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1 - Articulo - Sistema Salud Colombia 20 Años Logros y Problemas PDF
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ARTIGO ARTICLE
Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas
Abstract An overview of some of the key process- Resumen Se presenta un balance de algunos pro-
es and results of Colombia’s National Health Sys- cesos claves y resultados del Sistema General de
tem is presented. A systematic review of the liter- Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.
ature evaluating the quality of the evidence pub- Se realizó una revisión sistemática de literatura
lished in indexed journals and literature not pub- publicada en revistas indexadas con valoración
lished in journals was made. Health system fi- de la calidad de la evidencia, y literatura no pu-
nancial resources have seen a sustained increase blicada en revistas. Los recursos financieros del
while spending on health has remained at around sistema de salud, se han incrementado de manera
8% of GNP. Coverage, measured by affiliation to sostenida, mientras el gasto en salud se ha situado
contributory and subsidized regimes, is in the alrededor del 8% del PIB. La cobertura, medida
order of 92% of the total population. The Manda- por la afiliación a los regímenes contributivo y
tory Health Plan, defining the benefits to which subsidiado, se encuentra alrededor del 92% de la
one has access, has been broadly maintained but población total. El Plan Obligatorio de Salud, que
has been hampered by mechanisms for making define las prestaciones a las cuales se tiene acceso,
legal complaints, thereby leading to financial def- se ha mantenido con un carácter amplio y ha sido
icits. The health system has contributed towards rebasado por mecanismos de reclamo jurídico (tu-
improving the poorest sector’s income, but ine- telas), generándose déficits financieros. El sistema
qualities persist due to the lack of universal cov- de salud ha contribuido al mejoramiento del in-
erage, differences in health plans and the system’s greso de los más pobres, pero persisten las inequi-
expenditure according to the population’s income. dades que provienen de la ausencia de cobertura
Advances made in the National Health System universal, de las diferencias en los planes de salud
have been positive but universality has not been y en el gasto del sistema según ingresos de la pobla-
achieved and this has stagnated in matters re- ción. El avance del SGSSS es positivo pero no ha
garding access to services and equality. logrado alcanzar la universalidad y se ha estanca-
Key words Health system, National Health Sys- do en acceso a los servicios y equidad.
1
Facultad de Medicina,
tem, Colombia, Coverage, Financing, Equity Palabras clave Sistema de salud, SGSSS, Colom-
Instituto de Salud Pública,
Universidad Nacional de bia, Cobertura, Financiación, Equidad
Colombia. Sede Bogotá,
Cra. 30, Calle 45 Código
Postal 111311 Bogotá, D.E.
Colombia.
caagudeloc@unal.edu.co
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los sexos, al menos hasta el año 2005 no se pre- Por último, debido a que el régimen subsidiado
sentaron diferencias significativas en la afilia- predomina en el sector rural, el incremento en el
ción14. Así mismo, la afiliación y aseguramiento aseguramiento en este régimen ha sido el princi-
presentó un incremento en todos los niveles edu- pal motor para disminuir las diferencias regio-
cativos y se redujeron significativamente las dife- nales y urbano-rurales8,17-20.
rencias entre estos últimos13,14. En conexión con la cobertura se consideran el
Las relaciones entre el incremento de la co- acceso a los servicios y la calidad de los mismos.
bertura del seguro de salud y la distribución del La afiliación ha permitido el acceso a la primera
ingreso, especialmente la pobreza, se expresan en consulta y la atención primaria. Así mismo la ca-
aspectos relativamente bien documentados. La lidad de la atención el SGSSS ha avanzado en tér-
afiliación al SGSS se ha incrementado en todos minos de habilitación de instituciones y guías de
los quintiles de ingreso, pero más intensamente práctica y en la construcción del Sistema de Ga-
en los quintiles de menor ingreso, en los cuales rantía de Calidad20,21. Carecemos de estudios para
predomina el régimen subsidiado. En el año 1995 abordar estos asuntos de manera global en el sis-
la población ubicada en el quintil de más altos tema de salud. Hay, sin embargo, evidencia pun-
ingresos tenía un nivel de afiliación cincuenta tual de calidad deficiente en servicios específicos20.
