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Acercamiento Al Adulto Con Enfermedad Pulmonar Intersticial
Acercamiento Al Adulto Con Enfermedad Pulmonar Intersticial
DE DIAGNÓSTICO
INTRODUCCIÓN - Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas, a menudo
denominadas colectivamente enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), son un
grupo heterogéneo de trastornos que se clasifican juntos debido a manifestaciones
clínicas, radiográficas, fisiológicas o patológicas similares (algoritmo 1) [1- 5]. El
término descriptivo "intersticial" refleja la apariencia patológica de que la anomalía
comienza en el intersticio, pero el término es algo engañoso, ya que la mayoría de
estos trastornos también están asociados con una alteración extensa de la
arquitectura alveolar y de las vías respiratorias.
La evaluación inicial de los pacientes con ILD tiene como objetivo identificar la
etiología de la ILD y su gravedad. Los resultados de las pruebas de laboratorio,
radiográficas y de función pulmonar guían las decisiones sobre si se debe realizar un
lavado broncoalveolar y / o una biopsia transbronchoscópica, toracoscópica o de
pulmón abierto.
Aquí se presentará una descripción general de las pruebas de diagnóstico que son
útiles para el diagnóstico de ILD (algoritmo 2) [6-8]. Los hallazgos clínicos que ayudan
en el diagnóstico de ILD y las causas individuales de ILD se discuten por separado. (Ver
"Aproximación al adulto con enfermedad pulmonar intersticial: Evaluación clínica" y
"Neumonías intersticiales idiopáticas: manifestaciones clínicas y patología" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis pulmonar" y "Papel del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial" y "Toxicidad
pulmonar asociada con la terapia antineoplásica sistémica: presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento").
La ILD puede complicar el curso de la mayoría de las enfermedades reumáticas (p. Ej.,
Polimiositis / dermatomiositis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
esclerosis sistémica [esclerodermia], enfermedad mixta del tejido conectivo).
Es importante destacar que los pacientes deben ser examinados cuidadosamente para
detectar signos y síntomas de enfermedad reumática, ya que el ILD precede a la
aparición de miositis en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con el
síndrome anti-sintetasa, y el ANA puede ser negativo [3]. (Consulte "Descripción
general de las manifestaciones clínicas de la esclerosis sistémica (esclerodermia) en
adultos", sección "Implicación cutánea" y "Enfermedad pulmonar intersticial en
dermatomiositis y polimiositis: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas").
● Las placas pleurales con calcificación lineal en asociación con un predominio basilar
de opacidades reticulares sugieren asbestosis. (Consulte "Enfermedad pleuropulmonar
relacionada con el asbesto").
● Los quistes irregulares asociados con nódulos en las zonas pulmonares superior y
media sugieren histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. (Ver "histiocitosis de
células de Langerhans pulmonar").
Los gases en la sangre arterial a menudo se obtienen para corroborar los resultados de
la oximetría de pulso. (Consulte "Descripción general de las pruebas de función
pulmonar en adultos" y "Espirometría de oficina").
● Sarcoidosis
● Linfangioleiomiomatosis
● Bronquiolitis constrictiva
● Linfangioleiomiomatosis pulmonar
Los valores normales para la presión arterial parcial en reposo de oxígeno (PaO2) o la
saturación de pulso de O2 no descartan una hipoxemia significativa durante el ejercicio
o el sueño. Por lo tanto, es importante realizar una prueba de esfuerzo con la medición
en serie de los gases sanguíneos arteriales o la oximetría de pulso (figura 3). Las
pruebas de esfuerzo pueden tomar la forma de una prueba de ejercicio
cardiopulmonar, una prueba de caminata de seis minutos (6MWT) u oximetría
ambulatoria informal que incluye una escalada para replicar la actividad diaria habitual
del paciente. (Consulte "Descripción general de las pruebas de función pulmonar en
adultos", sección sobre "Saturación de oxígeno en pulsos").
