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Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

I NSTITUTO
N ACIONAL DE
S ALUD

CONSECUENCIAS
del CONFLICTO

ARMADO en la
SALUD
COLOMBIA
en

Informe Tcnico 9 / 2017


2 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE


Ministro de Salud y Proteccin Social

CARMEN EUGENIA DVILA


Viceministra de Proteccin Social

LUIS FERNANDO CORREA SERNA


Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios (E)

SANDRA LORENA GIRN VARGAS


Directora de Epidemiologa y Demografa

MARTHA LUCA OSPINA MARTNEZ


Directora General INS

ESPERANZA MARTNEZ GARZN


Secretaria General

OFICINA DE COMUNICACIONES INS

CARLOS ANDRS CASTAEDA ORJUELA


Director Observatorio Nacional de Salud
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
3

Carlos Andrs Castaeda Orjuela


Director Tcnico Observatorio Nacional de Salud

Equipo de trabajo

Karol Patricia Cotes Cantillo


Diana Patricia Daz Jimnez
Juan Camilo Gutirrez Clavijo
Salom Valencia Aguirre
Gina Alexandra Vargas Sandoval
Luz ngela Chocont Piraquive
Fabio Alberto Escobar Daz
Liliana Hilarin Gaitn
Pablo Enrique Chaparro Narvez
Andrea Garca Salazar
Elkin Daniel Vallejo Rodrguez
Nelson Jos Alvis Zakzuk
Paula Tatiana Castillo Santana
Liliana Castillo Rodrguez
Nohora Mercedes Rodrguez Salazar
Sandra Patricia Salas Quijano
Alexander Mestre Hernndez

Equipo de apoyo ISSN: 2346-3325


Ana Patricia Buitrago Villa
Jos Silverio Rojas Vsquez Para citar: Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de
Karen Daniela Daza Vargas Salud, Consecuencias del Conflicto Armado en Salud en Colombia;
Gimena Leiton Arteaga Noveno Informe Tcnico (Pag. ).
Bogot, D.C., 2017.
Clara Lucia Delgado Murillo Todos los derechos reservados. El Observatorio Nacional de Salud
Edicin Observatorio Nacional de Salud autoriza la reproduccin y difusin del material contenido en esta
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oficina 208 o al correo electrnico ons@ins.gov.co.
Franklyn Prieto Alvarado
Direccin de Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica Todos los derechos reservados
Esther Cristina Barros Colombia, Noviembre de 2017
Direccin de Redes en Salud Pblica
Nestor Fernando Mondragn ONS 2017
Direccin de Produccin
4 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tabla de contenido

6 1. Introduccin
11 2. Aspectos conceptuales de la relacin conflicto armado y salud
12 2.1. Elementos para la comprensin de las afectaciones del conflicto armado en la salud
en Colombia
31 2.2. Aspectos conceptuales e histricos sobre el conflicto armado interno en Colombia

39 3. Conflicto armado y salud en Colombia, una revisin de literatura

53 4. Conflicto armado y resultados en salud


54 4.1. Introduccin
55 4.2. Mtodos
64 4.3. Resultados
64 4.3.1. ndice de intensidad del conflicto a nivel municipal en Colombia
68 4.3.2. Lesiones de causa externa
68 4.3.2.1. Conflicto armado y homicidios en Colombia entre 1998 y 2015
73 4.3.2.2. Conflicto armado y suicidio en COLOMBIA, 1998-2015
78 4.3.3. Desenlaces en poblacin infantil
78 4.3.3.1. Mortalidad infantil en los municipios segn el grado de conflicto
82 4.3.3.2. Bajo peso al nacer en el marco del conflicto armado
4.3.3.3. Mortalidad por desnutricin en menores de cinco aos asociada al
86 conflicto armado.
91 4.3.4. Enfermedades transmisibles
91 4.3.4.1.Infecciones respiratorias agudas y conflicto armado: anlisis exploratorio
96 4.3.4.2. Mortalidad por EDA en Colombia: anlisis desde el conflicto armado
101 4.3.4.3. Conflicto armado y malaria en Colombia, 1998-2015
117 4.3.4.4. Conflicto armado y leishmaniasis en Colombia, 1998-2015
4.3.4.5. Desigualdades en la mortalidad por fiebre amarilla segn la intensidad
130 de conflicto armado
134 4.3.4.6. Mortalidad por VIH/SIDA de acuerdo con la intensidad del conflicto armado
4.3.4.7. Desigualdades en la tuberculosis de acuerdo con el conflicto armado en
139 Colombia
4.3.4.8. Incidencia de las hepatitis virales y la intensidad del conflicto armado a nivel
147 municipal en Colombia
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
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4.3.4.9. Enfermedades inmunoprevenibles y el impacto del conflicto armado:


156 Tosferina
161 4.3.5. Enfermedades no transmisibles
4.3.5.1. Desigualdades de las enfermedades cardiovasculares en el marco del
161 conflicto armado
4.3.5.2. Desigualdades en la mortalidad por diabetes segn la intensidad del
172 conflicto armado
177 4.3.5.3. Mortalidad por cncer de cuello uterino y conflicto armado
182 4.3.6. Salud Sexual y reproductiva
182 4.3.6.1. Tasa de fecundidad segn intensidad del conflicto en Colombia
4.3.6.2. Morbilidad materna extrema segn intensidad del conflicto armado en
186 Colombia
190 4.3.6.3. Mortalidad materna segn intensidad del conflicto en Colombia
195 4.3.6.4. Parto prematuro segn la intensidad del conflicto en Colombia, 1998-2015
199 4.3.7. Salud mental y conflicto armado
4.3.7.1. Poblacin expuesta a hechos victimizantes por el conflicto armado en
199 Colombia: anlisis a partir de la Encuesta Nacional de Salud Mental, 2015
209 4.3.7.2. Anlisis de testimonio de vctimas del conflicto en Colombia
220 4.3.8. Efectos en los servicios de salud
4.3.8.1. Coberturas de vacunacin y la intensidad del conflicto armado
220 en Colombia

227 5. Costos del conflicto armado en Colombia


230 5.1. Revisin de literatura de los Costos del conflicto armado en Colombia
240 5.2. Carga econmica de las enfermedades transmitidas por vectores en zonas de conflicto

250 6. Poltica de atencin en salud para las vctimas del conflicto armado en Colombia y enfoques
diferenciales 2011 2017

307 7. Morbilidad y mortalidad en los municipios de las zonas veredales transitorias de normalizacin
y puntos transitorios de normalizacin. Colombia, 2008-2015

325 8. Discusin
6 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

1
Introduccin
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
7

Es la violencia, dice todo el mundo y slo t, , puedes defi- nuestra democracia para que se despliegue en todo el territorio
nirla porque has apurado el trago amargo de la tortura. Y slo nacional y asegure que los conflictos sociales se tramiten por las
la puede descifrar el que tiene un cadver para enterrar rpido vas institucionales, con plenas garantas para quienes partici-
porque las aves rapaces merodean por lo alto o porque los ar- pen en poltica (1).
mados pueden sorprenderlo y convertirlo tambin en un muerto;
el que ha visto la sangre inocente que se riega por el piso mien- Con el propsito de lograr una mayor inclusin social de esos te-
tras que la flacidez de un cuerpo indica que dej de ser cuando rritorios y poblaciones que han padecido con mayor intensidad
todava poda crecer. Slo pueden definir la violencia los que han el conflicto es fundamental comprender, de manera profunda,
sido despojados de los que la vida les dio; los que no han cono- los impactos y costos de ste. Son varios los esfuerzos que des-
cido eso que se llama justicia y van preguntando quien ordena de distintas disciplinas y campos de investigacin y de accin se
el mundo. Y hay violencia cuando los nios son eliminados antes han realizado con este fin, esto incluye, el campo de la salud,
de aprender a sonrer y los das se vuelven noches y las estrellas que es quiz, uno de los aspectos donde la huella de la guerra
semejan balas, cuando los ros son portadores de sueos trun- es ms marcada; y es precisamente a este propsito al que nos
cados y los montes recogen el eco de los lloros y suspiros; cuan- queremos sumar, como equipo del Observatorio Nacional de Sa-
do las madres sienten que el alma no les funciona porque se la lud del Instituto Nacional de Salud.
fueron quitando a pedazos con cada tiro artero recibido por sus
hijos y los cementerios acumulan flores y lgrimas; cuando las Somos conscientes de que las consecuencias en la salud y cali-
serenatas se mueren empolvadas en archivos perdidos porque si dad de vida de un conflicto armado degrado como el de Colom-
salen son acalladas y las palomas buscan solas el alimento, por- bia, son profundamente complejas y de que, como, lo insina
que las manos ancianas yo no se tienden en los parques llenos el texto inicial, slo los que lo han vivido en carne propia pue-
de migajas..(En Mary Daza Orozco, los muertos no se cuentan dan realmente comprender la magnitud y profundidad del dao
as, pg. 117) causado, y que por tanto la exposicin de cifras sin rostros no
alcanza a reflejar la profundidad de este en toda su dimensin;
Si, quiz slo pueden definir la violencia y su impacto, especial- pero tambin consideramos que el anlisis riguroso de estas, si
mente de aquella asociada a la guerra, quienes han vivido el puede contribuir a identificar esos saldos rojos que, en materia
horror inconmensurable que esta inevitablemente deja. En un de salud, dej la guerra en territorios y poblaciones, as como
pas como, Colombia, con un conflicto armado de ms de 50 a la construccin de la verdad sobre lo que pas, elementos
aos, la estela del dao que este ha diseminado parece no te- esenciales para alimentar la reflexin sobre lo que ha significa-
ner lmite. Sin embargo, el Acuerdo Final para la Terminacin do la guerra para Colombia y sobre las medidas necesarias para
del Conflicto y la Construccin de una Paz Estable y Duradera reconstruir y sanar las heridas en el marco de un proceso de
firmado entre el gobierno y las Fuerzas Armadas Revoluciona- construccin de paz.
rias de Colombia-Ejrcito del Pueblo (FARC-EP), ahora partido
poltico, brinda una histrica oportunidad para empezar a cons- Las cifras ya documentadas muestran la magnitud de la victimi-
truir una nueva nacin, ms justa y equitativa, como lo seala el zacin que el conflicto armado ha dejado. De acuerdo con Cen-
mismo Acuerdo Se trata de dar inicio a una fase de transicin tro Nacional de Memoria Histrica (CNMH), entre 1985 y 2013
que contribuya a una mayor integracin de nuestros territorios, hubo 220.000 homicidios por el conflicto armado, de los cuales
una mayor inclusin social -en especial de quienes han vivido al un 81,5 % fueron civiles y un 18,5 % combatientes. El mismo
margen del desarrollo y han padecido el conflicto- y a fortalecer CNMH, estima que uno de cada tres homicidios ocurridos en
ese perodo, estuvo asociado al conflicto armado (2). Adicional
al drama de los muertos, se estiman 60.630 desaparecidos for-
8 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

