UNIVERSIDAD NACIONAL

JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

Facultad Medicina Humana

Escuela Profesional de Enfermería

TEMA:
PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO EN ACV
ISQUÉMICO

ASIGNATURA:
ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MADURO

DOCENTES:
Lic. MEZA MARTEL, Edith Telma

Huacho-Perú

2019-I
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INTRODUCCIÓN
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HEPATITIS B

CASO CLINICO

Paciente femenina de 49 años de edades M. S. M. L. Padre fallecido hace 12

años por cisticercosis. Abuelo diagnosticado con alcoholismo +. Hermana con
hepatitis B.

A los 47 años inicia con disminucion de peso, cansancio extremo. Refiere que
es una trabajadora sexual. Negaba historia de diabetes mellitus, hipertensión
arterial, tifoidea,hepatitis B o C y transfusiones previas. No consumìa alcohol, ni
fumaba.

Funciones vitales:

FC: 110x' Peso: 47 kg FR: 22 x' Altura: 1.60 Tª: 38.4ºC

P.A: 100/60 mmHg

Paciente refiere: "Me duele mucho mi barriga, cabeza y todo mi cuerpo, no he

comido nada y las nauseas no me calman" "no puedo dormir bien por las noches,
no me gusta el hospital, me siento cansada y me preocupa lo que pueda
pasarme"

A la exploracion fisica se observa piel icterica, humeda y caliente. Contextura

muy delgada, El tejido celular subcutáneo estaba disminuido de forma difusa, no
presentaba edema. Dolor en articulaciones y en parte alta del abdomen. Orina
colùrica y heces grisáceas de textura lìquida.

El abdomen estaba distendido con ruidos hidroaéreos, poco depresible, sin

matidez desplazable; doloroso a predominio de hipocondrio derecho, no se
palpaban tumoraciones ni visceromegalia. El resto de la exploración física no fue
contributaria.

Los exámenes de laboratorio mostraron anemia (hemoglobina 9,3 g/dl),

normocítica y normocrómica.
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CAPÍTULO I:
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I. ETAPA DE VALORACIÓN:
RECOLECCION DE DATOS
EXAMEN FÍSICO:

1. Signos vitales

P.A: 100/60 mmHg; Pulso: 110 lat/min; FR: 22 ciclos/min; To: 38.4º C y
SpO2: 9%.

2. Aspecto General

Decaído.

3. Valoración neurológica

 Nivel de conciencia: Somnolencia

 Tonicidad muscular: Disminuida
 Escala de Glasgow: 15

EXAMEN FÍSICO CÉFALOCAUDAL:

A. CRÁNEO:

 Inspección: Cabello liso en regular cantidad, buena implantación

 Palpación: Normocéfalo, sin presencia de cicatrices, ni tumoraciones.

B. CARA

 Inspección: Simetría facial

 Ojos: pupilas isocóricas, con aspecto icterico
 Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales permeables, sin
presencia de secreciones.
 Boca: Mucosa oral deshidratada, dentadura completa.
 Audición: Conservada.
 Pabellón auricular: Simétricos, no se palpan ganglios retroauriculares,
oído externo permeable sin presencia de secreciones.
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C. CUELLO

 Inspección: cilíndrico, movilidad disminuida.

 Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación tiroides
palpable.

D. TÓRAX:
Pulmones:

 Inspección: Caja torácica simétrica.

 Palpación: No se presencia masas
 Auscultación: No presencia de ruidos agregados, murmullo vesicular
normal.
 Percusión: Timpánica
Corazón:

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos.

E. ABDOMEN

 Inspección: Abdomen distendido.

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados.
 Palpación: Doloroso en hipocondrio derecho.
 Percusión: Sonidos timpánicos.
F. MIEMBROS SUPERIORES:

 Inspección: Simétricos
G. MIEMBROS INFERIORES

 Inspección: Simétricos
 Datos Subjetivos:
- "Me duele mucho mi barriga, cabeza y todo mi cuerpo, no he
comido nada y las náuseas no me calman"
- "no puedo dormir bien por las noches, no me gusta el hospital, me
siento cansada y me preocupa lo que pueda pasarme"

Datos Objetivos:

- Piel ictérica, húmeda y caliente.

- Contextura muy delgada,
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- El tejido celular subcutáneo estaba disminuido de forma difusa

- Dolor en articulaciones
- Orina coluria
- Heces grisáceas de textura líquida.
- El abdomen estaba distendido doloroso a predominio de
hipocondrio derecho
- Los exámenes de laboratorio mostraron anemia (hemoglobina 9,3
g/dl),

FUENTE DE DATOS:

 Fuente secundaria: historia clínica.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

- Niega

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Hepatitis B cronica
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la salud

Clase1: Toma de Conciencia

Usted cuida su salud: Si ( ) No (x )

Realiza controles médicos periódicos Si ( ) No (x)

Frecuencia

Estilos de vida/Hábitos:
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
SI ( ) NO ( x ) SI ( ) NO (x)
Cant/Frec:
Consumo de medicamentos con o sin indicación: No

Estado de Higiene: higiene personal adecuada

Hogar: disfuncional

Comunidad:

Estilo de Alimentación: normal

Coment. Adicionales:

Clase 2: Manejo de la salud

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No (X)

Cumple con sus citas Si ( ) No (X)
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No (X )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (X)
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (X )
Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción;

Clase 4: Metabolismo
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Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si (x) No ()

Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir: NO (x) SI () Motivo:

Náuseas (x) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant.:

SNG: No (x ) Si ( ) Alimentación ( ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal ( ) Distendido (x) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No (X) Si ( ) Especificar:
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( x ) Otro:

Comentarios adicionales: Piel húmeda y caliente.

