Neonatología Actualizada
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Efectos Secundarios de la Fototerapia en
Neonatos
Amer J Perinatol 2019; 36(03): 252-257
Fabrízia R. S. Faulhaber, Renato S. Procianoy, Rita C. Silveira
DOI: 10.1055/s-0038-1667379
Introducción
La ictericia por hiperbilirrubinemia
indirecta afecta a más del 60% de
los neonatos. La mayor parte de las
causas de hiperbilirrubinemia en los
recién nacidos a término son
benignas y reversibles y no
necesitan intervención terapéutica.1,2
El efecto tóxico más temido,
potencialmente irreversible y
secundario a la hiperbilirrubinemia,
es la encefalopatía por bilirrubina,
también conocida como
kernicterus.1–4
El tratamiento principal para la
ictericia se realiza mediante la
fototerapia, siguiendo los criterios
recomendados por la Academia
Americana de Pediatría.1 Desde la
década de 1950, la fototerapia ha
sido la terapia de elección para los
recién nacidos que padecen de
hiperbilirrubinemia indirecta.
Reduciendo los niveles plasmáticos
de bilirrubina no conjugada,
previniendo el kernicterus y
disminuyendo la necesidad de una
exsanguineotransfusión.
Los efectos secundarios pueden
ocurrir a corto o largo plazo. A corto
plazo, podríamos mencionar la
interferencia en la relación madre-
niño, disbalance térmico e
hidroelectrolítico, lesiones cutáneas,
síndrome del bebé bronceado,
alteraciones hematológicas, íleo
paralítico, conducto arterioso
persistente, efectos oculares y
trastornos del ciclo circadiano.4
Entre los efectos secundarios a largo
plazo se encuentran las neoplasias,
nevus, manchas café con leche y
enfermedades alérgicas tales como
asma, rinitis y conjuntivitis.
Además se han publicado varios
estudios que intentan relacionar la
fototerapia con el daño al recién
nacido. Algunos estudios han
evaluado la respuesta inmune e
inflamatoria mediante el análisis de
la expresión de moléculas de
adhesión, citoquinas y marcadores
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Fabrizia R. S. Faulhaber, MD, PhD1
Renato S. Procianoy, MD, PhD1,2,3
Rita C. Silveira, MD, PhD1,2,3
•••
1Postgraduate Program in Child Health,
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, Brazil
2Department of Pediatrics,
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, Brazil
3Neonatal Section, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, HCPA, Porto Alegre,
Brazil
La fototerapia en neonatos
para el tratamiento de la
ictericia patológica es una
herramienta terapéutica eficaz
que se usa ampliamente en
las unidades neonatales. En
los últimos años, ha surgido
una mayor preocupación
sobre sus efectos en el
sistema inmunológico e
inflamatorio y sus posibles
efectos genotóxicos y
secundarios, especialmente
tardíos, posiblemente
asociados con enfermedades
infantiles, lo que demuestra
que este tratamiento no es tan
inofensivo como se creía
anteriormente.
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de la superficie linfocitaria. Otros han evaluado daños en el
ADN en neonatos sometidos a fototerapia. Se ha investigado
la asociación de la fototerapia en el período neonatal a
varias enfermedades infantiles.
Este artículo tuvo como objetivo realizar una revisión de la
literatura sobre el conocimiento de la ictericia neonatal, el
tratamiento con fototerapia y los efectos secundarios del
tratamiento con fototerapia. Se realizó una revisión de la
literatura en la base de datos PubMed, que incluyó las
palabras clave "neonatal jaundice" con 8,177 estudios,
"neonatal jaundice phototherapy", que arrojó 1,649 estudios
y "jaundice phototherapy side effects" con 327 estudios.
Inicialmente, se excluyeron los títulos no relacionados con
el período neonatal. Se seleccionaron sesenta artículos
(estudios de cohortes, estudios de casos y controles,
revisiones sistemáticas e reportes de casos). Se incluyeron
algunas referencias encontradas en estos artículos. El texto
se organizó en tópicos para una mejor comprensión del
tema, y el enfoque de la población evaluada fueron los
recién nacidos prematuros tardíos y recién nacidos a
término debido a las pautas de diagnóstico establecidas
para estos grupos.4
Definición de Hiperbilirrubinemia
Neonatal
La hiperbilirrubinemia neonatal en recién nacidos a una
edad gestacional ≥ 35 semanas puede definirse como un
aumento en los niveles de bilirrubina por encima del
percentil 95 del normograma de Bhutani. El color
amarillento de la piel y/o la conjuntiva neonatal se debe a la
deposición de bilirrubinas4,5.
