Guias Oficiales ACORL Basadas en La Evidencia para El Manejo de Las Patologías Más Frecuentes en Otorrinolaringología - Año 2016

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JUNTA DIRECTIVA
2014-2016
Presidente
Dr. Jorge Alberto Espinosa Reyes, MD
Vicepresidente
Dr. Diego José Escobar Zapata, MD
Secretario
Dr. Steve Amado Galeano, MD
Vocal Principal
Dr. Oscar Alfonso Marrugo Díaz, MD
Vocal Principal
Dra. Helena Romero Vargas, MD
Vocal Principal
Dr. Germán Pablo Sandoval Ortíz, MD
Vocal Suplente
Dr. Juan Manuel García Gómez, MD
Vocal Suplente
Dr. Nicolás Heredia Combariza, MD
Vocal Suplente
Dr. Ricardo Silva Rueda, MD
Fiscal
Dra. Rosario Catalina Hernández Valenzuela, MD
Director Revista
Dr. Leonardo Ordóñez Ordóñez, MD
Tesorera
Dra. Lucy Calvo Sandoval, MD
Guías ACORL para el manejo de las patologias más frecuentes en otorrinolaringología

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3
Editor
Doctor Luis Jorge Mejía Perdigón
Coordinador postgrado y jefe del servicio de la facultad

de medicina de la Universidad del Rosario y Hospital de
la Samaritana.
Agradecimiento especial
Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de medi- Gilberto Eduardo Marrugo Pardo – Profesor titular y
cina de la Universidad Ciencias de la Salud y Hospital de jefe del servicio.
San José. Doctor Jorge Luis Herrera Ariza – Profesor titu-
lar y jefe del servicio y la doctora María Claudia Rodri- Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de medi-
guez Duplat – Especialista en otorrinolaringología, cirugía cina de la Universidad del Rosario y Hospital de La Sama-
de cabeza y cuello, docente del programa de especializa- ritana. Doctor Luis Jorge Mejía Perdigón – Coordinador
ción en otorrinolaringología de la Fundación Universitaria de postgrado y jefe del servicio.
de Ciencias de la Salud, Jefe del Hospital Universitario de
San José. A la doctora Diana Tobón Carmona. Otorrinolaringóloga
Vida Centro Profesional de Cali.
Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de medi-
cina de la Pontificia Universidad Javeriana y Hospital San Al doctor Luis Alonso Jaramillo Merino. Otorrinolaringó-
Ignacio. Doctor Juan Camilo Ospina García – Profesor logo Clínica Sebastián de Benalcázar de Cali.
asociado y jefe del servicio.
Al doctor César Mejía Cadavid. Otorrinolaringólogo Clí-
Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de medi- nica Sebastián de Benalcázar de Cali
cina del Hospital Universitario Clínica San Rafael adscrito a
la Universidad Militar Nueva Granada. Doctor José Alberto A la doctora Diana Quijano García. Magistra en epidemio-
Prieto Rivera – Jefe del servicio. logia clínica, Pontificia Universidad Javeriana. Otorrino-
laringóloga Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de Bogotá.
medicina Hospital Militar Central Universidad Militar
Nueva Granada. Doctor Ricardo Silva Rueda – Profesor
asociado y jefe del servicio. Profesor emérito del Hos- Epidemióloga
pital Militar Central.
Diana Quijano García, MD, MSc – Bogotá. Magistra en
Al servicio de otorrinolaringología de la facultad de epidemiologia clínica, Pontificia Universidad Javeria-
medicina de la Universidad Nacional de Colombia na. Otorrinolaringóloga Hospital Universitario Funda-
y Hospital Universitario de la Misericordia. Doctor ción Santa Fe de Bogotá.

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Colaboradores
Alejandra del Pilar Rodríguez Orjuela, MD - Bogotá Juan Camilo Ospina García, MD - Bogotá
Ana María Otoya Tono, MD - Bogotá Juan Carlos Avellaneda Hernández, MD - Bogotá
Ángela María Mojica Rojas, MD - Bogotá Juan Fernando Gómez Lopera, MD - Medellín
Carolina Campuzano Hincapié, MD - Bogotá Laura Jimena Gómez Gracia, MD - Bogotá
Carolina Mateus Góngora, MD - Bogotá Leonardo Elías Ordóñez Ordóñez, MD - Bogotá
César Mejía Cadavid, MD - Cali Lilian Andrea Ballesteros Rodríguez, MD - Bogotá
Christian Andrés Ruíz García, MD - Bogotá Luis Alfonso Jaramillo Merino, MD - Cali
Diana Quijano García, MD, MSc - Bogotá Luis Jorge Mejía Perdigón, MD - Bogotá
Diana Tobón Carmona, MD - Cali Lukas Zuluaga Rincón, MD - Bogotá
Diego Andrés Corredor Zuluaga, MD - Bogotá María Carolina Bermúdez Rey, MD - Bogotá
Gilberto Eduardo Marrugo Pardo, MD - Bogotá María Claudia Rodriguez Duplat, MD - Bogotá
Gina Lorena Marín Gallego, MD - Bogotá María Mónica Baquero Hoyos, MD - Bogotá
Jorge Hernán Orrego Ramírez, MD - Bogotá Mary Eugenia Posada Álvarez, MD - Medellín
Jorge Luis Herrera Ariza, MD - Bogotá Mauricio Puerta Romero, MD - Bogotá
José Agustín Caraballo Arias, MD - Bogotá Ricardo Silva Rueda, MD - Bogotá
José Alberto Prieto Rivera, MD - Bogotá Rodrigo Jácome Arévalo, MD - Bogotá
José Eduardo Guzmán Durán, MD - Bogotá Steve Amado Galeno, MD - Bogotá

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Tabla de contenido
Editorial 9
Guía para el diagnóstico y tratamiento de

Faringoamigdalitis aguda bacteriana 11
Otitis externa aguda 29
Otitis media aguda 37
Otitis media con efusión 45
Tratamiento de la rinitis alérgica 57
Rinosinusitis aguda y crónica en el paciente pediátrico 71
Tratamiento de sinusitis en el adulto 81
Cuerpos extraños en oído, nariz y garganta 91
Tratamiento de hipoacusia neurosensorial súbita idiopática 101
Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno 111
Tratamiento de la enfermedad de Ménière 131
Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño 149
Guia de manejo de epistaxis 167

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9
Editorial
Apreciados colegas y amigos otorrinolaringólogos: las guías sus autores en la primera edición tuviesen la
oportunidad de actualizarlas. Se reformularon preguntas
En el año 2009 la Asociación Colombiana de Otorrino- referentes a cada patología, se hizo una búsqueda juiciosa
laringologia, Cirugia de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y y exhaustiva de literatura que cumpliese con los requisitos
Estética Facial - (ACORL) se dio a la tarea de publicar las dispuestos para esta revisión, se realizó un taller sobre el
primeras guías basadas en la evidencia para enfocar el método de evaluación AGREE para todos los involucra-
diagnóstico y tratamiento de las patologías más frecuen- dos en la autoría de las guías. Una vez cumplidos estos
tes en otorrinolaringologia. Hoy podemos decir que dicha requisitos los autores de las diferentes guías respondieron
acción apoyada en pleno por la junta directiva de aquel a las preguntas inicialmente formuladas para dar el nivel
entonces fue un éxito total. No solamente se entregaron a de evidencia y recomendación más ajustado a la realidad
todos los asociados de ACORL, que encontraron en estas actual de estas patologías.
guías un documento de apoyo a su práctica clínica dia-
ria, sino que además se difundieron a nivel nacional no No podría terminar estas palabras, sin exaltar de forma
solamente para los otorrinolaringólogos, sino para otros vehemente el compromiso de todos los grupos autores de
colegas que interactúan a diario con las enfermedades más las guías. Ha sido un esfuerzo desinteresado en todo el
frecuentes de nuestra especialidad. Asimismo nos sirvie- sentido de la palabra de muchos colegas asociados a la
ron a muchos de nosotros como requisito fundamental en ACORL, pero también de muchos residentes de diferentes
la habilitación de nuestros consultorios ante las autorida- universidades de nuestro país, quienes son los llamados a
des de salud locales. ser los futuros líderes de ACORL. El involucrarlos con
nuestra querida Asociación desde sus estudios de postgra-
Una vez finalizada la construcción de dichas guías grado les permitirá concientizar el inmenso esfuerzo que la
cias al esfuerzo de muchos asociados y de muchos de los ACORL ha hecho durante más de 50 años por la búsqueda
servicios de otorrinolaringologia del país, en acuerdo con incansable de la excelencia académica y el bienestar de
los autores de las guías se decidió la revisión de las mis- los otorrinolaringólogos en Colombia.
mas para 6 años después de su edición. Es así como dan-
do cumplimiento a esta recomendación en el año 2015 la Las guías como su nombre lo indica solo buscan ser un
Junta Directiva de ACORL 2014-2016, en cabeza de su documento que respalde nuestro ejercicio médico pero
presidente Dr. Jorge Espinosa, da pleno respaldo a esta que no interfieran con uno de los capitales más precia-
iniciativa y empieza la revisión de las mismas. dos que tenemos cual es la autonomía médica. Todos los
autores han estado de acuerdo en recomendar una nueva
Tuve el honor y voto de confianza de esta Junta Directiva revisión dentro de 5 años y estoy seguro que para cuando
de coordinar nuevamente la organización y edición de las ello suceda nuestros sucesores lo harán mejorando aque-
guías. Partiendo de la base que contábamos con un pro- llas cosas que hayamos podido omitir.
ducto de alta calidad científica, nos enfocamos en reactua-
lizarlas sin perder el camino ya recorrido con las anteriores Dios bendiga a la ACORL y sus asociados
guías. Ajustados a todas las estrictas recomendaciones de
nuestra colega otorrinolaringóloga y epidemióloga Dra. Luis Jorge Mejía Perdigón
Diana Quijano García, decidimos que en la mayoría de Editor

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6. Reducir la incidencia de fiebre reumática y sus
complicaciones.
Guía para el diagnóstico y
tratamiento de faringoamigdalitis Grupo que elabora la guía
En la elaboración, redacción y revición de ésta guía
aguda bacteriana participaron los doctores: María Claudia Rodríguez
Duplat, Ana María Otoya Tono, Mauricio Puerta Ro-
La Asociación Colombiana de Otorrinolaringo- mero. Búsqueda en la literatura y evaluación de guías
logía (ACORL) realiza una actualización de la guía encontradas por el método AGREE realizadas por
para el diagnóstico y tratamiento de faringoamigdali- ACORL y los doctores María Claudia Rodríguez Du-
tis aguda bacteriana publicada en el 2009. plat, Ana María Otoya Tono, Mauricio Puerta Romero
Objetivos Fecha de elaboración
La guía está diseñada con el fin de ofrecer al mé- Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
dico una serie de criterios diagnósticos y de trata- 2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun-
miento, para realizar una adecuada evaluación de los do semestre del 2021.
pacientes con faringoamigdalitis aguda bacteriana;
así establecer un diagnóstico certero y un tratamiento Conflicto de intereses
oportuno, mejorar la prescripción de antibióticos en La doctora María Claudia Rodríguez Duplat, no
esta patología y evitar complicaciones secundarias a tiene ningún conflicto de interés que declarar; no ha
corto y largo plazo. sostenido negociaciones con la industria farmacéuti-
Se hace énfasis en la clasificación del paciente ca ni casas comerciales.
con faringoamigdalitis, en especial para aquel con Los doctores Ana María Otoya, y Mauricio Puerta
diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana por es- Romero no tiene ningún conflicto de interés que declarar.
treptococo beta-hemolítico del grupo A (SBGA), y su El costo de elaboración de la guía fue asumido
enfoque terapéutico basado en la evidencia clínica. en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundación
El documento está dirigido a otorrinolaringó- Universitaria de Ciencias de la Salud.
logos generales y pediátricos, médicos generales,
médicos de urgencias, médicos familiares, pedia- Calidad de la evidencia
tras e infectólogos. RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA 
Los objetivos específicos son: GRADO A. Condiciones para las cuales hay
1. Determinar pautas clínicas y paraclínicas para el evidencia contundente y definitiva para favorecer la
diagnóstico acertado de faringoamigdalitis bacte- práctica de una intervención. 
riana aguda. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
2. Establecer el uso adecuado de antibióticos según dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
el diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
aguda, y así disminuir la prescripción indiscrimi- evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
nada y resistencia a los antibióticos. práctica de una intervención. 
3. Determinar tratamientos actuales, antibióticos y GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
analgésicos encaminados al tratamiento de la fa- dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
ringoamigdalitis bacteriana aguda. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
4. Prevenir las complicaciones supurativas y no su- dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
purativas de la faringoamigdalitis bacteriana. de una intervención.
5. Disminuir el porcentaje de pacientes con etiología
viral tratados con antibioticoterapia.

12 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA • Revisión de la literatura

EVIDENCIA ENCONTRADA  Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases
NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con de datos Medline, Embase, Lilacs, PubMed y librería
adecuado control de errores, con intervalos de con- Chocrane de los estudios publicados desde el 2009
fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con hasta el 2015, restringiendo la búsqueda a los idiomas
estudios homogéneos.  español e inglés. Posteriormente se realizó un análisis
NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin de calidad de los estudios y se basaron las recomen-
adecuado control de errores o sin intervalos de con- daciones en revisiones sistemáticas de la literatura y
fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he- guías publicadas por otras sociedades médicas hacien-
terogéneos o que no sean de alta calidad.  do uso del método AGRE- II. Las principales palabras
NIVEL III. Experimento clínico controlado no claves en la búsqueda fueron las siguientes:
aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co- o Faringitis
hortes ·Cohortes con controles históricos o series de o Streptococcus
tiempo (antes y después)  o Cultivo faríngeo
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe- o Prueba rápida de streptococcus
riencia clínica no cuantificada, informes de comités o Pruebas de anticuerpos para streptococcus
de expertos y series de casos.
• Proceso de revisión
Metodología Evaluación individual de la guía actual con el mé-
Se realizó una actualización de la guía mediante una todo AGRE–II, posteriormente reunión del grupo y
metodología mixta de adaptación, elaboración y actuali- evaluación de las guías disponibles en la literatura
zación. Los pasos efectuados para misma fueron: hasta la fecha de la revisión y selección de las de me-
• Conformación del equipo redactor de la guía jor calidad haciendo uso de este instrumento para la
• Formulación de preguntas claves de la guía actualización de la guía previa y respuesta de las pre-
• Búsqueda de guías de práctica clínica y revisiones guntas planteadas por los miembros de la ACORL.
sistemáticas. La guía se dividirá en secciones, la cual empezara
• Evaluación de las calidad de las guías de manejo con una pregunta clínica especifica, seguido por una
mediante el método AGREE y de las revisiones serie de recomendaciones y finalmente por un resu-
sistemáticas men de la evidencia clínica disponible que soporte
• Revisión de las guías y revisiones sistemáticas se- estas recomendaciones.
leccionadas.
• Análisis de las guías seleccionadas, adaptación Población blanco
del contenido de las mismas dando respuesta a las Pacientes con sospecha de faringoamigdalitis
preguntas planteadas, dando respuesta y nivel de aguda bacteriana niños o adultos.
evidencia
• Las preguntas que no encontraron respuesta se Usuarios diana
realizó una nueva búsqueda de estudios experi- La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, pe-
mentos clínicos, casos y controles o cohorte. diatras, médicos generales, médicos familiares, mé-
• Se realizó proceso de redacción completo el cual dicos internistas, médicos en atención prioritaria o de
fue revisado por epidemiólogo clínico, pares oto- urgencias
rrinolaringólogos.
• Se estableció la actualización de las guías cada Introducción
cinco años La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define
como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofa-
ringe, causado por agentes infecciosos virales o bacte-

rianos siendo los agentes virales los principales agentes tanto en adultos como en niños, un número no des-
etiológicos (1, 2), entre los cuales se destacan el adeno- preciable de pacientes continua recibiendo manejo
virus por ser el agente causal más frecuente y el virus antibiótico de manera inapropiada, lo que contribuye
del Epstein Barr que a pesar de tener baja incidencia al aumento de la resistencia bacteriana (4).
cerca del 1 -2 % puede llevar a complicaciones fatales
como la ruptura esplénica (3). Aproximadamente de un 1. RECOMENDACIONES PARA
5 a un 15 % de los pacientes adultos y 20 a 30% de los EL DIAGNÓSTICO
pacientes pediátricos que cursan con cuadro clínico de ¿Cómo se debe establecer el diagnóstico de la
odinofagia y disfagia tienen una infección por estrepto- faringoamigdalitis por streptococcus β-hemolítico
coco beta-hemolítico del grupo A (EBGA). (2, 4, 5). del grupo A?
La presentación de la faringitis aguda es más fre-
cuente en épocas de lluvia y bajas temperaturas; su A. Escalas clínicas
edad de presentación se encuentra entre 3-40 años, Existen ciertas características clínicas que sugie-
con mayor incidencia entre los 3 a 24 años, con un ren el streptococcus β-hemolítico del grupo A como
cuadro de odinofagia, disfagia, hiperoxia, fiebre, ma- agente etiológico de la faringitis aguda, tales como
lestar general, edema, eritema y placas en amígdalas odinofagia de rápida instauración, fiebre, cefalea,
palatinas con pocas diferencias entre la faringitis náuseas, vómito, dolor abdominal y hallazgos al exa-
aguda viral y bacteriana (6). El diagnóstico exacto de men físico como eritema faringoamigdalino con exu-
la faringoamigdalitis por EBGA seguido de una pres- dados o sin ellos, linfadenitis cervical, edema en la
cripción antibiótica apropiada es importante para: úvula, petequias en el paladar e incluso exantema es-
1) la prevención de complicaciones no supurativas carlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallaz-
como la fiebre reumática aguda y supurativas como gos es específico para streptococcus β-hemolítico (4, 5).
abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mas- Los signos y síntomas de la faringitis por β-he-
toiditis y posiblemente otras infecciones invasivas, molítico del grupo A y las no estreptocócicas son si-
2) mejoría clínica y 3) disminución rápida del poten- milares, lo que hace que un diagnóstico certero con
cial de contagio (4). base en aspectos clínicos sea generalmente pobre (4).
La fiebre reumática aguda, es una respuesta au- Múltiples estudios han evaluado escalas de pre-
toinmune ante la infección del EBGA, causando una dicción clínica, que incrementen la probabilidad de
respuesta inflamatoria sistémica que ocurre en ciertos infección por el streptococcus β-hemolítico del grupo
órganos, principalmente el corazón, las articulaciones, A, como la de McIsaac y FeverPAIN. Sin embargo
el sistema nervioso central y la piel; y la carditis puede la más conocida, simple y sencilla de utilizar es la
causar a largo plazo valvulopatías. El riesgo de desa- de Centor 1981, la cual utiliza cuatro criterios: Fie-
rrollar fiebre reumática es del 3% en condiciones epi- bre, exudados faringoamigalinos, linfadenopatía cer-
démicas, y del 0,3% en endémicas, con una incidencia vical dolorosa y ausencia de tos. Se suma un punto
en Estados Unidos y Europa Oriental de <10 casos por por cada criterio y el puntaje total es de 0 a 4, con
100,000 habitantes, y en Colombia las estadísticas son una modificación publicada en el 2004, incluyendo la
escasas y no se han hecho estudios epidemiológicos edad como criterio, sumando un punto si se encuentra
representativos. Existen factores de riesgo ambienta- entre 3 – 14 años y restando un punto si es mayor de
les como el hacinamiento y la pobreza, e individuales 44 años (Tabla 1). Sin embargo el rendimiento de es-
como la edad entre 5 – 15 años y consanguinidad. A tos criterios para un diagnóstico certero de infección
pesar de su baja incidencia, persiste siendo la principal por streptococcus Pyogenes es pobre en adultos y aún
causa de cardiopatía adquirida en niños (6). peor en niños (2, 5, 7).
A pesar de que mundialmente se ha visto una dis- Ventajas: Fácil aplicación clínica, ayuda a identi-
minución en la prescripción indiscriminada de anti- ficar pacientes con alto riesgo de infección por strep-
bióticos en pacientes con faringoamigdalitis aguda tococcus β-hemolítico del grupo A.

Tabla 1. Criterios de Centor modificados y probabilidad de etiología, a pesar de que esta afección es una de las
infección por el streptococcus β-hemolítico del grupo A(8). entidades patológicas que con más frecuencia obli-
gan a consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 3).
Criterios de Centor Se considera que el EβGA produce un 15-30% de los
• Fiebre o historia de fiebre > 38º C casos de faringitis aguda en la población pediátrica, y
• Adenopatías cervicales lateral dolorosa
• Ausencia de tos un 5-10% en adultos (1, 3, 5). Se han identificado otras
• Edad entre 3 – 14 años bacterias causantes de faringitis bacteriana como la
• Edad de 14 – 44 años EβGC, EβGG, Arcanobacterium haemolyticum, N.
• Edad > 44 años
Gonorrhoeae, bacterias anaeróbias entre otras (4).
Puntaje por Criterios de Probabilidad de infec- La etiología viral puede causar faringitis clínica-
Centor ción por EβGA* mente indistinguible de la faringitis por EβGA y en es-
≥4 51 – 53% tos casos es necesario recurrir a métodos paraclínicos
3 28 – 35% para aclarar su diagnóstico. Sin embargo existen algu-
2 11 – 17% nas diferencias clínicas que pueden ayudar a diferen-
1 5 -10% ciar entre una patología viral o bacteriana (Tabla 2).
Ninguno 1- 2.5%
*EβGA, streptococcus β-hemolítico del grupo A. Tabla 2. Diferencias clínicas entre faringoamigdalitis viral
o bacteriana(5)
*EβGA, streptococcus β-hemolítico del grupo A.
Adapatado:Choby BA. Diagnosis and treatment of strepto- Características Viral Bacteriana
coccal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-90. Menor 4 o mayor
Edad 5 a 15 años
45 años
Desventaja: Pobre rendimiento clínico y correla- Invierno o
Estación Variable
ción con la presencia de streptococcus β-hemolítico primavera
del grupo A en paciente con faringitis, especialmente Instauración Gradual Súbita
en niños. Fiebre y Fiebre alta y
Síntomas
odinofagia leve odinofagia severa
Recomendaciones (2, 9) Tos, conjuntivitis, Cefalea, nauseas,
El sistema de estadificación clínica de Centor Otros síntomas
mialgias, diarrea emesis y eritema
identifica a pacientes con mayor probabilidad de te- Inflamación
ner infección por streptococcus β-hemolítico del gru- Eritematosa, con
Faringe severa, con
po A (Recomendación A). Sin embargo, ninguno de exudado (65%)
exudados (70%)
los sistemas actuales es lo suficientemente preciso Dolorosas y
para identificar infección por este germen. Un puntaje Adenopatías
Múltiples y
aumento del
bajo (0-1) en los criterios de Centor puede descartar pequeñas
tamaño
la presencia de dicha bacteria. (Grado de evidencia
III. Recomendación A). Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gó-
mez N, et al. Recommendations for management of
acute pharyngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp.
B. Diagnóstico diferencial 2015;66(3):159-70.
La faringitis aguda puede ser causada tanto por
patógenos virales como bacterianos, pero la mayoría En la Tabla 3(5), se describen algunas caracterís-
de casos son de etiología viral, alrededor de 70% en ticas clínicas de los pacientes con faringoamigdali-
niños y hasta el 90% en adultos(1). El EβGA es la causa tis según su agente etiológico, y se debe recalcar la
bacteriana más común de faringitis aguda, pero solo importancia de la mononucleosis infecciosa o “enfer-
un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta medad del beso”, cuyo agente causal es el virus del

Tabla 3. Características clínicas específicas basadas en el germen etiológico de faringoamigdalitis aguda(5, 10).
Virus
Rhinovirus Resfriado común, predomino en otoño e invierno.
Coronavirus Resfriado común, predominio en invierno.
Influenza A y B Resfriado común.
Parainfluenza Resfriado común y CROUP.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, predominio en verano.
Cocksakie A virus Usualmente en niños, pico en verano, fiebre alta y odinofagia severa, hiperemia de
pilares amigdalinos, ampollas con halo rojo, enfermedad de manos y pies.
Herpes virus simple 1 y 2 Gingivoestomatitis, ampollas y ulceras.
Epstien Barr Mononucleosis, más común en adolescentes, fiebre, malestar general, astenia y mial-
gias. Inflamación faringoamigdalina severa, adenopatías cervicales, esplenomegalia y
alteración de la función hepática.
Citomegalovirus Síndrome de mononucleosis menos severa que el virus de Epstien Barr, nivel de tran-
saminasas se elevan más.
Virus de inmunodeficiencia Infección primaria, fiebre, mialgias, artralgias y erupción cutánea, linfadenopatía y ulce-
humana raciones mucosas sin exudados.
Bacterias
Streptococcus β-hemolítico Faringoamigdalitis, fiebre escarlatina, erupción maculopapulosa especialmente en
del grupo A pliegues y lengua en frambuesa.
Streptococcus grupo C y G Faringoamigdalitis.
Arcanobacterium hae- Faringoamigdalitis, rash similar a la fiebre escarlatina, particularmente en adolescen-
molyticum tes.
Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis en pacientes sexualmente activas.
Corynebacterium diphteriae Exudado faríngeo, estridor y alteración cardiaca.
Bacteria anaeróbicas Angina de Paul Vincent, gingivoestomatitis.
Fusobacterium necro- Faringoamigdalitis recurrente o persistente, tromboflebitis séptica de la vena yugu-
phorum lar interna (Síndrome de Lemierre), bacteremia, dolor intenso, disfagia, inflamación y
rigidez cervical
Hongos
Cándida Albicans Pacientes inmunocomprometidos, con múltiples tratamientos antibióticos, corticoides
inhalados o quimioterapia. Presentan exudado blanquecino en faringe y cavidad oral,
sin fiebre ni adenitis.
Adaptado de Piñeiro Pérez R, Hijano Bandera F, Alvez González F, Fernández Landaluce A, Silva Rico JC, Pérez Cá-
novas C, et al. [Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis]. An Pediatr (Barc).
2011;75(5):342.e1-13.
Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, et al. Recommendations for management of acute phary-
ngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70.

Epstein Barr. Aunque las manifestaciones clínicas de Existen múltiples métodos diagnósticos, siendo el
la mononucleosis infecciosa puede ser indistingui- cultivo de exudado faringoamigdalino el patrón de oro,
bles de la infección por EβGA, algunos síntomas y con una sensibilidad y especificidad alta (90 – 95% y
signos clínicos sugieren infección por este agente, mayor al 95% respectivamente), sin embargo el tiempo
como adenopatías cervicales grandes en todas las necesario para los resultados finales es un factor limi-
cadenas ganglionares (incluyendo las posteriores), tante para su uso rutinario. Esto ha llevado al desarrollo
esplenomegalia y hepatomegalia, y aparición o em- de pruebas inmunológicas rápidas y de bajo costo para
peoramiento brusco de obstrucción de la vía aérea. detectar antígenos en pocos minutos. La mayoría de
Estos pacientes, por lo general menores de cuatro estas pruebas tienen una especificidad mayor al 95%,
años. La confirmación diagnóstica se basa en el au- pero su sensibilidad esta alrededor del 80% (5).
mento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el
hemograma. El monotest es muy confiable, excepto a. Cultivo para streptococcus β-hemolítico del
en niños menores de seis años, y la prueba conclusiva grupo A.
son los niveles altos de IgM específica para VEB. El El cultivo en agar sangre se conserva como el pa-
tratamiento se hace con esteroides parenterales, como trón de oro para documentar la presencia del EβGA en
dexametasona a dosis de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, duran- el tracto respiratorio superior, y para la confirmación
te uno o dos días, según la respuesta clínica. Tratar del diagnóstico clínico de faringitis por EβGA (3). La
a estos pacientes con penicilina o antibióticos deri- muestra para el cultivo se toma de la superficie de am-
vados de esta misma puede causar erupción cutánea bas amígdalas y de la pared faríngea posterior; no se
hasta en el 30%, que en ocasiones se confunde con debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca
u orofaringe y se cultiva en agar sangre. Si se realiza
fiebre escarlatina o alergia a la penicilina, siendo este
en forma correcta, presenta sensibilidad del 90 – 95%,
aspecto otro motivo para un adecuado diagnóstico y
para descubrir la presencia del EβGA en la faringe (4).
elección terapéutica.
Se obtendrán resultados falsos negativos si el pa-
ciente ha recibido antibióticos por un corto período
C. Pruebas diagnósticas
antes de la toma de la muestra o con una mala técnica
En la práctica normal el diagnostico se basa en
como en niños no colaboradores sin adecuada inmo-
criterios clínicos los cuales como se expuso ante- vilización. Su resultado se tiene en cuenta a partir de
riormente tienen baja sensibilidad para predecir in- las 24 horas siguientes a su realización (4).
fección por streptococcus β-hemolítico del grupo A La principal limitación es la capacidad de esta
(49 – 74%) (5). Los sistemas de estadificación clíni- prueba diagnóstica de diferenciar si el paciente tie-
ca son de ayuda para identificar pacientes con bajo ne infección aguda o simplemente es un portador
riesgo de EβGA en quienes se considera innecesario crónico de EβGA, por lo que todas las guías a nivel
realizar pruebas diagnósticas. Sin embargo, la super- mundial no recomiendan su uso de manera rutinaria
posición entre la presentación clínica de la faringitis en pacientes con faringoamigdalitis aguda para la de-
estreptocócica y la no estreptocócica, y la habilidad tención EβGA (2). Sin embargo esta se basa en que la
de identificarla clínicamente de manera precisa es po- prevalencia de esta enfermedad es bastante baja entre
bre. Inclusive en aquellos pacientes con calificacio- un 5 – 15 % de los pacientes con odinofagia, por lo
nes máximas en escalas clínicas, sólo el 35-50% de cual se considera que los pacientes con prueba rápida
los pacientes se confirma una infección por EβGA. de streptococcus se debe confirmar con cultivo (11)
Por lo tanto, excepto cuando características clínicas o Ventajas: Económico, de fácil realización, alta
epidemiológicas son obvias y sugieren una patología sensibilidad y especificidad.
viral, se deben realizar paraclínicos para determinar Desventajas: El tiempo de incubación retrasa la
la presencia de streptococcus β-hemolítico del grupo iniciación del tratamiento definitivo y esto dismi-
A en la faringe (2, 4). nuye la satisfacción del paciente. No hay diferen-
cia entre el estado de portador y el de enfermedad.

b. Prueba rápida para estreptococo (RST) Recomendaciones (4).
Se desarrolló para la identificación del EβGA de 1. Una muestra faríngea para RST y/o cultivo EβGA
forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. deben realizarse excepto en pacientes con caracte-
Esta prueba es más costosa que el cultivo, pero brinda rísticas clínicas virales como rinorrea, tos, úlceras
un resultado mucho más rápido. orales o disfonía si están presentes. En niños y ado-
Las primeras RST utilizaban métodos de agluti- lescentes, una RST negativa debe confirmarse con
nación con látex, las cuales eran relativamente insen- un cultivo EβGA. Una RST positiva no requiere
sibles. Las pruebas más recientes emplean el inmu- confirmación diagnóstica con cultivo EβGA (Gra-
noensayo óptico y la quimioluminiscencia de tiras o do de evidencia I. Recomendación A)
probetas de DNA, con una alta especificidad mayor 2. No es necesaria una confirmación diagnóstica
al 95% en comparación con el cultivo en agar sangre con cultivo EβGA en pacientes adultos con RST
(Grado de evidencia II. Recomendación A) (5); sin negativa, dada la menor incidencia de faringoa-
embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en migdalitis estreptocócica y bajo riesgo de fiebre
comparación con el agar sangre (Grado de evidencia reumática (Grado de evidencia II. Recomenda-
II. Recomendación A) (5). ción A). Sin embargo, queda a criterio del médico
Ventajas: tratante si desea obtener una sensibilidad máxima
• Especificidad cercana al 100%. del diagnóstico, realizar confirmación diagnóstica
• Prontitud en los resultados, de modo que el con cultivo EβGA.
tratamiento se instaura con rapidez. 3. Anticuerpos anti-estreptocócicos (ASTOS) no se
• Reduce la intención de una nueva consulta. recomiendan de rutina para el diagnóstico de farin-
• Satisfacción del paciente. goamigdalitis aguda, ya que reflejan infecciones pa-
• Por su especificidad, disminuye la prescripción sadas (Grado de evidencia I. Recomendación E).
indiscriminada de tratamiento antibiótico, dis- El diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana
minuyendo la resistencia a los antibióticos. aguda debe sospecharse desde el punto de vista clí-
Desventajas: nico y epidemiológico y hasta entonces se apoyará
• Se incrementan los costos de laboratorio. mediante la confirmación de una prueba de laborato-
• Los resultados negativos demandan corrobo- rio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST
rar con cultivo. confirma la presencia del grupo beta-hemolítico en la
• Sensibilidad del 80-90%. faringe. Sin embargo, para los niños y adolescentes,
• No permite diferenciar a los portadores de los un resultado de RST negativo debe comprobarse con
infectados agudos. un resultado de cultivo de garganta, a menos que el
médico haya determinado en su propia práctica que el
c. Astos (antiestreptolisinas) y anti-DNAB uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe.
La medida de anticuerpos antiestreptolisinas (As- Debido a los rasgos epidemiológicos de la faringitis
tos) y anti-DNAB usualmente sirve en el diagnósti- aguda en los pacientes mayores de 45 años, o niños
co de secuelas no supurativas de las infecciones por menores de 3 años (por ejemplo, incidencia baja de
EβGA como la fiebre reumática y la glomerulonefritis infección estreptocócica y el riesgo muy bajo de fie-
aguda. Sin embargo, no se considera útil la medición bre reumática), el diagnóstico de esta infección en los
de antiestreptolisinas en el estudio clínico del pacien- adultos se basa en los resultados de un RST, sin nece-
te con amigdalitis aguda, ya que alcanzan sus niveles sidad de la confirmación por cultivo; esto es una al-
máximos a las 3-8 semanas después de una infección ternativa aceptable del diagnóstico. La especificidad
aguda por EβGA y persisten elevados después de me- por lo general alta del RST debe minimizar la sobre
ses de la resolución de la infección. (4) En las guías prescripción de antimicrobianos para el tratamiento
revisadas no se menciona la utilidad de las Astos en de adultos(4).
el seguimiento o la detección de portadores de estrep- El diagnóstico de faringitis aguda por SBGA debe
tococo beta- hemolítico. sospecharse mediante la clínica y el ambiente epide-

miológico que envuelve cada caso particular, el cual EβGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener
debe confirmarse después con la práctica de pruebas dos consideraciones en mente:
de laboratorio. • La faringitis por EβGA es una enfermedad auto
Un resultado positivo, tanto en RST como en cul- limitada. La fiebre y la sintomatología constitu-
tivo, provee una buena confirmación de la presencia cional pueden desaparecer en forma espontánea,
de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo me- tres a cuatro días después de su inicio, aun sin
diante RST debe ser confirmado por cultivo (Grado tratamiento antibiótico. Esto hace difícil el juicio
de evidencia II. Recomendación A). clínico de la mejoría, a pesar de la instauración de
tratamiento.
¿Quiénes deben ser evaluados para faringoa- • El tratamiento puede posponerse hasta nueve días
migdalitis por streptococcus β-hemolítico del gru- después de la aparición de los síntomas, previ-
po A? niendo la aparición de complicaciones o secuelas
Las pruebas para streptococcus β-hemolítico del no supurativas, como fiebre reumática (7, 11). No es-
grupo A usualmente no se recomienda para niños a tán indicados los antibióticos en la prevención de
adultos en quienes la presentación clínica o epide- la glomerulonefritis (4).
miológica sugieren etiología viral como: tos, rinorrea, Estas dos afirmaciones proporcionan flexibili-
disfonía, coriza y ulceras en cavidad oral, (Grado de dad en el inicio del tratamiento antibiótico durante la
evidencia I. Recomendación A). Tampoco se deben evaluación de un paciente con probable infección o
realizar pruebas a niños menores de tres años debi- faringitis por EβGA. Además, algunas guías de ma-
do a la baja incidencia de infecciones por este agente nejo europeas, dadas las características anteriores, y
etiológico y de fiebre reumática en este grupo etario, la baja incidencia de complicaciones reportadas, no
(Grado de evidencia II. Recomendación A)(4).
recomiendan la formulación rutinaria de antibióticos
No se recomienda realizar cultivos ni pruebas rápi-
para el manejo de faringoamigdalitis, a excepción de
das después de terminar tratamiento antibiótico apro-
los casos con síntomas severos (2).
piado, solo se reserva para pacientes con alto riesgo
Los antibióticos permiten acortar la duración de
de desarrollar fiebre reumática aguda o para pacien-
los síntomas (Grado de evidencia II. Recomenda-
tes que tengan cuadro clínico sugestivo de recurrencia
(Grado de evidencia I. Recomendación A)(4). ción A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reu-
Dada la naturaleza de infección auto limitada de mática (Grado de evidencia II. Recomendación C).
la faringoamigdalitis por streptococcus β-hemolítico La penicilina es el medicamento de elección para
del grupo A, la alta frecuencia de estado portadores el tratamiento de faringitis por EβGA (Grado de
asintomáticos y la baja eficacia de la profilaxis anti- evidencia II. Recomendación A) (2, 5, 7, 11, 12). Dada su
biótica y el potencial daño asociada a la misma , no se eficacia y seguridad, espectro limitado y bajo cos-
recomienda realizar pruebas a las personas asintomá- to. Además, no se ha documentado EβGA resisten-
ticas en contacto con los pacientes con faringoamig- te a penicilina. Se recomienda la administración oral
dalitis aguda por Streptococcus Pyogenes (Grado de de antibióticos durante 10 días para asegurar la tasa
evidencia I. Recomendación A)(4). máxima de erradicación faríngea de EβGA (4).
En niños, se reemplaza la penicilina por amoxici-
1. RECOMENDACIONES PARA lina, sin embargo, la administración oral depende de
EL TRATAMIENTO la tolerancia a la vía oral. Adicionalmente, la penici-
¿Cuáles son las recomendaciones del tratamien- lina benzatínica intramuscular se recomienda en pa-
to antimicrobiano para los pacientes con diagnós- cientes poco adherentes al ciclo completo de 10 días
ticos de faringoamigdalitis por streptococcus β-he- de antibiótico. Varios estudios han demostrado que la
molítico del grupo A? dosificación única diaria de amoxicilina es eficaz en
El tratamiento antimicrobiano está indicado para la erradicación de la faringitis por EβGA. (4).
pacientes con faringitis sintomática, con presencia de

Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez cina presenta resistencia únicamente en el 1% de los
días ha sido implementado en forma tradicional, a casos, logrando excelente erradicación. Otra opción
causa de la posible complicación con fiebre reumáti- para el tratamiento en pacientes alérgicos a la peni-
ca, la cual puede desarrollarse aproximadamente 9-20 cilina son los macrolidos durante 10 días, excepto la
días después de un episodio de faringoamigdalitis por azitromicina durante 5 días. Tienen una tasa de resis-
estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un pro- tencia reportada de 5-8% que no es despreciable para
blema de salud pública en países del tercer mundo el EβGA (4).
como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de
antibióticos ha sido estudiada con diversos estudios, Recomendaciones (4).
argumentando que los pacientes tienden a olvidar o 1. Los pacientes con faringitis por EβGA deben ser
no completar tratamientos más largos, lo cual aumen- tratados con el antibiótico apropiado para su erra-
ta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera, dicación durante 10 días. Basado en su espectro
las tasas de complicaciones y los costos se redujeron selectivo, reacciones adversas infrecuentes y cos-
en forma considerable (5). to, la penicilina o amoxicilina son de elección en
La base de datos Cochrane publicada en el 2009 pacientes sin alergia documentada a beta-lactámi-
es una revisión sistemática de la literatura con el fin cos (Grado de evidencia I. Recomendación A).
de comparar la efectividad de tratamientos tradicio- 2. En los pacientes con alergia a beta-lactámicos
nales de diez días para faringoamigdalitis bacteriana documentada, se debe elegir cefalosporinas de
versus ciclos más cortos (3-6 días). Se tomaron en primera generación durante 10 días (pacientes sin
cuenta ensayos aleatorizados controlados con pobla- hipersensibilidad tipo I), clindamicina o claritro-
ciones entre el año y los 18 años de edad, hasta reco- micina durante 10 días o azitromicina durante 5
ger 13.201 casos de infección por EβGA y se encontró días (Grado de evidencia I. Recomendación A).
que un período más corto de antibióticos se relaciona-
ba con períodos más cortos de fiebre y odinofagia y ¿Cuál es el manejo analgésico óptimo en los pa-
una menor tasa de recaída clínica a corto plazo. No se cientes con diagnóstico de faringoamigdalitis por
encontró diferencia en la tasa de recurrencia bacterio- streptococcus β-hemolítico del grupo A?
lógica. Sin embargo, la tasa de recaída bacteriológica Muchos estudios de alta calidad estadística han
a largo plazo fue menos favorable con el tratamiento demostrado un gran beneficio del AINES y aceta-
corto, y en poblaciones con alta incidencia de fiebre minofén en la reducción de fiebre y dolor respecto
reumática se recomienda interpretar estos resultados al placebo, sin reportar reacciones adversas signifi-
considerando cada caso en particular (4, 5). cativas (2).En adultos, se ha demostrado una mayor
A pesar de estos estudios, la recomendación en las eficacia del ibuprofeno y diclofenaco en el control
guías que recomiendan la terapia antibiótica, defiende del dolor, aunque mayor seguridad con el uso de
la dosificación oral durante por 10 días. Muchos es- acetaminofén o ibuprofeno (2, 13). Así mismo, se ha
tudios han sido poco concluyentes en la dosificación visto una efectividad comparable de la aspirina y
de ciclos cortos de cefalosporinas (5 días) que aún no acetaminofen por encima del placebo en la reduc-
son aceptados mundialmente (4). ción de la fiebre, cefalea y odinofagia, aunque por
En caso de alergia (no tipo I, anafiláctica o inme- las complicaciones reconocidas de la aspirina, no se
diata) a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas recomienda como primera línea en adultos (13). Par-
de primera generación, en especial cefalexina o cefa- ticularmente en niños, no hay ensayos clínicos con-
droxila que no tienen tan amplio espectro como otras trolados que recomiende el uso de uno sobre el otro.
cefalosporinas, durante 10 días (Grado de evidencia Una revisión sistemática de la literatura evidencia
I. Recomendación A) (4, 5). Esto, dado el costo de an- un riesgo bajo de presentar morbilidad asociada por
tibióticos de mayor espectro y erradicación de flora asma secundaria al uso de ibuprofeno en niños, por
normal con selección de flora resistente. La clindami- lo que se considera el ibuprofeno como una alterna-

Tabla 4. Regímenes de antibiótico recomendado para faringoamigdalitis por EβGA(4).
Dosis y tiempo de
Medicamento Ventajas Desventajas
administración
No alérgicos a beta-lactámicos
Penicilina V, oral Niños: 250 mg 2 ó 3 veces al Recomendación A-I Alergias
día. Bajo costo. Intolerancia gastrointestinal
Adolescentes y adultos: 250 Mínimos efectos secundarios. Dosificación frecuente y mala
mg 4 veces al día, o 500 mg 2 Espectro antimicrobiano estre- adherencia.
veces al día. cho.
Durante 10 días.
Amoxicilina, oral 50 mg/kg en única dosis diaria Recomendación A-I Alergias.
(máximo 1 gr) ó 25 mg/kg cada Eficacia similar a la penicilina V.
12 horas (máximo 500 mg).
Durante 10 días.
Penicilina G < 27 kg: 600.000 U Recomendación A-I Dolor a la aplicación,
Benzatínica, > 27 kg: 1’200.000 U Asegura el cumplimiento del Posible reacción alérgica
intramuscular Dosis única tratamiento. más severa.
Alérgicos a beta-lactámicos
Cefalexina 20 mg/kg/dosis 2 veces al día Recomendación A-I Espectro más amplio.
(máximo 500 mg/dosis). Eficacia similar a la penicilina V.
Durante 10 días.
Cefadroxilo 30 mg/kg 1 vez al día (máximo Recomendación A-I Espectro más amplio.
1 gr). Dosificación única diaria con Más costoso.
Durante 10 días. mayor adherencia.
Clindamicina 7 mg/kg/dosis 3 veces al día Recomendación A-II Costosa
(máximo 300 mg/dosis). No se afecta por betalactamasa. Riesgo de colitis pseudo-
Durante 10 días. Espectro estrecho. membranosa.
Erradica el estado portador. Síndrome de
Cubrimiento anaeróbico en caso Steven-Johnson
de complicaciones supurativas.
Azitromicina 12 mg/kg 1 vez al día (máximo Recomendación A-II Intolerancia gastrointestinal.
500 mg). Tratamiento cortó.
Durante 5 días.
Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis 2 veces al día Recomendación A-II Intolerancia gastrointestinal.
(máximo 250 mg/dosis).
Durante 10 días.
Eritromicina 30 – 40 mg/kg/día 4 veces al Recomendación A-II Intolerancia gastrointestinal.
día (máximo 500 mg/dosis). Administración frecuente con
Durante 10 días. mala adherencia.
Adaptado de :Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82
tiva al acetaminofén (13). Dada la asociación entre la pesar de que los resultados de un ensayo clínico
faringitis y el síndrome de Reyé en niños tratados controlado demuestra reducción en la duración y
con aspirina, se recomienda en contra de su formu- severidad de los síntomas, otros estudios son de
lación en la población pediátrica (4). difícil interpretación dado que se eligen diferen-
tes medicamentos, dosis, vías de administración y
Respecto al uso de corticoides sistémicos, los re- métodos en el seguimiento. Muchos estudios no
sultados de los ensayos clínicos son conflictivos. A valoran reacciones adversas al medicamento y no

se hace un seguimiento a largo plazo. Es por esto que 4. La evidencia es inconsistente en el uso de tra-
aún no se recomienda el uso de corticoides sistémi- tamientos herbales y acupuntura en el manejo
cos de rutina para el manejo adyuvante de la farin- de la faringitis (Grado de evidencia III. Reco-
goamigdalitis por EβGA(4). Sin embargo, una revisión mendación C).
sistemática y meta-análisis encuentra que los adultos
con estadificación de Centor severa se benefician de ¿Se debe dar tratamiento en los pacientes por-
una dosis única de esteroide sistémico en conjunto tadores crónicos por streptococcus β-hemolítico del
con antibióticoterapia (2). grupo A?
Otras medidas adyuvantes como el gluconato de Los portadores crónicos se definen como los pa-
zinc, tratamientos herbales y acupuntura, al igual que cientes colonizados por EβGA sin evidencia de una
manejo tópico con anestésicos, enjuegues con agua sal respuesta inmunológica al microorganismo, tanto clí-
y dieta líquida y fría requieren estudios de alto nivel nicamente como paraclínicamente, sin elevación de
con resultados contundentes y no conflictivos para po- Astos. Se ha visto que hasta un 20% pacientes de los
der dar una recomendación a favor de su uso(2, 4). Ahora niños en edad escolar son portadores crónicos en pri-
bien, teniendo en cuenta el bajo riesgo de algunas de mavera e invierno, durante 6 o más meses, periodo de
estas medidas, se recomiendan los enjuagues con agua tiempo en el cual pueden presentar faringitis virales.
sal y dieta líquida y fría. Sin embargo, en la actualidad no se diagnostican con
frecuencia, puesto que sólo en aquellos pacientes con
Recomendaciones (2, 4). síntomas recurrentes a pesar de un esquema terapéu-
El tratamiento adyuvante es útil en el manejo de tico reciente van a ser llevados a RST y cultivo para
faringoamigdalitis por EβGA: EβGA. Se considera que están en muy bajo riesgo de
1. El uso de analgésicos/antipiréticos como el Aceta- desarrollar complicaciones supurativas o no supura-
minofén o AINES para el tratamiento de síntomas tivas y no contagian con EβGA a sus contactos más
moderados a severos y el control de la fiebre se re- cercanos. Por esta razón, los portadores no ameritan
comienda en asociación al tratamiento antibiótico intervención médica ni se busca su erradicación de
(Grado de evidencia I. Recomendación A). forma sistemática (Grado de evidencia II. Reco-
1.1.En adultos sin contraindicaciones, se reco-
mendación A) (4, 13).
mienda iniciar con Ibuprofeno 400 mg cada
En pacientes con infecciones recurrentes, se debe
8 horas antibiótico (Grado de evidencia II.
considerar un paciente portador con cultivos positi-
Recomendación A), y en aquellos intoleran-
vos para EβGA si:
tes a los AINES, Acetaminofén 1 gr cada 6
• Características clínicas sugieren etiología viral.
horas para el manejo sintomático (Grado de
evidencia II. Recomendación A). • Hay pobre respuesta clínica a los antibióticos de
1.2.En los niños se recomienda el Ibuprofeno primera línea.
como una alternativa al Acetaminofén para • Los cultivos entre episodios de faringitis conti-
el manejo sintomático (Grado de evidencia núan positivos.
II. Recomendación A) y se debe evitar el uso • No hay respuesta serológica a antígenos estrepto-
de la Aspirina (Grado de evidencia II. Reco- cócicos (ASTO, anti-DNAB).
mendación E). Su erradicación se debe considerar si:
2. Terapia adyuvante con esteroide sistémico de ru- • Epidemia de fiebre reumática, glomerulonefritis
tina no se recomienda (Grado de evidencia II. postestreptocócica o infecciones invasivas por
Recomendación C) aunque se debe considerar EβGA en una comunidad.
en adultos con presentación clínica severa (Gra- • Epidemia de faringitis por EβGA en una comuni-
do de evidencia I. Recomendación A). dad cerrada.
3. No se recomienda el uso de gluconato de zinc • Hay historia familiar o personal de fiebre reumá-
como tratamiento de la faringitis (Grado de evi- tica aguda.
dencia II. Recomendación D).

• Familia con ansiedad excesiva respecto a las in- ¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas en los
fecciones por EβGA. pacientes con faringitis por streptococcus β-hemo-
• Si se está considerando amigdalectomía única- lítico del grupo A?
mente para el manejo del estado portador(1, 5, 11, 12). La literatura disponible respecto a las indicacio-
En caso de decidir iniciar tratamiento médico en nes de amigdalectomía como tratamiento de la farin-
estado portador crónico, el esquema antibiótico goamigdalitis recurrente es limitada, en especial en
para una faringoamigdalitis aguda por EβGA es pacientes adultos (13).
insuficiente y se recomiendan los antimicrobianos Particularmente en los niños, teniendo en cuenta
propuestos en la Tabla 5. la historia natural de esta patología la cual resuelve
sin cirugía hasta en el 30 – 50% de los pacientes, se
Recomendaciones recomienda observar a los pacientes que no cumplen
• En caso de faringoamigdalitis a repetición con cul- los Criterios de Paradise (Tabla 6). Por este mismo
tivo positivo para EβGA, considerar la posibilidad motivo no se recomienda indicar manejo quirúrgico
de estar presentando una infección estreptocócica sin antes cumplir un mínimo de 12 meses de segui-
recurrente o una infección viral en paciente porta- miento desde el primer episodio, excepto en quienes
dor crónico de EβGA (Recomendación A-II). se presenten infecciones severas que requieran hos-
• Los portadores crónicos de EβGA no ameritan in- pitalización, con complicaciones supurativas (abs-
tervención médica ni en diagnóstico o tratamien- ceso periamigdalino, síndrome de Lemierre, etc.) o
to de forma sistemática, ya que no se consideran historia familiar de cardiopatía reumática. Durante
contagiosos y tienen un bajo riesgo de presen- la observación se recomienda a los padres llevar un
tar complicaciones no supurativas y supurativas diario de los síntomas, signos clínicos y resultados de
(Grado de evidencia II. Recomendación A). paraclínicos. Sin embargo, sólo el 17% de los pacien-
• No se recomienda amigdalectomía con el objetivo tes llevan una documentación correcta, motivo por el
único de disminuir la frecuencia de faringitis por cual no debemos limitar nuestras decisiones medico
EβGA (Grado de evidencia I. Recomendación A). quirúrgicas a este factor (9, 13, 14).
Tabla 5. Regímenes de antibiótico recomendado para portadores crónicos de EβGA(4).

Medicamento Dosis y tiempo de administración Grado de recomendación
Clindamicina (oral) 20-30 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 300 mg/dosis). Recomendación A-I
Durante 10 días.
Penicilina V (oral) y Penicilina V: 50 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 2000 Recomendación A-I
Rifampicina (oral) mg/día). Durante 10 días.
Rifampicina: 20 mg/kg/día en 1 dosis (máximo 600
mg/día). Durante mínimo 4 días del tratamiento.
Amoxicilina + Ácido Clavulánico 40 mg/kg/día en 3 dosis (máximo 2000 mg/día). Recomendación A-II
(oral) Durante 10 días.
Penicilina G Benzatínica Penicilina G Benzatínica: Dosis única. Recomendación A-I
(intramuscular) y < 27 kg: 600.000 U
Rifampicina (oral) > 27 kg: 1’200.000 U
Rifampicina: 20/mg/kg/día en 2 dosis (máximo 600
mg/día). Durante 4 días.
Adaptado de: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.

