DIVISION DE IMPUESTOS

SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL

SECRETARIA DEL TESORO DE CUCUTA
DECLARACION BIMESTRAL DE RETENCION EN LA FUENTE
POR INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS (ICA)

SEÑALE CON X EL BIMESTRE AL CUAL CORRESPONDE ESTA DECLARACION (UNO SOLO)

PERIODO GRAVABLE DECLARADO

AÑO

1 - ENE-FEB 2 - MAR-ABR 3 - MAY-JUN 4 - JUL-AGO 5 - SEP-OCT 6 -NOV-DIC

A- DATOS GENERALES
1 - APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DEL AGENTE RETENEDOR 2 - NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIO ( N.I.T. )

3 - NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 4 - N° DE ESTABLECIENTOS 5 - N° DE PLACA

6 - DIRECCION PARA NOTIFICACION 7 – BARRIO 8 – CIUDAD

9 - CORREO ELECTRONICO ( VALIDO PARA NOTIFICACIONES) 10 – TELEFONO 11 – FAX

B- OTROS DATOS
12-SI ES UNA CORRECION DE DECLARACION INDIQUE AÑO MES DIA 13 - SECTOR ECONOMICO
N° DEL FORMULARIO DECLARACION ANTERIOR
PRIVADO OFICIAL OTRO

22
22 DE LA ACTIVIDAD
15 - CODIGO
INDUSTRIAL COMERCIAL SERVICIOS FINANCIERO
22 PRINCIPAL
ECONOMICA

16 - GRAN CONTRIBUYENTE DIAN 22

SI NO 17 - RESPONSABLE DE INDUSTRIA Y COMERCIO EN CUCUTA SI NO
22
C-LIQUIDACION PRIVADA DE RETENCION EN LA FUENTE INDUSTRIA Y 22COMERCIO AVISOS Y TABLEROS

18 - RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL $

19 - RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD COMERCIAL $
20 - TETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD DE SERVICIOS $

21 - TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS A TITULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Y AVISOS $

CAUSADAS ENJURISDICCIONMUNICIPAL DECUCUTA (SUME LOS RENGLONES 18+19+20)

22 - MAS SANCION POR PRESENTACION EXTEMPORANEA

23 - MAS OTRAS SANCIONES (CORRECCION, ETC.) $
24 - TOTAL RETENCIONES MAS SANCIONES ( SUME RENGLONES 21+22+23 ) $
D - FIRMAS E- PAGOS (DILIGENCIE SOLO SI PAGA SU DECLARACION)
29 - FIRMA DEL DECLARANTE O REPRESENTANTE LEGAL
25 – PAGOS PÒR SANCIONES (SUME REGLON 22+23) $
26- VALOR PAGOS INTERESES DE MORA

27-VALOR RETEN. DE IND. Y CIO (REGLON 21) $

NOMBRES Y APELLIDOS 28-VALOR PAGO TOTAL (SUMA RENG. (25+26+27) $

FORMA DE PAGO CHEQUE EFECTIVO TARJ. DEB. O CRED.

C.C.Nª DE
FIRMA REVISOR FISCAL
ESPACIO RESERVADO ENTIDAD RECAUDADORA O RADICADORA

NOMBRES Y APELLIDOS

TARJETA PROFESIONAL Nº
FIRMA DEL CONTADOR (VER INSTRUCCIONES)

NOMBRES Y APELLIDOS

TARJETA PROFESIONAL Nº FORMA SHM-2006-110

ORIGINAL: CONTRIBUYENTE - COPIA 1 : ENTIDAD RECAUDADORA - COPIA 2 : SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL