. Por ejemplo, un participante respondió: “Hay va-
rias. Me han dicho que por la comida muy condimentada, la sal, el consumo
de carne, las preocupaciones, el café, tener una vida muy sedentaria ¿no? Pero
a mí me ha pasado por herencia, porque mi mamá y mis hermanas (bueno,
algunas) han tenido y tienen”. Otro participante señaló la “mala alimentación
(o) algún familiar (papás, tíos, abuelos) lo pueden tener y eso te lo pasan”. Sin
embargo, también se observó que alrededor de la mitad de los pacientes indi-
caron que las emociones fuertes o las preocupaciones pueden generar hiper-
tensión: uno de los pacientes señaló los “Problemas, preocupaciones, sustos,
tensiones, pero el médico me dice que si mi papá o mamá lo tuvo, yo también
lo tengo”. Otro paciente indicó “Puede ser por cólera, ahí me sube”.
La mayoría de los pacientes coincidieron en identificar las consecuen-
cias de la hipertensión como “dolores de cabeza, malestar en el cuerpo, ya no
puedes caminar ni respirar como antes, te puede dar mareos y desmayos” o
“dolor de corazón, como un infarto, derrame cerebral, y si es muy grave pue-
des morir”.
Una respuesta interesante dieron los participantes a la pregunta sobre
qué significaba tener hipertensión en sus vidas. Las respuestas variaron y, sin
duda, expresan el malestar y la limitación que la hipertensión puede causar en
su actividad diaria, como se observa a continuación:
- No poder hacer mi vida como antes, salir y pasear, ir al centro o por otros lu-
gares o ir sola a la iglesia.
- Es algo nuevo, asusta un poco porque hay que cambiar la comida o tratar de
hacer cosas para mantenerse activo, parece un poco complicado.
- Molestia, un poco de depresión, me hace recordar el fallecimiento de mi padre
porque en esas fechas me puse mal.

47
- Una preocupación muy grande, definitivamente una preocupación muy
grande.
Peter Busse
- Se sube a la cabeza la presión y se calienta. El doctor me explicó que en nues-
tra cabeza tenemos un vaso y se llena y puede morir cuando no recibe las me-
dicinas a tiempo.
- Es peligroso.
- Bueno, ya lo he controlado, pero las emociones me afectan y se puede subir
la presión. A veces es complicado porque cualquier preocupación y ya siento
“pum pum” el corazón a saltar.
- Para mí es estar preocupado por mi salud y mis pastillas, eso a veces se me
olvida, porque tomo pero se me va la hora.
- Yo me cuido, por eso vengo, no se puede comer mucho ni tener cóleras.
- Ahora hay que comer mucha frutas, bajo en sal y no comer mucho ni grasas.
- Es algo que hace que el corazón te bombee duro, hay cansancio y fatiga, así
vivo a veces con la hipertensión o presión alta.
- Una molestia, porque hay que andar con las pastillas, pero igual sigue la vida.
- Cóleras, problemas de dinero, molestias por las comidas y no hacer ni comer
muchas cosas saladas o harinas.
- Me cuido, me cuidan mis hijos. Me está haciendo bien venir y tomar las
pastillas.
- Más control con los alimentos, más dietas saludables, menos actividades físi-
cas fuertes.
- Es para tener cuidado y cuidarse, no hacer muchas cosas que te agiten o comer
muchos condimentos y hacer algo de caminata.
- Como que tienes que cambiar, ya no puedes hacer tanto esfuerzo físico; ya no
puedes hacer las cosas que hacías antes, hay que hacer dieta, una manera más
sana que también te ayuda a conservarte, ayuda a no enfermarte.
- Cuidarse, venir al médico y tomar pastillas.
- Que tengo que hacer dieta con poca sal, caminar un poquito, tomar las
pastillas.
- Aunque creo que sigo igual, he mejorado mi comida. Como menos sal pero
igual le ponemos un poquito, ya no fumo (aunque hace más de 10 años que lo
dejé) y si tomo es solo para brindar.
- Caminar, haces comidas balanceadas, aunque me dio pena no poder comer
chocolates; tomar las pastillas todos los días.
- Que a pesar de que lo tengo, puedo hacer mi vida normal con mis pastillas.
- Cuidados con la salud. Una oportunidad de cambiar mi vida, porque hay que
comer más sano y estresar menos.
Las opiniones anteriores revelan que tener hipertensión es una molestia

que ha significado cambiar estilos de vida, como cambiar la dieta, por ejem-
plo. En síntesis, los pacientes indican que tener esta condición es una limita-
ción en sus vidas.
La primera pregunta de investigación está relacionada con identificar si
existe desigualdad en el acceso a información para prevenir o controlar la hi-
pertensión. Para responder esta pregunta, se hizo un análisis de las entrevistas

48
atendiendo a diferencias de sexo, edad, nivel de educación y nivel socioeconó-
mico —un constructo definido como el haber hecho uso del servicio de salud
Peter Busse
en el hospital o en la clínica el día de la entrevista—.

A continuación, se presenta el análisis de la información compartida
por los médicos atendiendo a los cuatro criterios de segmentación. Luego, se
presenta el análisis de la información recogida de los pacientes. Los resulta-
dos se muestran por pregunta de investigación.
DESIGUALDAD EN EL ACCESO A LA INFORMACIÓN DE SALUD
Médicos
De acuerdo con los médicos entrevistados, no parece existir desigualdad en el

acceso a información según el sexo del paciente. En cuanto a edad, dos mé-
dicos dijeron no encontrar diferencias en el acceso a la información de salud
de sus pacientes. Solo un médico reconoció que “si son adultos mayores, la
información que se da es más familiar para que se puedan llevar”. Sin embar-
go, en cuanto a búsqueda de información de salud, un médico mencionó que
[…] dentro de los grupos relacionados a la información, los que más lo ha-
cen son los jóvenes o ayudan a buscar información si es que el hipertenso es
el familiar. Los pacientes de la tercera edad son los que menos información
aportan de acuerdo a su seguimiento; son pacientes que dicen sentir mejor
cuando no tomaron los medicamentos o dicen que sí tomaron y no lo hicieron;
yo en ese tipo de pacientes trato de buscar una alternativa de control y es que
compren la pastilla y tienen que decir cuánto han comprado, llevan la boleta
y cuántas le quedan.
Del mismo modo, los médicos parecen encontrar pequeñas diferencias