puntos porcentuales más alto que la del quintil
más pobre15,16. En el año 2008 esta diferencia se
había reducido a 12 puntos porcentuales. Mien- Recursos del sistema: fuentes de
tras en el año 2007 el 14% de la población con financiación, usos y gasto en salud
ingresos altos no estaban afiliados, el 43% de la
población con ingresos bajos carecían de seguro El SGSSS cuenta con varias fuentes de financia-
de salud5,14-20. Sin embargo, la Encuesta de Cali- ción. Dos son las más significativas:
dad de Vida de 2008 encontró que el 81% de la – Cotizaciones de empleadores y empleados,
población perteneciente al quintil de menores in- que representan el 12,5% del salario mensual. El
gresos se encontraba afiliada al sistema. empleado asume el 4% de la cotización y el em-
En el año 2005 la afiliación al SGSSS en el área pleador el 8.5%.
urbana ascendía al 71,2 %, mientras que en el – Recursos fiscales nacionales, que dan lugar
área rural era de 59,5 %16. Sin embargo, el incre- a las transferencias intergubernamentales (De-
mento de la cobertura se ha dado con mayor partamentos y municipios), denominadas Siste-
velocidad en el área rural, lo que llevó a que las ma General de Participaciones-SGP. A esto se de-
diferencias entre mayores y menores coberturas ben agregar los recursos fiscales de origen regio-
urbano-rurales se redujeran de 4,5 veces a 1,2 nal y local.
veces, entre los años de 1995 y 200515. Otro tanto Con las cotizaciones se financia el régimen
ocurrió con las regiones más desarrolladas y contributivo. En tanto se trata de un impuesto al
menos desarrolladas, y con las coberturas regio- trabajo, su magnitud está gobernada en gran
nales cuyas diferencias disminuyeron de 2,4 a 1,35 parte por el empleo en el sector formal de la eco-
veces. Así, por ejemplo, mientras la capital Bogo- nomía y los niveles salariales; es debilitada por el
tá alcanzaba una cobertura de 79,9 % en el año desempleo, la informalidad, la evasión y elusión
2005, la región Atlántica se situaba en un 59%14. de las cotizaciones.
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Por otra parte, desde el año 1991 las trasfe- del 52% de la población se encontraba en situa-
rencias a las regiones se calculaban como una ción de pobreza y la informalidad económica se
parte de los ingresos corrientes de la nación situó por encima del 50%25-29.
(ICN). Este criterio se modificó por medio de la Los aspectos anteriores sugieren con fuerza
Ley 715 de 2001, que separó la estimación de las la configuración de escenarios poco favorables
transferencias de los ICN. Se ha indicado que tal para el desarrollo del SGSSS. Sin embargo, la afi-
modificación redujo las transferencias a los De- liación y el gasto en salud se incrementan en todo
partamentos y municipios en un 12% del PIB, en el período considerado y, de manera más inten-
el período de 2002-200922. sa, durante la crisis económica de 1997 a 1999.
Es posible visualizar algunas tendencias del Probablemente este último incremento corres-
financiamiento del SGSSS, utilizando los indica- ponde a la fase de crecimiento rápido de la afilia-
dores básicos de gasto en salud y crecimiento del ción al régimen contributivo, aún en medio de la
PIB23, como se indica en el Gráfico 1. En el año crisis económica. Del año 2003 en adelante el ré-
2007 el PBI de Colombia ascendió a $ 357,4 billo- gimen subsidiado crece más intensamente y el
nes (precios corrientes) – el término billón signi- gasto en salud tiende a estabilizarse. Pero mien-
fica 1 millón de millones de pesos colombianos tras que en la primera fase de incremento del gasto
(US $ 550.964.187,327) – o 100,7 billones a pre- en salud el SGSSS mantiene el equilibrio financie-
cios constantes de 1994. Por otra parte, hacia el ro y la sostenibilidad, no ocurre lo mismo del
año 2006 el gasto per cápita ascendió a 536 dóla- año 2007 en adelante, fase en la que se da el ma-
res corrientes24. yor crecimiento del régimen subsidiado.
Las tendencias del PBI y del gasto en salud se Para el año 2009 los recursos totales del siste-
dieron en un contexto macro de dificultades. En ma de salud se estimaron en $ 30.135.957 millo-
la fase inicial del SGSSS se produjo la caída del nes de pesos colombianos30.