La hiperbilirrubinemia grave se define como un nivel de
bilirrubina total superior a 25 mg/dL. Se asocia con un
mayor riesgo de disfunción neurológica inducida por
bilirrubina, que ocurre cuando la bilirrubina cruza la barrera
hematoencefálica y se deposita en el tejido cerebral. La
encefalopatía aguda por bilirrubina generalmente se
describe como una manifestación aguda de disfunción
neurológica inducida por bilirrubina, y el kernicterus
generalmente se describe como una secuela permanente
crónica de la disfunción neurológica inducida por
bilirrubina.
Tratamiento de la Ictericia Neonatal
Con el objetivo de prevenir los casos de kernicterus, el
tratamiento de la ictericia neonatal se centra en la
prevención de la hiperbilirrubinemia mediante la
identificación de neonatos en riesgo y el inicio de
intervenciones terapéuticas preventivas cuando sea
necesario, a saber, la fototerapia y la
exsanguineotransfusión4,6.
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Indicaciones y Lineamientos para la
Fototerapia en A Términos y
Pretérminos
La decisión de cuándo iniciar el tratamiento y la elección de
la intervención se basan en la probabilidad de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave, usando la bilirrubina plasmática
específica por hora, la edad gestacional y la presencia o
ausencia de factores de riesgo que aumentan el riesgo de
daño cerebral. Estos factores incluyen enfermedad
hemolítica isoinmune, déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, asfixia, letargia, inestabilidad térmica,
sepsis, acidosis o albúmina <3 g/dL2,3. Este enfoque para
evaluar la gravedad es consistente con la guía de práctica
desarrollada por La Academia Americana de Pediatría.4
Mecanismos de la fototerapia
La fototerapia expone la piel del recién nacido a una luz con
una longitud de onda específica, que reduce los niveles de
bilirrubina a través de tres mecanismos7:
✓ isomerización estructural a lumirrubina (la bilirrubina se
convierte en lumirrubina a través de una isomerización
estructural irreversible). La lumirrubina es una sustancia
más soluble que la bilirrubina y se excreta en forma no
conjugada en la bilis y la orina. Este es probablemente el
principal mecanismo para reducir la concentración
plasmática de bilirrubina a través de la fototerapia);
✓ fotoisomerización a un isómero de bilirrubina menos tóxico
(el isómero de bilirrubina 4Z, 15Z se convierte en el
isómero 4Z, 15E, que es más polar y menos tóxico. Al
igual que la lumirrubina, el isómero 4Z, 15E se excreta de
forma no conjugada en la bilis, pero la fotoisomerización
es reversible y su depuración es baja. Por lo tanto, esta vía
puede tener un pequeño efecto en la reducción de los
niveles de bilirrubina, pero reduce el 15% de la bilirrubina
tóxica a la forma no tóxica);
✓ foto-oxidación a moléculas polares (las reacciones de
fotooxidación convierten la bilirrubina en un componente
polar incoloro, que se excreta principalmente en la orina.
Este es un proceso bajo y ocurre en pequeña medida
durante la eliminación de la bilirrubina.
Técnicas de Fototerapia
Durante la fototerapia, se debe minimizar el área cubierta
por los pañales. Los ojos deben estar protegidos con
visores opacos. Los dispositivos con luces fluorescentes
deben usarse preferiblemente en cunas abiertas. Con
niveles de bilirrubina >20mg/dL, la fototerapia debe
administrarse de forma continua sin interrupciones. Cuando
el valor es <20mg/dL, se puede interrumpir la fototerapia
para la lactancia materna y las visitas de los padres.