Tabla 6. Criterios de Paradise para Amigdalectomía(14).
Criterio Definición
- 7 o más episodios en el último año, Ó
Frecuencia mínima de episodios de odinofagia - 5 o más episodios al año en los últimos 2 años, Ó
- 3 o más episodios al año en los últimos 3 años.
- Temperatura > 38.3oC, Ó
Características clínicas (odinofagia asociado a 1 o más - Linfadenopatía cervical (dolorosas o > 2 cm), Ó
de las siguientes): - Exudado amigdalino, Ó
- Cultivo positivo para EβGA.
Administración de antibióticos a dosis convencional para
Tratamiento
sospecha o diagnóstico de faringoamigdalitis por EβGA.
Si no está lo suficientemente documentado, se deben
observar 2 episodios de faringoamigdalitis aguda por el
Documentación médico tratante, y que coincida con el patrón de frecuen-
cia y características clínicas consistentes con la historia
referida por el paciente.
Adaptado de: Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.
La mayoría de los estudios en pacientes candida- antibióticos, o en quienes se da interferencia con el

tos a amigdalectomía según los Criterios de Paradise desempeño escolar y pobre tolerancia a la enferme-
demostraron que hay una reducción en la frecuencia dad, la reducción en el número de episodios y seve-
de los episodios durante los primeros dos años del ridad es importante gracias a la amigdalectomía.
postoperatorio, en especial si los episodios previos a • PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, fa-
la cirugía eran severos. En pacientes con enfermedad ringitis y adenitis): Es un síndrome que ocurre
leve a moderada, el beneficio es menor y por lo tanto en pacientes menores de 5 años de edad, que se
no se justifican los riesgos, morbilidad y costos de la caracteriza por ser recurrente (al menos 3 episo-
cirugía. A pesar de los beneficios modestos de esta dios en intervalos de 3 – 6 semanas y usualmente
intervención, los estudios que evalúan la calidad de no dura más de 5 días. Dos ensayos clínicos de-
vida de los pacientes muestran una mejoría significa- muestran que la amigdalectomía es efectiva en
tiva en las escalas de calidad de vida en los pacien- el tratamiento de este síndrome, disminuyendo
tes llevados a amigdalectomía por faringoamigdalitis frecuencia, severidad y mejorando la respuesta
estreptocócica recurrente. A pesar de estos resulta- al tratamiento médico.
dos, no se puede ignorar la morbilidad quirúrgica y • Historia de absceso periamigdalino: Sigue siendo
complicaciones inherentes a la amigdalectomía, y la controversial el manejo quirúrgico en los absce-
historia natural de la enfermedad, lo que no permite sos periamigdalinos. En episodios agudos, des-
inclinar la balanza hacia realizar un manejo conserva- pués del drenaje, únicamente el 10-20% de los pa-
dor o quirúrgico (14). cientes requieren amigdalectomía. Sin embargo,
Existen factores modificadores de la faringoamig- cuando se asocia a infecciones recurrentes con
dalitis que pueden llevar a una morbilidad significati- cultivo positivo para EβGA, puede justificarse la
va y que puede inclinar la balanza a favor de un ma- amigdalectomía de rutina (14).
nejo quirúrgico con amigdalectomía. Los siguientes Otras indicaciones poco estudiadas y validadas son:
son factores modificadores: • Amigdalitis crónica
• Alergias múltiples a antibióticos o intolerancia a • Convulsiones febriles
la enfermedad: En niños en quien la elección te- • Voz gangosa
rapéutica se torna difícil por alergias múltiples a • Halitosis

• Maloclusión y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-

• Hipertrofia de amígdalas palatinas dos de cabeza y cuello(15, 16).
• Amígdalas crípticas La infección amigdalina puede propagarse desde
• Portadores crónicos de EβGA (14). el polo superior amigdalino a través de la cápsula co-
En la población adulta, la evidencia es limitada a nectiva amigdalina y producir primero una infección,
favor de la amigdalectomía para tratar faringoamig- de tipo celulitis en torno a la amígdala que posterior-
dalitis recurrentes. Sin embargo, hay un ensayo clíni- mente puede evolucionar o no, a la formación de una
co de alta calidad que demuestra beneficio, reducien- colección purulenta en el espacio periamigdalino,
do la incidencia de faringoamigdalitis por EβGA con entre la cápsula amigdalina y el músculos constric-
un NNT de 5 (13). tor superior de la faringe; espacio que en condiciones
normales está ocupado por un tejido conectivo laxo.
Recomendaciones Cerca de 10-15% de los casos presentan recurrencia
En los pacientes de edad pediátrica (14). del cuadro(17).
• Se recomienda observar a los pacientes que no Bacteriológicamente suele presentar una flora po-
cumplen la frecuencia mínima de episodios defi- limicrobiana, tanto aerobia como anaerobia, habién-
nida en los Criterios de Paradise (Grado de evi- dose descrito hasta más de sesenta grupos o especies
dencia II. Recomendación B). de patógenos responsables entre los cuales se destaca
• Se puede indicar amigdalectomía en los pacientes los siguientes agentes Streptococcus pyogenes, Fuso-
que cumplen con la frecuencia mínima de episo- bacterium necrophorum y Streptococcus milleri(15).
dios definida en los Criterios de Paradise, con do- Usualmente se presenta con un empeoramiento
cumentación en la historia clínica de características del cuadro clínico y se presenta en su gran mayoría de
clínicas sugestivas de faringoamigdalitis por EβGA manera unilateral y se caracteriza por presentar con
(Grado de evidencia I. Recomendación C). fiebre, dolor severo, sialorrea secundaria a odinofa-
• Se recomienda la amigdalectomía en pacientes gia y disfagia, voz gangosa, otalgia, trismus, edema y
que no cumplen la frecuencia mínima de episo- eritema unilateral del paladar blando y pilar anterior
dios definida en los Criterios de Paradise, pero amigdalino, desplazamiento de la amígdala ipsilate-
con algún factor modificador como alergias múl- ral hacia inferior y medial y de la úvula hacia el lado
tiples o intolerancia a antibióticos, PFAPA (fiebre contralateral.
periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), Se debe intentar realizar un diagnóstico diferencial
o historia de absceso periamigdalino (Grado de entre celulitis y absceso periamigdalino, para lo que se
evidencia II. Recomendación B). propone la aspiración con aguja como procedimiento
En los pacientes adultos(13). diagnóstico y terapéutico, y en caso de obtener mate-
• Se recomienda la amigdalectomía en los pacien- rial purulento, se debe realizar incisión y drenaje. Otro
tes con faringoamigdalitis severa y que cumplen método diagnóstico propuesto es la ultrasonografía in-
con la frecuencia mínima de episodios definida en traoral, con el fin de disminuir el dolor y riesgos aso-
los Criterios de Paradise (Grado de evidencia I. ciados a procedimientos invasivos como el daño a la
Recomendación A). arteria carótida interna, con una precisión diagnóstica
entre 80 – 90%. Sin embrago, no hay estudios que apo-
2. RECOMENDACIONES PARA yen su uso rutinario, por lo tanto no se recomienda su
ABSCESO PERIAMIGDALINO uso ordinario para el diagnóstico (Grado de evidencia
Es la complicación más frecuente de la faringoa- III. Recomendación D) (9, 18).
migdalitis aguda, que se presenta principalmente en Actualmente no existen protocolos de tratamien-
adolescentes y adultos jóvenes, rara vez se presen- to, los métodos de tratamiento disponibles son aspi-
ta en población pediátrica y principalmente afecta al ración con aguja, incisión con drenaje y amigdalecto-
sexo masculino. Su incidencia es de 30/100.000 año,

mía en combinación con antibiótico. El tratamiento monía por aspiración, expansión de infección a espa-
tradicional es la incisión con bisturí frío sobre la mu- cios profundos del cuello, trombo embolismó séptico
cosa del polo superior del pilar amigdalino anterior, afectando la vena yugular interna o la arteria carótida
con desbridamiento con disector romo para romper interna, los pacientes adultos que tengan evidencia
tabiques y lograr un drenaje del material purulento de clínica de extensión a espacios profundos de cuello
forma efectiva (Grado de evidencia II. Recomen- , deshidratación, no tolerancia a la vía oral , inmu-
dación B) (18). nosupresión y mayores de 40 años son factores de
Se recomienda realizar amigdalectomía 4 – 12 se- complicación de los abscesos periamigdalinos por lo
manas posterior a episodio agudo, una vez se ha enfria- cual los pacientes con estas características se debería
do el proceso inflamatorio. Sin embargo, algunas es- considerar manejo intrahospitalario al igual que to-
cuelas recomiendan la amigdalectomía inmediata para dos los niños requieren manejo intrahospitalario por
lograr un drenaje completo y evitar un procedimiento el posible compromiso de la vía aérea, en el resto de
en un segundo tiempo (9). Según la guía de manejo del los pacientes se podría considerar manejo ambulato-
Instituto Nacional Italiano 2012, se debe realizar amig- rio (Grado de evidencia III. Recomendación C).(18).
dalectomía diferida posterior a un absceso periamig- La amigdalectomía en el episodio agudo están
dalino o faringoamigdalitis estreptocócica recurrente indicados en pacientes intolerantes a intervenciones
(Grado de evidencia II. Recomendación B).(18) despierto como en poblaciones pediátricas con abs-
Estas opciones terapéuticas quirúrgicas deben cesos periamigdalinos persistente (Grado de eviden-
acompañarse de manejo antibiótico, Sin embargo no cia III. Recomendación B), Sin embargo no existe
existe consenso en tratamiento para el absceso peria- estandarización para la definición de recolección
migdalino, Kief y colaboradores encontraron en un es- ,persistente o recurrencia de la enfermedad y se debe
tudio retrospectivo la penicilina como un tratamiento evaluar adecuadamente el riesgo beneficio de esta in-
efectivo posterior a incisión y drenaje, no existen estu- tervención(18).
dios que comparen la efectividad de la penicilina con- La recurrencia de absceso periamigdalino se ha
tra antibióticos de mayor espectro o combinaciones.(19). reportado entre el 9 al 22 % sin embargo depende de
Actualmente la mayoría de la literatura opta por el uso múltiples variables con el seguimiento, edad, sexo y
de penicilina en combinación con metronidazol con técnica de drenaje (Grado de evidencia III). Se ha
una tasa de efectividad de aproximadamente 98 a 99 reportado un número necesario a tratar de 5 a 10 pa-
%(Grado de evidencia III. Recomendación B).(18) cientes de amigdalectomía diferida y se ha encontra-
El uso de corticoides sistémicos en absceso pe- do alto riesgo de recurrencia en pacientes menores de
riamigdalino puede reducir el dolor, trismus resul- 40 años y con episodios previos de faringoamigdali-
tando en un retorno más temprano a la dieta y a las tis, en los cuales se recomienda amigdalectomía dife-
actividades normales, (Grado de evidencia I. Reco- rida (Grado de evidencia III. Recomendación D).
mendación B). (20, 21). Es importante recalcar que la disección quirúrgica es
De no tratarse el absceso de manera temprana, po- más dispendiosa en los pacientes con antecedente de
dría provocar complicaciones más serias. Tales como absceso periamigdalino y está asociado a un periodo
deshidratación severa, compromiso de vía aérea, neu- de recuperación más prolongado(18).

Algoritmo
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagrama de Flujo
1 Paciente con síntomas de faringitis (sección A). Inicio
2 No sugestivo de infección por EβGA (tabla 2). 2
3 Sugestivo de infección por EβGA (tabla 2). 3
Neg. niños
Realizar prueba rápida para estreptococo 4
4
(RST).
Neg. adultos Posit
5 Cultivo EβGA. 5
Neg
Posit
6 Manejo sintomático 6
Analgésicos/Antipiréticos
- Niños: A. Acetaminofén, B. Ibuprofeno.
7 - Adultos: A. Ibuprofeno. B.
Acetaminofén 7
Dieta blanda, líquidos abundantes
8 Tratamiento antibiótico (tabla 4) y sintomático. 8
9 No presenta absceso periamigdalino 9
10 Si presenta absceso periamigdalino 10
Drenaje de absceso
Amigdalectomía diferida
11 11
Antibiótico y corticoide sistémico (sección 3).
Hospitalización si cumple criterios (sección 3).
12 Fin Fin

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28

Conflicto de intereses
El doctor Luis Jorge Mejía Perdigón ha sido con-
Guía para el diagnóstico ferencista en jornadas aisladas con algunos labora-
y tratamiento de otitis torios farmacéuticos nacionales e internacionales y
casas comerciales. Como coordinador del Comité
externa aguda Académico Permanente de la Asociación Colombia-
na de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cue-
llo, Maxilofacial y Estética Facial ACORL no ha sos-
Objetivo tenido negociaciones con la industria farmacéutica ni
Brindar recomendaciones basadas en la eviden- casas comerciales. No se declaran otros.
cia para la prevención, diagnóstico y tratamiento de La doctora Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez,
la otitis externa aguda (OEA), pretende facilitar una el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernández, la doc-
herramienta rápida y útil para el diagnóstico y trata- tora Mary Eugenia Posada Álvarez y la doctora Dia-
miento de la otitis media aguda. na Quijano García, declaran que no ha tenido ningún
Evaluar la evidencia publicada y realizar reco- conflicto de interés.
mendaciones basadas en el cuidado médico primario El costo de elaboración de la guía fue asumido en
para la prevención en la aparición de otitis externa parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
aguda. Identificar factores de riesgo y modificantes Rosario.
en pacientes con OEA.
Facilitar al médico herramientas clínicas y para- Calidad de la evidencia
clínicas para el adecuado diagnóstico de la otitis ex- RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA
terna aguda, teniendo en cuenta diagnósticos diferen- CALIDAD DE LA EVIDENCIA 
ciales al momento de la evaluación del paciente. GRADO A. Condiciones para las cuales hay
Recomendar tratamiento antibiótico apropiado (tó- evidencia contundente y definitiva para favorecer la
pico versus sistémicos) en pacientes con OEA. Esta- práctica de una intervención. 
blecer recomendaciones para el adecuado manejo del GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dolor en una OEA. dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
Grupo que elabora la guía: evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
En la elaboración, redacción y revisión de esta práctica de una intervención. 
guía participaron los doctores Lilián Andrea Balles- GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernández, dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Mary Eugenia Posada Álvarez, Luis Jorge Mejía Per-
dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
digón, Diana Quijano García.
de una intervención.
Búsqueda en la literatura y evaluación de guías
encontradas por el método AGREE realizadas por CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
ACORL y los doctores Luis Jorge Mejía Perdigón, EVIDENCIA ENCONTRADA 
Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez, Juan Carlos NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
Avellaneda Hernández, Mary Eugenia Posada Álva- adecuado control de errores, con intervalos de con-
rez, Diana Quijano García. fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
estudios homogéneos. 
Fecha de elaboración: NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del adecuado control de errores o sin intervalos de con-
2016 y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
do semestre del 2021. terogéneos o que no sean de alta calidad. 

30 Otitis externa aguda
NIVEL III. Experimento clínico controlado no • Furunculosis. 

aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co- • Otitis externa crónica.
hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
tiempo (antes y después)  Definición
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experien- Síntomas. 
cia clínica no cuantificada, informes de comités de • Otalgia usualmente severa en un 70%, prurito
expertos y series de casos. en un 60% y sensación de plenitud aural en un
22%. (1)
Estrategia de búsqueda • Con hipoacusia o sin ella y/o dolor en la arti-
Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de culación temporomandibular, el cual se incre-
datos y direcciones electrónicas: Pubmed, tripdatabase. / menta con la masticación. (1)
info@guideline.gov (ngc) http://www.sign.ac.uk/guide-
lines/published/index.html#ent, http://www.health.govt. Signos de inflamación del cae.
nz/search/results/otitis, cochrane entre septiembre del • Hipersensibilidad a la palpación del trago o
2009 a septiembre del 2015, las cuales fueron enviadas tracción del pabellón auricular.
a diferentes miembros de ACORL, quienes las califica- • Edema y/o eritema del conducto auditivo ex-
ron teniendo en cuenta el documento AGREE para eva- terno evidenciado a la otoscopia.
luación de la calidad de guías, y escogieron las mejores. • Con otorrea o sin ella, adenopatías locales o
Se consultó a miembros de ACORL sobre aspectos de regionales, eritema del tímpano, celulitis del
la otitis externa aguda, que deberían ser resueltos por pabellón auricular o piel adyacente. (1,2,3)
una guía de diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación,
las guías seleccionadas y las preguntas realizadas fueron Ayudas diagnósticas:
enviadas al Servicio de Otorrinolaringología de la Uni- • Otoscopia. Por lo general, la OEA se asocia con
versidad del Rosario, para su redacción final, y búsque- integridad de la membrana timpánica. (4,5)
da basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por • Neumatoscopia. En la OEA se observa ade-
las guías de referencia y preguntados por los expertos. cuada movilidad de la membrana timpánica,
a diferencia de la otitis media aguda, en la
Población blanco que la movilidad es limitada o disminuida por
Paciente con sospecha diagnostica de otitis exter- ocupación de líquido dentro del oído medio.
na desde los 2 años de edad hasta adultos. • Timpanometría. En la OEA, la curva de
timpanograma es tipo A, en comparación con
Usuarios diana pacientes con otitis media aguda, en la que
La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, pedia- usualmente se encuentra una curva de timpa-
tras, médicos generales, médicos familiares e internis- nograma tipo B. (6)
tas, médicos en atención prioritaria y/o urgencias. La otitis externa aguda, conocida además en la li-
teratura médica como “oído del nadador”, es una de
Criterios de exclusión las infecciones más comunes en otorrinolaringología,
La guía no establece recomendaciones para los si- con una incidencia anual entre 1:100 y 1:250 de la po-
guientes casos: blación general, con variaciones en cuanto a la edad
• Niños menores de dos años.  y geografía; así, constituye uno de los motivos más
• Pacientes inmunocomprometidos.  frecuentes de consulta por parte el paciente.(7)
• Pacientes con sospecha de otitis externa maligna El germen más comúnmente asociado es la Pseudo-
o necrotizante.  mona aeruginosa, con una prevalencia que varía entre
• Otomicosis.  un 20 a un 60%, seguido del Staphylococcus aureus,
• Herpes zóster (síndrome de Ramsay Hunt). con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 70%.
• Eczema de contacto. 

El rápido diagnóstico y el adecuado manejo médi- Grado de recomendación A: Condiciones para
co permiten una resolución favorable de los signos y las cuales hay evidencia contundente y definitiva
síntomas de esta enfermedad. (8,9,10) para favorecer la práctica de una intervención. (18)
Es importante mencionar el uso pertinente de los Desventajas: Los efectos adversos de los analgé-
agentes antimicrobianos una vez establecido el diag- sicos; el costo directo de la medicación.
nóstico, teniendo en cuenta costos, riesgo/beneficio La elección del analgésico (acetaminofén y/o ant-
y aumento en la resistencia antibiótica que se puede inflamatorios no esteroides con o sin la asociación de
generar a corto, mediano o largo plazo con el empleo opioides) se realiza de manera individualizada y se-
inadecuado de estos. (11, 12) gún preferencia médica teniendo en cuenta la escala
La otitis externa aguda siguientes elementos diag- subjetiva para la evaluación del dolor o la severidad
nósticos: del mismo referido por el paciente.
Tiempo Perfil de la evidencia: La elección del analgési-
• Rápida instauración (desde las primeras 48 co (acetaminofén y/o antiinflamatorios no esteroides
horas hasta las primeras tres semanas de ini- con o sin la asociación de opioides)
cio de los síntomas). (1, 14, 15, 16) Calidad de la evidencia agregada: Nivel II Ex-
Se subdivide en: perimento clínico aleatorizado, sin adecuado control
• Aguda: Menor de 3 semanas de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
• Aguda recurrente y crónica: Mayor a 3 me- un meta análisis con estudios.
ses. (1,14,15,16) Beneficios: Aumentar la satisfacción del pacien-
Tratamiento te, permitirá un retorno mas rápido a sus activida-
El manejo está basado en:  des normales. (18)
• Alivio del dolor.  Grado de recomendación A: Condiciones para
• Terapia inicial.  las cuales hay evidencia contundente y definitiva
• Terapia tópica vs. terapia AB sistémica. (17, 18, 19) para favorecer la práctica de una intervención. (18)
Desventajas: Los efectos adversos de los analgé-
Recomendaciones y nivel de evidencia sicos; el costo directo de la medicación.
El reconocimiento de los factores predisponentes La aplicación local de anestésicos de forma tópica
y modificadores mediante criterio clínico y test diag- o infiltrada dentro del conducto auditivo externo se
nósticos permite optimizar el tratamiento médico, realiza de manera ocasional en pacientes con inflama-
disminuyéndose así la aparición de complicaciones ción muy severa.
que ponen en peligro la salud del paciente. Perfil de la evidencia: La aplicación local de
anestésicos de forma tópica o infiltrada.
Manejo del dolor Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex-
Disminuye las molestias, permite el descanso y perimento clínico aleatorizado, sin adecuado control
reincorpora al paciente a sus actividades diarias. Es de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
un pilar fundamental en el manejo de la otitisexterna.  un metaanálisis con estudios.
Perfil de la evidencia: Manejo de dolor (18) Beneficios: Aumentar la satisfacción del pacien-
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex- te, permitirá un retorno mas rápido a sus activida-
perimento clínico aleatorizado, con adecuado control des normales. (18)
de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o Grado de recomendación A: Condiciones para
un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos.  las cuales hay evidencia contundente y definitiva
Beneficios: Aumentar la satisfacción del pacien- para favorecer la práctica de una intervención. (18)
te, permitirá un retorno mas rápido a sus actividades Desventajas: Los efectos adversos de los analgé-
normales. (18) sicos; el costo directo de la medicación.

Terapia inicial Terapia tópica

La terapia tópica inicialmente está indicada en La terapia tópica inicialmente está indicada en pa-
pacientes con otitis externa aguda no complicada (se cientes con otitis externa aguda no complicada.
define como no complicada la ausencia de osteítis, for- Perfil de la evidencia: Terapia antimicrobia-
mación de absceso, extensión de la enfermedad a la na topica.
cavidad de oído medio o infecciones recurrentes).  Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex-
No se deben prescribir antimicrobianos sistémi- perimento clínico aleatorizado, sin adecuado control
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o
cos como terapia inicial, en la otitis externa aguda no
un metaanálisis con estudios.
complicada a menos que haya extensión en el exte- Beneficios: Una terapia eficaz, baja incidencia de
rior del conducto auditivo externo o la presencia de efectos adversos. (18)
factores del huésped específicas que indique una ne- Grado de recomendación B: Condiciones para
cesidad de una terapia sistémica. Existe en la litera- las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
tura evidencia en que no hay diferencia en el uso de favorecer la práctica de una intervención. (18)
tratamiento con antimicrobianos tópicos versus siste- Desventajas: El costo directo de la medicación ,
máticos.(18) el riesgo de infección fúngica secundaria (otomico-
Perfil de la evidencia: Antimicrobianos sistémicos sis) con el uso prolongado de antibióticos tópicos. (18)
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex- La educación del paciente es importante para
perimento clínico aleatorizado, sin adecuado control maximizar la adherencia a la terapia cuando gotas
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o para los oídos se prescriben como tratamiento inicial
un metaanálisis con estudios. para la otitis externa aguda.(18)
Grado de Recomendación D: Condiciones para Los tratamientos tópicos solos, a diferencia de los
las cuales hay evidencia. Evitar la práctica de una in- sistémicos, son eficaces en otitis externa aguda sin
tervención.(18) complicaciones. En la mayoría de los casos, la elec-
Beneficio: Evitar los efectos secundarios de la te- ción de la intervención tópica no parece influir en el
rapia ineficaz, reducir la resistencia a antibióticos. resultado terapéutico significativamente. (19)
El uso de terapia tópica antimicrobiana con sin
Desventajas: Ninguno
ellos permite rápida respuesta a la resolución de sín-
Aconsejar e informar al paciente evitar la mani-
tomas de la enfermedad en un intervalo de tiempo de
pulación o el mínimo traumatismo del conducto audi- siete a diez días. Si no hay resolución de los síntomas
tivo externo o la entrada de agua al mismo, mediante después de 14 días de terapia debe considerarse como
uso de protectores auditivos o algodones impregna- falla terapéutica y se debe instaurar un nuevo trata-
dos con vaselina, disminuye el tiempo de resolución miento. (3,4, 19)
de síntomas de la enfermedad. (18) Perfil de la evidencia: Resolución de síntomas
Perfil de la evidencia: Cuidados de oído Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. Ex- clínico controlado no aleatorizado, estudios de casos
perimento clínico aleatorizado, sin adecuado control y controles o cohortes, cohortes con controles históri-
de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o cos o series de tiempo (antes y después).
un metaanálisis con estudios. Grado de recomendación C: Condiciones para
Beneficios: Evitar exacerbación de síntomas o no las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
mejoría por manipulación. vorecer o evitar la práctica de una intervención. 
Grado de recomendación C: Condiciones Beneficios: Identificar a un mal diagnóstico y po-
para las cuales no hay evidencia clínica sufi- sibles complicaciones.
ciente para favorecer o evitar la práctica de una Desventajas: Costo de re-evaluación por el médico.
intervención. (18) La información para el paciente acerca de la for-
ma e intervalo de uso apropiados de la terapia tópi-
Desventajas: Ninguna
ca antimicrobiana; la remoción previa de cerumen o

cuerpos extraños del conducto auditivo externo, ya para así confirmar de nuevo el diagnóstico de OEA
sea mediante irrigación o extracción bajo visión mi- y/o excluir otras patologías.
croscópica y la aplicación de mechas impregnadas La adición de esteroides a la terapia tópica an-
con cremas tópicas antimicrobianas por 24 a 48 horas timicrobiana reduce medianamente el dolor, la infla-
en caso de estrechez del conducto, mejoran la adhe- mación y el prurito, eritema, secreción y consumos
rencia y respuesta al tratamiento. Se conocen estudios de analgésicos en comparación con su contraparte sin
de baja calidad que sugieren que mechas impregna- esteroides.
das con soluciones de glicerina más bacteriostáticos La eficacia de esteroide como terapia única es es-
(Ichthammol) proveen mejor alivio de los síntomas casa y no ha sido previamente establecida, se necesita
en los casos de otitis externa aguda severa en compa- estudios complementarios. (1,18,19)
ración con mechas impregnadas con otras soluciones No se conocen estudios clínicamente evaluados
(Triamcinolona, neomicina, gentamicina) (20) para recomendar el uso de algunas preparaciones anti-
Perfil de la evidencia: Forma e intervalo de uso sépticas o agentes acidificantes que lleguen a ser efec-
apropiados de la terapia tópica antimicrobiana. tivas en el manejo de la otitis externa aguda.
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento Un estudio clínico de alta calidad comparo el aci-
clínico controlado no aleatorizado, estudios de casos do acético con antibiótico tópico mas esteroide; aun-
y controles o cohortes, cohortes con controles históri- que la tasa de curación fue comparable entre el día 7
y 9, fue mas pobre en el grupo de acido acético en las
cos o series de tiempo (antes y después).
semanas 2 a 3. Los resultados de este estudio reco-
Grado de recomendación C: Condiciones para miendan su uso con un máximo de 7 días, sin embar-
las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fago, este reporto síntomas mas prolongados con el uso
vorecer o evitar la práctica de una intervención.  de acido acético (8 días VS 6 días en el grupo antibió-
Beneficios: Mejoría del dolor y identificación de tico mas corticoide, esto puede influenciar la decisión
complicaciones. de usar el acido acético como opción de usarlo como
Desventajas: Ninguna primera elección. (20)
En pacientes con OEA asociada a perforación tim- Perfil de la evidencia: Uso de preparaciones
pánica o a la presencia de tubos de ventilación es impor- antisépticas o agentes acidificantes. (20)
tante el uso de preparaciones tópicas no ototóxicas. (20) Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
La neomicina puede inducir hipoacusia neurosen- clínico controlado no aleatorizado, estudios de casos
sorial permanente. La penetración del medicamento y controles o cohortes, cohortes con controles históri-
a través de la ventana oval o redonda originan daño cos o series de tiempo (antes y después).
Grado de recomendación C: Condiciones para
en la cóclea, principalmente por destrucción de las
las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
células ciliadas del órgano de Corti. (18) vorecer o evitar la práctica de una intervención. 
Perfil de la evidencia: Aplicación de ototóxicos, en Beneficios: Ninguno
pacientes con perforación timpánica. (18) Desventajas: Prolongación de sintomatología,
Calidad de la evidencia: Nivel IV. Experimento retraso en mejoría clínica. (20)
clínico controlado no aleatorizado, estudios de casos No se conoce evidencia acerca de la efectividad
y controles o cohortes, cohortes con controles históri- de la curación de oído como terapia única, se necesi-
cos o series de tiempo (antes y después). tan estudios complementarios. (20)
Grado de recomendación E: Condiciones para Perfil de la evidencia: Reevaluación del paciente
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
evitar la práctica de una intervención. clínico controlado no aleatorizado, estudios de casos
Beneficios: Identificación de complicaciones. y controles o cohortes, cohortes con controles históri-
Desventajas: Ninguna (18) cos o series de tiempo (antes y después).
Se recomienda reexaminar al paciente si no hay Grado de recomendación C: Condiciones para
respuesta al tratamiento en las primeras 48 a 72 horas las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-

vorecer o evitar la práctica de una intervención. • Cuando el paciente tiene una perforación conoci-
Beneficios: Identificación de complicaciones. da o sospechada de la membrana timpánica, que
Desventajas: Ninguna incluye un tubo de timpanostomía, el médico debe
recomendar una preparación tópica no ototóxica
Recomendaciones • Si el paciente no responde a la opción terapéutica
• Los médicos deben distinguir otitis externa aguda inicial en un plazo de 48-72 horas el médico debe
de otras causas de otalgia, otorrea, y la inflama- reevaluar al paciente para confirmar el diagnós-
ción del conducto auditivo externo. tico de otitis externa aguda y para excluir otras
• Evaluar a los pacientes con otitis externa aguda causas de enfermedad. (18)
para el dolor y recomendar el tratamiento analgé-
sico basado en la severidad del dolor.
• Los médicos deben utilizar preparaciones tópicas
para el tratamiento inicial de pacientes con otitis
media aguda sin complicaciones.
Algoritmo

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36

tenido negociaciones con la industria farmacéutica ni
casas comerciales. No se declaran otros.
Guía para el diagnóstico La doctora Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez,
y tratamiento de otitis el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernández, la doc-
tora Mary Eugenia Posada Álvarez y la doctora Dia-
media aguda na Quijano García, declaran que no ha tenido ningún
conflicto de interés.
El costo de elaboración de la guía fue asumido en
Objetivo parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
facilitar una herramienta rápida y útil para el Rosario.
diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda, así
como evaluar la evidencia publicada. Realizar reco- Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA
mendaciones basadas en el cuidado médico primario
para la prevención de la otitis media aguda. Adicio- GRADO A. Condiciones para las cuales hay
nalmente, incrementar el porcentaje de diagnósti- evidencia contundente y definitiva para favorecer la
co correcto de otitis media aguda (OMA) mediante práctica de una intervención. 
aspectos clínicos que se deben tener presentes en la GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
evaluación de cada paciente y mejorar el uso de anti- dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
bióticos en su tratamiento. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
Grupo que elabora la guía: práctica de una intervención. 
En la elaboración, redacción y revisión de esta GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
guía participaron los doctores Lilián Andrea Balles- dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernández, GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Mary Eugenia Posada Álvarez, Luis Jorge Mejía Per- dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
digón, Diana Quijano García.
Búsqueda en la literatura y evaluación de guías CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
encontradas por el método AGREE realizadas por EVIDENCIA ENCONTRADA 
ACORL y los doctores Luis Jorge Mejía Perdigón, NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez, Juan Carlos adecuado control de errores, con intervalos de con-
Avellaneda Hernández, Mary Eugenia Posada Álva- fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
rez, Diana Quijano García. estudios homogéneos. 
NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Fecha de elaboración: adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
2016 y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- terogéneos o que no sean de alta calidad. 
do semestre del 2021. NIVEL III. Experimento clínico controlado no
aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
tiempo (antes y después) 
El doctor Luis Jorge Mejía Perdigón ha sido con- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
ferencista en jornadas aisladas con algunos labora- riencia clínica no cuantificada, informes de comités
torios farmacéuticos nacionales e internacionales y de expertos y series de casos.
casas comerciales. Como coordinador del Comité
Académico Permanente de la Asociación Colombia- Estrategia de búsqueda
na de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cue- Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías
llo, Maxilofacial y Estética Facial ACORL no ha sos- disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la oti-

38 Otitis media aguda
tis media aguda, en varias bases de datos y direcciones • Se calcula, por medio de estudios epidemiológi-
electrónicas: Pubmed, tripdatabase. /info@guideline.go- cos realizados en otros países, que a la edad de
v(ngc)http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index. un año se ha padecido al menos de un episodio de
html#ent,http://www.health.govt.nz/search/results/otitis, otitis media aguda entre el 20 y 60% de los niños
cochrane, entre los años 2009 a 2015; con el requisito de y entre el 50y80%alos tres años de edad.
que estuviesen publicadas en inglés, español o portugués; • La historia natural de esta enfermedad presenta un
luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros curso favorable. De hecho, se estima que un 85%
de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta de los casos se resuelve en forma espontánea.
el documento AGREE para evaluación de la calidad de • La incidencia de complicaciones en países desa-
guías y escogieron las mejores. Se consultó a miembros rrollados se encuentra entre el 0,1 y 2%.
de ACORL sobre aspectos de la otitis media aguda, que • Con los medios actuales de diagnóstico, las bac-
deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y tra- terias se aíslan como agente etiológico en aproxi-
tamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas y las
madamente el 55% de los casos, la etiología viral
preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Oto-
está poco documentada por las dificultades que
rrinolaringología de la Universidad del Rosario, para su
existen para su detección.
redacción final y búsqueda basada en la evidencia de as-
pectos no cubiertos por las guías de referencia y pregun- • Los agentes etiológicos de tipo bacteriano que
tados por los expertos. con mayor frecuencia se aíslan en el exudado
de la OMA en diversos estudios son Streptococ-
Poblacion blanco cus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae
Pacientes pediátricos desde los dos meses de edad (17%) y Moraxella Catarrhalis (4%).
hasta los18 años con riesgo de padecer otitis media • La prescripción de antibióticos de manera irracio-
aguda o con manifestaciones compatibles con esta nal, como primera medida terapéutica, conlleva a
enfermedad. un mayor porcentaje de episodios de OMA peni-
cilino- resistentes.(1,2,3,4,5,6)
Usuarios diana
La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, pedia- Factores de riesgo
tras, médicos generales, médicos familiares e internis- Son múltiples los factores de riesgo implicados en
tas, médicos en atención prioritaria o de urgencias. la aparición de los episodios de OMA durante la in-
fancia y estos a la vez dependen de las características
Definición del huésped como del ambiente que los rodea; entre
Se define la otitis media aguda como la combina- ellos se encuentran:
ción de: • Edad menor de dos años.
• Líquido o exudado en cavidad de oído medio, • Raza 
demostrado por neumatoscopia, timpanometría o • Sexo
evidencia de nivel hidro-aéreo o abombamiento • Predisposición genética
del tímpano a la otoscopia.  • Historia familiar
• Evidencia de inflamación aguda: membrana tim- • Nivel socioeconómico bajo
pánica opaca, blanquecina, amarilla o eritemato- • Infecciones respiratorias del tracto superior
sa, con supuración o sin ella. • Asistencia a guardería 
• Inicio rápido de síntomas clínicos de otalgia, irri-
• Hábito de fumar en los padres o exposición
tabilidad y/o fiebre. (1,2,3,4)
de “smoke” u otros irritantes y alérgenos del
tracto respiratorio que interfieran la función
Características de la enfermedad
de la trompa de Eustaquio
• Enfermedad muy común en la infancia, seguida
• Uso de tetero 
en frecuencia de las infecciones del tracto respi-
ratorio superior.

• Anormalidades craneofaciales lisis con estudios heterogéneos o que no sean de
• Inmunodeficiencia alta calidad.
• Reflujo gastroesofágico(1,2,3,4,5,6,7) Grado de recomendación B: Condiciones para
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de
Prevención: una intervención.
• Lactancia materna  Actualmente no existe fuerte evidencia para reco-
• Aplicación de vacuna antineumocócica(1,2,3,4) mendar la vacuna antineumocócica para la preven-
ción de OMA.(4)
Recomendaciones y nivel de evidencia Perfil de evidencia: IV. Opiniones de autoridades
Los padres deberán evitar fumar en el domici- con experiencia clínica no cuantificada, informes de
lio o en recinto cerrado(4). comités de expertos y series de casos.
Perfil de evidencia: II. Experimento clínico aleato- Grado de recomendación C: Condiciones para
rizado, sin adecuado control de errores o sin interva- las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
los de confianza aceptables y/o un metaanálisis con vorecer o evitar la práctica de una intervención.
estudios heterogéneos o que no sean de alta calidad.
Grado de recomendación B: Condiciones para Diagnóstico
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de • No existe una única herramienta como “gold stan-
una intervención. dard” para el diagnóstico de OMA.
El sexo masculino tiene más predisposición a pa- La National AOM-guideline define la OMA como
decer de OMA. (1,2,3,4) una combinación de:
Perfil de evidencia: II. Experimento clínico alea- • Presencia de efusión en oído medio. 
• Evidencia en la otoscopia de signos de inflama-
torizado, sin adecuado control de errores o sin in-
ción del oído medio. 
tervalos de confianza aceptables y/o un metaaná-
• Instauración de forma aguda de signos y síntomas
lisis con estudios heterogéneos o que no sean de
locales y/o generales.
alta calidad.
• Síntomas y signos sugestivos de OMA:
Grado de recomendación B: Condiciones para
• Irritabilidad. 
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de • Fiebre. 
una intervención. • Despertares nocturnos.
No se aconseja el uso de chupos, ya que favore- • Poca o ninguna tolerancia de alimentos.
cen la aparición de OMA.(1,2,3,4) • Escurrimiento nasal anterior.
Perfil de evidencia: II. Experimento clínico alea- • Conjuntivitis. 
torizado, sin adecuado control de errores o sin in- • Alteraciones del equilibrio.
tervalos de confianza aceptables y/o un metaaná- • Hipoacusia
lisis con estudios heterogéneos o que no sean de • Otalgia
alta calidad. • Otorrea
Grado de recomendación B: Condiciones para • Plenitud aural.(1,2,3,4,5)
una intervención. Recomendaciones y nivel de evidencia
Se recomienda la lactancia materna como míni- • La realización de la otoscopia se recomienda
mo durante los primeros tres meses, ya que previene en todo niño menor de dos años con signos y
la aparición precoz de la OMA en niños. (4,5,6) síntomas de enfermedad aguda de vías respi-
Perfil de evidencia: II. Experimento clínico alea- ratorias superiores.(8)
torizado, sin adecuado control de errores o sin in- Perfil de evidencia: III. Experimento clínico
tervalos de confianza aceptables y/o un metaaná- controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y
controles o cohortes

• Cohortes con controles históricos o series de Perfil de evidencia: IV.

tiempo (antes y después). Grado de recomendación B: Condiciones para
Grado de recomendación B: Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una intervención.
una intervención. • Dentro del examen de la membrana timpánica
• Se recomienda la otoscopia a cualquier edad, se debe comprobar su movilidad por medio de
cuando además de los síntomas de enfermedad del un otoscopio neumático. (8.9)
tracto respiratorio superior se asocien a otalgia. (8) Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
Perfil de evidencia: III. Experimento clínico torizado, con adecuado control de errores, con
controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
controles o cohortes. nálisis de calidad, con estudios homogéneos.
• Cohortes con controles históricos o series de Grado de recomendación A: Condiciones para
tiempo (antes y después) las cuales hay evidencia contundente y definitiva
Grado de recomendación B: Condiciones para para favorecer la práctica de una intervención.
una intervención. Tratamiento
• Considerar otitis media ante la existencia de La otitis media aguda generalmente presenta una
abombamiento y opacidad del tímpano a la evolución natural favorable; dos revisiones sistemáti-
otoscopia junto a una disminución en su movili- cas encuentran una tasa de resolución espontánea que
dad a la neumatoscopia. (8) oscila entre el 75 y el 90% de los casos, excluyéndose
Perfil de evidencia: III. Experimento clínico del estudio niños con anormalidades craneofaciales,
controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y signos y síntomas severos y menores de dos años.(3,4,5,6)
controles o cohortes. El manejo fundamental se basa en los siguientes
• Cohortes con controles históricos o series de principios:
tiempo (antes y después) • Minimizar el riesgo de complicaciones otológicas
Grado de recomendación B: Condiciones para e intracraneales asociadas a la aparición de OMA.
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de • Adecuada selección de terapia antibiótica en pa-
una intervención. cientes con OMA para lograr una disminución en
• El hallazgo aislado de un tímpano rojo no pre- la resistencia antibiótica.
dice el diagnóstico de otitis media. (8,9) • Impacto a corto y largo plazos de la terapia anti-
Perfil de evidencia: III. Experimento clínico biótica.(3,4)
controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y
controles o cohortes. Observación
• Cohortes con controles históricos o series de En niños mayores de dos años con buen estado
tiempo (antes y después). general puede diferirse el inicio del tratamiento
Grado de recomendación C: Condiciones para antibiótico durante 48-72 horas, según la evolu-
las cuales no hay evidencia clínica suficiente para ción clínica.(1,2,3,4,5,)
favorecer o evitar la práctica de una intervención. Perfil de evidencia: III Experimento clínico con-
• El examen otoscópico requiere un instrumen- trolado no aleatorizado ·Estudios de casos y controles
to que proporcione una correcta iluminación, o cohortes.
conos de plástico de adecuado tamaño, elimi- • Cohortes con controles históricos o series de
nación del cerumen del conducto auditivo y tiempo (antes y después).
habilidades del examinador. (8,9) Grado de recomendación B: Condiciones para
una intervención.(4)

Analgesia valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
Se deben utilizar analgésicos y antipiréticos calidad, con estudios homogéneos
(paracetamol e ibuprofeno) para el control de los Grado de recomendación A: Condiciones para las
síntomas en el manejo de los niños con OMA. (14,15) cuales hay evidencia contundente y definitiva
Perfil de evidencia: III. Experimento clínico para favorecer la práctica de una intervención.
controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y con- Los efectos adversos del antibiótico deben ser
troles o cohortes. considerados con su indicación para la mejoría de los
• Cohortes con controles históricos o series de síntomas.(14)
tiempo (antes y después). Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
Grado de recomendación B: Condiciones para las torizado, con adecuado control de errores, con inter-
cuales hay evidencia que sugiere la práctica de valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
una intervención.(4) calidad, con estudios homogéneos
Grado de recomendación A: Condiciones para las
Otros cuales hay evidencia contundente y definitiva
No se recomienda el uso de ototópicos, con o sin para favorecer la práctica de una intervención.
antibiótico, gotas nasales, mucolíticos y antihistamí- Antes del uso de antibióticos deberá sopesar-
nicos, ya que no aportan beneficios en el tratamiento se de manera individual el beneficio relativamente
de la OMA. pequeño que ofrecen en la mejoría de los síntomas
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea- de OMA a corto plazo en relación con sus posibles
torizado, con adecuado control de errores, con inter- efectos adversos.(14,15,16,17)
valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
calidad, con estudios homogéneos torizado, con adecuado control de errores, con inter-
Grado de recomendación E: Condiciones para valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para calidad, con estudios homogéneos
evitar la práctica de una intervención Grado de recomendación A: Condiciones para las
cuales hay evidencia contundente y definitiva
Terapia antibiótica
para favorecer la práctica de una intervención.
Los antibióticos ofrecen un modesto beneficio
Se recomienda el uso de amoxicilina como an-
en la resolución de los síntomas de OMA y no me-
tibiótico de primera elección para tratar pacientes
joran de manera significativa los resultados a lar-
con OMA incluidos en esta guía.(17,18)
go plazo. (5,67,13)
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
torizado, con adecuado control de errores, con inter-
torizado, con adecuado control de errores, con inter-
valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
calidad, con estudios homogéneos
calidad, con estudios homogéneos.
Grado de recomendación A: Condiciones para
Grado de recomendación A: Condiciones para
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
favorecer la práctica de una intervención.
favorecer la práctica de una intervención.
La estrategia de observar evolución previo al En aquellos niños que presentan conjuntamente
uso de antibiótico está claramente soportada por la li- otitis y conjuntivitis, la etiología más probable es el Hae-
teratura en niños mayores de 2 a 3 años sin embargo no mophilus influenzae, siendo la asociación amoxicilina
se ha visto que sea una estrategia ampliamente utiliza- más inhibidor de B -lactamasas, en dosis habituales, el
da por rechazo de los padres a la misma o por barreras tratamiento recomendado como primera opción.(1,14,15)
que impiden el seguimiento estricto del paciente.(14,15) Perfil de evidencia: III. Experimento clínico
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea- controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y con-
torizado, con adecuado control de errores, con inter- troles o cohortes.

• Cohortes con controles históricos o series de nos y síntomas clínicos mencionados en la guía)
tiempo (antes y después). debe ser en principio amoxicilina más inhibidor
Grado de recomendación B: Condiciones para de B-lactamasas. La dosis recomendada de amoxi-
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de cilina será de 80-90 mg/kg/día.(4,14,15,16,17)
una intervención. Perfil de evidencia: III. Experimento clínico
La dosis recomendada de amoxicilina es de 80 controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y con-
a 90 mg/kg/día, administrados cada doce horas.(4) troles o cohorte.
Perfil de evidencia: III. Experimento clínico • Cohortes con controles históricos o series de
controlado no aleatorizado ·Estudios de casos y con- tiempo (antes y después).
troles o cohortes. Grado de recomendación C: Condiciones para
• Cohortes con controles históricos o series de las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
tiempo (antes y después). vorecer o evitar la práctica de una intervención.
Grado de recomendación B: Condiciones para Pacientes con intolerancia a la vía oral podrán
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de recibir ceftriaxona intramuscular (100 mg/kg/día).
una intervención. Si no han sido previamente tratados, es suficiente una
Para la OMA no complicada en niños mayores de única dosis; de lo contrario, es necesaria al menos una
dos años que precise tratamiento antibiótico es sufi- dosis diaria durante tres días consecutivos.(6,11,14)
ciente una duración de al menos cinco días.(14,15,16,17) Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico aleatorizado, con adecuado control de errores, con inter-
torizado, con adecuado control de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos.
calidad, con estudios homogéneos. Grado de recomendación B: Condiciones para
Grado de recomendación A: Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para una intervención.
favorecer la práctica de una intervención. En pacientes con alergia documentada a beta-
En una revisión de Cochrane en el que se com- lactámicos, los antibióticos alternativos serán azi-
paraba una o dos dosis de amoxicilina diarias con o tromicina, claritromicina o clindamicina.(6,7,11,14)
sin clavulanico vs 3 dosis, no mostro diferencia esta- Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea-
dísticamente significativa en la efectividad de las dos torizado, con adecuado control de errores, con inter-
dosis diferentes con amoxicilina con o sin clavulani- valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de
co. Esta revisión mostro que una o dos dosis diarias calidad, con estudios homogéneos.
de amoxicilina o amoxicilina más clavulanato, tienen Grado de recomendación A: Condiciones para
una efectividad comparable para el tratamiento de las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
otitis media aguda no complicada en niños. Una o dos favorecer la práctica de una intervención.
dosis pueden incrementar la adherencia al tratamiento Los pacientes con fallo al tratamiento de se-
en la práctica diaria.(4,) gunda elección o alérgicos con fallo al primer tra-
Perfil de evidencia: I. Experimento clínico alea- tamiento deberán ser remitidos a instituciones de
torizado, con adecuado control de errores, con inter- tercer nivel o a otorrinolaringólogo.(17,18)
valos de confianza aceptables y/o un metaanálisis de Perfil de evidencia: IV. Opiniones de autoridades
calidad, con estudios homogéneos. con experiencia clínica no cuantificada, informes de
Grado de recomendación A: Condiciones para comités de expertos y series de casos
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Grado de recomendación C: Condiciones para las
favorecer la práctica de una intervención. cuales no hay evidencia clínica suficiente para favo-
El antibiótico de segunda elección ante un fra- recer o evitar la práctica de una intervención.
caso terapéutico a las 72 horas (presencia de sig-

Algoritmo

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conflicto de interés.
Guía para el diagnóstico y El costo de elaboración de la guía fue asumido en
tratamiento de la otitis media parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
Rosario.
con efusión
Calidad de la evidencia
Objetivo RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA
Evaluar la evidencia publicada y ofrecer recomen- CALIDAD DE LA EVIDENCIA 
daciones para realizar un diagnóstico y tratamiento GRADO A. Condiciones para las cuales hay
adecuados de la otitis media con efusión en pacientes evidencia contundente y definitiva para favorecer la
menores de 4 años y mayores de 4 años. Se espera práctica de una intervención. 
que también contribuya al uso más racional de los an- GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
tibióticos y otras medicaciones en esta patología. dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
Grupo que elabora la guía: evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
En la elaboración, redacción y revisión de esta práctica de una intervención. 
guía participaron los doctores Lilián Andrea Balles- GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
teros Rodriguez, Juan Carlos Avellaneda Hernández, dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
Mary Eugenia Posada Álvarez, Luis Jorge Mejía Per- GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
digón, Diana Quijano García. dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
Búsqueda en la literatura y evaluación de guías de una intervención.
encontradas por el método AGREE realizadas por
ACORL y los doctores Luis Jorge Mejía Perdigón, CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez, Juan Carlos EVIDENCIA ENCONTRADA 
Avellaneda Hernández, Mary Eugenia Posada Álva- NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
rez, Diana Quijano García. adecuado control de errores, con intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
Fecha de elaboración: estudios homogéneos. 
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
2016 y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- adecuado control de errores o sin intervalos de con-
do semestre del 2021. fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
terogéneos o que no sean de alta calidad. 
Conflicto de intereses NIVEL III. Experimento clínico controlado no
El doctor Luis Jorge Mejía Perdigón ha sido con- aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
ferencista en jornadas aisladas con algunos labora- hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
torios farmacéuticos nacionales e internacionales y tiempo (antes y después) 
casas comerciales. Como coordinador del Comité NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Académico Permanente de la Asociación Colombia- riencia clínica no cuantificada, informes de comités
na de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cue- de expertos y series de casos.
llo, Maxilofacial y Estética Facial ACORL no ha sos-
tenido negociaciones con la industria farmacéutica ni Estrategia de búsqueda
casas comerciales. No se declaran otros. Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de
La doctora Lilián Andrea Ballesteros Rodríguez, datos y direcciones electrónicas: Pubmed, tripdataba-
el doctor Juan Carlos Avellaneda Hernández, la doc- se./info@guideline.gov(ngc)http://www.sign.ac.uk/
tora Mary Eugenia Posada Álvarez y la doctora Dia- guidelines/published/index.html#ent,http://www.

