DIABETES MELLITUS Y GESTACIÓN
Dr. L. Valdès, Dr. O. Santana
CONCEPTO
La diabetes mellitus puede ser definida como un
desorden crónico del metabolismo de los carbohidratos,
proteínas y grasas. Clínicamente se reconoce por una
disminución relativa de la insulina y por la presencia de
hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis.
Cuando los niveles de glicemia existente son muy
altos y se mantienen durante un largo período da como
resultado cambios degenerativos, micro o macrovas-
culares de gran importancia en diferentes estadios de
la enfermedad.
La diabetes incrementa, en el doble, las cifras del
infarto del miocardio; el fallo renal es 17 veces más
frecuente en los diabéticos, mientras los síntomas arte-
riales periféricos son tres veces más frecuentes.
La diabetes mellitus en Cuba está presente en 3 %
de la población total aproximadamente.
En el Current ´97, los Estados Unidos reportaron
que en su país entre 3 000 000 a 4 000 000 de personas
utilizaron insulina o hipoglicemiantes orales. Se consi-
dera que alrededor de 3 000 000 son tratados sólo con
dieta y unos 4 000 000 presentan algún grado de varia-
ción en la prueba de tolerancia a la glucosa de forma
asintomática.
La diabetes, para algunos autores, complica alre-
dedor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se
reporta que la asociación de diabetes con la gestación
es aproximadamente de 1 en cada 500 gestaciones.
El resultado final de las alteraciones de la gesta-
ción en la diabetes consiste en la disminución del con-
trol de las reservas de los carbohidratos. Sin embargo,
la gestación ofrece la única oportunidad para detectar
la diabetes y puede ser también la mejor oportunidad
para la prevención y tratamiento precoz de la diabetes
mellitus, lo que es fundamental para lograr el bienestar
materno-fetal.
La hiperglicemia afecta el desarrollo embrionario
e incrementa en 6 veces los defectos congénitos, ade-
más, se plantea que puede causar hasta 40 % de la
mortalidad perinatal en estos casos.
Afortunadamente, un control estricto de las hiper-
glicemias desde antes de la concepción ha llevado a
un descenso de la morbilidad y la mortalidad de estas
gestantes. Hace 20 años estas gestaciones eran una
tragedia (con una mortalidad de 60 %); en cambio, hoy
es raro que pase de 5 %. El control del riesgo pre-
concepcional es el éxito de la gestación de toda dia-
bética.
FISIOPATOLOGÍA
La insulina es una hormona anabólica con un papel
crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos
y proteínas; ello promueve la mejor recepción de los
aminoácidos, de la lipogénesis, la glucosa y el almace-
namiento del glucógeno.
La carencia de insulina da como resultado hipergli-
cemia y una lipólisis con elevación de los ácidos grasos
libres y con esto incrementa la formación de cuerpos
cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos.
Los niveles elevados de glucosa debilitan la capa-
cidad renal de absorción y producen una diuresis
osmótica con deshidratación y pérdida de electrólitos;
esa cetoacidosis es una amenaza para la vida de la
madre y el feto, como resultado de la carencia relativa
de insulina.
La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo fetal,
porque provoca un incremento de los defectos congé-
nitos en proporción directa con el aumento de la glucosa,
y muchos de éstos son fatales para la vida del recién
nacido o incapacitantes, por lo que se deben prevenir
con un buen control preconcepcional en las mujeres
conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden
estar presentes en las primeras 8 semanas de gesta-
ción, cuando la mayoría de las mujeres aún no han
concurrido a la atención prenatal.
Por lo tanto, la educación de todas las mujeres dia-
béticas es fundamental si se desea tener éxitos en las
futuras gestaciones; de aquí la importancia del trabajo
de nuestros médicos y enfermeras de la familia en el
control del riesgo reproductivo.
191
 En nuestra América se estima que existen cerca
de 30 000 000 de diabéticos, la mitad del total de ellos
aún sin diagnosticar, sin que tengan conocimiento de su
enfermedad y sin tratamiento adecuado; por tanto, en
nuestro país, donde el Sistema Nacional de Salud tiene
una cobertura total y donde a pesar de las dificultades
económicas se da una atención diferenciada a los dia-
béticos, no debemos permitir que una sola diabéti-
ca planifique su próxima gestación sin un previo
control de su enfermedad.
GESTACIÓN NORMAL
Y DIABETES MELLITUS
En toda gestación, los cambios metabólicos son
