Principios del cuidado Pre-operatorio y post-operatorio

del paciente quirúrgico

• Disposición Reglamentaria del Pre y Post operatorio.

• Valoración general: Historia Clínica. Exámenes
Auxiliares. Preparación Local y General. Riesgo
Quirúrgico.
• Órdenes Pre Operatorias.- Traslado del paciente de la
mesa de operaciones.- Sala de Recuperación.- Nota
Operatoria, Record Operatorio.- órdenes Post-
Operatorias.
 Valoración General
• Se realiza a través de la historia clínica y del contexto hospitalario
• Se evalúa las condiciones clínicas del paciente, estado general, estado nutricional,
movilidad, dependencia del paciente.
• Antecedentes personales, generales, familiares.
• Evaluación de los sistemas principales.
• Evaluación de la capacidad de respuesta del paciente frente a la injuria quirúrgica
próxima.
• Determinación de los requerimientos de apoyo para el acto operatorio.
• Necesidad de compensación preoperatoria, sea de funciones generales, hidricas,
nutricionales, sanguíneas y de material médico.
• Verificación de unidades de apoyo disponibles.
• Verificación de la urgencia de la intervención quirúrgica.
• Determinación de la idoneidad del equipo quirúrgico.
• Confirmación de autorización de realización del procedimiento por familiares y por el
paciente.
• Firma de consentimiento informado.
• Autorización legal en caso de ser necesario.
 Exámenes auxiliares preoperatorios

• Obligatorios: Hm, Hb, Hto, TC, TS, GUC, Ex.Orina, GS

Rh. Rx Tórax.
• Adicionales:TP, Perfil de coagulación, Perfil hepático,
AGA.
• Opcionales: TEM, RMN, Ecografía, arteriografías.
Pruebas de compatibilidad sanguínea, histológicas.
• Opcionales: Pruebas de función renal.
• Opcionales: Pruebas de función tiroidea.
 Evaluaciones médicas especiales
• Riesgo Quirúrgico General: Medicina Interna,
pediatría.
• Riesgo Quirúrgico especializado: Cardiológico,
Neumológico.
• Recomendaciones de especialidades:
Endocrinología, reumatología. Obstetricia,
hematología, nefrología.
• Evaluación preanestésica.
 Riesgo Quirúrgico
• ASA I - Estado de salud: Excelente sin enfermedades sistémicas
• - Limitaciones de actividad: Ninguno.
• - Riesgo de muerte: No Excuidas: Personas de edades extremas
•
• ASA II - Estado de salud: Enfermedad no vital de un sistema pero bajo control.
• - Limitaciones de actividad: Ninguna.
• - Riesgo de muerte: No
•
• ASA III - Estado de salud: Enfermedad importante de un sistema o de varios sistemas pero bajo control.
• - Limitaciones de actividad: Presente pero no incapacitante.

• - Riesgo de muerte: No inmediato peligro.

•
• ASA IV - Estado de salud: Precario pero con al menos una enfermedad severa con mal control o estado terminal.
• - Limitaciones de actividad: Incapacitado.
• - Riesgo de muerte: Posible.
•
• ASA V - Estado de salud: Muy malo o moribundo.
• - Limitaciones de actividad: Incapacitado
• - Riesgo de muerte: Inminente
•
 Indice de calculo de riesgo operatorio (Goldman)

Publicado: 19 octubre, 2011 en Cardiología, Gravedad y edo. físico

• 0
• Edad superior a los 70 años 5
• IAM en 6 meses previos 10
• Ingurgitación yugular o galop 11
• Estenosis aortica hemodinámicamente significativa 3
• Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares en el ECG 7
• Más de 5 extrasístoles ventriculares en cualquier ECG previo 7
• paO2 50 torr, K+ <3.0 mEq/L o HCO3 <20 mEq/L, Creatinina mayor a 3.0 mg/dL
o BUN >50 mg/dL, TGO anormal o signos de hepatopatía crónica
3
• Cirugía urgente 4
• Cirugía aórtica, intratorácica o intraperitoneal 3
 Indice de calculo de riesgo operatorio (Goldman)

• Nivel Puntos Complicación mayor (%) Mortalidad (%)

• I Bajo 0–5 0.7 0.2

• II Significativo 6 – 12 5 2

• III Moderado 13 – 25 11 2

• IV Alto > 26 22 56
 Riesgo quirúrgico cardiológico

• 1.- Riesgo quirúrgico bajo.

