PARTO

EN
PODALICA
 VALORACIÓN Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE
CON FETO EN PRESENTACION PODÁLICA.

INTRODUCCION

En el estudio y valoración obstétrica del parto en presentación pelviana surgen

dos problemas básicos y fundamentales. El primero es la consideración que tiene
como parto de alto riesgo, no sólo con relación al parto en presentación cefálica,
sino per se, es decir, por la etiología de la presentación de nalgas y del desarrollo
del trabajo de parto. El segundo problema, de difícil respuesta, es conocer la
conducta asistencial en el parto que proporcione una mayor calidad de vida no
sólo perinatal, sino materna.

La presentación pelviana lleva inherente la situación longitudinal, condición sine

qua non para permitir el parto vaginal. Además, los tres segmentos fetales
denominados clásicamente "de distocia" (diámetros bitrocantéreo, biacromial y
suboccipito-frontal) pueden ser compatibles con el tamaño y morfología del canal
del parto. Sin embargo, estos hechos no permiten equiparar el parto en
presentación de nalgas con la eutocia en el sentido más estricto del concepto. Los
autores clásicos consideraban el parto de nalgas por vía vaginal como un parto
eutócico en los límites de la distocia. Un parto eutócico es aquel que presenta un
desarrollo y un mecanismo que permite el nacimiento de un feto vivo, sano y sin
traumatismos que puedan producir minusvalías e hipotecar el resto de su vida y
la de sus familiares (1).

En este sentido el parto en presentación de nalgas presenta una mayor

morbilidad y mortalidad que el parto en presentación cefálica, bien por la posible
prematuridad, por la existencia de defectos congénitos, por el riesgo de hipoxia y
traumatismo del parto (2,3). Estrictamente se trata de un parto de alto riesgo
materno-perinatal (2), bien por las causas que determinan la presentación fetal,
bien por el mecanismo del parto o su desarrollo y por las maniobras empleadas
para su asistencia.
DEFINICIÓN

Presentación pelviana es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se

relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna pudiendo desencadenar
un mecanismo de parto y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le
denomina también presentación pelviana y, de forma menos correcta, podálica
(1).

IMPORTANCIA

Se pueden producir diversas y graves alteraciones que explican el incremento de

la morbilidad y mortalidad perinatal. Entre estas alteraciones se citan la rotura
prematura de membranas, la distocia dinámica, la procidencia y prolapso de
cordón umbilical, la posibilidad de circulares del cordón umbilical y cordón corto,
el parto lento, la rotación a dorso posterior, la elevación de los brazos fetales
(aumentando el volumen del segmento fetal) y la distocia de cabeza última. Este
último hecho va a condicionar la hipoxia fetal subsiguiente. Desde el momento en
que la cabeza fetal penetra en la excavación pélvica, el cordón umbilical queda
comprimido comprometiéndose los intercambios gaseosos feto-maternos.

VARIEDADES

Se distinguen las siguientes variedades de la presentación pelviana. Figura 1:

1- Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo
determinantes de la dilatación del cuello. Los muslos están flexionados sobre el
abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca
de la cara del feto. Representan el 60% de los casos (Figura 1A).

2- Nalgas completas o pies más nalgas: Los muslos están flexionados sobre el
abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies
ocupan el estrecho superior. Suponen el 5% (Figura 1B).
3- Nalgas incompletas: Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos
pies o rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. Durante el parto es
cuando puede producirse el prolapso de los pies o las rodillas colocándose por
delante de la presentación. Aunque algunos autores les denominan presentación
de pies o de rodillas, parece más apropiado designar estos casos como
presentación de nalgas con prolapso de pies o rodillas, porque presentación es
aquella parte del cuerpo fetal relacionada con el estrecho superior y es capaz de
ocuparlo. Los pies o las rodillas obviamente no ocupan totalmente el estrecho
superior y actúan como una cuña de dilatación deficiente (1) (Figura 1C).

