Columna lumbar.

Estudiante: Guillermo Vásquez Giglio.

En columna vamos a tener músculos locales y globales, según la corriente que se siga podría cambiar los
músculos, ya sea de la escuela australiana o la canadiense:

Para la escuela australiana los únicos 2 estabilizadores son el transverso abdominal y los multifidos.

Para la escuela norteamericana o canadiense, los locales son todos aquellos músculos que deriven y tengan
relación con la fascia toracolumbar; erector espinal, glúteo medio.

Nosotros nos vamos a centrar en transverso abdominal y multifidos, el psoas iliaco es el musculo que siempre
debemos apagar en una patología de columna lumbar (no es un estabilizador), glúteo medio es un buen
estabilizador pero pélvico, erector espinal es un estabilizador pero una vez que haya un buen control de
transverso y de multifidos.

Locales: transverso abdominal, multifidos, diafragma respiratorio y pélvico y por ultimo erector espinal y
latísimo del dorso. Glúteo mayor se encuentra en la misma categoría que dorsal ancho

Globales: recto abdominal, oblicuo interno, externo, cuadrado lumbar y psoas iliaco.

Hay un error en el conocimiento, respecto que creen que si te duele la zona lumbar se debe hacer abdominales,
pero hacer abdominales recluta el recto abdominal, el oblicuo interno, externo, psoas entre otros, los cuales son
movilizadores por ende no estabilizan nada, de hecho un deportista no por tener gran desarrollo muscular en la
zona abdominal significa que tenga una buena estabilización, de hecho la mayoría presenta dolor lumbar.

Para entender la estabilidad de columna yo debo comprender 3 conceptos;

1.- modelo de compartimento incompresible:

Significa que el cuerpo para generar estabilidad (en zona lumbar) puede provocar el aumento de la presión intra
abdominal generando una doble columna hidroaérea y una ósea, es decir si usted toma aire hará que los
pulmones se insuflen, el diafragma descienda, eso genera una compresión de las vísceras (las cuales son mitad
líquido y mitad aire) por lo tanto la zona anterior se vuelve más rígida + la columna vertebral (que es ósea)
tenemos doble columna, desde las cuales nacen músculos que van a generar sujeción para otorgar fuerza, por lo
tanto al generar esta columna hidroaérea ya supone estabilidad.

Por ejemplo la maniobra de valsalva genera esto descrito anteriormente, provoca una doble columna hidro
aérea que a largo plazo en pacientes con alteraciones discales, la distribución de esa carga de manera anómala
va a generar síntomas, pero fisiológicamente en las personas normales debería generar estabilidad (por
aumento de la presión intra abdominal).

Presión intra abdominal: es la presión que se genera dentro de la pared abdominal producto de la contracción
coordinada del diafragma respiratorio + los músculos abdominales + el diafragma pélvico (o músculos del piso
pélvico).
Ej. Luego del embarazo la persona queda con debilidad del piso pélvico, por lo tanto hay inestabilidad lumbar, lo
cual puede volver a reestablecer.

Los músculos con activación más temprana para generar PI, timming; transverso abdominal junto al multifidos,
diafragma respiratorio, piso pélvico (estos son los primeros 4 elementos que vamos a tomar en cuenta para
rehabilitar columna lumbar).

Cuando aumenta la PI disminuye la carga que sobre ella está siendo sometida y se estabiliza la columna,
entonces cuando se genera la valsalva o contracción de los elementos estabilizadores la PI va a generar que las
vísceras intenten expandirse debido a la compresión del diafragma presionando a las paredes abdominales, lo
cual tensa la fascia toracolumbar (FTL) y la columna se extiende (el torque extensor de columna es
estabilizador), cuando la columna es promovida hacia la extensión (NO llevada a la extensión) es estabilizador,
ya que al promover la extensión en columna lumbar promueve a su vez una curvatura normal y estabiliza pelvis.
Si nosotros llevamos la pelvis a ante versión se rectifica la curva lumbar y por ende se distribuyen mal las cargas.

Ej. Recto abdominal y Oblicuos: promueve la flexión de columna, por ende no es estabilizador.

Transverso abdominal y multifidos: a través de la FTL promueve la extensión por lo tanto son estabilizadores.

