Curso de Sistemas de Gestión

de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 2 – El
accidente en el aeródromo de
Anyfield

Organización de Aviación Civil Internacional

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CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield

Los hechos

En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de despegue

en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con cinco (5) tripulantes y
sesenta y tres (63) pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice con un solo
tripulante a su bordo. El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas aeronaves fueron
severamente dañadas como resultado de la colisión. El fuego subsiguiente destruyó ambas
aeronaves y como consecuencia fallecieron la mayoría de los pasajeros.
El aeropuerto Anyfield es un aeródromo de tamaño mediano, con una sola pista, a la que
se puede acceder o salir por varias intersecciones. Es un aeródromo controlado, y la torre de
control está ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista. La cantidad de operaciones de
aerolíneas regionales (Commuter-type) que han iniciado su operación desde y hacia el aeropuerto
de Anyfield había estado creciendo de manera apreciable.
Aunque el aeropuerto de Anyfield está ubicado en una región donde se producen nieblas
durante un cierto numero de días del año, no está equipado con un radar de movimientos de
superficie (Surface Movement Radar – SMR), ni cuenta tampoco con iluminación especial para
las calles de carreteo para condiciones de baja visibilidad.
El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos
personal (ATCO) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no había sido necesario imponer
restricciones en las operaciones de Anyfield. Existe una frecuencia exclusiva para el control del
tráfico terrestre (Ground Control – G/C) de aeronaves en el aeropuerto de Anyfield.
Al momento de la colisión, la visibilidad promedio sobre la pista era de 700 metros con
bancos de niebla, lo cual era suficiente para que el controlador de la torre de control (ATCO1)
alcanzase a ver la parte media de la pista. La línea de visión que tenían los controladores con
respecto a la intersección donde ingresó la aeronave intrusa estaba obstruida por una nueva
construcción destinada a la expansión de la terminal aérea del aeropuerto de Anyfield.
El ATCO1 de servicio era un controlador muy experimentado. Había estado trabajando
durante muchos años en torres de control, así como en diferentes centros de ATS de importancia.
Había sido transferido al aeropuerto de Anyfield para cumplir funciones de instructor en el puesto
de trabajo (On-the-job training – OJT) solamente ocho (8) meses antes del accidente.
En el momento de la colisión, el ATCO1 estaba solo en la torre de control, ya que su
asistente y además controlador del tráfico terrestre (con mucho menos experiencia) había dejado
brevemente su puesto en la torre de control por necesidades fisiológicas. Ambos habían
completado su tercer turno de noche consecutivo, habían iniciado su servicio a las 22:00 horas
la tarde anterior, y el cambio de turno estaba previsto 30 minutos después que ocurrió el
accidente.
La tripulación del birreactor de transporte estaba muy familiarizada con la operación hacia
y desde el aeropuerto de Anyfield. Desde la perspectiva de la tripulación, en la mañana

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del accidente, no se había sido detectado nada inusual en la manera que se había controlado el
vuelo por parte del ATC. La tripulación carreteó hacia la pista con extremo cuidado debido a las
condiciones de niebla y después de haber sido autorizada a despegar se aseguró que la aeronave
estaba correctamente alineada con respecto al eje de la pista antes de aplicar la potencia de
despegue.
El piloto del bimotor intruso no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido
a que había sido notificado a último momento que debía buscar la aeronave, que había sido
desviada dos días antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorológicas.