socioeconómicas entre la clínica y el hospital. Un médico indicó que “sí, en la
clínica difiere en un mínimo. Por grado leve, el que viene acá es un poco más
pudiente que en el hospital”.
Hubo consenso con respecto a la desigualdad de información según el
nivel de educación del paciente. Un médico indicó
[…] de repente, el nivel cultural más bajo y sí, es un poco difícil a veces que
el paciente entienda o te entiende que tome la pastilla y si se le acabó, cuando
regresó a su consulta no tomó, porque no entendió el concepto; en ese punto
de vista sí se nota un poco de diferencia.
Otro médico mencionó lo siguiente:
[…] yo creo que la gente que tiene menos nivel cultural no entiende la idea de
lo que es la hipertensión porque piensan que yo tengo presión alta por eso me
duele la cabeza, entonces cuando me duele la cabeza tomo la pastilla y el resto
del momento no; similar pasa con la diabetes, incluso. Entonces ahí hay que
concientizarlos que cada día sus venas y arterias están malográndose con la
presión y hay que evitar esos efectos secundarios, así es como que esa parte
es la que más se refuerza.

49
Un tercer médico encuentra que
Peter Busse
[…] los pacientes de la clínica, muchos de ellos tienen mayor nivel cultural;
en cambio en el hospital a veces no entienden muy bien esa importancia del
cuidado y consecuencias por la hipertensión. […] A más educación entienden
mejor y se pega mejor al tratamiento.
Un cuarto doctor encuentra una diferencia muy clara:
[…] el paciente de la clínica está más informado, viene a la siguiente cita con
muchas preguntas porque ha leído en Internet él o [por] la familia; viene con
anotaciones de su presión arterial, ya compró un tensiómetro, pregunta qué
marca hay, traen un cuadernito con sus presiones. En el hospital son menos.
Pacientes
Para examinar la desigualdad en el acceso a la información de acuerdo con

el nivel socioeconómico de los pacientes, se compararon las respuestas de los
pacientes que fueron entrevistados en el hospital y las de quienes fueron en-
trevistados en la clínica.
Con respecto al lugar en el que acceden a información, existe un patrón
entre los pacientes del hospital que no es exactamente el mismo que entre los
pacientes de la clínica. En el hospital, los pacientes suelen recabar informa-
ción sobre hipertensión principalmente entre sus familiares o los doctores,
mientras que en la clínica —además de las mismas fuentes de información—
más pacientes indican que se apoyan en medios de comunicación como la
radio o Internet. Por ejemplo, uno de los pacientes del hospital encontró infor-
mación “en el médico, él me ha dicho qué hacer y qué evitar porque tengo que
cuidarme mucho porque el otro mes me opera y no sé cómo saldré”; y otros
pacientes indicaron lo mismo: “mi médico me ha dicho, bueno ya antes el pri-
mero que tuve me dijo, pero luego te avisan las enfermeras o uno pregunta a
quien te atiende qué hay que hacer para cuidarse”; “mis hijos me explican y
me repiten qué tengo que hacer y cómo tengo que cuidarme y que cualquier
cosa les avise…”; “mi hija me dice y el doctor me da un cartoncito y una de
esas señoritas que regalan pastillas me dio un folleto”. En contraste, los pa-
cientes de la clínica indicaron que encuentra información “en Internet, el mé-
dico también me da información, en algunas cajitas de medicinas dan ideas
de cuidados”; “a través de Internet, en páginas de salud o lo que deseo buscar.
Otra forma de saber de hipertensión es cuando vengo a las consultas y el doc-
tor me explica cómo estoy”; “a veces escucho en la radio o leo en el periódico
y así me informo cómo cuidarme. […] Cuando vengo a la consulta, el médico
me dice si lo que estoy haciendo está bien; él se da cuenta de todo y rapidito
me dice si le miento o no”.
Con respecto a los facilitadores que les permiten acceder a información,
existe un patrón similar entre los pacientes del hospital y los de la clínica. Para
ambos tipos de pacientes, lo que permite que ellos busquen o encuentren in-
formación es el interés por sentirse mejor, la colaboración de sus familiares,
el apoyo del médico y —en cierta mayor medida en la clínica—, el acceso a la
radio o Internet. Por ejemplo, un paciente del hospital comentó que

50
[…] lo que ayuda es si el médico tiene tiempo, te explica [tus] preguntas, pero
si no tiene tiempo, no te dicen nada. También ayuda que mi familia busca en
Peter Busse
Internet, me enseñan cómo hacer pero paro, ando ocupada en el trabajo aten-
diendo o a veces salgo a comprar.
Y otro paciente indicó “que el doctor explica bien; que mi hijo me en-
seña y pregunta al doctor qué hacer”.
En cuanto a las barreras que les impiden acceder a información, exis-
te un patrón ligeramente diferente entre los pacientes del hospital y los de la
clínica. Lo que impide que pacientes de la clínica busquen o encuentren in-
formación son el olvido o perder la oportunidad de preguntar a los doctores,
la falta de tiempo para buscar información, la poca información que existe en
los medios de comunicación, o que los doctores comunican la información a
los pacientes de manera muy rápida. El mismo patrón de respuestas se obser-
va entre los pacientes del hospital, pues las barreras citadas por ellos son la
falta de tiempo o de interés por buscar información, o la poca disponibilidad
de información sobre hipertensión en los medios de comunicación. Sin em-
bargo, los pacientes del hospital indican que una barrera frecuente es la falta
de dinero para acudir al hospital o visitar al doctor. Además, un paciente del
hospital señaló como barrera la vergüenza de preguntar por este tipo de infor-
mación, y otro señaló el miedo y preocupación que tiene cada vez que asiste
a su consulta.
Para examinar la desigualdad en el acceso a la información de acuer-
do con el sexo de los pacientes, se compararon las respuestas de los pacientes
hombres y mujeres. Si bien no hay diferencias claras en cuanto a los luga-
res para obtener información, cabe resaltar que los únicos dos pacientes, de
toda la muestra, que indicaron no tener mucha información al respecto fueron
hombres. En cuanto a facilitadores para acceder a la información, se observan
elementos comunes entre ambos sexos, como el recibir el apoyo de la familia
para obtener la información requerida. Sin embargo, algunas mujeres —pero
ningún hombre— indicaron que las ganas de saber sobre su salud constituye
un facilitador para el acceso a la información. Por ejemplo, una mujer indicó
lo siguiente:
Lo bueno o fácil es que me preocupa mi salud, porque casi estoy sola en la