Diafragma respiratorio y pélvico: aumenta la PI por ende promueve la extensión de columna lumbar, por lo
tanto son estabilizadores.

Ojo: no es hacer extensión, es que la columna lumbar al mantener su curvatura esté situada hacia la extensión
(es un torque extensor).

 Glúteo máximo: es estabilizador porque tiene fibras que trabajan en cadena cruzada entre el latísimo del
dorso con el glúteo máximo contralateral, y estabilizan la columna lumbar por tracción de la FTL y
promueve la extensión de columna.

 Erector espinal: también es estabilizador. Imagínense un neumático donde el aire es el musculo y el

caucho seria la FTL, si pongo mucho aire el caucho estará muy tenso (cuando se tensaba la FTL
promovía la extensión), cuando el erector espinal se contrae (como cualquier musculo) aumenta su
sección transversa y puede expandir a la FTL y tensarla y la columna promueve la extensión, por eso el
erector espinal es un estabilizador para los norteamericanos, pero los australianos dicen que este
musculo actuara siempre que transverso y multifidos estén estable, por lo tanto dicen que no es
necesario y lo clasifican como un musculo que esta entre estabilizador y global.

Ej. Por lo tanto a un paciente en etapa temprana no debería trabajar erector, pero si podría en algún
momento trabajarlo, sucede lo mismo con glúteo máximo, pero si debiera hacerlo en orden seria;

.-Transverso.

.-Multifidos.

.-Diafragma respiratorio.
 .-Suelo pélvico.

Para contraer diafragma pélvico: sedente al borde de la silla, los pies tocando el suelo y se debe tratar de
elevar de la silla solo por contracción (esfuerzo para cortar el chorro de orina XD jajaj).

Los mecanismos de estabilización de la columna lumbar a través de la FTL son 2:

1.- el de tracción: latísimos del dorso, transverso del abdomen y glúteo mayor.

2.- el de empuje: (empujar la fascia) erector espinal.

* La disposición de 2 hojas de la FTL casi perpendiculares entre si va a generar que las vértebras vayan hacia
atrás, por ende es la disposición de la FTL la que genera el torque extensor.

* El erector espinal en contracción empuja la FTL, la expande o la tensa y genera extensión y disminuye en
un 30% la fuerza que yo debo hacer para estar en extensión de pie, no es un erector potente sino que un
erector con un correcto timming.

Ej. Persona que al estar mucho tiempo de pie le comienza a doler la zona lumbar, es porque empiezan a
fallar los mecanismos, es decir tiene buen transverso, buen multifidos, pero en la segunda fase donde
debería perdurar el timming es el que falla, es decir fallan: el erector, glúteo máximo Y latísimo del dorso,
entonces puedo comenzar desde ahí la rehabilitación por que ya tiene buen inicio de estabilización.

Entre el 80-90% de los dolores de lumbago tienen resolución espontanea por que el cuerpo se adapta a la
tarea y disminuye el dolor, sigue con el timming alterado pero va a tratar de estabilizarse con oblicuos, recto
abdominal, etc. Genera compensaciones con los movilizadores.

Clasificación de dolor lumbar:

.-Agudo: duran menos de 1 mes.

.-Subagudos: 2-3 meses.

.-Crónico: más de 3 meses.

Ojo: si el paciente ya hizo lumbagos en años anteriores (aunque sea 1) y actualmente está cursando otro, ya
es crónico.

Zona neutra:

Es la parte del rango fisiológico del movimiento intervertebral medido desde la posición neutra en la cual el
desplazamiento final se realiza en la mínima resistencia.

Hicimos zona neutra en clases: Llevamos pelvis hacia anteversion lo más que se pueda, lo mismo hacia la
retroversión, posteriormente la ubicamos en un rango medio de nuestro movimiento, y esa es nuestra zona
neutra (es individual, depende de tu rango de movilidad).
Desde esta zona neutra comenzamos la rehabilitación, por ende debemos hacer inconsciente nuestra zona
neutra (aprendizaje motor), por lo tanto rehabilitar columna es un proceso largo.