• 2.- Riesgo quirúrgico intermedio.
• 3.- Riesgo quirúrgico alto.
Disposición Reglamentaria del pre y postoperatorio
ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Debe contener como mínimo:
• • Identificación del paciente (nombres y apellidos, número
• de H. C., edad, sexo, Servicio, Nº cama)
• • Diagnóstico del paciente, CIE 10
• • Procedimiento quirúrgico, Código de procedimiento.
• • Fecha de solicitud
• • Fecha de programación, hora de intervención Qx, Tiempo operatorio.
• • Nombres y apellidos del médico cirujano
• • Nombres y apellidos del 1er ayudante y 2° Ayudante.
• • Grupo sanguíneo
• • Hemoglobina
• • Tipo de anestesia prevista
• • Firma y sello del médico cirujano
• • Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
 INFORME QUIRÚRGICO:
• Debe contener como mínimo:
• • Identificación del paciente: nombres y apellidos, número de H Cl. Edad, Sexo. •
Servicio, Nº cama.
• • Tipo de anestesia empleada.
• • Duración. Fecha y hora de inicio y término.
• • Operación Programada y operación efectuada.
• • Diagnóstico pre y post-operatorio.
• • Hallazgos operatorios.
• • Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
• • Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica.
• • Identificación de cirujanos, anestesiólogos, instrumentistas y circulantes
• • Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
• • Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico
del material extraído en la intervención.
• • Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que realiza el informe
 Hoja de preanestesia, debe contener como
mínimo:
• Datos de identificación del paciente: nombre y
apellidos, N° de H.C., edad, sexo, peso, servicio, Nº
cama
• Antecedentes clínicos de interés para la
administración de la anestesia.
• • Resumen de la enfermedad actual asociada,
tratamiento actual y otros datos que pudieran influir
en la elección de la anestesia.
• Datos importantes del examen físico
• Tipo de anestesia prevista.
• Riesgo anestesiológico
• Conclusiones
• Fecha, firma y sello del anestesiólogo.
Hoja de anestesia, su contenido mínimo será:
• Identificación del paciente (nombres y apellidos, N° de H. C., edad, sexo, peso,
Servicio, cama)
• Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica
• Medicación pre anestésica utilizada
• Resumen de la valoración pre- operatoria
• Hora de comienzo y finalización de la anestesia
• Descripción de la técnica anestésica
• Medicación administrada, indicando presentación, dosis, frecuencia vía y
momento de administración.
• Características de la ventilación mecánica, si la hubiere
• Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención
• Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente
• Balance hídrico
• Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención
• Fecha, firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención
Hoja de post anestesia, debe contener como
mínimo:
• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos
• N° de H. C., edad, sexo, peso, Servicio, Nº cama
• Fecha, hora de ingreso y hora de egreso
• Registro del control de funciones vitales monitorizadas
• Condición de ingreso
• Anotaciones referentes al seguimiento del estado de
conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas.
• Balance hídrico
• Tratamiento administrado
• Condición de egreso
• Firma y sello del profesional
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

• En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar

intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, debe realizarse y
registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo
contenido se describe en la presente norma.
• Se exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia.
• En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomará el
consentimiento informado a su apoderado o representante legal.
• El formato de consentimiento informado será de uso estandarizado obligatorio a nivel
nacional y deberá contener lo siguiente:
• • Nombre del establecimiento de salud, Fecha, Nombres y apellidos del paciente, Nº
HC Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento especial a efectuar
• • Descripción del mismo en términos sencillos, Riesgos personalizados, reales y
potenciales del procedimiento y/o de la intervención quirúrgica.
 Formato de consentimiento Informado

• • Nombres y apellidos del profesional responsable de la intervención o

procedimiento
• • Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante
legal según sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En caso de
analfabetos se coloca su huella digital
• • Nombres y apellidos firma, sello y número de CMP del profesional responsable de la
atención.
• • Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado, donde
se exprese esta voluntad con nombres, apellidos, firma y huella digital del paciente, o
representante legal de ser el caso.
 Autorización para operar

• Paciente de 19 años de edad que es encontrado

abandonado en calle, inconsciente y que ha sufrido
accidente de tránsito. Requiere ser intervenido
quirúrgicamente de urgencia por Ruptura de víscera
sólida con sangrado de 1500 cc en cavidad abdominal
e inestabilidad hemodinámica. Presenta TEC grave y
se encuentra en coma.
• ¿Quién firma la autorización para operar?
• Opciones:
 Autorización para operar