zados entre 1970 y 2015. Esto significa que, en promedio, tres La elaboracin del presente informe, nos introdujo como equi-
personas fueron desaparecidas forzadamente cada da en los l- po, en un proceso de reconocimiento y toma de conciencia de
timos 45 aos, lo que equivale a una persona desaparecida cada los graves hechos que sucedieron en el marco del conflicto ar-
8 horas (3); 7.305.936 personas desplazadas; 21.803 mujeres y mado, muchos de los cuales haban pasado desapercibidos para
1.783 hombres han sido vctimas de violencia sexual (4); 11.418 la mayora de nosotros. En esta tarea los documentos escritos y
personas afectadas por minas antipersona, desde 1990 hasta el documentales elaborados por el CNMH, permitieron acercarnos
31 de mayo de 2016, de los cuales 61% fueron militares y 39% a las historias del horror y sufrimiento de cientos de colombia-
civiles (5). nos, y empezar a trazar el camino para iniciar la exploracin de
los efectos del conflicto armado en la salud.
A pesar de una disminucin general de las cifras de victimiza-
cin en los ltimos aos y una disminucin significativa de la A pesar de que se plante una mirada amplia y acorde con al-
intensidad del conflicto armado relacionado con el fin de la gunas caractersticas del conflicto en el pas, las repercusiones
confrontacin armada entre el Estado y las FARC-EP, las cifras de este en un mltiples escenarios de la vida de la comunidad,
de agresiones y homicidios de lderes sociales y defensores de familia e individuos es tan variado y profundo que seguramen-
derechos humanos durante 2016 y 2017 evidencian una ten- te muchas de las afectaciones de otros escenarios que pueden
dencia al aumento (6). Durante el 2016 se registraron un total tener a su vez un impacto en la calidad de vida y por ende en
de 101 violaciones al derecho a la vida de defensores de dere- la salud pudieron escaparse del abordaje que hacemos en este
chos humanos, lderes sociales y polticos, con 98 homicidios y informe. As mismo, este informe no tiene la pretensin de abar-
tres desapariciones forzadas y en el primer semestre de 2017 car la totalidad de los efectos posibles del conflicto armado en la
registraron un total de 38 violaciones (6). Este alarmante pano- salud, ni establecer mecanismos causales a travs de los cuales
rama, nos exhorta a seguir avanzando en la comprensin de las el conflicto armado ha producido desenlaces adversos en salud,
consecuencias de este conflicto armado, para aportar a la toma ni de posicionar a este como causa directa y principal de los mis-
de conciencia, sobre lo que estamos convencidos, no puede se- mos, sino de ampliar la mirada sobre la importancia del conflicto
guir pasando y para el logro de los consensos necesarios para armado como determinante fundamental de la salud en Colom-
avanzar en la construccin de una nacin en paz. Esto requiere bia, con el territorio como eje central del anlisis.
de una ciudadana informada, que tenga conciencia de los im-
pactos del conflicto y pueda tomar decisiones responsables, a lo De esta manera en este informe se analizaron desenlaces en sa-
que este informe tambin desea contribuir. lud en distintas dimensiones, mortalidad por lesiones de causa
externa (homicidios y suicidios), eventos asociados a la salud in-
De tal manera, este informe, pretende proveer evidencia que fantil (mortalidad infantil; mortalidad por infeccin respiratoria
contribuya al entendimiento de los impactos del conflicto ar- aguda, desnutricin y enfermedad diarreica aguda en menores
mado en la salud en Colombia, con el propsito de brindar he- de 5 aos, tosferina y bajo peso la nacer); Enfermedades Trans-
rramientas para la discusin acerca de las medidas necesarias mitidas por Vectores (malaria, leishmaniasis y fiebre amarilla);
para resarcir o mitigar las afectaciones que en esta materia dej enfermedades infecciosas (VIH-SIDA, tuberculosis y hepatitis
sobre los territorios y comunidades donde se vivi con mayor virales); enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, en-
intensidad. fermedad cerebrovascular y cncer de cuello uterino); eventos
asociados a la salud reproductiva (fecundidad, mortalidad ma-
terna, morbilidad materna extrema y parto prematuro), y cober-
turas de vacunacin en menores de un ao, como indicador del
impacto en los servicios de salud.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
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Estos desenlaces se analizaron de acuerdo a quintiles del ndice El quinto captulo describe los costos relacionados con el conflic-
de Intensidad de Conflicto (IIC) como eje central de compara- to armado mediante la realizacin de una revisin sistemtica
cin. Tambin se realiz una aproximacin a los efectos en salud de la literatura y se presentan los resultados de una estimacin
mental a travs del uso de mtodos cuantitativos y cualitativos, de la carga econmica de enfermedades trasmitidas por vecto-
como se especifica ms adelante. res (Chagas, malaria, leishmaniasis y fiebre amarilla) en zonas de
conflicto, mediante la valoracin econmica de los aos de vida
Contenido del documento potencialmente perdidos.

De esta manera, en el Captulo 2 de este informe se describen El Captulo seis presenta un anlisis de la implementacin de la
los elementos conceptuales y los relacionados con la dinmica poltica de atencin en salud a vctimas del conflicto armado en
del conflicto armado en Colombia, que se tuvieron en cuenta Colombia, cuyas directrices se encuentra en Ley 1448 de 2011
para definir un esquema conceptual que permiti identificar los Ley de vctimas y de restitucin de tierras, cuya principal es-
posibles desenlaces en salud asociados con el conflicto armado trategia es el Programa de atencin psicosocial y salud integral
en Colombia, as como las variables que fueron incluidas en la a vctimas conocido como PAPSIVI. A travs de la experiencia
construccin del IIC y las hiptesis explicativas que permitieron de cuatro casos y considerando la implementacin del enfoque
profundizar la discusin de los resultados. En el segundo aparta- tnico y de gnero, en este captulo se recogen importantes ele-
do de este captulo se desarrolla un marco histrico sinttico del mentos para la comprensin de los avances, dificultades y retos
conflicto armado en Colombia que ilustra, de manera sucinta, de la reciente implementacin de esta poltica.
las principales caractersticas el conflicto armado a manera de
contextualizacin de este anlisis. En el Captulo siete se describe la morbilidad debida a eventos
bajo vigilancia en salud pblica y mortalidad reportada en los
En el Captulo tres se muestran los resultados de la revisin siste- municipios donde se ubicaron las zonas veredales transitorias
mtica de la literatura, cuyo objetivo fue sintetizar los resultados de normalizacin y puntos transitorios de normalizacin en Co-
de estudios que describieron o analizaron la asociacin entre el lombia para la desmovilizacin de las tropas de las FARC, a partir
conflicto armado y salud en poblacin colombiana sin lmites de los datos disponibles para el periodo 2008-2015.
temporales. Esta revisin privilegi estudios cuantitativos, pero
no se desconoce la riqueza de estudios cualitativos que pueden Finalmente, en el Captulo ocho se recogen los principales ele-
contribuir a la comprensin de esta relacin en el pas. mentos que permiten enriquecer la discusin de los hallazgos
y brindar opciones para la explicacin de los mismos, as como
El cuarto captulo, detalla en su primer apartado los aspectos las posibles implicaciones para las intervenciones y la propia
metodolgicos, que sintetizan las herramientas usadas, para investigacin, y se destacan los avances y limitaciones de este
la construccin del IIC, las fuentes, tipos de clculos y estima- estudio.
ciones efectuadas. Posteriormente se describen los resultados
del IIC y se detallan los hallazgos del anlisis de cada uno de
los veintids indicadores de salud que fueron objeto de estu-
dio. Igualmente se presentan los resultados de un anlisis de la
Encuesta Nacional de Salud Mental, que compara efectos en di-
ferentes variables entre vctimas o no del conflicto y un anlisis
cualitativo de testimonios de vctimas seleccionados de fuentes
secundarias que hablaran sobre los efectos del conflicto en sus
vidas en general.
10 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Referencias Agradecimientos
1. Gobierno de la Repblica de Colombia y FARCEP. Acuerdo final para la
terminacin del conflicto y la construccin de una paz estable y duradera.
Es necesario agradecer a personas e instituciones Agradecemos tambin al coordinador Grupo de
2016. 6 p. que contribuyeron en el desarrollo de este pro- Asistencia y Reparacin a Vctimas del Conflicto
2. de Memoria Histrica G. Basta ya! Colombia: Memorias de guerra y yecto. En primera instancia a los miembros de una Armado del Ministerio de Salud y Proteccin So-
dignidad. Histrica CN de M, editor. 2013. iniciativa de Ctedra Abierta de Salud y Paz, don- cial, Alejandro Cepeda, y a su equipo por la co-
3. Histrica CNa de M. Hasta encontrarlos: El drama de la desaparicin de se origin la idea de llevar a cabo este estudio, laboracin para el desarrollo de este estudio; a
forzada en Colombia [Internet]. 2016. 428 p. Available from: www.centro-
dememoriahistorica.gov.co
especialmente al profesor Sal Franco Agudelo, la referente de gnero del Ministerio de Salud y
recientemente nombrado como comisionado de Proteccin Social, Gloria Cardona, por su colabo-
4. Unidad para la Atencin y Reparacin Integral de las Victimas. Registro
nico de Vctimas. en: https://rni.unidadvictimas.gov.co/RUV.
la Comisin para el Esclarecimiento de la Verdad, racin en la construccin del enfoque de gnero
quien dio el primer impulso para la gestacin de en el anlisis realizado en el Captulo ocho; a las
5. Centro Nacional de Memoria Histrica. Esa Mina Llevaba Mi Nombre.
este estudio y nos acompa con su apoyo deci- funcionarias de las secretarias municipal de Soa-
6. Indepaz, Iepri, Cinep/PPP, CCJ. Panorama de violaciones al derecho a do y aportes para su desarrollo; al profesor Mario cha y Distrital de Bogot D.C.; a la coordinadora
la vida, libertad e integridad de lderes sociales y defensores de derechos
humanos en 2016 y primer semestre de 2017. 2017; Hernndez lvarez de la Universidad Nacional de del equipo de Promocin Social de la Secretaria de
Colombia, por sus valiosas contribuciones y a los Salud Departamental del Cesar Jannethe Ariza; al
restantes miembros de la Ctedra por su apoyo y equipo FUNDESVI que implementa el PAPSIVI t-
compromiso con la salud pblica y la construccin nico; al Consejo Comunitario los Cardonales y a
de paz. la comunidad de Guacoche; al equipo PAPSIVI de
la Seccional de Salud de Antioquia y al equipo de
A los miembros del Centro Nacional de Memoria enfoque psicosocial de UARIV Antioquia. Especial
Histrica, por la riqueza de su trabajo, particular- gratitud y mencin a las lideresas participantes en
mente a Silvia Monroy lvarez, del rea de acom- el grupo focal realizado en Antioquia y al grupo de
paamiento tcnico y acadmico a investigacio- trabajo Mujeres y Gnero de la UARIV.
nes, por compartirnos su experiencia de trabajo,
a Andrs Surez asesor de la direccin general A trabajadores de salud y pobladores del muni-
del CNMH y coordinador del Observatorio Nacio- cipio de San Jacinto, Bolvar, por compartirnos su
nal de Memoria y Conflicto, por su colaboracin experiencia de trabajo y de vida, aunque sus con-
en el suministro de informacin de los diferentes tribuciones se tendrn en cuenta para un anlisis
indicadores de afectacin utilizados como insumo posterior, permitieron alimentar discusiones en
para la construccin del ndice de Intensidad de este informe.
Conflicto y por las aclaraciones pertinentes, a Rino
Augusto Acero Camacho de la Alta Consejera Pre- Y por ltimo pero no menos importante un reco-
sidencial para los Derechos Humanos, por su dis- nocimiento al dolor de las millones de vctimas de
posicin para compartirnos informacin. este conflicto armado.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
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Aspectos conceptuales e
2
histricos sobre el
conf licto armado interno
en Colombia
12 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

2.1 Elementos para la comprensin de las indirecta, con enfermedades transmisibles y no transmisibles,
efectos en salud sexual y reproductiva, en el estado nutricional,
afectaciones del conflicto armado en la salud
en la salud mental y la discapacidad. Tambin, se documentan
en Colombia efectos sobre los servicios de salud en distintas dimensiones.
Para estudiar los efectos de la guerra en la salud, habitualmen-
Karol Patricia Cotes-Cantillo Son diversos los efectos de las guerras en la salud pblica; se te se acude a los datos de registros oficiales, censos, o estima-
Carlos Castaeda-Orjuela describirn los principales elementos que se tuvieron en cuenta ciones de exceso de muertes. Sin embargo, en el marco de un
para establecer los desenlaces en salud, que fueron objeto de conflicto armado, puede haber problemas con la generacin y
anlisis que comprenden: 1. Balance general sobre eventos re- fiabilidad de esos datos. Uno de las dificultades es que la reco-
lacionados con el estado de salud que pueden ser consecuencia leccin de la informacin puede cesar en el transcurso de un
de la emergencia o presencia de un conflicto armado, ya sea conflicto. Por otro lado, los conflictos generalmente estn muy
interno o internacional; 2. Aspectos tericos relacionados con politizados por lo que se puede entregar informacin falsa (2).
el concepto de violencia planteada por Galtung y el modelo de Adicionalmente, pueden presentarse otras situaciones que li-
Determinantes Sociales de la Salud (DSS) de la OMS como guas mitan la obtencin, recoleccin y veracidad de la informacin
conceptuales que brindaron herramientas para la identificacin como: deficiencias metodolgicas y tericas en los clculos de
de los posibles desenlaces en salud y algunos de los mecanis- los impactos; incoherencia en la definicin de algunos trminos,
mos de su produccin y 3. Aspectos asociados con las caracte- como refugiados y poblaciones desplazadas; acceso restringido
rsticas de la dinmica del conflicto en Colombia que pueden a zonas de conflicto y fuentes de informacin; la magnitud y ra-
tener efectos en desenlaces en salud a travs de una serie de pidez de los acontecimientos y limitaciones econmicas (1).
mecanismos intermedios o de manera directa.
2.1.1.1. Efecto ms visible: mortalidad directa
2.1.1. Principales efectos en salud asociados a la guerra
La muerte es uno de los efectos de mayor impacto y por tanto el
A pesar de las devastadoras consecuencias de la guerra en la ms estudiado en el marco de las guerras. La mortalidad se dife-
salud, el estudio de sus efectos en la salud pblica, no ha recibi- rencia entre directa e indirecta; las muertes directas son aque-
do la atencin necesaria por parte de investigadores y polticos, llas que ocurren como resultado de una lesin cintica debida
como si lo han recibo otras causas de enfermedad y muerte, al uso de un arma,estas muertes pueden ser producidas por el
cuyas consecuencias son de menor magnitud (1). Sin embargo, uso de distintos tipos de armas (qumicas, biolgicas, de fuego,
existen evidencias sobre las posibles afectaciones en trminos etc.) y entre combatientes y civiles. En contraste, las muertes
principalmente del estado de salud y en actividades de los ser- indirectas se producen como un resultado no relacionado con el
vicios de salud, con base en informacin generada a partir de uso de armas. Los ejemplos incluyen muertes por desnutricin
descripciones de guerras internacionales y de algunos conflictos o enfermedades infecciosas como consecuencia de la migracin
internos. forzada, as como por la disminucin de la disponibilidad de su-
ministros en los centros de salud, entre otros (3). De acuerdo
Se ha reconocido de manera relativamente reciente, que los con Levy y Sidel, se estima que las guerras del Siglo XX produje-
conflictos armados y la violencia poltica, son un importante ron alrededor de 190 millones de muertos, entre muertes direc-
problema en salud pblica, no slo por la muerte y discapacidad tas e indirectas, ms de la mitad, eran no combatientes. En las
que causan, sino por su larga duracin y la magnitud de los efec- guerras ocurridas en la ltima dcada del siglo pasado el nme-
tos indirectos sobre la salud y el bienestar de individuos, familias ro de civiles muertos se increment siendo aproximadamente el
y comunidades (1). En trminos generales, los documentos plan- 90% del total de muertos (3).
tean una serie de efectos asociados con la mortalidad directa e
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
13

