MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1

Historia Clínica

Ficha Identificación
APELLIDO PATERNO Minchala MATERNO Huichím. NOMBRE Seguismundo

EDAD: 62 años GENERO: masculino ESTADO CIVIL: casado

LUGAR DE NACIMIENTO: 24 de mayo FECHA DE NACIMIENTO: 1 de agosto de 1947

OCUPACIÓN ACTUAL: Jardinero

LUGAR DE RESIDENCIA: Sauces 8

RELIGIÓN: Católica FECHA: 31 de julio del 2019

INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Padre: muerto, diabetes Mellitus, no cáncer, no hipertensión, no cardiopatías
Madre: muerta, diabetes Mellitus, no cáncer, no hipertensión, no cardiopatías
Hermano: vivo, 60 años, aparentemente sano

PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Refiere habitar en propiedad de su hermano hecha de material que cuenta con 3 piezas tiene todos los
servicios (agua, luz y drenaje). Habita con 4personas, cocina con gas butano. Refiere hacer 3 comidas
diarias, las cuales son normoproteicas y normocalóricas, con ingestas disminuidas de carnes rojas
intercaladas cereales, granos, leguminosas en su dieta diaria. Refiere bañarse 2 o 3 veces al día con sus
respectivos cambios de ropa y cepillado dental después de cada alimento. Consume agua purificada
aproximadamente 1 a 2 L. Cuenta con un cuadro de vacunación completo. Actividad física mínima. Tipo
sanguíneo ORH positivo.

PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere haber padecido sarampión a la edad de 10 años, niega haber padecido otras enfermedades de la
niñez. Niega antecedentes quirúrgicos recibió una transfusión sanguínea hace 4 años por presentar STDA.
Niega consumo de tabaco, refiere al consumo de alcohol desde hace 30 años comenta haber dejado de
consumirlo hace 2 meses. No consume drogas.
El paciente niega otras enfermedades y no refiere consumo de medicamentos hepatotoxicos sin embargo
en el expediente se encuentran notas que refieren diagnostico de cirrosis sin especificar tiempo de
evolución. De la enfermedad ni el tratamiento. Niega alergia medicamentosa o alimenticia.
 MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere inicio de síntomas hace 4 días con dificultad respiratoria progresiva desde los medianos hasta lo
pequeño esfuerzos, disnea funcional clase IV. Picos febriles no cuantificados y malestar general. A su
llegada es valorado por el servicio de urgencias cuando su exploración física presenta telangectasis, en el
tórax disminución del murmullo vesicular, precordio rítmicos hiperdinamicos, abdomen con red venosa
colateral y hernia umbilical de un 1cm. de diámetro aproximadamente, de igual forma presentando ascitis
a tensión y encontrándose desorientado. Se observa celulitis en el tobillo derecho y región anterior del tercio
distal de la tibia izquierda con color y rubor local. Se realiza paracentesis con salida de líquido con drenaje
de 5l, drenaje que posteriormente se retira del paciente. En estos momentos el paciente se observa con
un ligero tinte ictérico manifestado principalmente en la esclerótica, signos vitales estables, afebril, curso
con facilidad de sueño fisiológico.
 MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

CARDIO
Niega dolor precordial, lipotimias, no refiere edemas, niega cianosis, hemoptisis, hepistaxis, dolor torácico,
taquipnea, bradipnea. Sin compromiso cardiopulmonar.

DIGESTIVO
No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitaciones. Niega nauseas y vómitos. Refiere evacuar 1 vez
al día.

URINARIO
No refiere ardor, ni dolor al orinar, diuresis normal, variando de acuerdo a la cantidad de acuerdo con la
ingesta de líquido. Niega tenesmo, hematuria, piuria y poliaquiuria.

MUSCULOESQUELETICO
Niega artralgias. Refiere dolor en el brazo derecho secundario a caída desde la altura de un árbol de
zapote hace aproximadamente 15 días. No presenta dificultades para la marcha.

ENDOCRINO
No reporta exoftalmos, sudoración, cambios en la voz, hipersensibilidad, cambios en la piel. No refiere
brotes de acné. No refiere fluctuaciones en el peso ni cambios en el apetito.