necesarios para proveer la liberación energética para
el desarrollo de la concepción. La combinación de cam-
bios hormonales tempranos en la gestación, los niveles
bajos de glicemia, la promoción de depósitos grasos y
el incremento del apetito por el aumento de los niveles
de estrogénos y progesterona son los que aumentan la
producción y secreción de insulina, mientras se eleva
la sensibilidad hística por la hormona. El resultado es,
por tanto, una disminución de la glucosa en ayunas,
que llega al máximo alrededor de las 12 semanas y se
mantiene sin cambios hasta el parto; el descenso es
una media de 15 mg/dL y los valores normales de una
gestante estarán entre 70 y 80 mg/dL.
Existe también un descenso en los valores pos-
prandiales; esta acción en la gestación normal protege
el desarrollo del embrión de la acción de los niveles
altos de glucosa. En suma, el lactógeno placentario
(HPL) y otras hormonas asociadas con la gestación
facilitan el cúmulo energético materno en el primer tri-
mestre y entonces se asiste a la derivación energética
para el feto al final de la gestación, tal como se incre-
mentan las demandas.
Hay una marcada demanda del metabolismo
glucídico materno desde el comienzo de la gestación
para proteger al feto en el estado embriogénico, organo-
génico y de maduración.
En el segundo trimestre los niveles de glicemia
están más elevados. Está facilitada la transferencia pla-
centaria y el transporte de glucosa es un sistema acti-
vo, cuyo comienzo es saturado alrededor de 250 mg/dL;
la glicemia fetal es 80 % de la materna, pero los niveles
de los aminoácidos fetales son 2 ó 3 veces mayores que
los maternos, aunque no tan altos como en la placenta.
El metabolismo lipídico muestra un continuo almace-
namiento desde la mitad de la gestación y como las
demandas fetales se incrementan hay una movilización
aumentada (lipólisis).
192
El lactógeno placentario (HPL) será el responsa-
ble del mantenimiento de la resistencia insulínica y la
lipólisis. El HPL también decrece la sensación de ham-
bre y desvía el metabolismo de los glúcidos para el
metabolismo lipídico en el tercer trimestre. El HPL es
una simple cadena polipéptica secretada por el sin-
citiotrofoblasto, y tiene un alto peso molecular y una
vida media de 17 min. Los niveles de HPL son eleva-
dos durante la hipoglicemia para movilizar los ácidos
grasos libres necesarios en el metabolismo energético
materno.
El HPL es una hormona similar a la hormona del
crecimiento y reduce la afinidad de los receptores in-
sulínicos por la insulina. El efecto en el feto es conce-
der niveles elevados de glucosa por la transferencia
placentaria para el desarrollo fetal y minimizar el uso
materno de glucosa. Los niveles de HPL aumentan en
el primero y segundo trimestres y se mantienen en me-
seta en el tercer trimestre; esta meseta es el resultado
normal del decrecimiento nutricional próximo al parto,
por un decrecimiento hormonal placentario; entonces
se inicia un desarrollo enzimático necesario para la ma-
duración fetal y la liberación de cortisol fetal y hormo-
na tiroidea.
En las gestaciones con niveles de glucosa y nutrien-
tes elevados hay un desarrollo placentario continuo,
con un detrimento en la maduración orgánico-hormo-
nal del feto. En breve, feto y madre están comunica-
dos por la liberación de nutrientes y su utilización.
Los niveles de cortisol están aumentados durante
la gestación, así como el estímulo de la producción de
glucosa endógena, el almacenamiento de glucógeno y
el decrecimiento de la utilización de glucosa.
El "fenómeno del alba" (glicemia alta en ayunas
para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho mar-
cado en gestaciones normales y aún más en mujeres
con ovarios poliquísticos, por lo cual se les debe reali-
zar la prueba de la glucosa en cuanto inicien una ges-
tación.
Los niveles de proteína están incrementados 5 ó
l0 veces durante la gestación, lo que puede tener su
impacto en el metabolismo glucídico; entonces a muje-
res hiperprolactinémicas con una gestación temprana
debe realizárseles PTG.
El crecimiento fetal somático está asociado con las
propiedades anabólicas de la insulina y aunque ninguna
de las insulinas (materna o fetal) cruza la barrera pla-
centaria, sí se conoce que son necesarios la glucosa y
los aminoácidos para que ocurra la liberación de la
insulina fetal, así como también va a estar regulado por
el potencial genético.
 El impacto fisiopatológico de los niveles elevados
de glicemia materna sobre el feto es producto de la