Fig. 1. A B C

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES ETIOLÓGICOS

La presentación de nalgas representa el 3-4% de todos los partos (3). Su

frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. En la mayoría
de los casos es imposible hallar algún factor etiológico que justifique esta
presentación. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de
una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable con
presentaciones variables. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen
de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. Paulatinamente dicha
forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va
disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. Estas circunstancias
probablemente determinan que, a partir de las fechas antes referidas, el feto
ubique su polo más ancho (pelvis, muslos) en el fondo del útero y el polo más
pequeño, la cabeza, en la parte más estrecha, es decir en la pelvis materna.
Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo
más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo
el líquido amniótico.

Múltiples circunstancias pueden impedir la "versión" fisiológica del feto a cefálica

(4):

 PARTO PRETÉRMINO y RCIU. Probablemente es el factor más influyente.

El parto "sorprende" al feto en presentación de nalgas antes de que le haya
dado tiempo a realizar la "versión" a cefálica. Por ello su frecuencia es
tanto mayor cuanto menor es la edad de gestación: 35% antes de la 28
semana, 16,8% entre la 28 y 31 semana, 8,9% entre la 32 y 36 semana y
de 3,7% entre la 36 y 41 semana. En la RCIU los productos pequeños
tienen mayor posibilidad de efectuar versiones internas por algún factor
exógeno.
 MALFORMACIONES FETALES. Las más relacionadas con la presentación
de nalgas son la anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, riñones
poliquísticos y síndrome de Potter, además de las trisomías 13, 18 y 21.
 EMBARAZO MÚLTIPLE. Su frecuencia con respecto al embarazo de feto
único se multiplica por 7. Quizá se deba a la falta de espacio que dificulta
la "versión" espontánea a cefálica.
 PARIDAD. Es algo más frecuente en las primíparas que en las multíparas,
4,7% y 3,3% respectivamente. En las multíparas con más de 6 partos pues
el útero va disminuyendo gradualmente su tono a expensas del reemplazo
de la fibra muscular por un material fibroso.
 OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS. También aumentan la probabilidad de
esta presentación las malformaciones uterinas (útero bicorne, septo, o
unicorne), algunos miomas y tumores parauterinos, la implantación de la
placenta en un cuerno uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el
polihidramnios, el cordón corto y el feto muerto (por que ha perdido su
tono).
VÍA DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN PODÁLICA.
En 1959, Wright (5).En USA Recomendó que todos los fetos con presentación
pelviana se programasen para parto por cesárea debido a los mejores resultados
perinatales obtenidos; Durante los últimos 40 años varios estudios retrospectivos
observacionales (Kublit et al. 1975 en alemania; Fortney et al., 1986; Kiely,1991;
Thorpe-Beeston et al., 1992; Krebs et a;.1995)(6,7,8) reportaron mejores
resultados perinatales luego de cesárea electiva confirmando lo manifestado por
Wrigth conllevando a un gran incremento en las tasas de este procedimiento. De
hecho el porcentaje de cesáreas por presentación podálica incremento del 32% en
1970 hasta el 80% en 1985.(9,10). Desde hace varios años atrás viene la
preocupación acerca la mejor vía del parto en presentación podálica, varias
sociedades y asociaciones de obstetras han procurado crear consenso basados en
la experiencia y los resultados de estudios en su gran mayoría observacionales
retrospectivos; así luego del consenso en 1993, la FIGO(11) recomendó la cesárea
como elección para los embarazos con fetos en presentación podálica en los
países desarrollados teniendo en cuenta los resultados de varios estudios
observacionales retrospectivos (12,13,14). Se estableció consenso general para
realizar preferiblemente cesárea programada en embarazos de términos con fetos
en podálica en los siguientes casos: (NIVEL DE EVIDENCIA IV):

