HISTORIA CLÍNICA

Ectoscopía:

I. Anamnesis

1. Filiación
 Nombre :
 Edad :
 Sexo : Femenino
 N° DNI : No refiere
 Raza : Mestiza
 Estado civil :
 Grado de instrucción :
 Ocupación/Profesión :
 Religión : Catolico
 Fecha de nacimiento :
 Lugar de nacimiento :
 Lugar de procedencia :
 Domicilio :
 Persona responsable :
 Dirección de persona responsable :
 Forma de ingreso :
 Fecha de elaboración de la historia :
 Anamnesis :

2. Enfermedad actual

2.1.1 Tiempo de enfermedad :

2.1.2 Forma de inicio :
2.1.3 Curso de enfermedad :
2.1.4 Síntomas y signos principales :
 2.1.5 Relato :

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito : Sin alteracion

 Sed : Sin alteracion
 Orina : Sin alteracion
 Deposiciones : Sin alteracion
 Sueño : Sin alteracion
 Deseo sexual :
 Peso :
 Sudoración :
 Estado Animico:

3. Antecedentes
PERSONALES
 GENERALES
 Residencia anterior :
 Ocupaciones anteriores :
Vivienda :
Material :
Servicios básicos : Agua ( Si ), luz ( Si ) y desagüe( si )
N° de habitaciones :
N°de habitantes :
Ventilación de habitaciones :
Alimentación :
Viajes anteriores :
Nivel socioeconómico :
 FISIOLÓGICOS
Parto y prenatal :
Desarrollo psicomotor :

 PATOLOGICOS
Enfermedades
a. Infancia :
b. Adulto :
 HTA (+)
 DM II (+)
 TBC (-)
 ASMA (-)
 IRC (-)
  Hipertiroidismo (-)
 Convulsiones (-)
 Hepatitis B (-)
 ANEMIA (-)
 ITU (-).
 Contacto TBC: Niega
 ANTECEDENTES SEXUALES
Inicio RS :
Última RS :
RS contranatura :
N° de parejas sexuales :
Último cambio de pareja :
Uso de métodos anticonceptivos:

- FAMILIARES
Padre :
Madre :
Hijas :
Esposo

2.1 EXAMEN FISICO

PA: / mmhg. Pulso: x´ T°: 36.8 °C FR: X´

SatO2 : 9

Mediciones antropométricas
 Talla : 1. cm
 Peso :
 Índice de masa corporal : .

2.2 EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL

Estado de conciencia : LOTEP

Estado general : Aparente Regular Estado General
Estado de hidratación : Aparente Regular Estado de Hidratación
Estado de nutrición : Aparente Regular Estado de Nutrición
Orientación : Orientado en Tiempo, Espacio y Persona
Posición : Decúbito dorsal
Actitud : Activo
Marcha : No se puede evaluar por el estado de la paciente
Grado de colaboración : adecuado
 Grado de Aseo personal: Adecuado
Facies :

PIEL Y ANEXOS

Mediante Palpación:
Textura y grosor : Conservada
Turgencia : Conservada
Elasticidad : Conservada
Temperatura : Conservada
Humectación : Conservada
Tiempo de llenado Capilar : Menor de 2”
Arañas vasculares :
TCSC :
EXAMEN REGIONAL

CABEZA
Cráneo : Normocéfalo
Ojos : Simetría conservada
Parpados : Móviles, sin edema
Conjuntivas : Conjuntiva palpebral normales
Escleras : Sin alteraciones
Pupilas : (CIRLA)
NARIZ :
OIDOS :

BOCA

Labios :
Lengua :
Dientes :
Paladar :

CUELLO :
Tiroides :
Ingurgitación yugular : (-)
Reflujo Hepatoyugular : (-)

TORAX Y PULMONES
INSPECCION :
Forma : Simètrico
Respiración : Normal
Simetría torácica : Normal
Movimientos Respiratorios : Simetría
PALPACION :
Amplexación : Normal
Vibraciones Vocales : Sin alteracion
PERCUSION : sonoro
AUSCULTACION
 Murmullo Vesicular : conservado, pasa bien en ACP
Ruidos Agregados : Ausentes

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCION :
PALPACION :
PERCUSION
AUSCULTACION :
Ruidos cardiacos
S1 “LUB” (+)
S2 “DUP” (+)
Desdoblamiento Lub (-)
S3 (-)
S4 (-)
Intensidad: Normal
Tono : Normal
Rítmico : Regular, sinusal
Soplos : Ausentes

APARATO ABDOMINAL
INSPECCION :
Forma :
Volumen :
Protrusiones :

PALPACION
Superficial
Estado de la pared : Blando - depresible a la palpacion
Sensibilidad : Sin alteracion
Temperatura : Tibia
Piel y tejido subcutáneo
Elasticidad : Adecuada
Tumefacción : No presenta
Profundidad
Puntos dolorosos : No se evidencian
Murphy : (-)
Mc buney : (-)
Signos de blumberg : (-)
Palpación del hígado : No se palpa
Signos de la oleada : Ausente

PERCUSION
Sonoridad de voceras o masas :
AUSCULTACION
 Ruidos hidroaereos : Aumentados
Ruidos agregados : No presenta.