elevación de la glicemia y la duración de la hiper-
glicemia.
ATENCIÓN DE LA PACIENTE DIABÉTICA
CONOCIDA EN LA PREGESTACIÓN
En este grupo se incluyen a todas las gestantes
diabéticas conocidas antes de su embarazo, insulino-
dependientes o no. Se debe realizar su clasificación de
acuerdo con la de Priscilla White (1965) y modificada
por Hare (1977), que se basa en los factores que pue-
den alterar el pronóstico de la gestación:
A 1. Intolerancia a la glucosa antes de la gestación y
diabetes gestacional, o ambas.
B. Diabetes de inicio en la madurez, enfermedad de
corta duración (menos de 10 años) y sin eviden-
cias de daño vascular.
C 1 . Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 años.
C 2 . Duración de la diabetes entre 10 y 19 años.
D 1 . Diabetes de inicio antes de los 10 años.
D 2 . Diabetes de más de 20 años de duración.
D 3 . Calcificación de los vasos de las piernas (macro-
angiopatías).
D 4 . Retinopatía benigna (microangiopatía).
D 5 . Hipertensión arterial.
E. Calcificación pélvica de los vasos iliacos o uterinos.
G. Historia de gestaciones perdidas. Se añade a las
anteriores. Por ejemplo, AG, CG, etc.
H. Cardiopatía, puede ser asintomática y descubierta
por ECG o angiografía.
R. Retinopatía proliferativa.
F-R.Nefropatía más retinopatía proliferativa.
T. Después del transplante.
Debemos aclarar que no se aconseja la gestación
cuando existe una retinopatía proliferativa evolutiva o
preproliferativa próxima a la mácula; cuando existe
nefropatía con insuficiencia renal; si existe cardiopatía
isquémica comprobada; si la hipertensión arterial no se
controla y está por encima de 140/90 mm de Hg, así
como ante la existencia de gastroenteropatía severa.
PRINCIPAL OBJETIVO: CONTROL
METABÓLICO
El equipo de trabajo para lograr este control
metabólico debe ser multidisciplinario constituido por
obstetra, diabetólogo, neonatólogo (a partir de las 32 se-
manas), nutricionista, psicólogo y laboratorio compe-
tente asociado con la labor de su médico y enfermera
de la familia.
El estado nutricional de la paciente debe ser eva-
luado antes de la gestación, y el control metabólico se
logrará mediante perfiles glicémicos, que se realiza-
rán durante los ingresos establecidos al comienzo de la
gestación (en los siguientes horarios: 3 a.m., 7 a.m.,
10 a.m., 2 p.m. y 8 p.m.), y autocontrol con glucó-
metro (antes y después de cada comida y en la madru-
gada). Esto sería lo ideal.
Las consultas tendrán una frecuencia bisemanal,
con mayor periodicidad de acuerdo con la clasificación
de la paciente o alguna evolución no favorable. En és-
tas se tomarán medidas terapéuticas básicas, tales
como:
1. Educación: de la gestante sobre su control metabó-
lico, prevención y tratamiento de las hipoglicemias,
técnicas de aplicación de la insulina, autocontrol
de la dosis de insulina e importancia de los contro-
les.
2. Dieta: adecuada según hábitos, actividades físicas
y nivel socio-económico; se deben evitar los ayu-
nos prolongados, y se fraccionará la dieta sobre el
consumo de carbohidratos de acuerdo con la do-
sis de insulina de la paciente. En las obesas no se
deben aplicar dietas por debajo de 1500 calorías.
3. Ejercicio físico: se valorará el peso y si realizaba
ejercicios antes de la gestación. Si se indican, de-
ben incorporarse de forma lenta y progresiva, y se
contraindicarán si se incrementan las contraccio-
nes uterinas, si coexiste hipertensión arterial o
antecedentes de afecciones cardiovasculares o
renales.
4. Control metabólico: se realizarán glicemias en
ayunas y posprandial a las 2 horas, así como he-
moglobina glicosilada preembarazo y cada 2 me-
ses durante la gestación.
5. Control del estado nutricional y toma de la tensión
arterial.
INSULINOTERAPIA
Se utilizará insulina humana o porcina altamente
purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la
que se aplica en la mayoría de las pacientes, implica
un mínimo de 4 inyecciones diarias de insulina y
autocontrol antes del desayuno (preprandial) y después
posprandial en desayuno, almuerzo y comida para ir
regulando la dosis de insulina. Esta técnica se le debe
enseñar a la paciente. Es conveniente realizar una vez
por semana controles en ayuna y posprandial a las
2 horas.
N O USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES
EN LA GESTACIÓN
Cálculo de la dosis total de insulina en pacientes
DMNID: 0,6 a 0,7 U/kg/día y en DMID: 0,8 a 1,0 U/
kg/día (cuadro 20.1).
193
 Cuadro 20.1 Esquema de distribución de la dosis total calculada