La dosis de fototerapia, llamada irradiancia, determina su
efectividad. La medición se realiza en μW/cm2 de la
superficie corporal del área expuesta/nm de la longitud de
onda. La irradiación depende del tipo de luz utilizada, la
distancia entre la luz y el paciente y el área de la piel
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expuesta. En la fototerapia convencional, la irradiancia varía
de 6 a 12 μW/cm2/nm. En la fototerapia intensiva, la
irradiancia es superior a 30 μW/cm2/nm.8 Para que la
fototerapia sea intensiva y efectiva, los niveles de irradiancia
deben alcanzar la mayor área de superficie del recién nacido
y la luz debe ubicarse a una distancia de 10 a 30 cm del
paciente, dependiendo de la recomendación del fabricante y
la combinación con fibra óptica o luces LEDl.6 Aunque no es
necesario medir el espectro de irradiancia antes de cada
sesión de fototerapia, verificaciones periódicas para
determinar si se está utilizando la irradiancia apropiada es
importante.
La fototerapia intensiva reduce los niveles de bilirrubina de
2 a 3 mg/dL en 4 a 6 horas. En 24 horas, la bilirrubina
puede disminuir entre un 30 y un 40%.9 La fototerapia
convencional, por otro lado, reduce la bilirrubina entre un 6
y un 20% en las primeras 18 a 24 horas. La tasa de
disminución de la bilirrubina durante la fototerapia depende
de numerosos factores, tales como el grado de irradiación,
la superficie corporal expuesta y los niveles iniciales de
bilirrubina (cuanto más alta, más rápida es la tasa de
disminución). La efectividad del tratamiento también
depende de la patología del neonato, siendo menos efectivo
en neonatos con colestasis y en aquellos con enfermedad
hemolítica con una prueba de Coombs directa positiva4.
Tipos de dispositivos de fototerapia
La bilirrubina absorbe la luz más fuertemente en la región
azul, del espectro cerca de 460 nm. Hay varios tipos de
dispositivos para fototerapia, con tipos variables de luz,
diferentes longitudes de onda y diferentes grados de
irradiación.8,10 Las fuentes de luz incluyen tubos
fluorescentes, luz blanca halógena, mantas o almohadillas
de fibra óptica y LED azules. Se ha demostrado que los
tubos fluorescentes son efectivos para reducir los niveles de
bilirrubina en plasma porque liberan luz en el espectro azul-
verde, que penetra bien en la piel y se absorbe al máximo.
Las lámparas halógenas blancas son calientes y pueden
causar lesiones térmicas. Deben colocarse a una distancia
del paciente recomendada por el fabricante. Las mantas o
almohadillas de fibra óptica generan poco calor y pueden
colocarse cerca del bebé, proporcionando una mayor
irradiación que las luces fluorescentes.11 Sin embargo, las
mantas son pequeñas y rara vez cubren el área de superficie
suficiente para ser eficaces cuando se usan solas. Se
pueden usar como un complemento de las luces
fluorescentes o halógenas. Los LED suministran luz de
banda estrecha de alta intensidad en el espectro de
absorción de la bilirrubina y son tan efectivos como la luz
azul fluorescente convencional.10,12
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Efectos Secundarios de la Fototerapia
Alteraciones moleculares por la fototerapia
La fototerapia puede tener un efecto tóxico sobre el ADN.
Yahia y col13 demostraron que la fototerapia puede causar
daño al ADN e inducir apoptosis en los linfocitos de los
recién nacidos a término. Aycicek y col14 mostraron daños
en el ADN de los leucocitos mononucleares endógenos en
los recién nacidos a término ictéricos sometidos a
fototerapia. El-Abdin y col15, Karakukcu y col16, y Tatli y col17
también demostraron los efectos genotóxicos de la
fototerapia.
Algunos estudios han demostrado la influencia de la
fototerapia en la concentración de citoquinas en neonatos,
en un intento de correlacionar sus hallazgos con los efectos
en los sistemas inmune e inflamatorio. Procianoy y col18
demostraron niveles reducidos de interleucina (IL)-6
después de 24 horas de fototerapia, lo que sugiere un
posible efecto antiinflamatorio de la fototerapia. Sirota y
col19 encontraron un aumento en IL-2 e IL-10 y una
disminución en IL-1β en neonatos después de la
fototerapia, lo que demuestra que afecta la función del
sistema inmunitario. Zarkesh y col20 encontraron un
aumento en los niveles de IL-6 y en los recuentos
leucocitarios en los neonatos después de la fototerapia, lo
que también sugiere que la fototerapia puede desencadenar
alteraciones en la función del sistema inmunitario neonatal.