46 Otitis media con efusión
health.govt.nz/search/results/otitis, cochrane, entre La duración media de la efusión es de seis a diez se-

los años 2000 y 2008 a 2009 a 2015; para el diag- manas, pero el 30- 40% tienen casos recurrentes. (3, 4, 5,6)
nóstico y tratamiento de la otitis media con efusión El síntoma principal de la OME es deterioro en la
y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miem- audición, ya que el derrame del oído medio produce una
bros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en hipoacusia de tipo conductivo, secundaria a la refrac-
cuenta el documento AGREE para evaluación de la ción de la energía sonora en la interfase aire-fluido. (3,5)
calidad de guías, y escogieron las mejores. Se consul- El diagnóstico se basa en la sospecha de pérdida
tó a miembros de ACORL sobre aspectos de la otitis auditiva, asociada a la historia clínica del paciente;
media con efusión, que deberían ser resueltos por una un examen físico con otoscopia y neumatoscopia y el
guía de diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación, resultado de una adecuada audiometría con timpano-
las guías seleccionadas y las preguntas realizadas fue- metría. (1, 2, 3)
ron enviadas al Servicio de Otorrinolaringología de
la Universidad del Rosario, para su redacción final, Otras manifestaciones son: 
búsqueda basada en la evidencia de aspectos no cu- • Dolor de oído leve e intermitente y plenitud aural.
biertos por las guías de referencia y preguntadas por • Manifestaciones de dolor de oído en los niños,
los expertos. que pueden incluir el roce de la oreja afectada,
irritabilidad y trastornos del sueño.  (1,2)
Población blanco • No responder adecuadamente a voces o sonidos
Pacientes menores de 4 años y mayores de 4 años ambientales, como no orientarse con precisión
con sospecha de otitis media con efusión o diagnósti- hacia la fuente sonora. 
co confirmado clínicamente. • La pérdida de audición, incluso cuando no es re-
ferida por el niño, es sugerida por aparente falta
Usuarios diana de atención. (1,2)
La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, pe- • Cambios de comportamiento, falta de respuesta a
diatras, médicos generales, médicos familiares, mé- la conversación, o la necesidad de subir el volu-
dicos en atención prioritaria o de urgencias. men del equipo de audio o de la televisión. (1,2)
• Episodios recurrentes de OMA.
Definición • Problemas con el rendimiento escolar. Problemas
Otitis media con efusión (OME) es una enferme- de balance, torpeza inexplicable, o la demora en
dad caracterizada por una colección de líquido en el el desarrollo motor. (1, 2)
oído medio, sin signos o síntomas de infección aguda • Retraso del habla o del desarrollo del lenguaje. (1,2)
del oído. (1,2,3) Si bien la mayoría de los casos de OME se resolve-
La OME se diferencia de la otitis media aguda rán de manera espontánea, algunos niños necesitarán
(OMA) en que esta última se caracteriza por apari- intervenciones debido a los efectos de la hipoacusia.
ción de signos y síntomas de inflamación del oído El tratamiento quirúrgico utilizado con más frecuen-
medio con inicio agudo, fiebre y dolor asociado a la cia es la miringotomía con inserción de un tubo de
presencia de efusión del oído medio. La OME es más ventilación, con adenoidectomía o sin ella. (7,8,9,12)
común en niños pequeños, con un pico entre los dos y Los niños con paladar fisurado o paladar hendido
cinco años de edad. (1,2,3) son particularmente susceptibles a la OME a causa
El ochenta por ciento de los niños han tenido al me- de deterioro de la función de la trompa de Eustaquio,
nos un episodio de OME a la edad de diez años. (1, 2) que es resultado de la anomalía anatómica del pala-
Aproximadamente el 90% de los niños tienen dar, que a su vez conduce a un fracaso de la venti-
OME antes de la escuela a 5 años de edad y desarro- lación del oído medio. Del mismo modo, los niños
llan en promedio 4 episodios de OME cada año. (1) con síndrome de Down tienen una alta incidencia de

OME, debido a alteraciones de la inmunidad y de las obtener información objetiva sobre el estado del
mucosas con la consiguiente susceptibilidad a infec- oído medio; diferenciar OME, obtener informa-
ciones del oído. Estos grupos de niños necesitan espe- ción de pronóstico sobre la probabilidad de reso-
cial vigilancia de los episodios de OME. (1,10,11) lución espontánea oportuna. (1)
La OME puede ocurrir espontáneamente debido Riesgos, daños, costos: Costo; falta de acceso;
a la mala función de la trompa de Eustaquio, o como calibración de equipos y mantenimiento; la mala
una respuesta inflamatoria después de un episodio de interpretación de resultados. (1)
OMA. (1,9,10,11,12) Excepciones: Los pacientes con cirugía de oído
reciente o trauma.(1)
Ayudas Diagnósticas: Grado de recomendación A: Condiciones para
Otoscopia neumática: Los médicos deben utili- las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
zar la otoscopia neumática como principal método de favorecer la práctica de una intervención.(1)
diagnóstico para la OME. La OME debe diferenciar-
se de la OMA.(1) Tamizaje
El médico debe realizar una otoscopia neumática Los médicos no deben realizar tamizaje a los ni-
para evaluar la OME en un niño con otalgia, pérdida, ños de forma rutinaria que no presenten factores de
o ambos oídos. (1) riesgo y no tienen síntomas que pueden ser atribui-
Perfil de la evidencia: Otoscopia neumática bles a la OME, tales como: Dificultades de audición,
Calidad de la evidencia encontrada: Nivel I. problemas alteraciones vestibulares, bajo rendi-
Experimento clínico aleatorizado, con adecuado miento escolar, problemas de conducta, o molestias
control de errores, con intervalos de confianza acep- en los oídos.(1)
tables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios Perfil de la evidencia: Tamizaje
homogéneos.(1) Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Ex-
Beneficios: Mejora la precisión diagnóstica.(1) perimento clínico aleatorizado, con adecuado control
Desventajas: Costo de la formación de los mé- de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o
dicos en otoscopia neumática Balance entre los un metaanálisis de calidad, con estudios homogéneos. 
beneficios y las desventajas; Preponderancia de Grado de recomendación A: Condiciones para
los beneficios sobre las desventajas. las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
Grado de recomendación A: Condiciones para favorecer la práctica de una intervención. 
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para Beneficio: Evitar pruebas innecesarias, evitar el
favorecer la práctica de una intervención. (1) tratamiento innecesario y ansiedad.(1)
Timpanometría: La timpanometría puede ser uti- Los riesgos, daños, costos: Potencial perderse
lizada para confirmar el diagnóstico de la OME. (1) clínicamente relevante OME en algunos niños. (1)
Los médicos deben obtener timpanometría en ni- Preponderancia de beneficios sobre daños.
ños con sospecha de OME para los que el diagnóstico Papel de las preferencias del paciente: Limita-
es incierto después de realizar (o intentar) otoscopia do, pero un padre puede solicitar prueba de detección
neumática. (1) si se desea. (1)
Perfil de la evidencia: Timpanometría
Calidad de la evidencia: Nivel II. la extrapolación Documentación
de revisión sistemática de los estudios transversales Los médicos deben documentar la lateralidad, la
con un patrón de referencia constante para la timpano- duración de la efusión, la presencia y gravedad de los
metría como método de diagnóstico primario. (1) síntomas asociados, la evaluación de los niños con
Beneficio: Mejora de la precisión diagnóstica; OME.(1)
confirmar el diagnóstico de sospecha de la OME; Perfil de evidencia: La documentación en la his-

toria clínica facilitará el diagnóstico y el tratamiento con los factores que se mencionan a continuación:
y permitirá la comunicación pertinente a otros médi- • Pérdida de la audición permanente, independiente
cos para garantizar al paciente la seguridad y reducir de la OME. (1)
los errores médicos. • Sospecha o diagnóstico de retraso del habla y del
Calidad de la evidencia agregada: Nivel III. Ex- lenguaje o trastorno generalizado del desarrollo,
perimento clínico controlado no aleatorizado, estudios como autismo. (1)
de casos y controles o cohortes. • Síndromes o trastornos craneofaciales que produz-
Cohortes con controles históricos o series de tiem- can retrasos cognitivos, del habla o del lenguaje. (1)
po (antes y después). • Ceguera o deficiencia visual incorregible. 
Beneficios: Define la gravedad, la duración tie- • Paladar hendido, con síndromes asociados o sin ellos.
ne valor pronóstico, facilita la futura comunica- • Retraso en el desarrollo.(1)
ción con otros médicos, ayuda a tomar decisiones
quirúrgicas y el momento indicado de realizarlas, Observación y espera
ayuda a identificar si hay problemas con el oído Los médicos deben vigilar al niño con OME sin
medio de presentarse el problema del mismo lado factores de riesgo durante 3 meses desde la fecha de
de forma persistente (bolsillos de retracción o co- inicio de efusión (si se conoce) o 3 meses desde la
lesteatomas).(1) fecha de diagnóstico (si el inicio es desconocido). Re-
Desventajas: Carga administrativa.  Balance en- comendación fuerte basado en la revisión sistemática
tre los beneficios y las desventajas. Preponderan- de estudios de cohortes y preponderancia de benefi-
cia de los beneficios sobre las desventajas.(1) cios sobre daño.(1)
Grado de recomendación C: Condiciones para Perfil de evidencia: Observación y espera
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de una Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento
intervención y Condiciones para las cuales no hay evi- clínico aleatorizado, con adecuado control de errores,
dencia clínica suficiente para favorecer o evitar la prác- con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
tica de una intervención.  nálisis de calidad, con estudios homogéneos. 
Beneficio: Evitar derivaciones innecesarias, eva-
Niños en riesgo luaciones e intervenciones.(1)
Los médicos deben identificar los niños con OME Grado de recomendación A: Condiciones para
que están en riesgo de presentar problemas de habla, las cuales hay evidencia contundente y definitiva para
de lenguaje o de aprendizaje y realizar una evalua- favorecer la práctica de una intervención. (1)
ción rápida para definir necesidad de intervención.(1) Desventajas: Costo de seguimiento.
Perfil de evidencia: Niños en riesgo
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento Medicamentos
clínico controlado no aleatorizado, Estudios de casos Esteroides nasales y sistémicos: Los médicos
y controles o cohortes. deben estar en contra el uso de esteroides intranasales
Cohortes con controles históricos o series de tiem- o sistémicos para el tratamiento de la OME.(1)
po (antes y después).  Perfil de evidencia: Esteroides nasales y sistémicos
Beneficio: Identificar a los niños en situación de Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento
riesgo que podrían beneficiarse de la intervención clínico aleatorizado, con adecuado control de errores,
temprana para la OME.(1) con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
Desventajas: Ninguna nálisis de calidad, con estudios homogéneos. 
Grado de recomendación B: Condiciones para Grado de recomendación D: Condiciones para
las cuales hay evidencia que sugiere la práctica de las cuales hay evidencia que sugiere evitar la práctica de
una intervención.  una intervención.  
El grupo de niños con alto riesgo de presentar pro- Beneficios: Evitar el impacto de la prescripción
blemas de aprendizaje o lenguaje son los pacientes inadecuada de esteroides orales y tópicos y efec-

tos adversos producidos por la medicación. prarrenal, infecciones mortales de varicela y necrosis
Desventajas: Ninguno avascular de la cabeza femoral. (13)
Antibióticos: Los médicos no deben recomendar Perfil de la evidencia: Efectos adversos
el uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento Calidad de la evidencia: Nivel I. Revisión siste-
OME. (1) mática de estudios controlados y aleatorizados bien
Perfil de evidencia: Antibióticos. diseñados.
Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento Beneficios. Evitar los efectos secundarios y re-
clínico aleatorizado, con adecuado control de errores, ducir el costo por no administrar medicamentos;
con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa- evitar retrasos causados por mejoría a corto plazo
nálisis de calidad, con estudios homogéneos.  con recaídas posteriores. (13)
Grado de Recomendación A: Condiciones para Desventajas: Los efectos adversos de determina-
las cuales hay evidencia contundente y definitiva para dos medicamentos, como se indicó anteriormen-
favorecer la práctica de una intervención.  te; impacto social de la lucha contra la resisten-
Beneficios: Evitar el impacto de la prescripción cia microbiana. Balance entre los beneficios y las
inadecuada de antibióticos en la resistencia bacte- desventajas. Preponderancia de desventajas sobre
riana y transmisión de patógenos resistentes. beneficios. (13)
Desventajas: Ninguno Grado de Recomendación D: Condiciones para
Antihistamínico o descongestionantes: Los mé- las cuales hay evidencia que sugiere evitar la práctica
dicos no deben recomendar el uso de antihistamínicos, de una intervención.
descongestionantes, o ambos para el tratamiento de la
OME. (1) Audición y lenguaje
Perfil de evidencia: Antihistamínico o descon- Las pruebas de audición son recomendables cuan-
gestionantes: do la efusión persiste durante tres meses o más, o en
Calidad de la evidencia: Nivel I. Experimento cualquier momento que se detecte retraso de lengua-
je, problemas de aprendizaje, o se sospecha la pérdida
clínico aleatorizado, con adecuado control de errores,
de la audición en un niño con OME.(1)
con intervalos de confianza aceptables y/o un metaa-
Los médicos deben obtener una prueba de audi-
nálisis de calidad, con estudios homogéneos. 
ción apropiada para su edad si OME persiste durante
Grado de Recomendación A: Condiciones para
3 meses o cualquier duración en un niño en situación
de riesgo.(1)
favorecer la práctica de una intervención. 
Perfil de la evidencia: Audición y lenguaje
Beneficios: Con respecto a lo que corresponde la au-
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
dición, no se encuentra ningún beneficio, el beneficio
clínico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
en mejoría de síntomas de alergia nasal y ocular. y controles o cohortes.
Desventajas: Ninguno Cohortes con controles históricos o series de tiem-
po (antes y después).(1)
Los efectos adversos de los antimicrobianos son Grado de recomendación C: revisión sistemática
importantes y pueden incluir erupciones cutáneas, que muestra la pérdida de audición en aproximadamente
vómitos, dolor abdominal, diarrea, reacciones alér- el 50% de los niños con audición y la mejora de la OME
gicas, alteración de la flora nasofaríngea del niño y después de la inserción de tubos de timpanostomía; Los
desarrollo de resistencia bacteriana. (13) estudios observacionales que muestran un impacto de la
Las consecuencias sociales incluyen la transmi- pérdida asociada con OME en las habilidades auditivas
sión de bacterias en los hogares y centros de cuidado y lingüísticas de los niños de la audición.(1)
infantil. (13) Beneficio: Detectar la pérdida de audición(1)
Los esteroides orales pueden producir cambios de Desventajas: Tiempo de permanencia en el ase-
comportamiento, aumento del apetito y del peso. Tie- soramiento (1)
nen efectos adversos adicionales como supresión su- Pruebas de audición

Se pueden llevar a cabo en caso de que la afección Grado de recomendación C: Condiciones para
persista durante tres meses o más, o en cualquier mo- las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
mento que se detecte retraso del lenguaje, problemas vorecer o evitar la práctica de una intervención. 
de aprendizaje, o en una sospecha importante de hi- Beneficio: Detectar la pérdida de audición insos-
poacusia.(1) pechada; cuantificar la gravedad y la lateralidad de la
La pérdida de audición conductiva a menudo se pérdida de audición para ayudar en la gestión y las
acompaña de afecciones del procesamiento binaural, decisiones de seguimiento; identificar a los niños que
de la localización del sonido y de la percepción del son candidatos para timpanostomía.(1)
habla en ambiente ruidoso. Desventajas: Acceso a audiología y costos en la
La pérdida de audición causada por la OME a una evaluación audiológica.(1)
edad temprana puede perjudicar la adquisición del
lenguaje, pero el entorno familiar del niño tiene un Pruebas de lenguaje
mayor impacto en la evolución de la enfermedad. Deben llevarse a cabo en los niños con pérdida de
Se realizará la audiometría convencional con au- la audición (PTA mayor de 20 dB HL en una evalua-
riculares, iniciando con tonos de 20 dB HL en una ción audiométrica). Las pruebas para detectar retra-
o más frecuencias (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz) en sos en el lenguaje son importantes porque la comu-
ambos oídos. (1) nicación es parte integrante de todos los aspectos del
Se recomienda una evaluación audiológica com- funcionamiento humano.(1)
pleta para los niños que obtuvieron malos resultados Los niños pequeños con retraso del habla y del
en las pruebas de atención primaria, en niños meno- lenguaje en el período preescolar presentan riesgo de
res de cuatro años, o niños a los que no se les pueda tener problemas con la comunicación y posteriormen-
realizar pruebas de atención primaria. Esto incluye
te retrasos en la lectura y escritura.(1)
la evaluación de los umbrales de conducción aérea
Perfil de la evidencia: Pruebas del lenguaje
y ósea para tonos puros, la detección de umbrales de
Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
reconocimiento de voz y de reconocimiento de la pa-
clínico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
labra, si es posible. (1)
y controles o cohortes.
El método de evaluación depende del desarrollo
Cohortes con controles históricos o series de tiem-
mental del niño y podría incluir refuerzo visual o la
orientación de la respuesta condicionada en niños de po (antes y después).(1)
6 a 24 meses, el juego para niños de 24 a 48 meses, Grado de recomendación C: Revisión sistemá-
o la audiometría convencional de detección para los tica que muestra la pérdida de audición en aproxima-
niños mayores de 4 años.(1) damente el 50% de los niños con audición y la mejora
Los potenciales evocados de tallo y las otoemisio- de la OME después de la inserción de tubos de timpa-
nes acústicas son exámenes de la integridad estructu- nostomía; Los estudios observacionales que muestran
ral de la vía auditiva, por lo cual no deben sustituir a un impacto de la pérdida asociada con OME en las
la audiometría conductual de tonos puros.(1) habilidades auditivas y lingüísticas de los niños de la
Perfil de la evidencia: Pruebas de audición audición. (1)
Calidad de la evidencia: Nivel III. revisión siste- Beneficio: Detectar la pérdida de audición insos-
mática de Estudios Clínicos aleatorizados que muestra pechada; cuantificar la gravedad y la lateralidad de la
la pérdida de audición en aproximadamente el 50% de pérdida de audición para ayudar en la gestión y las
los niños con audición y la mejora de la OME después decisiones de seguimiento; identificar a los niños que
de la inserción de tubos de timpanostomía; Los estu- son candidatos para timpanostomía.(1)
dios observacionales que muestran un impacto de la Desventajas: Acceso a audiología y costos en la
pérdida asociada con OME en las habilidades auditivas evaluación audiológica. (1)
y lingüísticas de los niños de la audición. (1)

Vigilancia do mediante un otomicroscopio. Todos los niños que
Los niños con OME persistente, que no están en tengan una membrana timpánica con estas condiciones
situación de riesgo, deben ser nuevamente examina- deberían ser sometidos a una evaluación audiológica
dos en tres a seis meses, hasta que el derrame ya no completa sin importar el tiempo de la efusión. (1) Como
está presente; es importante determinar si hay sospe- se señaló anteriormente, los niños con OME persis-
cha de pérdida auditiva, o si existen anomalías estruc- tente durante tres meses o más deben tener un estudio
turales del tímpano o del oído medio.(1) audiológico completo. Con base en estos resultados,
Recomendación con base en ensayos clínicos los médicos pueden identificar tres niveles de acción
basados en los niveles obtenidos para el mejor oído,
controlados y aleatorizados y estudios observaciona-
usando audífonos, o en el campo libre mediante los al-
les, con una preponderancia de beneficios sobre los
tavoces.(1,15,16)
daños. (1)
Si la OME es asintomática y es probable que resuel- Resolución de los síntomas:
va espontáneamente, la intervención no es necesaria, in- Los médicos deben documentar en la historia clí-
cluso si persiste durante más de tres meses. El médico nica la resolución de OME, la mejoría de la audición
debe determinar si existen factores de riesgo que pre- o la mejoría de la calidad de vida. Recomendación
dispongan a secuelas indeseables o una no resolución sobre la base de los ensayos aleatorios y estudios de
predictiva de la efusión. Mientras la OME persiste, el cohortes.(1)
niño está en riesgo de secuelas y deben ser revaluados Perfil de la evidencia: Vigilancia
en forma periódica para los factores que puedan indicar Calidad de la evidencia: Nivel III. Experimento
que requiera una intervención rápida.(1) clínico controlado no aleatorizado, Estudios de casos
Los factores de riesgo que hacen menos probable y controles o cohortes.
una resolución espontánea son: Cohortes con controles históricos o series de tiem-
• El inicio de la OME en una época diferente po (antes y después). (1)
al invierno. Grado de recomendación C: Condiciones para
• La pérdida de audición superior a 30 dB HL en el las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
vorecer o evitar la práctica de una intervención. 
mejor oído. 
Beneficio: Documentar los resultados favorables
• Historia con antecedente de colocación de tubos en administración. (1)
de ventilación.  Desventajas: Costo de las visitas de seguimiento
• No haber tenido una adenoidectomía.(1) y audiometría; carga administrativa para las en-
Los niños con OME crónica están en riesgo de cuestas de calidad de vida.(1)
presentar daños estructurales de la membrana timpá-
nica a causa de que la efusión contiene leucotrienos, Educación y remisión
prostaglandinas y metabolitos del ácido araquidóni- La Educación del niño y los cuidadores deben
co, que producen una respuesta inflamatoria local. (1) comenzar en el primer encuentro y continuar como
La hipoventilación del oído medio produce que se un proceso continuo para que los cuidadores puedan
genere una presión negativa del mismo, favoreciendo participar activamente en la toma de decisiones com-
formación de bolsillos de retracción del centro, o una partida, donde hay elecciones, y ser un mejor compa-
atelectasia generalizada de la membrana timpánica y ñero durante el período de observación. Los médicos
colesteatoma subsecuente. (1,15,16) deben apuntar a crear en ellos una comprensión de la
La integridad estructural se evalúa cuidadosamen- historia natural de la enfermedad, así como los signos
te examinando la totalidad de la membrana timpánica y síntomas de la progresión enfermedad para facilitar
la atención médica inmediata en caso de indicación y
y asociando neumatoscopia.(1)
para reducir el uso innecesario de antibióticos.(1)
La búsqueda debe hacerse para bolsillos de retrac-
Se recomienda la pronta remisión a un otorrinola-
ción, erosión osicular y áreas de atelectasia o atrofia. ringólogo cuando otoscopia sugiere posible o inminen-
Si hay cualquier duda, el paciente debe ser examina- te, el daño estructural de la membrana timpánica.(1)

Cirugía Desventajas: Riesgos de anestesia, procedimien-

Pacientes <4 años de edad: to quirúrgicos específicos, secuelas de tubos de
Se recomienda colocación de tubos de ventila- ventilación, timpanostomía y adenoidectomía.
ción; adenoidectomía no debe realizarse a menos Hay 2 aspectos a tener en cuenta para la toma de
que exista una indicación distinta (Por ejemplo, obs- decisiones para el tratamiento de la OME:
trucción nasal, adenoiditis crónica) coexistente con • Decidir entre la cirugía u observación adicional
OME. Recomendación sobre la base de las revisiones y, si se elige la cirugía, la selección correcto el
sistemáticas de Estudios Clínicos Aleatorizados con procedimiento. La elección del candidato quirúr-
una preponderancia de beneficios sobre daño.(1) gico para la OME depende en gran medida de es-
Pacientes >4 años de edad: tado, síntomas asociados, el riesgo de desarrollo
Se recomienda colocación de tubos de ventila- del niño y la posibilidad prevista de resolución
ción; adenoidectomía, o ambos en un en un niño con espontánea oportuna de la efusión del oído.(1)
diagnostico de 4 años de edad o más. Recomenda- Las tasas más pobres de resolución espontánea de
ción sobre la base de las revisiones sistemáticas de la OME se producen cuando el derrame es crónica
Estudios Clínicos Aleatorizados y los estudios ob- (mayor de 3 meses) o asociado a un tipo B (curva
servacionales con una preponderancia de beneficios plana) en el timpanograma. (1,11)
sobre daño. (1) La recomendación para la cirugía debe ser indivi-
Perfil de la evidencia: Cirugía dualizado, basado en la discusión entre el otorrinola-
Calidad de la evidencia: Nivel II. Experimento ringólogo y el padre o cuidador de el niño el cual se
clínico aleatorizado, sin adecuado control de errores beneficiaría de la intervención. (1,16)
o sin intervalos de confianza aceptables y/o un me-
taanálisis con estudios heterogéneos o que no sean de Medicina alternativa y complementaria
alta calidad.  Ninguna recomendación es propuesta con respec-
Grado de recomendación B: revisión sistemáti- to a la medicina alternativa como tratamiento para la
ca de Estudios Clínicos Aleatorizados (Tubos de ven- OME. Ninguna recomendación basada en la falta de
tilación, adenoidectomía) y estudios observacionales información científica y la incertidumbre del balance
(Adenoidectomía).(1) entre riesgos y beneficios.
Ventajas: La promoción de una terapia eficaz; Papel de la alergia:
evitando adenoidectomia inadecuada en un grupo Se necesitan estudios que evalúen y demuestren si
de edad en que los beneficios no se han mostrado existen un relación causal entre la atopia y OME. (1)
como una intervención primaria para la OME.(1)

Algoritmo
Diagnos(co*o*sospecha**de*
OME*
Otoscopia)neumá/ca)
Timpanograma) Factores)de)
/po)B) riesgo)
Si)
Documentar)
Cirugía)
No) con)
audiológicos)
Menor)) Mayor)de)
de)4)) 4)años) Educación)
No)administracion) No)
años)
de)esteroides)ni)
an/ibio/cos.)Ni) Test)
OME) Si)
Tubos) an/histaminicos) audiológicos)
)de)
Timpanostomía)
Tubos)de) Si)
Revalorar)en) Factores)de)
Timpanostomía) tres)meses) riesgo)
Adenoidectomia)

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cal practice. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999;
49: 207-13.

56

Rinitis alérgica 57
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
EVIDENCIA ENCONTRADA 
Guía para el diagnóstico NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
y tratamiento de la rinitis alérgica adecuado control de errores, con intervalos de con-
estudios homogéneos. 
Objetivo NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Proveer a los lectores de esta guía una actualiza- adecuado control de errores o sin intervalos de con-
ción del diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgi- fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
ca basada en la literatura médica actual. terogéneos o que no sean de alta calidad. 
NIVEL III. Experimento clínico controlado no
aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
Grupo que elabora la guía
Búsqueda en la literatura y evaluación de guías
encontradas por el método AGREE: realizadas por
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
ACORL y los doctores Ricardo Silva, Carolina Cam-
riencia clínica no cuantificada, informes de comités
puzano, Lukas Zuluaga, y Diana Quijano García. de expertos y series de casos.
Fecha de elaboración Estrategia de búsqueda
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- disponibles en las bases de datos, Pubmed (5 artículos
do semestre del 2021. encontrados), Licoc (rinitis and alérgica 15 referencias
encontradas), Ovid (4866 resultados de texto), Embase
con los siguientes términos mesh de búsqueda (“rhini-
Los doctores no tiene ningún conflicto de interés que
tis, allergic”[MeSH Terms] OR (“rhinitis”[All Fields]
declarar. El costo de elaboración de la guía fue asumi-
and “allergic”[All Fields]) OR “allergic rhinitis”[All
do en parte por la ACORL y el tiempo de la Universi-
Fields] OR (“allergic”[All Fields] and “rhinitis”[A-
dad Militar Nueva Granada y Hospital Militar Central
ll Fields])) and guides[All Fields], para el diagnósti-
y la doctora Diana Quijano García.
co y tratamiento de la rinitis alérgica, en varias bases
de datos, con el requisito que estuviesen publicadas
en inglés o español entre los años 2010 a 2015, las
cuales fueron calificadas teniendo en cuenta el docu-
mento AGREE para evaluación de la calidad de guías
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
y selección de las mejores. Se consultó a miembros
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
de ACORL sobre aspectos de la rinitis alérgica, que
práctica de una intervención. 
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y
dencia que sugiere la práctica de una intervención.  tratamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas y
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la Otorrinolaringología del Hospital Militar Central, para
práctica de una intervención.  su redacción final, basada en la evidencia de aspectos
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi- no cubiertos por las guías de referencia y preguntados
dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención. por los expertos.
dencia contundente y definitiva para evitar la práctica Población blanco
de una intervención. La guía está dirigida a pacientes entre 2 y 65 años,
con diagnóstico de rinitis alérgica. Se excluyen aque-

58 Rinitis alérgica
llos con diagnóstico de rinitis ocupacional, rinitis Definición

atrófica, rinitis inducida por medicamentos, con ano- La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de
malías anatómicas y funcionales, como la disquinesia la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE) e
ciliar y deficiencias del sistema inmune (congénitas inducida por la exposición a un alérgeno inhalado.
o adquiridas). Los síntomas nasales característicos incluyen ri-
norrea hialina, prurito nasal, estornudos y obstruc-
Usuarios diana ción nasal, los cuales pueden acompañarse de sín-
Médicos generales, médicos familiares, pediatras, tomas oculares, que se presentan durante dos o más
otorrinolaringólogos, otorrinolaringólogos pediatras, días consecutivos y más de una hora en la mayoría
alergólogos. de los días.(1)
Introducción Clasificación
La rinitis alérgica es un problema de salud de al- Según la frecuencia, se clasifica en (1):
cance mundial, que afecta a todos los grupos étnicos • Rinitis alérgica intermitente: Cuando los sínto-
en cualquier edad. En Estados Unidos se presenta en mas se presentan menos de cuatro días a la sema-
el 20% o 30% de los adultos y en cerca del 40% de na o por menos de cuatro semanas consecutivas.
los niños, afectando a 1 de cada 6 americanos y se • Rinitis alérgica persistente: Cuando los sín-
constituye en la enfermedad crónica del sistema res- tomas se presentan por más de cuatro días a la
piratorio más común (1). En Colombia, según un es- semana o más de cuatro semanas consecutivas.
tudio publicado en el 2004, la prevalencia de rinitis De acuerdo con la severidad de los síntomas y su
alérgica en la población general es del 22,6% (2). En impacto en la calidad de vida de los pacientes (altera-
la edad pediátrica tiene una predilección por el sexo ciones en el sueño, cambios emocionales, interferen-
masculino, sin embargo, en la adultez se iguala la precia con el trabajo o estudio, etc.), se clasifica en:
valencia de la enfermedad por géneros. Se invertían • Leve: los síntomas no interfieren en la vida del
anualmente entre 2- 5 billones de dólares en los Esta- paciente.
dos Unidos por motivo de esta enfermedad (18). • Moderada/severa: los síntomas alteran la cali-
Es importante conocer el diagnóstico y tratamien- dad de vida del paciente.
to adecuado de la afección, debido a su alta prevalen-
cia, el impacto que tiene sobre la calidad de vida de
los pacientes, en la productividad escolar y laboral y
el impacto socioeconómico que ocasiona.
Un concepto importarte para tener en cuenta, en el
abordaje de estos pacientes, es entender que se trata
de una patología que no involucra solo la mucosa de
las cavidades nasales, sino que es una manifestación
de un proceso inflamatorio sistémico, que comprome- Leve
te tanto el epitelio respiratorio nasal como el bron-
quial. Esta relación entre las vías respiratorias supe-
riores e inferiores, manifestada con la coexistencia de
patologías como el asma y la rinitis alérgica, es lo que
ha llevado a definir actualmente el concepto de “vía
aérea única”, definitiva para entender por qué estas
dos entidades comparten diversas características fi-
siopatológicas, clínicas y de tratamiento.

Diagnóstico tihipertensivos, medicamentos psicotrópicos y des-
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la congestionantes tópicos, puesto que producen sinto-
historia clínica del paciente, usualmente con hallazgos matología a nivel nasal. (18)
al examen físico relacionados con esta patología y
una historia familiar de enfermedad alérgica. Se deben Pruebas diagnósticas in vivo - in vitro:
tener en cuenta los tests de alergia, útiles para diferen- Las pruebas diagnósticas de rinitis alérgica se ba-
ciar entre rinitis alérgica y no alérgica. Es importante san en la demostración de la reacción alérgeno-IgE
recordar que algunos pacientes reúnen la “triada atópi- específica en la piel (pruebas cutáneas) o en la san-
ca”: rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma. gre (IgE sérica específica) (Rast: Radioallergosorbant
Los médicos deben hacer el diagnostico de rinitis Test).
alérgica, cuando los pacientes se presentan con una
historia y exploración física consistente con una cau- Pruebas cutáneas de alergia (in vivo)
sa alérgica y 1 o más de los siguientes síntomas: con- Las pruebas cutáneas se utilizan para confirmar
gestión nasal, secreción nasal, comezón en la nariz o el diagnóstico de rinitis alérgica, mediante las cuales
estornudos. (18) se busca determinar el grado de liberación de media-
En el examen físico debe evaluarse la presencia dores inflamatorios a alérgenos establecidos, con la
de facies alérgicas como: pliegue horizontal en puen- reacción entre el alérgeno y la lgE específica. Suuti-
te nasal, pliegue palpebral supernumerario (signos de lidad se basa en seleccionar los alérgenos a los que la
DennieMorgan), ojeras, respiración oral, labios fisu- persona “es alérgica”; es decir, frente a los cuales la
rados, hipoplasia medio facial, alteraciones oclusales respuesta inflamatoria es exagerada y que, por lo tan-
y prognatismo. También pueden observarse asocia- to, deben ser controlados ambientalmente y se puede
dos signos clínicos de conjuntivitis alérgica (aumento realizar inmunización.
de la vascularización y epifora), así como signos de Los test de alergia (IgE especifico), tanto séricos
dermatitis atópica (eczema en los pliegues del cuello, como en piel son de importancia en el diagnóstico
antecubital y de la fosa poplítea). de rinitis alérgica, sin embargo, su uso se encuentra
En la rinoscopia anterior por lo general la muco- restringido a pacientes con rinitis alérgica que no
sa nasal presenta un color azul pálido, los cornetes responden al tratamiento empírico, cuando el diag-
pueden estar hipertróficos y edematosos, e incluso nóstico es incierto o cuando es necesario conocer el
pueden tener degeneración polipoide. Puede haber ri- alérgeno especifico que causa los síntomas de dicha
norrea hialina asociada o purulenta en casos de sobre patología.
infección. De acuerdo a las guías de la Organización Mundial
La otoscopia puede ser normal o en algunos casos de la Salud, se considera que los test de alergia inmu-
pueden evidenciarse cambios en la membrana timpá- noterapia y la inmunoterapia son útiles en pacientes en
nica y presencia de líquido en el oído medio cuando quienes los antihistamínicos y los corticoides nasales a
existe otitis media asociada (3). dosis intermedias no generan un control adecuado de
los síntomas luego de un periodo de 2 a 4 semanas. (18)
Diagnóstico diferencial Las pruebas cutáneas pueden ser de tres tipos:
Se debe considerar diagnósticos alternos (ej. Fístu- • Epicutáneas. Son los tests con el uso de par-
la de líquido cefalorraquídeo, tumores nasosinusales, ches. En la actualidad son poco utilizados, de-
rinosinusitis crónica, infecciones respiratorias virales bido a que en estos no existe contacto directo
altas), cuando el individuo cursa con sintomatología entre el alérgeno y el mastocito, lo que los hace
atípica como: epistaxis, rinorrea unilateral, obstruc- poco reproducibles.
ción nasal unilateral, cefalea severa o anosmia. • Percutáneas. Incluyen las técnicas de escarifica-
Se debe prestar atención a los medicamentos que ción y pinchazo (scratch y prik), las cuales son
se encuentra consumiendo el paciente, como los an- útiles para determinar hipersensibilidad inmedia-

ta, aunque solo permiten realizar un diagnóstico que tiene un pobre valor predictivo para el tamizaje
cualitativo. Son bastante empleadas como método de alergia en pacientes con rinitis, y que por su baja
de tamizaje aunque presentan alta tasa de falsos especificidad no debe emplearse como herramienta
positivos, por la irritación que se produce en la diagnóstica de esta afección (5).
piel con la escoriación. En contraste, la medición de lgE específica es de
• Intracutáneas-intradérmicas. Son las más uti- valor e importancia similar que las pruebas cutáneas.
lizadas, ya que permiten realizar un diagnóstico Este método consiste en medir la IgE que se une a
cuantitativo y cualitativo de la respuesta alérgica. un alérgeno específico, que actúa como un anticuerpo
Confirman los resultados de las pruebas percutá- anti-IgE. Como en las pruebas de alergia deben em-
neas. Presentan menor riesgo de reacciones ad- plearse alérgenos de buena calidad y estandarizados
versas, pues requieren menor cantidad de alérge- para evitar falsos positivos y negativos y así poder
no que para obtener respuesta cutánea positiva. clasificar los resultados, se considera que esta prueba
De las pruebas intradérmicas, una de las más em- tiene un valor predictivo del 85% en el diagnóstico
pleadas es la titulación cutánea de punto final (skin de alergia, dada su alta especificidad y sensibilidad;
endpoint titration - SET), ya que es la más estanda- sin embargo, con el empleo de estas pruebas solo se
rizada y la más confiable, es accesible y no solo es realiza el diagnóstico de “paciente alérgico” y no de
diagnóstica sino también terapéutica (4). rinitis alérgica (1).
Es importante anotar que alrededor de un 15% de En general, esta prueba está indicada cuando no
la población sana puede presentar sensibilizaciones se pueden realizar las pruebas cutáneas de alergia
asintomáticas, por lo que estas pruebas por sí solas como en pacientes con dermatitis o eczema infec-
no revelan el diagnóstico de rinitis, sino que deben cioso sobreagregado, o cuando el paciente emplee
interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto medicamentos que puedan alterar las pruebas. Es un
clínico del paciente (4). método más costoso que las pruebas de alergia, lo que
limita su uso (5).
Contraindicaciones de las pruebas cutáneas
• Eczema Etiología
• Asma severa o no controlada La rinitis alérgica es una enfermedad multifacto-
• Enfermedades cardiacas sin control, que puedan rial que se produce como resultado de la interacción
poner en riesgo al paciente en caso de hacer una entre factores genéticos y ambientales. El estímulo
anafilaxia (enfermedad coronaria, uso de Beta inicial que desencadena el cuadro es una reacción an-
bloqueadores) tígeno anticuerpo, que produce una reacción de
hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobrepro-
Pruebas in vitro ducción de inmunoglobulina E, como respuesta a una
La medición de IgE sérica total era utilizada de exposición aun alérgeno.
manera rutinaria como método de tamizaje de rinitis Entre los factores de riesgo relacionados con la
alérgica, pero actualmente está en desuso. En adul- rinitis alérgica se cuentan la edad, el sexo, el nivel
tos, niveles mayores a 100-150 KU/L se consideran socioeconómico, la exposición al humo de cigarri-
elevados. Se ha observado que no solo las patologías llo, la historia familiar de enfermedad alérgica (ri-
alérgicas, sino también enfermedades parasitarias, nitis alérgica, asma, dermatitis) y la exposición a
entre otras entidades, pueden aumentar los niveles de alérgenos, siendo estos dos últimos los principales
IgE sérica total. Además, se calcula que entre el 20 determinantes.
y el 30% de los pacientes con rinitis alérgica presen- La historia familiar constituye un factor de riesgo
tan IgE sérica dentro de límites normales. Es por esto importante. Se considera que alrededor del 60% de
que la medición de IgE sérica total en la actualidad los pacientes con rinitis alérgica tienen anteceden-
no se emplea de forma rutinaria, pues se considera te familiar de patología alérgica(6). La exposición a

alérgenos es también un factor determinante. Estos se en la casa, especialmente en la habitación del pacien-
clasifican en interiores (indoor) (principalmente áca- te; lavar la ropa de cama con agua hirviendo; evitar
ros, pelos de mascotas, insectos y polvo) y exteriores muñecos de peluche, y en caso de tenerlos, lavarlos
(outdoor) (polen, esporas y levaduras). La exposición con regularidad con agua hirviendo; evitar tener ani-
repetida al mismo alérgeno, o la exposición simultá- males dentro de la casa, o mantenerlos aislados para
nea a múltiples alérgenos, ha demostrado ser un fac- que no permanezcan en los dormitorios; reemplazar
tor de riesgo determinante en la fisiopatología de la los tapetes del hogar por baldosa, limpiar el polvo con
rinitis alérgica (1). trapos húmedos, evitar tener en casa plantas que pro-
duzcan esporas (helechos) (1).
Tratamiento Existe un nivel de evidencia débil a favor de usar
El tratamiento de la enfermedad debe incluir la acaricidas y programas extensos de control ambien-
educación del paciente, la aplicación de estrategias tal para reducir los síntomas asociados a sensibilidad
para prevenir la exposición al alérgeno, la administra- a los ácaros del polvo en la rinitis perenne. Una re-
ción farmacológica y la inmunoterapia. visión en Cochrane, de evidencia limitada sobre el
control de ácaros del polvo en pacientes con rinitis
Educación y manejo ambiental alérgica y alergia confirmada, que incluyó siete estu-
Es fundamental que el paciente conozca su enfer- dios aleatorizados (dos con alta calidad y cinco con
medad, su tratamiento y las posibles complicaciones, calidad deficiente), encontró que no hay evidencia
al igual que los factores desencadenantes, para así ga- suficiente para hacer una recomendación definitiva
rantizar un adecuado control y una respuesta positiva sobre el control de ácaros.
al tratamiento. Las únicas medidas sobre las que hay alguna
Evitar la exposición a alérgenos y el control am- evidencia es ejercer una limpieza rigurosa de la
biental son procedimientos altamente efectivos solo ropa de cama (7).
para un grupo seleccionado de pacientes que logran Perfil de evidencia: Control y manejo ambiental
identificar y evitar un único alérgeno causante de la Calidad de la evidencia agregada: Nivel IV. Opi-
afección. No obstante, este tratamiento no es muy niones de autoridades, con experiencia clínica no
efectivo para la mayoría de pacientes que presentan cuantificada, informes de comités de expertos y series
múltiples alergias. de casos.
En la actualidad no hay evidencia que sustente el Beneficios: Medidas fáciles de realizar.
beneficio de evitar la exposición a alérgenos en pa- Desventajas: No es aplicable a todos los pacien-
cientes con rinitis alérgica (Nivel de evidencia III. tes, ni evidencia que soporte una mejoría clínica
Recomendación B). Sin embargo, es lógico pensar significativa con la aplicación de estas medidas.
que evitar la exposición a los alérgenos más comunes Recomendación C: Condiciones para las cuales
podría intervenir de forma positiva en el control de no hay evidencia clínica suficiente para favorecer
los síntomas en estos pacientes; además, dado que la o evitar el uso de una intervención.
entidad se produce como resultado de la interacción
frente a un alérgeno y que en diferentes estudios se ha Tratamiento farmacológico
demostrado que la exposición repetitiva y prolongada Existen diferentes tipos de medicamentos para el
a los alérgenos exacerba los síntomas de esta patolo- tratamiento de la rinitis alérgica, cada uno de los cua-
gía, se considera que las medidas ambientales son de les actúa sobre distintos componentes de la respuesta
gran utilidad y esenciales para un adecuado control inflamatoria, produciendo mejoría de algunos sínto-
de la enfermedad (1). mas y efectos adversos específicos. El medicamento
Las recomendaciones para evitar la exposición a adecuado para cada paciente depende de sus síntomas
alérgenos en estos pacientes son: mantener un am- principales, de la tolerancia y respuesta al tratamien-
biente limpio, por lo que se debe hacer aseo frecuente to. Los más utilizados son:

Corticoides embargo, estudios realizados con beclometasona han

Los corticoides intranasales (beclometasona, bu- relacionado una reducción en la velocidad de creci-
desonida, dipropionato de fluticasona, furoato de flu- miento en niños, como no ha sucedido con la flutica-
ticasona, furoato de mometasona, triamcinolona, etc.) sona ni la mometasona, y por esto son recomendados
son considerados el tratamiento farmacológico más para niños menores de seis años (12, 13).
efectivo para el control de la rinitis alérgica en niños El uso de corticoides por vía intramuscular u oral
y adultos (Nivel de evidencia I. Recomendación A). no se recomienda para el control de la enfermedad,
Deben ser utilizados de forma continua, y se espera debido a los efectos adversos relacionados. Sin em-
que el control de los síntomas, como el prurito, la ri- bargo, en casos seleccionados en los que existan sín-
norrea, los estornudos y la congestión. Se considera tomas severos que no respondan al tratamiento y no
manejo de primera línea, principalmente cuando pre- toleren los medicamentos intranasales, pueden uti-
domina la sintomatología obstructiva nasal. lizarse por un período corto de tiempo (1) (Nivel de
El efecto inicia a las 3-5 horas hasta las 36 horas. evidencia III. Recomendación A. En adultos con
Se considera falla terapéutica si luego de una sema- rinitis estacional) y (Nivel de evidencia III. Reco-
na no se alcanza la respuesta máxima con el uso del mendación B. Y para niños y adultos con rinitis
medicamento. perenne).
Corticoides intranasales disminuyen además la Perfil de evidencia: Corticoides intranasales
sintomatología ocular (prurito, inyección conjun- Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu-
tival), ya que se inhibe la producción de un reflejo dios controlados aleatorizados-metaanálisis.
originado al entrar en contacto los alérgenos con la Beneficios: Control significativo de los síntomas
mucosa nasal.(18) alérgicos (es el tratamiento farmacológico más
En estudios controlados o aleatorizados con place- efectivo para la rinitis alérgica), disminución de
bos, se encontró que los corticoides intranasales fueron síntomas asmáticos. Efectos adversos locales mí-
efectivos para mejorar la calidad de vida de los pacien- nimos, de fácil control.
tes con síntomas alérgicos, reparando las alteraciones Desventajas: Costos; considerar no utilizar be-
en el sueño, la somnolencia diurna y la fatiga (8), así clometasona en niños por efectos descritos; no
como disminuyendo los síntomas en el manejo del actúan sobre los síntomas oculares.
asma coexistente. Se encontró también que son más Recomendación A. Condiciones para las cuales
efectivos que los antihistamínicos orales, los antago- hay evidencia contundente y definitiva para favo-
nistas de receptores de leucotrienos y los estabilizado- recer la práctica de una intervención.
res de mastocitos en el control de los síntomas alérgi-
cos, especialmente en rinitis estacional (9, 10) (Nivel de Antihistamínicos
evidencia II. Recomendación B). Son efectivos para controlar los síntomas media-
Los corticoides intranasales disminuyen también dos por la histamina, como el prurito, los estornudos,
los síntomas alérgicos en niños (Nivel de evidencia la rinorrea hialina y algunos síntomas oculares, pero
II. Recomendación B); sin embargo, una revisión tienen poco efecto en el manejo de la inflamación y la
sistemática de Cochrane, con evidencia muy limitada, congestión nasales (obstrucción nasal) (1).
encontró muchos estudios aleatorizados que fueron Los antihistamínicos de primera generación (clor-
excluidos, porque se utilizaron medicamentos de res- feniramina, difenhidramina, hidroxicina, etc.) son
cate y podían confundir los resultados; por esto, solo lipofilicos y atraviesan la barrera hematoencefálica,
se incluyeron tres estudios con 79 pacientes, conside- actuando también sobre los receptores centrales de
rados con un nivel de evidencia débil a favor del uso histamina, por lo que producen sedación, alteración
de corticoides intranasales en niños (11). cognitiva y psicomotora. También ejercen un efecto
No hay evidencia convincente sobre la diferen- anticolinérgico, produciendo sequedad en boca, re-
cia en la eficiencia entre corticoides intranasales. Sin tención urinaria, constipación y visión borrosa.

Los antihistamínicos de segunda generación (ceti- Desventajas: Antihistamínicos de primera ge-
rizina, clorfeniramina, desloratadina, difenhidramina, neración pueden producir efectos sedativos y/o
fexofenadina, loratadina, etc.) producen menor grado anticolinérgicos. Antihistamínicos de segunda
de efectos secundarios porque son menos lipofilicos generación tienen mayor costo. Para los antihista-
y no atraviesan la barrera hematoencefálica (14). Entre mínicos nasales aumento en el costo con respecto
los efectos más comunes, se encuentran: malestar gas- a los antihistamínicos orales, mal gusto, sedación,
trointestinal, cefalea, somnolencia (1-3%) y mialgias. dosis más frecuentes, epistaxis, efectos secunda-
Aunque los antihistamínicos de primera genera- rios locales. No se ha aprobado para los niños me-
ción son menos costosos, pueden tener efectos sedati- nores de 5 años de edad
vos y anticolinérgicos indeseables; debido a esto, los Recomendación A: Condiciones para las cuales
antihistamínicos de segunda generación son los de hay evidencia contundente y definitiva para favo-
elección, siempre que estén disponibles (1). recer la práctica de una intervención.
Algunos estudios han mostrado que la combina-
ción de antihistamínicos y descongestionantes nasa- Descongestionantes
les es más efectiva que la monoterapia, con un nivel Los descongestionantes sistémicos (pseudoefedri-
de evidencia débil, así como la combinación de an- na, fenilefrina) se usan para disminuir la congestión
tihistamínicos y esteroides tópicos nasales son más vascular y la obstrucción y mejorar el flujo de aire.
efectivos que los antihistamínicos solos. Actúan como agonistas de receptores alfa adrenérgi-
Los antihistamínicos intranasales se pueden for- cos no específicos, por lo que producen efectos sis-
mular para los pacientes con rinitis alérgica estacio- témicos y baja tolerancia en los pacientes; por tanto,
nal, perenne, o episódica. deben manejarse con especial cuidado en pacientes
con glaucoma, hipertiroidismo, enfermedades cardio-
Los antihistamínicos intranasales han demostra-
vasculares y enfermedad prostática (14).
do en numerosos ensayos aleatorizados, controlados
Los descongestionantes tópicos (oximetazolina)
con placebo, ser más eficaces que los antihistamíni-
son muy efectivos para disminuir la obstrucción nasal;
cos orales.
sin embargo, el uso prolongado de estos medicamen-
Ambos corticosteroides intranasales y antihista-
tos (más de cinco días) puede ocasionar rinitis medi-
mínicos intranasales han demostrado reducir todos camentosa y efectos secundarios cardiovasculares (1,14).
los síntomas de la rinitis alérgica. Además, algunos Algunos estudios han demostrado que los des-
antihistamínicos intranasales tienen un inicio más rá- congestionantes se asocian con un aumento leve de
pido de acción que los corticosteroides intranasales. la tensión arterial y la frecuencia cardiaca (16), aunque
El futuro del tratamiento de la alergia probable- no se ha demostrado una relación directa del medi-
mente implicará una combinación de ambos, corti- camento y el efecto cardiovascular, por este motivo
costeroides intranasales y antihistamínicos intranasa- deben prescribirse con precaución en pacientes con
les, debido a los beneficios de la administración local hipertensión mal controlada (Nivel de evidencia IV.
y su efecto aditivo sobre la eficacia. Recomendación C).
Para los descongestionantes tópicos nasales se en-
Perfil de evidencia: Antihistamínicos orales y na- contró un Nivel de evidencia IV. Recomendación C.
sales Tanto en niños como en adultos con rinitis alérgica
Calidad de la evidencia agregada: Nivel l. Estu- estacional y perenne, y para los descongestionantes
dios controlados aleatorizados -metaanálisis. orales con nivel de evidencia I. Recomendación A.
Beneficios: Son rápidamente efectivos en el Unicamente en adultos con rinitis estacional (1).
control de Síntomas nasales y oculares. Para los Perfil de evidencia: Descongestionantes
antihistamínicos nasales, el inicio rápido y una Calidad dela evidencia agregada: Nivel IV.
mayor efectividad sobre los antihistamínicos ora- Beneficios: Son rápidamente efectivos en el con-
les para la congestión nasal trol de la obstrucción nasal.

Desventajas: Causan efecto de rebote con el Recomendación A: Condiciones para las cuales
uso prolongado. hay evidencia contundente y definitiva para fa-
Recomendación C: Condiciones para las cuales vorecer la práctica de una intervención en rinitis
no hay evidencia clínica suficiente para favorecer perenne.
o evitar la práctica de una intervención.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Estabilizadores de mastocitos El montelukast ha demostrado especial efecti-
El cromoglicato sódico actúa estabilizando los vidad en disminuir la inflamación de las vías aéreas
mastocitos e inhibiendo la liberación de los mediado- superiores e inferiores, por lo cual debe considerarse
res inflamatorios preformados; sin embargo, solo son básicamente para el manejo de pacientes con rinitis
efectivos si se utilizan antes de la liberación de los alérgica y asma coexistente (14); se recomienda tam-
mediadores, por lo que en la actualidad se emplean bién para el tratamiento de adultos y niños mayores
como terapia profiláctica antes de una exposición co- de seis años con rinitis alérgica estacional (Nivel de
nocida a un alérgeno y no se consideran medicamen- evidencia I. Recomendación A) (1).
tos de primera línea en el manejo de rinitis alérgica. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos
Alivian tanto síntomas nasales como oculares, pero son más efectivos que el placebo para control de sín-
se deben usar tres a cuatro veces al día, lo que se con- tomas alérgicos, menos efectivos que los corticoides
sidera una limitante (10). tópicos nasales, pero igualmente efectivos que los an-
Perfil de evidencia: Estabilizadores de mastocitos tihistamínicos orales, según las revisiones sistemáticas
Calidad de la evidencia agregada: Nivel II. de la literatura, que incluye estudios aleatorizados (17).
Beneficios: son efectivos en el control de sín- Perfil de evidencia: Antagonistas de receptores
tomas nasales y oculares.
de leucotrienos
Desventajas: Múltiples dosis en el día, lo que
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I.
disminuye la respuesta al tratamiento.
Beneficios: Son efectivos como coadyuvantes en
Recomendación B: Condiciones para las cua-
pacientes con asma.
les hay evidencia que sugiere la práctica de una
Desventajas: son costosos.
intervención.
Recomendación A: Condiciones para las cuales
Anticolinérgicos tópicos hay evidencia contundente y definitiva para favo-
El bromuro de ipratropio intranasal es de gran recer la práctica de una intervención en pacientes
utilidad para el control de la rinorrea excesiva, por con asma.
lo que es empleado como tratamiento adyuvante en
pacientes que presentan abundante rinorrea que no ha Lavados nasales con solución salina
podido ser controlada con otros medicamentos (14). El uso de lavados nasales favorece el aclaramiento
Revisiones sistemáticas en niños encontraron que mucociliar y la hidratación de la mucosa nasal. Estu-
el bromuro de ipratropio no era igualmente efectivo dios demuestran su efectividad en el manejo de rinitis
en los niños, soporte de evidencia débil (15). Se reco- alérgica, sin embargo, no alcanza la efectividad de los
mienda para manejo de rinitis perenne común nivel corticoides nasales. Es útil en casos de rinitis leve-
de evidencia I para adultos y niños con rinitis pe- moderada y en conjunto con otros medicamentos.
renne (1). Según revisiones sistemáticas de la literatura, de-
Perfil de evidencia: Anticolinérgicos tópicos terminando si los lavados nasales son eficaces en el
Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. En tratamiento de la rinitis alérgica aguda y en la pre-
paciente con rinitis perenne. vención de infecciones del tracto respiratorio superior
Beneficios: Son efectivos en el control de la recurrentes. Los resultados mostraron que los lavados
rinorrea. nasales con solución salina tiene un efecto limitado
Desventajas: De difícil consecución en nuestro país. en adultos con rinitis alérgica aguda (Nivel de evi-

dencia I. Recomendación A). Es eficaz en niños con variable; sin embargo, se ha propuesto que entre más
rinitis alérgica aguda, además de la medicación es- tiempo sea aplicada la vacuna, más consistente a lar-
tándar (Nivel de evidencia I. Recomendación B) y go plazo será la inmunización. Se ha propuesto como
puede prevenir las infecciones recurrentes (Nivel de tiempo mínimo efectivo un tratamiento por un perio-
evidencia II. Recomendación B) do de 1,5 años (4).
Los estudios demuestran reducción de los sínto-
Inmunoterapia mas en un 30%, de igual manera, se ha evidenciado
La inmunoterapia con alérgenos es actualmente el que hay una mejor respuesta con el uso de medica-
método diagnóstico y terapéutico más confiable en el mentos en rinitis alérgica tras el uso de la inmunote-
tratamiento de alergias a alérgenos inhalados (Nivel rapia. Si el paciente no presenta mejoría tras 2 años de
de evidencia I. Recomendación B). Es un método uso, se considera suspenderlo (19).
seguro y efectivo que consiste en la administración En pacientes pediátricos se ha demostrado una
gradual ascendente de un preparado alergénico (su- mejoría de los síntomas asociado a una disminución
blingual, subcutáneo) hasta la dosis que permita al en la progresión a asma (19).
paciente mayor exposición al alérgeno identificado Perfil de evidencia: Inmunoterapia
sin que se presenten síntomas alérgicos (4). Calidad de la evidencia agregada: Nivel I. Es-
Se considera que los pacientes candidatos para in- tudios controlados aleatorizados -metaanálisis.
munoterapia son aquellos que presentan síntomas alér- Beneficios: Desensibilización permanente.
gicos de más de uno a dos años de evolución, con poca Desventajas: Tratamiento prolongado.
respuesta al tratamiento (medicamentos sistémicos Recomendación A: Condiciones para las cuales
y tópicos) o con intolerancia a sus efectos adversos; hay evidencia contundente y definitiva para favo-
aquellos en que evitarla no es posible o suficiente (por recer la práctica de una intervención.
motivos laborales o afectivos); pacientes mayores de
seis años con rinitis alérgica y niveles séricos altos de Manejo quirúrgico
lgE, y aquellos cuyos síntomas sean inducidos princi- Indicaciones para turbinoplastia en rinitis alérgica
palmente por la exposición aun alérgeno (1,4). Según la opinión de expertos, se realiza reducción
El inicio de esta terapia está contraindicado en del cornete inferior en los pacientes con rinitis alérgi-
pacientes que presenten otra enfermedad asociada ca persistente moderada a severa que presentan obs-
(insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, trucción de la vía aérea y cornetes inferiores agranda-
cardiopatía isquémica o cualquier entidad que pueda dos que han fracasado el tratamiento médico.
ser agravada por una reacción anafiláctica, cualquier Los estudios de cirugía de los cornetes inferiores
patología de base que no permita la administración realizados hasta la fecha generan pruebas insuficien-
de fármacos utilizados en el manejo de un shock) (1) tes por varias razones:
o con alteraciones inmunológicas (inmunosupresión, 1. La combinación de pacientes alérgicos y no alérgi-
déficit de inmunoglobulinas), que usen con frecuen- cos (Joniau 2006; McCombe 1992; Wojdas (2004)
cia beta bloqueadores, en niños menores de seis años 2. La distribución no aleatoria de los pacientes en
y en mujeres embarazadas (10). los grupos (Lin 2003)
La “vacuna” o preparado alergénico se obtiene a 3. La falta de uso de criterios estrictos para la selec-
través de las pruebas de titulación cutánea, y se ad- ción de pacientes y asignación en grupos (Kuna-
ministra en forma subcutánea o sublingual, en dosis chak 2000; Papadakis 1999; Passali 2003)
gradualmente ascendentes, hasta conseguir la que lo- 4. Pobre seguimiento a largo plazo (Csoma 2004).
gre desensibilizar o hipersensibilizar al paciente fren- A pesar de que muchos estudios parecen mos-
te a los alérgenos conocidos, es decir, que se logre trar buenos resultados quirúrgicos, tuvieron que ser
una mayor exposición a estos sin que se presenten excluidos debido a la mala calidad. Por tanto, se
síntomas alérgicos. El tiempo total de tratamiento es concluye que no hay pruebas suficientes para reco-

mendar cualquier tipo de intervención quirúrgica • Maloclusión (mordida cruzada, paladar arqueado)
para los cornetes inferiores en los pacientes con ri- • Pólipos nasales
nitis alérgica. • Efusión en oído medio
La cirugía de cornete inferior se realiza con fre- • Sinusitis
cuencia después del tratamiento médico fracasado • Trastornos del sueño
para la rinitis alérgica. En ausencia de evidencia en
la literatura con respecto a su eficacia, en particular Criterios para remisión a especialista
los resultados y las complicaciones a largo plazo, hay • Identificación de alérgeno específico
que tener cuidado de no seleccionar esta práctica en • Falla terapéutica
espera la obtención de datos confiables (20). Nivel de • Intolerancia a los medicamentos
evidencia IV. Recomendación C. • Comorbilidades asociadas (sinusitis crónica o re-
Complicaciones currente, otitis media a repetición, poliposis na-
• Progresión/exacerbación del asma sal, asma, apnea del sueño)
• Alteraciones en crecimiento facial • Síntomas moderados a severos
• Hiposmia • Reacción alérgica severa que cause ansiedad paterna
• Protrusión de los incisivos
Niveleles de evidencia de las diferentes intervenciones en rinitis

Rinitis estacional Rinitis Perenne
Intervención
Adultos Niños Adultos Niños
Antihistaminicos
Orales A A A A
Intranasales A A A A
Oculares A A B B
Glucocorticoides
Intranasales A A A A
Orales A B B B
Intramusculares A B B B
Descongestionantes
Intranasales C C C C
Orales A A A A
Orales + antihistaminicos B B B B
Antileucotrienos A A* - -
Anticolinérgicos - - A A
Inmunoterapia
Subcutánea A A A A
Sublingual A A A A
Anti IgE A A** A A**
Evitar alérgenos e e e e
Homeopatía e e e e
Acupuntura e e e e
* A los 6 años / ** A los 12 años

Adaptado de: Allergic Rhinitis and its lmpact on Asthrna (ARIA). Update. Review artic/e.Allergy, 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.