Antes del desayuno Antes de almuerzo Antes de la comida A las 10:00 p.m.

DMID Simple Simple Simple Semilenta

Dieta
DMNI Dieta
Simple Simple Simple
Simple Simple Simple Semilenta

C RITERIOS DE BUEN CONTROL METABÓLICO perspiración, la paciente debe resolver con una taza de
leche y se le indica glicemia. Si ésta es inferior a
1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL. 60 mg/dL (3,3 mmol/día) se administra otra taza de
leche y si faltaran más de 2 horas para la próxima co-
2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114 mg/dL.
mida, se le debe administrar dextrosa a 5 %, 100 mL
3. Cetonuria negativa.
por vía endovenosa (± 10 mg).
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5 %). En ambos casos se debe valorar el esquema insu-
Buen control en la gestación (< 7,2 %). línico, y disminuir en 2 unidades la dosis de insulina que
5. Fructosamina: £ 300 mmol. provocó el accidente.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
DIABETES GESTACIONAL
Los criterios de ingreso para estas pacientes se
indicarán en la primera consulta, si no estaba progra- CONCEPTO
mada la gestación, para poder establecer el debido Es la alteración de los hidratos de carbono, de se-
control metabólico. Sin embargo, se pensará en la in- veridad variable, que comienza o se reconoce por pri-
terrupción de la gestación si la paciente se haya en la mera vez durante la gestación.
semana 34, existe una descompensación metabólica, El término se aplica independientemente de que se
complicaciones médicas en obstetricia o por negligen- requiera insulina o no, o que la alteración persista des-
pués de la gestación.
cia de la paciente.
DIAGNÓSTICO
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
Se diagnostica la diabetes gestacional cuando se
Se realizará en un centro de atención secundaria presentan cifras de glicemias en ayunas (2 o más) de
para la atención del recién nacido. 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y si la prueba de la tolerancia
Si es una paciente diabética controlada y sin com- a la glucosa oral (PTGO) es anormal, según los crite-
plicaciones con una estricta vigilancia del bienestar rios de O´Sullivan y Mahan y los de la OMS (cua-
fetal, se debe esperar su parto espontáneo hasta las dros 20.2 y 20.3).
40 semanas de amenorrea confirmada, pero sin pasar
de este límite. Cuadro 20.2. Valores límites de la PTGO en plasma venoso,
según O´Sullivan*
VÍA DEL PARTO
La vía vaginal o la cesárea se planeará igual que Horario mg/dL mmol/L
para las pacientes no diabéticas, y se aplicará antibio- Ayunas 105 5,7
ticoterapia profiláctica. 1 horas 190 10,4
Durante la inducción o el parto espontáneo se debe 2 horas 165 9,1
3 horas 145 7,9
realizar intraparto: control cardiotocográfico, control
metabólico y vitalidad fetal. * Se administran 100 mg de glucosa en 100 mL de agua después de
la muestra en ayunas.
Para permitir el parto transvaginal, la paciente no
debe estar afectada por retinopatía proliferativa,
nefropatía o enfermedad coronaria, así como no de- Cuadro 20.3.Valores límites de la PTGO, según la OMS*
ben existir condiciones obstétricas desfavorables ni ma-
Horario mg/dL mmol/L
crosomía fetal o estimado de peso mayor que 4 500 g.
Control metabólico intraparto. Ver diabetes Ayunas ³ 126 ³ 7,0
gestacional con tratamiento insulínico. 2 horas ³ 140 ³ 7,8
Tratamiento de la hipoglicemia. Si se trata de * Solo se administran 75 mg de glucosa en 100 mL de agua después
una hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y de la muestra en ayunas.