Prácticamente todos los pacientes que presentan hemoptisis e ILD radiográfica deben
someterse rápidamente a LBA con lavados secuenciales para confirmar una fuente
alveolar de hemorragia e identificar cualquier etiología infecciosa. (Ver "Papel del
lavado broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección
sobre "BAL hemorrágico" y "Síndromes de hemorragia alveolar difusa").
La mayoría de los pacientes con ILD de inicio agudo se someterán a BAL para evaluar la
neumonía eosinofílica aguda, la hemorragia alveolar, la malignidad y la infección
oportunista o atípica, que a menudo se puede diagnosticar sobre la base de los
hallazgos del BAL (tabla 7). (Ver "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial", sección sobre "BAL eosinofílico" y "Papel del
lavado broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección
sobre "BAL hemorrágico" y "Abordaje del paciente inmunocomprometido con fiebre" e
infiltrados pulmonares ", sección sobre" Procedimientos invasivos ").
Para los pacientes con presentación subaguda o crónica de ILD, el BAL a menudo se
realiza cuando se sospecha sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis
pulmonar de Langerhans (PLCH) o infección según el patrón radiográfico (p. Ej.,
Predominio del lóbulo superior de opacidades reticulares, linfadenopatía hiliar ,
espacios aéreos quísticos irregulares), antecedentes de exposición (p. ej.,
mantenimiento de aves, agricultura) o hallazgos clínicos concomitantes (p. ej.,
hemoptisis, insuficiencia renal). En estos pacientes, los resultados del análisis BAL
pueden usarse para reducir las posibilidades de diagnóstico diferencial entre varios
tipos de ILD, pero generalmente se requiere la confirmación del tejido (tabla 11 y tabla
10). Cuando se sospecha PLCH, se debe examinar una muestra de fluido BAL para
detectar células de Langerhans, que son CD-1a positivas; un hallazgo de más del 5 por
ciento de células CD-1a positivas es muy sugestivo de PLCH. (Ver "Papel del lavado
broncoalveolar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial", sección sobre
"BAL linfocítico" e "Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar", sección sobre
"Lavado broncoalveolar" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis
pulmonar", sección sobre "Broncoscopia" '.)
BAL es menos probable que sea útil en pacientes con un patrón radiográfico sugestivo
de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) [21, 39, 40]. En la evaluación de pacientes con
sospecha de IPF, la función principal de BAL es excluir la neumonitis crónica por
hipersensibilidad. Una linfocitosis BAL> 40 por ciento es sugestiva de neumonitis por
hipersensibilidad crónica [40]. Normalmente no realizamos BAL en pacientes con
hallazgos típicos de HRCT para IPF y no tenemos una exposición identificable a agentes
que causan neumonitis por hipersensibilidad basados en una discusión exhaustiva de
exposiciones ambientales y ocupacionales potenciales.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● En casi todas las personas que se presentan con hemoptisis e ILD radiográfica, BAL se
realiza de inmediato para confirmar una fuente alveolar de hemorragia e identificar
etiologías infecciosas, si están presentes. La mayoría de los pacientes con un inicio
agudo de ILD también se someterán a lavado broncoalveolar (BAL) para evaluar la
hemorragia alveolar, la malignidad y la infección oportunista o atípica. (Ver "Papel del
lavado broncoalveolar" arriba y "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial".)
● En pacientes con una presentación más crónica, el BAL es menos útil, ya que los
hallazgos son típicamente inespecíficos. Sin embargo, cuando se sospecha sarcoidosis,
neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis pulmonar de Langerhans o infección
según el patrón radiográfico, los antecedentes de exposición o los hallazgos clínicos
concomitantes, el BAL puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. (Ver "Papel
del lavado broncoalveolar" arriba y "Papel del lavado broncoalveolar en el diagnóstico
de enfermedad pulmonar intersticial".)