APARATO GENITOURINARIO
INSPECCION
Abovedamiento : No presenta
Retracciones : con presencia
Globo vesical : No presenta

PALPACION
Puntos dolorosos anteriores
Subcostal : derecha (-) izquierda (+ )
Uretral superior : ( -)

PERCUCION
Puño percusión de Murphy : derecho (-) izquierdo(-)

APARATO NEUROLOGICO
Nivel de conciencia : Despierta
Marcha de bipedestación
Tipos :
Signos de Romberg :
Coordinacion y equilibrio
Motilidad y fuerzas musculares : Conservados
Motilidad pasiva :
Motilidad activa :
Fuerza muscular :

ESCALA DE GLASGOW

Respuesta ocular (apertura de ojos) ESPONTANEA

Respuesta verbal ORIENTADA, CONVERSA

Respuesta motora 5 OBEDECE ORDENES

PUNTAJE OBTENIDO : /15 pts

Funciones intelectuales superiores:

Signos de frontalización (NO)
Signos meníngeos (NO)
 Signos de focalización:

PARES CRANEALES DERECHA IZQUIERDA

OLFATORIO Conservado Conservado
OPTICO Conservado Conservado
OCULO MOTOR COMUN Conservado Conservado
PATETICO Conservado Conservado
TRIGEMINO Conservado Conservado
OCULOMOTOR EXTERNO Conservado Conservado
FACIAL| Conservado Disminuido
ESTATOCUSTICO Conservado Conservado
GLOSOFARINGEO Conservado Conservado
VAGO Conservado Conservado
ESPINAL Conservado Conservado
HIPOGLOSO Conservado Conservado

Bipedestación y marcha:
Coordinación:
Equilibrio:

Motilidad:
Motilidad pasiva:
Motilidad activa:
Fuerza muscular:

Fuerza muscular central:

Fuerza muscular distal:

MMSSD:5/5 MMSSI: /5
MMIID: /5 MMIII: /5
MMSSDD: /5 MMSSID: /5
Tono muscular: Evaluación escala de Ashwort grado en ambos MMII
Evaluación escala de Ashwort grado en ambos MMSS
Olfatorio (I) Identifica olores en ambas fosas
nasales
Permeabilidad de fosas nasales
Óptico (II) Visión de colores: distingue colores.
Campos visual: conservado
Óculo motor común(III) Se encuentran movimientos
oculares conservados, apertura
Patético(IV)
palpebral adecuada, reflejo
Oculomotor externo(VI) fotomotor conservado, reflejo
consensual conservado.

Trigemino(V) Sensibilidad: Conservado.

Función Motora: Movimientos
voluntarios del maxilar inferior,
fuerza muscular conservada,
reflejo maseterino (++)
Facial (VII) Inspección: Si se presenta
asimetría facial , y borramiento del
surco nasogeniano.
Fuerza Muscular: El paciente
puede abrir y cerrar, los ojos y la
boca voluntariamente.
Vestibulococlear (VIII) Función Coclear: Se realizó la
prueba de chasquido de dedos
positiva.
Función vestibular: No se pudo
realizar por la limitación del
paciente.
Glosofaríngeo (IX) El velo del paladar seencuentra
simetrico, uvula central y hay
presencia de reflejo nauseoso
Vago (X) Presencia de reflejo nauseoso
Espinal (XI) Inspección:
Simetría de hombros. El paciente
es capaz de encoger los hombros y
movimientos de lateralización de
la cabeza
Palpación
Rotación de la cabeza contra la
resistencia de la mano del
examinador adecuada.

Hipogloso (XII) Lengua simétrica, movimientos

conservados.Movilidad lingual
REFLEJOS DERECH IZQUIERDA DERECHA IZUIERDA
A
Osteotendinosos
Coracobraquial ++ ++ Cubitopronador ++ +
bicipital ++ ++ Suprarotuliano ++ +
tricipital ++ ++ Patelar ++ +
estiloradial ++ ++ Aquileano ++ +
Cutáneo
Abdominal ++ ++ Abdominal ++ ++
superior inferior
Abdominal ++ ++
medio
Mucosos
Corneal ++ ++ Faringeo ++ ++
Patologicos
Hoffman - - clonus - -
Babinski - -
Primitivos
Prensión ++ ++ Succion ++ ++
palmomentonian ++
o

Sensibilidad : superior : conservado

Profunda : conservado

Sensibilidad profunda
Vibratoria : identifica puntos
Grafestesia: Si tiene la capacidad para poder percibir los estimulos a nivel profundo

DIAGNOSTICO ANALITICO

DIAGNOSTICO SINDROMICO FUNCIONAL :

 Sindrome

DIAGNOSTICO CIE 10

 I10- Hipertension Arterial

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO - CIE 10

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

DIAGNOSTICO COENFERMEDADES – CIE 10

 E11 - Diabetes mellitus no-dependiente de insulina

REHABILITACION

ESCALA DE DANIELS

ESCALA DE ASWORTH

La paciente se encuentra en la Escala de Asworth 1+ debido a que el signo de la navaja presento cierta
resistencia con un rango articuar disminuido.