• 1.- El cirujano.
• 2.- El fiscal de turno.
• 3.- Hay que llamar a los familiares para que
firmen la autorización.
• 4.- Basta con la huella digital del paciente.
• 5.- No se firma ninguna autorización para operar.
• 6.- El jefe de la guardia debe firmar.
 Autorización para operar

• Paciente de 85 años de edad que presenta

Colecistocolédoco litiasis con colangitis aguda
supurada. Requiere ser operado de urgencia.
• El paciente desea ser operado. Los hijos del paciente
se niegan a firmar la autorización para operar.
• Opciones:
• 1.- No se puede firmar por la oposición de los hijos.
• 2.- Debe llamarse al fiscal de prevención del delito.
• 3.- Debemos denunciar a los familiares por negativa.
 Autorización para operar

• 4.- Basta con la autorización firmada por el paciente.

• 5.- No se opera por que los familiares han
denunciado a los médicos.
• 6.-Debemos dar tratamiento médico y no se opera
hasta que los familiares acepten la operación.
• 7.- El paciente debe denunciar a sus hijos por que
quieren que se muera y recibir la herencia. Después
debe operarse.
 Autorización para operar

• Paciente de 10 años que sufre Accidente de Tránsito y

es llevado a Emergencia donde Ud. lo recibe.
• Los Diagnósticos son: TEC severo, Traumatismo
abdominal severo con ruptura hepática y
hemoperitoneo, con Hb de 5 g%. Se decide
intervención quirúrgica pero la madre presente en
Emergencia firma la autorización para operar solo y
solo si no se le transfunde sangre porque es Testigo
de Jehová.
• ¿ Qué hacer ?
 Autorización para operar

• Opciones:
• 1.- Dejar morir al paciente.
• 2.- Operar al paciente y no transfundirle sangre.
• 3.- Transfundirle sangre durante la operación y
no decirle nada a la madre.
• 4.- Utilizar un “save cell” y retransfundirle la
sangre al paciente.
 Autorización para operar

• Consecuencias de dejar morir al paciente.

• Ser denunciado por el fiscal por homicidio por
negligencia. (El fiscal es tío del paciente y no es
testigo de Jehová)
• Ser denunciado por el padre del paciente por
homicidio por negligencia ( El padre no es Testigo
deJehová)
• Ser denunciado en los medios por dejar morir al niño.
 Autorización para operar

• Se abre proceso administrativo en el Hospital

para determinar responsabilidad en la muerte
del paciente.
• Recibes llamadas telefónicas anónimas que te
gritan “asesino”
• Pierdes clientela privada. Nadie quiere tratarse
con un asesino.
 Autorización para operar

Consecuencias: Operar al paciente y no

transfundirle sangre.
1.- Durante la operación el paciente fallece.
2.- Todas las consecuencias del caso anterior.
 Autorización para operar

• Consecuencias:
• Transfundirle sangre durante la operación y no
decirle nada a la madre.
• 1.- Finalmente, la madre se entera y denuncia al
médico por S/100,000 ya que al transfundirle
sangre ha “matado” su alma y se irá al infierno.
• 2.- Gastas mucho dinero en tu defensa legal.
 Autorización para operar

