Laboratorio Químico FAGAM

Solicitante Telefono
Dirección Firma del muestreador
e-mail
Responsable del muestreo:
Identificacion de la muestra Cód. de la muestra Fecha de muestreo Hora de muestreo No. Envase

Nombre Institución Firma

Entregado por:
Recibido por:
 Cadena de custodia

No. Oficio
No. De informe de custodia

Orígen de la fuente Puntos de muestreo Tipos de análisis requeridos

Fecha Hora Muestras recibidas intactas Sí No

Tipo de recipiente adecuado Sí No
Muestras dentro del periodo de análisis Sí No
Conservacion de las muestras Frío Ambiente