casa y como no hay nadie, tengo que saber qué me puede pasar, por eso cada
vez que he venido he hecho varias preguntas para estar preparada, además el
médico me ha dicho que si me siento mal, venga y consulte.
De hecho, las mujeres indican que hacen preguntas a los médicos, como
se observa: “Como nos gusta preguntar, eso hace que yo sepa o, con quien
venga, que sepamos qué hacer, yo creo que eso ayuda”. Otra mujer comentó:
Es fácil tener información cuando uno sabe qué preguntar y qué tiene, o si no
entendiste lo que te dijo el médico hay que preguntar a la primera cita, porque
luego a la siguiente vez él piensa que entendiste todo. Mi hija es médico, ella
siempre me pregunta cómo me fue y me explica.

51
Finalmente, no se encontraron diferencias entre ambos sexos en cuanto
a las barreras para conseguir la información.
Peter Busse
Para examinar la desigualdad en el acceso a la información de acuerdo
con la edad de los pacientes, se compararon las respuestas de los pacientes
de 60 años o más y los pacientes menores de 60 años. Se escogió este “cor-
te” porque el estudio Tornasol muestra que se observan mayores prevalencias
entre los grupos etáreos mayores de 60 que los menores (Segura Vega et ál.
2006). En cuanto al lugar en el que acceden a información, no se observan
muchas diferencias entre ambos grupos de pacientes, salvo que ninguno de
los pacientes jóvenes citó la radio como fuente de información —a diferencia
de los pacientes mayores—. Con respecto a los facilitadores que les permiten
acceder a información, no existe un patrón diferente entre ambos grupos de
pacientes. En contraste, cuando se comparan las barreras entre ambos grupos,
se hace evidente que los mayores tienden a indicar la falta de dinero para ir al
hospital y acceder a la información, lo que no se observa entre los pacientes
jóvenes.
Para examinar la desigualdad en el acceso a la información de acuer-
do con el nivel de educación, se compararon las respuestas de los pacien-
tes que reportaron tener secundaria completa o más, y los pacientes con una
educación menor que secundaria completa. Son evidentes las similitudes con
respecto a las fuentes de información, pues ambos grupos se apoyan en fa-
miliares o amigos y la radio, como fuentes para obtener información sobre
hipertensión. Sin embargo, solo los pacientes con educación secundaria com-
pleta señalaron el Internet como un medio para obtener esta información. De
hecho, cuando se indagó por los facilitadores, Internet fue mencionado úni-
camente por los pacientes con mayor educación como un facilitador para que
ellos o sus familiares obtuvieran información sobre hipertensión. En contras-
te, no parece haber un patrón diferente entre ambos grupos de pacientes sobre
las barreras para obtener esta información.
DESIGUALDAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
Médicos
De acuerdo con los médicos entrevistados, no parece existir desigualdad en

el acceso a servicios de salud para controlar la hipertensión según la edad o
el nivel de educación del paciente. Solo dos médicos indicaron encontrar una
desigualdad en el acceso a servicios en cuanto a sexo: un médico indicó que
“las mujeres suelen consultar si pueden ir a otro servicio en cualquiera, hospi-
tal o clínica”. Otro médico indicó que
[…] las mujeres son más preocupadas que los varones; no sé si es porque el
hombre tiene que trabajar pero mi percepción es que las mujeres están más
puntuales. En el nivel de información, los varones se informan más que las
mujeres. En medir la presión, las mujeres están más meticulosas o preocupa-
das que los varones.

52
En contraste, todos los médicos revelaron cierto tipo de desigualdad en
el acceso a servicios debido a la condición socioeconómica. Un médico reve-
Peter Busse
ló que
[…] es más fácil que el paciente que viene a la clínica tenga acceso a poder
comprar la medicación que tú le das; algunos te piden que les pongas la me-
dicación más cómoda; se puede manejar medicamentos de marca, en realidad
no hay mucha diferencia. En el hospital, de repente la adherencia de ese punto
de vista puede ser un poco menos. [En cuanto al] análisis de muestras, más
en la clínica, por cuestión de costo; en el hospital, puede ser más difícil que lo
cumplan más rápido, sin importar edad.
Otro médico indicó que “solo que si no tienen medios económicos, pue-
de ser que demoren en asistir a una interconsulta y eso posterga su atención y
puede ser que el avance en el tratamiento no sea muy bueno”. Un tercer médi-
co mencionó que “a menos posibilidades [económicas], hay menos acceso, las
citas se dilatan más, toman los medicamentos inapropiadamente”. Por último,
otro médico indicó que
[…] la compra de medicamentos es más notoria en pacientes de la clínica que

los del hospital (1/3 incumple). En el hospital, a la mayor parte les doy la op-
ción del genérico, en la clínica casi siempre es de marca. Pero si no tienen se-
guro, siempre piden. Un tercio está en problemas de conseguir; en la clínica
no es tanto.
Para dos médicos queda claro que existen maneras de resolver esta
desigualdad, pues el “seguro ayuda a adquirir las medicinas para los de bajos
recursos” o, como lo sugiere uno de ellos,
[…] en el caso de la clínica, tú puedes darle la medicación y también en gené-

rico y ya depende de ellos si compran o no; […] el captopril que es un medica-
mento para hipertensión de diez pastillas cuesta 1,50 soles o algo así, entonces
no es muy caro, pero la alternativa de tomar tres pastillas al día a uno, al final
son lo mismo.
Pacientes
Para examinar la desigualdad en el acceso y uso de servicios de salud para

