Fondo de Adaptacion Programa nacional de reubicación y recons- trucción de

viviendas para la atención de hogares damnificados y/o localizados en zonas

logo operador de alto riesgo no mitigable afectadas por los eventos derivados del fenómeno
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de la niña 2010-2011

FICHA DE PERITAJE Y LEVANTAMIENTO ESTADO FISICO UNIDAD DE VIVIENDA USADA No. Radicado:
Oficina: Municipio: Departamento: Fecha: dd mm aa
PROPIETARIO: No. Identificación: Aporta Planos: SI______NO______
ASPIRANTE BENEFICIARIO: No. Identificación: EXPEDIENTE FONDO ID: XXXXX001
INFORMACION DEL PREDIO
Matrícula Inmobiliaria No.: Identificación Catastral No.:
Si es Urbano Tiempo de Construído: ______años Si es Rural Tiempo de Construído: _____años
Lote No. Finca o Lote:
Manzana No. Vereda o Corregimiento
Urbanización o Barrio Municipio
Propiedad Horizontal SI_________ NO________ Departamento:
Dirección Georeferenciación: X: Y:
DATOS DE LA CONSTRUCCIÓN
Area Lote: SI NO OPERA CONEXIÓN
Energía
Area Construída:
Número de Pisos: SI NO OPERA CONEXIÓN
Acueducto
LINDEROS: Con:
Norte Mts SI NO OPERA CONEXIÓN
Alcantarillado (Aguas Servidas)
Sur Mts
Este Mts SI NO OPERA CONEXIÓN
Gas
Oeste Mts
Fuente de la información (Documentos aportados por el propietario):

CARACTERÍSTICAS ARQUITECTÓNICAS
Localización: RECINTO SI / NO Cantidad
Sala - Comedor
Alcoba(s)
Baño(s)
Cocina
Lavadero-Ropas
Patio
Antejardín
Urbanismo y Andenes
Observaciones:

CARACTERISTICAS CONSTRUCTIVAS
COMPONENTES CONSTRUCTIVOS DAÑOS O DETERIORO GRADO
VISIBLE Tipologia Asentamientos Deformación Fisuras Ninguno Leve Moderado Severo
Componente Constructivo
SI NO
Cimientos Ciclópeo____Zapatas _____Vigas_____
Muros Ladrillo____BloqCer_____BloqConc____Vaciado____
Mampostería Estructural BloqCer_____BloqueConc_____Estruct_____
Columnas / Estructura Concreto______Metal_______Madera_______
Vigas / Estructura Concreto______Metal_______Madera_______
Losas de entrepiso Concreto______Metal_______Madera_______
Escaleras Concreto______Metal_______Madera_______
Cubiertas FibroCemen______Metal_______Barro______
Acabados Pisos y Muros Cement_____Fibrocem____Madera_____Cerami_____
Puertas y Ventanería Metal_______Madera_______Vidrio______
Aparatos Sanitarios SI_________NO__________

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Riesgos
Amenaza Sísmica: Alta______ Media_______ Baja_______ Observaciones:
Amenaza Hídrica: Alta_______ Media_______ Baja______
Remoción en Masa: Alta_______ Media_______ Baja______
FUENTE DE LA INFORMACIÓN:
 Fondo de Adaptacion Programa nacional de reubicación y recons- trucción de
viviendas para la atención de hogares damnificados y/o localizados en zonas
logo operador de alto riesgo no mitigable afectadas por los eventos derivados del fenómeno
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de la niña 2010-2011
FICHA DE PERITAJE Y LEVANTAMIENTO ESTADO FISICO UNIDAD DE VIVIENDA USADA No. Radicado:
Levantamiento - Esquema
Observaciones:

Registro Fotográfico
Foto Predio: Observación:

Notas Técnicas
Nota 1:
Conexión Eléctrica:

Nota 2:
Conexión Acueducto:
Nota 3:
Conexión Alcantarillado:

CUMPLE
>80
CONCLUSIONES PERITAZGO x ITEM 100
0

Arquitectura Habitabilidad Recintos y Servicios Mínimos 1. SI CUMPLE x 2. NO CUMPLE □ 3. % DE CUMPLIMIENTO 100% 20 0

Arquitectura Habitabilidad Higiene, Seguridad y Acabados 1. SI CUMPLE x 2. NO CUMPLE □ 3. % DE CUMPLIMIENTO 100% 15 0

Riesgos 1. AVALADO x 2.NO AVALADO □ 3. % DE CUMPLIMIENTO 100% 30 0

Estructura y Riesgo sismoresistente 1. SI CUMPLE □ 2. NO CUMPLE □ 3. % DE CUMPLIMIENTO 100% 35 0

TITULAR Y PROFESIONAL RESPONSABLE

LOS FIRMANTES PROPIETARIO Y PROFESIONAL RESPONSABLE DECLARAMOS BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE NOS RESPONSABILIZAMOS TOTALMENTE POR
LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE PRESENTADA CON ESTE FORMULARIO Y POR LA VERACIDAD DE LOS DATOS AQUÍ CONSIGNADOS.

PROFESIONAL RESPONSABLE (*) Firma: Cédula de Ciudadanía: No. Dirección de Notificación:

Matrícula Profesional No.

Propietario del Inmueble Firma: Cédula de Ciudanía No.: Revisó: Aprobó:

* Arquitecto o Ingeniero Civil Matriculado con experiencia en Evaluación y Peritaje de Edificaciones No menor a (5) cinco años