Neuropsicologia de las praxias

F.A. Ignacio Wettling

Bases del movimiento

Motrices

Sensoriales

Cognitivos

Sociales

Emocional
 Movimiento
• Manifestación última de todos los procesos psicológicos de un
individuo (sin él no habría conducta).
• Control adaptativo del movimiento superior está formada por
2 componentes:
– Contenido (Conocimiento del movimiento aprendido y habilidad para
organizar dicho conocimiento en lo requerido en un contexto en
particular)
– Tiempo (Habilidad para determinar cuándo un movimiento o
secuencia debe ser ejecutado)
• A través de estos componentes, se establecen 3 dimensiones
de análisis: ejecución, tácticas y estrategia del movimiento
(progresivamente más globales).
 Principios básicos del movimiento:

1.- El movimiento normal no es aislado

• Los movimientos se realizan
• en series complejas = padrones
2. Un movimiento normal requiere:
– controlar la fuerza,
– estabilizar el segmento
– controlar la distancia alcanzada
• 3. Requiere de una secuencia organizada de las
contracciones musculares involucradas
Control adaptativo del movimiento:

• Contenido
– Conocimiento del movimiento aprendido
– Habilidad para organizar dicho conocimiento en
el movimiento requerido en un contexto particular
• Tiempo
– Habilidad para determinar cuando un movimiento en general o
una serie de movimientos debe ser ejecutado
• Ejecución
• Tácticas
• Estrategia del movimiento
 Organización del movimiento
• Movimientos reflejos y rítmicos son
producidos por patrones estereotipados de
contracción muscular

• Movimientos dirigidos: orientados a una

finalidad. Mejoran con la práctica como
resultado de
– Mecanismos de retroacción
– Mecanismos de acción anticipadora
• Los movimientos voluntarios obedecen a
principios psicofísicos
– Poseen ciertas características invariables gobernadas
por programas motores
– El tiempo de reacción varía con la cantidad de
información procesada
– Renuncian a la velocidad en beneficio de la precisión

• Los Sistemas motores están organizados

jerárquicamente
 Sistema Sensoriomotor
• Organizado Jerarquicamente
• Segregación funcional
• Vías descendentes paralelas
• Retroalimentación sensorial
• Aprendizaje cambia la naturaleza y el lugar del
control sensoriomotor
 Bases neurofisiológicas
C. Primaria
C. Motora Suplementaria
C. Premotora