PBI, en el lapso de 1994 a 1999. Del año 2000 en La proporción de recursos públicos, de coti-
adelante el PBI tiende a recuperarse, pero en el zaciones y privados, se ha modificado significati-
período de 2002 a 2007 el nivel salarial se ajustó vamente en la línea de tiempo considerada. Ha-
hacia abajo como resultado de la política de fle- cia el año 2003, los recursos y el gasto público
xibilización laboral y el desempleo tuvo un valor representaron el 39,7% del total, las cotizaciones
promedio superior al 15%. Por otra parte, cerca el 44,9% y el gasto privado 15,4% del cual 7,7%
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Gasto en salud. % del PIB 6,2 6,8 7,3 8,8 9,6 9,3 9,3 7,7 7,7 7,6 7,8 7,5 7,8 7,8 7,7
Crecimiento del PIB en % 5,2 2,1 3,4 0,6 -4,2 2,9 1,2 1,9 3,9 4,9 4,7 6,8 7,5
porción que se traslada a las entidades territoria- nos indicadores de salud, como la esperanza de
les22. En general, durante esta fase se fortaleció vida, la mortalidad y la morbilidad31-33.
progresivamente la capacidad de gestión y de di- Un segundo tipo de estudios se ha ocupado de
rección de la salud pública en los Departamentos la relación entre distribución del ingreso y el avance
y municipios, lo cual incidió de manera positiva del sistema de salud, en términos de afiliación,
en las actividades de control de las enfermedades gasto y subsidio en salud. Este tipo de estudios
transmisibles e inmunoprevenibles, con resulta- tienen como antecedentes análisis más amplios
dos disímiles. A partir del año 2003 se diseñaron que se han ocupado de la pobreza, la distribución
las Normas y Guías que orientan las acciones de de los ingresos y de la equidad34-37. Aunque desde
prevención y promoción individuales y se incor- 1993 en adelante la distribución general del ingre-
poraron en el Plan Obligatorio de Salud, lo cual so en Colombia no ha mejorado de manera sus-
permitió a las EPS e IPS implementarlas y colo- tancial, se ha indicado que entre 1993 y 1980 el
car recursos específicos en aquellas. nuevo sistema de salud ha contribuido a que el
La tercera fase (2007 en adelante) se inició ingreso de la población más pobre se incremente
con la reforma parcial de la Ley 100, por medio en promedio en un 45 %, el gasto en salud pasó de
de la Ley 1122 de 2007 y la expedición del Plan 2,4% a 4,7% del PIB; el subsidio en el gasto en
Nacional de Salud Pública-PNSP (Decreto 3039 salud para el grupo más pobre de la población
de 2007), obligatorio para todos los actores e pasó de 0,42 a 1,3% y llegó a representar el 45%
instituciones. del ingreso de los hogares del quintil 138-40.
Este Plan definió las responsabilidades polí- Por otra parte, algunos estudios se ocupan de
ticas en salud pública, a cargo de la Nación, de las identificar las desigualdades en la distribución del
entidades territoriales, y de todos los actores del gasto y del subsidio en salud. Un estudio publi-
SGSSS, las cuales deberían complementarse con cado en 199841 reveló que para 1997 el gasto pú-
las acciones de actores de otros sectores, defini- blico social en salud, realizado en entidades del
das en el Plan Nacional de Desarrollo y en los Estado, por quintiles de ingreso, se distribuyó de
planes de desarrollo territoriales. El PNSP se for- manera uniforme en el caso de la hospitaliza-
muló en torno a cinco ejes de política (promo- ción, a favor de los dos primeros quintiles o más
ción de la salud y la calidad de vida; prevención pobres en el caso de los servicios de maternidad y
de los riesgos; recuperación y superación de los a favor de los quintiles 4 y 5, de mayor ingreso,
daños en la salud; vigilancia en salud y gestión en los casos de las cirugías, la consulta médica y
del conocimiento, y; gestión integral para el de- odontológica, el laboratorio y los servicios de te-
sarrollo operativo y funcional del Plan Nacional rapias. En el primer caso se sugiere como expli-
de Salud Pública) que se despliegan en objetivos, cación que las intervenciones más complejas sue-
estrategias y metas, lo cual permite identificar len realizarse en los hospitales universitarios que
resultados y aproximarse a la valoración de los son mayoritariamente públicos; en el segundo
impactos en salud. En otros términos, el PNSP caso, se aduce que los más pobres tienen en pro-
generó al tiempo una oportunidad de fortaleci- medio más niños y que los ricos prefieren los
