Enfermedad diverticular

Divertículos: herniaciones saculares de mucosa y submucosa (pseudodiverticulos), verdaderos incluyen

muscular y serosa. Herniación en áreas debiles (penetración de vasos sanguíneos=vasa recta)

70% asintomáticos. Mas en viejos. Sigmoides

Diverticulos 90%, colon derecho 15%. Et dieta baja en fibra,
poco ejercicio, estilo de vida, factores
genéticos. En Asia es mas de c.derecho y a
Diverticulosis
Enf. Diverticular edades <40ª.
(s/S&S)
Diverticulosis: Se forman por aumento de
presión intraluminal  segmentación colonica
No complicada (sintomas (no se contrae como unidad funcional), mas en
inespecificos, ex normal)
complicada
el sigmoides porque es de ediametro mas
pequeño x lo tanto presion intraluminal mas
alta según la ley de Laplace. La fibra previene
diverticuitis hemorragia segmentación. Además el colon se vueve
menos complaciente por engrosamiento de
capa mm circular, estrechamiento luminal,
simple aumento de depósitos de elastina en tenias
(inflamacion, tto que las contrae, cambios estructurales en
medico)
colageno disminuyendo la resistencia de la
pared a la presión intraluminal permitiendo
complicada
(absceso, fistula, herniación. Además tr del tejido conectivo,
obs, perfotracion) Ehler Danlos, sd de marfan y enf del riñon
poliquístico predispone.

Diverticulitis: inflamación de divertículos, con clínica variable (subclínico a peritonitis generalizada). Es por
perforación micro o macro de uno. Hay erosion de la pared por aumento de presión intraluminal o x particulas
de alimentos, lo que lo inflama, necrosa o perfora. Es leve cuando perforación pequeña contenida x grasa
pericolonica, produciendo plastrón o absceso localizado. Cuando no se contiene forma grandes abscesos,
fistula, obstruccion, peritonitis purulenta o estercoracea.

Hemorragia diverticular: generalmente en ausencia de diverticulitis, el vaso recto separado de la luz intestinal
solo x la mucosa se expone a lesiones, hay debilidad segmentaria de la arteria y predispone a ruptura hacia el
lumen. Ocurre mas en el lado derecho porque ahí los divertículos tienen cuellos y domos amplios y expone
mas a los vasos.

Etiologia y FR: viejos, mujeres, occidentales, dieta baja en fibra, vegetarianos protegidos (x calibre amplio del
colon, menos segmentación, mas peristalsis), actividad física, obesidad, carnes rojas y grasas, AINES, se
relaciona con Ca de colon, TBQ, cafeína, OH, semillas y frutos secos controveersial, predisposición genética no
hay evidencia sin embargo se asocia con enf del teijdo conectivo (EHler Dahnlos, Marfan, riñon poliquístico).

Clinica:

1. Diverticulosis: hallazgo. Asintomatico, no requiere estudio ni seguimiento. Dar fibra.

2. Enf. Diverticular NO complicada: síntomas inespecíficos, parecido colon irritable (dolor recurrente,
FII e hipogastrio, se alivia con defecación, meteorismo, cambio habito). Ex físico y lab NORMAL. Se
da por inflamación cronica de bajo grado, sobrecrecimiento bacteriano y aumento de presión
intraluminal. El tto es sintomatico
 3. Enf diverticular COMPLICADA (clasificación según Hinchey determina manejo y pronostico)

Hinchey a. Diverticulitis: dolor FII, cambio habito intestinal, nauseas, vomitos,

I Absceso flatulencia, distencion abdominal, síntomas urinarios x inflamación adyacente.
pericoloninco 1. Simple (75%): inflamación de divertículo. Sensibilidad localizada, fiebre.
(<5cm) Mas en FII. FID en asiáticos o con colon sigmoides redundante.
II Absceso 2. Complicada: absceso, fistula, obstruccion o perforación libre. Absceso
pelvico, masa palpable sensible. Sensibilidad generalizada con signos de irritación
intraabdominal sugieren perforación y peritonitis. Abdomen distendido, timpánico, RHA –
distante o
o ausentes. Pacientes con corticoides mayores pocos hallazgos.
retroperitoneal
Complicaciones agudas: abscesos, el flegmón es mas limitado. Sospechar con tto
III Peritonitis
atb que persisten con fiebre o con dolor. Perforación libre, es raro, mas en
purulenta
inmuno:(. Requiere cx de urgencia.
IV Peritonitis Complicaciones tardías: obstruccion, fistulas (mas en hombres), pueden ser
fecaloidea colovesicales (neumaturia, fecaluria, itu a repetición), colovaginales (descarga
fecaloidea), colocutanea, coloenterica, colouterina, coloureteral, colobiliar…

b. Hemorragia: sangrado abrupto, gran volumen, se detiene espontáneamente 80% de las

veces, se da en >60ª, con comorbilidades. Otros tienen historia de hematoquecia
intermitente, sin síntomas abd, ex físico sin alteraciones. El colon derecho es mas frecuente
x divertículos con cuello y cupulas amplias exponiendo mas los vasos, y de pared mas
delgada.