1. Podálica Completa y en Variedad pie.

2. Compromiso del bienestar fetal.
3. Peso Fetal mayor de 3500grs.
4. Peso fetal menor de 1500 grs.
5. Hiperextensión de la cabeza fetal.
6. Diámetro Biparietal >96 mm.
7. Pelvimetría anormal: clínica o radiologicamente.
8. Anormalidades fetales congénitas.
9. Cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto
vaginal.
10. Falta de experiencia de los médicos en atención de partos en
podálica.
Los estudios existentes antes de 2000, indicaban que los fetos a término
extraídos por cesárea electivas tenían menor morbi-mortalidad perinatal que los
asistidos por parto vaginal. Sin embargo existían controversias en los resultados
comunicados, tal vez en función de las condiciones obstétricas, de posibles sesgos
metodológicos y de los tamaños muestrales. Asimismo se repite con frecuencia
que la cesárea incrementaba la morbilidad materna. En estos trabajos se solicita
un estudio más amplio y randomizado para tener conclusiones definitivas y poder
tomar las mejores decisiones en beneficio materno-fetal.

En octubre de 2000, Hannah et al (15) publican los resultados del Term Breech
Trial Collaborative Group, proyecto de investigación multicéntrico que integra a
121 hospitales de diferentes países. Se incluyen 2.088 gestantes con presentación
de nalgas puras a término, que de forma aleatoria se asignaron al grupo de
cesárea electiva o de parto vaginal. El objetivo de este estudio es determinar los
beneficios materno-perinatales de la cesárea electiva, comparados con los
resultados obtenidos por vía vaginal en el parto de nalgas. En este estudio
Hannah et al señalaron para el grupo de parto vaginal peores resultados
perinatales, que en el grupo de cesárea. Así, se observaron las siguientes
complicaciones en los partos programados para asistirse por vía vaginal: abruptio
placentae 0,6% (0% en cesárea), prolapso de cordón 1,3% (cesárea 0%),
corioamnionitis 1,1% (cesárea 0,3%), anomalías de la frecuencia cardiaca fetal
15,2% (cesárea 1,3%), dificultades en el parto, afectando cabeza, hombros o
tronco del feto 4,6% (cesárea 2,1%), mortalidad perinatal y morbilidad perinatal
grave 5,0% (cesárea 1,6%) traumatismo obstétrico 1,4% (cesárea 0,6%), hipotonía
neonatal 1,8% (cesárea 0,2%), test de Apgar < 7 a los 5 minutos, 3,0% (cesárea
0,8%), Ph de arteria umbilical < 7, 2,6% (cesárea 0,45%), e ingreso en UCI
neonatal, 3,0% (cesárea 1,5%). (NIVEL DE EVIDENCIA Ia).

La morbilidad materna en la cesárea (hemorragia postparto, lesiones genito-

urinarias, infección posquirúrgica) fue muy semejante a la observada en el parto
vaginal, dato muy esperanzador, pero no menos sorprendente. Así, en las
cesáreas electivas se detectó morbilidad materna (hemorragia postparto, lesión
genito-urinaria, infección) en 41 pacientes (41/1.041) (3,9%). En el grupo de
parto vaginal, 33 pacientes sufrieron algún tipo de morbilidad (33/1.042)
(3,2%).En este trabajo se estima que por cada 14 cesáreas se evitaría una
muerte o grave lesión neonatal.

Si aplicamos el concepto de la medicina basada en la evidencia, es decir el uso o

empleo consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia disponible para
tomar decisiones en la atención de pacientes individuales, es cierto que después
del trabajo de Hannah et al , la mejor Evidencia que poseemos en la actualidad,
con trabajos de seguimiento publicados en 2002, 2003, 2005 por Hannah,
Vendittelli, Goffinet, etc. nos indican que los fetos en presentación de nalgas a
término extraídos por cesárea electiva tienen menor mortalidad perinatal y
neonatal así como una menor incidencia seria de morbilidad neonatal que los
asistidos por vía vaginal(25,26,27).

En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, para la elección y decisión de la vía

del nacimiento en las gestaciones con feto en podálica, si bien se han definido
puntualmente criterios basados en la evidencia que apoyan la mejor vía del parto,
en ultimas la decisión es formalizada por el equipo de turno, que liderado por el
especialista responsablemente tomará la decisión mas conveniente para cada
caso en particular, siempre vinculando en la toma de decisiones a la gestante y a
sus familiares explicándoles las ventajas y riesgos del nacimiento por ambas vías.