También se han realizado estudios que demuestran
alteraciones en la expresión de antígenos de superficie de
linfocitos en neonatos sometidos a fototerapia. Rashedy y
col21 estudiaron el efecto de la fototerapia en los niveles de
linfocitos CD4, CD8 y NK después de 72 horas de
fototerapia y no encontraron ningún cambio significativo en
relación con los controles. Eyada y col22 tampoco
encontraron correlación entre los niveles de CD19, CD4 y
CD8 en los linfocitos de los neonatos después de 72 horas
de fototerapia, ni la aparición de infecciones después de un
seguimiento de 6 meses. Elfeky y col23 encontraron niveles
más bajos de CD3 y CD19 después de 72 horas de
fototerapia y dieron seguimiento a estos pacientes durante 6
meses. Los pacientes con una mayor disminución de CD3
tuvieron un aumento en el número de visitas al hospital.
Los estudios han comparado el estrés oxidativo y los
efectos sobre el equilibrio antioxidante/oxidante en recién
nacidos a término y prematuros después de la fototerapia
convencional, LED y de fibra óptica. Indicaron que la
fototerapia altera el equilibrio oxidante/antioxidante en favor
de los oxidantes e induce estrés oxidativo.24–27
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Efectos secundarios agudos de la
fototerapia
Interferencia en la relación madre-hijo
El tratamiento con fototerapia separa al neonato de su
madre. A menos que la ictericia sea muy grave, la
fototerapia puede interrumpirse de manera segura durante
la lactancia y las visitas de los padres.28 La fototerapia
centrada en la familia apoya firmemente el alojamiento en la
habitación, el contacto piel con piel y la lactancia materna.29
La ictericia y el tratamiento con fototerapia son un factor de
riesgo para el síndrome del niño vulnerable, acuñado por
primera vez por Green y Solnit en 1964: "las reacciones de
los padres a una enfermedad aguda y potencialmente mortal
en un niño pueden tener efectos a largo plazo
psicológicamente perjudiciales tanto para los padres como
para los niños".30
Desequilibrio térmico e hidroelectrolítico
La fototerapia modifica el entorno térmico del neonato y
puede provocar pérdidas insensibles de agua, hipotermia o
hipertermia y deshidratación.31 También puede provocar
diarrea, posiblemente debido a un aumento de la secreción
intestinal y alteración de la diferencia de potencial eléctrico
transepitelial. La absorción de agua, sodio y potasio puede
verse afectada en los recién nacidos que reciben fototerapia,
pero este efecto es transitorio y se resuelve una vez que se
interrumpe el tratamiento.28 Un aumento en el aporte de
agua al neonato sometido a fototerapia de 10 a 15 ml/kg/d
se recomienda para prevenir la deshidratación. No se
requiere hidratación intravenosa si no hay deshidratación
severa.
Asl y col33 midieron la excreción de calcio antes y después
de 48 horas de fototerapia y, como resultado, encontraron
un aumento en la excreción urinaria de calcio, aunque sin
evidencia de hipocalcemia. La luz puede afectar la
homeostasis del calcio al inhibir la secreción de melatonina
por parte de la glándula pineal, lo que lleva a
hipocalcemia.34 Los niveles de calcio vuelven a la
normalidad 24 horas después del final de la fototerapia. No
se requiere calcio profiláctico durante la fototerapia.28,35
Síndrome del bebé bronceado
El síndrome del bebé bronceado es una complicación rara
que se presenta en recién nacidos con colestasis
(bilirrubina directa > 2 mg/dL) sometidos a fototerapia. Se
manifiesta a través de una pigmentación gris-marrón de la
piel, suero y orina. Su etiología específica es desconocida.
La pigmentación vuelve a la normalidad una vez que se ha
suspendido la fototerapia. Este síndrome puede ser un
riesgo adicional para el desarrollo del kernicterus.36 Los
recién nacidos con hiperbilirrubinemia mixta (directa e
indirecta) que se someten a fototerapia deben someterse a
un control del riesgo de este síndrome.31
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Lesiones cutáneas
La fototerapia puede causar lesiones en la piel tales como
máculas, pápulas y erupción maculopapular. Surmeli-Onay
y col37 no demostraron diferencias en la incidencia y
extensión de las erupciones en recién nacidos sometidos a
fototerapia convencional en comparación con LEDs. Hay
una descripción de una erupción purpúrica inducida por
fototerapia en recién nacidos que recibieron transfusión de
sangre e inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de
la enfermedad hemolítica neonatal.38
Alteraciones hematológicas
Con respecto al recuento de leucocitos, Zarkesh y col20 y
Jahanshahifard y col39 mostraron un aumento en los
leucocitos circulantes después de la fototerapia en neonatos
ictéricos, y Mrkaić y col40 mostraron un aumento en el
número total de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y
monocitos; sin embargo, estos hallazgos fueron temporales.