controlar la hipertensión de acuerdo con el nivel socioeconómico de los pa-
cientes, se compararon las respuestas de los pacientes que fueron entrevista-
dos en el hospital y las de quienes fueron entrevistados en la clínica.
Con respecto al tipo de servicios que buscan o utilizan para controlar
la hipertensión, existen similitudes y diferencias. En cuanto a las similitudes,
todos los pacientes de la clínica y del hospital, salvo solo dos, reportan no
haber asistido a una consulta con un/a nutricionista. Para ambos grupos, el
servicio de control lo encuentran con el médico y todos indican que se miden
la presión en el centro de salud, la posta, una farmacia o con algún familiar
o amigo. Ambos grupos coinciden en tener acceso a los exámenes pero que
estos son caros.

53
En contraste, existen diferencias en cuanto a la compra de medicinas y
al acceso al seguro. Los pacientes de la clínica tienden a comprar sus medici-
Peter Busse
nas en la farmacia o las consiguen por regalo y, aunque les parecen caras, las
pueden comprar. Los pacientes del hospital tienden a comprar las pastillas en
la mayoría de los casos, pues a pesar de tener el SIS, este seguro no les cubre
todo. Un paciente tuvo que cambiar de pastillas porque las que les recetaron
resultaron caras:
[Tengo] cinco clases de pastillas para un mes y tengo que tratar de comprarlas.
Si está muy cara, le digo a la señora que me dé otras más parecidas. Hay una
a 140 soles y no me alcanzaba y me cambió y compré a menos, 70 u 80 soles.
En relación con el acceso a seguro de salud, casi todos los pacientes de

la clínica reportaron tener un seguro ya fuera privado o, en varios casos, el
seguro de EsSalud; sin embargo, casi ningún paciente de la clínica utiliza su
seguro. En comparación, varios pacientes del hospital reportan estar afiliados
al SIS o al AUS, pero algunos indican que este seguro no cubre todas las me-
dicinas o algunos exámenes. Si bien algunos señalan tener el seguro a través
de EsSalud, cuatro pacientes indicaron no tener seguro alguno.
Con respecto a los facilitadores que les permiten acceder a los servicios
para controlar la hipertensión, existe un patrón similar entre los pacientes del
hospital y de la clínica. Un facilitador recurrente que permite utilizar los ser-
vicios para los pacientes de la clínica es la colaboración de la familia, en tanto
los miembros de la familia los acompañan durante las consultas, les compran
pastillas o simplemente les recuerdan la toma de sus pastillas; un paciente de
la clínica señaló, por ejemplo: “mis hijos me compran lo que se necesite y me
dan mi propina”; otro paciente, además, señaló los horarios de la clínica como
un facilitador para acceder al servicio. Por otro lado, los pacientes del hospital
indican que tanto la familia como el seguro SIS representan facilitadores para
cubrir los costos de los servicios. Asimismo, estos pacientes indicaron la cer-
canía de sus casas al hospital como un facilitador para acceder a los servicios.
Con respecto a las barreras que les impiden acceder a los servicios,
existe un patrón ligeramente diferente entre los pacientes del hospital y los de
la clínica. Para los pacientes de la clínica, una barrera recurrente es la falta de
dinero para poder costear los exámenes o la consulta. Si bien sucede lo mis-
mo entre los pacientes del hospital, estos mencionan, además, que la falta de
tiempo para asistir al hospital, la cantidad de tiempo destinada en obtener una
cita o la cantidad de tiempo de espera para atender la consulta son otros tres
impedimentos que limitan el acceso a los servicios para controlar la hiperten-
sión. Por ejemplo, un paciente señaló que el impedimento son “las programa-
ciones porque hay que venir exclusivamente a planear [la] cita, he venido dos
veces y nada, y a la tercera [me] dijeron ‘ahora sí tengo para programar’”; en
tanto que otro paciente dijo:
Para mí sí es fácil, todo lo malo es que se espera bastante 4 ó 5 horas, cada vez
que uno viene. Como paro sola, sola vengo pero lo malo es que esos días no
se come bien y paras en tensión o sales de un lugar y tienes que ver cuándo es

54
tu próxima cita y ya no hay y hay que regresar y regresar hasta que te digan
que sí hay.
Peter Busse
Para examinar la desigualdad en el acceso y uso de servicios de sa-

lud para controlar la hipertensión de acuerdo con el sexo de los pacientes, se
compararon las respuestas de los pacientes hombres y mujeres. Las respues-
tas sugieren que no existen diferencias en los servicios solicitados por ambos
grupos de pacientes. Del mismo modo, no se encontraron diferencias en los
facilitadores o las barreras que permiten o limitan el acceso a los servicios.
Para examinar la desigualdad en el acceso y uso de servicios de sa-
lud para controlar la hipertensión de acuerdo con la edad de los pacientes, se
compararon las respuestas de los pacientes de 60 años o más y los pacientes
menores de 60. Si bien se no observan diferencias en cuanto al uso de distin-
tos servicios entre ambos grupos de pacientes, los dos únicos que reportaron
haber acudido a una nutricionista son pacientes menores de 60 años. Por otro
lado, no se encontraron diferencias en los facilitadores o las barreras que per-
miten o limitan el acceso a los servicios.
Para examinar la desigualdad en el acceso y uso de servicios de salud
para controlar la hipertensión de acuerdo con el nivel de educación, se com-
pararon las respuestas de los pacientes con secundaria completa o más y los
pacientes que no cuentan con secundaria completa. Si bien no se observan
diferencias en cuanto al uso de distintos servicios, los dos únicos que reporta-
ron haber acudido a una nutricionista son pacientes con mayor educación. Por
otro lado, no se encontraron diferencias en los facilitadores o las barreras que
permiten o limitan el acceso a los servicios.
DESIGUALDAD EN LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD
Médicos
De acuerdo con los médicos entrevistados, no parece existir desigualdad en la

