Formato

Nombre de la empresa:
Responsable del diligenciamiento:

Fecha del Identificacion del trabajador.

N° Ocupacion
evento

Nombre Identificacion

1 11/18/2015 Joe Smith ospina catsañeda 75821356 operario

 Formato de registro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Codigo:
Version:

Departamen Sitio del evento Descripcion del evento Causas inmediatas

to o seccion
Cond. Ambie.
Subestandar

Codigo
produccion montaje en edificio de palermo El operario cayo al vacio de un
anadamio mientras laboraba.
 Codigo:
Version:

Analisis causal

Causas inmediatas Causas basicas

Cond. Ambie. Acto Factores Factores del
Subestandar Subestastandar personales trabajo

Descripcion codigo Descripcion codigo Descripcion codigo

(Problemas emocionales Descripcion
100 (OMITIR EL 102 ) 009 (Identificación y evaluación deficient
205 (Soltar o mov
otras herramientas, 106 (Faltayde
materiales juici contra movimientos
equipo, 104 (Control einesperados,
inspeccionesflujo
inadecuados
de
201 corriente eléctrica, vapor,
301 etc.)
(Sobrecarga 303
(Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad (Aspectos preventivos inadecuados p
453 ) 309 (Preocupació 512 (Manutención inadecuada de las no
procedimientos o reglamentos)
Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida)
Control e inspecciones inadecuados de las construcciones)
Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble)
Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas,
rocedimientos o reglamentos)
 Formato de registro de accidentes de trabajo

Nombre de la empresa:
Responsable del diligenciamiento:

Nombre de la compañía:
Nombre de la sede:
Dirección:
Magnitud y resultado del evento
Tipo de evento
Muerte Días de Días
N° E.P. fecha
P.A. I. A.T. incapacidad cargados

1 x 180 600

if: indice frec i s indice de s i li indice de ii indice de in i p incice de prevalencia

o de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Codigo:
Version:

Formato de trabajo
Registro de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
Tipo de enfermedad
Días perdidos

Sin tiempo
Ausencia Act. Restr perdido
(a) (b) (c) (d) e
y

(f)