194
CLASIFICACIÓN DE FREINKEL 3. Ganancia de peso: adecuada.
Se basa en la severidad de la alteración metabólica
y se establece por las características fenotípicas y El control ideal podría ser:
genotípicas de las pacientes:
Clase A 1. Glicemia en ayunas < 105 mg/dL 1. Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).
(5,7 mmol/c). 2. Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL
Clase A 2. Glicemia en ayunas 105 a 129 mg/dL (5,2 mmol/L).
(5,7 a 7,1 mmol/c). 3. Cituria: negativa.
Clase AB. Glicemia en ayunas > 130 mg/dL 4. Fructosamina: normal (250).
(7,2 mmol/c ). 5. Ganancia de peso: adecuada.
DETECCIÓN DE LA DIABETES GESTACIONAL Las medidas terapéuticas básicas deben ser las
Se realizará como se indica en el cuadro 20.4. Los mismas que se aplican a la paciente diabética diagnos-
factores de riesgo se pueden resumir en los siguientes: ticada antes de la gestación. Éstas son:

1. Antecedentes patológicos familiares de diabetes 1. Educación de pacientes y familiares.

mellitus de primer grado de consanguinidad.
2. Antecedentes obstétricos desfavorables (mortali-
dad perinatal inexplicable y polihidramnios.
3. Factores fetales anteriores adversos: macrosomía,
malformaciones y hallazgos necrópsicos fetales
(hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreá-
ticos).
4. Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad ma-
terna (IMC > 27) y diabetes gestacional anterior
con glucosuria en la mañana.
5. Edad materna: 30 años o más.
TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO
El control mínimo que se puede lograr es:
1. Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).
2. Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).
2. Plan nutricional (cuadros 20.5 y 20.6).
3. Actividad física.
4. Apoyo psicológico.
5. Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias reitera-
das en ayunas y posprandial, o en uno de los dos
casos.
El criterio de peso que seguimos es el de la National
Academic of Sciencies Nutrition Research Council
de EE.UU.
Para calcular el peso ideal inicial se utiliza la fór-
mula:
Talla (cm) - 100
Para calcular el IMC se utiliza la fórmula:
IMC = Peso . 100/Talla (cm2)

Cuadro 20.4. Detección de la diabetes gestacional

Captación 24 semanas 28 semanas

Sin factores de riesgo Glicemia en ayunas* - Glicemia en ayunas

Con factores de riesgo Glicemia en ayunas Glicemia en ayunas PTG

* Si la glicemia en ayunas es menor que 4,4 (80 mg/dL), en ese momento se realizará PTG.