Análisis

Aunque el ATCO1 era muy experimentado, había trabajado solamente un número limitado
de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. Después de haber convalidado su
habilitación como controlador de torre de control a principio del verano, el ATCO1 había estado
ocupado con su habilitación como instructor en el puesto de trabajo (OJT) durante la mayoría de
sus turnos. No obstante, como consecuencia de la falta de personal, fue necesario que el ATCO1
trabajase turnos extra de noche además de sus turnos normales. El turno en el cual ocurrió el
accidente fue el segundo durante el cual se diesen condiciones de baja visibilidad y niebla, desde
que el ATCO1 iniciase su trabajo en la torre de control de Anyfield. El primero había sido la noche
anterior, donde no había tanto tráfico aéreo dado que era la noche de sábado para domingo.
Algunos años atrás, había ocurrido un incidente en el aeropuerto de Anyfield causado por
la incursión de un vehículo en la pista en las mismas condiciones meteorológicas que en este
caso. Una de las recomendaciones en ese momento fue la instalación de un radar de movimientos
de superficie (SMR), conjuntamente con barras de luces de parada en todas las intersecciones
de la pista. Las autoridades decidieron que de acuerdo al reducido número de días con niebla
durante el año no se justificaba la incorporación de un SMR y que el beneficio de la utilización de
un SMR no compensaba los costos que representaban su instalación y funcionamiento. El mismo
criterio se aplicó a la instalación de las barras de luces de parada, pero en lugar de las mismas,
se colocaron paneles indicadores en el pasto, en las cercanías de las intersecciones de la pista,
de manera de servir de aviso a los pilotos de la inminencia de la pista.
Al inicio del turno, el ATCO1 y su asistente ATCO2 estaban cada uno trabajando en una
frecuencia independiente de recepción/transmisión (R/T). Cuando el ATCO2 informó al ATCO1
que debía ausentarse por unos segundos para responder a sus necesidades fisiológicas, el
ATCO1 le dijo que procediera a ausentarse, con la intención de trabajar en las dos frecuencias
el mismo. Para poder trabajar en las dos frecuencia simultáneamente, el ATCO1 debía
trasladarse físicamente entre las dos posiciones de control, que estaban separadas por
aproximadamente tres (3) metros, ya que la torre de control de Anyfield no estaba equipada con
un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podían ser
escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia.
El piloto del bimotor había llegado tarde al aeropuerto de Anyfield en la noche del dia
anterior. Después de un breve periodo de descanso nocturno, el piloto regresó rápidamente al
aeropuerto de manera a perder el menor tiempo posible, ya que su compañía requería la
aeronave de vuelta a su base principal tan pronto como fuera posible. Después de una
preparación pre-vuelo ejecutada en tiempo mínimo, se dirigió a la aeronave y llamó al ATC
solicitando la autorización de carreteo a la pista en uso para despegar. El piloto obtuvo la
autorización e inició su carreteo a la pista en uso, pero se encontró muy rápidamente perdido en
la niebla reinante y un aeropuerto que no estaba familiarizado. El hecho que había paneles

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indicadores señalando las distintas intersecciones de las calles de carreteo, tampoco pareció
ayudar mucho al piloto.
Las cintas grabadoras R/T demostraron que el piloto del bimotor llamó al control de tráfico
terrestre (G/C) por medio de R/T y solicitó instrucciones de carreteo progresivas. El ATCO2 le
replicó preguntándole cuál era su posición. El piloto respondió “Creo que estoy aproximando la
intersección Foxtrot”, a lo cual el ATCO2 le contestó “Al alcanzar las intersección Foxtrot continúe
al frente”. De hecho, el piloto había sobrepasado la intersección Foxtrot y debería haber girado
hacia la calle de carreteo paralela. La instrucción provista por el ATCO2, si bien técnicamente
correcta, llevó al piloto a continuar su carreteo hacia la pista en uso, donde la aeronave birreactor
de transporte estaba iniciando su carrera de despegue. Debido a que las comunicaciones de
ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas, ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo
que estaba ocurriendo.
Después de la colisión, pasaron varios minutos para que el ATCO1 se diese cuenta que
había ocurrido algún problema. Está claro que el ATCO1 no había observado la aeronave
despegando pasar por delante de la intersección que era visible para él, pero inicialmente le
adjudicó a los bancos de niebla existentes y/o por haber estado distraído con el tráfico en la
frecuencia del G/C. Además de la presencia de la niebla reinante, el ATCO1 estaba imposibilitado
de ver la parte de la pista donde había ocurrido el accidente debido a que la construcción de
ampliación de la terminal obstruía su visión. Por lo tanto no fue hasta el momento que el ATCO1
decidió transferir la aeronave al controlador de salida (Departure Control) que se dio cuenta,
cuando la transmisión a la aeronave no fue contestada, que las cosas no estaban de acuerdo a
lo que tendrían que ser.
El ATCO2, quién regresó después del accidente, informó al mismo tiempo que no tenía
contacto con el bimotor, que estaba carreteando. El ATCO1 decidió entonces alertar los servicios
de emergencia, pero no tenía idea donde enviarlos exactamente. Además se perdió un tiempo
inestimable cuando los vehículos de salvamento trataron de orientarse en el aeropuerto inmerso
en la niebla. Cuando finalmente llegaron al sitio del accidente, se encontraron con una situación
en la que poco se podía hacer, dado que las dos aeronaves que se habían quemado
completamente.
De haberse instalado un radar de movimientos de superficie (SMR) como resultado de las
recomendaciones del incidente mencionado anteriormente, esto habría generado las siguientes
líneas defensivas (en orden decreciente):
 Se podrían haberse impartido instrucciones adecuadas de rodaje a la aeronave
“perdida”;
 Los ATCOs podrían haber observado la incursión de pista;
 El sitio de la colisión podría haberse identificado fácilmente;
 Se podría haber impartido instrucciones adecuadas a los vehículos contra-incendio.
Esto es también válido en lo referido a la instalación de las barras de luces de parada.
De haber estado instaladas, el bimotor no habría probablemente incursionado la pista activa.
Finalmente, deberían haberse implementado y puesto en ejecución procedimientos
especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO), limitando la cantidad de movimientos
en el aeropuerto. Los ATCOs deberían haber recibido entrenamiento para operar con estos
procedimientos especiales, idealmente en un simulador, a fin de ayudarlos a responder a
situaciones inusuales.