El trabajo de la zona neutra se comienza en superficie estable (es más fácil comenzar en sedente), y
posteriormente se progresa a zona inestable como un balón, cuadrupedia, sin zona neutra asumida no
podemos avanzar en la rehabilitación (es el primer escalón).

Cuando el paciente tiene un dolor lumbar:

Primero que todo la musculatura local pierde el feedfordward (mecanismo anticipatorio): por ejemplo estoy
pensando en dar un paso para caminar y mi cuerpo ya está preparando la musculatura necesaria para yo
poder realizar los movimientos, sigue el mecanismo de estabilidad central y movilidad periférica.

Entonces si se pierde este feedfordward también se pierde el control interdependiente entre músculos
locales y globales (el cuerpo pierde el timming) y al cerebro le da lo mismo si la calidad del movimiento es
buena o mala, solo le importa realizar el objetivo o cumplir la tarea a como dé lugar. El dolor no es el que me
debe importar (a pesar de que es lo que le importa más al paciente) me debe importar reestablecer el
timming y lograr funcionalidad a pesar de que aun continúe con dolor.

Ej. Llega un paciente y le dice que se duerme el dorso del pie, le hago TTO y al otro día me dice que hoy no
se puede mover del dolor (paciente enojado XD), paciente reclama que no tenía dolor solo tenía
adormecimiento, y después de la primera sesión comenzó con dolor y reclama que lo que hizo el kine está
mal porque ahora le duele.

En columna lumbar mientras más periférica es la dolencia o el síntoma quiere decir que está más grave la
persona, mientras más central aunque sea de mayor intensidad esta mejor la persona.

Con las inmovilizaciones los multifidos se llenan de grasa con el tiempo, cada vez que el cuerpo no ocupa
algo lo infiltra de grasa, lo cual significa disminución de la fuerza y disminución de la activación del musculo.
Está demostrado que las personas con dolor lumbar de larga data tienen más infiltración de grasa, y por lo
tanto cuando el sujeto haga más esfuerzo del que está acostumbrado (ej. subir un cerro) va a generar dolor
lumbar, a pesar de que normalmente no genera este dolor. Si se pierde la contracción de los músculos
estabilizadores se pierde el sentido y posición de la columna, no se puede mantener la columna en la
curvatura normal (o zona neutra) y se altera la propiocepción, ese sería el cuadro clásico.

Estudio: el multifido lumbar permanece atrofiado por al menos 10 semanas cuando el paciente con dolor
lumbar no realiza ejercicio, es decir se les termino el dolor pero el multifido puede aún seguir atrofiado (por
lo mismo inhibido) si es que no ha realizado en su terapéutica ejercicio.

En cambio si se hace un buen ejercicio enfocado a estabilidad se logra disminuir el proceso de atrofia y de
infiltración grasa.
 Ejercicios de estabilizadores:

Puente lateral:

ha demostrado mucha estabilidad y activación de la columna lumbar, primero obviamente la columna debe
estar en zona neutra, debemos imponer el diafragma respiratorio en contracción, debemos hacer que
genere contracción del diafragma pélvico, si no hacemos estas tareas previas al puente lateral, el paciente
estaría trabajando fuerza y no timming, por lo tanto primero debe tener estabilidad completa, secuencia del
timming.

El estar fasiculando en rehabilitación es totalmente aberrante, cuando un tipo está en puente lateral, en un
puente lateral si el tipo no se encuentra en zona neutra ya partimos mal, si no interpongo el diafragma
respiratorio en contracción estamos mal, si no género que haga contracción del diafragma pélvico estamos mal
pésimo, y ya no es un ejercicio estabilizador si no que es un ejercicio de fuerza pésimo porque aumentamos el %
de activación muscular, y si no cumplimos con los requisitos de timing tenemos un mal ejercicio estabilizador de
puente lateral, porque comienza a compensar y claudica, termina el ejercicio. (Lo tengo que enseñar en la fase
de en donde tenga buen timing), está dentro de los top 5.

El otro ejercicio estabilizador bueno es el perro pájaro, en donde está en cuadrúpeda esta con una extensión de
hombro más la extensión de la extremidad contralateral, está dentro de los top 3, cuadrúpeda con la cadena
cruzada extensora activando multifidos y transverso y en la cadena superior del contralateral (extensión debe
ser contralateral a la zona de inestabilidad), por lo tanto debemos tener una buena estabilización en zona neutra
para poder lograr de buena manera el ejercicio.

