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Año 2018 – 2019 Núm. SIE ___________ Grupo Fecha de inicio _________
______ Género______
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial
Ed. Especial ___ sí ___ no Terapia ___ sí ___ no ¿cuál? Día Hora _______
Dirección _________________________________________________________________________________
Padecimiento ______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: día ____ mes _____ año _____ Edad ______ Lugar de nacimiento _________________
Vive con: ambos padres _____ madre _____ padre _____ otro (especifique) ______________________
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