Algoritmo enfoque inicial
PACIENTE CON
SíNTOMAS DE RINITIS
¿Tiene el paciente bases para rinitis alérgica ?

(história y correlación con pruebas cutaneas)
Manejo de Rinitis Alérgica Tratamiento de la rinitis no

-‐ Educación alérgica
-‐ Evitación / control ambiental -‐ Evitar los desencadenantes
-‐ Tratamiento individualizado para abordar síntomas -‐ Medicación individualizada
molestos: Episódica / ambiental, Infrecuente / según los desencadenantes,
intermitente, Frecuente / persistente , combinación síntomas molestos y
de componente alérgico y no alérgico frecuencia
-‐ Considerar inmunoterapia con alergenos
¿El paciente responde? ¿El paciente responde?
Seguimiento, Seguimiento,
considere: considere:
Renunciar a la terapia Renunciar a la
Inmunoterapia terapia
Considerar
-‐ Disparadores sin manejo/ factores ambientales
-‐ Incumplimiento
-‐ Cambio de medicación a diferentes
monoterapias o
adición/ cambio medicación en terapia de
combinación
-‐ Diagnósticos alternativos / condiciones
comórbidas (rinosinusitis, reJlujo
gastroesofágico), problemas anatómicos
[septodesviación, hipertróJia de cornetes]
-‐ Terapia empírica
-‐ Considerar estudios de diagnóstico adicionales
(Nasosinuscopia, TAC de senos paranasales)
-‐ Si es rinitis alérgica, considere la
inmunoterapia

Algoritmo tratamiento
Síntomas Rinitis
Alérgica Síntomas
Intermitentes Persistentes
Leve Moderada Moderada

Leve
Severa Severa
-‐ Bloqueadores H1 orales

y/o descongestionantes -‐ Esteroides intranasales Esteroides
-‐ Bloqueadores H1 intranasales
-‐ Bloqueadores H1 orales y/o
Intranasales y/o descongestionantes
descongestionantes
-‐ Bloqueadores H1 Intranasales y/o
-‐ Modi@icadores de descongestionantes
leucotrienos Seguir al paciente
-‐ Cromoglicato nasal por 2 -‐ 4 semanas
-‐ Modi@icadores de leucotrienos
En rinitis Persistente
seguir al paciente por
2 -‐ 4 semanas Mejoría Falla
Si falla: Suspender
Disminuir dosis y continuar Revisar diagnóstico y
Si mejora: Continuar por 1 tratamiento por 1 mes revisar adherencia
mes
Incrementar Prurito -‐

Estornudos Rinorrea
los Obstrucción nasal
esteroides Adicionar Adicionar
Ipratropio adicionar
nasales bloqueador H1 descongestionante o
esteroide oral ciclo
corto

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CD003163.pub4.

70

GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
Guía para el diagnóstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de la rinosinusitis evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
aguda y crónica en el GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
paciente pediátrico dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
Objetivo dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
Presentar a los usuarios diana una actualización de una intervención.
basada en la evidencia de la definición, diagnóstico,
tratamiento, manejo de complicaciones y las interven- CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
ciones preventivas para pacientes mayores de 1 año y EVIDENCIA ENCONTRADA 
menores de 18 años con sospecha diagnóstica de rino- NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
sinusitis aguda o crónica. adecuado control de errores, con intervalos de con-
Grupo que elabora la guía estudios homogéneos. 
En la elaboración, redacción y revisión de esta NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
guía participaron los doctores Juan Camilo Ospina adecuado control de errores o sin intervalos de con-
García, Rodrigo Jácome Arévalo y María Carolina fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
Bermúdez Rey. Búsqueda en la literatura y evalua- terogéneos o que no sean de alta calidad. 
ción de guías encontradas por el método AGREE rea- NIVEL III. Experimento clínico controlado no
lizadas por ACORL y los doctores Juan Camilo Ospi- aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
na García, Rodrigo Jácome Arévalo, María Carolina hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
Bermúdez Rey, Gina Lorena Marín, Carolina Mateus tiempo (antes y después) 
Góngora y María Mónica Baquero Hoyos. NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Fecha de elaboración de expertos y series de casos.
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
2016 y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- Estrategia de búsqueda
do semestre del 2021. Se realizó una búsqueda inicial de las mejores
guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento de
Conflicto de intereses la rinosinusitis aguda y crónica en el paciente pediá-
El doctor Juan Camilo Ospina García ha sido con- trico, en varias bases de datos, con el requisito de que
ferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y estuviesen publicadas en inglés, español o portugués
Schering Plough. No hay otros que declarar. El costo entre los años 2008 a 2015, y luego fueron calificadas
de elaboración de la guía fue asumido en parte por teniendo en cuenta el documento AGREE para evalua-
la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad ción de la calidad de guías, y se escogieron las mejores.
Javeriana. las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de
Otorrinolaringología de la Pontificia Universidad
Calidad de la evidencia Javeriana para su redacción final, búsqueda basada en
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA la evidencia de aspectos no cubiertos por las guías de
CALIDAD DE LA EVIDENCIA  referencia y preguntados por los expertos.
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
evidencia contundente y definitiva para favorecer la Población blanco
práctica de una intervención.  Las guías están dirigidas para niños mayores de
un año y menores de 18 años de edad en quienes se

72
sospeche rinosinusitis aguda o crónica. Se excluyen cualquier país, especialmente en uno en vías de desa-
pacientes con anomalías anatómicas de base, fibro- rrollo, como Colombia. En EE. UU., casos de sinusitis
sis quística e inmunodeficiencias que determinan de aguda son la quinta patología por la cual se prescriben
modo diferente la etiología, el curso y el resultado del antibióticos para niños y adultos (4). No se disponen de
tratamiento que se busca unificar. datos epidemiológicos en Colombia.
Usuarios diana Definiciones

Médicos generales, médicos de urgencias, pedia- Sinusitis aguda: La sinusitis aguda, que en estas
tras, otorrinolaringólogos, otorrinolaringólogos pe- guías será referida como rinosinusitis aguda bacteria-
diatras, alergólogos, médicos familiares. na (RSAB), se define como la inflamación del recu-
brimiento mucoso de uno o mas senos paranasales,
Introducción cuyos síntomas duran menos de 30 días, con resolu-
Las presentes recomendaciones fueron elaboradas ción completa de los síntomas (2).
a partir de la revisión de la literatura mas relevante y Sinusitis subaguda: Son síntomas que duran en-
vigente sobre el tema. No pretenden ser un mecanismo tre 30 y 90 días, y que se resuelven por completo (2).
restrictivo para el ejercicio profesional. Son un conjun- Sinusitis aguda recurrente: Son episodios agu-
to de guías que buscan simplificar el enfoque clínico y dos que duran menos de 30 días, que recurren con
el manejo de los pacientes con esta patología. un intervalo mayor de 10 días, durante los cuales el
Es importante resaltar que pese a la importancia paciente es asintomático. Se considera relevante la
practica del tema, no existe evidencia clínica contun- presencia de tres episodios en seis meses, o cuatro en
dente respecto del diagnóstico clínico, la selección y un año (2).
duración del tratamiento. La mayoría de las recomen- Sinusitis crónica. Son episodios que duran mas de
daciones se basan en el consenso de expertos, extraídas 90 días, con persistencia de síntomas respiratorios re-
de evidencias clínicas limitadas. Se necesita mas in- siduales, como tos, rinorrea, congestión u obstrucción
vestigación, especialmente en lo que se refiere a la di- nasal (2).
ferenciación de los cuadros virales de los bacterianos, Sinusitis crónica agudizada: Es la superposición
selección del antibiótico/tiempo de duración y manejo de síntomas agudos sobre síntomas residuales que per-
preventivo/terapéutico de las patologías asociadas. sisten aun después del control de los síntomas agudos (2).
Cada paciente debe ser evaluado y tratado de ma-
nera individual, teniendo en cuenta sus caracterís- Sinusitis aguda diagnóstico
ticas personales y antecedentes médicos específicos. El diagnóstico de RSAB se basa fundamental-
mente en la información clínica obtenida del pacien-
Epidemiología te o el cuidador y los hallazgos al examen físico. Se
Utilizando los criterios diagnósticos que se men- ha establecido 3 formas de presentación consistentes
cionaran mas adelante, entre el 6 al 7% de los pacientes con RSAB, de forma que el diagnóstico y tratamiento
pediátricos que asisten a consulta por infecciones res- se pueda establecer de una forma oportuna (1).
piratorias agudas, son consistentes con el diagnóstico • Enfermedad persistente: Rinorrea (de cualquier
de sinusitis aguda, haciendo que al no ser la mayoría, aspecto) y/o tos diurna que se mantenga por mas
se deben establecer medidas para un adecuado diag- de 10 días.
nóstico y una formulación de antimicrobianos acorde • Curso de deterioro: Aumento de rinorrea, fiebre
al diagnóstico de los pacientes, evitando su uso indis- y/o tos que se presenta o empeora luego de una me-
criminado (1). Alrededor de 20 millones de casos de si- joría inicial, usualmente al quinto y séptimo días.
nusitis aguda ocurren en los Estados Unidos cada año • Enfermedad severa: Rinorrea purulenta conco-
(3)
. Esta cifra tiene implicaciones significativas en cuan- mitantemente con fiebre mayor o igual a 39ºC por
to a los altos costos generados al sistema de salud de 3 días consecutivos.

Los síntomas principales son: obstrucción y con- anormales en una tomografía computarizada hasta
gestión nasales, rinorrea de cualquier característica, por dos semanas después y en una RMN hasta por
escurrimiento posterior, dolor/presión facial o cefalea ocho semanas luego de terminado el cuadro agudo (7).
según el seno comprometido (síntomas inusuales en En casos de RSAB complicada o episodios re-
niños), tos de predominio nocturno, halitosis, hipos- currentes o crónicos con inadecuada respuesta al
mia, fatiga, fiebre (2,3,4,7). Sin embargo estos síntomas manejo médico, se recomienda el uso de imágenes
son poco específicos y se pueden presentar en múlti- por escenografía en cortes axiales, coronales y, si es
ples casos de infecciones respiratorias agudas sin in- posible, sagitales (II. B). Esto permite determinar la
dicar por si solos que corresponden RSAB, se debe extensión de la enfermedad, las características de los
evaluar cada paciente de forma individual y como se tejidos líquidos, blandos y óseos, evaluando posibles
presentan estos síntomas para establecer el diagnós- variables anatómicas que favorezcan el curso de la
tico (1). enfermedad, y constituyen un excelente mapa en ca-
Perfil de evidencia. Diagnóstico clínico I. B. sos de preparación prequirúrgica (1,3).
Beneficios. Diagnóstico clínico que selecciona Perfil de evidencia. Radiografía (III. 2. D), esca-
los pacientes que se ven mas ligados a mejorar nografía (II. B).
con tratamiento antimicrobiano. Beneficios. Para la escenografía permite determi-
Desventajas. Se pueden presentar pacientes que nar extensión de la enfermedad, complicaciones y
no sean diagnosticados llevando a infección per- guía prequirúrgica.
sistente o posibles complicaciones. Desventajas. Falsos positivos, costos.
Actualmente se acepta que la manera mas fácil
de obtener una muestra representativa para cultivo Etiología
y determinación de sensibilidad, es tomar un culti- Los gérmenes asociados a episodios de RSAB han
vo del meato medio, por vía endoscópica transnasal. sido reportados ampliamente en la literatura. Aunque
Dado que esto puede implicar un procedimiento in- los porcentajes varían según las diferentes poblacio-
vasivo en niños, generalmente se reserva a casos que nes analizadas, existe consenso sobre el asunto. Es
no responden al tratamiento adecuado o con fines de así como el Streptococcus pneumoniae es responsa-
investigación. (1,3,4) ble del 25 a1 30% de los casos, mientras que Hae-
Perfil de evidencia. Aspirado del seno para- mophilus influenzae y Moraxella catarrhalis lo son
nasal comprometido (III. 1. D). del 15 al 20% cada uno, seguidos de Streptococcus
Beneficios. Patrón de oro para el diagn6stico. pyogenes hasta en 5%, enfatizando en que en el 30%
Tratamiento antibiótico dirigido. de los casos no hay un germen identificable. De he-
Desventajas. Procedimiento no practico e invasivo. cho, hay reportes que sostienen que mas del 70% de
Además del examen físico otorrinolaringológico, las sinusitis agudas son de origen viral y por lo tanto
deben buscarse siempre signos que sugieran poten- no requieren de manejo antibiótico (II. A). De aquí la
ciales complicaciones, como el aspecto de la región gran importancia de realizar un diagnóstico acertado
frontal y periorbitaria, movilidad ocular y agudeza de RSAB (1,2,5,6,8).
visual, y un examen neurológico completo (7). En poblaciones especiales, como pacientes con fi-
Rara vez son necesarias las imágenes diagnosti- brosis quística, hay otros microorganismos involucra-
cas en casos de RSAB no complicadas. La radiografía dos, como la Pseudomonas aeruginosa y el complejo
simple de senos paranasales aporta información poco Burkholderia cepacia. En casos de sinusitis crónica,
útil, no sólo porque puede mostrar cambios anorma- además de las usuales causantes de RSAB, el Sta-
les en pacientes sanos, sino que cuando hay cambios phylococcus aureus y gérmenes anaerobios deben ser
verdaderos, no es posible distinguir si la etiología del considerados. Es importante anotar que en Colombia,
episodio es viral o bacteriana (III. D). Después de cerca de un 45% de los neumococos son resistentes
un resfriado común, pueden seguirse viendo cambios a la penicilina (incluyendo las cepas con resistencia

74 Rinosinusitis aguda y crónica en el paciente pediátrico
intermedia), por el mecanismo de alteración de las esquema, aumentar la dosis de amoxicilina o cambiar
proteínas ligadoras de penicilina. Entre el 50% de H. de antibiótico.
influenzae y el 100% de Moraxella son productores En casos de hipersensibilidad a la penicilina dife-
de B-lactamasas. Esto tiene especial importancia al rente al tipo I se recomienda cefuroxime, 30 mg/kg/
momento de escoger el antibiótico apropiado para el día, repartida en dos dosis. Si la alergia es tipo I, se
tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana. puede hacer uso de la cefuroxime también de forma
segura. Si el paciente no tolera la vía oral o si hay
Tratamiento complicación evidente del cuadro, se recomienda cef-
Existe fuerte evidencia de que el tratamiento con triaxona IM/IV, 50 mg/kg/día, por 3 a 5 días.
antibiótico favorece la curación mas pronta y efectiva El número de días del tratamiento es tema de am-
de un episodio de RSAB (I. A). No obstante, también plia controversia. Algunos expertos recomiendan míni-
hay evidencia de que el beneficio de los antibióticos mo 10 días en promedio, hasta completar catorce días.
es limitado, comparado con los potenciales efec- Se han sugerido también esquemas de 21 y 28 días (2).
tos secundarios (16,17). Algunos autores recogen repor- Adicionalmente, otros reportes sugieren prolongar el
tes de literatura donde se propone que alrededor de esquema por una semana mas después del control de
un 70 a 80% de los pacientes con RSAB mejoran sin los síntomas agudos iniciales (2,3,4,5,7,8, 9) (III. 2. C).
necesidad de antibioticoterapia (14,16). La elección del Se ha establecido que la clínica global del paciente
antibiótico depende de diferentes factores: la certe- es la mejor forma de decidir iniciar el manejo antibióti-
za diagnóstica, la edad del paciente, la exposición al co, en los casos en que se diagnostique al paciente con
antibiótico en los tres meses previos, la asistencia a el curso de enfermedad persistente, se puede ofrecer
guardería o jardín infantil, la severidad de la infec- observación o inicio de antibiótico, según las condi-
ción, la presencia de complicaciones, la alergia a la ciones el paciente así como el soporte familiar con el
penicilina, el costo, la tolerabilidad, los efectos se- que cuente. En el curso de empeoramiento y en la
cundarios, la cobertura por las EPS, entre otros. enfermedad severa se recomienda una vez se haga el
Perfil de evidencia. Tratamiento antibiótico (I. A). diagnóstico iniciar inmediatamente antibiótico. (1)
Beneficios. Mejoría pronta y efectiva de la Dentro del grupo de medicamentos adyuvantes
enfermedad. para el tratamiento de la RSAB también existe evi-
Desventajas. Riesgos específicos del antibióti- dencia limitada, cuando no ausente. Hay creciente
co y resistencia al mismo por mal uso o sobreuso. evidencia de que los esteroides tópicos nasales en
Las siguientes recomendaciones, en cuanto a la ciclos cortos, de dos semanas, podrían ser de bene-
elección del antibiótico, fueron extraídas de re- ficio en RSAB leve no complicada, incluso como
portes con evidencia clínica limitada, algunos monoterapia. Sin embargo, se necesita más inves-
estudios in vitro o con poblaciones pequeñas, tigación (13,14,15,17). Se ha descrito recientemente que
pero también el consenso general adoptado por los esteroides tópicos en terapia conjunta con anti-
múltiples paneles de expertos (3. C). bióticos orales son superiores a la monoterapia o al
Las cifras de resistencia de los microorganismos manejo empírico.
obligan a que la dosis de inicio de la amoxicilina sea Perfil de evidencia. Monoterapia con corticoi-
de 80-90 mg/kg/día dividida en dos dosis. La asocia- des nasales (IV. C). Terapia conjunta con antibióticos
ción de amoxicilina con inhibidor de B-lactamasas en orales (II. A).
dosis de 80-90 mg/kg/día repartida en dos dosis de- Beneficios. Mejoría sintomática de la enfermedad.
bería superar cualquier resistencia (en proporción de Desventajas. Costos, riesgos específicos del
14:1). En algunos medios esta opción sería la prime- medicamento, requiere entrenamiento para su apli-
ra elección. Sin embargo, es indispensable individua- cación correcta.
lizar cada paciente, y revaluarlos a las 72 horas. Se- Dada la carencia de evidencia clínica con la infor-
gún la evolución clínica, puede continuarse el mismo mación actual, no se recomienda el uso de antihista-

mínicos, descongestionantes sistémicos, antitusivos, de infecciones respiratorias. Se recomienda evitar
mucolíticos o medicinas alternativas (1). la exposición al humo del cigarrillo. Hay creciente
Perfil de evidencia. (III. 3. C). evidencia de los beneficios de la vacunación contra
Beneficios. Controversia. cepas de neumococo y vacuna para la influenza. Esto
Desventajas. Sin evidencia clínica, riesgos espe- se ha demostrado en otitis media aguda, pero podría
cíficos para cada medicamento. tener un impacto similar en RSAB.
A pesar de la falta de evidencia, se reconoce como Perfil de evidencia. Vacuna contra el neumococo
de beneficio limitado el uso de descongestionantes (IV. B).
tópicos nasales por no mas de 5 días, los lavados con Beneficios. No hay estudios que los soporten.
solución salina normal y vaporizaciones. Se reco- Desventajas. Riesgo especifico de la vacuna.
mienda la no prescripción de medicamentos que con-
tengan fenilpropanolamina, por su probado riesgo de Sinusitis crónica diagnóstico
causar eventos isquémicos. Tampoco se recomienda El diagnóstico de rinosinusitis crónica (RSC) debe
el uso de profilaxis antibiótica. ser realizado después de analizar la historia clínica del
Perfil de evidencia. Descongestionantes tópicos paciente, apoyada en un completo examen endoscópi-
mas lavados nasales (IV. D). co. Se define según el tiempo de presentación de los
Beneficios. Ninguno. síntomas nasosinusales, igual o mayor a 3 meses (18).
Desventajas. Riesgos específicos para cada me- Estos síntomas pueden incluir, aunque no están limi-
dicamento. tados a, obstrucción nasal, rinorrea purulenta, escurri-
Manejo de complicaciones miento posterior y tos crónica.
El diagnóstico temprano de las complicaciones or- Perfil de evidencia. Diagnóstico clínico
bitarias y/o neurológicas es fundamental en el estudio Beneficios. Diagnóstico rápido, barato y reproducible.
del paciente con RSAB. Si se sospecha compromiso Desventajas. Algunos criterios son subjetivos.
periorbitario incipiente, debe iniciarse amoxicilina
más inhibidor de B-lactamasas en dosis de 80-90 mg/ Tratamiento
kg/día, repartida en dos dosis. Si al cabo de 24-48 ho- No existe consenso sobre los regímenes apropia-
ras no hay signos de mejoría o si el cuadro empeora, dos para el tratamiento médico de la rinosinusitis cró-
debe iniciarse ceftriaxona, 50-100 mg/kg/día, reparti- nica. Esto se debe fundamentalmente al hecho de que
da en dos dosis y clindamicina 30-40 mg/kg repartido no se han identificado con certeza todos los facto-
en 3 dosis, en casos de complicación intracraneal se- res que contribuyen en el origen de esta condición. Se
vera se puede considerar asociar metronidazol. Si se han expuesto diversas hipótesis, que incluyen la parti-
encuentran signos que sugieran compromiso ocular cipación en diferente medida de bacterias (Staphylo-
u orbitario, debe pedirse escenografía contrastada. Si coccus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos,
hay signos o síntomas que sugieran compromiso in- anaerobios, gramnegativos, etc.) (9), superantígenos
tracraneal, se recomienda RMN contrastada. En estos bacterianos, biofilms, hongos (cubriendo el espectro
casos debe solicitarse interconsulta con oftalmología, desde la sinusitis fúngica invasiva hasta la rinosinusi-
neurología, neurocirugía y/o infectología (IV. C). tis fúngica alérgica), alergia, asma coexistente, pre-
disposición genética, anomalías anatómicas, reflujo
Prevención gastroesofágico, etc. (9,11). Es importante destacar que
Intervenciones preventivas podrían reducir el el paciente con RSC puede ser tratado con diferentes
impacto de la RSAB en la población pediátrica. La medicamentos si presenta poliposis nasal o no. Hay
prevención y el tratamiento adecuado de cuadros vi- consenso sobre el manejo de la poliposis nasal con
rales agudos y el control de su contagio evitarían epi- esteroides tópicos nasales y sistémicos, en especial
sodios de sinusitis aguda. El hacinamiento en jardines para la preparación preoperatoria. Sin embargo, exis-
infantiles es un factor importante en la presentación te escasa evidencia del uso de esteroides en casos de

RSC sin poliposis nasal, excepto en casos de rinitis nes nasales con solución salina podrían tener un efec-
alérgica documentada, donde se recomienda el uso de to positivo en la reducción de síntomas asociados con
esteroides tópicos nasales (I. A). RSC (IV. D). Los antileucotrienos tendrían sólo uti-
Perfil de evidencia. Esteroides tópicos nasales o lidad en pacientes con RSC asociada a asma de base.
sistémicos con poliposis nasal o rinitis alérgica (I. A). Después de tres meses de un esquema completo
Beneficios. Mejoría sintomática de la enfermedad. con las mejores alternativas disponibles, a la luz de la
mejor evidencia clínica, el paciente debe ser revalua-
Desventajas. Costos; riesgos específicos del me-
do, tomar tomografía computarizada de senos parana-
dicamento, por lo cual se requiere entrenamiento sales y determinar si es o no un buen candidato para
para su aplicación correcta. práctica quirúrgica (11). Existe evidencia creciente de
No hay ensayos aleatorizados controlados, conclu- que los niños con RSC se benefician de adenoidecto-
yentes, sobre el beneficio de los antibióticos. No obstan- mía antes de realizar cirugía endoscópica transnasal
te, se recomiendan ciclos de tres semanas, mínimo, hasta de senos paranasales (19, 20). Dichos procedimientos se
tres meses de antibióticos, de acuerdo con los resultados reservan sólo para casos que no respondieron a mane-
de sensibilidad de los cultivos. Los medicamentos de jo médico (18). Como primera opción quirúrgica debe
elección son la amoxicilina y la amoxicilina más ácido ofrecerse adenoidectomía, con el objetivo de remover
clavulánico a dosis altas (18). Se ha considerado en teoría un posible reservorio bacteriano que esté perpetuando
un efecto antiinflamatorio de los macrólidos, en especial la patología nasosinusal, con tasas de mejoría sinto-
de la claritromicina, que potencialmente podría dismi- mática reportadas entre un 70-100% (18).
nuir los síntomas de RSC, aunque no se usan como trata- El papel de la cirugía funcional de senos parana-
sales en niños todavía se encuentra en estudio (18, 21),
miento estándar, dada la falta de estudios comprobando
con reportes de mejoría que oscilan entre 71-100%
su efectividad y el aumento progresivo de S pneumoniae en niños sin comorbilidades, bajando hasta 50% en
resistente a macrólidos (18). paciente con fibrosis quística (21), presentándose com-
Perfil de evidencia. Tratamiento antibiótico (III. 1. C). plicaciones en menor del 1% de los casos (18,21). Aún
Beneficios. No hay estudios que los soporten. no hay un consenso sobre las indicación de cirugía
Desventajas. Riesgos específicos del medicamento, funcional de senos paranasales en niños, se han su-
resistencia al antibiótico por mal uso o sobreuso. gerido las siguiente: la no mejoría con terapia médi-
No hay evidencia relevante sobre el uso de anti- ca, antibióticoterapia y adenoidectomía; alteraciones
micóticos, descongestionantes, antihistamínicos, in- anatómicas que obstruyen el drenaje nasosinusal con
munomoduladores (filgrastim) o inhibidores de bom- infecciones secundarias que alteran la calidad de vida
ba de protones (11). y/o la presencia de poliposis nasal asociada a com-
Perfil de evidencia. Uso de antimicóticos, des- plicaciones orbitarias diferentes a la celulitis(18). La
congestionantes, antihistamínicos, inmunomodulado- revaloración endoscópica bajo anestesia general para
res o inhibidores de bomba de protones (III. 3. C). estar justificada desde la teoría, pero no hay aún evi-
Beneficios. No hay estudios que los soporten. dencia que la respalde (18).
Desventajas. Riesgos específicos del medicamen- Perfil de evidencia. Manejo quirúrgico (III. 3. C).
to; costos. Beneficios. Cuando existen criterios de manejo
No obstante, la evidencia disponible sugiere que quirúrgico.
el uso de lisados bacterianos, mucolíticos e irrigacio- Desventajas. Procedimiento invasivo; costos.

Algoritmo

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80

Sinusitis en el adulto 81
Rinosinusitis aguda y crónica en el paciente pediátrico dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
Guía para el diagnóstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de sinusitis práctica de una intervención. 
en el adulto. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.
Objetivos de la guía: GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
1. Brindar lineamientos generales acerca de la de- dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
finición, etiología y epidemiología de la sinusitis de una intervención.
aguda y crónica en el adulto.
2. Definir los criterios diagnósticos y tratamiento de CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
la sinusitis aguda y crónica en el adulto. EVIDENCIA ENCONTRADA 
3. Encontrar la mejor evidencia para el diagnóstico NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
y tratamiento de las complicaciones derivadas de
adecuado control de errores, con intervalos de con-
esta entidad.
4. Evaluar la evidencia disponible con respecto a te- fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
rapias alternativas para el tratamiento de la sinu- estudios homogéneos. 
sitis en el adulto. NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
adecuado control de errores o sin intervalos de con-
Grupo que elabora la guía fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
En la elaboración, redacción y revisión de esta terogéneos o que no sean de alta calidad. 
guía participaron los doctores: Gilberto Eduardo Ma- NIVEL III. Experimento clínico controlado no
rrugo Pardo y Alejandra del Pilar Rodríguez Orjuela. aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
Fecha de elaboración tiempo (antes y después) 
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- riencia clínica no cuantificada, informes de comités
do semestre del 2021. de expertos y series de casos.
Conflictos de interés
El doctor Gilberto Eduardo Marrugo Pardo, ha tra- Estrategia de búsqueda
bajado en distintas ocasiones para la industria farma- Se realiza búsqueda sistemática de la evidencia
céutica e investigación en poliposis nasal y poliposis en bases de datos con Pubmed, Cochrane, Embase,
alérgica, también ha dado conferencias sobre hipoa- Lilacs. Tripdatabase Los términos usados fueron: Si-
cusia y rinitis alérgica para diferentes laboratorios nusitis crónica, tratamiento, cirugía, fisiopatología,
farmacéuticos. terapia, epidemiología y se limitó la búsqueda de
La doctora Alejandra del Pilar Rodríguez Orjuela 2009 a 2015, buscando, Metaanálisis, ensayos clíni-
no tiene conflicto de interés. cos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de
El costo de elaboración de la guía fue asumido en manejo clínico. Los idiomas fueron inglés y español.
parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad Luego fueron enviadas a diferentes expertos, miem-
Nacional de Colombia.
bros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en
Calidad de la evidencia cuenta el documento AGREE para evaluación de la
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA calidad de guías y escogieron las mejores. Se consul-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA  tó a miembros de ACORL sobre aspectos de la sinu-
GRADO A. Condiciones para las cuales hay sitis en el adulto, que deberían ser resueltos por una
evidencia contundente y definitiva para favorecer la guía de diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación,
práctica de una intervención.  las guías seleccionadas y las preguntas realizadas

82
fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringología En niños de un 5 al 10% de las rinusinusitis vi-
de la Universidad Nacional, para su redacción final y rales terminan en infección bacteriana, en adultos la
búsqueda basada en la evidencia de aspectos no cu- tasa oscila entre un 2 al 4%. Si tenemos en cuenta que
biertos por las guías de referencia y preguntados por un niño puede contraer entre 3 y 6 infecciones virales
los expertos. respiratorias por año y un adulto de 1 a 2 infecciones
virales por año, se explica por qué esta patología es
Poblacion blanco mucho más común en niños.
Pacientes adultos con sospecha de rinosinusitis
Fisiopatologia de la rinosinusitis aguda y crónica.
Usuarios diana El normal funcionamiento de los senos paranasa-
Otorrinolaringólogos, neumólogos, médicos fa- les depende de una adecuada ventilación y drenaje,
miliares, médicos generales. una secreción fluida, aclaramiento mucociliar adecua-
do y permeabilidad de los ostium de drenaje. Cada
Definiciones (1) (2) uno de los senos y la cavidad nasal están recubiertos
Rinosinusitis: Es la inflamación de la mucosa de por un epitelio ciliado pseudo estratificado, sus orifi-
la cavidad nasal y de uno o más senos paranasales, cios de drenaje (ostium) se abren a la cavidad nasal.
con la presencia o no de líquido en su interior. (3) El edema de la mucosa y el bloqueo de los ostium
Rinosinusitis Aguda: Cuando los síntomas du- de drenaje por la infección viral sigue siendo consi-
ran menos de 4 semanas. Es una de las afecciones derado como el factor principal que desencadena un
del tracto respiratorio superior más comunes tanto en proceso fisiopatológico que termina con la infección
edad pediátrica como en adultos. bacteriana por organismos locales de los senos para-
Rinosinusitis Crónica: Según la clasificación nasales considerados como estériles. El proceso in-
propuesta por la Academia Americana de Otorrino- flamatorio causa daño epitelial en distintos grados,
laringología, se considera crónica cuando el paciente obstrucción de los ostium de drenaje, disfunción de
presenta síntomas continuos por un periodo mayor de las células ciliadas, hipersecreción de moco y a su
12 semanas. Con o sin exacerbaciones agudas. Es un vez aumento de la viscosidad de las secreciones. El
desorden común que afecta aproximadamente el 13% bloqueo de los ostium produce una presión negativa
de la población de los Estados Unidos cada año (1). o disminución de la presión parcial de oxígeno den-
Rinosinusitis no complicada: Rinosinusitis sin tro del seno, el cual es absorbido por la mucosa, lo
evidencia clínica de extensión fuera de los senos pa- que conlleva a una trasudación desde el espacio vas-
ranasales y la cavidad nasal en el momento del diag- cular. Las bacterias que habitan en la cavidad nasal
nóstico. (Compromiso neurológico, oftalmológico o y nasofaringe pueden llegar al interior de la cavidad
de tejidos blandos). sinusal por alteración de la inmunidad local, factores
Sinusitis subaguda: Síntomas de duración entre ambientales y presión negativa dentro del seno, ge-
4 y 12 semanas. nerando una infección bacteriana. Además hay otra
Sinusitis aguda recurrente: Son cuatro o más epi- serie de factores que pueden predisponer y perpetuar
sodios en un año con resolución completa entre estos. sobreinfección bacteriana.(8).
Los virus respiratorios y un grupo relativamente
Epidemiología pequeño de bacterias causan la mayoría de las sinusi-
En Estados Unidos en 1997, la prevalencia de sitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en niños
nusitis era del 15%, con una frecuencia de diagnósti- como en adultos. Los microorganismos patógenos de
co alrededor del 18% anual. En Norteamérica es el la sinusitis aguda son similares a los que se encuen-
quinto diagnóstico más común por el cual se prescri- tran en la otitis media aguda, e incluyen.(8)
ben antibióticos. 1. Streptococcus pneumoniae (30-40%).
2. Haemophilus Influenzae (20-30%).

3. Moraxella Catarrhalis (12-20%). No hay un consenso generalizado sobre el impac-
4. Streptococcus Pyogenes (3%). to de las bacterias y su rol exacto en la perpetuación
5. Otros patógenos encontrados menos frecuentes de la sinusitis crónica, o si son los cambios inflama-
incluyen Streptococcus spp, Staphylococcus au- torios por si solos los que mantienen este cuadro, lle-
reus, Neisseria spp. vando obviamente a la controversia de incluir el uso
6. Los hongos se encuentran usualmente en pacien- de antibióticos dentro del tratamiento a largo plazo
tes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes de la sinusitis crónica. En los últimos años diversos
mal controlada. estudios han mostrado un aumento significativo en la
El patrón de muchas infecciones respiratorias in- posible participación de los hongos en su etiología,
cluyendo la sinusitis comprende varias fases. El es- particularmente en pacientes alérgicos o con fallas te-
tadio más temprano es una infección viral que dura rapéuticas con antibióticos.
hasta aproximadamente 10 días con recuperación En cuanto a la microbiología de los patógenos
completa en la mayoría de los pacientes. En un pe- involucrados en sinusitis crónica hay diferencias
queño número de ellos (0.5 – 2%) sobreviene una entre los diferentes estudios teniendo en cuenta los
infección bacteriana generalmente causada por bac- diferentes métodos usados para la recolección de la
terias aerobias facultativas, si no hay resolución del muestra técnica de cultivo, senos de donde se tomó la
proceso las bacterias anaeróbicas de la flora oral se muestra, falta de cultivos de anaeróbicos, sin embar-
tornan predominantes (14). go casi siempre predominan el Stafilococcus aureus y
En cuanto al mecanismo de la rinosinusitis cróni- el S .epidermidis, anaerobios y bacterias gram nega-
ca, no es claro en la actualidad, en la mayoría de los tivas. La patogenicidad de S. Epidermidis como en
casos la causa es idiopática. Su etiología puede ence- otras partes del cuerpo siempre es discutida, algunos
rrar factores extrínsecos que incluyen infección viral, autores piensan que es un colonizador normal de la
bacteriana o fúngica, causas alérgicas o inflamatorias cavidad nasal (9). Como vemos la microbiología de la
no alérgicas y factores intrínsecos tales como los ge- sinusitis crónica difiere un poco de la sinusitis aguda
néticos, autoinmunes y estructurales siendo el edema debido a los factores sinérgicos (resistencia a los an-
de la mucosa y el bloqueo de los ostium de drenaje tibióticos de primera línea, medio apropiado para el
el factor principal que incide en el desarrollo de la crecimiento de anaeróbicos por disminución del ph
enfermedad.(10) e hipoxia relativa) que favorecen el crecimiento de
En un grupo de pacientes estas entidades pueden bacterias más patógenas y anaerobios.
verse asociadas a condiciones sistémicas como el sín-
drome de Kartagenier (disquinesias primarias) y la Bacterias involucradas en rinosinusitis crónica (8)
fibrosis quística, enfermedades autoinmunes como la
Bacterias Aeróbias:
Sarcoidosis, la Granulomatosis con Poliangeitis y el
S. Areus 15 – 25%
Lupus Eritematoso Sistémico; o las inmunodeficien-
cias sistémicas, tanto primarias como secundarias, la S. Pyogenes 6 – 8%
más común siendo el VIH. Strep. Pneumoide 10 – 15%
También se han visto asociados algunos desenca- H. Influenzae 10 – 15%
denantes exógenos, que inician o exacerban la infla- M. Catarralis 5 – 10%
mación nasosinusal, como la presencia de bacterias P. Aeruginosa 6 – 10%
(Staphylococcus o la Pseudomona), la formación de Bacterias Anaeróbias:
biofilms y diferentes tipos de hongos. De la misma Peptostreptococcus sp 35 – 55%
forma se asocia de manera general a procesos alérgi- P. Acnes 15 – 30%
cos, especialmente la rinosinusitis crónica con póli-
Fusobacterium 15 – 50%
pos nasales. Reacciones a superantígenos y a diferen-
Prevotella sp. 40 – 60%.
tes factores irritantes medioambientales (13).

84
Factores de riesgo de sinusitis bacteriana aguda los cuales podemos observar en los senos maxilares
Alteraciones en el moco: los niveles hidroaéreos característicos, sin duda algu-
• Transporte anormal de agua y electrolitos por ex- na sigue siendo la clínica el pilar fundamental para
posición a irritantes. iniciar terapia antimicrobiana en estos pacientes. Los
• Polvos y alérgenos. síntomas incluyen:
• Deshidratación. • Rinorrea purulenta
• Fibrosis quística. • Congestión nasal
• Asma. • Escurrimiento posterior faríngeo
• Colonización bacteriana. • Hiposmia o anosmia
• Dolor facial tipo presión
Alteraciones en aclaramiento mucociliar: • Odontalgia
• Aire acondicionado. • Tos
• Toxinas filiares producidas por virus o bacterias.
• Fiebre
• Pérdida de movilidad ciliar por irritantes.
• Astenia
• Enfermedad de la cilia.
• Adinamia.
Alteraciones de la permeabilidad de los ostium: Se diagnostica sinusitis bacteriana aguda, cuando
• Obstrucción por inflamación: Infección viral, reac- un paciente presenta signos o síntomas de Rinosinu-
ción alérgica, irritantes de la mucosa. Tabaquismo, sitis que persisten sin mejoría en por lo menos 7 días
reflujo gastroesofágico, barotrauma. luego del inicio de los síntomas respiratorios o los
• Obstrucción por enfermedad sistémica: Fibrosis síntomas empeoran dentro de los primeros 10 días de
quística, Disquenesia ciliar, Hipotiroidismo, Gra- la mejoría inicial (doble empeoramiento).(1) (2)
nulomatosis de Wegener. Nivel de Evidencia II- Grado de recomendación B.
• Obstrucción mecánica: Poliposis, cuerpo extraño,
hipertrofia adenoidea, sinequias, desviación sep- El examen físico incluye una rinoscopia anterior
tal, variantes anatómicas, atresia de coanas, hiper- donde podemos observar salida de moco purulento
trofia de cornetes, sondas. del meato medio.
Otro hallazgo es la palpación dolorosa de los se-
Alteraciones de la inmunidad: nos maxilares o frontales y escurrimiento purulento
• Inmunodeficiencias primarias adquiridas en la pared posterior al examen de la orofaringe.
Dado que el diagnóstico es principalmente clíni-
Factores de riesgo que co, no se deben realizar imágenes radiológicas en los
llevan a cronificación del proceso: pacientes que cumplen los criterios clínicos para Ri-
• Asma nosinusitis a no ser que se sospeche una complicación
• Rinitis alérgica o un diagnóstico alternativo. Nivel de evidencia I.
• Poliposis nasal Grado de recomendación en contra de la toma de
• Sensibilidad a la aspirina imágenes diagnósticas, en cuadro clínico de sinusi-
• Osteítis tis no complicada: D
• Disfunción ciliar
• Súper antígenos La nasosinuscopia
• Biofilms bacterianos.
En el consultorio complementa la rinoscopia an-
terior y permite tomar cultivos meatales que tienen
Diagnóstico
correlación alta con las punciones intrasinusales.
Cuadro clínico de la sinusitis aguda. (5)
Se realiza con o sin vasoconstrictores y sirve para
El diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda se
obtener una apreciación semicuantitativa de los póli-
hace por la historia clínica del paciente, los hallazgos
pos y el edema, la formación de costras y la cicatri-
al examen físico y los estudios de imagenología con

zación, tanto basal como posterior a la realización de ca o recurrente como: asma, fibrosis quística, estado
procedimientos quirúrgicos (4). inmunosupresión, disquinesia ciliar.
Tiene un elevado índice de concordancia entres Nivel de la evidencia II. Grado de recomenda-
los distintos evaluadores. ción B.
Al ver el drenaje de la secreción, se puede saber el Se debe obtener un test de alergia y función in-
origen de la infección, como por ejemplo: munológica al evaluar el paciente con rinosinusitis
1. Por debajo del torus tubárico: compromiso de et- crónica o recurrente.
moides anterior. Nivel de la evidencia III. Grado de recomen-
2. Por encima del torus tubárico: etmoides posterior dación C.
o seno esfenoidal. Siempre se debe confirmar la presencia o ausen-
3. Apreciar estado de la mucosa, presencia de edem. cia de pólipos nasales en pacientes con rinosinusitis
4. Evaluar estado del septum en la función. crónica.
5. Evaluar el aspecto y tamaño de los cornetes infe- Nivel de la evidencia I. Grado de recomenda-
riores y medios. ción A.
Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A.
Según el compromiso de determinados senos pa- Examenes imagenológicos.
ranasales puede haber leve variación en la presen- Radiografía de senos paranasales:
tación clínica sin que esto se convierta en patrones La radiografía simple de senos paranasales, tiene
rígidos de seguimiento en la evaluación del paciente. poca sensibilidad y utilidad limitada para el diagnósti-
- Sinusitis maxilar: Dolor facial, dental y supraor- co de la rinosinustis debido al elevado número de re-
bitario que mejora en supino. Drenaje meatal. Tí- sultados falsos positivos y falsos negativos. Nivel de la
evidencia I. Recomendación en contra de su toma E.
picamente el paciente empeora en el transcurso
En la década de los 70 se consideró la transilumi-
del día y hay tos nocturna. En el cuadro crónico
nación como método de cribado para las afecciones
hay malestar malar que empeora en las virosis.
sinusales, pero su falta de sensibildiad y de especifi-
- Sinusitis frontal: Dolor frontal que mejora con la
cad hacen que sea poco confiable para el diagnósti-
cabeza en posición recta, fiebre, dolor a la percu-
co. Las ecografías sinusales son poco sensibiles y de
sión. Puede llegar a ser una emergencia médica
limitada utilidad para el diagnóstico dado el elevado
cuando existe riesgo de intracraneales debiéndose número de falso positivos y negativos. En manos de
considerar el drenaje quirúrgico. un observador experto su utilidad es comparable a la
- Sinusitis etmoidal: Congestión nasal, rinorrea de la radiografía de senos paranasales.(4) Nivel de evi-
purulenta, dolor periorbitario, el dolor empeora dencia I. Recomendación en contra de su toma E.
con la tos, dolor a la palpación de los cantos inter-
nos, fiebre. Se asocia comúnmente a infección del La tomografía de senos paranasales: (5)
seno frontal y seno maxilar. En el cuadro crónico Es la técnica de elección para confirmar la exten-
hay obstrucción nasal rinorrea o drenaje post-na- sión y localización anatómica de la afección.
sal persistente, odinofagia y halitosis. Se debe realizar de primera elección, solo en en-
- Sinusitis esfenoidal: Cefalea intensa de irradia- fermedad unilateral, sinusitis complicada, pacientes
ción bitemporal y occipital, dolor retroorbitario con inmunocompromiso.
que empeora con la maniobra de vasalva. Fiebre Se utiliza para corroborar la evolución clínica y
de origen desconocido. Puede presentar cambios la exploración endoscópica después del fracaso del
visuales y diplopía. En su forma crónica se ma- tratamiento médico.(4)
nifiesta por cefalea. Se puede constituir en una Nivel de evidencia II. Recomendación B.
emergencia requiriendo drenaje quirúrgico.
Se debe evaluar la presencia de condiciones cró- La RMN no es el método principal de obtención
nicas que pueden predisponer a la rinosinusitis cróni- de imágenes para la evaluación de la rinosinusitis

86
crónica. Se reserva para el estudio de afecciones gra- Nivel de la evidencia I. Grado de recomendación A.
ves como las neoplasias. (4) En cuanto a la dosis de antibiótico la “dosis alta”
2g. oral diariamente o 90 mg/kg/día de amoxicilina
Tratamiento clavulanato se recomienda en adultos con Rinosinu-
1. Siempre se debe realizar tratamiento sintomático sitis Aguda de regiones geográficas con más del 10%
de la rinosinusitis viral y bacteriana, se deben re- de tasa de S. penumoniae resistente a penicislina,
comendar analgésicos, esteroides tópicos y irriga- aquiellos infección sevra, asisites a jardín, edada me-
ciones con solución salina. nor de 2 años y mayor de 65 años, hospitalización
Nivel de evidencia II. Grado de recomendación B. reciente, uso de antibiótico un mes antes o pacientes
2. En el manejo inicial de una rinosinusitis aguda inmunocomprometidos.(18).
bacteriana Se debe ofrecer observación o prescri- Nivel de evidenica II. Grado de recomendación B.
bir terapia antibiótica inicial. La observación solo En caso de pacientes alérgicos e intolerantes al
se debe ofrecer cuando hay completa seguridad manejo de primera línea, se puede ofrecer una alter-
de que se puede realizar seguimiento, de tal ma- nativa como doxiciclina o quinolonas como moxi-
nera que la terapia antibiótica sea iniciada si la floxacina en adultos(5) (18).
condición del paciente no mejora luego de 7 días Nivel de evidencia III. Grado de recomendación C.
del diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana y o En niños el tratamiento en caso de alergia según
si empeora en cualquier momento. recomiendan las guías de la IDSA es clindamicina
Nivel de evidencia I. Grado de recomendación A. con una cefalosporina de tercera generación oral.
3. Según las últimas guías de la Academia America- (Cefixime o cefpoxodime). 18).
na de Otorrinolaringología, el antibiótico de elec- Nivel de evidencia III. Grado de recomen-
ción, es la amoxicilina, la cual se puede adminis- dación C.
trar dos veces al día, durante 10 días.(1)(5) 4. En caso de la falla de tratamiento con el manejo
Con respecto a la duración del tratamiento, ha inicial 7 días luego del diagnóstico o empeora con
habido cierta controversia , con estudios que de- el manejo inicial se debe reevaluar el paciente
muestran que no hay diferencias en términos de para confirmar el diagnóstico de sinusitis aguda
efectividad y seguridad entre un curso corto (5 bacteriana y detectar complicaciones. Se deben
días) y otro largo de antibiótico (10 días).(17) tomar cultivos, si es posible realizar aspiración
Teniendo en cuenta lo anterior el esquema prolon- directa de los senos paranasales, el cultivo en na-
gado de antibiótico, puede tener desventajas con sofaringe no se aconseja dado que tiene baja sen-
sibilidad. (1) (18).
respecto al curso corto que tiene igual efectividad
De la misma forma, si el manejo inicial fue con
como: promover resistencia antibiótica, menor
observación, se debe empezar manejo antibiótico
adherencia del paciente al tratamiento, mayor to-
de primera línea.(1)
xicidad y costo. En su mayoría los efectos adver-
5. En caso de falla con el antibiótico de primera
sos reportados son gastrointestinales.
línea, los tratamientos de segunda línea son: la
Sin embargo el uso prolongado de antibióticos si-
amoxicilina en altas dosis, la amoxicilina – clavu-
gue siendo el de elección en pacientes con inmuno-
lanato, levofloxacina y moxifloxacina.(5)
supresión o enfermedad crónica de base, así como
6. No se debe prescribir tratamiento antifúngico tó-
en sinusitis frontal o etmoidales que son más pro- pico o sistémico para pacientes con rinosinusitis
pensas a complicaciones. Adicionalmente es im- crónica no inmunocomprometidos, teniendo en
portante el criterio de cada médico tratante definir cuenta los posibles efectos secundarios de este
la duración del tratamiento y alargarla en caso de manejo.(4)
que el paciente no responda el tratamiento (17). Nivel de evidencia I. Grado de recomendación A.
Las guías de la IDSA, sin embargo sustentan que Se ha reportado en la literatura que la rinosinusitis
en adultos la duración del tratamiento debe ser de crónica puede mejorar con el tratamiento antibió-
5 días y en adultos de 10 días (18). tico con macrólidos por 12 semanas, seleccionan-

do pacientes que tengan niveles de IgE normales, No se encontraron estudios aleatorizados doble ciego
sin embargo la evidencia al respecto es insuficien- en los que se incluyera cirugía vs no cirugía, debido a
te hasta el momento.(4) (19) las implicaciones éticas de no operar un paciente que
Nivel de evidencia III. Grado de recomenda- ha fracasado con su tratamiento médico. Aunque hay
ción C. datos contradictorios en algunos aspectos, podemos
7. En caso de la rinosinusitis crónica con pólipos na- afirmar que los pacientes que han recibido un trata-
sales, se ha visto que el tratamiento sistémico con miento médico adecuado sin mejoría de sus síntomas
doxiciclina por 3 semanas disminuye el tamaño y de sus hallazgos escanográficos, se benefician del
del pólipo y el escurrimiento posterior, sin evi- tratamiento quirúrgico. Hay datos de que hasta 20%
denciar beneficio a otro nivel. (5) de los pacientes que son llevados a cirugía pueden
requerir cirugía revisional. (4)
Terapias adyuvantes: (5) La extensión de la cirugía varía según algunos au-
Solo sirven para manejo sintomático. tores, pero las publicaciones más recientes favorecen
Como fue mencionado anteriormente, las irriga- la intervención de los senos afectados. EPOS.
ciones con solución salina están indicadas en todos El paciente con póliposis nasal se beneficia en el
los casos de Sinusitis aguda y crónica, son de impor- postoperatorio inmediato y mediato con una mejor
tante utilidad durante el tratamiento. (20) ventilación, pero la recurrencia de los pólipos es muy
Calidad de evidencia II. Grado de recomenda- frecuente. En general la realización de cirugía en si-
ción B. nusitis crónica tiene un nivel de evidencia II. Grado
Descongestionantes y anticolinérgicos tópicos de recomendación B.
No hay evidencia suficiente en cuanto el uso de Hay consenso en cuanto al beneficio del aborda-
estos medicamentos en Sinusitis aguda, se requiere je quirúrgico en complicaciones orbitarias graves y
de más estudios de adecuado diseño a este nivel para para la solución de variantes anatómicas que favore-
poder conocer su utilidad.(4)(21) cen la presencia de sinusitis crónica (concha bullosa,
Calidad de evidencia III . Grado de recomen- celdillas de haller, desviación septal obstructiva).
dación C.
Complicaciones
Medicina alternativa en el tratamiento En general los signos de complicación de la sinu-
de sinusitis sitis, se dan cuando el paciente presenta compromiso
No hay evidencia de adecuada calidad que permita periorbitario, colecciones intracraneales, osteomielitis
recomendar medicamentos homeopáticos para el ma- o compromiso infeccioso generalizado (sepsis).(4)
nejo de la rinosinusitis aguda y crónica en adultos. Se
encontraron varios estudios con diferentes tipos de plan- Referencia al especialista:
tas: de luffa operculata, galphimia glauca, Pelargonum Debe ser referido al especialista ante episodios de
sidoides, Cyclamen Europeum y Petiveria alliacea. recurrencia, más de 4 episodios agudos pueden ser
En ninguno de ellos, se encontró evidencia de cali- indicadores de inmunosupresión, así mismo al no te-
dad que permita dar un nivel de recomendación a favor. ner mejoría con el tratamiento antibiótico instaurado,
Nivel de evidencia III. Grado de recomenda- ante la presencia de pólipos nasales, al asociarse a
ción C. hipersensibilidad a la aspirina y asma, al sospechar
una alteración sistémica de base, las poblaciones in-
Indicaciones de cirugía: (4) munosuprimidas o al presentar un evento de sinusitis
En términos generales, la cirugía está indicada asociado a cualquier posible complicación.(16)
cuando el tratamiento médico adecuado ha fallado.

