DECLARACIÓN JURADA

EN LA CALETA DE VILA VILA, DISTRITO DE SAMA, ANTE MI DESPACHO SE

PRESENTO; DOÑA ………., IDENTIFICADA CON DNI N° …., CON
DOMICILIO REAL EN ……, DISTRITO DE …, PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO DE …., CON EL OBJETO DE DECLARAR:

BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD:

QUE, ACTUALMENTE VENGO VIVIENDO CON MI MENOR HIJA DE

NOMBRE ……, EN EL …… DEL ……, DISTRITO DE …., DESDE EL AÑO
1999 HASTA LA FECHA.

PARA MAYOR SEGURIDAD LEGAL ME COMPROMETO A FIRMAR CON MI

RESPECTIVA HUELLA DIGITAL, LO QUE CERTIFICO Y DOY FE A LOS TRES
DÍAS DEL MES DE …. DEL AÑO DOS MIL …...

……….
DNI N° ….