Otro ejercicio estabilizador es el curl up (abdominales cortitos) para erectores y zona abdominal inferior (en
fases tardías o segunda fase), pero primero tenemos que tener una buena zona neutra pelvis, buena zona
lumbar y después elevarse de forma terapéutica.

Estudio 9 ejercicios, según activación:

Separación para glúteo medio, puente frontal para glúteo máximo, puente frontal en apoyo unipodal, pájaro
perro, puente dorsal, puente lateral, paso lateral para descender, estocada y laterales, se piensan que son
buenos estabilizadores.

1 fase: transverso, multifidos y se le agrega el de glúteo máximo

2 fase Movilizadores: Estocadas, laterales.

Otro top es en fase inicial son las extensiones de hombro, bilateral o unilateral, porque activa el Latísimo del
dorso y tensa a la FTL por ende genera torque extensor (siguiendo el timing), pero no lo puedo hacer si no tengo
activado lo anteriores.

Extensión de columna no puede hacerse en las primeras fases de rehabilitación porque sobre activa la
musculatura erectora.
La musculatura abdominal entre oblicuo se activa más en presencia del terapeuta.

¿Cuánto tiempo hay que hacer cada ejercicio? Depende de cuánto valla aprendiendo, y subiendo escalones,
luego progreso. ¿Cuánta dosificación? No se fije en los tiempos, sino hasta que no genere fallo muscular, entre
más tiempo mejor pero sin compensación.

Habla de resonancia de jugadores de futbol australiano (aplana la columna activando la faja abdominal), en
donde dice que aunque tenga toda la fuerza, no significa que sean estables. Y cada cierto tiempo cursan dolor
lumbar. La fase fundamental es la activación, NO LA FUERZA.

1° fase entonces debemos activación de transverso, multifidos, zona neutra, diafragma respiratorio y pélvico, si
no hay control de aquello NO puedo avanzar.

Ejemplo de abdominosplastia, refiere dolor lumbar como loco después de la adaptación por que se inhibe la
musculatura y genera dolor durante 3 meses, dolor pierde feedforward, perdida de este de activación, se activa
un patrón alterado y esto duele en algún momento.

Puente lateral bien realizados, checks.

Superman nuestro, malo, pero para fases finales si puede utilizarlo, no para estabilización en fases tempranas.

Perro pájaro, checks.

Abdominal pike, fase final o intermedia, activa recto abdominal y erectores, pero para movilizadores (se ponía
en puntilla sobre el balón).

Extensiones de hombro, checks, sedente o de pie, pero con un orden de activación de timing. En fases iniciales
pero si tengo controlado todo lo demás, transverso, erectores, diafragmas, y cortar el chorrito.

Hipopresivos, se debe generar que el abdomen tiene que ir hacia la columna lumbar, generar un proceso de
activación del transverso abdominal haciendo una fase excéntrica y en esa posición, mantener la respiración y
luego hacer un ejercicio. En excéntrico le pido más activación máxima, por ende es terapéutico dependiendo de
lo quiera lograr, por ej: tonificar en una fase tardía, pero en una primera fase hecha a perder el timing porque
activa los globales primero y después los locales, este ejercicio aumenta la presión sin generar tensión, jamás en
este mundo será terapéutico, pero si genera buen activación de reclutamiento de fuerza, si eso es lo que busca
en un pcte lo puede utilizar. El excéntrico mas activación genera alto daño muscular pero con baja fatiga
muscular, por ende al otro día le duele todo.

5 ejercicios top: perro pájaro, puente lateral, extensión de hombro, curl up, y todos derivados de puentes.

El apoyo de puente lateral es ipsilateral.

Habla de pautas, debe usarlos cuando son necesarios, y cuando tienes un timing de activación adecuado. Y dice
que son buenos elementos de evaluación más que de tratamiento. Pero a veces es bueno utilizarlo, ejemplo del
estar sentado todo el día, porque hay muy mala distribución de carga en la columna, por lo tanto debemos
clasificar bien al pcte.