88
Algoritmo
Paciente adulto con

sinusitis
Diagnóstico
Historia clínica
Hallazgos al examen
Mísico
Aguda Crónica
Antibiótico de Primera Estudio endoscópico

Línea siempre
Esteroide tópico
Lavado Nasal
Corticoide Tópico -‐

Irrigaciones nasales
Mejoría No mejoría COMPLICACIÓN
No mejoría
Antibiótico de
segunda línea -‐
Cirugía
Esteroide Nasal. -‐
Irrigaciones Nasales
TAC de Senos

Paranasales
No mejoría
alteración anatomica -‐

obstrucci{on complejo NORMAL
esteomeatal
TAC Descartar Factores de
Riesgo. -‐ Estudiar
Endoscopia Nasal inmunocompromiso
Tratamiento médico. -‐

cirug{a Considear antibiotico
por ciclo corto
Proceder según
hallazgos
mejoría No mejoría
estudio
inmunosupresión,
alergia, asma, Mibrosis
quistica.
considerar cirugía.

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90

Guía para el diagnóstico práctica de una intervención. 
y tratamiento de cuerpos extraños GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
en oído, nariz y garganta GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Objetivo de una intervención.
Esta guía sugiere el proceso diagnóstico y el tra-
tamiento que se debe seguir en los servicios de urgen- CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
cias en pacientes con cuerpo extraño en oído, nariz EVIDENCIA ENCONTRADA 
y garganta. Esta dirigida en especial a la población NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
pediátrica, es decir, en edad entre 0 y 16 años. adecuado control de errores, con intervalos de con-
Grupo que actualiza la guía estudios homogéneos. 
En la elaboración, actualización y revisión de esta NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
guía participaron los doctores Juan Camilo Ospina adecuado control de errores o sin intervalos de con-
García, Rodrigo Jácome Arévalo, María Carolina fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
Bermúdez Rey y María Mónica Baquero Hoyos. Bús- terogéneos o que no sean de alta calidad. 
queda en la literatura y evaluación de guías encontra- NIVEL III. Experimento clínico controlado no
das por el método AGREE: realizadas por ACORL y aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
los doctores Rodrigo Jácome Arévalo y María Móni- hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
ca Baquero Hoyos. tiempo (antes y después) 
Fecha de elaboración riencia clínica no cuantificada, informes de comités
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del de expertos y series de casos.
2016 y se sugiere la revisión de esta guía en el segun-
do semestre del 2021. Estrategia de búsqueda
Se realizo una búsqueda inicial de las mejores
Conflicto de intereses guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento de
El doctor Juan Camilo Ospina García ha sido con- cuerpos extraños en oído, nariz y garganta, en varias
ferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y bases de datos, con el requisito de que estuviesen pu-
Schering Plough. No hay otros que declarar. El costo blicadas en inglés, español o portugués entre los años
de elaboración de la guía fue asumido en parte por 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes ex-
la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad pertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron
Javeriana. teniendo en cuenta el documento AGREE para eva-
luación de la calidad de guías, y escogieron las mejo-
Calidad de la evidencia res. Se consulto a miembros de ACORL sobre aspec-
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA tos de cuerpos extraños en oído, nariz y garganta, que
CALIDAD DE LA EVIDENCIA  deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y
GRADO A. Condiciones para las cuales hay tratamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas
evidencia contundente y definitiva para favorecer la y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio
práctica de una intervención.  de Otorrinolaringología de la Pontificia Universidad
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- Javeriana, para su redacción final y búsqueda basada
dencia que sugiere la práctica de una intervención.  en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guías
de referencia y preguntados por los expertos.

92 Cuerpos extraños en oído, nariz y garganta
Introducción Los cuerpos extraños inertes más frecuentes en
Los cuerpos extraños en oído, nariz y garganta son oído son: semillas, juguetes plásticos, restos de al-
motivo frecuente de consulta en los servicios de godón, plastilina, minas de lápices de colores, entre
urgencias. Los casos mas comúnmente encontrados otros (1, 2). Los insectos son los cuerpos extraños ani-
son: alimentos, restos de algodón, elementos plásti- mados que con mayor frecuencia se encuentran en
cos pequeños, partes de juguetes, elementos metáli- CAE y de estos, las cucarachas ocupan el primer
cos componentes de aretes y útiles escolares. lugar en nuestro medio (1,3).
El éxito de la extracción depende de varios facto- El síntoma mas frecuente es la otalgia (47%);
res: localización del cuerpo extraño, naturaleza y tipo otros síntomas asociados son: otorragia (4,3%), oto-
de consistencia del material, destreza del medico y la rrea (0,9%), tinnitus (2,6%) y fiebre (1,8%). En el
cooperación del paciente. 33,3% de los casos el paciente admite introducción
de cuerpo extraño y en el 6,8% el episodio es presen-
Cuerpo extraño en oído ciado por un acudiente (7). Los cuerpos extraños ma-
El oído se divide en tres porciones: oído externo, nipulables tienen mayor tasa de éxito en extracción (5).
medio e interno. El oído externo esta compuesto por Existen varias opciones de tratamiento y la que
el conducto auditivo externo (CAE), con una exten- se elija dependerá de la situación clínica, el tipo de
sión aproximada de 25 mm; consta de dos porcio- cuerpo extraño y la experiencia del médico.
nes: cartilaginosa externa y ósea interna. En la unión Entre las opciones se encuentran la irrigación
entre la porción cartilaginosa y la ósea el CAE se con agua, la remoción con pinza cocodrilo de oído,
hace mas estrecho, lo cual dificulta la extracción de la remoción con cureta de cerumen y la remoción
cuerpos extraños que con frecuencia se alojan en este con succión.
punto. (figura 1). Básicamente se acepta que para un médico no ex-
perimentado, el método de elección es la irrigación con
agua, que se debe realizar de la siguiente manera: pre-
via aplicación de aceite mineral o glicerina carbonata-
da en el CAE, se coloca la jeringa, sin aguja, prellena-
da con agua o solución salina a temperatura corporal
en el CAE, se aplica el contenido sobre la pared poste-
rosuperior del CAE con flujo continuo a baja presión,
de modo que el agua no impacte en forma directa sobre
la membrana timpánica, recuperando el líquido vertido
en cualquier dispositivo recolector. Si el procedimien-
to es exitoso, el cuerpo extraño saldrá al dispositivo
Figura 1.Conducto auditivo externo (CAE). Los cuerpos ex- recolector. Una vez se tenga evidencia de extracción
traños se pueden alojar en el área mas estrecha del CAE, del cuerpo extraño, se debe realizar una otoscopia para
la unión de la porción ósea y la porción cartilaginosa (2).
verificar la integridad de la membrana timpánica, ade-
Para extraer con éxito el cuerpo extraño se re- más de documentar extracción completa del cuerpo ex-
quiere de buena fuente de luz, instrumental adecua- traño. El procedimiento realizado de forma adecuada
do, cooperación del paciente y habilidad del medico. tiene un porcentaje de éxito del 88,8% (7).
Intentos fallidos de extracción a menudo desplazan el Este procedimiento esta contraindicado si se tie-
cuerpo extraño hacia la porción ósea del CAE, la cual ne conocimiento previo de perforaciones de membra-
es mas estrecha. Incluso un desplazamiento extremo na timpánica o se sospechan, o si el cuerpo extraño es
podría llegar a lesionar la membrana timpánica o des- una pila; la irrigación, en este caso, precipita los quí-
articular la cadena osicular. micos cáusticos contenidos en la pila, causando una
oxidación rápida de la misma y generando necrosis de

licuefacción por contacto directo con la piel del CAE. croscópica o instrumental en todos los servicios
En cuanto a las pilas se prefiere la extracción urgente de urgencias.
dados los riesgos anteriormente mencionados. En el Recomendación C. Condiciones para las cuales
caso de vegetales, los hidrata y puede producir dolor. no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o
Perfil de evidencia. Lavado de oído con agua o evitar la práctica de una intervención.
solución salina Con frecuencia se requiere sedación por la poca
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. colaboración del paciente para extracción de cuerpo
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no extraño. Algunos estudios sugieren la ketamina, agente
cuantificada, informes de comités de expertos y series anestésico no barbitúrico en dosis de 10 mg/kg, como
de casos. el medicamento de elección en pacientes pediátricos.
Beneficios. Bajo costo, fácil de realizar, rápido. Dicho agente farmacológico provee analgesia y am-
Desventajas. Potencial de perforación de mem- nesia del evento (9). Durante su administración, la cual
brana timpánica; contraindicado en perforación puede ser intravenosa o intramuscular, es mandatorio
conocida o sospecha de la misma. monitorizar al paciente, ya que como efecto adverso
Recomendación C. Condiciones para las cuales se puede presentar depresión respiratoria, por lo que se
no hay evidencia clínica suficiente para favorecer recomienda estar en medio hospitalario.
o evitar la práctica de una intervención. Perfil de evidencia. Sedación con ketamina
Otra opción consiste en extracción bajo visión Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
microscópica. Para este procedimiento se debe contar Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no
con el instrumental apropiado. Entre los otorrinola- cuantificada, informes de comités de expertos y series
ringólogos, la pinza cocodrilo no solo es la de mayor de casos.
predilección para extracción, sino que además es la Beneficios. Analgesia, amnesia.
de mayor porcentaje de éxito, con 91% (7) (foto 1). Desventajas. Potencial depresión respiratoria.
Recomendación C. Condiciones para las cuales
no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o
evitar la práctica de una intervención.
En nuestro medio, el agente mas utilizado para se-
dación en paciente pediátrico es el hidrato de cloral,
en presentación de jarabe por 100 mg/ml en dosis de
25-50 mg/kg para administración oral. Al igual que
la ketamina, produce como efecto adverso depresión
respiratoria, por lo cual se debe administrar siempre
bajo monitorización. Se sugiere que estas sedaciones
sean aplicadas por especialistas entrenados como pe-
diátras y anestesiólogos.
Perfil de evidencia. Sedación con hidrato de cloral.
Foto 1. Pinza cocodrilo, asa de cerumen, cánula de succión. Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no
Perfil de evidencia. Extracción con cuantificada, informes de comités de expertos y series
pinza cocodrilo de casos.
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Beneficios. Analgesia, amnesia.
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no Desventajas. Potencial depresión respiratoria.
cuantificada, informes de comités de expertos y series Recomendación C. Condiciones para las cuales
de casos. no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o
Beneficios. Bajo costo, fácil de realizar, rápida. evitar la práctica de una intervención.
Desventajas. Poca disponibilidad de visión mi-

Si aún con sedación la extracción del cuerpo ex- promedio de intentos de extracción por paciente es:
traño no es posible, se debe realizar el procedimiento un intento (53,6%), dos intentos (29,8%), tres inten-
bajo anestesia general. Hasta un 30% de los pacientes tos (13,1%) y cuatro intentos (3,6%) (5).
requieren esta medida(4), ya que la mayoría son meno- La complicación mas frecuente de extracción de
res de siete años(2). Sin embargo, dicho evento debe cuerpo extraño es la laceración iatrogénica del CAE,
considerarse si al agotar todas las otras opciones de producida en los intentos de extracción con instrumen-
extracción no se ha tenido éxito, cuando el paciente tal no apto, que con frecuencia resulta en otitis externa
presente estenosis por edema marcado de CAE, ge- (1)
. Se puede presentar otorragia, siendo en la gran ma-
nerado ya sea por el cuerpo extraño, por laceraciones yoría de los casos autolimitada, según los hallazgos de
de la piel del CAE en intentos de extracción previos la otoscopia posterior a la extracción, se debe definir el
fallidos o cuando el paciente presente alguna con- inicio de combinación de antibiótico y anti-inflamato-
dición especial como: retraso mental, enfermedad rio tópico. Si no hay infección y el sangrado es impor-
psiquiátrica, comorbilidad asociada o imposibilidad tante se puede controlar con cotonoides con vasocons-
para inmovilizar el paciente. trictor o material hemostático reabsorbible.
Los cuerpos extraños animados en CAE son cada El tratamiento de la complicación debe realizarse
vez menos frecuentes; sin embargo, en área rural se de forma inmediata. Una vez se efectué la extracción
presentan con cierta regularidad. El tratamiento con- del cuerpo extraño, se inicia medicación para otitis
siste en matar de forma rápida y segura al insecto. externa. Si el edema es muy marcado e impide la
Existen diferentes métodos para conseguirlo: una for- visualización del cuerpo extraño o si el paciente se
ma de hacerlo es aplicar 2 a 5 gotas de solución salina encuentra renuente a colaborar, dados los múltiples
o agua estéril, lidocaína mas epinefrina al 2%, aceite intentos de extracción, se puede iniciar tratamiento
mineral, glicerina carbonatada o alcohol etílico, y co- para otitis externa con gotas óticas, analgésico y di-
locar en forma de trampa, a la salida del CAE, una ferir la extracción del cuerpo extraño para cuando el
jeringa de 10 cc sin embolo. El insecto se ve obligado CAE este menos inflamado, si no se trata de un cuer-
a salir a la jeringa para no ahogarse (6). po extraño animado(11).
Perfil de evidencia. Extracción de cuerpo extraño En conclusión, la extracción de cuerpos extraños en
animado con solución salina, agua estéril, lidocaína CAE debe realizarse con precaución, con el fin de evitar
mas epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina car- complicaciones asociadas al procedimiento, como la-
bonatada o alcohol etílico y trampa. ceraciones en CAE y en condiciones ideales, efectuarse
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. bajo visión directa. Se puede utilizar sedación si el pa-
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no ciente no colabora; en tal caso, se recomienda la moni-
cuantificada, informes de comités de expertos y series torización. La extracción del cuerpo extraño bajo anes-
de casos. tesia general se considera la última instancia y se debe
Beneficios: Extracción sin visión microsc6pica. reservar para cuando exista edema o estenosis del CAE,
Desventajas: Poca efectividad. cuando el paciente se encuentre muy álgido o cuando se
Recomendación C. Condiciones para las cuales trate de pacientes con retraso mental.
evitar la práctica de una intervención. Cuerpo extraño en nariz
Otro método consiste en aplicar gotas de gliceri- La cavidad nasal es el segundo lugar de locali-
na carbonatada o aceite mineral en el CAE, buscando zación de cuerpo extraño en pacientes menores de
ahogar el insecto. Una vez se logre matarlo, se reali- cuatro altos(7). Con frecuencia el cuerpo extraño se lo-
za bajo visión microscópica la extracción del mismo, caliza en el piso de la cavidad nasal, debajo y en con-
verificando que no queden partes en el CAE. No se tacto con la mucosa del cornete inferior. Típicamente
recomienda el uso de insecticidas ni otros agentes por el paciente asiste al servicio de urgencias con cual-
el potencial de irritación de la piel del CAE.
quiera de los siguientes síntomas: rinorrea unilateral
Existe una relación directa entre aumento de
fétida (10,4%), dolor (20%) o epistaxis (4%) (7). Una
complicaciones e intentos de extracción. El numero

vez se presenta la sintomatología, el 56,8% de los cuada fuente de luz, se realiza una rinoscopia anterior
pacientes admite haber introducido el cuerpo extraño. con espéculo pediátrico, se escoge el instrumento con
Los cuerpos extraños más comunes son semillas, bo- el cual el profesional tenga mayor experiencia o se
tones, papel, partes de juguetes y algodón (2, 7). sienta más cómodo, se introduce en la cavidad na-
Para la remoción de cuerpos extraños en cavidad sal, intentando sobrepasar el nivel del cuerpo extraño
nasal se recomienda el uso de oximetazolina tópica para cogerlo de su porción más posterior, con especial
para disminuir el edema de la mucosa nasal y así te- cuidado de no desplazarlo, y extraerlo. Hasta el mo-
ner mejor exposición del mismo. mento no existe evidencia que sugiera que el uso de
Perfil de evidencia. Uso de oximetazolina algún instrumento en particular tenga alguna ventaja
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. en la extracción.
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no En caso de cuerpo extraño en cavidad nasal, a di-
cuantificada, informes de comités de expertos y series ferencia de aquel en CAE, se prefiere evitar el uso
de casos. de sedantes en servicios de urgencias, ya que estos
Beneficios. Permite mejor visualización; es de disminuyen el reflejo de tos del paciente, el cual se
bajo costo. prefiere conservar íntegro por si el cuerpo extraño se
Desventajas. Sabor desagradable. desplaza a vía área. Sin embargo, alrededor del 31,2%
Recomendación C. Condiciones para las cuales requerirá sedación para realizar la maniobra, la cual
no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o deberá hacerse bajo monitorización estricta y preferi-
evitar la práctica de una intervención. blemente con medidas de protección de vía aérea para
Existen varios métodos para extracción de cuerpo prevenir broncoaspiración del cuerpo extraño.
extraño en cavidad nasal bajo visión directa: remo- Perfil de evidencia. Extracción de cuerpo extraño
ción con asa de cerumen, asa curva, succión, pinza en cavidad nasal con sedación
bayoneta, entre otras. Antes de realizar cualquiera de Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
estas maniobras hay que animar al paciente a sonarse Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no
con la narina contralateral tapada, ya que la presión cuantificada, informes de comités de expertos y series
positiva ejercida puede extraer el cuerpo extraño. Si de casos.
se trata de un paciente no capaz de realizar dicha ma- Beneficios. Inmovilidad del paciente.
niobra, bien sea por su corta edad, poca colaboración Desventajas. Mayor costo, necesidad de monito-
o limitación para entender la instrucción, se puede rización.
realizar maniobra de presión positiva por la boca. Recomendación C. Condiciones para las cuales
Perfil de evidencia. Presión positiva para extrac- no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o
ción de cuerpo extraño. evitar la práctica de una intervención.
Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Entre las complicaciones más comunes se ci-
Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no tan: epistaxis (1,6%), laceración de la mucosa nasal
cuantificada, informes de comités de expertos y series (0,8%) y perforación septal (0,8%). Una vez extraído
de casos. el cuerpo extraño, se recomienda realizar lavados con
Beneficios. Bajo costo, se puede realizar en casa, solución salina: 4 cc en cada fosa nasal cada seis ho-
evita manipulación de cavidad nasal ras durante cinco días con el fin de mantener limpia la
Desventajas. Poca efectividad fosa nasal. No hay evidencia que sugiera una ventaja
Recomendación C. Condiciones para las cuales en el uso de antibiótico posextracción.
evitar la práctica de una intervención. Cuerpo extraño en garganta
Estas maniobras, sin embargo, no son mas efecti- La garganta o faringe limita en la parte superior
vas que la extracción bajo visión directa, en la cual, con la base del cráneo (nasofaringe) y en la parte in-
luego de aplicar oximetazolina tópica, con una ade- ferior con el cartílago cricoides o borde inferior de C6

(hipofaringe). La hipofaringe contiene la laringe y el do con mechero, posicionando al paciente sentado en
esófago (figura 2). silla con espaldar recto en frente del examinador, se le
pide que abra la boca y con una gasa hale su lengua.
Se introduce el espejo de laringoscopia para examinar
la hipofaringe e identificar el cuerpo extraño. Cuando
esto se logra, se intenta la extracción del mismo con
pinza cocodrilo y si se tiene éxito, se revalúa la hi-
pofaringe para descartar restos del cuerpo extraño o
presencia de otros. (Foto 2).
Todos los cuerpos extraños que se alojan en la fa-

ringe son emergencias médicas que requieren de pro-
tección de la vía aérea. Los cuerpos extraños más fre-
cuentes en niños son: espina de pescado, pedazos de
globos, pedazos de plástico, comida y semillas (2, 10). En
esta guía se tratará un proceso diagnóstico y el mane-
jo de cuerpos extraños no obstructivos o parcialmente Foto 2. Laringoscopia indirecta con espejo.
obstructivos en los servicios de urgencias.
Los pacientes con cuerpos extraños no obstructi- Perfil de evidencia. Laringoscopia indirecta
vos o parcialmente obstructivos se presentan en los Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
servicios de urgencias con historia de tos o atoramien- Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no
to, disfonía, estridor, sialorrea y odinofagia (2, 7, 10). El cuantificada, informes de comités de expertos y series
paciente que consulta por sensación de cuerpo extraño de casos.
recuerda el evento y refiere el tipo de cuerpo extraño Beneficios. Bajo costo; se puede realizar en ur-
de que se trata y localiza el mismo con la deglución. gencias.
El proceso diagnóstico consta de la evaluación de la Desventajas. Difícil visualización con reflejo nau-
hipofaringe mediante una laringoscopia indirecta para seoso, no descarta presencia de cuerpo extraño.
localizar el cuerpo extraño. Recomendación C. Condiciones para las cuales
• Laringoscopia indirecta: con adecuada fuente evitar la práctica de una intervención.
de luz y espejo de laringoscopia previamente calenta-

Si no se identifica el cuerpo extraño, debe rea- cuanto a los cuerpos extraños penetrantes sin que se lo-
lizarse radiografía de tejidos blandos de cuello. Sin gre extracción se debe iniciar cubrimiento antibiótico
embargo, solo el 6,3% de las radiografías de tejidos de amplio espectro que incluya gérmenes anaerobios,
blandos de cuello para cuerpo extraño logran identifi- frecuentemente ampicilina sulbactam.
car el mismo (7). Lo anterior sugiere, entonces, que
una radiografía negativa no descarta la presencia de Perfil de evidencia. Radiografía de tejidos blan-
cuerpo extraño (2). dos del cuello.
En caso de persistencia de la sintomatología con Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV.
laringoscopia y radiografía negativa para cuerpo extra- Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no
ño, el paciente debe ser llevado a laringoscopia de sus- cuantificada, informes de comités de expertos y series
pensión para inspección completa de hipofaringe. La de casos.
otra posibilidad es que el cuerpo extraño se encuentre Beneficios. Bajo costo; permite visualización de
en el esófago; en tal caso, el paciente debe ser remitido cuerpos extraños radioopácos.
a valoración por gastroenterología para realización de Desventajas. No descarta presencia de cuerpo
endoscopia de vías digestivas altas. No es recomenda- extraño; observador dependiente.
ble utilizar sedación en los servicios de urgencias para Recomendación C. Condiciones para las cuales
intento de extracción, pues todo cuerpo extraño en hi- no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o
pofaringe puede migrar a vía aérea y por lo mismo se evitar la práctica de una intervención.
requiere de protección. Así mismo, no hay evidencia Si el paciente es colaborador, como lo son la ma-
acerca del uso de antibióticos en cuerpos extraños en yoría de pacientes entre seis a ocho años(7), grupo de
faringe, sin embargo, se recomienda en caso de ex- edad pediátrica que con mayor frecuencia presenta
tracción exitosa sin otros hallazgos que sugieran so- cuerpos extraños en hipofaringe, es necesario recurrir
breinfección, evitar analgesia y antibiótico, buscando a la sedación para intento de extracción, pero debe
en caso de aparecer signos de infección realizar una realizarse bajo monitorización estricta.
detección temprano de posibles complicaciones. En

Algoritmo

Algoritmo

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Hipoacusia neurosensorial súbita idiopática 101
Guia para el diagnóstico GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
y tratamiento de hipoacusia evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
neurosensorial súbita idiopática GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Objetivo GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
Es una guía práctica basada en la evidencia, que dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
provee recomendaciones para el abordaje diagnóstico de una intervención.
y tratamiento de la hipoacusia neurosensorial súbita
idiopática. CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
Su objetivo es aportar las bases claves para reco- EVIDENCIA ENCONTRADA 
nocer a un paciente con hipoacusia neurosensorial NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
súbita idiopática y realizar un tratamiento inicial y adecuado control de errores, con intervalos de con-
optimo, siendo así un elemento de referencia para fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
médicos otorrinolaringólogos, médicos familiares, estudios homogéneos. 
médicos de urgencias, internistas y neurólogos. NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Grupo que elabora la guia fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
guía participaron los doctores José Alberto Prieto Ri- NIVEL III. Experimento clínico controlado no
vera, José Agustín Caraballo, Christian Andrés Ruíz aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
García y Diana Quijano García. hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
Fecha de elaboración
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun-
do semestre del 2021.
Estrategia de búsqueda
Se realizo una búsqueda inicial de las mejores
Conflicto de interés
guías en las siguientes bases de datos pubmed, inter-
Los doctores José Alberto Prieto Rivera, José
national guideline library. Tripdatabase del 2009 al
Agustín Caraballo, Christian Andrés Ruíz García y
2015 con el requisito de que estuviesen publicadas en
Diana Quijano García, declaran que no ha tenido
inglés y español. Los residentes del servicio de otorri-
ningún conflicto de interés.
nolaringología del Hospital Universitario Clínica San
El costo de la elaboración de la guía fue asumido
Rafael las calificaron, teniendo en cuenta el docu-
por parte de la ACORL y el tiempo del servicio de
mento AGREE para evaluación de la calidad de guías
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Clí-
y escogieron las mejores. Se consulto a miembros de
nica San Rafael y la doctora Diana Quijano García.
ACORL sobre aspectos de la hipoacusia neurosenso-
rial súbita idiopática, que deberían ser resueltos por
una guía de diagnostico y tratamiento. Esta evalua-
ción, las guías seleccionada y las preguntas realizadas
GRADO A. Condiciones para las cuales hay fueron enviadas al servicio de Otorrinolaringología
evidencia contundente y definitiva para favorecer la del Hospital Universitario Clínica San Rafael para su
práctica de una intervención.  redacción final y búsqueda basada en la evidencia de

102 Hipoacusia neurosensorial súbita idiopática
aspectos no cubierto por las guías de referencia y pre- Las posibles causas (tabla 1) identificables inclu-
guntados por expertos. yen las enfermedades infecciosas en el 12,8%, enfer-
Fuentes bibliográficas, bases de datos primarios y medad otológica primaria en un 4,7%, el trauma del

secundarios consultadas oído interno y de hueso temporal en el 4,2%, causas
Esta es una adaptación de la guía, Evidence – vasculares o hematológicos en el 2,8%, enfermedad
based practice, con las siguientes referencias: Chau neoplásica en el 2,3%, y otras causas en el 2,2%. (27)
Justin, managment of adult sensorineural hearing
loss publicada en Otolaryngol Clin N Am 45 (2012)
Tabla 1
941–958 .
Las búsquedas realizadas fueron a través de ovid .
medline, cochrane review, the cochrane library vol 3,
2008, pubmed, international guideline library. tripda-
tabase. ( del 2009 al 2015)
Población blanco
Pacientes adultos con sospecha de hipoacusia
neurosensorial súbita idiopática.
Población diana
La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, mé-
dicos generales, médicos familiares médicos internis-
tas, neurólogos, médicos en atención prioritaria o de
urgencias.
Introduccion
La hipoacusia neurosensorial súbita idiopática
( HNSSI) fue reportada por primera vez por Kleyn
en 1944 y el nombre sordera súbita fue acuñado por
Hallberg en 1956. La HNSSI es un trastorno de ins-
talación súbita donde existe una pérdida auditiva
unilateral o bilateral de tipo neurosensorial mayor a
30dB que afecta por lo menos a tres frecuencias au-
diométricas consecutivas y se desarrolla en un perio-
do menor o igual a 72 horas, habitualmente sin poder
precisar su etiología. (Schreiber 2010). (2) El síntoma fundamental en la presentación clínica
Desde su primera descripción en 1944, la inciden- es la aparición de hipoacusia neurosensorial sin pró-
cia de la SS ha ido incrementándose progresivamente dromos, pudiendo estar acompañada de otras mani-
a lo largo de los años, y supone un 1,2% de las Urgen- festaciones como plenitud aural, acúfenos y síntomas
cias Hospitalarias de ORL , lo que se estimado en un vestibulares, debiendo corroborarse mediante estudio
rango entre 5 y 20 casos por cada 100.000 personas audiológico integral.
por año, pero algunos consideran que esta estimación Se ha descrito en varios estudios que el vértigo y
sea menor que el número real de casos, ya que se sos- el tinnitus son los síntomas mas frecuentes asociados
pecha que muchos casos de HNSSI tiene una tenden- a la HNSSI y se demostró que su correlación como
cia a la recuperación espontánea en un 65% a 66 % factor pronostico no es estadísticamente significativa
(Wei 2008) antes de la presentación a un hospital o en cuanta a la recuperación auditiva de quienes pade-
médico.(2,18) cen la afección.

Los tratamiento para HNSSI han sido orientados Se debe documentar lateralidad, inicio del even-
a mejorar los umbrales de audición. El desarrollo de to, tiempo d consulta, edad, la severidad de los sínto-
los tratamientos racionales para la hipoacusia neuro- mas, además de las patologías crónicas agregadas.(27)
sensorial súbita han sido propuestos basados sobre Esta información documentada en la historia clí-
hipótesis de la etiología, opciones optimas de trata- nica facilita el enfoque del diagnostico y tratamiento
miento son obstaculizadas por el dilema acerca de inicial, reduciendo los errores médicos.
la etiología de la condición patológica. por lo cual Cabe anotar que entre mas rápido se genere el
dentro de las modalidades de tratamiento se encuen- diagnostico se podrá lograr un tratamiento oportuno
tran la combinación de vasodilatadores, diuréticos, y adecuado.(18)
corticoides, antivirales y oxigeno hiperbárico. Con el Perfil de evidencia: Documentación
fin de mejorar la circulación y oxigenación en el oído Calidad de evidencia agregada Nivel III: Estu-
interno. El pronostico en la terapia varia de acuerdo dios observacionales.
a factores (edad, tiempo de consulta, enfermedades Ventajas: Define la severidad, la duración con
crónicas asociadas, etc ) (2, 18, 27) gran valor pronostico, facilita rápida remisiones
La acción especifica de corticoides en la cóclea es según el nivel hospitalario, apoyando así la sin-
incierta, pero su uso se ha basado en su capacidad de
cronización apropiada de la intervención.
disminuir la inflamación y el edema. Sin embargo, hay
Desventajas: Carga administrativa
una amplia gama de efectos secundarios referente al
Recomendación C: Condiciones para las cuales
uso de corticoides a corto plazo, incluyendo intoleran-
no hay evidencia clínica suficiente para favorecer
cia de la glucosa, hipertensión, supresión suprarrenal
sangrado gastrointestinal y estados mentales alterados. o evitar la practica de una intervención
En la actualidad hay escasos datos clínicos para indicar
el promedio de efectos secundarios, en dosis a corto Otoscopia y diapasones
plazo, acerca del uso de los corticoides. (1) (Fuerte recomendación basada en la revisión sis-
La duración del empleo de corticoides en el tra- témica de estudios randomizados controlados) (2,27)
tamiento de la hipoacusia neurosensorial súbita - Otoscopia: normal
idiopática es muy corta ( solo cerca de dos semanas) - Diapasones: rinne positivo bilateral y prueba We-
comparada con el régimen usado para trata las enfer- ber lateralizada hacia el oído sano
medades crónicas. los efectos secundarios potencia- Perfil de evidencia: Otoscopia - diapasones
les de los corticoides a corto plazo son menores que Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu-
los que usan en periodos mas prolongados. dios randomizados controlados
Además, hay estudios donde se propones la tera- Beneficios: Equipo barato
pia antiviral (Aciclovir. valaciclovir (como tratamien- Desventajas: Costo en entrenamiento clínico
to adyuvante a los corticoides en el control de la hi- Recomendación A. condiciones para las cuales
poacusia neurosensorial súbita idiopática, aunque es hay evidencia contundente y definitiva para favo-
poco su beneficio demostrado en esta patología. (24, 25) recer la práctica de una intervención
Se debe tener en cuenta las recuperaciones espon- Estudios audiológicos: Audiometría – logo au-
taneas que acontecen en algunos pacientes no trata- diometría.
dos y el hecho de encontrar, si se producen, la mayor (Fuerte recomendación basada en la revisión sis-
partes de las ganancias auditivas en las dos primeras témica de estudios randomizados controlados) (1,2,27)
semanas pos tratamiento.(18) Los clínicos usan los estudios audiológicos como
el método de elección y de seguimiento en relación
Diagnóstico con el tratamiento de la HNSSI. Teniendo en cuen-
Historia clínica ta que la HNSSI se define en términos audiológicos,
(Recomendación basada en estudios observacio- como perdida neurosensorial de 30 db en por lo me-
nales y preponderancia fuerte de ventajas sobre des- nos 3 frecuencias audiometrías contiguas durante 72
ventajas).

horas o menos. Es así como mediante la audiometría firieron entre los pacientes tratados dentro de las 24
tonal, se determinará el umbral auditivo tonal puro horas y los tratados dentro de los 7 días.(2)
(PTA), tomando la media del umbral en dBs de las La mayor recuperación de la audición se ha de-
frecuencias 0.5, 1, 2, y 4 kHz como PTA, que deberá mostrado cuando los corticosteroides se inician den-
ser mayor de 30 dBs en la vía ósea para confirmar el tro de las primeras 1-2 semanas después del inicio de
diagnóstico de HNSSI. (1,2) los síntomas, aunque se ha reportado una respuesta a
Por otra parte, la audiometría verbal evaluará la la prednisolona 2 meses después su inicio.(3)
comprensión verbal determinando el umbral de re- Frente a lo anterior cabe anotar que la historia natu-
cepción verbal (URV) y la máxima discriminación ral de la HNSSI indica que los pacientes tratados más
(DMax) allá de la segunda semana tienen un mal pronóstico.
Perfil de evidencia: Audiometría Por lo tanto la ventana terapéutica para el tratamiento
Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu- de hipoacusia súbita debe estar dentro de las primeras
dios randomizados controlados. dos semanas desde la instauración del cuadro, con un
Beneficios: Exactitud del diagnostico promedio ideal dentro de los primeros 7 días.
Desventajas: Adquisición , costos soporte técnico
Recomendación A. Condiciones para las cuales Corticoides sistémicos
hay evidencia contundente y definitiva para favorecer La acción especifica de corticoides en la cóclea es
la práctica de una intervención. incierta, pero su uso se ha basado en su capacidad de
disminuir inflamación y edema.
Tratamiento Hay amplios estudios que han demostrado mejo-
(Fuerte recomendación basada en la revisión sis- ría significativa con esteroides dentro de los primeros
témica de estudios randomizados – controlados) 10 a 14 días de inicio de los síntomas . No se reportan
El tratamiento de la HNSSI es muy controvertido, efectos adversos con el uso de corticoides sistémicos
debido a la ausencia de evidencia científica sólida que en algunos de estos estudios.
avale claramente alguna de las opciones planteadas, Se demostró una recuperación del 50 % en el PTA
siendo además las dosis empleadas muy variables, en con mayor beneficio en pacientes con perdidas entre
general el tratamiento se basa en mejorar la circula- 40 – 90 db (zona efectiva del tratamiento)
ción y la oxigenación en el oído interno. El impacto El esquema de tratamiento de acuerdo al corticoi-
de la terapia varía de forma individual (edad, tiempo de usado es el siguiente:
de consulta, enfermedades crónicas asociadas etc.) - Metilprednisolona 16 mg cada / 8 hrs por 3 días –
4 mg / día por nueve días.
Ventana terapéutica: - Dexametasona 4,5 mg c/ 12 hrs por cuatro días –
El tiempo de inicio del tratamiento desde que se 0,75 mg / día por seis días.
presenta el cuadro de hipoacusia súbita ha sido con- - Prednisona 1 mg / kg / día por 5 días.
siderada como importante para el resultado, ya que un Los efectos dosis dependiente de corticosteroides
tratamiento oportuno puede prevenir el desarrollo de sistémicos en los resultados audiométricos deben ser
cambios patológicos auditivos irreversibles. Sin em- investigados.
bargo, el estudio publicado en 2005 por lo doctores Futuros estudios pueden enfocarse en aquellos
Huy y Sauvaget del departamento de otorrinolarin- pacientes que experimentan una recuperación espon-
gología del Hospital Lariboisiere de Paris, evidencia tanea y en aquello donde la HNSSI es severa y con
una serie de casos francesa prospectiva llevado a menos respuesta a esta intervención.
cabo entre los años 1998 a 2003 en donde se reco- Perfil de evidencia: Corticoides sistémicos
lectaron 326 pacientes con hipoacusia neurosensorial Calidad de evidencia agregada Nivel I.: Estu-
súbita idiopática, en cuanto a los resultados, no di- dios randomizados controlados retrospectivos con
control.

Beneficios: Mejoría auditiva peración auditiva completa, con una tasa de curación
Desventajas: Riesgos específicos de medicamentos. del 34,4%, y que la mayoría de las complicaciones
Recomendación A: Condiciones para las cuales fueron menores. Esta conclusión se ve reforzada por
hay evidencia contundente y definitiva para favo- una revisión sistemática de Schwartz y Spear (8) que
recer la practica de una intervención. encontró que el tratamiento con CIT fue equivalente a
altas dosis de esteroides orales, y con respecto a la te-
Corticoides intratimpánicos rapia de rescate ofreció la posibilidad de recuperación
La aplicación de corticoides intratimpánicos de la audición . Ambos estudios demuestran que el
(CIT) ha demostrado potencial mejoría en pacientes mayor grado en la mejoría de la audición y el porcen-
con HNSSI y se han convertido cada vez más po- taje de pacientes que pueden experimentar beneficio,
pulares, tienen varias ventajas teóricas más que los es con la terapia con CIT. (28)
corticosteroides orales, incluido el posible beneficio Régimen de uso → dexametasona: 0,4 – 0,6 cc
de la reducción de efectos adversos sistémicos los (25 mg/ cc) / metilprednisolona: 125 mg / 2 cc por 30
cuales se presentan con los esteroides sistémicos. Los minutos (0 – 14 días), con controles audiometricos
estudios en animales han mostrado mayor concentra- cada semana para determinar evolución y mejoría. Se
ciones del medicamento en la perilinfa en adminis- colocó un tubo de ventilación en cuadrante posterior
tración intratimpánica comparado con administración inferior bajo anestesia local, a través del cual se apli-
oral o intravenosa.(4) Tres grandes protocolos han sido co la terapia.
reportado en el tratamiento de HNSS en tratamiento Se demostró una mejoría de más de 10 db con un
con corticoides intratimpánicos: terapia inicial o pri- promedio de 15,2 db, mejoría de lSRT en mas del 10
maria, terapia coadyuvante con esteroides sistémico % (> 20 db) y del 2 % al 40 % en el porcentaje de dis-
u orales y terapia de rescate tras el fracaso de la te- criminación, en un periodo de una a dos semanas des-
rapia con corticoides sistémicos. No se ha alcanzado pués de la aplicación de la terapia intratimpánica. (24)
consenso con respecto a la selección del esteroide óp- Estos resultados sugieren y proponen hipótesis,
timo, porque los estudios han sido heterogéneo con incluso si no se establecen una causa y un efecto di-
el uso común de la dexametasona, prednisona o me- rectos, lo que implica un rol importante de la terapia
tilpredinosona.(5) Varios estudios han demostrado los intratimpánica con corticosteroides en pacientes con
beneficios potenciales del uso de CIT como terapia HNSSI y especialmente en aquellos que no responde
de rescate, el uso de CIT como terapia primaria no es a los corticoides sistémicos. por lo que son mas efec-
común. Un ensayo realizado por Rauch (6) y col com- tivos que los corticoides orales.
paran la aplicación de CIT con el tratamiento oral Pocas complicaciones han sido reportadas como
como terapia primaria, concluyó que la terapia CIT otitis media y perforación timpánica pequeña . No se
no eran inferiores a los esteroides orales en pacientes observa empeoramiento de la audición durante la te-
con HNSS 2 meses después del tratamiento.(6) rapia aplicada.
Una revisión por Vlastarakos y cols evaluó la efi- Perfil de evidencia: Corticoides intratimpánicos
cacia de terapia con CIT en el tratamiento de HNSS Calidad de evidencia agregada Nivel II.: Revi-
con respecto a cada uno de los métodos de corticoides sión sistemática, series no controladas
mencionados anteriormente. El estudio concluyó que Beneficios: Mejoría auditiva
los CIT parece ser eficaz como tratamiento primario Desventajas: Riesgos específicos con la aplica-
(Grado A) o tratamiento de rescate (Grado B) en ción : perforación timpánica
HNSS, pero no pudo llegar a una conclusión defini- Recomendación A. Condiciones para las cuales
tiva con respecto a la terapia de combinación debido hay evidencia contundente y definitiva para favo-
a la heterogeneidad entre los resultados del estudio. recer la practica de una intervención.
También concluyó que la terapia con CIT primario Antivirales (Aciclovir, valaciclovir, ganciclovir)
fue la modalidad más efectiva en términos de recu- De acuerdo con las teorías sugeridas como causa de

HNNSI, el Aciclovir puede ser efectivo con la mejoría interno, dando como resultados mejoría auditiva y re-
o recuperación auditiva (en caso de tratarse de causa ducción en la intensidad del tinnitus.(11)
infecciosa viral). Hay estudios que reportan hallazgos La administración terapéutica consiste en dar oxi-
de test serológicos virales en 11 % de los casos. (1,3) geno al 100% en presiones ambientales mas grandes
Los antivirales como el aciclovir y ganciclovir que una atmosfera absoluta, su aplicación consiste en
se han utilizado comúnmente como un tratamiento colocar al paciente dentro de una cabina hermética y
adjunto con corticosteroides sistémicos para el trata- administrar una presión parcial a los tejidos. Típica-
miento de HNSSI. Un metaanálisis de Conlin y Par- mente el tratamiento involucra presurización entre 1,5
nes (13) determinó que no se obtuvo ningún beneficio – 3,0 de presión absoluta por periodos entre 60 – 120
significativo en el tratamiento con corticoides orales minutos , una o dos veces al día . un curso típico de
y antivirales comparado con el tratamiento solamen- tratamiento puede incluir entre 20 a 40 sesiones.(9,10)
te con corticosteroides orales, lo antivirales no me- El oxigeno hiperbárico que se utilizó como trata-
joraron el tiempo de recuperación o proporcionaron miento primario para HNSSI en un estudio, en el que
un beneficio adicional. Una revisión más reciente ha se encontró que proporciona un resultado de mejo-
confirmado que no hay pruebas suficientes para reco- ría en la audición en comparación con la terapia con
mendar la terapia antiviral, además de los corticoste- vasodilatadores. Como terapia adjunta, una revisión
roides en pacientes con HNSSI.(14) A pesar de la au-
retrospectiva de Alimoglu 10 y col encontró que la
sencia de evidencia científica que apoya la eficacia de
combinación de corticosteroides / TOH en la tera-
la terapia antiviral, los antivirales siguen siendo un
pia para HNSSI tenía una mayor tasa de respuesta al
complemento de tratamiento común, probablemente
tratamiento y recuperación completa en comparación
porque del riesgo es mínimo y es bajo el costo aso-
con la primaria con uso de TOH, oral o terapias de
ciado con el tratamiento.
La aplicación de aciclovir intravenosa, de acuer- esteroides intratimpánicos. Por el contrario, Cekin 11
do con estudios randomizados controlados, demostró y col compararon TOB primaria y adyuvante y en-
que no hay una diferencia significativa en dosis de 10 contró ningún beneficio estadístico. Una revisión Co-
-1 5 mg / kg IV c/ 8 hrs (por 7 días) en comparación chrane de 2012 encontró evidencia limitada de que la
con el placebo como terapia adyuvante. terapia de TOB mejora la audición en pacientes con
No se demostraron efectos contralateral atribui- HNSSI y no hay evidencia de una mejoría funcional
dos a la terapia concomitante con esteroides (régimen significativa.(12)
de esteroides usado: prednisona: 1 mg / kg IV y dis- Se demostró mejoría en el PTA ( > 20 db ) con me-
minuir hasta 0 mg / kg en 7 días o hidrocortisona 100 joría subjetiva del tinnitus resultando beneficiosa en
mg IV c/ 8 hrs por 7 días) (20) aquello pacientes que la recibieron dentro de las dos
Perfil de evidencia: Aciclovir y valaciclovir IV primeras semanas, luego de inicio del evento.
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Metaanálisis. La TOH puede estar asociada a lesiones en el
Beneficios: Controversial oído, senos paranasales , empeoramiento temporal de
Desventajas: No mejoría clínica significativa miopía. Claustrofobia y envenamiento por oxígeno.
Recomendación A. Condiciones para las cuales Aunque estos efectos adversos son raros, la TOH no
hay evidencia contundente y definitiva para favo- puede considerarse del todo tipo benigna. (9,10,12)
recer la practica de una intervención. Perfil de evidencia: Terapia con oxígeno hiperbárico.
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Meta
Terapia con oxigeno hiperbárico análisis de calidad.
La HNSSI con tinnitus o sin él es un problema Beneficios: Alivio del tinnitus
común de salud, con un significante impacto en la Desventajas: No evidencia de mejoría significa-
calidad de vida. La terapia con oxígeno hiperbárico tiva de la audición, costos, poco accesibilidad en
(TOH) puede mejora el soporte de oxígeno al oído centros hospitalarios, riesgo de barotrauma.