El estudio de Mrkaić evaluó los efectos de la fototerapia en
el sistema inmunitario del recién nacido sin signos de
asfixia o infección, lo que puede explicar esta respuesta
solo temporal, no siendo posible establecer las
consecuencias de la fototerapia en presencia de una
enfermedad basal.40
La trombocitopenia neonatal no se cita con frecuencia en
los libros de texto pediátricos como una complicación de la
fototerapia.41,42 Bhargava y col estudiaron la asociación de la
fototerapia por ictericia neonatal con trombocitopenia en 96
recién nacidos, encontrando trombocitopenia leve a
moderada después de 48 horas de fototerapia,
generalmente asintomática y transitoria.41 Khera y Gupta
también estudiaron el efecto de la fototerapia en los niveles
de plaquetas de 100 neonatos y se observó trombocitopenia
en el 74% de los pacientes durante las primeras 24 horas
de fototerapia, siendo transitoria y no asociada con
complicaciones como sangrado.42
Íleo Paralítico
La aparición de íleo paralítico puede estar asociada con la
fototerapia por ictericia neonatal según algunos estudios.
Kadalraja y col43 realizaron un estudio observacional
prospectivo en 14 recién nacidos prematuros y hallaron un
aumento de la velocidad del flujo sanguíneo diastólico en la
arteria mesentérica superior, lo que puede indicar
fotorrelajación del músculo liso vascular mesentérico
durante la fototerapia, y concluye que la fototerapia puede
ser un factor de riesgo para íleo en prematuros. Raghavan y
col44 hallaron una alta proporción (63,4%) de recién nacidos
prematuros de peso extremadamente bajo al nacer con íleo
paralítico en comparación con los recién nacidos que no
recibieron fototerapia (9%), y también concluyeron que la
fototerapia es un factor de riesgo independiente para íleo
paralítico en neonatos de extremadamente bajo peso al
nacer.
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Trastornos del ciclo circadiano
Se han estudiado los efectos de la fototerapia neonatal en la
expresión de genes circadianos. Chen y col45 demostraron
un aumento en la expresión del gen Cry1 y una reducción
en los niveles de melatonina y del gen Bmal1, alterando el
ritmo circadiano normal y conduciendo a conductas
anormales en recién nacidos bajo fototerapia por ictericia,
como llanto y nerviosismo.
Conducto Arterioso Persistente
En la década de 1990, Barefield y col demostraron un
46
aumento significativo en la incidencia de ductus arterioso
permeable en neonatos prematuros con un peso
extremadamente bajo en comparación con los neonatos que
no recibieron fototerapia (76 y 53%, respectivamente), y
Benders y col47 mostraron la reapertura. del conducto
arterioso en más del 50% de los prematuros (<32 semanas
y con peso al nacer <1,400 grs) bajo fototerapia.
Numerosos estudios han demostrado que la fototerapia
puede causar directa o indirectamente permeabilidad del
conducto arterioso por el efecto de la fotorrelajación a
través de las prostaglandinas. En el 2015, Surmeli-Onay y
col48 demostraron un nuevo enfoque a una vieja hipótesis:
la fototerapia no afecta la permeabilidad del conducto
arterioso a través de las prostaglandinas, y éstas se eliminan
concomitantemente con el cierre del conducto arterioso. El
efecto de la fotorrelajación posiblemente no esté
influenciado por los niveles de prostaglandinas. Se
necesitan más estudios para verificar que la fototerapia esté
realmente asociada con el conducto arterioso persistente.