implementación de comportamientos de salud de acuerdo con el sexo del pa-
ciente. Solo un médico reveló que “las mujeres [se cuidan] más que los hom-
bres en controlarse y no morirse”. Por otro lado, dos médicos indicaron que
existen desigualdades en comportamientos como resultado del nivel de edu-
cación: “por lo menos en lo que estoy viendo, es más por condición cultural
el impedimento del paciente” y “aquellas personas que tienen mayor informa-
ción y nivel de comprensión puede que mejoren rápidamente…”. Finalmente,
dos médicos revelaron que existen desigualdades como resultado de la condi-
ción socioeconómica y uno de ellos mencionó que
[…] las personas con nivel socioeconómico más alto controlan más su salud;
las personas con nivel socioeconómico mucho más bajo a menos, no, porque
muchos de ellos son el sostén de la familia; entonces si están enfermos igual
tienen que trabajar, por eso cuando vienen al hospital, la gente de bajos recur-
sos viene “bien mal”. Entonces hay gente que tiene un poco de mayor poder/
capacidad adquisitiva y más tempranamente acude.

55
Pacientes
Peter Busse
Para examinar la desigualdad en la implementación de los comportamientos
de salud que permiten controlar la hipertensión, se compararon los compor-
tamientos asociados a la nutrición y la actividad física entre los pacientes de
la clínica y del hospital.
En cuanto a nutrición, en el hospital se observa que más del 80% —15
de un total de 18 respuestas válidas— comen frutas frescas, congeladas o ju-
gos todos los días de una semana típica. A diferencia, en la clínica, un 25%
—3 de un total de 12 respuestas válidas— comen frutas frescas todos los días
de la semana. Existe más dispersión en el número de días que los pacientes de
la clínica reportan comer frutas frescas en comparación con los pacientes del
hospital. Por ejemplo, mientras en el hospital solo 1 paciente reportó comer
frutas frescas un día; otro, tres días; y otro, cinco días; en la clínica, 4 pacien-
tes reportaron comer frutas cinco días, 2 durante cuatro días, 2 durante dos
días y 1 durante un día a la semana. Si bien la comparación anterior muestra
que los pacientes del hospital comen más frutas frescas, la comparación de
la cantidad de porciones de frutas que se comen en un día típico muestra que
ambos grupos son muy similares, pues en ambos centros, más de la mitad in-
dica comer al menos una porción de frutas al día (12 de 18 en el hospital, y 7
de 12 en la clínica).
En cuanto al número de días que los pacientes comen verduras (que no
incluyen yuca, papa, olluco o camote), parecen existir ciertas diferencias en
la distribución de las respuestas. Por ejemplo, mientras que en el hospital 55%
(11 de 20) de los pacientes reportan comer verduras entre cinco y siete días a
la semana, en la clínica 75% (9 de 12) reportan comer verduras tres días en
una semana típica. En relación con el número de porciones de verduras que se
comen en un día típico, casi todos en el hospital (90%) y en la clínica (91%)
reportan comer entre media y una porción de verduras al día.
La entrevista sirvió también para indagar sobre el consumo de sal. Los
resultados muestran que hay similitudes entre los pacientes que acuden al
hospital y a la clínica, pues 90% de los pacientes en el hospital y 92% de los
pacientes de la clínica reportaron que se echaba sal frecuentemente o siempre
al momento de cocinar la comida. Del mismo modo, todos (100% en hospital)
o casi todos (86% en clínica) indicaron que nunca agregaban sal a las comidas
en la mesa o cuando las comen. La respuesta fue muy similar en cuanto a pe-
dir el salero cuando se come en la calle, pues 95% de los pacientes del hospital
y 93% de la clínica reportan nunca pedir el salero.
En cuanto a la actividad física, no existe mucha diferencia entre los
pacientes del hospital y la clínica con respecto al número de días en que se
realizan actividades físicas intensas, pues 80% en el hospital y 86% en la clí-
nica reportan no realizar actividad en absoluto. Es muy similar el patrón con
respecto a la actividad física moderada, pues 50% en el hospital y un poco
más de 35% en la clínica no realizan actividad física moderada en absoluto; en
tanto que 30% del hospital y más del 35% de la clínica reportan hacer activi-
dad física moderada al menos un día en los últimos siete días. Finalmente, con

56
respecto a caminar tres veces por semana durante 30 minutos seguidos, 30%
de los pacientes en el hospital y 29% en la clínica indican no hacerlo, mientras
Peter Busse
que 70% de los pacientes en el hospital y 71% en la clínica reportan hacerlo.

Para examinar la desigualdad en la implementación de los comporta-
mientos de salud que permiten controlar la hipertensión de acuerdo con el
sexo de los pacientes, se compararon las respuestas de los pacientes hombres
y mujeres. En cuanto a nutrición, se comparó el consumo de frutas y verdu-
ras, así como el número de porciones por ambos tipos de alimentos, y no se
observan diferencias entre hombres y mujeres; de igual modo, en cuanto al
consumo de sal, no se encontraron diferencias de sexo. Finalmente, se obser-
va que los patrones de actividad física son similares tanto para hombres como
para mujeres.
mientos de salud que permiten controlar la hipertensión de acuerdo con la
edad de los pacientes, se compararon las respuestas de los pacientes de 60
años o más y los pacientes menores de 60 años. En cuanto a nutrición, tam-
bién se comparó el consumo de frutas y verduras, así como el número de
porciones por ambos tipos de alimentos, y no se observan diferencias entre
ambos tipos de pacientes; de igual modo, en cuanto al consumo de sal, no se
encontraron diferencias de edad. Finalmente, se observa que los patrones de
actividad física son similares en ambos grupos de edad.
mientos de salud que permiten controlar la hipertensión de acuerdo con el
nivel de educación, se compararon las respuestas de los pacientes con secun-
daria completa o más y los pacientes con menos que secundaria completa. No
se encuentran diferencias según el nivel de educación en cuanto a nutrición,
ingesta de sal o actividad física.
En conjunto, no parecen existir muchas diferencias con respecto a los
comportamientos de nutrición y de actividad física entre los pacientes que
acuden al hospital y a la clínica, o que tienen diferentes niveles económicos
o de educación, o de distintos grupos de edad o de sexo. Los patrones son los
mismos. Sin embargo, es preocupante que existan dos comportamientos de
salud —cocinar con sal durante la preparación de las comidas y hacer activi-
dad física intensa— en las que claramente los pacientes en su conjunto hacen
mucho (el uso de la sal) o no hacen nada (actividad física intensa).

