DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

Secretaría Auxiliar de Recursos Humanos

División de Certificaciones Docentes
P.O. Box 190759
San Juan, Puerto Rico 00919-0759

SOLICITUD PARA CERTIFICADO PROVISIONAL DE MAESTRO

PLAN DE REORGANIZACIÓN NÚM. 1 (JULIO 2010)

1. Esta solicitud debe ser enviada a la Oficina de Recursos Humanos de la Región Educativa.
2. Si solicita por primera vez, debe acompañar con la solicitud una Transcripción de Créditos.

1. Nombre del empleado_________________________________________________________

Nombre Inicial Apellido paterno Apellido materno y Apellido de casada

2. Número de Seguro Social ________/_____ /________

3. Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________________

4. Dirección Postal_____________________________________________________________
Urbanización Número Calle Pueblo País Zip Code

5. Dirección Residencial__________________________________________________________
Urbanización Número Calle Pueblo País Zip Code

6. Renovación Sí____________ No_______________

7. Institución Privada donde interesa trabajar:_________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Dirección de la Institución:_______________________________________________________

9. Certificado(s) de maestros que solicita:_____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________ ______________ _________________________________

Firma del Maestro Fecha Director (a) de la Institución Privada
que solicita Certificado (s)

(Sello Institución)