• Consecuencias:
• Utilizar un “save cell” y retransfundirle la sangre
al paciente.
• 1.- La madre se entera y denuncia al médico ya
que tampoco acepta la retransfusión.
• 2.- Todo lo anterior.
 LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
• Implementación de medidas dirigidas a prevenir
errores o confusiones en procedimientos:
• LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
• • Registro de Entrada
• Identificación del paciente, zona operatoria
• • Pausa: Presentación de equipo Qx, Identificación del
paciente, proced. Qx, sitio qx.
• Profilaxis Qx, prevención de eventos críticos, verificación
de esterilización, verificación de imágenes (RMN, TAC,Rx)
• • Registro de Salida: Enfermería verifica nombre de
procedimiento, recuento de instrumental y gasas
• Recuento de material
Lista de verificación para la seguridad quirúrgica de los pacientes
 Protocolo para el conteo y recuento de gasas, compresas y otros
objetos quirúrgicos
• PROCEDIMIENTO DE RECUENTO
• Es un método para controlar y contar los utensilios que se depositan en la mesa estéril durante la IQ.
• Primer recuento: Lo hace el fabricante.
• Segundo recuento: Los enfermeros instrumentista y circulante e incluso con el cirujano. Cuentan juntos todos
los paquetes antes de que comience la IQ. Estos recuentos son el punto de partida para los siguientes
recuentos.
• La enfermera circulante anotará inmediatamente el número de artículos de cada tipo en el registro.
• Los paquetes adicionales se cuentan en lugar aparte lejos de los ya contados, por si fuera necesario repetir el
recuento o desechar el artículo.
• El recuento no debe interrumpirse. Si debido a una interrupción, un despiste o alguna otra razón, dudamos que
sea correcto, se repite.
• Tercer recuento: Antes de que el cirujano comience el cierre de una cavidad corporal o de una incisión grande o
profunda, hay que realizar recuentos en tres áreas:
• 1. Recuento del campo: Esta área es la primera que debe contarse para no retrasar el cierre de la herida y
prolongar la anestesia. El cirujano o el ayudante ayudan al instrumentista al recuento del campo quirúrgico.
• 2. Recuento de la mesa: Instrumentista y circulante cuentan juntos todos los artículos que hay sobre la mesa del
instrumental y la mesa de Mayo, mientras cirujano y ayudante pueden estar cerrando la herida.
 Protocolo para el conteo y recuento de gasas, compresas
y otros objetos quirúrgicos
• 3. Recuento del suelo: El enfermero circulante cuenta las compresas y demás artículos que se
han recogido del suelo o se han salido del campo estéril. Estos recuentos deben ser
verificados por el enfermero instrumentista.
• El enfermero circulante totaliza los recuentos del campo, de la mesa y del suelo. Si el segundo
y el tercer recuento coinciden, el instrumentista le indica al cirujano que los recuentos son
correctos.
• Cuarto recuento o recuento final
• En ocasiones, se realiza un recuento final al cerrar el tejido celular subcutáneo o la piel.
• Sólo se le debe notificar al cirujano que un recuento es correcto cuando se haya terminado de
contar físicamente, con números de forma sucesiva.
• Se realiza para verificar los demás recuentos.
• El enfermero circulante documenta en el registro del paciente qué se ha contado, cuántos
recuentos se han realizado y por quién, y si los recuentos son correctos.
• Si se retiene intencionadamente alguna gasa o compresa para hacer un relleno
(taponamiento) o si un instrumento tiene que permanecer junto al paciente, también debe
documentarse en el registro del paciente.
 Recuento de gasas

• Paciente es intervenido quirúrgicamente por

Colelitiasis. En el periodo postoperatorio se
diagnostica tumoración abdominal que en la TEM se
informa gasoma. Es reintervenido quirúrgicamente y
presenta complicaciones de fístula enterocutáneas.
• Finalmente, el paciente sale de alta en buenas
condiciones y presenta una demanda por lesiones,
daños, lucro cesante.
• La responsabilidad del presente caso es:
 Recuento de gasas

• La responsabilidad es del Centro asistencial.

• La responsabilidad es del cirujano.
• La responsabilidad es del ayudante.
• La responsabilidad es del interno.
• La responsabilidad es de la enfermera instrumentista.
• La responsabilidad es de la enfermera circulante.
• No existe responsabilidad.
• Así es la vida.
 Ordenes postoperatorias
Posición del paciente: Fowler, Trendelenburg, lateral, flexión corporal.
Vía oral. Sujeción del paciente.
Dispositivos: SNG, Sonda nasoenteral, sonda Foley, sonda Kher.
Suministro de Oxígeno: Bigotera, mascarilla, con reservorio, venturi.
Control de funciones vitales periódica.
Balance hídrico. Medición de diuresis y drenajes corporales. Sondas de drenaje, ejem. Torácicas,
biliares, LCR. Nefrostomías.
Hidratación parenteral. Administración de sodio, potasio, bicarbonato, calcio.
Administración de energia, dextrosa, NPT, NE,
Analgésicos, dosis, periodicidad. Aplicación de analgésicos de rescate.
Antibioticoterapia, dosis, periodicidad.
Aplicación de sangre o derivados sanguíneos: tipo, volumen, goteo.
Reposición de pérdidas.
Determinación de metabolitos: glucosa, calcio.
Aplicación de insulina de acuerdo a escala movil.
Controles de laboratorio: hemoglobina, hm, pH,
 Indicaciones Postoperatorias
• 1.- NPO
• 2.- CFV cada 4 horas.
• 3.- Dextrosa 5% AD 1000cc
Hipersodio 1 amp
Kalium 1amp
Metamizol 2 g
Tramadol 100 mg 42 gotas x min.
4.- Ceftriaxona 2 g IV cada 12horas
5.- Metronidazol 500 mg IV cada 8horas.
6.- Metoclopramida IV cada 8 horas
7.- Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
 Indicaciones Postoperatorias
• 8.- Posición semisentado.
• 9.- Oxígeno nasal 5 litros por minuto.
• 10.- SNG a gravedad.
• 11.- Sonda Foley.
• 12.- Balance Hídrico.
• 13.- Hemoglucotest cada horas.
• 14.- Insulina R subcutánea cada 6 horas según es cala
movil.
• 15.- Hematocrito seriado cada 6 horas.
• 16.- Reposición de pérdidas al 50% con Cloruro de
sodio al 0.9% + Kalium 1 amp.
• 17 Médico Tratante.
 Reporte Operatorio
• 1.- Fecha: 08-08-13
• 2.-Hora:3 p.m.
• 3.- Nombre de paciente.
• 4.- Cirujano.
• 5.- Primer Ayudante.
• 6.- Segundo Ayudante
• 7.- Instrumentista.
• 8.- Circulante
• 9.- Dx. Preoperatorio
• 10.- Operación realizada.
• 11.- Dx Postoperatorio.
 Reporte Operatorio