Cuadro 20.5. Esquema nutricional

Estado nutricional Ganancia de peso adecuada que se debe obtener Valor total de calorías (kcal/kg/día)
anterior de la gestante (kg)

Bajo peso IMC* < 19,8 12,5-18,0 40

Peso Normal IMC - 19,9-26,9 11-16 35
Sobrepeso IMC - 27-29,9 7-11 30
Obesidad IMC - 30,0 7 18
Agregar 400 kcal/día
a partir del segundo trimestre

* IMC: Índice de masa corporal

195
Cuadro 20.6. Esquema nutricional de Ivanovich, aplicado
en el Hospital “González Coro”
Peso ideal (%)* kcal/kg/día
< 90 40-36
90-120 30
121-150 24
> 151 12-18
Es muy importante no dar a la gestante dietas me-
nores que 1500 cal/día.
SEGUIMIENTO
Diabetológico. Cada 21 días hasta la semana 34
y después ingreso hasta el parto. Se debe realizar fructo-
sanuria cada 3 semanas. Asimismo se escribirá en la
Historia Clínica los resultados del autocontrol de Bene-
dict o glucosa en casa, así como la aparición de cetosis
e hipoglicemia.
Obstétrico. Cada 15 días en consultas especiali-
zadas. Se controlará el crecimiento fetal por la clínica
y por ultrasonografía en cada trimestre de la gesta-
ción.
El control del bienestar fetal se hará de la forma
siguiente:
1. Control de movimientos fetales: se emplea la
prueba de Zadousky, o sea la madre cuenta los
movimientos fetales 1 hora en la mañana, en la
tarde y en la noche después de las 32 semanas de
gestación. Se considera patológica una disminución
de los movimientos fetales por debajo de 5. Si esto
ocurre, la paciente debe avisar a la enfermera.
2. Cardiotocografia (CTG): si es factible debe rea-
lizarse con una frecuencia semanal de 2 veces a
partir de las semanas 32 a 34. Si la CTG simple es
no reactiva, se realizará el perfil biofísico. Si éste
es normal y la nueva CTG simple continúa no
reactiva, se realizará la prueba de CTG estresada
(con oxitocina). No se hará CTG con glicemias
menores que 100 mg/dL.
Criterios para ingreso. El fundamental es cuan-
do se utiliza la insulinoterapia en los casos siguientes:
1. Para iniciar el tratamiento.
2. Para optimizar el control metabólico.
3. En complicaciones o intercurrencias.
4. Cuando se cumplan las 34 semanas.
196
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
Lo ideal es esperar el parto espontáneo a término,
cuando existe un buen control metabólico y los contro-
les obstétricos de salud fetal son normales; aunque no
se debe proseguir más allá de las 40 semanas confir-
madas.
Si no existe un buen control o surgen complicacio-
nes o macrosomía, se debe valorar la interrupción
de la gestación. Sin embargo, se deben considerar
las pruebas de bienestar fetal y madurez pulmonar,
y se tratará de llevar el embarazo lo más cercano
posible al término.
No obstante, si se decide la interrupción de la ges-
tación antes de las 38 semanas se debe confirmar la
madurez pulmonar mediante la prueba de LA:
1. Índice lecitinia/esfingomielina.
2. Prueba de Clements.
3. Examen de fosfatidil glicerol.
Si se necesitara maduración con corticoides (en-
tre 28 y 34 semanas), deben realizarse controles me-
tabólicos estrictos para evitar la descompensación.
VÍA DE INTERRUPCIÓN
La diabetes como tal no es una indicación de
cesárea. La vía vaginal puede utilizarse cuando existe
buen bienestar fetal y las condiciones obstétricas son
favorables. Si no existen estos factores, hay fracaso
de los métodos de inducción o aparece sufrimiento fe-
tal agudo, se realizará la cesárea y en todos los casos
se aplicará antibioticoterapia profiláctica. Además, se
tomarán las medidas siguientes:
1. El control metabólico debe mantenerse entre 60 y
20 mg/dL.