Recomendación C. Condiciones para las cuales Los factores de mal pronóstico en la HNSSI que son
no hay evidencia contundente y definitiva para favo- más aceptados en la literatura son los siguientes (15,18,30:
recer o evitar la practica de una intervención - Edad avanzada del paciente. 
- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión
Seguimiento arterial, etc.)
Los pacientes con HNSSI deben tener controles es- - Exposición a traumas sonoros. Intensidad de la pér-
trictos de audiometrías, especialmente en aquello que dida inicial: a mayor grado de pérdida, peor es el
reciban terapias intratimpánicas con corticoides y rea- pronóstico de recuperación de la función auditiva. 
lizar comparaciones con las audiometrías previas cada - Tipo de curva audiométrica: las sorderas pantona-
semana para determinar aplicaciones posteriores. les o en agudos tienen menor porcentaje de recu-
Se considera una buena respuesta a la terapia apli- peración.
cada, la mejoría por lo menos el 50 % en el PTA . - Función auditiva del oído sano: cuando el oído
Perfil de evidencia: Seguimiento contralateral tiene otra patología, la HNSSI del
Calidad de evidencia agregada Nivel I: Estu- oído afecto presenta un peor pronóstico de recu-
dios randomizados controlados peración
Beneficios: Determina mejoría clínica, pronostico - Precocidad en la instauración del tratamiento:
Desventajas: Costos cuanto antes se intervenga sobre el proceso, ma-
Recomendación A. Condiciones para las cuales yores serán las posibilidades de recuperación. 
hay evidencia contundente y definitiva para favorecer - Rapidez en la aparición de mejoría clínica: cuanto
la practica de una intervención. antes se presente la mejoría de la sintomatología
clínica, mejor será el pronóstico funcional de la
Pronóstico HNSSI.
La historia natural de la HNSSI es variable, debido Perfil de evidencia: Pronostico
a que las causas son múltiples. Algunos pacientes se re- Calidad de evidencia agregada Nivel I: Revi-
cuperan completamente sin intervención médica, habi- sión de estudios randomizados controlados retros-
tualmente durante los tres primeros días (recuperación pectivos
espontánea) y, generalmente, no acuden al médico. Beneficios: Determinar factores asociados a me-
No obstante, la mayoría de los pacientes no van joría y/o empeoramiento
a recuperar audición sin tratamientos e incluso, hasta Desventajas: Ninguno
un 10% de los pacientes experimentan un empeora- Recomendación A. Condiciones para las cuales
miento de su audición en el tiempo a pesar de la ins- hay evidencia contundente y definitiva para favo-
tauración del tratamiento adecuado(15). recer la practica de una intervención

108
Algoritmo

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Vértigo posicional paroxístico benigno 111
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Guía para el diagnóstico GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
y tratamiento del vértigo dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
posicional paroxístico
benigno CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
Objetivo NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
Es una guía practica basada en la evidencia, que adecuado control de errores, con intervalos de con-
provee recomendaciones para el abordaje diagnostico fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
y tratamiento del vértigo posicional paroxístico be- estudios homogéneos. 
nigno ( VPPB). NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Grupo que elabora la guia fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
guía participaron los doctores José Alberto Prieto Ri- NIVEL III. Experimento clínico controlado no
vera, José Agustín Caraballo, Christian Andrés Ruíz aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
García y Diana Quijano García. hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
Fecha de elaboración NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del riencia clínica no cuantificada, informes de comités
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- de expertos y series de casos.
Estrategia de búsqueda
Conflicto de interés Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de
Los doctores José Alberto Prieto Rivera, José datos: Pubmed, International Guideline Library, Trip-
Agustín Caraballo, Christian Andrés Ruíz García y database, Ovid, Cochrane Review, Medline (2009 al
Diana Quijano García, declaran que no ha tenido 2015) and Embase (1974 to december 2014), con el
ningún conflicto de interés. requisito de que estuviesen publicadas en ingles y es-
El costo de la elaboración de la guía fue asumido pañol entre los años 2008 y 2015, fueron calificadas
por parte de la ACORL y el tiempo del servicio de teniendo en cuenta el documento AGREE para evalua-
Otorrinolaringología del Hospital Universitario Clí- ción de la calidad de guías y escogieron las mejores.
nica San Rafael y la doctora Diana Quijano García. Se consulto a miembros de ACORL sobre aspectos del
vértigo posicional paroxístico benigno , que deberían
Calidad de la evidencia ser resueltos por una guía de diagnostico y tratamiento.
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA Esta evaluación, las guías seleccionada y las preguntas
CALIDAD DE LA EVIDENCIA  realizadas fueron enviadas al servicio de Otorrinolarin-
GRADO A. Condiciones para las cuales hay gología del Hospital Universitario Clínica San Rafael
evidencia contundente y definitiva para favorecer la para su redacción final y búsqueda basada en la eviden-
práctica de una intervención.  cia de aspectos no cubierto por las guías de referencia
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- y preguntados por expertos.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay Fuentes bibliográficas, bases de datos prima-
evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la rios y secundarios consultadas
práctica de una intervención.  Esta es una adaptación de la guía, Evidence – ba-
sed review: con las siguientes referencias: Fife, T.D,

112 Vértigo posicional paroxístico benigno
Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal Actualmente se reconoce que el VPPB es causado
positional vértigo, Neurology 70 May 27, 2008. Y de por depósitos de carbonato de calcio que se despren-
la guía: clinical practice guideline: benign paroxismal den de las máculas articulares o saculares y que entran
positional vetigo de Neil Bhattacharyya publicada en algún canal semicircular. Estos detritus se mueven
en: Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) libremente en la endolinfa de los conductos semicir-
Las búsquedas realizadas fueron a través de Ovid, culares desde la ámpula hasta la unión del conducto
Cochrane review, Medline (2009 al 2015) and Embase ( semicircular superior y posterior, desplazándola en
1974 to december 2014), Pubmed y Tripdatabas. el canal semicircular afectado y desencadenando un
estimulo vestibular asimétrico que provoca vértigo y
Población blanco nistagmus en el plano del conducto semicircular in-
Pacientes adultos con sospecha de vértigo posi- volucrado (canalitiasis).
cional paroxístico benigno. Menos frecuentemente estos detritus se adhieren
a la cúpula (cupulolitiasis o cúpula pesada) transfor-
Población diana mándola en un acelerómetro lineal (además de man-
La guía está dirigida a otorrinolaringólogos, médicos tener su función de acelerómetro angular), sensible a
generales, médicos familiares médicos internistas, neu- los cambios de posición de la cabeza en relación con la
rólogos, médicos en atención prioritaria o de urgencias. gravedad, lo que desencadena un estímulo vestibular
asimétrico que provoca vértigo y nistagmus en el pla-
Introduccion no de la cúpula del conducto semicircular involucrado
El vértigo de posición se define como una sensa- (Bhattacharyya and cols, 2008 y Shuknecht, 1969)
ción de giro producida por lo cambios en la posición Los tres conductos semicirculares pueden afectar-
de la cabeza con la gravedad. Por su parte el VPPB es se, pero debido a su posición anatómica, el posterior
definido como un desorden del oído interno, caracteri- se ve comprometido con mayor frecuencia con el 85
zado por episodios repetitivos de vértigo posicional. (24) al 95 % de los casos e VPPB. Entre el 5 % y el 15 %
El VPPB fue descrito por primera vez por Barany de VPPB se por compromiso del canal lateral tam-
en el año de 1921, él lo describió como vértigo epi- bién se conoce que es debido a canalitiasis, pero la
sódico de inicio agudo y duración limitada, inducido fisiopatología no es así entendida como la VPPB del
por el cambio de posición de la cabeza en relación canal posterior. Otras variaciones incluyen VPPB del
a la gravedad. Dix y Hallpike en 1952, describieron canal anterior, VPPB del canal múltiple, y VPPB de
la maniobra que provocaba estos vértigos dando un canal múltiple bilateral.(24)
paso importante en el conocimiento de su origen y Con respecto a la incidencia un estudio realizado
tratamiento.(2) en Alemania estimó que en la edad adulta, la preva-
Schuknecht en 1962 describe la existencia de un lencia a lo largo de la vida es 2.4% y la incidencia
depósito de material basófilo y de mayor densidad que anual 0.6%; aunque se piensa que en la población de
la endolinfa, en la cúpula del conducto semicircular adultos mayores sea más frecuente y pudiera alcanzar
posterior, por lo que propone que el origen del VPPB una prevalencia de 9%. El VPPB es la enfermedad
es otolítico: restos de la mácula otolítica desprendidos vestibular más común, en este estudio uno de cada
de su ubicación normal y que se desplazan hasta ad- tres pacientes con vértigo vestibular, presentó VPPB.
herirse a la cúpula del conducto semicircular posterior La prevalencia e incidencia fue mayor en mujeres y
(a esta teoría de le conoce como cupulolitiasis). Hall y en pacientes mayores de 60 años (7 veces más cuan-
Mclure propusieron la teoría de la canalitiasis, la cual do se compara con el grupo de 19-39 años). La edad
se fundamenta en la existencia de partículas otolítica promedio de comienzo es de 49.4 años.
flotando libremente en el laberinto (en el espacio endo- El diagnóstico del VPPB se apoya inicialmente
linfático de cualquiera de los conductos). (13) en datos del interrogatorio y posteriormente en las
características del nistagmo que se presenta con las

maniobras diagnósticas (transitorio, predominante- sibilidad del 82 % una especificidad del 71 % , valor
mente rotatorio, con la fase rápida dirigida hacia el predictivo positivo del 93 % y un valor predictivo
oído afectado, duración de segundos, período de la- negativo del 52 % para el diagnóstico de VPPB)
tencia breve y que se fatiga con la repetición de las El nistagmo producido por las maniobras de
maniobras); lo que permite identificar primero el oído Dix-Hallpike en VPPB del canal posterior suele mos-
afectado y posteriormente el conducto semicircular trar dos características importantes de diagnóstico.
involucrado. En primer lugar, hay un período de latencia entre la
El tratamiento del VPPB se efectúa con manio- finalización de la maniobra, y la aparición de vértigo
bras de reposicionamiento vestibular, así como con rotacional subjetiva y el nistagmo objetivo. El perío-
los ejercicios de reeducación vestibular de Brand y do de latencia sería de entre 5 a 20 segundos, aunque
Daroff. (Jauregui Renaud K, 2006) (28,29). puede ser tan larga como 1 minuto en raras casos. En
segundo lugar, el vértigo subjetivo provocado y el au-
Definicion: mento nistagmo, se resuelven en un periodo de tiem-
El VPPB se define como la presencia de episodios po de 60 segundos desde el inicio del nistagmo.(7,24)
con sensación subjetiva de movimiento rotatorio o Otra característica clásica del nistagmo asociado
movimiento de los objetos que rodean a los pacien- con VPPB del canal posterior es que el nistagmo tí-
tes; se presentan en crisis breves (duración menor a picamente se fatiga (una reducción en la gravedad de
60 segundos) y se acompañan de nistagmo al realizar nistagmo) cuando la maniobra se repite. Sin embar-
la maniobra diagnóstica de Dix-Halpike; el nistagmo go, no se recomienda la ejecución repetida de la ma-
presenta una latencia corta y se fatiga con la repeti- niobra de Dix-Hallpike para demostrar fatigabilidad ,
ción de la maniobra. Los episodios de VPPB son pro- ya que innecesariamente somete a los pacientes a los
vocados por los cambios de posición y se reproducen síntomas de vértigo que pueden causar gran molestia
al adoptar la posición desencadenante. (24) y repetir el rendimiento puede interferir con el trata-
Es una enfermedad benigna que tiende a la remi- miento inmediato.(8)
sión espontánea en cerca de 50% de los casos. Puede
ser primaria o estar asociada a otras enfermedades Maniobra de Dix-Hallpike (Ver anexo figura 1)
del oído interno, por lo que afecta a individuos de di- Antes de iniciar la maniobra, se debe aconsejar al
ferentes edades, principalmente a jóvenes y adultos paciente con respecto a los próximos movimientos y
mayores. (11) se advierte que puede provocar la aparición repentina
de vértigo intenso, con nauseas, que va a disminuir
VPPB del canal posterior dentro de los 60 segundos.(22)
VPPB del canal semicircular posterior se diagnos- El examinador debe asegurarse de que puede apo-
tica cuando: (24) yar la cabeza del paciente y guiar al paciente a través
1. Los pacientes refieren una historia de vértigo pro- de la maniobra de forma segura, sin perder el apoyo
vocado por cambios en la posición de la cabeza examinador o mantener el equilibrio.
con respecto a la gravedad 1. La maniobra comienza con el paciente en posi-
2. En el examen físico, un nistagmo característico ción sentada erguida con el examinador de pie a
que es provocado por la maniobra de Dix-Hallpike. un lado del paciente. Él examinador rota la ca-
Los síntomas de vértigo resultante VPPB del cabeza del paciente 45 grados a la derecha y, con el
nal posterior suelen ser descritos por el paciente como apoyo manual, mantiene el giro de la cabeza 45
una sensación de rotación o de girar durante cambios grados hacia la derecha durante la siguiente parte
el los cuales los pacientes dirigen una posición en de la maniobra.
relación con gravedad.(8) 2. A continuación, el examinador mueve con bas-
El diagnóstico de VPPB del canal posterior se tante rapidez el paciente (que es instruido para
realiza mediante la maniobra de Dix-Hallpike (sen- mantener los ojos abiertos) de la posición sentada

a la supina derecha y luego se extiende el cuello pida hacia el oído afectado. El paciente describe
del paciente ligeramente (aproximadamente 20 vértigo o sensación de hundimiento y la intensi-
grados por debajo del plano horizontal) de modo dad de los síntomas no siempre es proporcional a
que la barbilla del paciente está apuntando ligera- la respuesta del nistagmus. 
mente hacia arriba, con la cabeza colgando fuera 3. Después de la resolución del vértigo subjetivo y
del borde de la mesa de examen y apoyado por el el nistagmo, si está presente, el paciente puede
examinador. El examinador observa los ojos del devolver lentamente a la posición vertical.
paciente para evaluar la latencia, duración y di- 4. Durante el retorno a la posición vertical, una in-
rección de la nistagmus. Una vez más, el nistag- versión de la nistagmo puede ser observada y se
mo es provocado en el VPPB del canal posterior debe permitir que resuelva.
se describe clásicamente: un nistagmo que tiene 5. El examen de la parte izquierda completa la prueba.
un componente vertical, con la fase rápida hacia Los factores que pueden afectar a la exactitud diag-
arriba, y un componente torsional con la fase rá- nóstica de la maniobra de Dix-Hallpike incluyen la ve-
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales entre vertigo central y periferico.
Origen Periférico Central

Latencia 2 a 10 segundos No tiene
Duración Menos de un minuto Más de un minuto
Fatiga Desaparece No se fatiga
Posición Una posición Varias posiciones
Dirección Horizontal Multidireccional
Asociación a Vértigo Vértigo en relación a intensidad de nistagmo Disociación de nistagmo- vértigo
Tabla 2. Diagnósticos diferenciales del VPPB.

Desordenes Otológicos Desordenes Neurológicos Otras entidades
Enfermedad de Ménière: Crisis de Migraña asociada a discinesia: Desordenes de ansiedad o pánico:
vértigo sostenido (a veces por horas), Vértigo que se presenta con crisis de vértigo con datos de ansiedad.
hipoacusia fluctuante y acúfeno. migraña.
Neuritis Vestibular y/o laberintitis: Cua- Insuficiencia vertebro basilar: Efecto medicamentoso:
dro súbito, con vértigo gradual, severo Los ataque aislados de vértigo, pueden Uso de antihipertensivos, mysoline,
(con náuseas y vómito), con sensación ser el síntoma inicial ó único de insufi- carbamazepina, fenitoína, medicación
de movimiento o rotación de las cosas, ciencia vertebro basilar, duran menos de cardiovascular.
se presenta en reposo, pero que pue- 30 minutos y no se asocian a perdida de
de exacerbase con los cambios de po- la audición. Pueden presentar nistagmo
sición. Pueden presentarse hipoacusia típico de lesión central y acompañarse
y acúfeno. Frecuentemente es prece- de inestabilidad postural y algunos sig-
dido por cuadro viral. nos neurológicos adicionales.
Dehiscencia del CSCS: Lesiones del SNC: Vértigo de origen cervical:
Ataques de vértigo y sensación de que Presenta nistagmo que cambia de direc- Se presenta con anormalidades pro-
las cosas se mueven hacia delante y ción aun sin cambios de posición (nis- pioceptivas secundarias a la disfun-
hacia atrás, el vértigo es inducido por tagmo alternativo periódico) o presencia ción de la columna cervical
cambios en la presión y no por los de nistagmo aún sin maniobras que lo
cambios de posición. Puede existir provoquen (nistagmo basal). Además
pérdida de la audición. presencia de datos neurológicos.
Vértigo postraumático: El vértigo puede acompañarse de desequilibrio, acúfenos y cefalea. Bhattacharyya et al 2008

locidad de los movimientos durante la prueba, la hora hacia el lado opuesto, y se observan los ojos . Dos
del día, y el ángulo del plano del occipucio durante la resultados posibles de nistagmo pueden ocurrir con
prueba, en un pequeño porcentaje de casos, la manio- esta maniobra, lo que refleja dos tipos de VPPB de
bra de Dix-Hallpike puede ser bilateral positiva. canal lateral:
Aunque la maniobra de Dix-Hallpike es la prueba • Tipo de geotrópica: En la mayoría de los casos
de elección para confirmar el diagnóstico de VPPB del de VPPB del canal lateral, rotación hacia el lado
canal posterior, debe evitarse en ciertas circunstancias: patológico causa un nistagmo horizontal muy in-
cifoescoliosis severa, rango limitado de movimiento tenso batiendo hacia oído afectado (nistagmo con
cervical, síndrome de Down, artritis reumatoide seve- un componente rápido hacia el suelo) .
ra, encefalopatías radiculares del cuello, enfermedad • Tipo de apogeotropico: El nistagmo cambiará de
de Paget, la espondilitis anquilosante, la disfunción dirección, hacia el oído más superior.
lumbar, lesiones de la médula espinal, y obesidad. La sensibilidad y especificidad de la prueba roll
Perfil de evidencia: Maniobra de Dix Hallpike en test en el diagnóstico de VPPB del canal lateral no
el diagnostico de VPPB del canal posterior se han determinado. Es así como la precisión de la
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- prueba de giro supino en el diagnostico de VPPB del
dencia. Recomendación Grado B: Estudios rando- canal lateral no ha sido determinada, sin embargo ,
mizados controlados la prueba positiva es el criterio mas requerido para el
Beneficios: mejora la precisión diagnóstica y la diagnostico y consecuente tratamiento de VPPB del
eficiencia, confirma el diagnóstico de VPPB canal canal lateral. (33)
posterior Perfil de evidencia: Roll test para VPPB del ca-
Desventajas: Exclusión de paciente con limita- nal lateral.
ciones físicas. Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
Recomendación: Fuerte dencia. Recomendación Grado C: Con base en opi-
nión de expertos.
VPPB del canal lateral Beneficios: Mejora la precisión diagnóstica del
VPPB del canal lateral (también llamado canal diagnóstico de VPPB canal lateral
horizontal VPPB) es el segundo tipo más común de Desventajas: No hay evidencia clínica suficiente
BPPV. Los pacientes con una historia compatible con Recomendación: No evidencia clínica suficiente
VPPV que no cumplen criterios diagnósticos para el para favorecer o evitar la practica de una intervención
VPPB del canal posterior deben ser investigados para
el VPPB del canal lateral. VPPB del canal anterior
En muchos casos, los síntomas de presentación Es de rara presentación y los criterios para vérti-
de VPPB del canal lateral son indistinguibles de los go posicional paroxístico benigno de canal anterior
del canal posterior. La prueba de giro supino (manio- que se han propuesto son: la presencia de vértigo con
bra de Pagnini–McClure) (ver anexo figura 2) es la nistagmo geotropico torsional horizontal en la prueba
maniobra preferida para el diagnóstico de VPPB del de Dix Hallpike, que se producen después de una bre-
canal lateral.(30) ve latencia, rápidamente agotado después de varios
El giro supino se realiza colocando inicialmente segundos, con inversión cuando está sentado recto.
el paciente en decúbito supino con la cabeza en posi- El lado afectado fue el oído más alta asociada con el
ción neutra, seguido de rápida rotación de la cabeza vértigo .
90 grados hacia un lado con el médico observando los Perfil de evidencia: Dix hallpike para VPPB del
ojos del paciente para el nistagmo. Después que pasa canal anterior.
el nistagmo (o si no se provoca ningún nistagmo), la Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
cabeza se devuelve a la posición supina boca arriba dencia. Recomendación Grado B: Con base en opi-
recta. La cabeza se devuelve rápidamente 90 grados nión de expertos.

Beneficios: Aproxima diagnostico del VPPB ca- dencia. Recomendación Grado B. Experimentos clí-
nal anterior. nicos aleatorizados con adecuado control de errores.
Desventajas: No hay evidencia clínica suficiente Recomendación. Condiciones para los cuales
Recomendación C: No evidencia clínica suficiente hay evidencia a favor que sugiere la práctica de una
para favorecer o evitar la practica de una intervención. intervención.
MANIOBRAS DE REPOSICION Tratamiento con la maniobra de liberación de

COMO TERAPIA INICIAL Semont. (Ver anexo figura 4)
Tratamiento de VPPB del canal posterior El paciente está sentado en posición vertical; a
Dos tipos de maniobra de reposición de partículas continuación, la cabeza del paciente se gira 45 grados
han sido efectivas para el VPPB del canal posterior: hacia el lado izquierdo, y el paciente se mueve enton-
• Procedimiento de reposición del canal posterior ces rápidamente a la posición de decúbito lateral . Esta
(PRC) , llamado maniobra de EPLEY posición se mantiene durante aproximadamente 30 se-
• Maniobra liberadora ( también llamada maniobra gundos, y entonces el paciente se mueve rápidamente a
de SEMONT) la posición de decúbito lateral opuesto sin detenerse en
Otras maniobras de reposición de partículas se la posición sentada y sin cambiar la posición de la ca-
han propuesto para el tratamiento del VPPB del canal beza en relación con el hombro. Esta posición se man-
posterior, pero faltan pruebas de calidad superior que tiene durante 30 segundos y luego el paciente reanuda
demuestren su eficacia clínica. gradualmente la posición sentada erguida.
Estudios clínicos concernientes con la efectividad
Tratamiento con el procedimiento de reposi- del tratamiento de la maniobra de liberación de Se-
ción del canal de maniobra de Epley. (Ver anexo mont son limitados.
figura 3) La maniobra de Semont es más efectiva que el
En el PRC, a través de una serie de cambios de tratamiento con los ejercicios de Brandt-Daroff en
posición de la cabeza, se mueven las partículas del la mejoría de síntomas de VPPB del canal posterior,
canal semicircular posterior al vestíbulo, de esa ma- segpun resultados de los estudios con tamaño de la
nera liberan el estímulo desde el canal semicircular muestra limitados. No se han reportado eventos ad-
versos con su uso. A causa de los limitados estudios
que había producido el vértigo en VPPB.
con comparaciones directas entre maniobras de libe-
Algunos investigadores realizan solo un ciclo de
ración PRC, ninguna conclusión sobre la efectividad
PRC como tratamiento inicial, mientras que otros re-
diferencial puede mostrarse.
piten un número fijo de ciclos o realizan el PRCen for-
Perfil de la evidencia: Maniobra de liberación de
ma repetida hasta que los síntomas vertiginosos des-
Semont.
aparezcan o el Dix.Hallpike se convierta a negativo.
Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
Con base en una revisión de la literatura, no fue posible
dencia. Recomendación Grado B.
determinar el número óptimo de ciclos para el PRC o Recomendación C. Hay pruebas insuficientes
un protocolo para procedimientos repetitivos. La apli- para establecer la eficacia relativa de la maniobra de
cación repetida de los síntomas, su persistencia, la dis- Semont.
ponibilidad del médico y su experiencia con el PRC.
Con respecto a las complicaciones del tratamien- Tratamiento del VPPB del canal lateral
to, el PRC es asociado con un efecto adverso auto El VPPB del canal lateral usualmente no responde
limitado en aproximadamente el 12% de los pacien- a PRC usado para el canal posterior, pero puede res-
tes tratados. ponder a otras maniobras que intentan mover partícu-
Perfil de la evidencia: Maniobra de reposición de las del canal lateral al vestíbulo.
partículas. La maniobra de Lempert o sus variaciones (ma-
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- niobra de Barbecue rol) (Ver anexo figura 5) son co-

múnmente empleadas para el tratamiento del VPPB Recomendación: Condiciones para las cuales
del canal lateral. Esta maniobra involucra un giro hay evidencia a favor que sugiere evitar una inter-
del paciente de 360 grados de una serie de pasos que vención.
efectúan la reposición de partículas.
En conclusión, las variaciones de la maniobra REHABILITACIÓN VESTIBULAR:
del rollo parecen ser moderadamente eficaces y es el COMO TERAPIA INICIAL
tratamiento más usado para VPPB del canal lateral. La rehabilitación vestibular es una forma de tera-
Otros métodos de tratamiento también han sido de- pia física que se utiliza para promover la habituación,
fendidos, pero en la actualidad ningún estudio contro- adaptación y compensación por déficits relacionados
lado aleatorizado proporciona medidas confiables de con una amplia variedad de desórdenes del equilibrio.
efectividad. En este momento no hay evidencia sufi- También se denomina habituación vestibular, ejerci-
ciente para recomendar una maniobra preferida para cios vestibulares o terapia vestibular. No hay un pro-
el tratamiento de VPPB del canal lateral.(31,32) tocolo específico y único para la rehabilitación vesti-
Perfil de la evidencia: Maniobra del rollo de bular, sino un programa de terapia desarrollado con
Lempert. base en el diagnóstico. Los programas pueden incluir
Calidad de evidencia agregada Nivel II de evi- ejercicios de reposicionamiento de canalitos, ejerci-
dencia. Recomendación Grado B. Experimentos cio de adaptación para estabilizar la mirada, ejerci-
clínicos aleatorizados sin adecuado control de errores. cios de habituación, sustitución para entrenamiento
Exclusiones: Pacientes con limitaciones físicas, visual o entradas somatosensoriales, ejercicio de con-
incluyendo estenosis cervical, síndrome de down, ar- trol postural, entrenamientos de prevención de caídas,
tritis reumatoidea severa, radiculopatia Cervical, en- entrenamientos de relajación, ejercicios de condicio-
fermedad de paget, obesidad mórbida, espondilitis
namiento, reentrenamiento en habilidades funciona-
anquilosante, desprendimiento de retina y lesiones de
les y en educación al paciente y a la familia. (34)
la médula espinal, pueden no ser candidatos para esta
Estos ejercicios consiste en una serie de movi-
maniobra o pueden necesitar mesas de examen espe-
mientos de ojo, cabeza y cuerpo, en una jerarquía de
cial para realizar la maniobra.
dificultad creciente que provoca los síntomas vesti-
Recomendación: Condiciones para las cuales
bulares. Los ejercicios empiezan con movimientos
hay evidencia a favor que sugiere la práctica de una
intervención. de cabeza simples, realizados en posición sentado o
posición supina y progresan a las actividades com-
¿Medidas de restriccion postural? plejas, incluyendo subir escalones con ojos abiertos
A partir de los resultados de estudios aleatorizados y cerrados y actividades deportivas que requieren la
se puede concluir que las restricciones posicionales coordinación ojo-mano. Estos ejercicios teóricamen-
posterior a maniobra de reposicionamiento no se su- te fatigan la respuesta vestibular y obligan al SNC a
man al éxito del tratamiento y no hay ninguna razón compensar por habituación el estímulo. (35)
para someter a nuestros pacientes a estas instruccio- En estos ejercicios, los pacientes comienzan en
nes muy incómodas. Continuando aconsejar a los pa- posición sentado y se mueven de manera rápida al
cientes a permanecer en posición vertical durante 48 lado derecho con la cabeza rotada 45° y la cara hacia
horas después de una maniobra de reposicionamiento arriba. Esta posición se mantiene durante 30 segun-
supone una carga innecesaria para los pacientes y no dos después de que el vértigo se detiene. El paciente
puede ser justificado.(26,27) luego se mueve rápidamente hacia el lado izquierdo,
Perfil de la evidencia: Medidas de restriccion con la cabeza rotada a 45° y la cara hacia arriba. Es-
postural. tos trabajos iniciales con pacientes con VPPB, los
Calidad de evidencia agregada Nivel I de evi- pacientes repiten esas maniobras moviéndose de la
dencia. Recomendación Grado D. Experimento clí- posición sentado a la posición de lado tres veces al
nico aleatorizado con adecuado control de errores. día durante dos semanas.

En resumen, con respeto al VPPB del canal poste- Perfil de la evidencia: La observación como tra-
rior, la rehabilitación vestibular demuestra resultados tamiento.
de tratamiento superiores comparados con el placebo. Calidad de la evidencia agregada: Grado I. B.
En evaluación a corto plazo, la rehabilitación vestibu- Con base en grupo de estudios controlados aleatoriza-
lar este menos efectiva para la resolución de síntomas dos y estudios observacionales como heterogeneidad
completos que las maniobras de reposición de partí- en el seguimiento y media que resultados.
culas. Con el seguimiento a largo plazo, sin embargo, Recomendaciones B. Condiciones para las cua-
su efectividad se acerca a las maniobras de reposición les hay evidencia que sugiere la práctica de una in-
de partículas. tervención.
Existen datos insuficientes con respecto a la res-
puesta del VPPB del canal lateral a la terapia vestibu- Terapia médica
lar, está área necesita investigación más extensa. No se debería tratar habitualmente el VPPB Con
Calidad de evidencia agregada Nivel III de medicamentos supresores vestibulares tales como an-
evidencia. Recomendación Grado C: Con base en tihistamínicos o benzodiacepinas.(13,22)
estudios observacionales controlados limitados estu- Se puede prescribir manejo farmacológico en los
dios controlados aleatorizados. siguientes casos:
Exclusiones: Pacientes con limitaciones físicas 1. Reducir las sensaciones de vértigo específicamente.
Recomendación B: Condiciones para las cuales 2. Reducir los síntomas de movimiento que acom-
hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evi- pañan la enfermedad.
tar la práctica de una intervención. Estos síntomas de movimiento incluyen una se-
rie de síntomas autonómicos o vegetativos, ta-
Observación: Como terapia inicial les como náuseas, vómito y diarrea, que pueden
Los médicos pueden ofrecer la observación como acompañar al vértigo. Varias categorías de me-
manejo inicial para pacientes con VPPB, basados en dicamentos supresores vestibulares son de uso
datos de estudios cohorte y observacionales. común. De estos, los más utilizados son las ben-
Se supone que la historia natural del VPPB tiene
zodiacepinas y los antihistamínicos. Las benzo-
resolución espontánea en la mayoría de los pacientes.
diacepinas, tales como el díazepam y el clonaze-
Aunque la observación de VPPB del canal posterior
pam, tienen propiedades ansiolíticas, sedantes,
es una opción para el manejo, los médicos deben ser
relajantes Musculares y anticonvulsionantes, de-
conscientes de que otros tratamientos, como la manio-
rivadas de la potencialización del efecto inhibi-
bra de reposición de partículas, han mostrado ofrecer a
dor del sistema GABA. En el mareo prolongado,
los pacientes más rápida resolución de los síntomas. (36)
La observación como una opción para el mane- estos medicamentos pueden reducir la sensación
jo de VPPB del canal posterior ofrece los beneficios subjetiva, pero también interfieren con la com-
potenciales de evitar maniobras de reposicionamien- pensación central en el sistema periférico vestibu-
to o de rehabilitación vestibular, que a su vez puede lar. Los antihistamínicos, por otra parte, parecen
provocar síntomas y molestias. Es posible que sea un tener un efecto supresor en el centro emético para
ahorro de costos de la disminución de las tasas de re- aliviar las náuseas y los vómitos asociados Con la
ferencia para la rehabilitación vestibular o maniobras enfermedad del movimiento. Los antihistamínicos
de reposición de partículas. Desde una perspectiva de utilizados para tratar los síntomas de vértigo y/o
riesgos potenciales, los pacientes que eligen la opción Asociados a la enfermedad movimiento incluyen
de observación deben ser informados acerca de la lar- meclizine y difenhidramina. Otros medicamentos
ga duración de síntomas, en comparación con una que se utiliza con frecuencia para la enfermedad
maniobra de tratamiento y la potencialmente mayor del movimiento incluyen prometazina, la cual es
tasa de recurrencia. una fenotiacinas con propiedades antihistamíni-

cas, y el ondansetrón, que es un antagonista de la la terapia. La respuesta al tratamiento puede depender
serotonina -5 e hidroxitriptamina- de varios factores, entre ellos la exactitud del diag-
3. Por último, los medicamentos anticolinérgicos ta- nóstico de VPPB, la duración de los síntomas antes
les como la escopolamina bloquean la acetilcoli- del diagnóstico, el cumplimiento de la terapia prescri-
na, que es un neurotransmisor del SNC, y ayuda ta, y otros factores. (26)
con la enfermedad del movimiento. Perfil de la evidencia: evaluación de respuesta al
No hay evidencia en la literatura que sugiera que tratamiento.
cualquiera de estos medicamentos supresores vesti- Calidad de evidencia agregada Nivel IV de evi-
bulares sea eficaz como tratamiento primario y defini- dencia. Recomendación Grado C. Con base en es-
tivo para el VPPB, o como un sustituto de maniobras tudios con tasas significativas de fracaso conocidas
de reposición. Los medicamentos supresores vestibu- para una opción de observación y bajos índices de
lares ofrecen un potencial riesgo. Todos pueden pro- fracaso para maniobras de partículas.
ducir somnolencia, deterioro cognitivo e interferen- Recomendación opcional: Condiciones para las
cia con la conducción de vehículos para la supresión cuales no hay evidencia clínica suficiente para favo-
vestibular, especialmente los psicotrópicos, como las recer o evitar la práctica de una intervención.
benzodiacepinas, son un importante factor. El uso de
supresores vestibulares puede oscurecer los hallazgos Revaluación del tratamiento
en la maniobra de Dix-Hallpike. La falta de respuesta la terapia inicial puede indi-
En resumen, medicamentos supresores vestibula- car un diagnóstico inicial erróneo de VPPB, y uno de
res no son recomendados para el tratamiento de VPPB, los principales objetivos de la revaluación es garan-
cuando no sea para el manejo a corto plazo de síntomas tizar la exactitud el diagnóstico de VPPB.La persis-
vegetativos como náuseas o vómitos en un paciente se- tencia de los síntomas después del tratamiento inicial
veramente sintomático. Los antieméticos también pue- requiere que el médico vuelva a evaluar los pacientes
den ser considerados para la profilaxis en los pacientes por otras etiologías de vértigo. Por el contrario, la re-
que ha manifestado Náuseas y/o vómitos con las ma- solución de síntomas de VPPB después de la terapia
niobras de Dix-Hallpike Y en quienes está prevista una inicial, como una maniobra reposición de partículas,
maniobra de reposición de partículas. podría corroborar el diagnóstico de VPPB.
Perfil de la evidencia: Tratamiento farmacológico Los pacientes que son tratado inicialmente con
Calidad de evidencia agregada Nivel III de rehabilitación vestibular pueden no resolver los sín-
evidencia. Recomendación Grado C. Con base en tomas, debido a múltiples factores,entre ellos el defi-
estudios observacionales con heterogeneidad en el se- ciente cumplimiento. Por estas razones es los pacien-
guimiento y medidas de resultados. tes cuyos síntomas de VPPB no resuelven, también
Recomendación: Condiciones para las cuales no deben ser identificados y clasificados como fracaso
hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evi- del tratamiento inicial.
tar la práctica de una intervención. Para definir una falta en el tratamiento de VPPB,
el médico necesita determinar ambos, un criterio de
Evaluación de respuesta al tratamiento. falla de resultado y un intervalo de tiempo adecuado
Se debe reevaluar los pacientes dentro de un mes, para la evaluación del tratamiento fallido. El éxito de
después de un periodo inicial de observación como los resultados del tratamiento de las intervenciones
tratamiento para confirmar resolución de los sín- para VPPB se mide tradicionalmente en los estudios
tomas. Recomendación basada en los resultados de clínicos por resolución subjetiva de síntomas y/o por
los estudios observacionales y opiniones expertas y la conversión a una prueba Dix-hallpike negativa.
preponderancia de beneficio sobre daño. Pacientes Casi todos los estudios de tratamiento de VPPB re-
con VPPB, Independientemente de la opción de tra- portan una medición de resultado en la forma que el
tamiento inicial dada, tendrán respuestas variables a paciente revela los síntomas, por lo general reporta-

dos entre tres categorías de resultados: la completa a maniobras adicionales.

resolución de los síntomas, mejoría o no mejoría-em- 2. La coexistencia de condiciones vestibulares que
peoramiento. puedan estar presentes y se han identificado y tra-
Aunque la conversión a un valor negativo en la tadas.
prueba de Dix-hallpike Tiene la ventaja de ser una 3. Desórdenes severo del SNC pueden simular
evaluación más objetiva que el reporte de síntomas de VPPB y deben ser identificados.
los pacientes, también conlleva la desventaja de exi-
gir una repetición de visita en la clínica por parte del VPPB persistente
paciente, con los costos directos e indirectos asocia- Pacientes con VPPB que son tratados inicialmen-
dos. El estatus de la prueba Dix-hallpike Es común- te con observación pueden no resolver de manera es-
mente reportado en estudios terapéuticos de VPPB. pontánea y tener VPPB persistente en el momento de
Sin embargo, la persistencia de los síntomas de VPPB la revaluación. (10)
y otras condiciones subyacentes han sido reportadas La revaluación de un fracaso en el tratamiento
en la prueba Dix-hallpike negativa realizada después
debe incluir la obtención de una historia vértigo, de-
de la terapia, que la convierte en una herramienta me-
terminar si el vértigo es provocado por los cambios
nos sensible para la revaluación. Por el contrario, los
pacientes pueden informar acerca de una ausencia de de posición relacionados con la gravedad (es decir,
síntomas después de la intervención terapéutica y así acostado en la cama, girando, agachado, o inclinando
tener un test Dix-hallpike positivo. El VPPB subclí- la cabeza hacia atrás), que sugiere la ppersistencia de
nico ha sido ofrecido como una explicación para esto. VPPB. Al igual que con los criterios de diagnóstico
A causa de la discordancia potencial entre la conver- inicial, la prueba de Dix-hallpike Debe repetirse para
sión a negativo del Dix-hallpike y el reporte síntomas confirmar el diagnóstico de VPPB. Si la maniobra
de los pacientes después del tratamiento de VPPB, la de Dix-hallpike Es todavía positiva, la repetición de
conversión del Dix-hallpike no se recomienda como maniobras de reposición de partículas debe ser hecha
el principal criterio de evaluación en la práctica clíni- como tratamiento preferido. La casa de éxito en el
ca habitual, pero puede ser utilizado como una medi- tratamiento de VPPB alcanza el 90 al 98 % adicional
da de resultados secundaria. cuando las maniobras de reposicionamiento se hacen
Perfil de la evidencia: Revaluación del tratamiento posteriormente. Por lo tanto, la maniobra de reposi-
Calidad de evidencia agregada Nivel III de evi- ción de partículas es el tratamiento de elección inicial
dencia. Recomendación Grado C. Con base en es- para el tratamiento partido de VPPB, considerando
tudio de cohortes con controles históricos o series de que es debido al VPPB persistente.
tiempo.
Recomendaciones opcional: Condiciones para Trastornos del SNC enmascarados como VPPB
las cuales no hay evidencia clínica suficiente para fa-
Aunque el vértigo de origen central se asocia a
vorecer o evita la práctica de una intervención.
menudo con síntomas neurológicos, como la marcha,
Evaluación de falla del tratamiento el habla y la disfunción autonómica, es importante re-
Los médicos deben evaluara los pacientes con conocer que, raramente, trastornos del SNC pueden
VPPB que fallaron al tratamiento inicial por persis- pasar por VPPB. En un estudio, un trastorno del SNC
tencia de VPPB o desórdenes vestibulares de periféri- explicó que el fracaso del tratamiento de VPPB se en-
cos con trastornos del SNC subyacentes. (22) contró en el 3 % de pacientes.(7)
Los pacientes con síntomas persistentes de vérti- Cuando los signos y síntomas de VPPB son atí-
go, mareos o inestabilidad en el momento de la reva- picos o refractarios al tratamiento, la historia adicio-
luación inicial de la respuesta al tratamiento inicial se nal y el examen físico deben ser obtenidos para hacer
clasifican como fracasos del tratamiento. frente a la posibilidad de enfermedad no diagnosti-
Fracaso de tratamiento requieren la revaluación cada del SNC. Pacientes con síntomas compatibles
por las siguientes razones: con los de VPPB que no muestra mejoría o resolución
1. VPPB persistente puede estar presente y responder que hayan sido objeto de la maniobra de reposición

de partículas, especialmente después de dos o tres in- Calidad de evidencia agregada Nivel IV de
tentos de maniobras, o esos que describen síntomas evidencia. Recomendación Grado C. con base en
asociados auditivos o neurológicos, deben ser eva- series de casos de falla en el tratamiento y limitados
luados con un profundo examen neurológico, prue- estudios diagnósticos retrospectivos.
bas adicionales del SNC, y/o resonancia magnética Recomendación opcional: Condiciones para las
del cerebro y fosa posterior para identificar posibles cuales no hay evidencia clínica suficiente para favo-
condiciones patológicas intracraneales. recer o evitar la práctica de una intervención.
Perfil de la evidencia: Evaluación del tratamiento

Anexos
Figura 1. Maniobra diagnóstica de Dix Hallpike,

(positiva en VPPB con afectación del conducto semicircular posterior y superior
El paciente esta inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza a 45° hacia el oído explorado,
en seguida el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza colgando a 30°. Se observan los ojos del
paciente apreciando el nistagmo típico de breve latencia (1-5 segundos) y duración limitada (típicamente <30
segundos). Con los ojos en posición neutra, el nistagmo tiene un componente torsional con fase rápida hacia el
lado afectado. La dirección del nistagmo revierte cuando el paciente se coloca en posición vertical; el nistagmo
se fatiga si se repite la maniobra.
El nistagmus es breve en los casos de canalitiasis, pero puede persistir en casos de cupulolitiasis.
• VPPB del CSCP derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba 
• VPPB del CSCP izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia arriba
• VPPB del CSCS derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia abajo
• VPPB del CSCS izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia abajo

Figura 2. Maniobra diagnóstica de Mc Clure

(positiva en VPPB con afectación del conducto semicircular horizontal).
El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza flexionada a 30° respecto al plano horizontal, se
gira la cabeza del paciente hacia el oído explorado 90°. En la mayoría de los casos aparece un nistagmo pura-
mente horizontal, geotrópico con la fase rápida hacia el oído explorado. A continuación, se gira la cabeza hacia
el otro oído, identificándose un nistagmo horizontal opuesto al anterior, esto es ageotrópico.
El oído afectado es el del lado en el cuál la rotación da el nistagmo más intenso.
La observación de nistagmo horizontal de dirección cambiante permite establecer el diagnostico de VPPB

de conducto semicircular horizontal. En algunos casos, puede aparecer un nistagmo geotrópíco hacia el oído
contralateral, lo que sugiere cupulolitiasis. El nistagmo del conducto horizontal presenta características ciné-
ticas diferentes si, se compara con el nistagmo vertical torsional del canal posterior. Este nistagmo horizontal
es de latencia más corta (0-3 seg), intensidad fuerte que se mantiene durante todo el tiempo que dura la prueba
posicional (superior a 1 min) y es menos propenso a la fatiga.

Figura 3. Maniobra de tratamiento de Epley, utilizada en pacientes

portadores de VPPB con afectación del conducto semicircular posterior
• Paso 1. Paciente sentado con la cabeza girada hacia el oído afectado. (A)  
• Paso 2. Paciente en posición supina con cabeza colgando a 30 grados(B)  
• Paso 3. Se gira la cabeza al oído contralateral a 45 grados (C)  
• Paso 4. Se gira al paciente lateralmente con la cabeza volteada 45 grados hacia abajo (D)  
• Paso 5. Se lleva al paciente a posición sentada, con la cabeza al frente a 45 grados (E)  
• Cada paso se debe realizar durante un minuto  

Figura 4. Maniobra de tratamiento de Semont,

utilizada en portadores de VPPB con afectación del conductosemicircular posterior
También conocida como maniobra de liberación, se encuentra basada en la teoría de la cupulolitiasis, y

consiste en liberar los otolítos de la cúpula y facilitar su migración por el conducto semicircular hasta la cruz
común.
• Paso 1. Paciente sentado con los pies colgando a la orilla de la cama con la cabeza rotada a 45 grados hacia
el oído afectado. 
• Paso 2. Posición de decúbito lateral rápidamente con el oído afectado hacia abajo (3 minutos).
• Paso 3. Se lleva rápidamente al paciente a la posición contraria descansando sobre el oído contralateral
(3 minutos).
• Paso 4. Posición inicial.

Figura 5. Maniobra de tratamiento de 360 grados o de Barbecue,

utilizada en portadores de VPPB con afectación del conducto semicircular horizontal
Esta maniobra se utiliza para VPPB del canal horizontal, pretende llevar los detritus en dirección ampulí-
fuga hacia el utrículo.
Se basa en rotar 360 grados en posición supina comenzando hacia el lado sano, se efectúan 4 giros com-
pletos hasta que desaparezca el nistagmus, el paciente en casa debe repetir dos giros completos al día durante
una semana.

Algoritmo

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130

Enfermedad de Ménière 131
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
Guía para el diagnóstico GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
y tratamiento de la dencia contundente y definitiva para evitar la práctica
enfermedad de Ménière
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
Objetivo EVIDENCIA ENCONTRADA 
Esta guía práctica basada en la evidencia provee NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
recomendaciones para el tratamiento de la enferme- adecuado control de errores, con intervalos de con-
dad de Ménière. Su propósito es evaluar la evidencia fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
publicada y realizar recomendaciones basadas en el estudios homogéneos. 
tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad de NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Ménière. adecuado control de errores o sin intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
Grupo que elabora la guía terogéneos o que no sean de alta calidad. 
En la elaboración, redacción y revisión de esta NIVEL III. Experimento clínico controlado no
guía participaron los doctores Ángela María Mojica aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
Rojas, Jorge Hernán Orrego, Leonardo Elías Ordóñez hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
Ordóñez, José Eduardo Guzmán Durán, Ricardo Sil- tiempo (antes y después) 
va Rueda, Laura Jimena Gómez Gracia, Diana Qui- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
jano García. riencia clínica no cuantificada, informes de comités
Fecha de elaboración
Población blanco
Pacientes con sospecha de enfermedad de Ménière
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun-
Usuarios diana
Médicos otorrinolaringólogos, otólogos, neurólo-
Conflicto de intereses gos, internistas y médicos generales.
Ninguno de los autores refiere tener conflicto de
interés que declarar. El costo de elaboración de la 1. Definición de enfermedad de Ménière
guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo La enfermedad de Ménière, a pesar de ser el tras-
de la Universidad Militar Nueva Granada y Hospital torno vertiginoso más conocido y estudiado, no es el
Militar Central y la doctora Diana Quijano García. más frecuente.(1) La enfermedad de Ménière fue des-
crita en 1861 por Prosper Ménière, quien describió
Calidad de la evidencia la triada de hipoacusia fluctuante, tinnitus y vértigo
RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA episódico, a la que se adiciona con frecuencia la sen-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA  sación de plenitud aural. (2)
GRADO A. Condiciones para las cuales hay Se considera como un síndrome de hidrops endo-
evidencia contundente y definitiva para favorecer la linfático definido clínicamente por episodios espon-
práctica de una intervención.  táneos de vértigo recurrente asociado a hipoacusia
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi- neurosensorial unilateral, plenitud aural y acúfenos,
dencia que sugiere la práctica de una intervención.  con características específicas en cuanto a tiempo de
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay duración, numero de episodios, presencia de signos
evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la clínicos patognomónicos con registro objetivo de los
práctica de una intervención.  mismos que no se expliquen por ninguna otra causa. (3)

132 Enfermedad de Ménière
Es a largo plazo, una enfermedad progresiva que tado como dato que el 5% de los pacientes, podrían
altera estructuras de oído interno fundamentales para desarrollar esta patología de forma bilateral, a tener en
el equilibrio y la audición . Los episodios de vértigo se cuenta a la hora de definir manejos quirúrgicos.
presentan más frecuentemente en los primeros años del 3. Diferencias entre enfermedad de Ménière e
desarrollo de la enfermedad, sin embargo las alteracio- hidrops endolinfático
nes auditivas no están establecidas específicamente en Existe una hipótesis, que explica el hidrops endo-
un periodo específico dentro del curso de la enferme- linfático como un trastorno de la homeostasis de flui-
dad, por otro lado, su asociación con la presentación dos causado por la disminución y/o alteración de los
de hipoacusia neurosensorial bilateral junto con otras elementos reguladores en el ligamento espiral, dentro
comorbilidades como migraña, vértigo posicional pade las posibles causas para este desbalance tenemos
roxístico benigno y enfermedades autoinmunes difi- la excesiva producción de endolinfa o la disminución
culta aún más el diagnóstico y manejo .(3) en la absorción en el saco endolinfático, desbalance
iónico, anormalidades genéticas, infecciones virales,
2. Epidemiología de la Enfermedad de Ménière respuesta alérgica, reacciones autoinmunes y altera-
ciones vasculares entre otras (8).
Existe diferentes datos en la literatura mundial
El diagnóstico del hidrops endolinfático se ha reali-
acerca de la incidencia y de esta manera la epide-
zado a través de los años de manera post-mortem, mien-
miología de la enfermedad de Ménière varía teniendo
tras que el diagnóstico de la enfermedad de Ménière es
en cuenta la localización geográfica, el tipo de pobla- principalmente clínico. Actualmente, existen métodos
ción, predisposición genética y el momento en que diagnósticos para hidrops in vivo por medio de imáge-
los pacientes manifiestan sintomatología (6). nes como resonancia magnética con administración de
La incidencia en la población en general de la en- gadolidium y electrococleografía entre otros.
fermedad se ha intentado registrar en diferentes es- El hidrops endolinfático se ha encontrado presen-
tudios, sin embargo, esta se encuentra sesgada, dado te en varios síndromes y enfermedades del oído in-
que el registro de manifestación de los síntomas en terno y no se ha encontrado una correlación perfecta
muchas ocasiones no coincide con la fecha de inicio entre el compromiso del oído interno con hidrops y la
de la misma. Por otro lado, según el género, se ha severidad de la enfermedad de Ménière.
identificado que en grupos etarios entre 11-20 años y La relación del hidrops con la enfermedad de Mé-
mayores a 41 años la incidencia es mayor en mujeres, nière se produce de una manera predecible. El patrón
mientras que, entre las edades de 21 a 40 años no se de lesión sugiere una interacción graduada entre el
encuentra diferencia significativa entre el género (7). proceso de dilatación por endolinfa acumulada y re-
Según las cifras documentadas en “Dizziness and sistencia de la membrana según el compromiso del
balance” la mayor prevalencia de casos sobre 100.000 laberinto membranoso afectado. Según los estudios
habitantes se encuentra registrada en Finlandia con 513 realizados en Alemania, por el departamento de Oto-
(Havia et al, 2005), mientras que en los Estados Uni- rrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello en la
dos es de 190 personas al año hasta el 2010 (Harris y Universidad de Munich, el hidrops endolinfático ves-
Alexander, 2010), país en el que se evidencia relación tibular no explica la causa del vértigo ni de la demás
entre mujeres y hombres 84:56 respectivamente (5). sintomatología en todos los pacientes, sin embargo
La enfermedad de Ménière aparece más frecuen- se encuentra en la mayoría de los casos de Ménière,
temente en mujeres, entre la tercera y la cuarta década y en términos generales, el hidrops endolinfático se
de vida, siendo poco frecuente en niños y adolescentes, relaciona con disminución de la audición y alteración
con mayores cifras en los grupos etarios avanzados y de la función vestibular cuando se encuentran com-
prometidas todas las estructuras del laberinto, inclu-
presente en poblaciones pequeñas, con mayor preva-
yendo el conducto coclear, sáculo, utrículo, ampollas
lencia en raza caucásica siendo 91 casos entre 100.000
y canales semicirculares (9).
habitantes (6). En cuanto a la bilateralidad se ha repor-

4. Factores de riesgo para desarrollar enferme- La exposición a alérgenos por vía aérea o por con-
dad de Ménière sumo de alimentos se relacionen con la enfermedad
- Alergias, alteraciones en el sistema autoinmune, y de Ménière, sin embargo, se necesitan más estudios
la migraña han sido previamente implicadas en la para demostrar esta asociación y dado el riesgo para
enfermedad de Ménière (4), y junto con alteracio- los pacientes predispuestos a respuesta inflamatoria
nes metabólicas, trauma y condiciones inflamato- aumentada por alergias y la interacción de esta con el
rias, son todos posibles factores contribuyentes (6). sistema nervioso autónomo que conduce a episodios
- Informes de Artritis (todos los tipos), el síndrome graves y frecuentes de vértigo, es importante incluir
de fatiga crónica, síndrome colon irritable, enfer- dentro del manejo una adecuada educación evitando
medad de reflujo gastroesofágico, la migraña y la la exposición a alérgenos (ya sea inhalatorios o en la
psoriasis. alimentación) e iniciar inmunoterapia para el control
Existen muchos factores que se han sugerido para de los síntomas de la enfermedad de Ménière (11).
contribuir al desarrollo de la enfermedad de Ménière, El control y tratamiento de las alergias reduce la
incluyendo la predisposición genética, la alergia, en- severidad y la frecuencia de la presentación del vérti-
fermedad autoinmune, alteración del sistema nervio- go en paciente con Enfermedad de Ménière , de esta
so autónomo y la mala salud mental. manera, se recomienda realizar pruebas según las
indicaciones mencionadas en la siguiente tabla para
5. Relación entre alergias y enfermedad complementar el tratamiento médico:
de Ménière
La asociación entre las alergias y la enfermedad
de Ménière se estableció desde el año 1923, actual-
mente, la prevalencia es 3 veces mayor en paciente
con Ménière diagnosticado en comparación con la
población general. Se ha establecido que los pacien-
tes con enfermedad de Ménière, presentan una reac-
ción inmunológica aumentada pues se ha documen-
tado elevados niveles de IgE, complejos inmunes,
interleuquinas, anticuerpos y una relación CD4:CD8
aumentada (10).
Existen tres teorías que pueden explicar la rela- 6. Relación entre autoinmunidad y enferme-
ción entre las alergias y la enfermedad de Ménière: dad de Ménière
1. La entrada de antígenos por medio de la circula- Una de las causas propuestas para la enfermedad
ción sanguínea al saco endolinfático que inducen de Ménière es la autoinmunidad, teoría que se respalda
la degranulación de mastocitos y desencadenar la cuando la sintomatología aparece de manera bilateral y
cascada inflamatoria. responde a manejo con glucocorticoide y antiinflama-
2. Ingreso de complejos autoinmunes al saco endo- torios. La enfermedad autoinmune que se manifiesta
linfático y a la estría vascular generando aumento con alteraciones en oído medio como hipoacusia neu-
de la permeabilidad y así, facilitando el desequili- rosensorial rápidamente progresiva se asocia a sinto-
brio hidroelectrolítico. matología vestibular en casi el 50% de los pacientes
3. Dada la presencia de receptores de histamina en el y posteriormente se puede llegar a relacionar con una
saco endolinfático, la presencia de antígenos vira- enfermedad autoinmune sistémica en el 15 al 30% de
les en la circulación que estimulan la libración de los pacientes.
histamina, exacerban los síntomas alérgicos, ge- Cuando a la enfermedad de Ménière se le atribuye
neran daño epitelial y activación de linfocitos T como causa, una enfermedad autoinmune, esta suele
de manera local. también caracterizarse por niveles elevados de anti-

cuerpos, inmunocomplejos y reacciones antígeno/an- - Si varios audiogramas están disponibles, la

ticuerpo, sin embargo, se ha documentado que casos demostración de recuperación de SNHL de
raros de sífilis otológicas y neuroborreliosis que se baja frecuencia en un cierto punto en el tiem-
presentan de manera similar. po apoya aún más el diagnóstico de Enferme-
Las proteínas que se encuentran en mayor can- dad de Ménière.
tidad en la endolinfa son inmunoglobulinas, de esta - Si se presenta de manera bilateral, se debe
manera se entiende, que el saco endolinfático, es el considerar, enfermedad autoinmune del oído
sitio de respuesta inmunológica del oído interno. interno.
La autoinmunidad es una de las causas de la en- - La pérdida de audición puede fluctuar en los
fermedad de Ménière y la detección de autoanticuer- primeros años de la enfermedad, sin embargo,
pos o marcadores inflamatorios podrían ser útiles, sin posterior a varios episodios, la perdida de la
embargo, como se ha mencionado antes, la enferme- audición puede ser permanente, y en este mo-
dad de Ménière se ha considerado como una enferme-
mento el tinnitus puede ser persistente.
dad multifactorial y aun es necesario realizar estudios
3. La fluctuación síntomas auditivos en el oído afec-
en los cuales se puedan determinar los biomarcadores
tado (Auditiva, tinnitus o sensación de plenitud)
específicos para el diagnóstico oportuno a cambio de
exámenes de extensión que impliquen un costo bene- 4. La sintomatología no se explica mejor por otro
ficio elevado(13). diagnóstico vestibular(3).
Segura - EM definitiva, confirmada histopatológica-