Los criterios recomendables para el intento de parto por vía vaginal, en la ESE
Clínica Maternidad Rafael Calvo C, se enumeran en la siguiente Tabla.

ESE CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CLAVO C.

CRITERIOS OBSTETRICOS PARA PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA
Peso fetal estimado inferior a 3.500g.
Biparietal fetal inerior a 96 mm
Pelvis adecuada evaluada clínica o radiológicamente.
Modalidad de Nalgas Pura o Completa.
Cabeza fetal en actitud flexionada o indiferente.
Ausencia de anomalías fetales.
Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal.
Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante.
Consentimiento informado plenamente diligenciado.

Por último, para asistir un parto por vía vaginal es preciso tener la experiencia
suficiente para asistir correctamente este tipo de partos y poder resolver, si así
fuera el caso, complicaciones en el periodo expulsivo, como elevación de brazos, y
distocia de cabeza última. Es obvio que careciendo de experiencia suficiente, la
cesárea será la conducta más adecuada. Pero no es menos cierto que las
principales maniobras en la vía vaginal deben conocerse ya que sólo así podrán
aplicarse y realizarse correctamente en la cesárea.

A continuación se exponen una serie de recomendaciones, las cuales deberán cumplirse en

la ESE Clíca Maternidad Rafael calvo C, en todos los casos que se esté manejando una
gestante con feto en presentación podálica.

 Las mujeres deben ser informadas de los beneficios y riesgos de la cesárea

planeada en el actual embarazo y en futuros comparados con el parto
vaginal en presentación pelviana a término. RECOMENDACIÓN A.
 Las mujeres deben ser informadas que la cesárea planeada lleva una
reducida mortalidad y morbilidad neonatal temprana para fetos con una
presentación pelviana en el término comparado con el nacimiento vaginal
planeado. RECOMENDACIÓN A.
 Las mujeres deben ser informadas que no hay evidencia que la salud a
largo plazo de bebés con una presentación pelviana nacidos en el término
es influida por la manera cómo el bebé nace. RECOMENDACIÓN A

Una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados que comparan una política
de cesárea planeada con una política del nacimiento vaginal destinado, incluyó
tres ensayos con 2396 participantes (30), el parto por Cesárea ocurrió en
1060/1169 (91%) de esas mujeres asignadas a la cesárea planeada y 550/1227
(45%) de esos asignado a un protocolo de parto vaginal. La muerte perinatal o
neonatal (excluyendo anomalías fatales) y la morbilidad neonatal a corto plazo fue
reducida con una política de cesárea planeada (RR 0,33, 95% de CI 0.19–0.56) y
la muerte perinatal o neonatal solos (excluyendo anomalías fatales) fue reducido
con una política de cesárea planeada (RR 0,29, 95% de CI 0.10–0.86). La mayor
parte de los datos para la revisión fueron contribuidos por el Ensayo de
presentación pelviana de Término. (26) EVIDENCIA NIVEL IA

 Las mujeres deben ser aconsejadas que cesárea planeada para la

presentación pelviana lleva un aumento pequeño en complicaciones
inmediatas graves para ellas, comparada con el nacimiento vaginal
planeado. RECOMENDACIÓN A.
 Las mujeres deben ser aconsejadas que cesárea planeada para la
presentación pelviana no lleva a ningún riesgo adicional a la salud a largo
plazo. RECOMENDACIÓN A.
 Las mujeres deben ser aconsejadas que los efectos a largo plazo de cesárea
planeada para la presentación pelviana de término en futuros embarazos
es incierto para ellos y sus bebés y depende de la vía del parto.
RECOMENDACIÓN C.
 Las mujeres deben ser valoradas y seleccionadas con cuidado antes de
selección para el parto vaginal en presentación pelviana. RECOMENDACIÓN
C.
 Las mujeres con características clínicas desfavorables deben ser
aconsejadas específicamente por riesgo aumentado para ellas y sus bebés.
RECOMENDACIÓN A.
 La pelvimetria radiológica rutinaria no es necesaria. RECOMENDACIÓN B.