!"#$%&'("
E
sta investigación abordó un campo aún inexplorado en el Perú, que se
centra en la intersección de los temas de desigualdad, hipertensión y
comunicación. En conjunto, los hallazgos nos permiten responder una
pregunta principal del Programa Institucional del Instituto de Estudios Perua-
nos, que es ¿cuáles son las expresiones de la desigualdad, exclusión y racismo
en las distintas esferas de la vida del país?
En esta investigación, aprendimos que las enfermedades cardiovascu-
lares en el Perú están entre las enfermedades que incrementan la mayor canti-
dad de años de vida saludable perdidos por discapacidad o muerte prematura
(Velásquez 2009) y que la hipertensión es una de las causas directas de las
enfermedades cardiovasculares (Kannel et ál. 1970; Kannel y Wolf 2008). En
este contexto, esta investigación ha encontrado que existe una diferencia en la
prevalencia de la hipertensión (que es de alrededor del 23%; Segura Vega et
ál. 2006) de acuerdo con el nivel educativo de los peruanos: uno de los estu-
dios más prominentes que se conocen en el país (el estudio Tornasol) encontró
que hay una mayor prevalencia de la enfermedad en los niveles de educación
más bajos en comparación con los niveles de educación superior (Segura Vega
et ál. 2006).
Creemos que la diferencia de prevalencia de hipertensión de acuerdo
con el nivel educativo de las personas es injusta y evitable, pues varias de las
causas que originan que unos tengan hipertensión y otros no, son determinan-
tes que pueden cambiarse o controlarse. Por lo tanto, postulamos que sí exis-
te desigualdad en la hipertensión en el Perú y que esta se puede reducir si se
atiende a sus determinantes.
Sobre la base de esta investigación formativa, creemos que puede redu-
cirse la desigualdad utilizando programas de comunicación que se dirijan a
determinantes como los comportamientos de salud, el acceso a los servicios
de salud o, más sencillamente, el acceso a la información de salud. Creemos
que estos determinantes tienen influencia en los tres grupos vulnerables de
esta enfermedad: los que no tienen hipertensión pero están en riesgo de de-
sarrollarla; los que tienen hipertensión pero no saben que la tienen; y los que
saben que tienen la enfermedad pero no la controlan.
De acuerdo con la opinión de los especialistas que entrevistamos, una
de las formas en que se puede intervenir para reducir la prevalencia de la en-
fermedad es mediante políticas. Estas deben incidir en los determinantes es-
tructurales y sociales de la salud, por ejemplo, promoviendo la construcción
de centros de salud o instaurando el aseguramiento universal de salud para el
total de individuos que no dispongan de los recursos económicos para acce-
der a servicios de salud. Asimismo, una forma complementaria de atender el
58
problema es mediante la implementación de programas que promuevan cam-
bios en los estilos de vida entre la población vulnerable. Ambas maneras de
Peter Busse
intervenir deben hacerse sobre la base de un diagnóstico de las desigualdades

existentes en los determinantes de la hipertensión en el Perú. El Estudio 2 de
esta investigación se propuso como objetivo el realizar este diagnóstico.
Un hallazgo que revela la desigualdad en el acceso a la información de
salud, y que se observa entre grupos con diferente nivel económico, es la des-
igualdad que encontramos entre los pacientes con hipertensión que acuden
a una clínica privada, como es la Clínica Médica Cayetano Heredia, y quie-
nes acuden a un hospital del Estado, como es el Hospital Nacional Cayetano
Heredia. En este estudio, entrevistamos cara-a-cara a 34 pacientes con hi-
pertensión tanto del hospital como de la clínica. Aquí observamos que, mien-
tras los pacientes del hospital suelen recabar información sobre hipertensión
principalmente entre sus familiares o doctores, más pacientes en la clínica
indicaron que, además de dichas fuentes, también se apoyan en medios de
comunicación como la radio o Internet. No obstante, la diferencia entre los
pacientes de la clínica y del hospital se hizo más evidente cuando se indagó
sobre las barreras que les impiden obtener información de salud. Por ejemplo,
si bien ambos grupos de pacientes reconocen que existe poca información
sobre la hipertensión en los medios de comunicación o que no tienen mucho
tiempo para buscarla, los pacientes del hospital indican que una barrera fre-
cuente para acceder a la información es la falta de dinero para acudir al hospi-
tal o visitar al doctor, o, en un caso específico, la vergüenza de preguntar por
este tipo de información. Tal parece que no solo los pacientes con menores re-
cursos —en comparación con los de mayores recursos— utilizan menos fuen-
tes de información para controlar su hipertensión sino que, además, tienen un
acceso limitado a estas fuentes.
Asimismo, el Estudio 2 encontró un desigual acceso a la información
sobre hipertensión en cuanto a la educación de los pacientes. Se hizo evidente
que quienes tienen secundaria completa reportan utilizar Internet como uno
de los medios de comunicación para buscar información sobre hipertensión,
mientras que los que tienen menos educación no reportaron el uso de este me-
dio. De igual modo, los médicos entrevistados reconocieron una desigualdad
según la educación de los pacientes, pues quienes tienen menos educación no
comprenden adecuadamente el tratamiento que deben seguir para controlar
su enfermedad.
Por otro lado, de acuerdo con los médicos, los pacientes que tienen más
recursos económicos suelen enfrentar mejor su tratamiento en comparación
con los que tienen menores recursos, pues parece que la diferencia en la ca-
pacidad económica genera una desigualdad en el proceso de adherencia a los
medicamentos para tratar la hipertensión. Por otro lado, los datos recolecta-
dos de los pacientes mostraron que quienes asisten al hospital, a diferencia de
los que asisten a la clínica, indican que el tiempo es una barrera para acceder a
los servicios de salud: se destacan así la falta de tiempo para asistir al hospital,
la cantidad de tiempo necesaria para obtener una cita o la cantidad de tiempo
de espera para atender una consulta.