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En sus relaciones con las autoridades del aeropuerto, la dirección del ATC debería
haberse opuesto firmemente a la extensión de la terminal. Pero, como resultado de no tener
ninguna opinión operativa (el personal de ATC no podía participar de las reuniones por falta de
personal), la dirección del ATC no se enteró que la extensión provocaría problemas en la línea
de visión desde la torre de control.
El ATCO1 no tendría que haberse encontrado en la obligación de trabajar en dos
posiciones por si solo. El ATC debería tener suficiente personal a fin de permitir que el tráfico sea
administrado de manera segura.
La instalación de un sistema de acoplamiento de frecuencias podría haber ayudado a
prevenir la colisión. Tal como es, estos sistemas son considerados “opcionales” por la dirección
y pocas instalaciones los poseen.
La dirección del ATC debería asegurarse que los instructores de OJT tengan la
oportunidad de mantener su aptitud en las posiciones en que deben instruir, mediante la
programación regular del instructor en funciones de ATCO pero sin alumnos en OJT. Estas
funciones de instructor OJT son, por su naturaleza, tan importantes que se debería permitir al
instructor OJT mantener sus aptitudes (en otras palabras: los turnos sin tráfico pueden parecer
adecuados en la programación, pero no tienen ningún valor para propósitos de mantenimiento de
aptitud).

Si hubiera existido un currículo de entrenamiento balanceado y coordinado con la

programación del servicio, la dirección ATC habría reconocido que el ATCO1, aunque
correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield
por no haber tenido oportunidad de familiarizarse con la operación del aeródromo en condiciones
de baja visibilidad. Idealmente, no tendrían que haberlo programado en sus funciones sin
supervisión cuando estaban pronosticadas condiciones de baja visibilidad.

Un entrenamiento en condiciones de baja visibilidad (LVO) habría alertado al ATCO2 de

los peligros presentes, en el sentido de ser más proactivo al proporcionar las instrucciones para
el rodaje al piloto del bimotor. Aunque más no fuese, probablemente ATCO2 no habría dado al
piloto información irrelevante.
Es un dato científico que cuando se realizan turnos nocturnos seguidos, el desempeño de
las personas que llevan a cabo tareas cognitivas (como son las de ATC) decrece dramáticamente
en la segunda noche y noches posteriores, especialmente entre las 03:00 horas y las 07:00 horas.
El ATCO1 en la torre de control de Anyfield estaba en su tercer turno seguido de noche, lo cual
puede explicar su falla en reconocer el peligro potencial de la situación, que no habría omitido
reconocer en otras circunstancias. Cuando se diagraman las programaciones de turnos de trabajo
para los ATCOs es recomendable mantener la cantidad de turnos de noche consecutivos a un
mínimo absoluto.
Basado en el pronostico meteorológico y teniendo en cuenta que el piloto del bimotor no
estaba familiarizado con el Aeropuerto de Anyfield, se puede argumentar que el explotador aéreo
debería haber enviado dos pilotos para buscar la aeronave. Aún con un conocimiento limitado de
los principios de CRM, un segundo piloto podría haber evitado que el otro piloto actuara como
actuó.
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EJERCICIO 03/01
Actividad del grupo

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Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las

discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y

un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados
obtenidos por el grupo.

Tarea solicitada

1) Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte

bi-motor a reacción en el aeropuerto de Anyfield.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y
que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por
ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación
de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de
las fallas activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que
eran débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber
influenciado las decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el
Cuadro 03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al
Modelo de Reason.

Procesos
organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Modelo de Reason

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Cuadro 03/01 – Análisis

Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control
directo
Planificación
Programación

Condiciones del lugar de trabajo

Factores que influencian directamente la eficiencia de la Condiciones latentes
gente en los lugares de trabajo de la aviación Condiciones presentes en el sistema antes dl accidente
que se evidencian por factores desencadenantes
OJT
Falta de personal ATC

Fallas activas
Acciones o inacciones de la gente (pilotos,
controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.)
que tienen un efecto adverso inmediato
El ATCO no confirmó el reporte de posición
ambiguo del piloto del bimotor
Defensas
Recursos para protegerse de los riesgos que las
organizaciones que realizan actividades productivas deben
enfrentar
Instrucciones progresivas de rodaje

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