La muerte por causa directa es el evento con mayor visibilidad 2.1.1.3. Lo ms importante en morbilidad
y quizs el mejor documentado entre los efectos de la guerra
en la salud. En su Informe Mundial de Violencia, la OMS estim Enfermedades transmisibles
que en el ao 2000 murieron 310.000 personas, a causa de la
violencia colectiva. Las tasas de defunciones relacionadas con la En relacin con las enfermedades transmisibles se ha documen-
guerra variaron de menos de 1 por 100.000 hab. en los pases tado que en situaciones de guerra o conflicto se presenta in-
de ingreso alto a 6,2 por 100.000 en los pases de ingreso bajo cremento en la incidencia de enfermedades relacionadas con el
y mediano (4). En guerras recientes como la de Irak, se estima- agua (como el clera, la fiebre tifoidea, y la disentera por Shige-
ron aproximadamente 100 mil muertes en exceso despus de lla spp.), las enfermedades transmitidas por vectores (como la
la invasin en el ao 2003, por parte de las fuerzas de la coali- malaria y la oncocercosis) y otras enfermedades transmisibles
cin y durante los 18 meses siguientes. Ms de la mitad de estas (como la tuberculosis, las infecciones respiratorias agudas, la
muertes afectaron a mujeres y nios, y el riesgo de morir violen- infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida
tamente fue 58 veces ms alto que en los 15 meses anteriores a (VIH) y otras enfermedades de transmisin sexual) (4). El conflic-
la invasin, mientras el riesgo de morir por todas las causas fue to y la posibilidad de presencia o aumento de las enfermedades
2,5 veces ms alto despus de la invasin. transmisibles se relacionan de forma estrecha, debido a que en
situaciones de conflicto los servicios de control ambiental y los
2.1.1.2. Sobre la mortalidad indirecta programas de salud, que en situaciones normales contribuyen a
controlar o prevenir estas enfermedades, se ven perturbados o
Entre los eventos fatales indirectos asociados con situaciones de interrumpidos. Por ejemplo, los brotes epidmicos de malaria
guerra se encuentran las defunciones asociadas a enfermeda- durante las guerras se han asociado con la disminucin de los
des infecciosas prevenibles como la poliomelitis, el sarampin programas de control sobre el mismo (1).
o la tosferina, defunciones asociadas a enfermedades no trans-
misibles o asociadas al funcionamiento de los servicios de aten- El efecto de la guerra sobre los servicios de salud influye tam-
cin como el asma, la diabetes o las cirugas de urgencias (4). bin en la posibilidad del incremento de la incidencia de enfer-
El incremento de la mortalidad infantil, por ejemplo, es uno de medades transmisibles. La destruccin de centros de salud; la
los eventos ms sensibles a las acciones del conflicto. En zonas reduccin del personal de salud; las dificultades para mantener
de conflicto como Bosnia y Herzegovina, las tasas de mortalidad la cadena de frio para preservar vacunas, que puede reducir su
perinatal e infantil se duplicaron al cabo de slo un ao de con- cobertura; las dificultades para desarrollar actividades de pre-
flicto (4). vencin o la imposibilidad de acceso a la atencin en salud pue-
den tambin hacer que se incremente la incidencia de enfer-
Entre los aspectos relacionados con la mortalidad indirecta, se medades transmisibles (1). Otros factores como los movimientos
han sealado: la disminucin de la disponibilidad de suplemen- masivos de poblacin y reasentamiento en espacios temporales,
tos y los servicios de salud que puede resultar en barreras fsicas el hacinamiento, la degradacin econmica y ambiental, el em-
al acceso a los servicios; la inadecuada financiacin de recursos; pobrecimiento, la escasez de agua, el saneamiento y la gestin
la fuga de trabajadores de salud o el incremento de la demanda insuficiente de residuos, la mala nutricin y el mal acceso a la
de servicios debido al aumento de las lesiones (5). Se ha discuti- atencin de la salud, tambin pueden incrementar este tipo de
do que la mortalidad indirecta asociada al conflicto es difcil de enfermedades. Los estudios han identificado que las malas prc-
diferenciar de otras causas, debido a que en zonas de conflicto ticas de lactancia materna se incrementan durante la guerra, lo
generalmente existen determinantes de contexto que tambin que puede acrecentar la posibilidad de adquirir infecciones (7).
pueden ocasionar peor salud (6).
14 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

El VIH y otras enfermedades de transmisin sexual, se difunden Esto puede incrementar la morbilidad y generar una carga adi-
con gran facilidad en el marco de un conflicto por diversas ra- cional de muertes (4,5), la experiencia misma de la guerra puede
zones, entre las que se encuentran: la atribucin por parte de incrementar el riesgo de sufrir diabetes, depresin y, en algunos
los actores armados en conflicto del derecho a exigir servicios casos, enfermedades cardiacas (9).
sexuales a las personas del lugar, ya sea por la fuerza o por un
pago; la alta movilidad de las tropas y su posterior retorno a las Salud mental: efecto silencioso
diferentes regiones despus de la desmovilizacin; la vulnera-
bilidad frente al abuso sexual en refugiados y desplazados in- Entre los desenlaces en salud que con mayor nfasis se asocia
ternos; la posibilidad de trabajar en la prostitucin por parte de con la guerra, se encuentra el de la salud mental. A pesar de que
mujeres desplazadas al verse privadas de sus fuentes normales se afirma que la guerra y la violencia poltica tienen consecuen-
de ingresos para sobrevivir; la posibilidad de que los nios des- cias en salud mental para las vctimas, familiares, comunidades
plazados se vuelvan sexualmente activos antes de lo recomen- e incluso para la sociedad en general, el conocimiento de esta
dado, debido a la falta de vigilancia y a procesos de descomposi- asociacin es precario (10). Se registra, por ejemplo, que encues-
cin familiar; adems en ciertos contextos la sangre usada para tas nacionales de trastornos mentales producidos por las gue-
las transfusiones en casos de emergencia puede no ser some- rras, no estn disponibles en la mayora de los pases que han
tida a pruebas para detectar el VIH (4). No obstante, se ha se- experimentado este tipo de situaciones. Con la excepcin de las
alado, que la epidemiologa del VIH relacionada con conflictos investigaciones sobre los veteranos de guerra y estudios de vc-
armados tiene una complejidad mayor y depende de los deter- timas de algunas guerras, poco se conoce sobre los problemas
minantes de contexto de las zonas afectadas por el conflicto (8). de salud mental causados por las guerras. Existen pequeos es-
tudios clnicos de vctimas, incluidas las vctimas de tortura; de
Enfermedades no transmisibles algunas comunidades en algunos pases y descripciones de in-
formacin anecdtica obtenida en campamentos de refugiados
Aunque no hay un registro amplio como en el caso de las enfer- (10).
medades transmisibles, se ha sealado que debido a la interrup-
cin de los servicios de salud, particularmente en actividades de Los vacos en este campo son grandes: poco se sabe sobre la
atencin de manejo adecuado de casos o de entrega de medi- etiologa de los sntomas de trauma mltiple, las consecuencias
camentos, las enfermedades crnicas no transmisibles como la de salud mental en las vctimas y el papel de los mecanismos
diabetes mellitus, la hipertensin arterial u otras enfermedades de afrontamiento. Hay pocos estudios con muestras aleatorias
cardiovasculares, pueden incrementarse o empeorarse (6). y marcos desarrollados para el anlisis a lo que se suma una ca-
rencia de hiptesis claras de cmo las personas pueden ser afec-
Al respecto se indica que la gestin eficaz de las enfermedades tadas por la violencia poltica, los conflictos tnicos y las guerras
no transmisibles requiere una red integrada de servicios pri- (10). En general, se insiste, en que a pesar de que algunas vc-
marios y servicios de atencin terciaria; se hace esencial una timas desarrollan importantes disfunciones psiquitricas y so-
atencin primaria bsica, que incluya medidas preventivas y de ciales, la relacin entre experiencias traumticas en la guerra y
promocin de la salud. El manejo de estas condiciones se pue- resultados en salud mental no est clara (10). Sin embargo, algu-
de ver afectado por la mala calidad de los servicios de salud, la nos estudios han puesto nfasis en determinadas manifestacio-
escases habitual de medicamentos y la falta de acceso en zonas nes de problemas de salud mental como el Sndrome de Estrs
con presencia de conflicto armado, lo que puede comprometer Postraumtico (SEPT), mientras otros han documentado algunas
an ms el manejo de este tipo de enfermedades. condiciones que pueden influenciar la salud mental asociada a
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
15