miento de la salud pública y un escenario para servicios de maternidad privados. En el tercer
rescatar la rectoría nacional y territorial. caso, el gasto se concentra en los mayores ingre-
sos debido a que estos sectores demandan servi-
cios más costosos y menos necesarios que no
Resultados e impactos en salud están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
En este tópico se presenta una descripción sobre Otros estudios se ocupan de las desigual-
los resultados de la reforma, utilizando dos re- dades e inequidades en el acceso, utilización
cursos metodológicos: desempeño del sistema en y calidad de los servicios de salud. Estos in-
la reducción de las desigualdades y característi- cluyen usualmente servicios de consulta ex-
cas y comportamiento de algunos indicadores terna, hospitalización, exámenes de labora-
de salud. torio y medicamentos 42-45. Con respecto al efec-
En Colombia, algunos estudios se han ocu- to de la afiliación en el año 2003, el Coeficiente de
pado de examinar las desigualdades sociales y/o Gini pasó de 0,587 a 0,553. Según el tipo de afilia-
las inequidades que resultan de la falta de justicia ción, en el mismo año, en el régimen subsidiado,
social. En estos estudios se relaciona la distribu- el Gini pasó de 0,461 a 0,391, o sea, se redujo 0,07.
ción de indicadores sociales como los ingresos, la Los autores explican los resultados por los sub-
pobreza, la educación, el estrato social, la ubica- sidios cruzados entre la población del régimen
ción rural-urbana y otros, con respecto a algu- contributivo; por el punto de solidaridad de los
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Gráfico 2. Razón de mortalidad materna-RMM (100.000 nv) y Tasa de mortalidad infantil-TMI (1.000 nv).
Colombia 1990-2007. Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) 2007-2010.
Fuente: OPS56. En 1998 cambió la forma de medición de la mortalidad. Las series no son comparables.
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mortalidad infantil la meta del PNSP se logró, en poblacional, se ha sugerido que el incremento del
el caso de la mortalidad materna la meta para el indicador probablemente se debe a un mejor re-
2010 probablemente no se logrará. gistro del mismo63.
A pesar de estos indicadores positivos, per- Por último, debe indicarse que la mortalidad
sisten las diferencias entre los Departamentos. por Tuberculosis ha descendido de 3.0 a 2.5 por
En el Gráfico 3 se percibe una relación directa y 100 mil habitantes, entre los años 2000 y 200763.
positiva entre pobreza, medida por el NBI, y las Sin embargo, en el mismo lapso de tiempo se han
tasas de mortalidad infantil y materna de los mantenido relativamente estables las tasas de de-
Departamentos. tección y curación de los casos de tuberculosis.
La prevalencia de bajo peso al nacer se ha
incrementado de 7.4 a 8.6 por 100 nacidos vivos,
entre los años 2000 y 2007. Nuevamente, la inter- Consideraciones finales: algunas
pretación de esta tendencia no es simple. Los da- tendencias recientes y crisis financiera
tos desagregados por Departamentos indican
que la prevalencia del bajo peso al nacer se ha A finales del año 2009 se hizo patente un gasto de
incrementado más intensamente en aquellos en salud que generaba creciente riesgo para la soste-
los cuales ha disminuido la mortalidad infantil, nibilidad del SGSSS. Se produjo un incremento
se ha incrementado el control prenatal y la aten- inusitado en el gasto, originado en el reconoci-
ción del parto por personal preparado o institu- miento de prestaciones no incluidas en el POS,
cional, mientras que la prevalencia del bajo peso por medio de tutelas –decisiones judiciales diri-
al nacer se ha mantenido en los Departamentos gidas a proteger derechos fundamentales–, o re-
que no presentan las características menciona- cobros autorizados por los Comités Técnico
das. Dado que los Departamentos del primer gru- Científicos de las EPS. Los recobros en el régimen
po son los más desarrollados y con mayor peso contributivo se pagan con recursos del FOSYGA,
700
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500
400
y = 4,6724x - 47,632
R2 = 0,3491
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TMI-2007 RMM-2007
Gráfico 3. Razón de mortalidad materna (100.000 nv) y Tasa de mortalidad infantil (1.000 nv)
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