En tres ensayos revisados, la cesárea planeada comparada con el nacimiento

vaginal planeado se asoció con un aumento estadísticamente significativo
pequeño en la morbilidad materna a corto plazo (RR 1,29, 95% de CI 1.03–1.61).
Seguimiento para mujeres en los centros que formaron parte en los 3 meses
siguientes del Ensayo de pelviana de Término fue más que 82%. (26). En las
Mujeres asignadas al grupo de la cesárea planeada hubo menos incontinencia
urinaria informada (RR 0,62, 95% de CI 0.41–0.93); hubo más dolor abdominal
(RR 1,89, 95% de CI 1.29–2.79); y menos dolor perineal (RR 0,32, 95% de CI
0.18–0.58). No había las diferencias estadísticamente significativas en otros
resultados. El seguimiento de 2 años de mujeres matriculadas en el Ensayo de
pelviana de Término midió una gran variedad de resultados que relacionan la
salud de mujeres. Ninguna diferencia fue descritas, excepto por el mayor
estreñimiento en el grupo de cesárea planeada (RR 1,35, 95% de CI 1.06–1.70).
NIVEL DE EVIDENCIA IB.

MECANISMO DE PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA.

El mecanismo de parto ofrece dos etapas principales:

A. Desde el comienzo de la ocupación del polo pelviano hasta la aparición del
ombligo (parto de nalgas)
B. Desde la aparición del ombligo hasta la expulsión del feto (parto de hombros y
cabeza).
Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y cabeza
representan la parte más importante y delicada del parto. La condición esencial
para el desprendimiento espontáneo de estos segmentos fetales reside en la
existencia de una solidarización estrecha entre el tronco, la cintura escapular y
la cabeza flexionada. Este todo homogéneo es más pronunciado cuando el
mentón se halla mas cerca del esternón y los brazos están cruzados y
replegados.
El mecanismo de parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentación
pelviana y
Se produce mediante diez tiempos:
Primer Tiempo:
Acomodación al estrecho superior: a) por orientación hacia un diámetro oblicuo
pelviano, el bitrocantéreo. b) por reducción de diámetros, lo que consigue por
apelotonamiento y compresión.
Segundo Tiempo:
Descenso: progresa siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo
posterior.

Tercer Tiempo:
Acomodación al estrecho inferior: se efectúa por acomodación del bitrocantéreo
al diámetro antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis
pubiana mediante una rotación de 45 grados.

Cuarto Tiempo:
Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacro transversa.
Sale primero la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el
desprendimiento Es más dificultoso por que el tronco, no logra incurvarse
lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros extendidos.

Quinto Tiempo:
Acomodación de los hombros al estrecho superior: lo hace mediante el
diámetro biacromial, reduciéndose de 12 a 9 centímetros por orientación y
aminoramiento.

Sexto Tiempo:
Descenso y encaje de los hombros: descienden en el diámetro oblicuo.

Séptimo Tiempo:
Acomodación de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotación
interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el
diámetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona
y ofrece el diámetro suboccipitofrontal de 10.5 centímetros.

Octavo Tiempo:
Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro
anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana y elevándose el cuerpo fetal sale el
hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y
se encaja.

Novena Tiempo:
Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por
rotación colocándose debajo de la sínfisis pubiana, haciendo charnela con el
occipucio, colocándose en directa u occipito-pubiana.

Décimo Tiempo:
Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El
cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentón, nariz, frente y
fontanela anterior.

ANOMALIAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION PELVIANA.