las condiciones de asentamiento; las caractersticas socio psico-


la guerra y otros han llamado la atencin sobre lo restringido lgicas de las personas como sexo, edad y rasgos de personali-
para la comprensin de este problema de la visin biomdica y dad; el tipo de participacin en la produccin de violencia (com-
la necesidad de ir ms all del dao individual. batiente, victimario, terrorista); antecedentes de vulnerabilidad
psicolgica o consecuencias secundarias de la guerra sobre la
Con respecto al SEPT se anota que entre los sntomas de este familia o la vida econmica; el contexto cultural en el que ocurre
evento, entre quienes han participado o han sido afectados por la violencia; y la perdida de los lazos comunitarios, entre otras
la guerra, se incluyen estallidos de ira, entumecimiento emo- (4,10,12).
cional, aislamiento y desesperacin, desconfianza y paranoia,
hipervigilancia y preocupacin con un enemigo. Existe una mala Otros autores han hecho nfasis en la necesidad de una visin
regulacin del afecto, una disminucin del miedo condicionado ms all de manifestaciones individuales de trastornos en salud
y lo que equivale a una disminucin de la inteligencia emocio- mental. Para Martn Bar, por ejemplo, es necesario concebir
nal. Los sntomas se traducen en incomprensin, amargura, re- la salud o el trastorno mental desde una perspectiva que va del
sentimiento, agresin, y la franca hostilidad (11). En este sentido todo a las partes, de la exterioridad colectiva a la interioridad
se afirma que esta grave carga psicolgica puede servir como un individual. De tal manera, el trastorno puede situarse en distin-
motor para perpetuar el conflicto, por lo que mayor compren- tos niveles y afectar a distintas entidades: en unos casos ser el
sin del trauma psicolgico en individuos puede ayudar a guiar individuo el trastornado, pero en otros ser una familia entera,
el diseo de enfoques de tratamiento e intervenciones para las un determinado grupo o toda una organizacin. El autor suscri-
poblaciones afectadas por conflictos (11). be como ejemplo el nacional-socialismo de Hitler que supuso un
serio deterioro de su salud mental de la sociedad alemana que
Al margen del SEPT, se han descrito otras manifestaciones de se materializ en comportamientos institucionales aberrantes
afectaciones a la salud mental de una guerra entre las que se como la masacre de millones de judos; es decir, afirma: que la
destacan: la depresin y ansiedad; afecciones psicosomticas; sociedad nazi era una sociedad trastornada, una sociedad ba-
comportamiento suicida; conflicto intrafamiliar; abuso de alco- sada en relaciones deshumanizantes, aun cuando ese trastorno
hol; comportamiento antisocial; daos emocionales, morales, no hubiere aflorado en sndromes personales que pudieran ser
psicolgicos (miedo, rabia, desconfianza, modificacin de rela- diagnosticados con el DSM-III (13).
ciones comunitarias y familiares); alteraciones del sueo, depre-
sin, abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas; alteraciones En este sentido, y haciendo referencia a la guerra en El Salvador,
de la alimentacin; comportamiento agresivo en nios; violencia el mismo Bar, afirma que el efecto ms nefasto de la guerra en
intrafamiliar; bajo rendimiento escolar en los nios; dficit de la salud mental del pueblo salvadoreo est relacionado con el
atencin, entre otras. (4,13), sin olvidar que es necesario replan- deterioro de las relaciones sociales, escenario donde se da la
tear el estado de angustia normal como una alteracin psicol- construccin histrica como personas y como comunidad pro-
gica (12). duzca o no trastornos individuales, el deterioro de la convivencia
social es ya, en s mismo, un grave trastorno social, un empeora-
Se afirma que la gravedad y el tipo de trastorno en salud mental miento en la capacidad colectiva de trabajar y amar, de afirmar
causados por la guerra dependen de aspectos como: la natu- la identidad, es un signo de afectacin en la salud mental de un
raleza y la intensidad de la violencia; s se fue testigo o vctima pueblo. Tambien llama la atencin sobre la necesidad de esta-
de actos de terror como tortura; violacin; detencin; persecu- blecer diversas lneas de anlisis, ya que no se puede asumir que
cin; exilio; desplazamiento; reubicacin forzada; bombardeos la guerra tenga un efecto uniforme en toda la poblacin, por lo
y traumatismos mltiples; la naturaleza de la discapacidad fsica que propone hacer el anlisis por clase social, involucramiento
sufrida; el tipo y la ubicacin del campamento de refugiados o en el conflicto y el tiempo de exposicin al mismo (13).
16 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Sobre la discapacidad En la Guerra de Irak, por ejemplo, alrededor del 30% de las mu-
jeres en el rea urbana y el 40% en las zonas rurales, tuvieron
Otro desenlace en salud muy importante es la discapacidad. En partos sin ayuda cualificada. Muchos de los centros de atencin
general son tambin escasos los datos sobre la discapacidad re- primaria carecan de suministros y equipos necesarios para los
lacionada con los conflictos. Se conocen datos de algunos pases servicios prenatales; ms de la mitad de las instalaciones de
en conflicto a partir de encuestas. Por ejemplo, la OMS repor- atencin primaria dejaron de prestar servicios de planificacin
ta que una encuesta realizada a nivel nacional en Zimbabue en familiar debido al atraco, falta de suministros y la capacitacin
1982, encontr que 13% de las discapacidades fsicas se produ- inadecuada, otros fenmenos como el de la prostitucin se hi-
jeron durante el conflicto armado anterior. En Etiopa cerca de la cieron ms frecuentes y de la misma manera el aumento de en-
tercera parte de los 300.000 soldados que regresaron del frente fermedades de transmisin sexual como el VIH (15).
al terminar el conflicto estaban heridos o discapacitados, y por
lo menos 40.000 personas haban perdido una o ms extremi- Afectaciones sobre el estado nutricional
dades (4).
En el marco de una guerra o conflicto armado, la desnutricin
Entre los aspectos relacionados con la discapacidad en el mar- y la inanicin pueden resultar de la interrupcin del comercio
co de los conflictos armados se encuentran las minas terrestres de alimentos, el desplazamiento y la escasez de suministros en
como causa importante de discapacidad. En algunos conflictos, los campamentos de refugiados y las personas internamente
la mutilacin seccionando las orejas o los labios, tal como se desplazadas. El grupo ms vulnerable son los menores de cinco
practic en Mozambique durante la guerra civil, o de las extre- aos. Algunos nios ya estn desnutridos por la pobreza, lo que
midades, ha sido una estrategia usada sistemticamente para se puede exacerbar por la situacin de guerra. El hambre y la
desmoralizar a las fuerzas opositoras (4). desnutricin contribuyen adems al aumento de la vulnerabili-
dad a las enfermedades infecciosas. Por otra parte, la malnutri-
Salud reproductiva cin a largo plazo y la desnutricin proteico-calrica dan lugar a
deterioro socio-emocional (16).
Otro de los aspectos estudiados es el relacionado con la salud
reproductiva. Se ha documentado que debido a la reduccin o La produccin de alimentos en el marco de los conflictos arma-
ausencia de servicios de salud reproductivos, servicios de cuida- dos, puede verse afectada tambin por acciones como el uso de
do peditrico escasos y limitaciones en el acceso a planificacin herbicidas, minas terrestres antipersona, limitacin de acceso
familiar que pueden estar relacionadas con situaciones de con- a mercados, y la destruccin de infraestructura en zonas rura-
flicto armado, se pueden presentar efectos en el estado de sa- les, lo que reduce considerablemente la disponibilidad de tie-
lud, como por ejemplo el aumento de la mortalidad materna y la rras cultivables, produccin y distribucin de alimentos. Otros
mortalidad neonatal. A pesar de que no existen evidencias cla- efectos como el aumento de precios de los alimentos, o el uso
ras de asociacin, en el reporte de la OMS de 2005, se informa de estos como arma de guerra que se puede manifestar en la
que 14 de los 15 pases con mayor mortalidad neonatal tenan o provisin de alimentos selectivamente a ciertas reas o grupos,
haban vivido situaciones de conflicto armado reciente (14). o a travs del control de la ayuda humanitaria que puede ser
desviada incluso para su cambio por armas (1), pueden tener
consecuencias sobre la disponibilidad y acceso a los mismos y
por ende en el estado nutricional de las poblaciones en las zonas
afectadas.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
17

2.1.1.4. La afectacin a los servicios de salud 2.1.2. Aspectos tericos: el concepto de


violencia y los determinantes sociales de la
La afectacin de los servicios de salud en el marco de la guerra
es un tema de relevancia, dado que est asociado a su vez con salud
efectos perjudiciales en el estado de salud de las poblaciones
afectadas por el conflicto, como se afirm en prrafos anterio- Como se mencion en el inicio del apartado se consideraron
res. La OMS identific en su Informe Mundial de Violencia va- dos propuestas tericas como principales instrumento para
rias dimensiones en las que los servicios de salud pueden verse establecer un modelo de anlisis que permitiera explorar los
afectados, entre las que se encuentran: el acceso a los servicios, efectos del conflicto armado en la salud en Colombia. Estos
la infraestructura, el recurso humano, el equipamiento y sumi- dos elementos haban sido considerados para el anlisis de la
nistro en actividades de atencin en salud, la formulacin de la violencia homicida en el Cuarto Informe del ONS (17) por lo que
poltica sanitaria y actividades de ayuda (4). Cada una de estas se expondr de manera sucinta. Se seleccionaron como refe-
dimensiones tiene manifestaciones particulares que se integra- rentes para este Informe por su potencial como herramienta
ron al anlisis, entendidas como un determinante intermedio, analtica, para establecer posibles mecanismos de produccin
pero algunas de las afectaciones se concibieron tambin como de los efectos en el estado de salud considerados para este
expresiones directas del conflicto (Tabla 1). anlisis.

En las guerras contemporneas los actores armados han consi-


derado a los servicios de salud como objetivos estratgicos de
importancia poltica. En consecuencia, el personal mdico ha
sido objeto de amenazas de muerte, ejecuciones masivas, ase-
sinatos o detenciones arbitrarias y tortura; los hospitales y cen-
tros de salud son saqueados o destruidos; se impide la entrega
de suministros o prestacin de cualquier tipo de servicios a los
enemigos. (10).
18 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

2.1.2.1. El tringulo de la Violencia

El concepto de tringulo de la violencia trabajado por


Galtung, hace referencia a la relacin existente entre los
tipos de violencia que l define en su propuesta: Violen-
cia Directa, Violencia Estructural y Violencia Cultural (17).
Para este autor, la violencia debe ser comprendida como
Comportamiento un iceberg, de tal forma que la parte visible de la proble-
mtica es proporcionalmente ms pequea de aquella
que subyace a las reales causas mltiples y complejas del
VIOLENCIA problema de lo explcito. As, el autor propuso que lo visi-
DIRECTA ble es tan solo una expresin de tensiones que subyacen
en las sociedades que deben ser identificadas para modi-
ficar las conductas que se expresan en lo fsico. Galtung
defini cada uno de los tipos de violencia de la siguiente
manera: 1. La violencia directa es visible, hay un emisor,
un actor intencionado sobre las consecuencias de esa vio-
Negacin de lencia que se concreta con comportamientos y responde
necesidades a actos de violencia (agresin fsica a otro). 2. La violen-
cia estructural, proviene de la estructura social que no
permite la satisfaccin de las necesidades y se concreta,
VIOLENCIA VIOLENCIA precisamente, en la negacin de las mismas. Las dos prin-
CULTURAL ESTRUCTURAL cipales formas de violencia estructural externa son bien
conocidas a partir de la poltica y la economa: represin
y explotacin, ya que actan sobre el cuerpo y la mente
Figura 1. Tringulo de la violencia
pero no son necesariamente intencionadas. 3. La violen-
Fuente: Galtung: 2003 cia cultural, crea un marco cognitivo, ideolgico y simb-
lico legitimador de la violencia y se concreta en actitudes
que se conducen a partir de la escuela, el lenguaje, el arte,
las ciencias y cuya funcin es legitimar la violencia direc-
Galtung plantea, con base en el tringulo de la violencia, unos ta y la estructural. El poder cultural mueve a los actores
aspectos relacionados con la formacin de violencia y unos persuadindolos o convencindolos de lo que est bien y
efectos materiales (visibles) e inmateriales (invisibles). Los espa- lo que est mal y por tanto influenciando el poder poltico
cios contemplados son: naturaleza, hombres, sociedad, mundo para la produccin de decisiones (17) (Figura 1).
tiempo y cultura (18) (Tabla 1).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
19

Tabla 1. Espacios de formacin de violencia y sus efectos

ESPACIO EFECTOS VISIBLES Y MATERIALES EFECTOS INVISIBLES E INMATERIALES


Agotamiento, ccontaminacin y daos a la diversidad. Menos respeto por la naturaleza
Naturaleza Se refuerza el principio del hombre sobre la naturaleza

Muertos, Efectos espirituales:


Personas lesionadas Prdidas de familiares
Mujeres sometidas a abuso sexual Generacin de traumas
Desplazados Odio generalizado
Hombres Empobrecimiento Depresin general
Viudas y hurfanos Apata general
Soldados desempleados Adiccin a la venganza
Adiccin a la victoria

Daos materiales a edificaciones Daos a la estructura social


daos materiales a la infraestructura: Daos a instituciones y gobierno
Sociedad carreteras, vas ferroviarias, correos, telecomunicaciones, Daos a la cultura social: afectacin a la Ley y orden y a
electricidad, agua, sanidad y educacin los derechos humanos

Daos materiales a la infraestructura: Daos a la estructura mundial;


Mundo interrupcin del comercio e intercambio internacional daos a la cultura mundial

Violencia retardada: Transferencia de estructuras a la siguiente generacin;


minas terrestres, artefactos sin explotar; transferencia cultural a la siguiente generacin;
Tiempo Violencia transmitida:
daos genticos generacional

Daos irreversibles al patrimonio cultural humano Cultura violenta del trauma y la gloria;
Cultura y a lugares sagrados en espacios determinados deterioro de la capacidad de resolucin de conflictos

Fuente: Galtung 2015

Los elementos esbozados por Galtung contribuyeron en la de-


finicin de las expresiones directas del conflicto armado en
Colombia, as como los posibles aspectos tanto visibles como
invisibles, relacionados con los determinantes intermedios de la
salud que se encuentran sintetizados en la Tabla 3.
20 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