59
Finalmente, si bien dos médicos indicaron que existe una desigualdad
en los comportamientos de salud de acuerdo con el nivel educativo de los pa-
Peter Busse
cientes, las entrevistas con los pacientes no revelaron diferencia alguna en los
comportamientos asociados a la nutrición y la actividad física, ambos estilos
de vida que influyen en la hipertensión.
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
La conclusión principal de esta investigación es que, en el contexto definido

por una enfermedad crónica como la hipertensión, existen desigualdades en
dos determinantes de la enfermedad: el acceso a la información de salud y
el uso de los servicios de salud. Estas desigualdades se observan cuando se
comparan grupos de personas de acuerdo con sus niveles socioeconómico y
educativo. Dentro del conjunto de pacientes que tienen la enfermedad, quie-
nes están en desventaja son los que tienen menos recursos económicos y me-
nos educación y, como consecuencia, están en mayor riesgo de no controlar
esta condición.
Cualquier intervención que busque reducir la prevalencia de la hiper-
tensión debe enfocarse en los determinantes de la enfermedad —esta inves-
tigación consideró tres— y centrarse principalmente entre quienes tienen
menos capacidad de utilizar los servicios o la información que permite con-
trolar la hipertensión: los de menor capacidad económica y menor educación.
Sobre la base del diagnóstico anterior, esta investigación propone las siguien-
tes cuatro recomendaciones.
Una recomendación de política
Sin duda, la desigualdad que hemos encontrado en esta investigación se debe

a múltiples causas, y es impropio asumir que estas residen exclusivamente
en la responsabilidad de los individuos —cuyos comportamientos, por ejem-
plo, los pueden conducir a enfermedades que otros no experimentan—. La
desigualdad, en el contexto que define la hipertensión en el país, es el resulta-
do de un sistema en que las causas estructurales interactúan con aquellas pro-
pias del individuo. Cualquier recomendación de política debe tomar en cuenta
esta realidad, de tal forma que se intervenga en los determinantes que operan
en varios niveles y que condicionan la experiencia de desigualdad que hemos
hallado en esta investigación.
Por ello, creemos que se debe proponer una estrategia política, creada
multisectorialmente, cuyo contenido haya incorporado tanto las perspectivas
del sector público como del privado, y que tenga el objetivo de mejorar los
determinantes estructurales que condicionan más de una enfermedad cróni-
ca. Por ejemplo, el Estado peruano puede tomar la iniciativa no solo de cons-
truir más centros de salud sino de condicionar áreas urbanas para la práctica
de la actividad física; una manera de hacerlo es construyendo más veredas
y parques o lugares de recreación, así como incrementando la seguridad en
las calles. Complementariamente, la estrategia política podría enfocarse en

60
determinantes como son la promoción de estilos de vida saludables que, de
acuerdo con nuestra investigación, serían la promoción de la nutrición sana y
Peter Busse
actividad física. La estrategia de promoción de una nutrición sana podría es-

tar diseñada por organizaciones del sector privado, con el objetivo de difundir
su práctica en segmentos de la población que son vulnerables al desarrollo de
la hipertensión.
En la medida en que las personas pobres y con poca educación expe-
rimentan desventaja en el desigual acceso a la información de salud y en la
utilización de servicios de salud que les ayuden a controlar la hipertensión, la
estrategia multisectorial debería centrar sus esfuerzos en solucionar las barre-
ras que operan en la formación de la desigualdad. Una manera en que podría
disminuirse esta barrera es aumentando la oferta de consultas que ofrece el
médico en un hospital nacional; por ejemplo, podrían incluirse más horarios
de atención a los pacientes —en vez de cerrar el servicio a las 6 p. m., este
podría extenderse hasta las 8 p. m.—. De este modo, se puede combatir el pro-
blema del “tiempo” que indican los pacientes que acudieron al hospital el día
de nuestra entrevista.
Dos recomendaciones de comunicación
Acompañando a la estrategia política, se pueden iniciar programas de comu-

nicación que diseminen información de manera efectiva —es decir, a través
de los medios de comunicación usados por la población objetivo— para me-
jorar el fit entre los servicios de salud y el uso de estos servicios. Por ejemplo,
en las entrevistas con los médicos, encontramos que ellos deseaban recibir
información sobre hipertensión y una sugerencia era enviarles información
por correo electrónico o, incluso, por mensajes de texto sobre resultados de
investigaciones relacionadas con el control de la hipertensión.
La modalidad de enviar información a los médicos puede considerarse
una oportunidad para llenar el vacío que tienen con respecto a la hiperten-
sión. Esto se hace relevante, pues uno de los médicos entrevistados indicó que
esta enfermedad no fue abordada de manera sustancial durante su formación
como médico. Como fue sugerido por los mismos médicos, los contenidos de
la comunicación con ellos pueden incluir información sobre nuevas medici-
nas para controlar la enfermedad, estrategias para promocionar estilos de vida
saludables entre los pacientes o, simplemente, recordatorios sobre abordar el
tema de la hipertensión con sus pacientes.
Por otro lado, nosotros proponemos una estrategia de comunicación
que se enfoque en las personas que tienen hipertensión. Esta estrategia debe
utilizar medios que sean consumidos por la mayor cantidad de personas. De
acuerdo con nuestra investigación, los medios más utilizados son la radio y la
televisión. Si bien la televisión es un medio masivo, encontramos dispersión
en la selección de los canales más frecuentados por los pacientes. En contras-
te, hubo mayor consenso en la estación de radio más escuchada por los pacien-
tes, pues la mayoría señaló a RPP. Esta radio podría utilizarse para diseminar
contenidos de salud que sirvan a toda la población que tiene hipertensión.