Cerebelo

SNC
Ganglios basales

Sistema Vestibular

Medula Espinal

Vías aferentes y
SNP eferentes

Músculos y receptores
 Corteza de Asociación
• C.A. Parietal Posterior:
– Integra información de 3 sistemas
sensoriales que intervienen en
localización espacial del cuerpo y
objetos externos
– Salidas a CAPFDL, CM2ª y campo
visual frontal, que controla
movimientos oculares
– Lesion provoca apraxia (izq) y
negligencia contralateral (der).
• C.A. Prefrontal dorsolateral:
– Recibe de CAPP y envía CM2ª, CM1ª
y campo visual frontal
– Decisión de comenzar una respuesta
voluntaria (mas rapidas en
responder)
 Corteza Prefrontal
• Representa nivel superior del control del movimiento
voluntario.
• Integración de representaciones del mundo externo
(desde corteza posterior) y representaciones del
estado interno (desde estructuras límbicas).
• De ahí surgen planes de largo plazo y estrategias de
acción, así como la capacidad de revisión y
modificación a la luz de la retroalimentación
concerniente a las consecuencias de las conductas
generadas.
 Corteza Motora Secundaria
• Reciben de C. Asociacion y envian gran
parte CM1ª
• Motora Suplementaria (mov.
Autogenerados), Premotora (mov.
Generados externamente), Areas motoras
cinguladas.
• Anatomicamente: envian y reciben axones
a CM1ª, Conexiones reciprocas, axones
directos a circuitos motores del
troncoencefalo.
• Funcionalmente: estimulación electrica
provoca movimientos complejos,
responden antes y durante respuestas
motoras voluntarias, movimientos
unilaterales asociados frecuentemente a
activación de CM2ª en ambos
Hemisferios.
• Intervendrían en planificación y
programación de los movimientos.
• Estudios centrados en las diferencias.
 CM2 (Area Premotora y Area Motora
Suplementaria)
• Interfase entre planes y estrategias y acciones
específicas.
• Preparan al sistema motor para movimiento
organizado y secuencias de movimiento.
• Líneas de evidencia (no existe claridad cómo: )
– Perturbación selectiva de secuencias de Movimiento tras
lesiones de éstas areas.
– Neuronas en AMS más activas durante recuerdo y
ejecución de secuencias, que durante ejecución de
movimientos simples.
– Neuronas en APM más activas en preparación para
movimiento direccionado, pero no durante el movimiento
mismo.
Corteza Motora Primaria
• Giro precentral
• Principal punto de convergencia y
principal punto de partida de señales
sensoriomotoras.
• Organización somatotópica: *Red
neuronal en lugar de la mano
• Zonas controlarían grupos
musculares
• Actividad neuronal relacionada con
dirección del movimiento
• Lesiones alteran movimientos
independientes de otras partes del
cuerpo, astereognosia y reduce
velocidad, precisión y y fuerza de los
movimientos, pero no produce
paralisis
 Corteza Motora Primaria (CM1)
• + involucrada en movimiento que cualquier otra area cortical
• Importancia Sugerida por:
– CM1 tiene umbral más bajo para movimiento por estimulación cortical
– Neuronas CM1 disparan antes y durante el movimiento
– Tasa de disparo de neuronas CM1 asociado a la fuerza de
contracciones de músculos asociados.
• Neuronas CM1 codifican dirección del movimiento, actividad
de poblaciones neuronales (protege a los mecanismos de los
ruidos del sistema)
 Cerebelo y Ganglios Basales
• Interaccionan con distintos niveles y
coordinan y modulan su actividad
• Cerebelo contiene más del 50% de las
neuronas del encefalo
– Recibe CM1ª y 2ª, descendentes de
nucleos del tronco y retroalimentacion
somatosensorial y vestibular
– Corrige movimientos en curso
– Fundamental en aprendizaje motor.
– Intervendría tambien en aprendizaje
cognitivo
• Ganglios con estructura heterogenea de
nucleos interconectados:
– Modula salida motora a través del tálamo
a la corteza motora
– Intervendría en diversas funciones
cognitivas (concordante con proyecciones
a regiones corticales conocidas por sus
funciones cognitivas)
 Cerebelo
• Regulador de aspectos tácticos del
movimiento:
– Compara salidas de APM, AMS y CM1, con el
movimiento en curso, y en base a esto:
– Ajusta salida motora cortical y mecanismos
motores periféricos.
• Lesiones producen deficiencias en precisión y
coordinación del movimiento.
 Ganglios Basales
• Canalizan extensa actividad cortical hacia Corteza
Prefrontal y otras áreas corticales que están más
involucradas en el movimiento.
• Importantes para el inicio y el mantenimiento del
movimiento voluntario (Evidencia en Hipo o Acinesia
en Enfermedad de Parkinson por Daño en Sustancia
Nigra)
• Filtrarían movimientos indeseados (evidencia en
hipercinesia de Huntington y Balismo)
 Vias motoras descendentes
• Tractos Corticoespinal dorsolateral y
Corticorubroespinal dorsolateral:
– decusan, respectivamente, luego de las
piramides y luego de sinaptar en el nucleo
rojo del mesencefalo.
– Controlarían musculatura distal de
extremidades.
• Tracto Corticoespinal ventromedial y vias
mediales del troncoencefalo:
– Descenso ipsilateral con ramificación a
interneuronas segmentarias y a red de
estructuras del troncoencefalo,
respectivamente.
– Con la última ineractuan el tectum
(situacion espacial auditiva y visual),
nucleo vestibular (equilibrio), formacion
reticular (programas motores para
relaizacion de movimientos complejos), y
nucleos motores de los nervios craneales
que controlan musculos de la cara.
– Son más difusos
 Programas sensoriomotores
centrales
• Pueden desarrollarse sin
experiencia
• Practica puede originar
programas motores centrales:
– Agrupamiento de la respuesta
– Transferencia del control a
niveles inferiores.
• Estudios de imágenes y
aprendizaje motor:
– Confirman procesamiento
paralelo y segregación funcional,
que varía entra conductas
nuevas y ya practicadas
 Apraxias
• 1870 Huglings-Jackson describió paciente con dificultad para
realizar movimientos orales y torácicos ante órdenes verbales,
pero podía hacerlo en la vida cotidiana.
• 1871 Seinthal acuñó término Apraxia para describir trastorno
del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial
primario.
• Liepmann inició primer gran estudio de grupo dirigido en
Neuropsicología, para investigar sistemáticamente la apraxia,
intentando formular una base teórica.
– Caracterizó más precisamente la apraxia como trastorno del
movimiento propuesto no explicado por disfunción Motora Primaria o
deterioro del reconocimiento de objetos.
– Conceptualizó “formulas del movimiento” contenidas en el Hemisferio
Izquierdo.
 Apraxia
• Acciones motoras coordinadas que se
realizan para la consecución de un fin,
involucrando diferentes procesos: en primer
lugar es necesaria la recepción del programa
de información sensorial, seguida de un plan
general que influye las operaciones lógicas y
finaliza con los programas de inervación
motora.
 Apraxia Oral v/s Extremidades
• Acciones específicas a partes del cuerpo es coherente con
organización somatotópica del sistema.
• Primer paciente descrito por Huglings-Jackson.
• Apraxia oral ha sido documentada como deterioro altamente
selectivo (daño opérculo central izquierdo e ínsula).
• Apraxia de extremidades es más frecuente, en particular las
manos, sin comprometer boca o lengua.
• Independencia de movimientos de todo el cuerpo, más
axiales (Parietal izquierdo)
• Deterioro unilateral (mano no dominante se afecta con más
frecuencia.
– Daño en el cuerpo calloso, que muestra importancia de conexión entre
área PreMotora Izquierda y Derecha.
 Alteración en
Errores temporales Errores espaciales Errores de Otros
contenido
Secuenciación Amplitud Perseverativos Concretización
Velocidad Configuración Relacionados o Omisión de la
interna asociados a otros respuesta
Ocurrencia Uso de parte del No relacionados Movimiento no
cuerpo como reconocible
objeto
Configuración Sin utensilio
externa/orientación
Movimiento
Clasificación de Liepmann
 Apraxia

Comprensión de
una acción

Realización de
una acción
 Modelos de apraxia
Apraxia ideacional
Apraxia ideomotora
Apraxia ideatoria Apraxia ideomotora ?