2.1.2.2. El modelo de determinantes sociales de la salud

El modelo DSS de la OMS, plantea que los determinantes se La manera como se presentan estos factores y su interaccin en
pueden entender como las condiciones sociales en que las per- la sociedad se expresan en el impacto sobre las desigualdades
sonas viven y trabajan, que impactan sobre la salud (19), de ma- en salud y en el bienestar (19). La Comisin de los Determinantes
nera que los DSS se refieren tanto al contexto social como a los Sociales de Salud, plantea que los determinantes estructurales
procesos mediante los que las condiciones sociales se traducen son aquellos que generan la estratificacin social; estos incluyen
en consecuencias para la salud (17). la posicin social, la clase social, la etnia, el gnero, la edad y el
territorio (20).
En este sentido las dimensiones bajo las que se agrupan los dis-
tintos factores que determinan las desigualdades en salud se Estos aportes fueron tenidos en cuenta en la configuracin los
han centrado en dos grandes esferas: la primera los Determi- aspectos considerados como expresiones intermedias del con-
nantes estructurales, y la segunda Determinantes intermedios flicto armado que se relacionan con resultados en el estado de
o factores intermediarios de la salud. salud. A su vez, considerando que el conflicto armado en Colom-
bia afect de manera diferencial a la poblacin, se plantearon en
CONTEXTO el modelo final como ejes transversales o de desigualdad, para
SOCIOECONMICO los efectos del conflicto armado: la etnia, el gnero, el territorio,
POLTICO
Gobernanza
la clase social, la edad (Figura 3).
POSICIN SOCIOECONMICA Circunstancias materiales
(Condiciones de vida y Adicional al modelo de determinantes sociales, se tuvo en cuen-
trabajo, disponibilidad de
alimentos, etc...) REPERCUSIN
ta una aproximacin a un modelo de las consecuencias de la
Clase social EN LA EQUIDAD guerra en la salud elaborado por Guha y Van (15), donde se es-
Sexo Conductas y factores EN SALUD Y
Etnia (racismo) biolgicos BIENESTAR tablecen tres tipos de consecuencias: primarias, secundarias
Factores psicolgicos e impactos individuales. Entre las consecuencias primarias se
Educacin encuentran aspectos como: el dao a la agricultura; el despla-
Cohesin social y capital social
Ocupacin zamiento forzado; el dao a la infraestructura de salud y el de-
Cultura y
crecimiento de la inversin en salud. En las consecuencias se-
Ingresos
valor social
cundarias se encuentra: la escases de alimentos; ausencia de
Sistema sanitario
saneamiento; bajas coberturas de inmunizacin; bajo acceso a
servicios de salud y la prdida de recursos y esto lo relacionan
DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES
DE INEQUIDAD EN SALUD con unos impactos individuales en desenlaces en salud como:
INTERMEDIOS DE LA SALUD
muerte; lesiones y discapacidad; malnutricin e inanicin; dao
en la salud mental; aumento de enfermedades infecciosas.

Figura 2. Modelo de determinantes sociales de la salud

Fuente: modificado de Organizacin Mundial de la Salud, Comisin sobre


Determinantes Sociales de la Salud 2010
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
21

2.1.3. Algunas particularidades de la dinmica


del conflicto armado en Colombia que se pueden
asociar con desenlaces en salud
Teniendo en cuenta los elementos esbozados anteriormente, se Teniendo en cuenta que cada una de estas modalidades puede
definieron algunos aspectos de la dinmica del conflicto armado tener efectos en el estado de salud de los individuos y las po-
que se consideraron centrales, por sus posibles efectos en los blaciones, se establecieron, una serie de posibles expresiones
eventos en salud documentados y por su relacin, con las no- intermedias a travs de los que se pueden producir dichos resul-
ciones sealadas. Como expresin directa de la guerra, se parti tados. No obstante, algunas modalidades pueden tener tambin
de tres aspectos como elementos iniciales de una secuencia de efectos directos en el estado de salud. Por ejemplo, todas aque-
resultados que pueden producir efectos sobre el estado de sa- llas modalidades que producen desenlaces fatales, tienen final-
lud de individuos. Es importante aclarar, que algunos de estos mente un efecto directo sobre la mortalidad, como dimensin
aspectos pueden ser a su vez consecuencia de otros, por ejem- de estado de salud. Las minas antipersona, por ejemplo, aparte
plo, el desplazamiento, puede resultar de otras modalidades de de su efecto en la mortalidad, pueden tener un efecto directo
violencia o producto de actividades de obtencin de recursos sobre la discapacidad como medida del estado de salud, pero
para la guerra. tambin pueden tener efectos en determinantes intermedios
del estado de salud, como el dao ambiental o sobre el acceso a
2.1.3.1. Las expresiones directas del conflicto armado servicios de salud por el confinamiento. como se muestra en la
Tabla 3 y en la Figura 3.
Las modalidades de violencia
Las formas de obtencin de recursos para el conflicto armado
El primero de estos elementos comprende las 14 modalidades
de violencia documentadas por el Centro de Memoria Histri- Otro aspecto relacionado con la dinmica del conflicto, que se
ca (CMH): 1. Asesinatos selectivos, 2. Masacres, 3. Muertes de consider importante en trminos de sus posibles desenlaces de
civiles en acciones blicas, 4. Atentados terroristas, 5. Ataques salud es lo relacionado en las formas de obtencin de recursos
a poblaciones; 6. Ataques a bienes civiles; 7. Secuestro, 8. Tor- para la guerra. Los cultivos ilcitos y el narcotrfico; la minera
tura, 9. Desaparicin forzada, 10. Desplazamiento forzado, 11. ilegal; la cooptacin de rentas pblicas, se consideraron impor-
Violencia sexual, 12. Minas antipersona, 13. Reclutamiento il- tantes por sus posibles efectos en determinantes intermedios
cito y 14. Amenaza. El CMH describe en su Informe de manera y finalmente en los desenlaces en salud. Se reconoce que las
detallada el comportamiento de cada uno de estos eventos, en fuentes de financiacin de los actores del conflicto, particular-
trminos del nmero de muertos ocasionados, la frecuencia de mente, de los grupos ilegales, han sido diversas: el secuestro; la
uso de estas modalidades por parte de los actores del conflic- extorsin; el pago de vacunas; la minera ilegal y el narcotrfico,
to, la dinmica y propsito de cada modalidad (21). Esto revela entre otras, han alimentado el conflicto. Pero son quizs las ac-
finalmente la crueldad de la guerra en Colombia y el drama de tividades de produccin y trfico de drogas las que han librado
millones de vctimas y poblaciones afectadas, por lo que aparte el papel ms importante en la financiacin del conflicto armado
de la coherencia con los aspectos conceptuales planteados, se colombiano, en especial en la poca ms reciente (22).
consider fundamental resaltarlos como centrales en su efecto
sobre la salud.
22 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

El cultivo y la comercializacin ilcita de hoja de coca agudizaron ber desenlaces ms directos asociados con la salud, como por
an ms la violencia, pues financiaron a los grupos armados e in- ejemplo, el incremento de la malaria, por la aparicin de nuevos
centivaron su expansin territorial durante la segunda mitad de criaderos (25). En la Tabla 2 se resumen los principales efectos en
los aos noventa. La lucha por la tierra intensific los combates, estas dos dimensiones; adems, la inversin en sectores como
aument el nmero de vctimas civiles y gener desplazamiento la salud se ve menguada por la inversin en las actividades rela-
forzado (22). En este sentido, este aspecto tiene impacto sobre cionadas con el conflicto.
los determinantes intermedios, pero tambin directamente so-
bre desenlaces de salud. Asimismo, las estrategias usadas para El ataque a los servicios de salud como manifestacin directa
combatir este fenmeno tambin tienen un efecto directo en
salud y en factores intermediarios de la misma. Los efectos sobre los servicios de salud se concibieron desde sus
manifestaciones directas e indirectas. Como manifestacin di-
De estas estrategias, la principal haba sido, hasta hace poco, la recta, se entiende los ataques a la misin mdica. Estos ataques
aspersin area de cultivos ilcitos con glifosato. Meja y otros incluyen: asesinatos a personal de salud; amenazas; secuestro;
realizaron un estudio sobre las consecuencias de la salud de esta ataques a infraestructura; ataques a transporte sanitario; entre
estrategia y a partir de una revisin, establecieron tres grupos otros (26). Adicional a lo descrito, las afectaciones pueden es-
de enfermedades potencialmente relacionadas con la aspersin tar orientadas al impedimento de las actividades de atencin,
area: enfermedades dermatolgicas, respiratorias, y anorma- control, prevencin de enfermedades y promocin de la salud,
lidades durante el embarazo-aborto y estimaron que la expo- lo que tiene, efectos sobre los DSS, y efectos directos sobre el
sicin al glifosato utilizado en las campaas de aspersin area estado de salud.
de cultivos de hoja de coca aument la probabilidad de sufrir
trastornos en la piel (problemas dermatolgicos) y abortos. En 2.1.3.2. Las expresiones intermedias del
general, los problemas de salud asociados con la exposicin conflicto armado
al glifosato y con el cultivo de hoja de coca, pueden generar
efectos a largo plazo que afectan el desarrollo en la economa En relacin con lo que se denomin expresiones intermedias
colombiana rural al empeorar las condiciones de salud de los del conflicto, que pueden estar a su vez asociadas con efectos
habitantes de estas regiones y con esto, su capital humano y en salud, se consideraron los efectos sobre los siguientes aspec-
productividad (23). tos: contexto econmico; contexto socio cultural; sobre la in-
fraestructura vial y de servicios pblicos; el contexto ambiental,
Tanto los cultivos ilcitos como las polticas en contra de las dro- el contexto poltico y sobre los servicios de salud.
gas tienen efectos ambientales como la destruccin de la flora
nativa, el agotamiento de la materia orgnica de los suelos de Los posibles efectos sobre el contexto econmico
vocacin forestal con la posterior generacin de procesos ero-
sivos, la destruccin de las cadenas trficas y de los nichos eco- Se identificaron distintos aspectos sobre los que el conflicto ar-
lgicos con la subsiguiente disminucin del potencial gentico, mado en Colombia puede tener unos impactos en el contexto
entre otros (24), lo que finalmente puede tener efectos en la sa- econmico derivados de las expresiones directas del mismo y
lud de las poblaciones. De la misma manera, la actividad minera que adems pueden relacionarse con desenlaces en salud. En
tiene diferentes efectos sobre el ambiente, el contexto social y ese sentido, aspectos como la productividad, el empleo y la se-
cultural y efectos directos sobre la salud. En el Sptimo Informe guridad alimentaria pueden verse afectados por varias modali-
del ONS se describen algunos de estos efectos, los primeros ac- dades de violencia documentadas y por las actividades para la
tuaran como mecanismos indirectos pero tambin puede ha- obtencin de recursos para el conflicto armado.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
23

Los trabajos internacionales sobre el tema han identificado un Efectos sobre aspectos culturales y sociales
conjunto amplio de mecanismos tericos mediante los que el
conflicto violento afecta el desarrollo econmico. Por ejemplo, En la dinmica de la guerra en Colombia y producto de las distin-
se argumenta que el conflicto armado destruye el capital fsi- tas modalidades de violencia, se han configurado una variedad
co y la infraestructura pblica; frena la acumulacin de capital de efectos sobre el contexto social y cultural de individuos, fa-
humano en la medida en que la gente muere o queda incapa- milias y comunidades. Estas afectaciones pueden tener a su vez
citada; desva recursos de inversiones productivas hacia activi- efectos en desenlaces en salud, como se ha afirmado; las afec-
dades extractivas o de defensa, y deteriora la confianza en las taciones en este contexto, se refieren principalmente a lesiones
instituciones y el capital social, lo que afecta la gobernabilidad y y alteraciones producidas en los vnculos y relaciones sociales.
hace que los efectos negativos del conflicto perduren en el largo Esto incluye la vulneracin de las creencias, prcticas sociales y
plazo (27). modos de vivir de las comunidades (21).