 En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de

apelotonamiento asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos
defectos se corrigen solos. Raramente las pelvianas incompletas se
orientan en el diámetro antero posterior, en sacropúbica persistente, que
solo se modifica por versión o cesárea.
 En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el diámetro
transverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea
dificultades para el descenso.
 En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo de manera
exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia
el diámetro transverso.
  Las anomalías del cuarto tempo son consecuencias de la mala orientación;
si el bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro transverso, el
desprendimiento es difícil.
 En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a
aquel en el que se acomodaron las nalgas; esta anomalía en las variedades
anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occiptosacra.
 Durante el sexto tiempo pueden reflexionarse los brazos. Esta elevación
puede originarse por el frote del canal en un feto grande, pero lo común es
que no ocurra en el parto espontáneo, en el que la presión desde arriba
mantiene el apelotonamiento, a menos que sea el resultado de tracciones
intempestivas.
 En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho
inferior por ausencia, insuficiencia o exceso de rotación.
 En el octavo tiempo, los hombros mal orientados como consecuencia de
una perturbación anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por
ellos mismos sino por la cabeza, de la cual son solidarios.
 En el noveno tiempo la cabeza fetal puede experimentar defectos de
rotación por ausencia o disminución; siendo la eventualidad mas enojosa
la rotación a occiptosacra, en cuyo caso el dorso mira hacia abajo.
 En el décimo tiempo la anomalía es el resultado de las anteriores. Si la
cabeza se desprende en occipitosacra, puede haber conservado su flexión
o también, lo que es mas grave, estar deflexionada.

MANIOBRAS EMPLEADAS PARA MANEJAR LAS ANOMALIAS DEL

MECANISMO DEL PARTO EN PODÁLICA.

-NALGA INCOMPLETA ALTA: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del

feto. Se recurre a maniobra de Pinard-Mantel
 Maniobra de Pinard-Mantel y posterior
tracción inguinal para extraer la nalga
incompleta encajada

-DIFICULTADES PARA EXTRACCION DE HOMBROS: Ocurren principalmente

con motivo de la deflexión de los brazos. Se recurre a las maniobras de Pajot y
maniobra de Rojas.

Maniobra de Pajot. Elevando el cuerpo fetal para extracción del hombro posterior y
descendiendo el cuerpo fetal para extracción del hombro anterior
Maniobra de Rojas. Tracción y rotación simultánea del dorso fetal movilizando el
brazo posterior y, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la
excavación, apareciendo la punta de la escápula fuera de los genitales y luego se
realiza en sentido contrario para desprender hombro anterior

-MANIOBRA QUE FACILITA EXPULSION DE BRAZOS Y CABEZA FETAL.

La más conocida es la maniobra de Bracht: Cuando en la evolución normal de las

nalgas la expulsión espontánea ha llegado hasta la aparición del ángulo del omóplato y el
parto no prosigue después de una breve espera, se recurre a este método.

Maniobra de Bracht. Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se incurva el
feto hacia el pubis materno
Maniobra de Bracht. Los brazos se han desprendido espontáneamente en el diámetro
transverso. Para que se desprenda la cabeza se lleva la nalga fetal al hipogastrio
materno, mientras que el ayudante presiona con el pubis sobre el hipogastrio.

-DIFICULTADES PARA LA EXTRACCION DE LA CABEZA: Al realizar la

extracción última de este tercer segmento fetal pueden presentarse dificultades
por resistencia de partes blandas, deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal
óseo. Las maniobras mas usadas son la de Praga y Mauriceau.