Dentadura: Completa (X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )

Mucosa oral: Intacta (X) Lesiones ( )

Comentarios:

Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Con hematoma ( ) Ictericia (x )

Clase 5: Hidratación
Piel: Reseca () Turgente (x)

Edema ( ) Signo de pliegue ( )

Mucosas: Húmedas (x ) Secas ( )

Sed: aumentadas (X) Disminuidas ( )

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Función urinaria

Hábitos Vesicales: Frecuencia: 3 veces/dia

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal () Sonda ( ) Fecha de colocación:
Colector ( ) Fecha de colocación………………………………….
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Comentarios: Orina coluria

Clase 2: Función Gastrointestinal

Hábitos Intestinales: Nº de deposiciones/día: 2 veces

Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Frecuencia ( ) Características:……..…..

Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) Vómitos ( ) Cantidad:………………..
Comentarios: Heces grisáceas y liquidas (450 cc)

Clase 3: Función tegumentaria

Sudoración: Normal ()

Diaforesis (x)

Clase 4: Función respiratoria

Respiración: Oximetría del pulso (96%)

Disnea ( ) Polipnea ( x ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo:……………………….
Secreciones No (X) Si ( ) Características:………………………………...
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepito ( ) Estertores ( )
Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueño/reposo

Horas de sueño: 3 horas Se despierta temprano ( )

Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( x ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios Adicionales: …………………

Clase 2: Actividad/ ejercicio

Aparatos de Ayuda:
Ninguno (x) Muletas ( ) Andador ( )
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S. de Ruedas () Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( x ) Parálisis ( )

Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida (x)

Comentarios adicionales:………………………………………….

Clase3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes (x)
Cambios visuales: Imagen……………. Color……………………..
Alteración del campo: Vacío ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido:
Tono: …………..Palabras:…………………
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Pulso ( ) Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso Periférico:
Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotídeo ( )
Comentario:………………………………………………………......................
Cambios en el EKG…………………………………………………………….

Edema: Si ( ) No (X) Localización……………………………………………

Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa (x) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar: <2seg
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación (x)
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (X)
Retracción xifoidea Si ( ) No (X)
Respuesta disfuncional al destete del ventilador. Si ( ) No (X)

Clase 5: Autocuidado

Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de Otros ()
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2 = Ayuda del Personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en cama x

Deambula x

Ir al baño / bañarse x

Tomar alimentos X

Vestirse x

Dominio 5: Percepción/ Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Orientación;

Clase 3: Sensación/Percepción;
Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )

Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( )

Alteraciones Cinestésicas: Si ( ) No (X)

Reacción frente a la enfermedad: Ansiedad (X) Indiferenciada ( )

Desesperanza ( )

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje: ninguna.

¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad?:

Comentarios:
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Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x) Dislalia Si ( ) No (x)

Disartria: Si ( ) No (x), Tartamudeo Si ( ) No (X)
Alteración para expresar pensamientos Afaxia SI ( ) No (X)
Disfaxia Si ( ) No (X) Apraxia Si ( ) No (X) Dislexia Si ( ) No
( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X)

Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x )

Resentimiento: Si ( ) No (x); Cólera: Si ( ) No (x)

Acepta sus limitaciones: Si (x) No ( )
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No (x)
Resistencia al cambio: Si (X) No ( ); Autoestima: Si (x) No ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No (x)
Pérdida de una parte corporal:
Si ( ) No (X)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( x )

Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 1: Rol de cuidador, Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño

de rol

Estado civil: Soltera Profesión: Trabajadora sexual

Con quien vive: solo (x ) con su familia ( ) otros ( )

Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:

Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo (X)

Conflictos familiares: No ( ) Si (X)
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Especifique: discusiones con su madre.