Existe evidencia, que se ver con mayor detalle en el captulo Entre los efectos sobre este mbito se encuentran: la destruc-
quinto, mostrando como el conflicto ha reducido en un nivel cin o prdida de espacios y formas de encuentro, asociados con
importante la tasa de crecimiento del Producto Interno Bruto las fiestas, celebraciones, conmemoraciones y otras actividades
(PIB). Modalidades como el desplazamiento forzado, por ejem- de la vida cotidiana colectiva; la imposibilidad de trabajar en ac-
plo, han producido una prdida de produccin agrcola equiva- tividades de produccin e intercambio, como la pesca, siembra,
lente al 3,4% del PIB agropecuario anual. Adems, los hogares recoleccin y comercializacin de productos y provisiones. Se
desplazados enfrentan muchas dificultades para recuperarse de puede presentar afectacin en los procesos de comunicacin,
las prdidas econmicas de la migracin forzada y estn inmer- producto de acciones como la exposicin pblica de castigos,
sos, en una trampa de pobreza (28). El conflicto armado produce la obligacin de la delacin, entre otros cdigos de comporta-
efectos sobre la produccin agrcola, a travs de mecanismos miento que generan desconfianza entre los miembros de la co-
muy variados, como el aumento de los costos productivos y munidad. Todo lo anterior, altera los valores que garantizan la
cambios en las decisiones de los hogares sobre lo que produ- seguridad y el desarrollo personal, necesario para la cohesin
cen; incremento de los costos de transaccin por la destruccin social y la convivencia, que produce a su vez detrimento de la
de activos e infraestructura (quema de cultivos, robo de activos solidaridad, la participacin y la reciprocidad (21).
productivos, despojo de tierras y destruccin de infraestructura
para el transporte de alimentos); disminucin de mano de obra En sntesis las afectaciones en esta dimensin, el dao sociocul-
por el desplazamiento; y obstculos para el funcionamiento de tural, involucra impactos a nivel individual y colectivo; por un
algunos mercados. Adems de los efectos anteriores, la violen- lado despoja a las personas de recursos y relaciones fundamen-
cia armada altera el uso de la tierra y la inversin (29) (Tabla 3). tales para asumir sus vidas y enfrentar la adversidad, y por otra
Lo anteriormente descrito, producen desenlaces en salud en desestructura los tejidos sociales y trastorna la transmisin de
distintas dimensiones, por ejemplo, en el estado nutricional, saberes y prcticas de gran significado para las personas y las
especialmente de nios, en la salud mental y en el acceso a ser- familias (21). Para las comunidades indgenas y afrodescendien-
vicios que permitan bienestar y mejoras en la calidad de vida, tes, estas afectaciones cobran an ms relevancia dado que, en
entre otros. general, estas afectaciones ponen en riesgo la existencia de es-
tas comunidades, pues deterioran los sistemas productivos, las
habilidades, los usos y costumbres ancestrales que garantizan la
subsistencia cotidiana, la trasmisin de saberes y la pervivencia
24 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

cultural, afectan los tiempos y los lugares para llevar a cabo los Efectos ambientales
rituales y las prcticas culturales propias de cada etnia. De este
modo, limitan la funcin que estos aspectos cumplen en sus De acuerdo con Ugalde, a pesar de que se ha estudiado el dao
procesos de socializacin, cohesin, regulacin e identidad (21). sobre el medio ambiente, de actividades en el marco de guerras
Las comunidades desplazadas se exponen a nuevos referentes o conflictos, el estudio de los efectos directos sobre la salud hu-
culturales, sociales y religiosos, que cuestionan sus pautas de mana que ocasiona el dao ambiental tiene varias dificultades,
socializacin y que introducen inesperadas fuentes de tensin y entre las que se encuentra la dificultad de medir la exposicin
de conflicto. Estos cambios y el despliegue de modalidades de en los individuos, o los malos registros de morbilidad (1). Sin em-
violencia hacia las familias y sus miembros, causan daos que bargo, existe una relativa buena evidencia sobre el impacto de
lesionan el funcionamiento de las relaciones familiares tradi- los qumicos usados en la guerra de Vietnam sobre desenlaces
ciones, creencias, rituales y saberes culturales; as como al im- en salud en la poblacin. Altas tasas de debilidad crnica, nau-
pacto a los sentidos espirituales, sociales, econmicos polticos seas, problemas gastrointestinales, dolores de cabeza recurren-
articulados a los territorios que habitan (30). Los desenlaces en tes, depresin, ansiedad y prdida del libido y alguna evidencia
salud de este conjunto de afectaciones se pueden expresar en no tan conclusiva sobre cncer de hgado, hepatitis crnica y
aspectos relacionados con la salud mental que incluyen tanto abortos espontneos (1).
desenlaces como la adopcin de conductas de riesgo, el posible
incremento de violencia intrafamiliar, etc., pero tambin pue- Existe tambin evidencia de que con el transcurso del tiempo,
den relacionarse con afectaciones en el estado nutricional o algunos tipos de minas terrestres se descomponen antes de
incremento de enfermedades transmibles, particularmente en explotar; cuando este es el caso, las lluvias y las inundaciones
nios. dispersan productos qumicos txicos en grandes extensiones
de tierra, ros, acuferos y suelos, de esta manera, las minas
Contexto poltico sembradas en los campos, incluso despus de los conflictos,
obstaculizan no slo el acceso a la tierra para los agricultores,
El contexto poltico puede verse afectado por las distintas ex- pastores y refugiados que regresan, sino que han cubierto gran-
presiones directas del conflicto y los desenlaces adversos en des extensiones de la superficie terrestre con basura no biode-
salud alcanzan a estar relacionados con el detrimento de la de- gradable y txica (1).
mocracia, que impide a su vez la participacin social y los pro-
cesos organizativos para la exigibilidad de derechos, como el de En Colombia, distintas modalidades de violencia y aspectos
la salud, pero tambin, en el caso de Colombia, el desempeo relacionados con la obtencin de recursos para la guerra han
municipal, en trminos de provisin de servicios tambin puede generado daos ambientales graves y an no calculados. Tie-
verse fracturado por la presencia del conflicto. Resultados de al- rras erosionadas por el abandono o uso inadecuado, fuentes de
gunos estudios muestran que el conflicto ha venido afectado la agua contaminadas por efecto del derrame de hidrocarburos,
efectividad de los gobiernos subnacionales para proveer dichos especies de fauna y flora extinguidas o en riesgo de extincin y
servicios. De acuerdo con Rodrguez, en el nivel local, el conflic- reservas naturales invadidas son algunas de las consecuencias
to armado estara poniendo en juego uno de los motivos bsicos que el conflicto armado ha causado en el medio ambiente (21),
de la descentralizacin: la capacidad de satisfacer las necesida- los que a su vez puede ocasionar menoscabo en la salud y efec-
des ciudadanas mediante la provisin de servicios pblicos (31). tos socioculturales.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
25

Efectos sobre la infraestructura y servicios pblicos Tabla 2. Efectos del conflicto armado sobre los servicios de salud

Se destacan la afectacin que puede resultar de ataques que


DIMENSIN ASPECTOS AFECTADOS
directa o indirectamente recaigan sobre la infraestructura de
Ataques directos a trabajadores del sector: homicidio; lesiones.
servicios pblicos. De acuerdo con Franco y otros, en Colombia
Afectacin en el estado emocional y de salud mental de trabajadores del sector
la interrupcin del suministro de energa electrica, por ejemplo, Limitaciones para vinculacin de recurso humano por miedo;
se convirti en una estrategia utilizada por los insurgentes para Recurso humano Alta rotacin de personal
presionar, intimidar y controlar la poblacin. La energa elctri- Temor del personal a ser asociados con algn actor del conflicto.
ca es un insumo esencial para el funcionamiento de varios ser- Interrupcin del adiestramiento y la supervisin
Desplazamiento y exilio de trabajadores del sector
vicios de salud, como diagnstico, salas de ciruga, equipos de
Menor acceso geogrfico (destruccin de vas, impedimento para transportarse)
imgenes diagnosticas, etc. De la misma manera los ataques a
Menor acceso econmico
la infraestructura vial pueden afectar el acceso a los servicios de Acceso a servicios Menor acceso social
salud (32). Al producir dao a la infraestructura relacionada con Limitaciones del acceso por confinamiento (minas antipersona,
saneamiento bsico, puede ocasionar afectaciones en el estado prohibiciones para la movilizacin)
de salud. Aumento de demanda atencin por afectados Limitacin en el
acceso a medicamentos;
Equipamiento y suministro Limitacin de acceso a nuevas tecnologas; Incapacidad para mantener
Efectos sobre los servicios de salud
cadena de frio (vacunas)

Se tomaron como referencia para el modelo la dimensiones des- Limitaciones para la realizacin de programas de prevencin y control de
critas por la OMS (4) y mencionadas en la primera parte de este (actividades de control de distintas enfermedades; actividades de fortificacin
apartado (Tabla 1). De tal manera son distintos los mecanismos alimentaria
por los que las expresiones de la guerra pueden afectar el ade- Requerimiento de mayor inversin para atencin de necesidades de
cuado funcionamiento de los servicios de salud y esto a su vez, salud de poblacin desplazada. *Posible desbordamiento de las
Actividades de atencin, capacidades de los servicios de salud para atender a la poblacin, segn
es un mecanismo fundamental en la generacin en desenlaces prevencin y promocin el sitio de llegada de desplazados.
en salud. de la salud Aumento de la demanda de atencin por acciones del conflicto
Interrupcin de la vigilancia y los sistemas de informacin sanitarios.
En el Tabla 3, se describen los principales desenlaces en salud Concentracin de los programas en una sola enfermedad (como la malaria) o
una nica intervencin (como la vacunacin)
que pueden estar asociados al conflicto armado en Colombia, Mayor urbanizacin de la prestacin de atencin de salud
por efecto de las distintas expresiones y determinantes interme-
dios de la salud que pueden verse impactados por la dinmica Debilitamiento de participacin en mbitos relacionados con formulacin de
del conflicto armado en Colombia. En la Figura 3, se resume lo polticas o exigibilidad de derechos.
presentando en este captulo; se sintetizan los aspectos concep- Formulacin e
Debilitamiento de la capacidad nacional para intervencin y vigilancia en el
tuales que permitieron establecer los posibles desenlaces en escenario local
implementacin de
Incapacidad para controlar y coordinar las actividades de distintos organismos
salud que fueron objeto de anlisis. Polticas de Salud
Limitacin en la informacin sobre la cual basar las decisiones
Menos participacin en los debates sobre polticas en el plano local e internacional

Fuente: adaptacin del equipo de trabajo del ONS, desde Krug E, Dahlberg L, Mercy J, Zwi A.
Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. 2003;(588).
26 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tabla 3. Expresiones directas del conflicto armado en Colombia y sus posibles efectos sobre determinantes intermedios de la salud

EXPRESIONES DIRECTAS
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA ATAQUES DIRECTOS A LOS SERVICIOS DE
EFECTOS EN DETERMINANTES INTER- MODALIDADES DE VIOLENCIA
OBTENCIN DE RECURSOS SALUD
MEDIOS

Prdida de productividad Aumento de costos para infraestructura


Cambios en la estructura productiva en salud
Empobrecimiento de pobladores y aumento del costo de vida
Limitaciones para la produccin y distribucin de alimentos
Contexto Econmico
Aumento en precios de alimentos
Disminucin de fuentes de empleo
Menor acceso a bienes de bienestar
Desarraigo y desplazamiento de la poblacin afrocolombiana e indgena
Ruptura del tejido social Aculturacin y prdida de identidad de la Generacin de desconfianza
Destruccin de smbolos culturales poblacin nativa Afectacin a los valores de solidaridad
Modificacin de relaciones sociales y Intensificacin de la prostitucin y el consumo
Contexto Sociocultural familiares de alcohol
Prdida de saberes ancestrales Migracin campesina
Privacin de nios de relaciones sociales Prdida en la soberana alimentaria
normales
Contaminacin de agua, aire y suelos por Contaminacin de agua, aire y suelos; Contaminacin ambiental por uso de armas
actividades blicas. Agotamiento de fuentes hdricas, prdida Impedimento para actividades de
Contexto ambiental
Impedimento para llevar a cabo actividades de de biodiversidad; deforestacin saneamiento
saneamiento ambiental
Interrupcin servicios de energa elctrica y Menor inversin en servicios pblicos Afectacin a infraestructura de servicios
agua potables de salud
Infraestructura vial y servicios pblicos
Impedimento de movilizacin por destruccin
de vas
Miedo a participacin poltica Posibilidad de aumento de corrupcin Afectacin a procesos organizativos de
Debilitamiento de la democracia local Lmitaciones de funcionarios para ejercicio trabajadores del sector salud
Disminucin de efectividad de los de sus funciones Limitaciones para la actividad sindical en
Contexto Poltico
gobiernos locales el sector salud
Obtencin de rentas ilegales
Aumento de la corrupcin
Acceso a servicios Menor inversin en salud Ataques directos a infraestructura
Talento humano Impedimentos para la atencin
Equipamiento y suministros Impedimento para las actividades de
Servicios de salud **
Actividades de atencin, prevencin, control control y prevencin
de enfermedades y promocin de la salud Ataques directos a recurso Humano
Formulacin de polticas de salud

**Detalles sobre este aspecto se encuentran en la Tabla 1


Fuente: anlisis y elaboracin equipo de trabajo ONS con base en las referencias
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
27

Impactos en Ejes diferenciales


Expresin directa determinantes Efectos en salud
del conf licto de afectacin
intermedios de la Salud