7. Criterios diagnósticos de la enfermedad certera mente
de Ménière • 2 o más episodios de vértigo por 20 mi
Enfermedad de meniére definitiva nutos o más.
1. Dos o más episodios espontáneos de vértigo, con • Hipoacusia comprobada audiométrica-
una duración de 20 minutos a 12 horas Definitiva mente al menos en una ocasión
• Acúfeno o sensación de plenitud aural
- Teniendo en cuenta que, el vértigo se define • Otras causas excluidas como Schwano-
como sensación o alucinación de movimiento ma vestibular
cuando no se está produciendo y de esta ma- • Un episodio cierto de vértigo
nera, el mareo o la sensación de inestabilidad • Hipoacusia comprobada audiométrica-
no se toma en cuenta como criterio. Probable
mente al menos en una ocasión
- Algunos pacientes pueden identificar las cau- • Acúfeno o sensación de plenitud en el
oído
sas de los episodios de vértigo como el consu- • Otras causas excluidas
mo excesivo de sodio y cafeína, exposición a
• Episodio cierto de vértigo sin hipoacusia
alta intensidad y sonidos de baja frecuencia o documentada
cambios de presión, entre otras. • Hipoacusia, fluctuante o fija, con inesta-
Posible
- La duración se define por el tiempo que el pa- bilidad pero sin episodios característicos
ciente tiene que estar en reposo y no puede de vértigo
moverse, episodios más cortos pueden sugerir • Otras causas excluidas
otras patologías como VPPB.
Se exigen los mismos criterios en cada uno de los
- El vértigo puede preceder a la pérdida auditi-
va o la pérdida auditiva puede preceder al epi- dos oídos para que un caso sea considerado bilateral(2)
sodio de vértigo, pero el tinnitus y la plenitud
aural se encuentran en la mayoría de los casos Nivel de evidencia IV, Recomendación A.(2)
presentes en el primer episodio de vértigo.
2. Pérdida auditiva neurosensorial documentada au- 8. Criterios audiológicos (audiometría)
diométricamente de baja a media frecuencia en sugestivos de enfermedad de Ménière
un oído en al menos una ocasión antes, durante o Audiometría tonal determina los umbrales de au-
después de uno de los episodios de vértigo dición de conducción aérea en ambos oídos por sepa-

rado y se realiza enmascaramiento contralateral siem- Nivel de evidencia IV. Recomendación A.
pre que sea necesario. 9. Utilidad de la electrococleografía en enfer-
La audiometría en pacientes con enfermedad de medad de Ménière
Ménière, muestra una pérdida de audición leve en La electrococleografía es un procedimiento elec-
frecuencias graves del oído en donde se refiere la sin- trofisiológico que registra los potenciales eléctricos
tomatología, posterior a la crisis se demuestra la resti- generados por el órgano de Corti y la primera porción
tución a los niveles previos o a la normalidad. del VIII nervio craneal, por medio de la colocación
Según los resultados de la audiometría, la enfer- de un electrodo en la parte más próxima al oído me-
medad se puede clasificar en diferentes estadios: dio. ECoG examina la relación entre el potencial de
- Estadio 1: <25 db la suma de las células ciliadas en relación con el po-
- Estadio 2: 26-40 db tencial de acción del disparo sincronizado del nervio
- Estadio 3: 41-70 db coclear. Una relación del potencial acción/potencial
- Estadio 4: >70 db de sumación de 0,5 o mayor se ha correlacionado con
síntomas de la enfermedad de Ménière (14).
Sin embargo, se pueden encontrar otras presen- La mayoría de los pacientes con Enfermedad de
taciones como lo son perdidas en bajas frecuencias, Ménière muestran cambios en esta prueba según el
perdidas tanto en bajas con en altas frecuencias (dibu- estadio en el que se realice:
jando una curva) o audiometrías con disminución de - Estadio temprano: La audición regresa a la nor-
la audición completamente planas, es decir, en todas malidad entre los ataques de vértigo. La ECoG
las frecuencias. se incrementa antes del ataque y gradualmente se
reduce y regresa después a la normalidad.
- Estado intermedio: La audición fluctúa pero no
regresa completamente a la normalidad entre los
ataques. La ECoG puede mostrar cambios en el
paciente después de un ataque de vértigo.
- Estado final: La audición es pobre y no fluctúa.
La ECoG también es siempre anormal y hay una
reducción del 50% en la función vestibular del
oído afectado.
Los cambios morfológicos en el órgano de Corti
no pueden ser descritos como provocados exclusiva-
mente por la enfermedad de Ménière, porque cam-
bios similares se presentan en individuos con otras
enfermedades como presbiacusia.
El fundamento de la ECoG aún es cuestionable
pues carece de parámetros claros y es vulnerable al
sesgo del operador, lo que hace que su aplicabilidad
como herramienta para el diagnóstico en el curso
temprano en la enfermedad de Ménière sea limitado3,
mientras que tiene su mayor utilidad en detectar el
hidrops endolinfatico(13).
Nivel de evidencia IV. Recomendación B.
Por otro lado existe otro tipo de prueba electro-
fisiológica para determinar la existencia de hidrops

endolinfático. Desde hace unos años está disponible investigaron VEMP en hidrops endolinfático encon-
un procedimiento de análisis enmascarado de hidrops trando tres principales anormalidades en este test:
coclear, su siglas en inglés CHAMP, utiliza el enmas- 1. Desaparición de potenciales miogénicos
caramiento parcial de la cóclea para aislar componen- evocados.
tes de las respuestas auditivas del tronco cerebral ge- 2. Baja amplitud de potenciales
nerados a partir de varias áreas de la cóclea. A pesar 3. Aumento en la latencia de p13.
que varias pruebas han sido propuestas para realizar A pesar de esto cualquier alteración a cualquier
un diagnóstico definitivo de enfermedad de Ménière, nivel del nervio puede verse traducido en estas alte-
hasta el momento la electrococleografía continua raciones, por ejemplo la neuritis vestibular, una de-
siendo la más utilizada a pesar de su baja sensibilidad, hiscencia de canal semicircular o neuroma acústico
por este motivo a partir de 2005 se ha implementado debido a esto esta prueba carece de especificidad (15).
el CHAMP, incluso estudios han reportado una sen- Un estudio realizado por Winters et al, definió que
sibilidad y especificidad del 100 %(53), sin embargo la mejor caracterización para detectar alteraciones en
dichos estudios tienen limitaciones metodológicas. VEPM era el umbral, otra de las opciones seria la am-
Posteriormente en 2007, Valck et al sugiere una sen- plitud de VEMP o AR sin embargo ellos documentan
sibilidad de 53% y la especificidad de 70% (54). que la amplitud de la onda no fue significativamente
Revisiones más recientes (2009, Ordoñez Et Al) menor en los oídos de pacientes con enfermedad de
que evalúan la utilidad del CHAMP reportan una es- Ménière, por otra parte documenta que la AR puede
pecificidad del 100 % y una sensibilidad del 31.1 %, ser una subestimación si se encuentra daño en los oí-
esto significa que un resultado anormal confirma el dos contralaterales. Ellos definen que un umbral de
diagnóstico con un alto grado de certeza, pero un re- 115 db podría ser útil como criterio para enfermedad
sultado normal no descarta la enfermedad. Sin embar- vestibular en general, pero si se combina con otras
go en la enfermedad de Ménière, una prueba de alta características clínicas podría servir en el diagnostico
sensibilidad es más útil ya que un diagnóstico erróneo enfermedad de Ménière(16).
puede conducir a importantes secuelas y también la
enfermedad de Ménière tiene una prevalencia baja, Nivel de evidencia IV. Recomendación B.
por lo que un examen que ayude a descartar la enfer-
medad sería preferible. En conclusión un CHAMP 11. Criterios imagenológicos sugestivos de en-
no tiene una utilidad diagnóstica confirmada y no es fermedad de Ménière (papel de la resonancia
superior a la electrococleografía(16). (Nivel de eviden- magnética nuclear con contraste e infiltracio-
cia IV. Recomendación C.) nes intratimpánicas con Gadolinio)
Durante los últimos años la resonancia magnética
10. Utilidad de los potenciales evocados miogé- ha venido tomando un papel importante en el diag-
nicos vestibulares en enfermedad de Ménière nóstico de un número importante de patologías, y no
Los potenciales miogénicos evocados son realiza- es la excepción en enfermedades del oído profundo
dos para evaluar la función del sáculo y el utrículo, donde ha tomado gran importancia en su diagnóstico.
los VEMP se toman en posición supina y se pide al La evolución de las imágenes diagnosticas nos han
paciente que mantenga elevada su cabeza para man- permitido hacer una adecuada diferenciación del hue-
tener una contracción tónica del músculo esternoclei- so y los fluidos (17).
domastoideo, estos pueden ser medidos en diferentes
ubicaciones, cervical, ocular y en los músculos infe- Resonancia magnética
riores del ojo(5). La estimulación de los VEMP se hace La resonancia magnética es un examen manda-
mediante conducción aérea del sonido o conducción torio en el estudio de enfermedades del oído interno.
ósea de la vibración, de esta manera se activaran di- Una de las técnicas más recientemente utilizadas en la
ferente población de otolitos aferentes. Young et al evaluación de endolinfa y perilinfa es la cisternografía

por resonancia magnética. Este método es basado en Área
Grado de
el hecho de que la endolinfa está aislada de la perilin- hidrops
vestibular Cóclea
fa, del líquido cefalorraquídeo y de la sangre por lo (%)
cual se puede utilizar un medio de contraste en esta Sin hidrops <33.3%
- No desplaza la membrana
caso Gadolinio para mejorar la imagen. El principio de Reissner.
del examen consisten en aplicación de Gadolinio in- -(13)Desplaza la membrana
Hidrops de Reissner
tratimpánico este ingresa por membrana de la venta- moderado
>33.3-50%
- Área ductal coclear <
na redonda llegando al espacio perilinfático vestíbulo, área de rampa vestibular.
cóclea y canales semicirculares, evidenciado imágenes Hidrops - Área ductal coclear > que
>50%
que permiten distinguir el borde entre el espacio endo- severo área de rampa vestibular.
linfático y el espacio perilinfático mostrando el hidrops Grado de hidrops endolinfático usando resonancia mag-
endolinfático . El método más utilizado como protoco- nética Tomado y modificado de (17).
lo para realización de imágenes es HYDROPS2 (hi-
brid of reversed image of magnetic resonance, cister- Cuando hay colapso del espacio endolinfático e
nography and positve perilymph signal by heavily T2 imposible diferencia entre un hidrops endolinfático y
weigted 3d- FLAIR) en un estudio realizado por Naga- una ruptura de la membrana de Reissner por lo cual
nawa et al, en 10 pacientes con enfermedad de Ménière se ha demostrado que se puede utilizar la técnica uti-
diagnosticada, realizó la administración de gadolinio lizando contraste GdC intravenoso e intratimpánico
intratimpánico e intravenoso simultáneamente demos- donde se evidenciara un paso del contraste del espa-
trando en primer lugar una mejor visualización de las cio endolinfático hacia el espacio perilinfático, esta
estructura profundas del oído, además concluye, que el patología se debe sospechar en paciente con historia
uso de HIDROPS2 disminuye la necesidad de imáge- de síndrome vestibular crónico con una agudización
nes 3D real IR, y propone que el uso concomitante de repentina de los sintomas(17).
gadolinio IV y IT disminuye el tiempo total del exa-
men y la falla relacionada con la permeabilidad de la Nivel de evidencia IV. Recomendación B.
membrana redonda .
12. Utilidad de medidas generales para control
Clasificación de hidrops endolinfático por de la enfermedad de Ménière (dieta baja en
resonancia magnética sal, evitar cafeína y evitar el estrés)
En 2008 Nakashima. Et.al. publicaron una inves- El hidrops endolinfático durante varios años ha
tigación relacionada con el uso de resonancia magné- sido una de las teorías de la patogénesis de la enfer-
tico con gadolinio en el cual documentaron 3 grupos, medad de Ménière. Se ha creído que una dieta alta en
(sin hidrops, hidrops moderado, e hidrops severo) de sal puede influir en el gradiente osmótico en el oído
acuerdo el grado de hidrops basado en resonancia interno, sin embargo la relación exacta entre hidrops
magnética(1), utilizando el porcentaje de área vestibu- endolinfático y dieta alta en sodio sigue siendo con-
lar y el desplazamiento de la membrana de Reissner. trovertido. La restricción de sal recomendada es de 2
Además refiere que las imágenes en la resonancia que gr/día incluso hasta 1 gr/día(20).
contenga deben contener región modiolal media ya Se debe instruir a los pacientes para evitar la adi-
que son las más adecuadas para evaluar el espacio ción de sal a los alimentos y evitar los alimentos proce-
endolinfático pero no son las únicas hay otras seccio- sados. El cumplimiento efectivo es difícil de mantener
nes que son útiles para evaluar el espacio coclear per a largo plazo para la mayoría de los pacientes y se ha
usualmente son difíciles de observar(17). A continua- reportado alteraciones hidroelectrolíticas relacionadas
ción, se relacionan de manera estratégica los aspectos con baja ingesta de sal y aún más si está asociado a un
mencionados anteriormente: tratamiento diurético, por este motivo es necesario el
seguimiento por un especialista en nutrición (21).

A pesar de lo mencionado no hay suficiente evi- na se ha propuesto como un tratamiento debido a sus
dencia que realice una recomendación fuerte sobre efectos vasodilatadores en el oído interno, aunque su
una dieta baja en sal en pacientes con enfermedad de mecanismo de acción exacto permanece incierto20.
Ménière (22). (Nivel de evidencia IV. Recomenda- Se ha propuesto que dosis de 8 a 16 mg cada 8 ho-
ción C.) ras por al menos 6 semanas podría tener un efecto
Aunque la cafeína y la reducción de la ingesta de benéfico, sin embargo la eficacia clínica de la beta-
alcohol han sido recomendadas en pacientes con en- histina ha sido objeto de varios estudios, muchos de
fermedad de Ménière, no hay evidencia de base para estos ensayos encontraron que la betahistina podría
sugerir dicha restricciones, pues no existe un papel ser eficaz en la reducción en la frecuencia y severidad
claro en cuanto a mejoría o precipitación de los sínto- de los episodios de vértigo y en cierta medida ayuda
mas(21). (Nivel de evidencia IV. Recomendación C.) al control del tinnitus, sin mostrar utilidad en mejo-
ría de la hipoacusia(23). Una revisión sistemática de
13. Utilidad de los diuréticos en el tratamiento Cochrane que incluyo seis ensayos controlados alea-
de la enfermedad de Ménière torizados concluyó que no hay evidencia suficiente
Los diuréticos han sido propuestos en el trata- para recomendar la betahistina en la enfermedad de
miento de la enfermedad de Ménière, teóricamente Meniérè(21,26). Sin embargo, siendo la betahistina un
reduce el hidrops endolinfático secundario a la dismi- fármaco que tiene efectos secundarios limitados, este
nución del líquido extracelular corporal(20). podría ser usado pero si no hay respuesta en la dis-
Existe diferentes diuréticos y casi todos ellos minución de la frecuencia de los episodios de vértigo
han sido propuestos como un potencial tratamiento. este debe ser suspendido inmediatamente(21). (Nivel
Dentro de ellos están los inhibidores de la anhidrasa de evidencia II. Recomendación C)
carbónica (acetazolamida 250 mg cada 8-12 horas), La potencial causa autoinmune de la enfermedad
diuréticos de asa (furosemida 10 – 80 mg/día), diuré- de Ménière y el uso de esteroides intratimpánicos
ticos ahorradores de potasio (espironolactona 25 - 50 para tratar la hipoacusia neurosensorial súbita, ha es-
mg/día), sin embargo el más utilizado ha sido los diu- timulado el interés en el uso de esteroides para el tra-
réticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25 – 50 mg/día) tamiento de la enfermedad de Ménière. Además de un
(23)
. Aunque la terapia con diuréticos es ampliamente posible efecto inmuno-modulador, estudios recientes
utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Mé- han sugerido que el uso de esteroides puede influir en
nière, una reciente revisión de Cochrane no encontró la homeostasis del sodio en el oído interno debido a
pruebas convincentes a favor del uso de diuréticos. sus propiedades mineral ocorticoides(20). El esteroide
Dado el potencial de efectos adversos con el trata- más utilizado dentro de los estudios para el control de
miento diurético, en particular en pacientes de edad la enfermedad de Ménière ha sido la dexamentaso-
avanzada, no se recomienda el uso de rutina de tera- na intratimpánica, donde algunos autores recomien-
pia diurética (20,21,24, 25). (Nivel de evidencia II. Reco- dan una inyección diaria por 5 días(26,27). Dentro de
mendación C) las ventajas del uso de esteroides (dexametasona)
incluyen el bajo riesgo de complicaciones y el poten-
14. Utilidad de la betahistina en el tratamiento cial efecto benéfico sobre la audición como también
de la enfermedad de Ménière control del tinnitus y el vértigo(20). Los resultados de
* Utilidad de los esteroides sistémicos en la enfer- un único ensayo proporcionan pruebas limitadas para
medad de Ménière apoyar la eficacia de los esteroides intratimpánicos en
* Utilidad e indicaciones de la terapia intratimpáni- pacientes con enfermedad de Meniérè(23,26). Este en-
ca con esteroides en la enfermedad de Ménière sayo demostró una mejoría clínica estadísticamente
La insuficiencia vascular coclear como resultado significativa en la frecuencia y gravedad del vértigo
de la disfunción autonómica ha sido propuesta como evaluado 24 meses después de que se administrara el
una causa de la enfermedad de Ménière. La betahisti- tratamiento(26).

(Nivel de evidencia III. Recomendación B) do(26,28). Una revisión sistemática de la literatura de
Sin embargo se requiere de más estudios de alta Cochrane reporta que la inyección intratimpánica de
calidad para emitir una recomendación fuerte acerca gentamicina es un tratamiento eficaz para el vértigo
del uso de esteroide intratimpánico para la enferme- en la enfermedad de Ménière, pero con el riesgo de
dad de Meniérè(23,26). hipoacusia neurosensorial o deterioro de una hipoa-
En cuanto al uso sistémico de esteroides no hay cusia ya establecida (21,23,26,28). (Nivel de evidencia II,.
evidencia fuerte que recomiende su uso(23,27). Recomendación C)
15. Utilidad e indicación de la terapia intratim- 16. Utilidad e indicación de cirugía para la
pánica con gentamicina en la enfermedad de descompresión del saco endolinfático en la en-
Ménière fermedad de Ménièrè. Comparación con otros
Esta terapia está indicada en paciente con sínto- tratamientos
mas vertiginosos intratables que generalmente tiene Cirugía para la Enfermedad de Ménière, tipos
un tratamiento médico sin éxito durante seis meses e indicaciones:
y los síntomas en el paciente son incapacitantes. La Con el tratamiento médico de 60% a 87% de los
ausencia de hipoacusia no es un criterio de exclusión pacientes con enfermedad de Ménière son capaces
para la terapia intratimpánica con aminoglucósidos, de mantener sus actividades diarias normales, los pa-
pero se debe tener en cuenta el potencial ototóxico de cientes que aún tienen ataques incapacitantes des-
dicho medicamento (toxicidad coclear) (20, 21, 23,26) pués de tres a seis meses de tratamiento conservador
La medicación vestíbulo-tóxica se puede utilizar y afectación unilateral, la intervención quirúrgica
para suprimir o reducir en gran medida la actividad puede ser considerada.
vestibular en el oído afectado, por lo tanto, aliviar los Hay dos tipos de cirugía: la cirugía destructiva y
síntomas de vértigo(20). Los diferentes aminoglucósi- /o ablativa que tiene como objetivo controlar los sín-
dos como estreptomicina y gentamicina son predo- tomas individuales mediante la supresión de la fun-
minantemente tóxicos para el vestíbulo (comparado ción vestibular, y la cirugía no destructiva que tiene
con la toxicidad coclear) y por lo tanto son los más por objeto alterar el curso natural de la enfermedad.
adecuados para ser utilizados en el tratamiento de la La cirugía ablativa implica interrupción quirúrgica
enfermedad de Meniérè (20,21, 23,26). de la información vestibular periférica unilateral, aun
En general, los protocolos de tratamiento para la teniendo en cuenta, que existe la compensación cen-
administración de aminoglucósidos se pueden dividir tral que se producirá con el tiempo y la posibilidad de
en los protocolos de dosis fijas y protocolos de titu- acelerar este proceso con la terapia física vestibular, el
lación de dosis(20). El protocolo de dosis fija implica potencial para el desarrollo de la enfermedad bilateral,
la administración de una dosis establecida de ami- que se estima en un 5% , disminuye el atractivo de las
noglucósidos durante un período predeterminado, el opciones totalmente ablativas. Estos procedimientos
tratamiento se suspende cuando el paciente desarrolla son irreversibles y es por esta razón que deben evitarse
síntomas de ototoxicidad(20).. El protocolo de titula- en pacientes con afectación bilateral y en pacientes con
ción de dosis, por otra parte, tiene como objetivo ad- una audición adecuada, estos son:
ministrar dosis incrementales del fármaco hasta que 1. Sección selectiva del nervio vestibular, que tie-
el paciente comienza a desarrollar ototoxicidad(20).. ne como objetivo disminuir el vértigo al seccionar
Por otro lado ambos protocolos son suspendidos una el nervio vestibular.
vez haya control de los síntomas vestibulares(20).. 2. Sección del nervio vestíbulo-coclear, que tiene el
Actualmente la gentamicina intratimpánica tiene un mismo efecto que el anterior, pero además conduce
claro papel en los pacientes con enfermedad de Mé- a la pérdida total de audición en el oído operado.
nière con vértigo intratable que ya tienen pérdida de 3. Laberintectomía, que tiene como objetivo dis-
audición neurosensorial importante del lado afecta- minuir el vértigo por la destrucción total del labe-

rinto, conduce a la pérdida total de la audición en 3. Taponamiento del canal semicircular lateral,
el oído operado. consiste en realizar la ablación de movimiento en el
4. Inserción de los aminoglucósidos u otros me- canal endolinfático ocluyéndolo (Charpiot 2010).
dicamentos en el oído medio para realizar una Utilidad e indicación de cirugía para la descom-
laberintectomía química, que tiene como objeti- presión del saco endolinfático en la Enfermedad
vo disminuir el vértigo, pero puede resultar en la de Ménière. Comparación con otros tratamientos
pérdida de la audición. La cirugía del saco endolinfático fue propuesto
El procedimiento quirúrgico específico elegido por primera vez por Portmann y más tarde se con-
depende del estado de la audición: para los casos con virtió en una práctica rutinaria como Paparella et al.
audición residual o es socialmente adecuada (50 dB y Varias series de casos informaron de un control del
80% de discriminación del habla), se prefiere la sec- vértigo en el 75% de los casos, con la preservación de
ción del nervio vestibular, y para los casos sin audi- la audición en el 98% de los pacientes y mejoría de la
ción residual, es de elección la laberintectomía, sin misma hasta en el 40% de los pacientes, en compara-
embargo, cabe señalar, que la laberintectomía quími- ción con la audición pre-tratamiento (32).
ca parcial con gentamicina puede lograr control ves- Una revisión Cochrane en 2013 examinó las prue-
tibular en la mayoría de los casos, por esta razón estas bas para la cirugía en el tratamiento de la enfermedad
cirugías son normalmente ahora indicadas sólo en pade Ménière . Se incluyeron 2 ECA, los cuales partici-
ciente no respondedores a la laberintectomía quími- pan la cirugía del saco endolinfático en comparación
ca, adicionalmente, existe evidencia clínica de que en con cualquiera de inserción del tubo de compensa-
no respondedores, factores anatómicos como adhe- ción de presión o cirugía simulada de mastoides.
rencias o polvo de huesos pueden estar obstruyendo • Bretlau et al(35), compararon la derivación del
físicamente la membrana de la ventana redonda, lo saco endolinfático con una cirugía placebo (mas-
que impide la absorción del fármaco, y por lo tanto, toidectomía simple), obteniendo una tasa de éxito
la exploración del oído medio con la exposición de estadísticamente significativa (P <0,01), del 70%
la membrana de la ventana redonda y la aplicación en el control de vértigo en ambos grupos, pero no
directa de compresas de gentamicina es eficaz en el se encontró una diferencia significativa entre los
control de vértigo en el 75% de los casos, evitando así dos grupos, adicionalmente, los resultados del es-
la necesidad de una cirugía más invasiva (30). tudio han sido criticados ampliamente: el tamaño
Los procedimientos no destructivos tienen como del estudio, la influencia de la anestesia general
objetivo cambiar la historia natural de la enfermedad en el equilibrio de fluidos en el oído interno, y el
mediante la reducción de la frecuencia y severidad de posible efecto beneficioso de la “farsa” mastoi-
los síntomas. Estos procedimientos son menos invasi- dectomía. Además, hubo críticas en relación con
vos y no impiden el uso de modalidades de tratamien- la metodología del estudio: la asignación del azar
to conservador. fue incierta, y 7 de cada 30 pacientes se perdieron
Los procedimientos NO destructivos comprenden: durante el seguimiento.
1. Descompresión y / o derivación del saco en- • Thomsen et al(36), compararon derivaciones del
dolinfático, cirugía del saco endolinfático busca fa- saco endolinfático de la colocación de tubos de
vorecer el drenaje, o descomprimir el saco, lo que ventilación, que también se considera una inter-
impide la hidropesía, facilitando el flujo de salida de vención quirúrgica. Además, el riesgo de sesgo
endolinfa. en este estudio fue menor en comparación con el
2. Inserción de tubos de ventilación que dismi- estudio Bretlau. Una vez más, no se encontró di-
nuyen los cambios de presión en el oído medio, en ferencia significativa entre el grupo de interven-
el supuesto de que los síntomas sean causados por ción y control en cuanto al control del vértigo. El
perturbaciones de presión del oído medio. estudio informó en 2 de los 30 pacientes, pérdida
auditiva, un paciente con anacusia y otro con pér-

dida neurosensorial severa con poca capacidad de los pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años
discriminación. Aunque sometido a la crítica, de edad), la literatura médica disponible sugiere que
constituyen la mejor evidencia disponible en laberintectomía transmastoidea se prefiere a una la-
este momento y permite más conclusiones basa- berintectomía transcanal porque la incidencia de
das en la evidencia, en comparación con series de desequilibrio post-quirúrgica permanente, es menor.
casos publicados(37). Los resultados de estudios son similares o mejores en
Estos resultados, concluyen, que no se observa- comparación con la neurectomía vestibular, si igual,
ron diferencias entre los grupos de tratamiento y el para evaluar el seguimiento y los resultados de cali-
placebo, sin embargo, esto sigue siendo un área muy dad de vida en pacientes con enfermedad de Ménière
controvertida. después laberintectomía, se realizó un estudio, en
En términos de técnica quirúrgica, resultados simi- donde se incluyeron 44 pacientes, encontrando que
lares se observan con la descompresión del saco contra a pesar de la desventaja de la pérdida de audición,
la derivación(38). En la medida, en que la eficacia de los pacientes informaron de forma consistente una
la cirugía de saco endolinfático no se pueda establecer mejora significativa en todos los dominios de calidad
para la enfermedad de Ménière y, pese al riesgo exis- de vida y no reportan una pérdida significativa de la
tente de pérdida auditiva neurosensorial severa, no se calidad de vida asociada a la pérdida de audición(40).
recomienda como tratamiento de rutina, hasta que un
ensayo clínico, dirigiéndose a todas las críticas men- Nivel de evidencia IV. Recomendación C
cionadas anteriormente, sea llevado a cabo.
18. Utilidad e indicación de neurectomía vesti-
(Nivel de evidencia IV. Recomendación C) bular en la enfermedad Ménière
Comparación con otros tratamientos
17. Utilidad e indicación de laberintectomía en La neurectomía del nervio vestibulococlear para
la enfermedad de Ménièrè Comparación con el tratamiento de la enfermedad de Ménière, fue des-
otros tratamientos crita en 1933 por Dandy(41). Varios autores posterior-
La laberintectomía del laberinto afectado siempre mente modificaron su técnica, surgiendo una neurec-
termina en la sordera total, por lo tanto, se reserva para tomía selectiva del nervio vestibular (42,43). Silverstein
pacientes cuando la audición no es funcional, antes propuso las técnicas retrosigmoidea y retrolaberínti-
la existencia de otras opciones de tratamiento menos ca, demostrando un control del vértigo o mejora sus-
destructivos, la laberintectomía es la última opción tancial en al menos el 92% de los pacientes, 20% de
quirúrgica. Los estudios para evaluar su efectividad, los pacientes experimentaron pérdida de audición li-
son escasos dado de tratarse de un procedimiento mitada, mientras que sólo en el 4%, se informó de una
ablativo que puede traer discapacidad significativa e pérdida auditiva significativa.
hipoacusia y por lo tanto tener los grupos de control La literatura disponible, sugiere que la sección del
es difícil. La última revisión de literatura publicada, nervio vestibular se ha demostrado que es generalmen-
resume que los estudios han reportado más de un 95% te muy eficaz en el control de vértigo, estando con-
las tasas de curación para el vértigo en Enfermedad traindicado en: paciente con enfermedad del sistema
de Ménière sometidos a Laberintectomía quirúrgica, nervioso central; personas con malas o incapacitantes
sin embargo, sus resultados en la pérdida total de au- condiciones médicas, como personas con ataxia, y en
dición genera un fuente importantes de morbilidad y la mayoría de los casos de Enfermedad de Ménière bi-
limitan su uso(39). lateral y/o en personas con enfermedad de Ménière en
Hay varios enfoques para el laberinto: La labe- oído único, ya que el riesgo de pérdida auditiva neuro-
rintectomía transcanal con la sección del nervio am- sensorial de más de 10 dB estimado es del 10%.
pular posterior, la laberintectomía transmastoidea, Un estudio comparativo del efecto clínico de la
y la neurectomía cocleovestibular transmeatal. Para descompresión del saco endolinfático (ELSD) y la

neurectomía vestibular (NV) en enfermedad de Mé- un beneficio clínico significativo para el paciente con
nière intratable(41), que incluyó a 30 pacientes, 21 de enfermedad de Meniérè(20). La educación es una parte
los cuales fueron sometidos a ELSD y nueve fueron importante en el tratamiento de la enfermedad de Mé-
tratados por vía NV enfoque retrosigmoidea. Se realizó nière, la cual es una enfermedad crónica y puede ser
seguimiento de 3 a 6 años. En los 21 pacientes mane- debilitante para los pacientes(20). En un esfuerzo para
jados con ELSD, se encontró un excelente control del reducir el efecto de esta enfermedad en la calidad de
vértigo en 11 pacientes (52,4%), un buen control en 4 vida, es importante que los pacientes comprendan el
pacientes (19,0%), control parcial en 4 (19,0%), y au- curso clínico probable de su condición y paradigmas
sencia de control en 2 pacientes (9, 52%), en compara- de tratamiento necesarios(20). La información apropia-
ción a, que todos los 9 pacientes manejados con NV, el da puede ayudar a aliviar la frustración y la depresión
control del vértigo fue excelente (100%), sin embargo que muchos pacientes experimentan debido a los sen-
hay que tener en cuenta que ELSD puede mejorar la timientos de impotencia o la falta de comprensión de
audición y tinnitus, por tal razón se debe limitar el uso las opciones de tratamiento(20). Yardley y Kirby eva-
de VN, en casos donde el objetivo sea lograr un efecto luaron el papel de la rehabilitación y terapias psicoló-
en la mejora de vértigo, como por ejemplo pacientes gicas vestibulares, tales como técnicas de relajación y
con enfermedad de Ménière incapacitante. la terapia de comportamiento cognitivo; encontrando
El tratamiento médico adecuado, combinado con una mejoría significativa en los resultados de los pa-
la perfusión del oído medio con corticosteroides o cientes después de esta terapia(20,46).
gentamicina, ha reducido el número de pacientes con Se pueden utilizar audífonos como parte del ma-
enfermedad de Ménière que necesitan estos procedi- nejo de la hipoacusia neurosensorial asociada a la en-
mientos destructivos. Los procedimientos como la ci- fermedad de Meniérè (20).
rugía del saco endolinfático o laberintectomía no se
La terapia vestibular es una modalidad de tera-
aconsejan basado en la falta de estudios de alto nivel
pia física y terapia ocupacional que ayuda a los pa-
que apoyen su uso. La última revisión de la litera-
cientes en la habituación de su pérdida vestibular.
tura encontró una disminución de la tendencia de la
Sin embargo, debido a la naturaleza fluctuante de la
cirugía para la Enfermedad de Ménière de 43,3% en
enfermedad de Ménière, la terapia vestibular no es
la década previa al 26,7% en la actualidad, tal vez
se explica por el aumento de la popularidad de las particularmente útil como un tratamiento primario.
modalidades menos invasivas y utilitarios como los Se ha encontrado mayor utilidad, en pacientes que
esteroides intratimpánicos y el uso del dispositivo han sido sometidos a ablación vestibular, siendo muy
Meniett (37). recomendable en aquellos que han sido sometidos a
Otros medicamentos, como los antieméticos ac- terapia intratimpánica con aminoglucósidos, laberin-
túan como vestíbulo supresores para disminuir los tectomía, o a sección del nervio vestibular (20).
síntomas, pero generalmente sólo enmascaran el vér-
tigo; tales como dimenhidrinato y la meclizina son Nivel de evidencia IV. Recomendación B
útiles para el tratamiento de episodios agudos leves
de vértigo, sin embargo su evidencia para uso especí- 20. Como hacer seguimiento clínico y paraclí-
ficamente en le enfermedad de Ménière no cuenta con nico para evaluar la respuesta al tratamiento
estudios actuales que avalen su uso (55,56). de la enfermedad de Ménièrè
En vista de la recurrencia de los ataques de la en-
Nivel de evidencia IV. Recomendación C. fermedad de Ménière es necesario realizar estudios
audiológicos (audiometría), para evaluar la evolución
19. Cuál es el papel de las terapias alternativas de la hipoacusia, ya sea la fluctuación de la audición
en el tratamiento de la enfermedad de Ménière o deterioro de la misma (47). Se recomienda la realiza-
Además de los tratamientos farmacológicos men- ción de audiometría antes de iniciar el tratamiento y
cionados anteriormente, otras medidas pueden tener 18 a 24 meses posterior a este. En los casos de mane-

jo médico con inyecciones intratimpánicas (esteroi- dad de Ménière, que fue tratado con laberintectomía
des o gentamicina) sería necesario la realización de química e implante coclear. Lustig y colaboradores,
estudios audiológicos de una manera más frecuente, examinaron las capacidades de reconocimiento de
de esta manera se identificaría una respuesta al tra- voz de un grupo de nueve paciente con implante co-
tamiento intratimpánico y además posibles efectos clear con enfermedad de Ménière; siete de los nue-
secundarios en el caso del uso intratimpánico de gen- ve pacientes tenían enfermedad de Ménière bilateral,
tamicina(47). En los paciente que van a ser sometidos y en todos los pacientes del estudio se les implan-
a tratamiento quirúrgico se debe tener resultados de tó unilateralmente el oído con audición más pobre,
audiometría de seis meses previos a la cirugía e igual- mostrando en todos una mejora significativa en sus
mente realizar estudios audiológicos 18 a 24 meses puntuaciones de reconocimiento de voz en ambiente
posterior al procedimiento, realizando comparación abierto seis meses después de la activación inicial del
entre la audiometría con peor resultado antes del tra- IC en comparación con sus puntuaciones preopera-
tamiento quirúrgico con el resultado del audiograma torias, la única excepción fue un paciente, en el cual
más reciente(47). se describió fallo del dispositivo. Estos hallazgos se
El Comité de Equilibrio y audición de la Acade- correlacionan con los descritos en el estudio de cor-
mia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de te transversal de Vermeire y colegas, que dejando el
cabeza y cuello (AAO-HNS) clasificó el control de tema abierto, posteriormente fuera descrito por Hol-
vértigo así: den y colegas, un reporte de caso de implante coclear
Clase A: eliminación completa del vértigo. bilateral secuencial, indicando que la implantación
Clase B: reducción de los episodios a menos o coclear bilateral mejora la capacidad comunicativa en
igual del 40% de la frecuencia pretratamiento. situaciones de escucha difíciles, la localización y ca-
lidad del sonido, considerando esta como una opción
Clase C: reducción del número de 41 a 80% de
viable para los pacientes con enfermedad de Ménière
frecuencia. Clase D: cambio en el número de 81 a
bilateral con control vestibular, estos resultados su-
120% de la frecuencia pretratamiento.
gieren que el Implante coclear debe ser considerado
Clase E: incremento mayor del 120%.
como una opción para los pacientes con pérdida audi-
Clase F: iniciación de un tratamiento secundario
tiva de severa a profunda secundaria a la enfermedad
debido a la persistencia recurrencia del vértigo. de Ménière, incluso cuando una serie de tratamientos
Cambios en la audición significativos clínicamen- médicos e intervenciones quirúrgicas se han realizado
te se definieron como mayores o igual de 10 dB en para controlar el vértigo.
el PTA o mayor o igual al 15% en SDS a los 18-24 Más recientemente, el reporte de un caso desarro-
meses después del tratamiento. llado en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe,
en Valencia, España por Herminio Pérez-Garrigues (52) y
Nivel de evidencia IV. Recomendación C colaboradores, sobre el control de la triada de la Enfer-
medad de Ménière con la realización de Laberintecto-
21. Rehabilitación auditiva con implante co- mía mas la rehabilitación auditiva con implante coclear
clear en pacientes con enfermedad de Ménièrè en un único tiempo quirúrgico, describe las ventajas que
El desarrollo de una pérdida auditiva severa a esta técnica ofrece, al demostrar resultados satisfacto-
profunda bilateral secundaria a la enfermedad de Mé- rios en el control del vértigo, y del mismo modo, brin-
nière bilateral es relativamente rara, pero si se pro- dar la posibilidad de tratar tanto los síntomas cocleares,
duce, el implante coclear (IC), puede ser una opción incluyendo efectos beneficiosos sobre el tinnitus. Por lo
de tratamiento. Hasta la fecha, la evidencia del uso tanto, se podría considerar que la combinación de labe-
de implante coclear en pacientes con enfermedad de rintectomía e implante coclear, sería una opción para el
Ménière es limitada, y estos son en su mayoría repor- tratamiento global de los síntomas típicos de Enferme-
te de casos. Morgan(48) y sus colegas, presentaron un dad de Ménière.
caso de vértigo incapacitante secundario a enferme- Nivel de evidencia IV. Recomendación C

Algoritmo

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148

Las doctoras: Mary Eugenia Posada Álvarez, Li-
lian Andrea Ballesteros Rodríguez y Diana Quijano
Guía para el diagnóstico García, declaran que no ha tenido ningún conflicto
y tratamiento del síndrome de de interés.
Los doctores, Juan Fernando Gómez Lopera, Juan
apnea hipopnea obstructiva Carlos Avellaneda Hernández y Diego Andrés Corre-
del sueño dor Zuluaga, declaran que no ha tenido ningún con-
flicto de interés.
Objetivos El costo de elaboración de la guía fue asumido en
• Identificar al paciente en riesgo de sufrir de apnea parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad del
obstructiva del sueño. Rosario.
• Realizar el diagnóstico en pacientes adultos que
sufran de apneas del sueño, mediante el estudio Calidad de la evidencia
polisomnográfico. RECOMENDACIONES CON BASE  EN LA
• Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de CALIDAD DE LA EVIDENCIA 
manera apropiada según la guía de tratamiento. GRADO A. Condiciones para las cuales hay
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
Grupo que elabora la guía práctica de una intervención. 
En la elaboración, redacción y revisión de esta GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
guía participaron los doctores Steve Amado Galeano, dencia que sugiere la práctica de una intervención. 
Juan Fernando Gómez Lopera, Juan Carlos Avellane- GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
da Hernández y Diana Quijano García. evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar la
Búsqueda en la literatura y evaluación de guías práctica de una intervención. 
encontradas por el método AGREE: realizadas por GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
ACORL y los doctores Steve Amado Galeano, Juan
Fernando Gómez Lopera, Juan Carlos Avellaneda
Hernández, Lilian Andrea Ballesteros Rodríguez,
Mary Eugenia Posada Álvarez, Diego Andrés Corre-
dor Zuluaga y Diana Quijano García. CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA
Fecha de elaboración NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del adecuado control de errores, con intervalos de con-
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- fianza aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con
do semestre del 2021. estudios homogéneos. 
NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
Conflicto de interés adecuado control de errores o sin intervalos de con-
El doctor Steve Amado Galeano ha sido confe- fianza aceptables y/o un metaanálisis con estudios he-
rencista en jornadas aisladas con algunos laboratorios terogéneos o que no sean de alta calidad. 
farmacéuticos nacionales e internacionales. Como NIVEL III. Experimento clínico controlado no
secretario de la Junta Directiva de la Asociación Co- aleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-
lombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza hortes ·Cohortes con controles históricos o series de
y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial ACORL no tiempo (antes y después) 
ha sostenido negociaciones con la industria farma- NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
céutica ni casas comerciales. No se declaran otros. riencia clínica no cuantificada, informes de comités

150 Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño
Estrategia de búsqueda • Síndromes centrales de apnea del sueño

Se realizó una búsqueda inicial de las mejores • Desordenes de hipoventilación relacionados con
guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento el sueño.
del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sue- • Desordenes hipoxémicos relacionados con el sueño.
ño en diversas bases de datos, dentro de las cuales Esta clasificación, busca que los profesionales de
se encuentra Tripdatabase, Pubmed, Sciencedirect, la salud, identifique y categoricen adecuadamente los
Cochrane entre el 2008 y 2015, fueron calificadas y diversos tipos de desórdenes del sueño que existen en
se escogieron las mejores teniendo en cuenta el do- la actualidad.
cumento AGREE para evaluación de la calidad de El Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del
guías. Se consultó a miembros de ACORL sobre as- Sueño (SAHOS), consiste en aumento de la resisten-
pectos del síndrome de apnea hipopnea obstructiva cia de la vía aérea superior, asociado a colapso recu-
del sueño, que deberían ser resueltos por una guía de rrente de la vía aérea superior durante el sueño re-
diagnóstico y tratamiento. Esta evaluación, las guías sultando en una reducción importante o completa del
seleccionadas y las preguntas realizadas fueron en- flujo aéreo a pesar de los esfuerzos respiratorios.(1,2)
viadas al Servicio de Otorrinolaringología de la Uni- Comprende diversas manifestaciones clínicas que
versidad del Rosario en el Hospital Universitario de varían desde el ronquido hasta consecuencias car-
la Samaritana para su redacción final, búsqueda ba- diovasculares importantes, secundarias a episodios
sada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las repetidos de obstrucción de la vía aérea superior,
guías de referencia y preguntados por los expertos. que provoca constantes desaturaciones y despertares
transitorios, dando lugar a un sueño fragmentado y
Población blanco poco reparador, alteraciones en la función diurna por
Esta guía está elaborada para pacientes adultos somnolencia excesiva, importantes efectos metaboli-
con sospecha diagnóstica de apnea del sueño. cos, un mayor riesgo cardiovascular y aumento en la
mortalidad. (2,3,4)
Usuario diana La correcta interpretación de la siguiente guía, re-
Médicos generales, médicos familiares, otorrino- quiere tener claridad en las siguientes definiciones se-
laringólogos, somnólogos, neumólogos. gún la Academia americana de medicina del sueño:(2)
• Apnea: Disminución de más del 90% del flujo del
Definición aire con respecto a la línea base por más de 10
Recientemente se ha publicado la clasificación in- segundos de duración asociado a desaturación.
ternacional de desórdenes del sueño (ICSD-3: Inter- Se distinguen tres tipos de apneas según la presen-
national Classification of Sleep Disorders), referencia cia o no de movimientos respiratorios que pueden
actual para el diagnóstico de los mismos. Este, esta- ser detectados mediante bandas tóraco-abdomina-
blece las siguientes categorías: (1) les. En un mismo paciente raramente se presenta
• Insomnia un solo tipo de apnea, por lo que es habitual la
• Desordenes del sueño asociados a la respiración coexistencia de los tres tipos durante el sueño. El
• Desordenes centrales con hipersomnolencia predominio de una de ellas (> 50%) lo definirá.
• Desordenes del ciclo circadiano sueno-vigilia o Apnea obstructiva: Interrupción del flujo
• Parasomnias aéreo nasobucal por colapso de la vía aérea
• Desordenes del movimiento relacionado con el superior en presencia de movimientos respira-
sueño. torios toracoabdominales que tratan de vencer
• Otros desordenes del sueño. la obstrucción.
Los desórdenes del sueño asociados a la respira- o Apnea central: Cese del flujo aéreo nasobu-
ción, se dividen a su vez en 4 grandes grupos: cal en ausencia de actividad de la musculatura
• Desordenes de apnea obstructiva del sueño respiratoria, por abolición de los impulsos ex-

citatorios centrales hacia los músculos inter- Se considera normal para el índice apnea hipop-
costales y diafragmáticos. nea menos de 5 episodios por hora, Leve: entre
o Apnea mixta: Interrupción del flujo aéreo 5-14 episodios. SAHOS Moderado IAH entre 15-
nasobucal por abolición central de la respira- 30, y SAHOS Severo: IAH >30.(6)
ción, seguido de una apnea obstructiva, por lo • IDR: Índice de disturbio respiratorio; Suma de
que un mismo evento respiratorio comienza apneas, hipopneas y RERAs.
con un componente central y termina con un • IER: Índice de eventos respiratorios; Índice de
componente obstructivo. eventos respiratorios en 1 hora reportado por un
• Hipopnea: Disminución del flujo aéreo a un gra- equipo ambulatorio.(2)
do insuficiente que cubra los criterios de apnea,
para que se pueda catalogar como hipopnea debe Alteración en la saturación de oxígeno
cumplir los siguientes requisitos: • Leve: La saturación media durante el sueño per-
o Disminución del flujo aéreo al menos del 30 manece mayor o igual que 90% o la saturación
% con respecto a la línea de base previa al mínima mayor que 85%.
evento pero no mayor del 90%. • Moderada: Saturación media de oxigeno durante
o Disminución del flujo por al menos 10 segundos el sueño mayor o igual que 78% 
o Desaturación de más del 3% asociado al even- • Severa: Saturación media de oxígeno durante el
to, o más del 4% asociado a microdespertares. sueño menor a 78%.
• RERAs: Esfuerzos respiratorios relacionados con
microdespertares (RERA, Respiratory Effort Re- Epidemiología
lated Arousal): Los RERA engloban los eventos Dentro de los trastornos del sueño asociados a la
respiratorios obstructivos que provocan un micro- respiración, el síndrome de apnea hipopnea obstruc-
despertar pero que no cumplen con los criterios tiva del sueño es uno de los desórdenes más frecuen-
de apnea ni de hipopnea. Estos forman parte del tes (International Classification of Sleep Disorders
concepto denominado SRAVAS (Síndrome de -Third Edition, ICSD-3).(1)
resistencias aumentadas de las vías aéreas supe- La apnea obstructiva del sueño es el desorden res-
riores). El Consenso Nacional sobre el Síndrome piratorio del sueño más común, la prevalencia esti-
de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHOS) define mada es del 22% en la población general, con una
un RERA como aquel período de más de 10 se- prevalencia del 9 al 37% en hombres y del 4 al 50%
gundos de duración de incremento progresivo del mujeres. Otros estudios estiman que alrededor de 40
esfuerzo respiratorio (detectado por medición de millones de personas pueden padecer un trastorno del
presión esofágica) que acaba con un microdesper- sueño; La Asociación Americana de Apnea del sueño
tar. También puede ser detectado mediante cánu- considera que alrededor de 12 millones de pacientes
las nasales y/o bandas toraco-abdominales cuando padecen la enfermedad y que en 10 millones no se ha
hay un período de limitación al flujo aéreo de más diagnosticado de manera segura.(7,8)
de 10 segundos y menor a 2 minutos de duración, Los que padecen esta patología son propensos a
sin reducción marcada de la amplitud del flujo y sufrir accidentes de tránsito y accidentes laborales,
que termina con un microdespertar. riesgo que puede disminuir mediante el uso de dispo-
Para definir la severidad de cada uno de los ante- sitivos de presión positiva continua. (7,16)
riores, se han diseñado una serie de índices poli- La prevalencia también varía de acuerdo a la raza
somnográficos para estadificar la enfermedad. y la etnia. Es más frecuente en afroamericanos me-
• IAH: Es el número de apneas e hipopneas por hora nores de 35 años comparados con caucásicos de la
de sueño y se calcula dividiendo el número total de misma edad, independiente del peso de los mismos.
apneas e hipopneas registradas en el estudio poli- La prevalencia de apnea en Asia y Estados Unidos es
somnográfico por el tiempo de sueño en minutos. similar a pesar de las bajas tasas de obesidad en Asia.

Esto se debe posiblemente a la anatomía craneofacial. de la frecuencia cardiaca durante las apneas, seguida
Se han comprobado muchos factores de riesgo aso- de taquicardia durante la fase ventilatoria, ocasionan-
ciados a la apnea del sueño dentro de los cuales se do un ritmo cardiaco arrítmico, Hipertensión arterial
encuentran: Edad avanzada, género masculino, obe- y pulmonar, además de consecuencias endocrinas,
sidad, comorbilidades metabólicas, trastornos neuro- entre otras. (3,6,12)
lógicos y anormalidades craneofaciales o de tejidos
blandos dentro de la vía aérea superior. (8,9,10) Signos y síntomas en síndrome de apnea hipop-
La obesidad continua siendo uno de los factores nea obstructiva del sueño
de riesgo mejor documentados para el SAHOS. La La primera aproximación diagnostica se realiza
prevalencia del SAHOS se sabe que aumenta progre- cuando el paciente presenta la triada clásica com-
sivamente con el aumento del Índice de Masa Cor- puesta por hipersomnia diurna, ronquido y pausas
poral (IMC), encontrando una relación directamente respiratorias durante el sueño, que generalmente son
proporcional entre SAHOS y obesidad. Así pues, se referidas por los acompañantes. También puede pre-
encuentra que entre el 60 a 70 % de los enfermos con sentarse sueño no reparador, fatiga, pobre concen-
SAHOS son obesos y el 3% de las personas que su- tración, angina nocturna, nicturia, cefalea matutina,
fren obesidad mórbida padecen la enfermedad. (3,11) entre otras. (14,15,16)
Los trastornos Neurológicos que favorecen la de- Los pacientes son usualmente obesos y tiene una
bilidad de la musculatura faríngea, las enfermedades elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovas-
neuromusculares, trastornos que cursan con disartria culares, dentro de los que encontramos hipertensión
y disfagia y la incoordinación funcional con la acti- arterial y diabetes mellitus. (17)
vidad muscular del diafragma y las vías respiratorias Los siguientes síntomas clínicos sugieren un ries-
facilitan la enfermedad. Las patologías metabólicas go de apnea obstructiva del sueño. A mayor cantidad
como el hipotiroidismo, otras enfermedades como la de síntomas y severidad de los mismos, mayor la pro-
acromegalia, el reflujo gastroesofágico, la artritis reu- babilidad de padecer esta enfermedad.(18) (Nivel evi-
matoidea, entre otras, se relacionan directamente con dencia I – Grado de recomendación A)
la presencia de apneas durante el sueño. (12) o Despertar súbito con sensación de ahogo
Así mismo existen otras condiciones médicas que o Ronquido severo
incrementan la prevalencia de esta enfermedad: Em- o Reporte de apneas por el compañero
barazo, falla cardiaca congestiva, enfermedad renal o Somnolencia diurna excesiva 
terminal, enfermedad pulmonar crónica. (10) o Sueño no reparador 
La fisiopatología de la enfermedad está dada por o Cefalea matutina 
obstrucción y colapso en diferentes niveles de la vía o Disminución de la libido
aérea superior que lleva alteraciones intermitentes en el o Alteración de la memoria
intercambio gaseoso y a fragmentación en el sueño. (3,6,7) o Nicturia
El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del o Depresión
sueño, trae graves consecuencias para el enfermo a o Síntomas de fibromialgia
distintos niveles, ocasiona desestructuración del sue- o Reflujo gastroesofágico
ño fisiológico que se vuelve inestable y ligero, con un La somnolencia diurna puede evaluarse mediante
sueño REM escaso o ausente. Dentro de la gasome- la escala de Epworth (Anexo 1), diseñada para medir
tría, ocasiona hipoxemia, hipercapnia y acidosis; en la somnolencia en situaciones habituales de la vida.
el sistema cardiovascular y hemodinámico causa de- Esta puede ser usada para tamizar un individuo para
terioro de la relajación ventricular, vasoconstricción somnolencia diurna o para el seguimiento de un in-
y aumento de la demanda de oxígeno, aumento de la dividuo con diagnóstico previo de SAHOS que fue
presión negativa intratorácica que lleva a colapso ve- sometido a alguna intervención especifica. La esca-
noso y disminución de la precarga con disminución la se mide de 0-24, en las que las puntuaciones más

elevadas se correlacionan con mayores grados de de SAHOS, pues permite identificar, cuantificar y
somnolencia. Un puntaje mayor a 13 corresponde a evaluar los estadios del sueño y las diferentes varia-
excesiva somnolencia diurna.(19) (Nivel II Evidencia bles fisiológicas, por medio del registro simultaneo
-Recomendación Grado B ) de las variables neurofisiológicas y cardiorrespirato-
Otro cuestionario ampliamente usado es el STOP ria monitorizando la actividad cardiorrespiratoria,
- BANG (Anexo 2), el cual se ha demostrado que tie- flujo aéreo nasobucal, movimientos torácicos y abdo-
ne una sensibilidad del 84% y una especificidad del minales, saturación de oxígeno, electrocardiograma,
56% para IAH > 5 / hora y aumenta la sensibilidad posición corporal y opcionalmente la presión intrae-
93% y la especificidad del 43% IAH > 15 / hora. (20) sofágica, por lo tanto exige al menos cuatro canales
(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) de registro.(6,11)
Los hallazgos al examen físico que sugieren pre-
sencia de trastornos de sueño asociado a la respira- • Polisomnografía
ción son variables y su ocurrencia no aseguran la pre- La polisomnografía es la prueba estándar acepta-
da para el diagnóstico del SAHOS. Este método per-
sencia o la severidad de la enfermedad, sin embargo,
mite diferenciar entre una apnea central, obstructiva y
si se encuentra asociación entre los mismos y la en-
mixta, según el índice de apneas (IAH) informa acer-
fermedad, entre ellos se encuentran:(21)
ca de la severidad de la enfermedad y permite reali-
(Nivel evidencia II – Grado de recomendación B) zar la titulación del CPAP para inicio del manejo. La
o Obesidad (IMC > 30) gran desventaja que posee este método diagnóstico es
o Vía aérea estrecha (Retrognatia, microg- que no ofrece información acerca de la etiología de
natia, hipertrofia amigdalina, macroglosia, las apneas de tipo obstructivo y del sitio exacto de la
trastornos dentofaciales, Alteraciones cra- obstrucción.(11)
neofaciales, etc.) El estudio y su interpretación deben ser realizados
o No está claramente demostrado que la clasi- por un especialista en medicina del sueño. Existen 4
ficación de Mallampati modificada (III-IV) y niveles de polisomnografía que permiten el estudio
posición de lengua de Friedman (III-IV) se re- de los trastornos respiratorios del sueño siendo el más
lacionan con el grado de severidad de la apnea. completo y específico el nivel I.(2)
o Está demostrado que la circunferencia de cue- (Nivel I Evidencia – Recomendación Grado A)
llo en hombres > 43,1 cm y en mujeres > 41 • Nivel I: Estudio durante toda la noche en un
cm se encuentra relacionado con la ocurren- laboratorio de sueño, con un técnico presente
cia de la enfermedad. durante todo el examen, en donde se evalúan
o Circunferencia cintura > 102 cm tanto en al menos 7 canales.
hombres como en mujeres • Nivel II: Se realiza de forma ambulatoria con
o Enfermedad coronaria la medición de los mismos canales que en el
o Fibrilación auricular anterior.
o Falla cardiaca • Nivel III: Mínimo 4 canales, usualmente en el
o Género masculino o mujer postmenopáusica domicilio y no requiere presencia de técnico.
o Hipertensión arterial resistente y/o fibrilación De los 4 al menos 2 canales deben ser respira-
auricular torios
o Historia de síndrome de ovario poliquístico • Nivel IV: 1 o 2 canales, de los cuales uno debe
o Hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale ser oximetría, usualmente en el domicilio y no
requiere presencia de técnico. Este tipo de
polisomnografía es utilizada como método de
Diagnóstico
tamizaje.
Dentro del arsenal paraclínico se cuenta con va-
rios métodos diagnósticos dentro de los cuales la Po- • Nasofibrolaringoscopia
lisomnografía es el gold standard para el diagnóstico Método diagnóstico que es ampliamente utilizado

