Algunas veces los errores resultan en daño –

y otras veces no
Generar errores que no conducen a consecuencias negativas es frecuente
en la vida diaria. Usted puede hacer un giro equivocado y es capaz de
corregir rápidamente su error y volver a su ruta original, sin demorar la
llegada a su destino final.

Usted olvida una olla con sopa en la estufa, pero alguien se da cuenta y
apaga la llama antes de que la sopa se queme.

Usted no observa por el espejo retrovisor antes de cambiarse de carril en

una carretera, pero el auto detrás suyo está bastante lejos y no se genera
ningún peligro.

Pero algunas veces los errores si conducen a consecuencias negativas

¿Ha estado usted en una situación donde percibe que todo sucedió mal, en
cada paso que daba?

Considere este ejemplo.

Todas sus facturas de pago están diseñadas en medios electrónicos y son
pagadas en línea. Cada mes usted recibe un correo electrónico cuando la
factura se ha enviado, recordándole la fecha de pago.

Usted se conecta un viernes para pagar las facturas y encuentra que su

proveedor de correo electrónico se encuentra sin servicio debido a un
mantenimiento no programado y usted no puede acceder a su cuenta de
correo, así que ingresa al portal de su banco y paga las facturas que usted
recuerda que se van a vencer, pero olvida la del pago de la cuota del auto.

Usted no utiliza su computador de nuevo hasta el lunes, y cuando usted

accede a su cuenta de correo electrónico se da cuenta del pago de la cuota
del auto. Usted va inmediatamente a la página de su banco y accede a su
cuenta con el fin de hacer el pago de su auto. Usted se preocupa de que el
pago no se genere a tiempo debido a la demora y que usted sea multado por
un pago tardío, así que se apura e inadvertidamente introduce el valor del
pago en la casilla de la compañía telefónica en vez de la del préstamo del
auto, debido a que por orden alfabético estas están una al lado de la otra.
Una ventana aparece advirtiéndole a usted que confirme el pago a la
compañía de teléfonos y usted presiona “aceptar”.
Dos días después usted recibe un correo electrónico diciéndole que el pago
de la cuota del auto está retrasada. Usted ignora el correo electrónico
debido a que usted hizo el pago y piensa que no ha sido recibido aún. La
compañía telefónica no lo notifica de que el pago que hizo es seis veces
más alto que el valor de la factura y debita de su cuenta el valor total.

Una semana después usted recibe un correo electrónico diciéndole que el

pago del préstamo del auto está seriamente retrasado. Cuando usted entra
a la página web del banco para ver qué fue lo que pasó, descubre el error y
llama al banco para obtener asistencia. Ellos le informan que puede tardar
10 días hábiles para recuperar el sobrepago de la compañía telefónica.
Ahora usted no cuenta con los fondos suficientes para realizar el pago del
auto.

La mañana siguiente, cuando usted está dejando la casa para ir a la

escuela, descubre que el auto ha sido confiscado durante la noche.

Algunas veces una serie de errores a lo largo de múltiples pasos de un

proceso se alinean y conducen a una consecuencia negativa. En el ejemplo
previo, hay varios pasos a lo largo de los cuales el error pudo haber sido
capturado, pero se siguió deslizando en cada situación donde pudo haber
sido detectado y detenido.

El modelo del queso Suizo

En salud, los errores serios que conducen a un daño en el paciente son
usualmente como la situación pasada – generados por uno o más errores y
por perder las oportunidades de capturarlos, lo que conduce a que las
consecuencias de dichos errores se vayan deslizando y causen el daño.
James Reason, un conocido experto internacional en errores ha llamado a
esto el Modelo del Queso Suizo.

El Modelo del Queso Suizo es una forma útil de pensar en los errores en
organizaciones complejas. Imagine varias capas de queso Suizo alineadas
una tras otra. Si usted trata de pasar un alambre a través de todas las
capas, cada capa podría actuar como una barrera bloqueando el alambre.

Sin embargo, usted podría atravesar el alambre a través de todas ellas

usando los diferentes huecos de las capas, alineándolos a todos ellos.
Fuente: Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hampshire, England:
Ashgate Publishing Limited; 1997.