Modalidades de violencia
Asesinatos selectivos
Masacres
Contexto econmicos
Sevicia y tortura Etnia Mortalidad
Desaparicin forzada
Secuestro
Despojo y extorsiones Contexto socio-cultural
Gnero
Violencia sexual Morbilidad
Reclutamiento
Acciones blicas Contexto ambiental Clase social
Minas antipersonal Salud reproductiva
Municin sin explotar y artefactos
explosivos improvisados
Contexto poltico
Ataques a bienes civiles y sabotaje Territorio Salud mental
Atentados terroristas
Amenazas
Infraestructura vial y
Edad Discapacidad
de servicios pblicos
Formas de obtencin de
recursos para la guerra
Servicios de Salud Combatiente /
Cultivos ilicitos y narcotraco Estado nutricional
no combatiente
Minera ilegal
Cooptacin de recursos de la salud

Ataques directos a
servicios de salud

Figura 3. Esquema conceptual del impacto del conflicto armado en la salud en Colombia

Fuente: anlisis equipo Observatorio Nacional de Salud


28 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tabla 4. Posibles desenlaces en salud y en servicios de salud asociados al conflicto armado en Colombia

DIMENSIN DESENLACES ESPECFICOS


Directa Homicidio
Indirecta Desnutricin en menores de 5 aos
Mortalidad infantil
Mortalidad por EDA en menores de 5 aos
Mortalidad por IRA
Mortalidad por
Mortalidad Mortalidad por tuberculosis
Mortalidad por malaria
Mortalidad por ECV
Mortalidad por diabetes
Mortalidad por asma
Mortalidad por operaciones quirrgicas de urgencias
Suicidio
Mortalidad por cncer de cuello uterino
Enfermedades transmisibles EDA en menores de 5 aos
IRA
ETV (malaria; leishmaniasis, fiebre amarilla)
Tuberculosis
Hepatitis
Meningitis
Enfermedades inmunoprevenibles
Enfermedades no transmisibles Lesiones por causa externa (quemaduras, intoxicaciones)
Enfermedad cardiovascular
Diabetes
Enfermedades asociadas a contaminacin ambiental
Enfermedades respiratorias crnicas
Salud reproductiva *Embarazos en adolescentes;
Morbilidad Mortalidad neonatal l
Nios con bajo peso al nacer
Nacimientos prematuros
VIH y otras ETS
Mortalidad materna
Morbilidad materna extrema
Salud mental Depresin
Sindrome de estrs postraumtico;
Trastornos de ansiedad
Incremento de conductas de riesgo (aumento de consumo de alcohol,
sustancias psicoactivas)
Comportamientos suicidas
Violencia intrafamilar
Trastornos alimenticios
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
29

DIMENSIN DESENLACES ESPECFICOS


Fsica; cognitiva; sensorial Amputaciones de miembros superiores o inferiores
Lesiones que impidan la movilidad por usos de armas.
Discapacidad Dficit de aprendizaje en nios
Incapacidad para adelantar proyectos de vida por enfermedades (depresin)
Lesiones fsicas
Talento Humano Homicidio de trabajadores del sector
Dficit de personal bsico en zonas de conflicto
Amenazas y otros ataques a personal del sector
Actividades de atencin, prevencin Disminucin de coberturas de vacunacin
y promocin de la salud. Afectacin en resultados de funcionamiento de programas de prevencin y
control
Servicios de salud Incumplimiento en tratamiento adecuado de enfermedades
Debilidad en funcionamiento de la vigilancia en salud pblica
Suministros y equipamiento Deficiencias en infraestructura bsica en
Ataques a infraestructura
Ataques a transporte sanitario
Acceso a servicios de salud Disminucin de acceso a servicios de salud en zonas de conflicto

Fuente: anlisis y elaboracin equipo de trabajo ONS con base en las referencias
30 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

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Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
31

2.2. Aspectos conceptuales e histricos sobre el


conflicto armado interno en Colombia
2.2.1. Violencia, guerra y conflicto armado
Sandra Patricia Salas-Quijano
Fabio Escobar-Daz La OMS, ha definido la violencia como el uso intencional de la La violencia poltica parece tener mejor definido su campo se-
Karol Patricia Cotes-Cantillo fuerza o el poder fsico contra uno mismo, contra otras perso- mntico ya que hace referencia a las acciones violentas de gru-
Carlos Castaeda-Orjuela nas, grupos o comunidades, que cause o tenga altas probabilida- pos organizados para modificar la estructura de poder, su distri-
des de generar lesiones, muerte, daos, psicolgicos, trastornos bucin o la forma en que se ejerce; es decir, cuando se habla de
del desarrollo o privaciones (1). La guerra, como una expresin violencia poltica se reconocen unos protagonistas que tienen
especfica de la violencia, es un problema de salud pblica que un objetivo relacionado con el poder y con sus principales acto-
establece impactos directos como la mortalidad y la morbilidad, res polticos como los partidos, los gobiernos o las instituciones.
en la poblacin civil. Las personas que logran sobrevivir sufren Es un concepto que aplica tanto para quienes detentan el poder
daos fsicos y mentales que permanecen para toda la vida; las como para quienes aspiran a debilitarlo o controlarlo (6).
mujeres y los nios son grupos poblacionales que especialmen-
te han sido vulnerables durante los conflictos armados, vctimas Ahora bien, la guerra ha servido de referente conceptual para
de la violencia sexual, la malnutricin y las enfermedades (2). diferentes manifestaciones coercitivas como la insurreccin, el
golpe de Estado o el conflicto armado (6). La guerra es la con-
El concepto de violencia tiene diferentes significados, que des- tinuacin de la poltica por otros medios dice Carl Von Clau-
criben mltiples y distintos procesos en los que se involucran las sewitz, el reconocido militar prusiano y terico de la guerra,
personas, y siempre identifica vctima y victimario (3). La violen- para afirmar que mediante el uso de la fuerza fsica se somete
cia tiene varias dimensiones, debido a sus mltiples orgenes y al otro a una voluntad poltica, pero incluye tambin una serie
propsitos y son: (4), la violencia poltica, la criminal y la social. de negociaciones y cooperaciones en medio del conflicto, que
En la poltica se ha diferenciado entre la violencia legtima (del permiten la superioridad de uno de los adversarios (7). Las gue-
Estado) y la ilegtima o ilegal (en contra del Estado), basndose rras se han definido como conflictos armados conducidos en-
en la interpretacin sociolgica, la cual plantea que el Estado tre naciones, pero tambin dentro las mismas, en cuanto a los
tiene o pretende tener la potestad o el monopolio del uso de la enfrentamientos de grupos clandestinos contra un gobierno o
fuerza. Sin embargo, cuando la violencia adquiere una dimen- fuerzas de ocupacin extranjera, las guerras de guerrillas y las
sin social se hace ms compleja la tarea de encontrar apro- guerras civiles.
ximaciones comunes sobre la conceptualizacin ms adecuada
(5). El Derecho Internacional Humanitario (DIH), considera a las
guerras como confrontaciones armadas que se dan entre dos
pases, clasificndolas como conflictos internacionales sobre las
que operan una serie de reglas que buscan proteger a los civiles
y dar garantas a los combatientes bajo el DIH a travs de la Con-
vencin de Ginebra. Sin embargo, esta legislacin es aplicable
a conflictos con una escala diferente, ya que tambin incluye
las guerras dentro de un pas, tal como se ha establecido en el
Artculo 3 (8).
32 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

El Protocolo II de la Convencin afirma: generadas por las estructuras polticas, sociales y econmicas
tradicionalmente excluyentes, pero, adems hay factores que
Artculo 1. mbito de aplicacin material. 1. El presente pro- han permitido su prolongacin como el narcotrfico, el gran fi-
tocolo que desarrolla y completa el artculo 3 comn a los nanciador de la guerra, el aparato de justicia colapsado que ha
Convenios de Ginebra del 12 de agosto de 1949, sin modificar permitido garantizar la impunidad, y la corrupcin del Estado
sus actuales condiciones de aplicacin, se aplicar a todos los (12).
conflictos armados que no estn cubiertos por el artculo 1 del
protocolo adicional a los Convenios de Ginebra del 12 de agosto
de 1949 relativo a la proteccin de las vctimas de los conflic- Otra caracterstica que se ha incorporado a este conflicto es su
tos armados internacionales (Protocolo I) y que se desarrollen irregularidad o asimetra. Las guerras irregulares consisten en la
en el territorio de una Alta Parte contratante entre sus fuerzas bsqueda de un objetivo poltico a travs del uso de la fuerza en
armadas y fuerzas armadas disidentes o grupos armados que, un contexto en el que uno de los actores tiene mayor capacidad
bajo la direccin de un mando responsable, ejerzan sobre dicho blica, razn por la que las estrategias a utilizar varan con el fin
territorio un control tal que les permita realizar operaciones mi- de lograr ese objetivo (13,14). Adicionalmente, la lnea divisoria
litares sostenidas y concertadas y aplicar dicho Protocolo. 2. El entre combatientes y no combatientes suele ser difusa, tenien-
presente Protocolo no se aplicar a las situaciones de tensiones do como consecuencia que la poblacin civil, se ve afectada en
internas y de disturbios interiores, tales como los motines, los su vida o integridad por las acciones armadas (15).
actos espordicos y aislados de violencia y otros anlogos, que
no son conflictos armados.
En los conflictos irregulares es comn el uso desproporciona-
do de la fuerza hacia el adversario en desiguales capacidades
Este Protocolo define los conflictos armados no internacionales
militares, cuando el grupo armado ms dbil, ante su situacin
como aquellos que pueden desarrollarse dentro de un territo-
de desventaja blica acude al uso de tcticas barbricas que
rio nacional entre las fuerzas armadas de un Estado y grupos
afectan indiscriminadamente a la poblacin civil para tratar de
armados disidentes que ejercen control en ese mismo espacio
obtener legitimidad y alcanzar sus objetivos polticos y militares.
territorial bajo la direccin de un mando responsable. Para el
Igual impacto sucede cuando las fuerzas del Estado hacen uso
caso colombiano, aunque esta interpretacin propuesta por el
de todo su arsenal ante objetivos militares difusos y con limitada
protocolo ha sido respaldada por organismos internacionales,
capacidad de defensa (16). Sin embargo, el uso de estas tcticas
no siempre ha sido compartida por los gobiernos nacionales de
viola lo estipulado en la Convencin de Ginebra sobre la protec-
turno como sucedi antes del ao 2010 (9).
cin de la poblacin civil (8).
An no se ha avanzado en construir una definicin consensuada
La guerra en Colombia puede ser definida como un conflicto ar-
y particular al conflicto armado colombiano de acuerdo a sus
mado interno de acuerdo al DIH y los Protocolos de Ginebra,
propias especificidades. Se han usado diferentes nombres como
toda vez que es una confrontacin no internacional, es decir
guerra civil, conflicto social armado, guerra contra la insur-
que se ejerce en el territorio nacional, en el que las fuerzas mi-
gencia, conflicto irregular, solo para mencionar algunos (10).
litares del Estado combaten a grupos armados organizados bajo
Los esfuerzos realizados por caracterizar o conceptualizar este
la direccin de mandos que son responsables por sus acciones
fenmeno en Colombia han incorporado aspectos como: su lar-
blicas y han luchado por el control dentro de este mismo terri-
ga duracin; la variedad de actores que participan; los factores
torio durante ms de cincuenta aos, desplazando o restringien-
que la condicionan; su discontinuidad; sus particularidades re-
do la libertad de las personas, sean estas civiles o militares (17).
gionales y geogrficas que implican diferencias en intensidad y
Aunque tiene sus races histricas, el conflicto armado actual
magnitud; su carcter atroz y sus races polticas (11). El conflicto
se caracteriza por la confrontacin entre fuerzas estatales, or-
colombiano contemporneo tiene profundas races histricas,
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
33