• 12.- Procedimiento Quirúrgico realizado.

• 13.- Observaciones.
• 14.- Anatomía Patológica.
• 15.- Firma de cirujano.
 Reporte Operatorio
• Fecha: 07-05-2014 Hora: 2 p.m.
• Paciente: Juan Pérez Pérez. Edad: 43 años. Sexo: F
• Cirujano: Dr. F Mundaca, 1er Ayudante: Carlos Castañeda.
• 2° Ayudante: Pedro Pérez. Instrumentista: Carla Mendoza.
• Circulante: María Flores.
• Anestesiólogo: Dr. Sandoval C.
• Seguro: 7009231; Registro: 783028. Acto Médico: 900345
• Diagnóstico Preoperatorio: Apendicitis Aguda. CIE 10: K35.1
• Operación: Apendicectomía + drenaje abdominal.
• Diagnóstico Postoperatorio: Apendicitis Aguda Complicada.
• CIE 10: K35.1
• Hallazgos operatorios:
• Liquido purulento en cavidad peritoneal en volumen aproximado de 200 ml. En
zona periapendicular.
 Reporte Operatorio
• Apéndice cecal edematoso, congestivo, distendido,
friable, con fibrina en su superficie, gangrenado en su
tercio distal. Adherencias de epiplón mayor a
apéndice cecal cubriendo parcialmente su superficie.
• Apéndice en ubicación paracecal externa ascendente.
Ciego fijo.
• Procedimiento: Previa asepsia y antisepsia se colocan
campos operatorios. Se realiza incisión transversa en
FID, se realiza disección cortante hasta aponeurosis
de oblicuo mayor. Se incide ésta y se divulsiona
 Reporte operatorio
• Plano muscular de oblicuo menor y transverso. Se
incide peritoneo y se apertura cavidad peritoneal.
Abierta cavidad de encuentra hallazgos descritos. Se
realiza liberación de adherencias con maniobras
digitales, se aspira secresión purulenta. Se realiza
apendicectomía directa ligando meso y base
apendicular con seda 0. Se trata muñón apendicular
con yodo. Se limpia cavida peritoneal con gasa. Se
deja dren Penrose mediano en lecho apendicular y se
exterioriza por orificio en contraabertura debajo de
herida operatoria.
 Reporte Operatorio
• Se cierra herida operatoria por planos. Se sutura
peritoneo con Ácido Poliglicólico N° 1, surget .
Continuo. Se sutura plano aponeurótico con Nylon 1
en surget continuo. Se sutura piel con Nylon 3-0 a
puntos separados, tipo pack.
• Se fija dren Penrose a piel con punto de Nylon 3-0
• Se cubre herida operatoria con gasas.
• Se envía pieza operatoria a anatomía patológica.
• Félix Mundaca Guerra.
 Casos Especiales
• Paciente con Leucemia Aguda con diagnóstico de
Abdomen Agudo. Probable Apendicitis Aguda.
• Paciente con Muerte Cerebral que será donante de
órganos.
• Paciente gestante a término que presenta embolia de
líquido amniótico y es traída a emergencia al parecer
en paro cardiorespiratorio y con alguna evidencia
clínica de signos vitales fetales presentes.
•