Ahora imagine el Modelo del Queso Suizo al ejemplo del préstamo del automóvil.
Dentro de cada paso del proceso había lugares para prevenir o capturar el error
del pago de la factura – el correo electrónico de advertencia, la ventana de
confirmación del pago, la notificación posterior. Sin embargo, también existían
huecos en cada paso – el correo electrónico fallaba, la lectura equivocada
cuando estaba de afán, no leyó la ultima notificación o confirmó el pago a
través de un doble chequeo. En cualquier lugar de este proceso la cadena de
errores se pudo detener y su auto no hubiese sido confiscado, pero los huecos
simplemente se alinearon. Esto puede pasar en cualquier proceso.

Revisemos un ejemplo en salud.

En las organizaciones de salud las alergias de los pacientes son
documentadas en su historia clínica, algunas veces en secciones diferentes
de donde son escritas las ordenes de medicamentos. Típicamente existen
dos momentos en el sistema de doble chequeo para abordar esta situación.
1. El farmacéutico revisa todas las órdenes y chequea las dosis,
interacciones medicamentosas y alergias antes de dispensar el
medicamento.

2. La enfermera revisa todas las órdenes antes de administrar los

medicamentos, revisando la información de las alergias en el registro
clínico del paciente o en la pantalla del computador.

Supongamos que el médico ordena un antibiótico al cual el paciente es

alérgico, debido a que la información está en una sección diferente dentro
del registro clínico y no lo ve. En la mayoría de los casos uno de los
chequeos previamente mencionados podría capturar este error, y el
paciente no recibiría un medicamento al cual él o ella es alérgico.

Ahora supongamos que el paciente es una nueva admisión y la información

sobre su alergia no ha sido sincronizada entre el computador de la farmacia
y el de enfermería. Cuando el farmacéutico chequea posibles alergias, no
encuentra nada en el listado. Suponga que la enfermera está demasiado
ocupada y lee equivocadamente el perfil del paciente, pasando por alto la
alergia. El paciente recibe el antibiótico al cual es alérgico y así se presenta
el evento clásico del queso Suizo. No existe solo un error en este escenario
– la administración de la dosis es el último de una serie de errores.

De este modo, ¿Cuál es el resultado del evento del queso Suizo? ¿Es
lesionado el paciente?

Algunas veces.

 El paciente puede tener una reacción alérgica moderada, tal y como

un prurito, el cual puede ser tratado con un antihistamínico (Lesión
moderada)
 El paciente puede tener una reacción severa, tal y como una
anafilaxis, y puede requerir resucitación o incluso morir (Daño
severo)

 El paciente puede no reaccionar después de todo, dado que el cuerpo

humano es fuerte y tiene sus propias defensas. En estos casos, nadie
puede darse cuenta que hubo un error.

Cuando no hay una fuente obvia del error

Así como hay errores que se alinean y causan daño, también existen
eventos dañinos que ocurren y para los cuales no se encuentran fuentes
obvias de error.
Imagínese que usted está probando una nueva receta de cocina. Usted
sigue los pasos de la receta tal cual como está escrita, midiendo
meticulosamente cada ingrediente de manera correcta. A pesar de esto,
cuando el plato está finalizado, este no solo no sabe a como usted
esperaba, sino que es horrible y le toca botarlo. Usted revisa que hizo y está
seguro que no cometió ningún error. Entonces ¿Por qué terminó diferente a
lo que se esperaba?

¿Estaba malo uno de los ingredientes?

¿Tendría un error la receta?

Posiblemente usted nunca lo sepa

Esto pasa en salud también. Por ejemplo, un paciente que esté tomando un
medicamento anticoagulante. Se realizan exámenes diarios de laboratorio
para asegurarse que las dosis de los anticoagulantes son ajustados
apropiadamente, siguiendo guías de práctica clínica basadas en la
evidencia. Aun así el paciente desarrolla un sangrado gastrointestinal y
debe quedarse cuatro días de más en el hospital, recibiendo dos
transfusiones.

¿Qué sucedió?

No se identifica ningún error, así que ni el paciente ni su equipo de atención

posiblemente lo sepan jamás.

