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Sindrome Coronario Agudo Sin ST PDF
Sindrome Coronario Agudo Sin ST PDF
Angina Inestable/ Infarto agudo del miocardio sin SDST (AI. / IAM sin SDST)
Dentro de los SCA se incluyen la angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin
supradesnivel del segmento ST (IAM sin SDST), el infarto con supradesnivel del segmento
ST (IAM con SDST) ,que constituyen un proceso continuo, de fisiopatología heterogénea y
dinámica en las que la clínica estará determinada por una serie de variables cardiacas y
extra cardíacas.
Epidemiología
En USA 1,3 millones de personas presentan un SCA sin supradesnivel del ST y de ellos casi
la mitad presentan marcadores positivos de infarto.
En Chile las enfermedades isquémicas del corazón (EIC) son la primera causa de muerte :
en el año 2004, fallecieron 7.967 personas por dicha patología, lo que representa una tasa
de 49.5 por 100.000 habitantes y un 9.2% de todas las defunciones.
Etiopatogenia
El SCA es un cuadro con riesgo vital desencadenado por una trombosis aguda, inducida por
la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica con o sin vasoespasmo agregado, lo que
lleva a una disminución severa y brusca del flujo coronario.
Hay otras causas de SCA, no relacionadas con la ateroesclerosis, son menos frecuentes e
incluyen disección coronaria, arteritis, traumas, tromboembolismo, consumo de cocaína
entre las mas frecuentes
La trombosis coronaria tiene por tanto un rol fundamental en los SCA secundarios a un
accidente de placa, donde la exposición de su núcleo, rico en lípidos y con altas
concentraciones de factor tisular, altamente trombogenico lleva a la formación de un
trombo que produce una oclusión total (SCA CEST) o parcial (SCA SEST) del vaso
coronario
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Cuadro clínico
La historia clínica nos entrega elementos que tienen que ver con las características del
dolor y las características del paciente.
Entre las características del paciente revisar sus antecedentes mórbidos, principalmente
los cardiológicos y los de su familia.
El examen físico
Puede ser normal, cuando esta alterado (signos de falla de bomba o inestabilidad
hemodinámica) indica la presencia de complicaciones y nos habla de la severidad del
cuadro.
Electrocardiograma
Permite diferenciar rápidamente los pacientes que cursan con SDST del resto que se
presenta con IDST, alteraciones de la onda T o con trazados normales.
Los pacientes que cursan con SCA SEST pueden presentar cambios en relación al ST (SDST
transitorio o IDST) o cambios de la onda T (aparición de onda T(-) o pseudonormalización
de una T (-) basal) que de acuerdo a sus magnitud y duración son indicadores de gravedad
e inciden en el pronostico .El IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o
IAM no fatal a 1 año. Si el IDST es > 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces.
Un EKG normal no excluye un SCA, en varios estudios cerca de un 5% de los pacientes con
EKG normales, dados de alta desde un servicio de urgencia, eran portadores de un cuadro
coronario ,IAM o Angina inestable.
Probabilidad Alta
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• Angina Variante
Probabilidad Intermedia
• Pacientes con dolor no claramente anginoso pero diabético o no diabético pero con
2 o mas factores de riesgo
Probabilidad Baja
• EKG normal
Los pacientes con probabilidad alta o intermedia deben ser hospitalizados para su estudio
y manejo, los pacientes con diagnostico dudoso y probabilidad baja deben ser evaluados
en una Unidad de dolor torácico donde se mantienen en observación, monitorización, con
la toma de EKG y marcadores de necrosis seriados según un protocolo preestablecido
(Normas de manejo del dolor torácico MINSAL).
Las unidades de dolor torácico han logrado reducir la tasa de IAM no diagnosticado de 5%
a un 0,5% según datos del estudio CHEER
• Tromboembolismo pulmonar
• Pericarditis
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Exámenes de Laboratorio
Los más utilizados son la creatin quinasa (CK total) y su fracción MB (CKMB). Permiten
documentar la necrosis miocardica, y por tanto, ante un SCA, diferenciar un infarto agudo
del miocardio ( con marcadores de necrosis (+)) de una angina inestable que no los
presenta.
Otros marcadores de necrosis son las troponinas (T, I), que han ido desplazando los
clásicos creatinquinasa dada que son mas cardioespecificos y se mantienen elevados por
10 a 14 días con lo que permiten pesquisar los cuadros sub agudos.
Tanto las troponinas como la CK tienen una cinética que debemos siempre considerar al
momento de analizar sus resultados.
Los últimos años se han desarrollado una serie de biomarcadores como el fibrinógeno, la
PCR ultrasensible, el amiloide A, el péptido natriuretico auricular (BNP) que indican el
grado de respuesta inflamatoria, la respuesta neuro humoral y que tienen importancia en
el pronostico.