Apraxia ideatoria

Secuenciación Reconocimiento

Apraxia conceptual

Procesos subyacentes comunes?

 Apraxia Conceptual
• Desempeña bien una secuencia de movimientos que no
corresponde a la situación solicitada (usar martillo como
sierra, por ej.)
• Perturbación estaría en conocimiento conceptual de la
correspondencia objeto-movimiento, más que en la
programación de secuencias.
• Modelo de Heilmann: Disociabilidad de Deterioro en la
comprensión del movimiento, y en la ejecución:
– Observación de frecuencia de deficiencias de ejecución en lesiones
frontales.
• Engramas Visocinestésicos o Praxiconos.
Otras funciones Parietales relacionadas con
el movimiento
• Apraxia de Construcción:
– Dibujar requiere procesamiento espacial.
– Dificultades en la interfase entre habilidades motoras y
ejecutivas
– Lesiones de Lóbulo Parietal en uno u otro hemisferio.
– ¿mal uso en HD?: lo alterado es procesamiento espacial,
no movimiento.
 SUMMARY:
a= apraxia de disociación; b=apraxia conceptual;
c= apraxia ideomotora; d= apraxia cinética de extremidad; e = apraxia
conducción
b
c Action-Tool Lexical -
SMA Semantics
Semantics
Premotor
Cortex a

c
Motor a
Cortex Object
Convexity d Movement Recognition
Premotor d Formula Units
Cortex
d c
e

V-5
 Modelo standard de praxis de extremidades
Estimulo Estimulo Estimulo
verbal visual objeto visual gesto

Análisis Análisis
fonológico visual

Lexicon input Sistema descripción Lexicon input

fonológico estructural acción

Sistema acción
semántica

Lexicon de output
de acciones

Mecanismo conversión
Buffer gestual
visomotor

Roth y cols. (1991) Respuesta

 Alcances al modelo
Disociaciones

Significado

Reconocimiento/Realización

Frente a orden/Imitación

•Vías semánticas/no semánticas

Modelo revisado de praxis de extremidades, en la cual representaciones
del esquema corporal interactúan con representaciones almacenadas
de acciones aprendidas
Estimulo verbal Estimulo objeto visual Estimulo gesto visual

Transformaciones
espacio motoras de
codificación retinotópica a
codificación intrínseca
Conocimiento del basada en el cuerpo
movimiento
característico de
herramientas

Modelo dinámico del cuerpo

codificado en coordenadas
Porción guardada espaciales intrínsecas
de representación (esquema corporal)
gestual

Respuesta
Buxbaum y cols. (2000)
 Neuronas espejo
•Área F5 córtex premotor

•Activación al observar una acción

•Discusión existencia input/output

Correlatos de lesión de apraxia: interhemisférico
•HI>HD

•Imitación acciones cara (superior/inferior)

•Imitación pantomima: Dificultad HD Verbal

Dificultad HD HI: Demostrada por
examinador

•HD: Rol en imitación y reconocimiento de acciones no sig.

•HI: Representación acciones como conocimiento del

sobre estructura del cuerpos humano

•HD: Análisis visoespacial de gestos (importancia

acciones nuevas)
Correlatos de lesión de apraxia: intrahemisférico
•Reconocimiento o •Impedimentos en
realización de reconocimiento
pantomimas e imitación de
pantomima

•Sulcus intraparietal Imitación de acciones

•Gyrus frontal medial
 Imágenes funcionales y praxis
•HI: Discriminación perceptual de gestos no sig.
excepto frente a posturas de dedos

•Parietal inferior izq.: Reconocimiento de acciones trans

•Acciones representadas somatotópicamente

•EEG: Actividad descendida en cortes frontal medial

y parietal en pctes. con Apraxia ideomotora
 Apraxia de Disociación
• Patrones de disociación no son raros, ha sido
postulado como una clase específica de
Apraxias.
• Sugiere que representación cerebral para
movimiento producido por entrada visual y
táctil puede no estar confinada al H.I.,al
contrario de los programas motores
verbalmente activados.
 Glosario
• Apraxia bucofacial
• Apraxia conceptual
• Apraxia de la extremidad
• Apraxia cinética del miembro
• Apraxia óptica
• Apraxia orofacial
• Apraxia del habla
• Apraxia táctil
• Apraxia de modalidad específica
Evaluación