61
Sin embargo, si el objetivo es disminuir la desigualdad en el acceso a
información de salud, y cerrar la brecha entre las poblaciones con más y me-
Peter Busse
nos recursos o con más y menos educación, recomendamos el uso de telefo-
nía móvil. Creemos que este medio, que es masivo en el país, puede usarse
para comunicar contenidos directamente a las personas con hipertensión. Los
celulares no son utilizados hasta el momento por las estrategias masivas del
Ministerio de Salud y constituyen una oportunidad para diseminar efectiva-
mente mensajes para la prevención o el control de enfermedades crónicas.
Los mensajes pueden dirigirse directamente los pacientes o, indirectamente a
ellos, a través de sus influyentes, como pueden ser sus familiares.
Una recomendación de conceptualización
Finalmente, pensamos que en el contexto del Perú, un escenario de recursos

limitados —si se compara con el escenario de países como EE. UU., Inglate-
rra o Canadá—, la intervención más apropiada no debe abordar el problema
de la desigualdad en una sola enfermedad —como inicialmente pensamos—.
Recomendamos que se conceptualice la desigualdad dentro del conjunto de
determinantes que sean comunes a varias enfermedades, como lo pueden ser
el acceso a información de salud o de servicios de salud, o la promoción de es-
tilos de vida saludables. Por ejemplo, tanto la obesidad como la hipertensión,
ambas consideradas causas de las enfermedades cardiovasculares, pueden re-
ducirse atendiendo a determinantes como la disponibilidad de información
de salud. De este modo, una intervención que busque reducir desigualdades
en los determinantes de la hipertensión puede diseñarse para que sea igual a
la que busque reducir las desigualdades en los determinantes de la obesidad.
Creemos que esta forma de comprender las desigualdades en salud resulta ser
más eficiente si lo que se busca es reducir brechas en la salud de los peruanos.
En suma, si bien esta investigación puede sugerir muchas preguntas o
rutas para seguir investigando, ella revela que sí existe desigualdad en la salud
de los peruanos y que, en el caso de la hipertensión, existen poblaciones más
vulnerables que otras, porque experimentan la desventaja en la desigualdad.
Si estos grupos no son atendidos, pueden sufrir consecuencias que no les per-
mitan disfrutar plenamente de los beneficios de la sociedad.

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IEP Instituto de Estudios Peruanos

© INSTITUTO DE ESTUDIOS PERUANOS, IEP

Libro electrónico de acceso libre disponible en:

Edición digital del Instituto de Estudios Peruanos

Corrección de textos: Diana Zapata

La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud.

1. HIPERTENSION; 2. SERVICIOS DE SALUD; 3. POLITICA DE SALUD;

La desigualdad en el Perú ................................................................................... 5

I. DESIGUALDAD EN LA SALUD ........................................................................................ 6

La desigualdad en la salud en el Perú ................................................................. 9

Los determinantes de la desigualdad en la salud en el Perú ............................ 11

II DESIGUALDAD EN LA HIPERTENSIÓN ........................................................................... 12

¿Cómo se entiende la desigualdad en una enfermedad como la hipertensión? 12

¿Qué es la hipertensión? .................................................................................. 12

¿Cuáles son las causas de la hipertensión? ....................................................... 13

¿Cuáles son las maneras de prevenir y controlar la hipertensión? ................... 13

¿Cuál es el estado de la hipertensión en el mundo y en América Latina? ........ 14

¿Cuál es el estado de la hipertensión en el Perú? ............................................. 14

Los estudios epidemiológicos........................................................................... 15

Las políticas de salud para prevenir y controlar la hipertensión en el Perú ..... 17

III. ESTUDIO 1: LA HIPERTENSIÓN Y SUS ACTORES ............................................................. 24

Las estrategias de prevención y control de la hipertensión .............................. 25

Desigualdad asociada a la hipertensión ............................................................ 37

Preguntas de investigación ............................................................................... 39

Desigualdad en el acceso a la información de salud ........................................ 48

Desigualdad en el acceso a los servicios de salud ............................................ 51

Desigualdad en los comportamientos de salud ................................................. 54

Conclusión y recomendaciones ........................................................................ 59

Una recomendación de política ................................................................ 59

Dos recomendaciones de comunicación................................................... 60

Una recomendación de conceptualización ............................................... 61

Está claro que existen diferencias entre sectores de la población peruana y

(1) variaciones naturales, biológicas; (2) comportamientos que afectan la sa-

Tanto la literatura como las políticas de salud reconocen la existencia

Determinantes sociales y desigualdades en salud

Fuente: Solar e Irwin 2007.

En el gráfico, se observa que existen determinantes en un nivel general,

La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud

prana, los ambientes sociales y físicos, y el trabajo, asociado con la

(1) “Mejorar las condiciones de la vida diaria —las circunstancias en las

En una conferencia reciente sobre comunicación acerca de desigualda-

(1) La estratificación social como resultado de ingreso, educación, ocupa-

Asimismo, Viswanath indicó que las diferencias en salud podían ob-

IEP Documento de Trabajo 175

LA DESIGUALDAD EN LA SALUD EN EL PERÚ

La preocupación por la desigualdad en el acceso a la salud ha sido explicitada

El principio de la equidad busca revertir la tendencia de ampliación de la bre-

Si bien el Estado reconoce desigualdades en el acceso a la salud, se

La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud

explicar el 40% de las diferencias en desnutrición crónica entre el quintil más

IEP Documento de Trabajo 175

La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud

¿CÓMO SE ENTIENDE LA DESIGUALDAD EN UNA ENFERMEDAD

En los Estados Unidos (EE. UU.), la hipertensión constituye una condición en

3. Aunque en el Perú no se categoriza en forma consistente el estado de prehipertensión como tal

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA HIPERTENSIÓN?

Existen varias causas de la hipertensión, como son el adelgazamiento de las

¿CUÁLES SON LAS MANERAS DE PREVENIR Y CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN?

La hipertensión se puede prevenir o controlar con un estilo de vida saludable,

La desigualdad en la hipertensión: una investigación formativa en comunicación y salud

¿CUÁL ES EL ESTADO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL MUNDO

La prevalencia de hipertensión en el mundo fue de alrededor del 26% en el