por los otorrinolaringólogos para valorar la vía aérea reducir o eliminar las apneas, hipopneas y la desatura-
superior es la Nasofibrolaringoscopia, la cual permite ción de oxihemoglobina durante el sueño. Lo anterior
visualizar directamente la vía aérea superior de forma lleva a una mejoría de la calidad de vida y del sueño,
dinámica para buscar el nivel de la obstrucción y rea- mejora la funcionalidad diurna, disminución de riesgo
lizando una maniobra de inspiración forzada donde se cardiovascular y reducción en la mortalidad.(28)
simula un posible colapso de la vía aérea superior con La información al paciente acerca del tratamien-
la finalidad de crear una presión negativa a nivel de la to debe incluir modificaciones del comportamiento y
faringe se valoran las paredes involucradas y el grado cambios en el estilo de vida, tales como, pérdida de
de colapso de la misma. (6,22) peso, dieta, ejercicio físico, terapia posicional, y la
Este examen puede realizarse con el paciente evitación de fármacos sedantes, independientemente
despierto o bajo el efecto de anestésicos endoveno- de la opción de tratamiento elegido.
sos (DISE – Drug Induced Sleep Endoscopy) con los La pérdida de peso y la terapia con presión positi-
cuales se busca simular el patrón del sueño del pa- va son los pilares de la terapia de la apnea obstructiva
ciente para valorar los sitios de la vía aérea superior del sueño. (29)
con tendencia al colapso y que serían, en ocasiones, (Nivel I de evidencia - Recomendación Grado A).
susceptibles de manejo quirúrgico. (23,24,25)
(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) Educación al paciente
Otros métodos diagnósticos utilizados en nuestro Una vez se establece el grado de severidad de la
medio son, la resonancia magnética nuclear inducida enfermedad, el paciente debe ser educado sobre los
por medicamentos hipnóticos, la cual tiene la ventaja factores de riesgo, historia natural y consecuencias
de la evaluación de la vía aérea superior sin la presen- del SAHOS. (29)
cia de instrumentos dentro de su lumen, lo que permi- (Nivel evidencia grado I – Recomendación grado A)
te una caracterización dinámica de los niveles de obs-
trucción, ya que captura imágenes en tiempo real que
Modificaciones del estilo de vida
crean una reconstrucción de la vía aérea del paciente.
Las modificaciones en el estilo de vida están indi-
Tanto la Nasofibrolaringoscopia inducida por me-
cadas en todos los pacientes con SAHOS ya que pue-
dicamentos como la Resonancia Magnética se utili-
den llevar reducción de la severidad de los síntomas
zan habitualmente para evaluar los fracasos quirúrgi-
cos y para identificar los potenciales sitios residuales de la apnea del sueño. (29)
de obstrucción, o se utilizan en casos complejos en (Nivel evidencia grado I – Recomendación grado A)
los que la historia y/o polisomnograma no parecen
coincidir con los síntomas del paciente. (26) Disminución de peso
Estos pacientes requieren además un perfil meta- Disminución de peso y ejercicio debe ser reco-
bólico completo y TSH para valorar las consecuen- mendado a todos los pacientes con SAHOS que están
cias sistémicas, incluyendo Rayos X de tórax, espi- en sobrepeso u obesos. Si bien no logra la remisión
rometría y gases arteriales. Para la evaluación de la de la enfermedad, la pérdida de peso mejora la salud
vía aérea superior, se cuenta también con los rayos y los parámetros metabólicos, reduce el IAH, presión
X laterales de cabeza y cuello con los cuales es posi- sanguínea, mejora la calidad de vida y disminuye la
ble realizar una cefalometría en 2 dimensiones. Este somnolencia diurna.(27)
método diagnóstico permite valorar tejidos blandos y (Nivel I de evidencia – Recomendación grado A)
duros, así como la determinación volumétrica del es-
pacio aéreo posterior. Sin embargo es una evaluación Posición durante el sueño
engorrosa de realizar, poco sensible y no dinámica. (22) Se ha visto que los pacientes tienden a empeorar
el SAHOS durante la posición supina. Dormir en una
Tratamiento del síndrome de apnea posición no supina (lateral) puede corregir o mejorar
hipopnea del sueño el SAHOS en estos pacientes y debe ser recomendado
El tratamiento de esta enfermedad está enfocado a

a los pacientes, aunque no puede ser implementado frecuencia de eventos respiratorios durante el sueño,
como única terapia. (30) disminuye la somnolencia diurna, mejora la tensión
(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) arterial y el control de la glucosa y mejora la calidad
Nota: Este grado de recomendación solo aplica de vida de los pacientes. (33,34,35)
para apneas obstructivas que demostraron exclu- (Nivel evidencia I – Recomendación grado A)
sividad en decúbito supino en la polisomnografía.
El correcto uso de estos dispositivos requiere se-
Evitar el consumo de alcohol y sustancias depre- lección del modo de presión positiva aérea, configura-
soras del sistema nervioso central ción de la consola y la adaptación de máscaras e inter-
Todos los pacientes con SAHOS deben evitar el faces al paciente. Los tipos de dispositivos de presión
consumo de alcohol, debido al efecto depresor del positiva de la vía aérea que son usados principalmen-
SNC, lo que exacerba la apnea, empeora el sueño y te en los pacientes con apnea: CPAP (dispositivos de
promueve la ganancia de peso. El alcohol empeora presión positiva continua de la vía aérea superior),
el ronquido, la duración y frecuencia de los eventos BiPAP (dispositivos de presión positiva binivel de la
respiratorios durante el sueño, así como el grado de vía aérea superior) y A-PAP (dispositivos de presión
desaturación de oxihemoglobina.(31) positivo autotitulables de presión variable).
(Nivel de evidencia III - Recomendación grado B) El CPAP es el dispositivo de elección para la
mayoría de los pacientes, en este la inspiración a
Medicamentos concomitantes favor de la presión positiva es fácil de tolerar pero
Muchos medicamentos tienen efecto inhibitorio la espiración puede ser molesta, por eso en pacientes
sobre el sistema nervioso central y deben ser evitados con requerimiento de presiones mayores a 15 cms de
cuando sea posible, ya que pueden exacerbar la apnea H2O en quienes se realiza un esfuerzo mayor por es-
obstructiva y empeorar la somnolencia diurna. (32) pirar debe darse una presión diferencial por debajo
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B) de 15 cm de H2O para mejorar la tolerancia y sentir
Nota: Deben tenerse en cuenta los efectos secun- un diferencial entre inspiración y espiración. Para
darios de los medicamentos y las contraindicaciones este tipo de pacientes el sistema Bi-PAP puede ser la
de los mismos, existiendo una lista de más de 200 opción indicada, debido a que este método ofrece la
medicamentos que pueden alterar el índice de apnea variante de presión inspiratoria IPAP y presión espi-
hipopnea. ratoria EPAP.
La cantidad de presión positiva que debe recibir
Dispositivos de presión positiva cada paciente se determina por polisomnografía de
Sullivan & colaboradores en 1981, describieron el titulación. El objetivo de la titulación es identificar
Dispositivo de Presión Positiva Continua sobre la vía la presión positiva sobre la vía aérea que es tolerada
aérea (CPAP) como un tratamiento altamente eficaz por el paciente y a su vez controla la obstrucción de
para SAHOS. Desde entonces, el tratamiento médico la vía aérea superior y el ronquido durante el sueño,
con CPAP se considera como la terapia de primera para mantener tanto la continuidad del sueño como
línea y piedra angular del tratamiento, por lo tanto, a un valor aceptable de saturación de oxihemoglobina
cada paciente siempre se le debe ofrecer el tratamien- en sangre durante el mismo. Esta presión es medida
to con CPAP antes de la cirugía. (32) en centímetros de agua (cm H2O) y es ajustada según
Estos dispositivos favorecen el mantenimiento los requerimientos del paciente.
de una presión faríngea positiva que permite que la Los sistemas A-PAP, por ser de presión variable
presión intraluminal supere la presión que la rodea, otorgan diferentes presiones, útil en pacientes con
evitando el colapso de la vía aérea superior. poca tolerancia a presiones cercanas o superiores a
Existe suficiente evidencia que demuestra que la 10 cm de H2O sin exceder los 15 cm de H2O, por me-
presión positiva sobre la vía aérea superior reduce la

dio de un sensor de flujo por lo general tipo termistor cia de que los DAM también podrían ser eficaces en
se da una lectura independiente de cada evento y la la mejoría de las consecuencias adversas para la salud
presión se ajusta de igual forma a las necesidades del de SAHOS.
paciente, son autoajustables y permiten mantener per- Los retenedores de lengua buscan halar la lengua
meable la vía aérea constantemente. fuera de la boca, ampliando las dimensiones intralin-
El principal problema que se presenta con esta guales. Son útiles en pacientes edéntulos o con alte-
terapia es la pobre adherencia que se presenta a la ración en la función de la articulación temporoman-
misma. Se estima que un 20-40% de los pacientes no dibular.(38,39,40)
usan o no toleran los dispositivos. Por ello, es nece- (Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)
sario identificar la falta de adherencia para realizar
intervenciones que estimulen el uso del C-PAP. Así Procedimientos quirúrgicos
mismo, los usuarios de dispositivos de presión po- Los procedimientos quirúrgicos en el SAHOS es-
sitiva deben ser valorados frecuentemente para mo- tán orientados a estabilizar o aumentar el tamaño de
nitorizar la baja adherencia e identificar los efectos la vía aérea superior. Pueden ser categorizados como
adversos que se pueden estar presentado y promover nasales, faríngeos superiores, faríngeos inferiores
hábitos, situaciones e intervenciones que aumenten la y generalizados de la vía aérea. Los procedimientos
adherencia al mismo. (4,36,37) quirúrgicos son reservados como terapias de segunda
línea, en pacientes que no se han podido adaptar al
Dispositivos orales uso del CPAP o como terapia adyuvante junto con el
Se recomiendan en el tratamiento de los pacientes uso de CPAP y dispositivos orales.
con SAHOS leve o moderado que no hayan respon- Es necesario identificar los segmentos de la vía
dido a terapia de cambio en el estilo de vida o que aérea superior que predisponen al colapso, y que por
fueran adaptados a dispositivos de presión positiva y consiguiente serían susceptibles de manejo quirúr-
no los toleraron. gico. Lo anterior, se evalúa mediante la Evaluación
Pacientes con apnea severa o hipoxemia significa- dinámica de la vía aérea con el paciente despierto o
tiva no son candidatos para este tipo de dispositivos con el paciente sedado (DISE: Drug Induced Sleep
como primera línea de tratamiento. (40,41,42) Endoscopy) siendo este procedimiento el más acep-
(Nivel de evidencia I – Grado recomendación A) tado como diagnóstico para seleccionar el tipo de
Nota: Los pacientes deben cumplir con un adecua- intervención.
do estado periodontal y sin alteración en articula-
ción temporomandibular. Procedimientos nasales
La cirugía de la cavidad nasal incluye la correc-
Hay dos tipos diversos de dispositivos orales: ción de un septum nasal desviado, reducción del
• Dispositivos de avance mandibular (DAM) y tamaño de cornetes inferiores, reconstrucción de la
los retenedores de lengua. válvula nasal interna y externa, así como la cirugía
Los dispositivos de reposicionamiento de la man- endoscópica funcional de los senos paranasales. El
díbula pueden ser exitosos cuando existe obstrucción objetivo de estas cirugías es mejorar el flujo de aire
a nivel de la base de la lengua. Se ha informado de nasal. Hasta el momento, la literatura ha demostrado
que los dispositivos de avance mandibular, reducen que la cirugía nasal por sí sola rara vez trata con éxito
la gravedad de SAHOS en menor o grado similar al el SAHOS.(43)
CPAP, sin embargo, se ha demostrado que la tera- (Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)
pia reposicionamiento mandibular tiene una tasa de
adherencia más elevada de auto-reporte y una mayor Sin embargo, éste tipo de intervención quirúrgi-
preferencia por parte del paciente cuando se compara ca puede ayudar a mejorar la tolerancia, adherencia y
con la terapia de CPAP. Existe una creciente eviden- cumplimiento del tratamiento con CPAP mediante la

reducción de la presión necesaria y el aumento de las En la uvulopalatofaringoplastia asistida por láser,
horas de uso del dispositivo. (22,26) un láser de dióxido de carbono se utiliza para hacer
Se ha visto que estas intervenciones mejoran la pequeños cortes de la mucosa a lo largo de la cara
adherencia al uso del CPAP y disminuyen las presio- lateral del velo del paladar. Este procedimiento tiene
nes de titulación del mismo. mucho éxito en la reducción de los ronquidos simples
(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) (aproximadamente 90%), sin embrago, este procedi-
miento no está recomendado para el tratamiento de
Procedimientos faríngeos superiores SAHOS, debido a los resultados impredecibles e in-
Estos procedimientos tienen como objetivo aliviar cluso empeoramiento de los síntomas. (47)
la obstrucción faríngea superior. (Nivel II Evidencia – Recomendación Grado D)
• Cirugías de la orofaringe • Ablación del paladar por radiofrecuencia

La cirugía orofaríngea está dirigida a disminuir La ablación por radiofrecuencia del paladar indu-
el tejido redundante y ayudar a endurecer los tejidos ce cicatrización submucosa del paladar blando, que
flácidos. ayuda a endurecer el paladar.
Este procedimiento se ha demostrado que mejora
• Uvulopalatofaringoplastia los ronquidos, pero la evidencia para el tratamiento
En la actualidad, la Uvulopalatofaringoplastia de SAHOS todavía se carece. (47)
(UPPP) es la cirugía más ampliamente realizada para (Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)
el tratamiento de la SAHOS en adultos. (45) Las tasas
de éxito de la UPPP en el tratamiento del SAHOS son • Implantes de pilares palatinos
muy variables. Existen diversas variaciones en las Los implantes de pilares palatinos es un procedi-
técnicas que se han propuesto con resultados simila-
miento mínimamente invasivo basado en la inserción
res. (46) La UPPP ha sido también demostrado ser útil
de implantes de poliéster en el velo del paladar, in-
para reducir los requisitos de presión de CPAP y me-
duciendo rigidez local. Mejora los ronquidos y se ha
jorar el cumplimiento de CPAP en ciertos pacientes.
utilizado para tratar el SAHOS leve. (48)
La uvulopalatofaringoplastia y variantes de las
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)
mismas son los procedimientos más comunes para el
SAHOS teniendo en cuenta que la obstrucción farín-
gea superior es la anormalidad anatómica más común • Amigdalectomía y adenoamigdalectomía
de la vía aérea. Esta intervención quirúrgica involucra como monoterapia
la reducción, tensión y reposicionamiento del paladar Muchos pacientes con hipertrofia amigdalina y
blando y estructuras orofaringeas con el fin de aumen- anatomía favorable puede curarse con la amigdaloto-
tar la vía aérea durante el sueño. Actualmente, la ciru- mía, al menos en el corto plazo. Si no se curan, usual-
gía está enfocada en menor medida a la resección de mente presenta disminución importante en las presio-
estructuras, y en mayor medida a la reconstrucción de nes del C-PAP puede ser curativo de forma sostenible
las mismas. Este procedimiento usualmente mejora las solo en población pediátrica. (49)
anormalidades fisiológicas del SAHOS, pero el grado (Nivel I de Evidencia- Recomendación Grado A)
de beneficio es variable, y eliminación completa del
SAHOS es raro. El éxito después de la UPFP es apro- Procedimientos faríngeos inferiores y laríngeos -
ximadamente del 50%, definiendo éxito como >50% cirugía multinivel
reducción en el IAH y un IAH post quirúrgico < 20 Objetivo principal de estos procedimientos es eli-
por hora. Se ha visto también que este procedimiento minar los diversos tipos de colapso que se pueden
presenta mejoría en el ronquido, somnolencia diurna, presentar a este nivel. Los procedimientos se pueden
calidad de vida y funcionalidad y desempeño. (44) agrupar en 3 grupos: reducción de la lengua, avance
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C) de la lengua o estabilización y corrección de la epi-

glotis. Gran número de estudios muestran que en los dos quirúrgicos variables. Este procedimiento es ge-
pacientes correctos, estos procedimientos muestran neralmente presentado como una cirugía adyuvante
mejoría en los resultados polisomnográficos y los sín- para el tratamiento de la SAHOS. (51)
tomas clínicos todo en el ámbito de la cirugía multini- (Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)
vel individualizando cada caso. La cirugía multinivel
es un procedimiento en el cual se buscan corregir los Procedimientos globales de la vía aérea
lugares donde se han identificado zonas susceptibles Estos procedimientos incluyen 3 procedimientos
de colapso de la vía aérea superior en los diversos cada uno con indicaciones específicas que pueden
sitios donde se presenten. Es un procedimiento que mejorar la vía aérea superior e inferior globalmente
busca mejorar considerablemente la adherencia a la o derivar la vía aérea superior. Estos procedimien-
terapia de presión positiva, disminuir la presión de los tos son:
dispositivos y mejorar los parámetros respiratorios de
los pacientes durante el sueño. (50) • Avance maxilomandibular
(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) Esta intervención proyecta la totalidad del esque-
leto facial inferior y los tejidos blandos unidos a este
• Cirugía de la lengua los desplaza hacia adelante. Este procedimiento es-
Los procedimientos quirúrgicos de la lengua con- tabiliza y mejora el calibre de la vía aérea superior
sisten en cualquiera de los procedimientos de reduc- y la vía aérea faríngea inferior. Tiene altas tasas de
ción del tamaño de la lengua o de los procedimientos éxito en cuento la mejoría del IAH las cuales aumen-
de suspensión del músculo geniogloso. tan en pacientes seleccionados con alteraciones den-
La glosectomía línea media posterior consiste en tofaciales e incluso en los que no las tienen pero con
la extirpación quirúrgica de la porción central de la cambios estéticos que deben tenerse en cuenta por el
base de la lengua . La tasa de éxito es variable, de 25 paciente, y disminuyendo en pacientes con trastornos
a 83% (54) craneofaciales y malformaciones mayores. (13,56)
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B) (Nivel I Evidencia – Recomendación Grado A)
La ablación por radiofrecuencia de la lengua uti- • Traqueostomía

liza ondas de radio con energía de baja temperatura Por medio de esta técnica se obtiene una mejoría
para coagular tejidos sin dañar los tejidos circundan- del 100% de las apneas; sin embargo, este método
tes. Es exitoso en mejorar el ronquido , pero sólo tie- tiene un impacto social relacionado con la presencia
ne una tasa de éxito de la cirugía de aproximadamente de la cánula y los cuidados de la misma. Este se con-
36% en relación con SAHOS. (51) sidera el último recurso en el tratamiento de la apnea
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B) del sueño. (57)
(Nivel evidencia grado I - Recomendación Grado A)
En el avance geniogloso, una osteotomía man-
dibular parasagital se hace alrededor del tubérculo • Estimulación de la vía aérea superior
genio. El músculo geniogloso concede al tubérculo La estimulación de la vía aérea superior por me-
genio y se tira hacia delante . La tasa de éxito puede dio de un neuroestimulador implantable activa la pro-
variar desde 39 hasta 78 %. (55) trusión de los músculos de la lengua por estimulación
(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C) del nervio hipogloso para abrir la vía aérea inferior.
También mejora la vía aérea faríngea superior por la
La suspensión del hioides también se puede uti- unión de la lengua al paladar blando siempre y cuan-
lizar para mejorar el espacio retrolingual . El avance do la faringe no tenga un colapso concéntrico, lo más
del hioides avanza hacia adelante la epiglotis. Hay valioso de esta terapia es la posibilidad de mejoría del
avance variable de la base de la lengua, con resulta- tono muscular aun con el dispositivo apagado tenien-

do la posibilidad de una rehabilitación neuromuscular Los pacientes con síntomas persistentes se de-
de la vía aérea.(58) ben revaluar, en búsqueda de trastornos del sueño no
(Nivel evidencia II – Recomendación grado B) diagnosticados o de pérdida de sueño.
En los casos en el que se realizó intervención qui-
La cirugía multinivel es un procedimiento en el rúrgica, se debe valorar el nuevo estado
cual se buscan corregir los lugares donde se han identi- del sueño para determinar el grado residual de
ficado zonas susceptibles de colapso de la vía aérea su- SAHOS. Usualmente, se requiere de 4 meses para
perior en los diversos sitios donde se presenten. Es un que la curación completa de los sitios intervenidos en
procedimiento que busca mejorar considerablemente la cirugía, sin embargo, esto depende de la interven-
la adherencia a la terapia de presión positiva, disminuir ción realizada.
la presión de los dispositivos y mejorar los parámetros
respiratorios de los pacientes durante el sueño. Herramientas para evaluar la terapia
El seguimiento del paciente con respuesta exitosa
Seguimiento posterapéutico a la terapia debe hacerse durante un año o más y con-
El seguimiento para cada paciente debe ser indivi- siderar aspectos como:
dualizado, razón por la cual se deben tener en cuenta o Evaluación de los equipos que utiliza el pa-
las metas de trabajo, la respuesta a la terapia o las ciente (C-PAP, Bi-PAP, A-PAP).
molestias ocasionadas por ella. o Historia clínica, síntomas del paciente, incluir
Se debe reevaluar el ronquido, la somnolencia y la opinión del compañero(a).
los otros síntomas que resultaron positivos al inicio o Oximetría.
de la terapia; si continúan, es necesario considerar la o Polisomnografía. 
posibilidad de otros métodos de tratamiento. o Titulación de CPAP. 
Determinantes de éxito en la terapia de intervención: o Control de peso y de tensión arterial.
o Satisfacción de la pareja.  o Expectativas a largo plazo.
o Respuesta al tratamiento.  o Control sobre consumo de medicamentos y
o Disminución de la somnolencia. alcohol.
o Disminución del índice de apneas. o Higiene del sueño.
o Incremento en la calidad de vida.

Anexo 1
CUESTIONARIO ESCALA EPWORTH – VALIDACIÓN PARA COLOMBIA (19)
Con que frecuencia esta somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones. Aplique la
siguiente escala: 0= nunca, 1=baja, 2=moderada frecuencia, 3=alta frecuencia
Situación Puntaje
Sentado leyendo 0 1 2 3
Viendo televisión 0 1 2 3
Sentado en un lugar público (ejemplos: cine o reunión) 0 1 2 3
Viajando como pasajero en un auto durante una hora 0 1 2 3
Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten 0 1 2 3
Sentado y conversando con alguien 0 1 2 3
Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin alcohol) 0 1 2 3
En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el trafico 0 1 2 3
Puntuación:
• < 10 = probablemente normal
• 10-12 = somnolencia leve
• 13-17 = somnolencia moderada
• 18-24 = somnolencia severa
Chica-Urzola, H, Escobar-Córdoba F, Eslava-Schmalbach J. Validación de la Escala de Somnolencia de Epworth; Rev.

saludRpEúbVliIcSaT. A9 (D4)E:5S5A8-L56U7D, 2P0Ú07B

Anexo 2
CUESTIONARIO STOP - BANG
Cuestionario STOP BANG

S Snoring. Ronca?
T Tiredness. Se siente cansado o somnoliento durante el día?
O Observed. Alguien ha observado o presenciado una pausa respiratoria suya durante el sueño?
P Blood pressure. Sufre de tension arterial alta?
B Body masss index. IMC > 35?
A Age. Edad > 50 años?
N Neck. Circunferencia cuello > 40 cm?
G Gender. Sexo masculine?
Bajo riesgo = Si a 0-2 respuestas

Riesgo intermedio = Si a 3-4 respuestas
Alto riesgo = Si a 5-8 respuestas
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea.
Anesthesiology 2008; 108:812.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.
SERVICIOS OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGIA MAXILOFACIAL 162
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño

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166

Recomendación 2: En la epistaxis anterior, no hay

diferencia estadística entre la eficacia del electrocaute-
rio y la cauterización química con nitrato de plata. Si se
Guia de manejo de epistaxis va utilizar nitrato de plata la concentración de 75% es
más efectiva en el corto plazo y menos dolorosa que
la de 95%
Nivel de la evidencia: I Grado de recomendación: A
Objetivo.
Recomendación 3: No hay diferencia significativa
Ofrecer a los lectores de esta guía basados en la en la efectividad entre mechas nasales tradicionales,
evidencia recomendaciones para el diagnóstico y tra- Merocell o Rapid Rhino en el control de la epistaxis pero
tamiento de la epistaxis en niños y adultos. si en el confort del paciente, siendo superior el Rapid
Rhino, luego el Merocel.
Grupo que elabora la guia. Nivel de la evidencia: I Grado de recomendación: A
Merocell: Polivinil acetato hidroxilado
En la elaboración, redacción y revisión de esta
Rapid Rhino: Cateter de PVC cubierto con
guía participaron los doctores Diana Tobón Carmona, hidrofibra tejida
Luis Alonso Jaramillo Merino Cesar Mejía Cadavid
y Diana Quijano García. La búsqueda en la literatu- Recomendación 4. No se ha comprobado la efec-
ra y evaluación de guías encontradas por el método tividad de la aplicación tópica de ácido tranexámico en
AGREE realizadas por ACORL y los doctores Diana pacientes no quirúrgicos (epistaxis espontanea) por lo
Tobón Carmona, Luis Alonso Jaramillo Merino, Ce- que no se recomienda su uso rutinario.
Nivel de evidencia: I Grado de recomendación: A
sar Mejía Cadavid y Diana Quijano García
Recomendación 5 La ligadura endoscópica de la
Fecha de elaboracion.
arteria esfenopalatina es efectiva, mejor tolerada, redu-
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del ce significativamente los costos y el tiempo de hospitali-
2016, y se sugiere la revisión de esta guía en el segun- zación versus el taponamiento nasal anterior con gasa
do semestre del 2021. vaselinada
Nivel de evidencia: II Grado de recomendación: B
Conflictos de intereses.
Los doctores Diana Tobón Carmona, Luis Alonso Recomendación 6: En los pacientes con Osler
Jaramillo Merino Cesar Mejía Cadavid y Diana Qui- Weber Rendú la coagulación de la mucosa con Nd Yag
Laser seguida de la aplicación tópica de estriol logra re-
jano García refieren no tener conflictos de interés que
ducción de la frecuencia e intensidad del sangrado en
declarar. 96% de los pacientes sin que se presente aumento del
nivel de Estriol sistémico.
Calidad de la evidencia. Nivel de evidencia: II grado de recomendación: B
1. Recomendaciones con base en la calidad de la Recomendación 7: No hay una asociación clara

evidencia. entre epistaxis e hipertensión. Varios estudios han do-
cumentado elevaciones de cifras tensionales durante
episodios de epistaxis de pacientes comparados con
Recomendación 1: En niños si solo se observan controles. Algunos estudios sugieren que las cifras ten-
costras sin sangrado activo ni vasos prominentes se re- sionales elevadas al ingreso a urgencias pueden deber-
se a ansiedad. Hay una asociación entre epistaxis y la
comienda el uso de ungüentos antibióticos o antisépti- presencia de hipertrofia ventricular (mayor tiempo de
cos por 3 semanas 2 veces al día. Esta medida es igual evolución de enfermedad) en hipertensos. Hay una aso-
de efectiva que la cauterización. ciación entre vasos nasales prominentes a la rinoscopia
Nivel de la evidencia: I Grado de recomendación: A e historia de epistaxis en hipertensos.
Nivel de evidencia: III Grado de recomendación: C

168 Guia de manejo de epistaxis
Usuarios diana Posteriormente las guías de manejo fueron califi-

Médicos generales, médicos de urgencias, médi- cadas basadas en el documento AGREE y se seleccio-
cos familiares pediatras y otorrinolaringólogos naron aquellas con mejor calidad.
Población blanco Introduccion

Pacientes niños y adultos que presenten epistaxis El 10% de la población general presenta al me-
nos un episodio de epistaxis en algún momento de
su vida. La epistaxis constituye el 30% de los ingre-
Estrategias de busqueda.
sos a urgencias por patologías otorrinolaringológicas,
Se realizó una búsqueda en bases de datos elec- excluyendo el trauma, siendo más frecuente en pa-
trónicas y organizaciones que desarrollan guías de cientes menores de 10 años y mayores de 60 años.
manejo. El criterio de búsqueda fue epistaxis y el pe- La mayoría de los sangrados anteriores se atribuyen a
riodo en el que se efectuó la misma fue desde el año costras, vestibulitis y trauma digital El 80 a 90% de
2009 (fecha en que se había efectuado la última ac- los sangrados nasales son anteriores y ceden espon-
tualización) al 2015. táneamente o mediante compresión local.
Se realizó la búsqueda en Guidelines International
Network, National Guideline Clearing House, Trip Anatomia
database, PUBMED. La nariz posee una rica maculatura, en especial
la punta nasal, donde confluyen varias arterias en el
Tabla de recomendaciones (En orden de aparición en el texto)
RECOMENDACION
EVIDENCIA
GRADO DE
NIVEL DE
RECOMENDACIÓN AUTOR
1. En niños, cuando no hay sangrado activo ni vasos visibles, solo costras. utilizar
I A Kubba, H. et al
ungüento antiséptico 2 veces al día por 3semanas.
2. En niños con vasos visibles no hay beneficio adicional de nitrato de plata + un Murthy P. et al
I A
güento antiséptico vs ungüento antiséptico solo. Ghosh A
3. No hay diferencia significativa en la efectividad entre mechas nasales tradicio-
nales, Merocell o Rapid Rhino en el control de la epistaxis pero si en el confort del
Moumoulidis I
paciente, siendo superior el Rapid Rhino, luego el merocel. Los resultados al compa-
I A Corbridge RJ
rarlos con mechas tradicionales son controversiales.
Garth RJ
Merocell: polivinil acetato hidroxilado
Rapid Rhino: Cateter de PVC cubierto con hidrofibra tejida
4. El ungüento antibiótico en las mechas nasales no actúa solo como lubricante,
I A Loughran S.et al
ungüento antibiótico es superior a vaselina sola.
5. En la epistaxis anterior, no hay diferencia estadística entre la eficacia del electro-
Toner JG
cauterio y la cauterización química con nitrato de plata. Si se va utilizar nitrato de
I A Qureishi A
plata la concentración de 75% es más efectiva en el corto plazo y menos dolorosa
Burton, M
que la de 95%.
6. No hay una asociación clara entre epistaxis e hipertensión. Hay una asociación
entre epistaxis y la presencia de hipertrofia ventricular (mayor tiempo de evolución Kikidis D. et al
III C
de enfermedad) en hipertensos. Hay una asociación entre vasos nasales prominen- Lubianca-Neto JF
tes a la rinoscopia e historia de epistaxis en hipertensos.

Tan LK
7.Si las medidas locales fallan, se debe realizar taponamiento nasal anterior con Pond F
IV D
gasa impregnada de ungüento antibiótico. Jafek BW
Johnson JT
8. Para disminuir el riesgo de sindrome de shock toxico con el taponamiento nasal Frazee TA
prolongado se recomienda impregnar de ungüento antibiótico las mechas y formu- IV D Jafec BW
lar antibiótico oral anti estafilococo. Johnson JT
9. En los pacientes con Osler Weber Rendú la coagulación de la mucosa con Nd Yag
Laser seguida de la aplicación tópica de estriol logra reducción de la frecuencia e
II B Zarrabeitia et al
intensidad del sangrado en 96% de los pacientes sin que se presente aumento del
nivel de Estriol sistémico.
10. La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina es efectiva, mejor tolerada, Moshaver A.et al
reduce significativamente los costos y el tiempo de hospitalización versus el tapona- II B Kumar, S. et al
miento nasal anterior con gasa vaselinada. Barnes
11. No se ha comprobado la efectividad de la aplicación tópica de ácido tranexámico
Ker K., Beecher
en pacientes no quirúrgicos (epistaxis espontanea) por lo que no se recomienda su I A
D, Roberts
uso rutinario.
Plexo de Kieselbach o Area de Little que se ubica en espontaneas de vasos como en maniobras de valsalva,
el tabique nasal, justo por detrás de la válvula nasal. tos, estornudo o levantamiento de objetos pesados(1).
Allí confluyen ramas terminales de las arterias etmoi-
dales anteriores y posteriores, la rama septal de la Etiologia
arteria esfenopalatina, ramas terminales de la arteria Algunas causas de sangrado pueden identificarse
palatina mayor y ramas de la arteria labial superior. por la historia clínica y el examen físico. El interroga-
Confluyen entonces, ramas de la arteria carótida in- torio debe incluir preguntas como:
terna en la porción superior de la nariz y ramas de la • En qué lado se inició el sangrado?
arteria carótida externa en la porción inferior de la • Cuál ha sido la duración?
nariz. En la parte posterior de la nariz se encuentra el • Cuánto estima que ha sangrado?
plexo de Woodruff que se extiende en el piso nasal un • Esta escupiendo sangre? ( sangrado posterior)
centímetro anterior a la coana hasta el meato inferior, • Ha tenido episodios previos?
cornete inferior, toro tubario, rostro esfenoidal y cola Se debe interrogar sobre enfermedades asociadas,
de cornete medio donde confluyen ramas de la arteria ingesta de alcohol, ingesta de medicamentos, suple-
esfenopalatina. mentos vitamínicos y remedios naturales. Así mismo
La epistaxis se denomina anterior si proviene del se deben considerar factores ambientales como el ni-
plexo de kiesselbach y posterior si no se visualiza si- vel de humedad, la temperatura ambiental, la altitud y
tio de sangrado en el septo nasal anterior y provie- la presencia de alérgenos. En ocasiones no se identi-
ne de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de fica una causa clara.
Woodruff) o en el techo nasal posterior, cerca de la Hoy en día se debe prestar especial atención al
coana y se caracteriza por escurrimiento posterior de uso de suplementos nutricionales y remedios natu-
sangre visible en la orofaringe o síntomas asociados. rales como omega 3, vitamina E, ajo, ginko biloba,
El sangrado nasal anterior es evidente, mientras que vitamina E, vitamina D, multivitamínicos, caléndula,
el posterior leve puede ser asintomático o asociado jengibre, té verde y te de Jamaica, entre otros ya que
a síntomas difusos como nauseas, hematemesis, he- pueden tener alguna acción como antiagregantes pla-
moptisis, melenas y anemia. El sangrado nasal con quetarios.
frecuencia es profuso y llamativo por la rica macu- a. Factores locales.
latura. Además las arterias están muy superficiales La mayoría de las veces la epistaxis es secundaria a
en la mucosa nasal ocurriendo en ocasiones rupturas fenómenos locales como trauma local, infecciones

(vestibulitis, rinosinusitis), cuerpos extraños, irri- por la presencia de telangiectasias en mucosas del
tantes químicos (humo de cigarrillo), alergias del tracto respiratorio y digestivo que pueden llevar a
tracto respiratorio superior, desviaciones del tabi- epistaxis severas a repetición, requiriendo múlti-
que nasal, malformaciones vasculares o telangiec- ples procedimientos.
tasias (Osler Weber Rendu). Los cuadros alérgicos
producen prurito nasal que puede llevar a trauma Manejo
local por rascado en niños, así mismo el edema de El manejo inicial en urgencias depende de si hay
la mucosa en el cuadro alérgico puede favorecer sangrado activo o no. Común a los dos es el hecho de
sangrado. Varios estudios han propuesto que la iniciar con el ABC, valorando el estado hemodinámi-
colonización nasal por estafilococos y la reacción co del paciente e iniciando reposición de volumen si
local que producen pueden favorecer episodios de se estima pertinente. Si hay sangrado activo leve se
sangrado en niños. Los cuerpos extraños se asocian procede a la compresión local por 5 a 15 minutos
más a fetidez nasal unilateral pero en algunos casos – aplicación de presión directa sobre la punta nasal
pueden producir lesiones que lleven a epistaxis a cerrando las narinas ( no a nivel de la pirámide na-
repetición. La exposición única o repetida a quími- sal donde no tiene ningún efecto). Esta medida pue-
cos puede producir edema de la mucosa nasal que de realizarse también en casa, colegio, consultorio o
favorece sangrado. El abuso de sustancias psicoac- puesto de salud. Se procede luego a la aplicación de
tivas como cocaína pueden producir vasoconstric- vasoconstrictores tópicos en algodón o gasa si el san-
ción severa que lleva a necrosis, perforación sep- grado es leve y lo permite. Debe inclinarse la cabeza
tal y sangrado. Las desviaciones del tabique nasal del paciente hacia adelante para evitar escurrimiento
pueden alterar el flujo del aire produciendo remo- posterior de la sangre y su posterior deglución o bron-
linos y zonas de resequedad. Los hemangiomas y coaspiración. Idealmente se debe ubicar el sitio exac-
las telangiectasias favorecen el sangrado por la fra- to de sangrado para proceder al manejo adecuado. Si
gilidad capilar. hay sangrado en capa o de múltiples sitios se deben
b. Enfermedades sistémicas. descartar procesos sistémicos como hipertensión, an-
La epistaxis puede ser un signo de enfermedades ticoagulación o coagulopatia.
sistémicas como hipertensión arterial, enfermeda- Si no hay sangrado activo al ingreso, se realiza una
des hepáticas y nefritis crónica. Se ha planteado rinoscopia anterior para identificar de dónde provino
que el aumento de la presión arterial lleva a la el sangrado y definir manejo entre cauterización y un-
ruptura de pequeños vasos en la nariz. Las enfer- güentos tópicos y se da salida con recomendaciones
medades hepáticas y renales crónicas causan ane- Si el sangrado es profuso se procede inmediata-
mia y alteraciones en la coagulación (11,12). mente a realizar taponamiento nasal anterior.. Si no se
c. Factores hematológicas. logra controlar el sangrado se procede a taponamien-
La epistaxis puede encontrarse así mismo en cua- to anterior y posterior. (ver algoritmo)
dros hematológicos como la trombocitopenia pro- Hoy en día se cuestiona el costo/beneficio de rea-
lizar pruebas de coagulación a todos los pacientes que
ducida por mieloma, leucemia, hemofilia, linfoma;
ingresan a urgencias con epistaxis. Estos exámenes se
también en anemias, hipovitaminosis, pacientes
reservan para pacientes que reciben anticoagulantes,
con trastornos de coagulación por que toman aspi-
aquellos con coagulopatia conocida o con enfermedad
rina o Aines, warfarina, clopidrogel y otros.
hepática crónica (hepatitis crónica, cirrosis, cáncer). Si
d. Neoplasias.
se sospecha consumo de medicamentos se recomien-
Benignas como Nasoangiofibromas; malignas como
da realizar tiempo de sangría y tiempo de retracción
estesioneuroblastoma, carcinomas escamocelulares, del coagulo, ya que no siempre se detectan anormali-
melanomas, entre otros. dades en el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo
e. Factores genéticos. parcial de tromboplastina (PTT). Así mismo se debe
El síndrome de Osler Weber Rendú es una en- remitir a valoración por Hematología a todo paciente
fermedad autosómica dominante caracterizada

con epistaxis refractaria, especialmente niños, pues la de aplicación correcta del taponamiento nasal an-
detección temprana de desórdenes de coagulación pue- terior es siguiendo el piso nasal, paralelo al pa-
de facilitar el manejo del episodio actual al adicionar ladar. Si utiliza merocel o similares se expanden
agentes hemostáticos y/o prevenir complicaciones en solos, con solución salina o ungüento antibiótico
eventos médico-quirúrgicos futuros. según las indicaciones del fabricante, si utiliza
a. Epistaxis anterior. mechas nasales se continua introduciendo la me-
- Compresión local ya descrita cha en capas sucesivas (como acordeón) hasta
- Vasoconstrictores tópicos (si no hay crisis hiper- lograr compresión suficiente. La compresión ex-
tensiva) cesiva puede llevar a perforaciones septales por
- Si no hay sangrado activo, especialmente en ni- falta de circulación en la zona.
ños y ancianos, considerar uso de ungüentos anti- - Todo paciente con taponamiento nasal anterior
bióticos o antisépticos tópicos. debe recibir antibiótico oral con cubrimiento para
- Si hay sangrado activo o vasos prominentes visi- estafilococo y analgésico. El antibiótico de elec-
bles, aplicar anestésicos tópicos antes de proceder ción cumple el mismo esquema que la rinosinusi-
a la cauterización tis aguda ( en orden de preferencia amoxicilina,
- Cauterización con nitrato de plata o electrocauterio. amoxicilina clavulanato, ampicilina sulbactam,
Evitar cauterizar zonas extensas o bilateralmente cefalosporinas de 2da generación macrolidos,
por el riesgo de producir perforación septal (15). flouroquinolonas) El costo beneficio es contro-
- En ancianos y en niños con alergias se debe pro- versial y con la tendencia actual de mantener el
mover mejorar el estado de la mucosa nasal con taponamiento por 36 a 48 horas algunos autores
el uso de irrigaciones de solución salina, n acetil consideran que puede favorecer la resistencia
cisterna o similares. Pueden utilizarse esteroides bacteriana, pero los costos derivados de un solo
tópicos nasales enfatizando dirigir la punta hacia paciente que presente síndrome de shock toxico
la pared lateral nasal y no hacia el tabique para no justifican el seguir utilizándolos mientras se ge-
perpetuar el proceso. También se pueden usar los nere evidencia que demuestre lo contrario.
ungüentos de antibiótico después de cauteriza- - No hay ningún estudio con resultados estadís-
ción para ayudar a la cicatrización. Sin embargo ticamente significativos que defina cuanto tiem-
no hay ninguna evidencia que soporte que caute- po se debe dejar un taponamiento nasal anterior.
rización adicionada con ungüento antibiótico pro- Hace algunos años se acostumbraba dejarlo por 8
duzca menor número de recaídas que cualquiera a 10 días lo que aumenta el riesgo de síndrome de
de los componentes individuales. shock séptico, rinosinusitis aguda y gran discom-
- Taponamiento Anterior. Si no se ha logrado el fort para el paciente. Con el advenimiento de los
control del sangrado con las maniobras anteriores tapones de diversos materiales como Merocell,
se procede a realizar taponamiento nasal anterior. Rapid Rhino y otros, cuyos fabricantes recomien-
Se inicia con la fosa nasal sangrante, si se contro- dan dejarlos por 24 a 48 horas se redujo el tiempo
la el sangrado no requiere taponar el otro lado. Si de taponamiento nasal con mechas.
el sangrado no se controla o el volumen de san- - Mientras el paciente esté hemodinamicamente es-
grado es mayor se taponan ambas fosas nasales table y no tenga comorbilidades que lo ameriten,
para lograr mayor compresión. Lubricar siempre no se requiere hospitalizar al paciente con tapona-
las mechas con crema antibiótica. Utilizar Súrge- miento nasal anterior.
le o Golfean en coagulopatías. Si se utiliza Me- b. Epistaxis posterior.
rocel, Rapid Rhino o similares se debe retirar en - Taponamiento Nasal Posterior. Sonda Foley (10
48 horas. El taponamiento con mechas no debe a 14 French) que se introduce por nariz, se infla
exceder las 72 horas por riesgo de síndrome de el balón con agua estéril estando en cavidad oral
shock toxico y por pobre tolerancia(10). La forma y luego se retrocede lentamente hasta que quede

firme sin comprimir el paladar blando (problemas fenopalatina y en ocasiones de las arterias etmoi-
de deglución) y se fija a la nariz con esparadrapo, dales anteriores y posteriores. Es un procedimiento
acompañado de taponamiento anterior. Se debe te- corto, bien tolerado, tiene como ventaja que evita
ner cuidado de no lacerar el ala nasal por exceso de el uso de tapones anteriores y posteriores luego del
presión de la sonda al sujetarla a la nariz o la me- procedimiento y que acorta estancias hospitalarias
jilla. Existen también sondas diseñadas específica- y disminuye probabilidad de resangrados. Se pue-
mente para control de epistaxis con diversos balo- den aplicar sellantes de fibrina o matriz de trombi-
nes que se inflan según la ubicación del sangrado. na que se mencionan más adelante.
Hoy en día el uso de taponamientos nasales pos- - Se ubica exactamente el sitio de sangrado y se pro-
teriores se realiza sólo como medida de control de cede a cauterizarlo idealmente con bipolar o a la
sangrado mientras se lleva el paciente a cirugía para aplicación de clips de ligadura si están disponibles.
control endoscópico o angiografía para emboliza- d. Embolización selectiva.
ción selectiva o cuando la remisión a un centro de Cuando el sangrado profuso impide la visuali-
III/IV nivel no esté disponible. También se puede zación endoscópica, cuando no hay endoscopios
realizar el taponamiento posterior con tapones ela- disponibles, cuando hay coagulopatías de base
borados con gasa enrollada como una bolita y su- con sangrado en capa y de múltiples sitios, se pro-
turada con seda, con hilos que salen por fosa nasal cede a la embolización selectiva del territorio es-
y fijar las sedas atándolas en la columella sin hacer fenopalatino bilateral, idealmente localizando el
presión para evitar laceraciones. El taponamiento sitio de sangrado. Recordando que los territorios
posterior tiene riesgos de alteraciones de deglución etmoidales no se pueden embolizar por el riesgo
por compresión de paladar blando, obstrucción de de ceguera y de isquemias por diseminación de
trompas, hipoventilación, hipoxia, hipercapnia que sustancias por colaterales. En trauma, que no es
pueden llevar a falla respiratoria y arritmias por lo el objeto de esta guía se debe realizar angiografía
que se recomienda la hospitalización de pacientes diagnostica en epistaxis recurrente para descartar
mayores para observación. pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas. La
- Todo paciente con taponamiento anterior y pos- embolización selectiva es el paso a seguir cuando
terior debe recibir analgésicos y antibióticos (ver el paciente resangra luego de un procedimiento
taponamiento anterior). endoscópico y viceversa (17).
e. Ligadura de vasos.
- Tampoco hay estudios aleatorizados que demues-
La ligadura de vasos se reserva hoy en día para las
tren cuanto es el tiempo que debe permanecer el
situaciones de emergencia en donde no hay po-
taponamiento nasal posterior, varios estudios re-
sibilidad de remisión del paciente a nivel III/IV
comiendan revisarlo en 48 horas, excepto si hay
para cirugía o para angiografía con embolización
coagulopatías en las que se tiende a normalizar las
selectiva y el estado hemodinamico del paciente
pruebas de coagulación antes de retirar los tapones. obliga a actuar de inmediato. Se pueden ligar ar-
- Al igual que con el taponamiento anterior, mien- terias como carótida externa, facial, maxilar, esfe-
tras el paciente esté hemodinamicamente estable nopalatina, etmoidales. Se debe recordar que son
y no tenga comorbilidades que lo ameriten, no se procedimientos no reversibles y pueden asociarse
requiere hospitalizar al paciente con taponamien- a necrosis de la lengua o del paladar si hay liga-
to nasal posterior, siempre y cuando tenga fácil duras bilaterales.
acceso al sistema de salud, es decir que no viva en Si el paciente no mejora con ninguna de las ante-
áreas rurales lejos del Hospital. riores debe ser manejado en unidad de cuidados
c. Abordaje endoscópico. Intensivos con intubación orotraqueal, soporte
- El manejo ideal de la epistaxis posterior es la cau- ventilatorio y empaquetamiento de orofaringe
terización o ligadura endoscópica de la arteria es- con compresa por 24 a 48 horas mientras se re-

suelven los factores o enfermedades asociadas y cardiaca. Existen varios estudios que han mostra-
retirar empaquetamiento lentamente. En ocasio- do mayor incidencia de complicaciones y muerte
nes se requiere plasma fresco o plaquetas. que las sustancias antifibrinolíticas ya descritas
f. Síndrome de Osler Weber Rendu (Telangiecta- pero no hay nada concluyente a la fecha. La apro-
sia hemorrágica hereditaria). tinina tópica que hace parte de algunos pegantes
Estos pacientes requieren especial mención por- biológicos no ha tenido ninguna complicación y
que la epistaxis hace parte de su día a día. El ma- su uso sigue vigente y ha demostrado ser de gran
nejo inicial es igual al resto de la población. Se han utilidad en cirugía endoscópica de senos parana-
explorado otras opciones como coagulación de la sales y cirugías de base de cráneo.
mucosa nasal con Laser, acompañado de aplica- i. Sellantes de fibrina
ción tópica de estriol, escleroterapia, braquitera- Los sellantes de fibrina son derivados sanguíneos
pia, septodermoplastia, y terapias farmacológicas de origen bovino (fuentes de fibrinógeno, factor
como antifibrinolíticos, terapias hormonales ( XIII) asociados a agentes farmacológicos (calcio
estrógenos, progesterona, danazol) inmunosupre- y otros)) ideales para el control local del sangrado
sores (sirolimus, tacrolimus), antiangiogénicos en pacientes con coagulopatías o telangiectasias
(talidomida, interferon gamma, bevacizumab). Se como en Osler Weber Rendú. No tienen toxici-
requieren más estudios para generar evidencia só- dad tisular ni alteran el proceso de cicatrización.
lida respecto a la efectividad de estos fármacos. Se ha utilizado también en cirugías endoscópicas
g. Sustancias antifibrinolíticas. de senos paranasales con buenos resultados (21).
Se han realizado múltiples estudios que documen- j. Matriz de trombina.
tan el beneficio del uso de sustancias antifibrinolí- Mezcla de gránulos de gelatina absorbible y
ticas para reducción de sangrado y de necesidad de trombina que se aplica sobre el sitio de sangra-
transfusiones en cirugía cardiovascular y existen do logrando control local del mismo. De origen
algunos estudios en cirugía de senos paranasales humano y no bovino. Existen varios estudios que
Falta generar más evidencia para masificar su uso. demuestran beneficio en epistaxis y en cirugía en-
Los más conocidos son el ácido tranexámico y el doscópica funcional.
ácido épsilon aminocaproico (EACA) que son in- k. Vitamina K
hibidores de la fibrinolisis, inhibiendo la activa- La vitamina K es importante en la modifica-
ción del plasminógeno. Se han estudiado también ción de las proteínas de la coagulación, sirve
para procedimientos dentales en pacientes con he- como cofactor. Las deficiencias dietéticas, el
mofilia y condiciones similares. El gran riesgo en uso prolongado de antibióticos, los síndromes
el uso sistémico es la generación de estados de hi- de malabsorción y el uso de anticoagulantes
percoagulabilidad que desencadena en trombosis. como warfarina son las causas más frecuentes
h. Aprotinina. de alteraciones de vitamina K. Se puede admi-
La aprotinina es un polipeptido que inhibe las se- nistrar de forma oral o parenteral pero el efecto
rino proteasas, interfiriendo la función de plasmi- se logra solo 24 horas después de aplicado. Así
na, kalicreina y trombina, preserva la función de que no sirve como medida de emergencia pero
las plaquetas e inhibe la fibrinólisis. Su uso pa- si como corrección de factores asociados que
renteral ha sido estudiado ampliamente en cirugía pueden contribuir al resangrado.

Algoritmo
1. Paciente con epistaxis

ingresa a Urgencias
2. Sangrado 3. Sangrado no activo

activo
4. Epistaxis anterior 5. Epistaxis

posterior 6. Cauterizacion vs
8. Compresión ungüento topico
local 11. Taponamiento nasal 7. Salida con
anterior y posterior ** recomendaciones
9. Vasoconstrictores tópicos (
si no es hipertenso)
12. Cirugía endoscópica lig o 14. Otras opciones:

10. Taponamiento nasal anterior.
Si se controla sangrado, observar cauterización esfenopalatina y/o antifibrinoliticos, sellantes de
etmoidales 13 embolizacion fibrina, aprotinina, vitamina k
por 2 a 4 horas . selectiva
2. Sangrado 3. No sangrado 2. Sangrado Activo 3. No sangrado Activo

Activo Activo
17. Reintervención:
15. Salida con Cirugía vs
11. Taponamiento 15. Salida con 16 Hospitalizar en
recomendaciones embolizacion
nasal anterior y recomendaciones caso de
(punto 7 más antibiótico
posterior ** (punto 7 más antibiótico enfermedades
con cubrimiento 12. Cirugía endoscópica 13 14. Otras opciones: con cubrimiento asociadas, vigilar
estafilococo) lig o cauterización embolizacion antifibrinoliticos, sellantes de estafilococo) SO2
esfenopalatina y/o selectiva fibrina, aprotinina, vitamina k
etmoidales
2. Sangrado
Activo
3. No sangrado Activo
18. Taponamiento nasal + empaquetamiento
orofaringe por 24 a 48 horas. Manejo en UCI.
Intubación orotraqueal
19. Retiro de empaquetamiento. Manejo

de enfermedades asociados 15. Salida con recomendaciones
(punto 7 más antibiótico con
cubrimiento estafilococo)
3. No sangrado Activo
15. Salida con recomendaciones (punto 7

más antibiótico con cubrimiento
estafilococo)

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Guía para el diagnóstico y tratamiento de

Otitis externa aguda 29

Otitis media aguda 37

Otitis media con efusión 45

Tratamiento de la rinitis alérgica 57

Rinosinusitis aguda y crónica en el paciente pediátrico 71

Tratamiento de sinusitis en el adulto 81

Cuerpos extraños en oído, nariz y garganta 91

Tratamiento de hipoacusia neurosensorial súbita idiopática 101

Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno 111

Tratamiento de la enfermedad de Ménière 131

Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño 149

Guia de manejo de epistaxis 167

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CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA • Revisión de la literatura

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Tabla 5. Regímenes de antibiótico recomendado para portadores crónicos de EβGA(4).

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La mayoría de los estudios en pacientes candida- antibióticos, o en quienes se da interferencia con el

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• Maloclusión y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-

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1 Paciente con síntomas de faringitis (sección A). Inicio

2 No sugestivo de infección por EβGA (tabla 2). 2

3 Sugestivo de infección por EβGA (tabla 2). 3

8 Tratamiento antibiótico (tabla 4) y sintomático. 8

9 No presenta absceso periamigdalino 9

10 Si presenta absceso periamigdalino 10

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NIVEL III. Experimento clínico controlado no • Furunculosis.

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Terapia inicial Terapia tópica

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CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD  DE LA • Revisión de la literatura

NIVEL III. Experimento clínico controlado no • Furunculosis. 

-‐ Bloqueadores H1 orales

Incrementar Prurito -‐