FORM/RSCM/PPI/026

FORMULIR MONITORING KETERSEDIAAN APD

RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA

Nama Ruangan/Instalasi :................................

Bulan :................................
IPCLN :…………………...
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO Jenis Cairan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

1                               
Handscoen Bedah (Steril)
2 Handscoen Bersih (On                               
Steril)
3                               
Masker Bedah
4                               
Masker N95
5                               
Gaun/ Apron
6                               
Google/ Perisai Wajah
7                               
Topi
8                               
Sepatu Pelindung
Keterangan :
 Berilah tanda (√) bila ada, Tanda (X) bila tidak ada
Cikarang,……………………………..
Mengetahui,
Karu

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FORM/RSCM/PPI/026