Independientemente de la ausencia de una fuente obvia del error, el

paciente fue lesionado, debido a que el sangrado es una consecuencia no
intencional del tratamiento médico – el sangrado probablemente no hubiese
ocurrido si el paciente no hubiese recibido el anticoagulante, y este no fue
ciertamente el resultado esperado del medicamento.

Logrando una mayor seguridad para los

pacientes
Debido a que trabajamos en la atención sanitaria, es esencial tener en
mente los siguientes puntos acerca del error y el daño.

 No todos los errores alcanzan al paciente o causan una lesión; sin

embargo, las organizaciones deben aprender de estos, debido a que
hay oportunidades de mejorar los procesos. Aun si un error ha sido
 capturado y corregido la mayoría de las veces, este puede
eventualmente deslizarse a través de los huecos del queso Suizo un
día cualquiera


 Los errores que conducen a daños serios en los pacientes son

raramente el resultado de un solo error, involucrando una sola
persona. Típicamente son una serie de errores o debilidades en los
procesos, la mayoría de los cuales ha estado ocurriendo durante
mucho tiempo, y no solo una vez.

 Sin embargo, algunas veces no existe una fuente clara del error. Esto
no minimiza el daño experimentado por el paciente. Las
organizaciones deben siempre considerar estos eventos como
oportunidades para mejorar los sistemas

Teniendo estos puntos en mente, debemos utilizar un enfoque sistémico

para analizar y mejorar, y así evitar el castigo y el error. Un enfoque
sistémico implica reconocer que el diseño de los sistemas y procesos son
los mayores contribuyentes de los errores, no los individuos que trabajan en
estos sistemas. Para mejorar, deben examinarse los sistemas – procesos,
procedimientos, equipos, cultura organizacional – que conducen al error.
Nunca debemos considerar que un daño es inevitable o de lo contrario no
aprenderemos como mejorar.

Logrando una mayor seguridad para los

pacientes
Debido a que trabajamos en la atención sanitaria, es esencial tener en
mente los siguientes puntos acerca del error y el daño.

 No todos los errores alcanzan al paciente o causan una lesión; sin

embargo, las organizaciones deben aprender de estos, debido a que
hay oportunidades de mejorar los procesos. Aun si un error ha sido
capturado y corregido la mayoría de las veces, este puede
eventualmente deslizarse a través de los huecos del queso Suizo un
día cualquiera


 Los errores que conducen a daños serios en los pacientes son

raramente el resultado de un solo error, involucrando una sola
persona. Típicamente son una serie de errores o debilidades en los
procesos, la mayoría de los cuales ha estado ocurriendo durante
mucho tiempo, y no solo una vez.
  Sin embargo, algunas veces no existe una fuente clara del error. Esto
no minimiza el daño experimentado por el paciente. Las
organizaciones deben siempre considerar estos eventos como
oportunidades para mejorar los sistemas

Teniendo estos puntos en mente, debemos utilizar un enfoque sistémico

para analizar y mejorar, y así evitar el castigo y el error. Un enfoque
sistémico implica reconocer que el diseño de los sistemas y procesos son
los mayores contribuyentes de los errores, no los individuos que trabajan en
estos sistemas. Para mejorar, deben examinarse los sistemas – procesos,
procedimientos, equipos, cultura organizacional – que conducen al error.
Nunca debemos considerar que un daño es inevitable o de lo contrario no
aprenderemos como mejorar.

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Los errores siempre resultan en un daño.

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Falso

Un daño siempre es causado por un error.

Your Answer:

Falso
¿Qué es el modelo del queso Suizo?

Your Answer:

Cuando una serie de errores a lo largo de varios pasos de un proceso se

alinean y conducen a consecuencias no intencionales.

Las organizaciones pueden aprender solo de aquellas situaciones

donde alguien es lesionado.

Your Answer:

Falso

Las organizaciones pueden aprender de las situaciones en las

cuales un daño ocurrió, pero no existió un error evidente.

Your Answer:

Verdadero

Cuando ocurre un daño, usualmente un individuo es responsable.

Your Answer:

Falso

¿Qué es un enfoque sistémico para abordar un error?

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