2. En pacientes con dieta, administrar solamente dex-
trosa a 5 % a 40 gotas/min (125 mL/hora) y reali-
zar glicemias cada 4 horas.
3. En pacientes con insulina, se iniciará la inducción
por la mañana con media dosis de lo habitual.
4. Mantener la glicemia entre 60 y 120 mg/dL. Se
realizará examen de glicemia cada 1 hora.
5. Administrar glucosa e insulina rápida en infusión
continua: la glucosa entre 10 y 12 gotas/hora (en el
período más activo, dextrosa a 10 %), y la insulina
cristalina de 1 a 3 U/hora.
Si se elige la cesárea por las causas antes referi-
das, se llevará a cabo en las primeras horas de la maña-
na sin ninguna indicación especial si el control de la
paciente ha consistido sólo en la dieta.
El control glicémico se hará cada 4 horas, de acuer-
do con los resultados de la glicemia. Si es una paciente
con insulinoterapia, se decidirá suspender el esquema
habitual de insulina. Se optará por anestesia peridural
si no hay contraindicaciones para ella. Se mantendrá la
glicemia entre 80 y 105 mg/dL. Se infundirá glucosa en
infusión continua entre 5 y 6,5 gotas/hora y se adminis-
trará insulina cristalina entre 0,5 y 1 U/hora.
Después del nacimiento se suspenderá la infusión
y se continuará con dextrosa a 5 % a 40 gotas/min
(125 mL/hora) y a las 12 horas se administrará dieta
líquida. A partir de las 8 horas se agregará potasio y se
realizarán glicemias cada 4 horas.
PUERPERIO
Aunque casi siempre la diabetes gestacional se
revierte después del nacimiento, se deben realizar gli-
cemias cada 12 horas durante las primeras 72 horas
para determinar si existe diabetes mellitus posparto.
CUIDADOS POSNATALES
En este período tanto los ginecoobstetras como los
especialistas de MGI deben conocer cómo atender a
estas pacientes, y sobre todo a aquéllas que necesita-
ron utilizar insulina como tratamiento.
Se plantea que si estas pacientes mantienen des-
pués del parto las glicemias alteradas, deben continuar
con dosis de insulina que se ajustarán durante el perío-
do del puerperio en la sala de ingreso, y no se pueden
utilizar hipoglicemiantes orales durante la lactan-
cia materna.
Desde el alta y en las consultas de puerperio de su
área y de puericultura de su hijo debe recibir consejos
anticonceptivos de acuerdo con su edad, paridad, así
como la evaluación de cómo evolucionó la gestación
que acaba de finalizar.
En algunos centros de salud se podrá realizar
anticuerpos antiislotes y anti GAD para poder dirigir la
conducta preventiva adecuada. Por otra parte la pa-
ciente se reclasificará posparto y se llegará al diagnós-
tico de diabetes mellitus si presenta en más de una
oportunidad glicemias en ayunas iguales a 126 mg/dL
(7,0 mmol/L) o mayores.
Se realizará una reevaluación con PTGO a las 6 se-
manas de parida con 75 g de glucosa, y se tendrá en
cuenta el valor a las 2 horas posprandial. Los resulta-
dos darán una nueva clasificación:
1. PTGO normal: anormalidad previa a la glucosa.
2. PTGO alterada: tolerancia alterada a la glucosa
o diabetes mellitus.
A aquellas mujeres que normalizaron su metabo-
lismo después del parto, su médico de la familia les
recomendará mantener el peso ideal, ejercicios siste-
máticos, dieta adecuada, evitar medicamentos que al-
teren su metabolismo, prevenir todo tipo de sepsis, y
realizarle controles glicémicos periódicos.
Debe quedar bien aclarado para la paciente que
para planificar una nueva gestación debe consultar a
su médico de la familia, ginecoobstetra o clínico de su
área, como si se tratara de una diabética. Además, debe
estar normopeso y poseer cifras normales de glicemia.
197
198