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función Sexual, Clase 3: Reproducción

Problemas sexuales: Si ( ) No (X) Especifique:………………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual. Si ( ) No (X)
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Utiliza
algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x)
Especifique:……………………………………………………………………

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 1: Respuesta post traumática, Clase 2: respuestas de afrontamiento

Clase 3: Estrés Neurocomportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres (x) Hermano ( ) Cónyuge ( )

Tiempo de fallecimiento: por cisticercosis

Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual

Especifique: agresión y maltrato dentro del hogar.
Intento de suicidio: Si ( ) No (x)

Sistema Nervioso Simpático: Normal (x )

Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión

Paroxística ( ) Diaforesis ( ) manchas ( ) Otros………………

Signos: irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Ansioso ( )

Movimientos: Coordinados ( ) Descoordinado (x )
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Dominio 10: Principio Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias
entre valores/creencias/acciones

Conexiones con: Arte Si ( ) No (X) Música Si () No (x )

Literatura Si ( ) No (X) Vacilación Si ( ) No (x)

Retraso en toma de decisiones Si ( ) No (X)

Cuestionamiento de valores Si ( ) No (X)
Religión:………….. Práctica Si ( ) No (X)
Confía en su líder espiritual Si (X) No ( )

Dominio 11: Seguridad /protección

Clase 1: Infección; Clase2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

del entorno, Clase 5: Procesos defensivos, Clase 6: Termorregulación

Integridad cutánea Si ( x ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No (x )

Zonas de presión: Si (x) No () Catéteres: Periférico Si ( ) No (X)

Procedimientos invasivos: Si ( ) No (X) Especificar…………………………...

Sujeciones: Si ( ) No (X)

Barandas Si ( ) No ( x)
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Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

( x) 4 Espontánea (x) 5 Orientado mantiene ( x ) 6 obedece órdenes

observación
( ) 3 A la voz ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Confundido
( ) 2 Al dolor ( ) 4 Se retira
( ) 3 Palabras inapropiadas
( ) 1 No responde ( ) 3 Flexión anormal
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 2 Extremidad Anormal
( ) No responde
( ) 1 No Responde

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort del entorno; Clase 3: Confort Social

Dolor/molestias: Si ( x ) No ()
Especificar Intensidad: Dolor moderado (7/10)
Tiempo y Frecuencia:…………………………………………………………
Nauseas: Si ( x ) No ()
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relaciones Sociales y familiares:

Dominio 13: Crecimiento / desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo

Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales: Severa ( )

Desnutrición Global: Leve ( x) Moderada ( ) Crónica aguda ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( ) Desnutrición ( x)
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo (X) Retraso ( ) En motor grueso ( ) Fino ( )
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Lenguaje normal: Si ( ) No (x )
Comentarios: …………………………….
Coordinación: Si ( ) No (x) Comentarios:…………………………………
Social – normal: Si (x) No ( ) Comentarios…………………………………
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: 18.4
Delgadez (x) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación (x)
MATRIZ DE VALORACIÓN

Datos Causa o
Confrontación con la literatura Problema
relevantes factor
etiológico
"Me duele Percepción sensorial localizada y Inflamación e
mucho mi subjetiva con cierta intensidad que Dolor agudo infección
barriga, cabeza interfiere con las actividades cotidianas, hepatocelular
y todo mi si bien no incapacita totalmente a la e/p dolor en
cuerpo” persona y por lo general esta puede hipocondrio
Escala de EVA: seguir teniendo una vida autónoma en derecho y
7/10 mayor o menor medida. Requiere de articulaciones,
tratamiento con opioides menores. EVA: 7/10
Dolor en Dolor desde el interior del abdomen o de
hipocondrio la pared muscular externa, que va desde
derecho leve y temporal a intenso, La etiología del
dolor abdominal es múltiple y variada, y
bajo este síntoma pueden subyacer
enfermedades de distinto grado de
malignidad
Dolor en Malestar físico donde dos o más huesos
articulaciones se juntan para formar una articulación,
que varía de moderado a incapacitante
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Datos
Confrontación con la literatura Problema Causa o factor
relevantes
etiológico

El insomnio inicial es un tipo de

trastorno del sueño frecuente, lo
3 horas de sueño sufren personas que demoran una
Insomnio inicial hora o más en lograr dormirse una
vez que se han ido a la cama con
intención de dormir. Asimismo, se Incomodidad en el
presenta en individuos que no Patrón del hospital y
consiguen mantenerse dormidos sueño ineficaz preocupación por
durante toda la noche o hasta la su patología
mañana siguiente, despertándose manifestado
por la madrugada una o varias verbalmente por el
veces mismo paciente.
La estancia hospitalaria
“no puedo dormir inadecuada puede estar
bien por las influenciada por la atención del
noches, no me personal de salud, factores
gusta el hospital, ambientales, sociales y
me siento económicos.
cansada y me
preocupa lo que
pueda pasarme”
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Datos
Confrontación con la literatura Problema Causa o factor
relevantes
etiológico

El vómito consiste en la expulsión

violenta por la boca del contenido
del estómago y de las porciones
“No he comido altas del duodeno provocada por
nada y las un aumento de la actividad motora
vómitos no me de la pared gastrointestinal y del
calman” abdomen.

Vómitos R/C incapacidad

para absorber los
Cant: 500 cc Desequilibrio
nutrientes
nutricional

La estancia hospitalaria
inadecuada puede estar
Heces líquidas y
influenciada por la atención del
grisáceas
personal de salud, factores
(450 cc) ambientales, sociales y
económicos.
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Dx de maryliza
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Datos
Confrontación con la literatura Problema Causa o factor
relevantes
etiológico

Dolor en las
articulaciones,
cansancio
Riesgo de caída extremo,
disminución de
peso.