Dg diferencial: intestino irritable, Ca de colon, apendicitis aguda, EII, colitis isquémica o pseudomembranosa,
divertículos del colon transverso pueden simular ulcera péptica, pancreatitis o colecistitis. En mujeres proceso
inflamatorio ginecologico.

Estudio:

- Lab: leucocitosis con desviación izquierda. Hematocrito. Orina inflamatoria en contexto de

compromiso local o fistula. Urocultivo. Hemocultivo en pacientes graves. En mujeres edad fértil test
embarazo.
- Imágenes:
o RX abd: descarta otras enf. Obstruccion, perforación, neumoperitoneo.
o TC: con contraste es la mejor imagen, util para dg, gravedad, estadificación clínica, tto,
cuantificación de resolución de enf y descarta otras causas. SIGNOS: aumento densidad de
teidos dentro de grasa pericolonica x inflamación, divertículos colonicos, engrosamiento
parietal, flegmones y abscesos. Ca de colon igual da engrosamiento focal. Sospechar con
adenopatías pericolicas, masa asimétrica y extensión <5 cm. Además identifica
complicaciones como cambiosinflamatorios difusos, neumoperitoneo, colecciones,
fistulas,abscesos y obstruccion. Además es terapéutica para drenaje percutáneo de
abscesos.
o Enema contrastado o opaco: no usar en fase aguda reactiva y complica diverticulitis.
o Ultrasonido: alternativa a TC, engrosamiento mural >4mm en segmento >5cm en el punto
de máxima sensibilidad, divertículos y tejidos inflamados, abscesos murales,
peridiverticulares y burbujas de gas.
- Procedimientos:
o Colonoscopia: no en fase aguda x riesgo de reactivación y perforación. 3 meses despues
Tratamiento:

1) Medico: diverticulitis aguda no complicada tto conservador; liquidos claros, ATB orales amplio
espectro x 7-10 dias ciprofloxacino 500mg c/12h + metronidazol 500 c/8, o amoxi clav 875/125
c/12h. mejoría en 48-72h.
2) Hospitalizar:
a. Diverticulitis complicada: con signos sistémicos de infección, peritonitis…
b. Mala tolerancia oral, dolor seveero que requiera analgesia parenteral
c. Falla de tto ambulatorio (dolor, leucocitosis o fiebre persistente a los 2-3 dias de tto)
d. Edad avanzada, inmunocomprometidos, comorbilidades (IR, DM)
Tto: reposo digestivo (cero), hidratación, aalgesia (opioides), evitar AINES y corticoides x riesgo de
perforación, ATB parenterales amplio espectro (ceftriaxona-metro). Traslape a VO si esta sin signos
sistémicos de sepsis, sin dolor, buena tolerancia oral, completar x 10 dias. Dieta alta en fibra,
colonoscopia despues, descarta otros dg como Ca, isquemia y EII. Realizar nueva TC si fiebre y
leucocitosis no descienden o empeoran los signos, para descartar abscesos u otra complicación.

Drenaje percutáneo: abscesos pequeños pueden solo atb bajo estricta observación clincia. Drenar si mide
>4cm, guiado x TC o eco. Si el absceso es cavitado, contiene material fecal o se asocia a perforación requiere
intervención qx precoz.

3) Cirugía:
a. De urgencia: Hinchey III o IV, sepsis no controlada, abscesos sin posibilidad de ser drenados
bajo TC o eco, obstruccion intestinal, deterioro clínico agudo o falla de terapia medica
b. Electiva (6sem despues): despues de episodio de diverticulitis complicada (fistulas,
estenosis), imposibilidad de descartar neo, inmunosupresión x mas recurrencia, episodios
recurrentes.

Técnicas:
Abierta vs laparoscópica, cx en una etapa (resección de segmento de colon enfermo y anastomosis primaria)
para esto el intestino debe estar bien vascularizado, sin edema, libre de tensión, colon fleible sin hipertrofia
ni inflamación. Cx en 2 etapas es la mas común de emergencia (Hartmann) consiste en resección del segmento
de colon enfermo, colostomía termnal y cierre del muñon rectal, y en 3-6 meses se restituye el transito con
renastomosis colorrectal, es el enfoque preferido en peritonitis. Cx en 3 etapas es rara, se hace colostomía
en asa (c. transverso) sin resección, despues de unas semanas se reseca colon enfermo y anastomosis
primaria, y despues se cierra colostomía en asa proximal. Aseo y drenaje laparoscópico + ATB en Hinchey III
permite cx electiva una vez resuelto el episodio agudo disminuyedo n° de ostomías, resecciones y
complicaciones.

Pronostico:
Depende de rvedad, complicaciones y comorbilidades. 70% son asintomáticos, 75% diverticulitis simple, 15%
del total de pacientes requiere cx, recurrencia tras tto conservador es 30%, quirurgico 10%.

Prevencion:
Ya formados son permanentes. Prevenir FR, aumentar fibra, ejercicio, peso adecuado. Probióticos podrían
reducir inflamación pero no hay evidencia.