Efectos Oculares de la Fototerapia
La retina es susceptible a la luz y los estudios en animales
indican una degeneración de la retina después de una
exposición continua a la fototerapia.49 En vista de esto, los
ojos de los neonatos deben cubrirse para proteger su retina
del daño inducido por la luz. El personal debe tener cuidado
de verificar la colocación correcta de los protectores
oculares, evitar el daño retiniano que puede causar la luz y
evaluar las posibles irritaciones de la piel periorbital
causadas por estos protectores, así como las infecciones
conjuntivales que pueden surgir de su uso.28
Efectos secundarios tardíos de la
fototerapia
Neoplasias
Dos grandes estudios de cohortes realizados en
California50,51 asocian la fototerapia con un mayor riesgo de
desarrollar cáncer infantil, especialmente leucemia mieloide
aguda (LMA). Cnattingius y col52 también mostraron una
asociación entre la fototerapia y LMA en lactantes. Aunque
el aumento en el riesgo absoluto es pequeño, es suficiente
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juzgar con cautela cuándo debe comenzar el tratamiento con
fototerapia.
Los estudios que correlacionan fototerapia y melanoma no
han demostrado evidencia de un riesgo estadísticamente
significativo. Los estudios tampoco han demostrado un
aumento en la incidencia de carcinoma de células basales y
de células escamosas en pacientes que se sometieron a
fototerapia en el período neonatal.53,54
Lesiones cutáneas
Los estudios no están de acuerdo sobre la asociación entre
los nevus melanocíticos y la fototerapia. Wintermeier y col55
no encontraron una influencia significativa en el desarrollo
de nevus melanocíticos en niños en edad preescolar que
fueron sometidos a fototerapia por hiperbilirrubinemia en el
período neonatal, pero demostraron un aumento en las
máculas café con leche. Lai y Yew56 realizaron una revisión
sistemática y no encontraron evidencia de un aumento en el
número de nevus melanocíticos en recién nacidos
sometidos a fototerapia. Mahé y col57 no encontraron un
aumento en el recuento de nevus en niños de 9 años de
edad después de fototerapia neonatal con luz azul.
Matichard y col58 demostraron una alta correlación entre
fototerapia neonatal y el recuento de nevus, especialmente
de 2 a 5 mm, en niños de 8 a 9 años. Csoma y col59
investigaron a 747 escolares de 14 a 18 años que fueron
sometidos a fototerapia y lo asociaron con el aumento de la
prevalencia de nevus comunes y atípicos.
Enfermedades alérgicas
Algunos estudios han demostrado la asociación entre
hiperbilirrubinemia neonatal y fototerapia neonatal con
enfermedades alérgicas en la infancia, tales como asma,
rinitis y conjuntivitis alérgicas. Aspberg y col60 demostraron,
en un gran estudio poblacional, la asociación entre asma
infantil y fototerapia neonatal y/o ictericia. Das y Naik61
mostraron un aumento significativo en asma y rinitis
alérgicas después de hiperbilirrubinemia neonatal y
fototerapia neonatal. Beken y col62 demostraron niveles
elevados de eosinófilos y de proteína catiónica eosinofílica
después de fototerapia LED y especularon que los neonatos
tratados con fototerapia LED presentan niveles elevados de
proteína catiónica eosinofílica y este aumento puede jugar
un papel en el desarrollo de enfermedades alérgicas más
adelante. Aydin y col63 demostraron que el recuento de
eosinófilos periféricos puede verse afectado por los niveles
de bilirrubina y/o la fototerapia. Bottini y Bottini64 mostraron
una asociación entre la fototerapia neonatal y alergias (rinitis
y conjuntivitis).
Consideraciones finales
La fototerapia es la terapia de elección para los recién
nacidos con ictericia neonatal, ya que disminuye los niveles
de bilirrubina indirecta y previene el kernicterus. En los
últimos años, han surgido inquietudes con respecto a su
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potencial toxicidad a corto y largo plazo, y esta revisión
incluyó numerosos estudios que demostraron los posibles
efectos tóxicos de esta modalidad de tratamiento en el
recién nacido. Muchos efectos son transitorios. El uso de la
fototerapia neonatal debe ser sensato y estar dirigido solo a
los recién nacidos que realmente lo necesitan, siguiendo las
pautas recomendadas y siempre sopesando los riesgos y
beneficios del tratamiento para los recién nacidos. La
fototerapia no es un tratamiento sin efectos secundarios y
es necesario realizar más estudios para dilucidar sus efectos
nocivos en los recién nacidos.
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Publicación Original: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0038-1667379

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