NEUROLOGICO
Refiere coordinar sus movimientos, sensibilidad normal al calor, dolor, no presenta parálisis, temblores y
parestesia, y refiere conciliar el sueño fisiológico normalmente.
 MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO TALLA IMC PULSO TENSIÓN TEMPERATURA RESPIRACIÓN
ACTUAL ARTERIAL
60 kg 148cm 27.40 79 100/70 37.7ºC FR 28

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino de 62 años de tez morena, piel ligeramente deshidratada y con ligero tinte ictérico,
palidez de tegumento, de constitución integra, consiente, tranquilo, cooperador, con buena memoria y
bien orientado en espacio y persona pero no en tiempo.

CABEZA Pelo de textura promedio; piel cabelluda sin lesiones.

CRÁNEO: simétrico y liso
OJOS: buena visión e ambos ojos; conjuntiva rosada; esclerótica blanca; pupilas redondas, isocoricas,
normoreflexicas. Sin hemorragias.
OÍDOS: presenta audición normal, con coloración normal.
NARIZ: mucosa rosada, tabique medial.
BOCA: mucosa rosada, arcadas dentales completas, lengua medial, faringe sin exudados.

CUELLO
Del tipo mesomorfo, simétrico, color acorde con el resto del cuerpo sin presencia de lesiones dérmicas a
la palpación no se encontró elevación de su temperatura, ni se encontraron crepitaciones, crecimientos,
ni puntos dolorosos. Pulso carotideo presente, normal, rítmico y acorde al central.

TÓRAX
Cilíndrico, presenta telangectasia, parilla costal integra, simétrica. Además, presenta ginecomastia grado
II. A la palpación no presenta crecimiento, crepitación ni puntos dolorosos, amplexion y amplexacion
presente y normales; a la percusión se encuentra ruido claro pulmonar sin alteraciones; a la auscultación
el murmullo vesicular se encuentra disminuido predominantemente el basal derecho. FC 79x min.

ABDOMEN
Abdomen blando depresible, color acorde con el resto del cuerpo, cicatriz umbilical presente, con hernia
de la misma con aproximadamente 1 cm. de diámetro, presenta ascitis a tensión. Con herida cubierta por
gasas en la piel paramedia infraumbilical izquierda secundaria a paracentesis. A la auscultación ruidos
peristálticos presentes sin alteraciones en ritmo y frecuencia. A la palpación se encuentra abdomen
 MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1

depresible sin presencia de puntos dolorosos. Hígado no palpable y bazo palpable. A la percusión matidez
en el área hepática y timpánico en todo el resto del abdomen.

COLUMNA VERTEBRAL
No se encuentran alteraciones de importancia, no se aprecian desviaciones patológicas, no se perciben
alteraciones de las vertebras, los rangos de movimientos se presentan normales. No existen puntos
dolorosos a la palpación, se aprecia una simetría tanto torácica como pélvica. La flexión hacia el frente y
lateral se encuentran normales. No hay masas musculares anormales.
 MARCELO ANDRÉS MIRANDA VARGAS E-1
EXAMENES DE LABORATORIO

Se recaba laboratorios solicitados biometria hematica, reporta HS 9.27, Hto 27.4, VMC 33.9, Plaquetas 128
mil, leucocitos 25.500 (86.5 N)

QS. Glucosa 146, Ra 25.7, Creatinina o.6, BU 12, Acido Urico 2.9

P.F.H. coleterol 111, proteinas totales 7.3 albumina 4.9, Globulinas 5.4, billirrubina total 7.24, Bilirrubina directa
5.34, bilirrubina indirecta 1.9, AST 142, ALT. 59, GGT 132, DHL 254.

Electrolitos sericos: Na 132, K 4.7, Cl 100

Coagulacion : plaquetas 148 mil, tp 20.9, TTP 39.4 seg.

Paciente con anemia presenta leucocitosis a expensas de neutrofilia justificable por procesos infecciosos
pulmonar PFH con elevacion por hepatopatia cronica. Electrolitos normales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecciones virales, enfermedades autoinmmunitarias, daño inducido por fármacos, colestasis y

enfermeades metabólicas

DIAGNÓSTICO
CIRROSIS ALCOHÓLICA

INTEGRAL:
Padecimiento producido por la ingesta de bebidas alcohólicas en exceso en el cual debido a la lesión de
las células del parénquima hepático, el hígado se inflama y aumenta de tamaño, se produce fibrosis.
Al progresar la enfermedad, el hígado se hace pequeño, duro y nodular. Con el tiempo, se pierde su
arquitectura normal, así como la estructura de los vasos sanguíneos y linfáticos dando lugar a una
insuficiencia hepática