Otros exámenes del laboratorio general son también importantes en descartar patología
concomitante (Anemia, infecciones), establecer la función renal, hepática, coagulación,
etc.
Estratificación de riesgo
Los pacientes que consultan en una Unidad de Emergencia con un dolor precordial
sugerente de corresponder a un SCA deben ser clasificados por sus características clínicas
y electrocardiográficas ,detectando lo mas rápidamente posible a los portadores de un SCA
con SDST (que requieren terapia de reperfusión precoz) de los SCA sin SDST.
En estos últimos es muy importante, realizar una temprana y oportuna estratificación del
riesgo de presentar eventos adversos como muerte, infarto miocárdico, isquemia
recurrente o necesidad urgente de revascularización.
Se catalogan como de alto, mediano o bajo riesgo según variables clínicas a considerar.
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De riesgo moderado los que no presentan criterios de alto riesgo y al menos una de las
siguientes:
Se encuentra también validado el TIMI RISK SCORE para SCA sin EST ,que
considera 7 puntos a considerar:
Otro score citado por las Guías Clínicas de la AHA y ACC es el GRACE score, que incluye
variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio. Permite estimar riesgo de
mortalidad en la hospitalización y a 6 meses. Se pueden revisar en la dirección
www.outcomes.org/grace.
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Tratamiento
Frente a un cuadro coronario agudo se debe iniciar, una vez descartado el SDST una serie
de medidas terapéuticas que podemos clasificar en generales y especificas
Medidas Generales
• Reposo absoluto
Medidas Especificas
• Revascularización coronaria
• Ivabradina
• Trimetazidina
• Nicorandil
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Anticoagulantes
Son fármacos de primera elección en los cuadros coronarios agudos, inhiben la actividad y
la generación de trombina con lo que se disminuyen los eventos tromboticos. En
combinación con la terapia antiagregante plaquetaria ha demostrado disminuir la tasa de
IAM y muerte en pacientes portadores de angina inestable y cambios EKG o troponinas
(+).
• Heparina no fraccionada
La duración del tratamiento con Heparinas en angina inestable e infarto sin elevación del
ST debe ser de 48 a 72 hrs. Prolongar el tratamiento no ha demostrado beneficios.
Antiagregantes plaquetarios
Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas. Actúan bloqueando estos receptores
en la superficie plaquetaria con lo que impide la formación de puentes de fibrina entre
ellos. Pueden ser anticuerpos monoclonales (abciximax), inhibidores peptídicos (tirofiban),
Inhibidores no peptidicos (eptifibatide).Junto con Aspirina y heparina reducen la incidencia
de infarto y muerte en los pacientes con angina refractaria que serán sometidos a
tratamiento intervencional percutáneo. Dado su alto costo se reservan para los pacientes
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de alto riesgo (Angina refractaria, alteraciones marcadas del EKG, elevación importante de
los marcadores de necrosis, angioplastia coronaria compleja, diabetes mellitus).
La terapia trombolitica no esta indicada en los pacientes con AI/IAMSEST dado que no ha
demostrado ventajas respecto a la terapia standard y aumentan el riesgo de infarto.
Revascularización coronaria
La estrategia invasiva inicial o temprana en que los pacientes son sometidos a estudio
invasivo percutáneo (coronariografía) precozmente, o la alternativa invasiva selectiva o
guiada por la isquemia, en que se realiza coronariografía ante el fracaso de la terapia
medica o la demostración de isquemia con estudio no invasivo.
Hay estudios que muestran que la terapia invasiva precoz es mejor que la conservadora al
reducir 18% las muertes y los infartos y posterior al alta se asocia con menos angina y
menos rehospitalizaciones mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Las lesiones de tronco común, las enfermedades de tres vasos coronarios pueden requerir
revascularización quirúrgica con la instalación de puentes aortocoronarios para restablecer
un flujo adecuado.
Los pacientes de bajo riesgo, no requieren estudio invasivo para su manejo, y luego de un
periodo de observación pueden ser dados de alta para evaluación no invasiva. (valoración
de la función ventricular, test de provocación de isquemia).
Las estatinas son drogas hipolipemiantes que han demostrado un rol en la estabilización
de la placa dado su efecto antiinflamatorio independiente de los niveles de colesterol.Es
por esto que se debe indicar precozmente en los cuadros coronarios y a dosis altas
(Atorvastatina 80 mg al dia), la meta en el seguimiento es mantener un colesterol LDL
bajo 70 mg/dl.
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Manejo post alta
BIBLIOGRAFÍA
2. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation
Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart
Journal (2007) 28, 1598–1660
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf
6. Actualizaciones en cardiopatía isquémica .Dr Jose Barrabés et als. Rev Esp Cardiol.
2009;62(supl 1):80-91
http://www.secardiologia.es
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CASO CLÍNICO
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