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Fecha: __________________________
1) DATOS GENERALES
Nacionalidad: _____________________________________________________________________
Religión: _________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________
C.P._____________________________________________________________________________
Escolaridad: ______________________________________________________________________
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2) DATOS FAMILIARES
Tipo de familia: ___________________________________________________________________
Edad: ____________________________________________
Ocupación: _______________________________________
Edad: ____________________________________________
Ocupación: _______________________________________
Edades: _________________________________________________________________________
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3) ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
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4) ASPECTOS MÉDICOS
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5) ASPECTOS SOCIALES
¿Tiene novi@? si ( ) no ( )
6) ÁREA PEDAGÓGICA
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¿Cuál es tu motivación para estar en la escuela? _________________________________________
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Psicólogo (a)
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