Maniobra de Praga. Tracción del

cuerpo fetal por los pies y presión
sobre la nuca fetal
Maniobra de Mauriceau. Inicialmente el
feto cabalga sobre el antebrazo derecho,
mientras dos dedos de la mano del mismo
se introducen en la vagina y dentro de la
boca del feto. Un ayudante puede hacer
presión sobre el pubis
BIBLIOGRAFIA
1. Grallj Y, Dubois J, Moquet P, Poulain P, Blanchot J, Laurent MC.
Présentation du siege. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Obstetrique
1994,5049-L-40:1-17.
2. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the
literature. Obstet Gynecol 1993;82:605–18.
3. Vergara S. Guillermo. Atención Eficiente del Parto. 2ª Edición.2005.
4. Ghosh MK. Breech presentation: evolution of management. J Reprod Med
2005;50:108–16
5. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery.
Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000166.
6. Wright RC. Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery
through routine use of cesarean section.Obstet Gynecol 1959;14:758-763.
7. Kiely J. L. (1991). Mode of delivery and neonatal death in 17,587 infants presenting
by the breech. British Journal of Obstetrisc and Gynaecology, 98, 898-904.
8. Thorpe-BeestonJG, Banfield PJ, StG Saunders NJ. Outcome of breech delivery at
term. BMJ 1992;305:746-7.
9. Krebs L., Langhoff -Ross J. and Weber T. (1995 ) Breech at term mode of delivery ?
A register -based study. Acta Obstetricia and Gynecologica Scandinavia, 74,
702-706.
10. Marion Carayol, Beatrice Blondel, Jennifer Zeitlin et al. Changes in the rates of
caesarean delivery before labour for breech presentation at term in France:
1972–2003. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology (2006)
11. Alexandersson O, Bixo M, Hogberg U. Evidence-based changes in term breech
delivery practice in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(6):584–7
12. Kunzel W. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal Health on
guidelines for the management of breech delivery. Int J Gynaecol Obstet. 1994;
44:297–300.
13. Collea J. V., Chein C. and Quilligan E. J. (1980) The randomised management of
term frank breech presentation: a study of 208 cases. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 137, 235-244.
14. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, et al: Randomized management of the
nonfrank breech presentation at term: A preliminary report. Am J Obstet
Gynecol 146:34-40, 1983
15. Songane FF, Thobani S, Malik H, Bingham P, Lilford RJ. Balancing the risks of
planned cesarean section and trial of vaginal delivery for the mature, selected,
singleton breech presentation. J Perinat Med 1987;15:531 43.
16. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the literature.
Obste Gynecol 1993;82:605-618.
17. Gifford D, Morton S, Fiske M y Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after
breech delivery. Obstet Gynecol 1995;85:1047-1054.
18. Gruikshank D. Presentaciones anormales y complicaciones del cordón umbilical. En
Scott J, Di Saia P, Hammond C, Spellacy W. Danforth. Tratado de Obstetricia y
Ginecología. 8ª Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, México. 2000;27:437-455.
19. Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad, et al. Evaluation of a protocol for selecting
fetuses in breech presentation for vaginal delivery or caesarean section. AJOG
1997; 177: 586–92.
20. Langer, e. Boudier and G. Schlaeder. Breech presentation after 34 weeks a meta-
analysis of corrected perinatal mortality/morbidity according to the method of
delivery Journal of Obstetrics and Gynaecology (1998) Vol. 18, No. 2, 127±
132.
21. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative
Group. Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal
outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech
Trial. BJOG 2004;111:1065–74.
22. The Canadian consensus on breech management at term. J SOGC 1994;1839-1848.
23. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte H, Amankwah K, Cheng M, et al.
Mothers’ views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean
versus planned vaginal birth for breech presentation at term, in the international
randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:224–31.

24. College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais. Presentation

dusiege. Voie basseouce sarienne systematique? Miseau point du 28.04.2001.
Available at: http://www.cngof.asso.fr. Accessed on April 28, 2001.

25. Vendittelli F, Pons JC, Lemery D, Mamelle N; The Obstetricians of the

AUDIPOG Sentinel Network. The term breech presentation: Neonatal results
and obstetric practices in France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006
;125:176–84.

26. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et
al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery
for breech presentation at term: the international randomized term breech
trial. JAMA 2002;
287:1822–31.

27. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.

PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at
term still an option? Results of an observational prospective survey in France
and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11.

28. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–5

29. Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Visser GHA. The effect of the Term
Breech Trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The
Netherland: an analysis of 35453 term breech infants. BJOG 2005;112:205–9.

30. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech
delivery. Cochrane Database Syst Rev 2003(2):CD000166.
.