ganizaciones subversivas, grupos paramilitares y el narcotrfico. dependiente que busc expandirse en estas reas baldas, sin
Esta gama de actores ha hecho compleja su comprensin, pero el respaldo de sectores polticos tradicionales, lo que llev a la
tambin ha generado que se manifiesten diferentes formas de radicalizacin de los partidos en contra de estos grupos, refor-
violencia y de victimizacin como el homicidio, la desaparicin, zando sus poderes regionales (19).
el desplazamiento forzado, el secuestro y otras modalidades de
violencia. Como consecuencia, muchas personas han sufrido el Durante el Siglo XIX y parte del veinte, Colombia vivi alrededor
impacto de la guerra convirtindose en vctimas directas de los de siete guerras civiles y una gran cantidad de eventos violentos
actores que participan en este prolongado conflicto (18). locales, que tenan una connotacin poltica de fondo. La Consti-
tucin Poltica de 1886, la ms duradera con respecto a sus pre-
2.2.2. Aspectos histricos del conflicto decesoras, fue el resultado de la Guerra Civil de 1885 gracias a la
armado colombiano derrota de los liberales; la violencia en ese periodo manifestaba
la confrontacin entre estos y los conservadores por el control
El conflicto armado colombiano se ha caracterizado por la au- del Estado. Aunque esta carta poltica implicaba un nuevo orden
sencia de aspectos religiosos, tnicos o regionales predominan- constitucional con un proyecto de unificacin nacional centra-
tes en donde diferentes actores han hecho parte. Sus orgenes lista y presidencialista, no logr evitar que los liberales exclui-
datan de los inicios de la Era Republicana y ha tenido diferentes dos del poder usaran de nuevo las armas, presentndose pocos
periodos particulares. Durante el Siglo XIX, el papel de las lites aos ms tarde la Guerra de los Mil Das (21).
regionales y de la Iglesia en la conformacin de las identidades
polticas configuraron al adversario poltico como un enemigo, 2.2.3. La violencia a mediados del Siglo XX
frecuentemente llevando esta nocin a confrontaciones vio-
lentas (19). El posicionamiento de los partidos polticos durante El periodo conocido como La Violencia, abarc la mitad del Siglo
la construccin del pas como nacin y Estado, permiti que la XX entre finales de los aos cuarenta y finales de los cincuenta.
identidad poltica estuviera entrelazada con el desarrollo econ- Despus del asesinato de Gaitn, se intensificaron las acciones
mico, razn por la que la respuesta a las crisis econmicas en el violentas sobre las comunidades con base en su identificacin
pas no se ha dado desde lo pblico, sino desde las lites regio- poltica, consideradas muchas de ellas como liberales y gaita-
nales identificadas polticamente (20). Esta confrontacin violen- nistas. Aunque la connotacin poltica de este periodo es indis-
ta entre partidos e identidades polticas se extendi a lo largo cutible, tambin hubo una dimensin econmica presente que
del Siglo XX, tomando mayor intensidad despus del asesinato alimentaba estos fenmenos como la expropiacin de las tie-
del lder del partido Liberal Jorge Elicer Gaitn. rras por medio de la expulsin de los campesinos, el robo de
sus cosechas o la reduccin en el valor de sus bienes para ser
La accidentada geografa del pas tambin ha sido parte cen- comprados a precios muy bajos (22). Sin embargo, para algunos
tral del conflicto en la medida en que facilit, en el Siglo XIX, la este periodo de violencia durante los aos cincuenta no es la
conformacin de bastiones regionales de poder no articulados continuacin del conflicto del Siglo XIX y principios del veinte
con el poder central (19). Entre estos centros de poder queda- debido a que surge en un contexto histrico diferente, caracte-
ron vacos geogrficos, para los que se gener una legislacin rizado por cierta estabilidad poltica despus de la Guerra de los
de tierras que buscaba consolidar el poder regional de las li- Mil Das (21).
tes a lo largo de las fronteras agrcolas, otorgando estas reas
bajo prcticas clientelistas con apoyo en los partidos polticos,
desencadenando frecuentes enfrentamientos por el control del
territorio (19). En ese contexto se desarroll un campesinado in-
34 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Este nuevo fenmeno de violencia de mitad del siglo XX gene- Las reas geogrficas remotas fueron llamadas como Repbli-
r la persecucin y agresin de las poblaciones rurales quienes cas Independientes que no se inscriban polticamente en la
optaron, la mayora de ellos, por huir a las ciudades (22). Los polarizacin de la poca, donde no exista control territorial bi-
campesinos que decidieron agruparse en organizaciones insur- partidista y fueron excluidas del pacto del Frente Nacional (27).
gentes en ciertas zonas del pas resultaron de una mutacin de En estas zonas, ubicadas en las regiones de El Ariari, Guayabe-
la violencia bipartidista, quienes venan de una afiliacin liberal. ro, Pato, El Duda y Marquetalia, se generaron procesos polticos
intensos a travs de movimientos populares armados y fuerte-
Para la misma poca, las Fuerzas Militares colombianas comen- mente inspirados en ideologas comunistas (28).
zaron a ser entrenadas en estrategias contrainsurgentes, gracias
a la estrecha colaboracin con los Estados Unidos, adoptando la El control limitado sobre estas reas de insurgencia, la frustra-
Doctrina de Seguridad Nacional que buscaba eliminar la ame- cin de los terratenientes y el discurso anticomunista de la re-
naza del comunismo en Amrica Latina, pasando de una lgica gin llev a la politizacin de las Fuerzas Militares y a tener un
de enemigo externo a una de enemigo interno, y brindando un amplio apoyo entre las lites regionales. El aumento de sus ope-
alcance poltico e ideolgico contra los grupos subversivos en las raciones en estas zonas donde se concentraban los grupos de
dcadas siguientes (23,24). autodefensas campesinas, aceleraron la organizacin de stas
pasando de estrategias defensivas a ser particularmente ofensi-
2.2.4. La violencia en los aos sesenta y setenta vas con la Guerra de Marquetalia, mito fundacional de las Fuer-
zas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC) (28), cambian-
La percepcin de la amenaza de los grupos insurgentes en la do el panorama estratgico de enfrentamiento entre la fuerza
regin latinoamericana incentiv la necesidad de combinar las pblica y poblacin civil organizada y alzada en armas.
estrategias militares con reformas de corte social, poltico y eco-
nmico para disminuir la posibilidad de levantamiento en armas Las Fuerzas Militares lograron obtener gran autonoma debido
(25). En ese mismo contexto, se dio paso a la Reforma Agraria de a su despartidizacin, dejando de depender de los partidos po-
1961 que pretenda impulsar medidas para garantizar el acceso lticos, y pasaron a estar subordinadas directamente al Estado;
a la tierra por medio de la expropiacin, sin embargo, no tuvo sin embargo, entre 1957 y 1990 no hubo directrices polticas en
un gran alcance debido a que fue el resultado de una alianza materia militar, otorgndoles total libertad de decisin bajo la
entre las lites quienes no estaban dispuestas a hacer mayores premisa de la no interferencia entre los asuntos militares y los
concesiones y cuyos mecanismos legales no afectaron a la gran asuntos polticos (29). Con ese mismo concepto de autonoma
propiedad ni las tierras dedicadas a la agricultura comercial (26). militar, se recurri a la figura del Estado de Sitio para la resolu-
El poco alcance de estas reformas rurales, por tanto, contribuy cin de problemas de orden pblico que desbordaban las salidas
al fortalecimiento de las guerrillas liberales, lo que a la vez con- polticas, dando carta blanca a los militares para hacer interven-
llev a la respuesta violenta de la clase terrateniente (25). ciones en reas de influencia subversiva y extendindose tam-
bin su poder a esferas de la vida pblica como el juzgamiento
castrense de civiles, el entrenamiento militar de autodefensas
civiles, la militarizacin de la polica e incluso el establecimiento
de alcaldas militares o toma de decisiones sobre operaciones
blicas sin consulta previa a las autoridades civiles en las llama-
das zonas de orden pblico (29).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
35

Con el recrudecimiento de la violencia y la extensin de los ata- ganaderos (25). Con el levantamiento en armas de estos tres gru-
ques preventivos por parte de las Fuerzas Militares en zonas de pos guerrilleros las Fuerzas Militares intensificaron sus acciones
influencia en Tolima y Huila en 1967, se constituyeron formal- antisubversivas, logrando prcticamente derrotarlas a mediados
mente las FARC, con reglamentos internos, cdigo disciplinario, de los aos setenta, particularmente al ELN y al EPL (24,25,32). Si
estatuto del guerrillero, jerarqua y cdigo moral, unificando a bien esta derrota militar implicaba superioridad sobre los gru-
las guerrillas armadas bajo un mismo objetivo poltico, con un pos subversivos, durante el perodo presidencial de Carlos Lleras
Plan de Gobierno diseado para la toma del poder (28). Restrepo (1968-1970) se realizaron algunos avances polticos
para retomar la Reforma Agraria de 1961 y garantizar la parti-
Por otro lado, el Magdalena Medio tambin se configur como cipacin democrtica (25). Un ejemplo de estas iniciativas fue
zona de tensiones entre grupos de resistencia popular y las Fuer- la creacin de la Asociacin Nacional de Usuarios Campesinos
zas Militares, por ser una zona de convergencia de proyectos (ANUC). Este mecanismo de participacin pretenda garantizar
petroleros y de pequeos campesinos con una fuerte historia que sus demandas fueran tomadas en cuenta por los terrate-
de movilizacin social y con gran influencia del Partido Comu- nientes y por el Gobierno, asegurando sus derechos como tra-
nista tanto en los grupos obreros y campesinos de resistencia bajadores de la tierra y abriendo la puerta a la tenencia de la
(30). En 1962 un grupo de estudiantes de Santander viaj a Cuba tierra, en el marco de la reforma agrcola (33).
para conocer de cerca la experiencia revolucionaria (19). Estos
estudiantes, adems del refuerzo ideolgico, recibieron entre- Con la llegada al poder del presidente Misael Pastrana en 1970,
namiento militar, utilizado posteriormente para la conformacin se present un importante retroceso en materia de reformas
de otro grupo guerrillero en 1964, el Ejrcito de Liberacin Na- polticas para el campo, debido a su cercana a las lites terrate-
cional (ELN) (30). nientes (19). Durante este Gobierno se introdujeron una serie de
polticas que apuntaban ms a la productividad que a la redis-
A diferencia de la conformacin de las FARC, cuya inspiracin tribucin justa de la tierra (34), fortalecindose an ms su con-
fue campesina, la historia del ELN tiene un fuerte componente centracin y el desplazamiento de campesinos hacia el interior.
acadmico. El auge latinoamericano de la Teologa de la Libera- La crisis social en el campo se profundiz con la implementacin
cin tuvo un papel importante en esta guerrilla, considerando del Pacto de Chicoral, que minimiz a la ANUC y sus aspiraciones
la labor ideolgica del Padre Camilo Torres dentro de la prime- de reforma agraria (35). Bajo esta coyuntura, una parte de los
ra etapa del ELN, hasta su fallecimiento en el primer y nico campesinos movilizados socialmente se incorpor a las filas de
enfrentamiento armado en el que particip, en 1966 (31). Esta las guerrillas, incluyendo un nuevo grupo armado urbano auto-
organizacin guerrillera tuvo un comienzo difcil debido a los denominado Movimiento 19 de Abril o M-19 (19).
frecuentes enfrentamientos con los militares y al debilitamiento
de sus fuerzas. Este patrn de encuentros con la fuerza pblica Durante los aos setenta se dio paso a la exigencia de diferentes
fueron comunes en el ELN y las FARC, dando como resultado demandas sociales, como el acceso a la tierra, la estabilizacin
desplazamiento de la poblacin hacia otros departamentos (25). de la situacin jurdica de ms de mil sindicatos e inversin en
salud, educacin y vivienda, entre otros (36); sin embargo, la
Adicional al surgimiento de las FARC y el ELN, como una disi- crisis econmica tuvo mayor impacto negativo en la poblacin
dencia del Partido Comunista se levant en armas un reducto con menores ingresos y la insatisfaccin lleg a su punto mxi-
de lderes en 1967 bajo el nombre de Ejrcito Popular de Libe- mo con el paro cvico de septiembre de 1977, liderado por las
racin (EPL) que se asent hacia el Alto Sin en cercanas del centrales obreras y movimientos estudiantiles (11,19,36). La res-
Ro San Jorge, y su principal lucha se dio contra la avanzada de puesta militar a esta movilizacin no se hizo esperar y se desen-
grandes terratenientes que se apropiaron de tierras con fines caden una serie de acciones represivas contra los movimientos
sociales (19).
36 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

A travs del Decreto 1923 de 1978 se impuls el Estatuto de trodujo la eleccin popular de alcaldes; sin embargo, la UP fue
Seguridad Nacional, ampliamente apoyado por los militares y objeto de ataques por parte de grupos paramilitares en alianza
bajo el que se aplic con ms severidad la Doctrina de Seguridad con narcotraficantes y agentes del Estado, dejando un saldo de
Nacional promovida por Estados Unidos (29). Bajo este esquema ms de cinco mil de sus miembros asesinados (36). Los esfuerzos
se permiti a las fuerzas armadas estatales el uso de la violencia por lograr el cese al fuego y la paz en esta dcada fracasaron
de manera indiscriminada ante cualquier amenaza (29), y adqui- debido a diferentes factores como la insercin del narcotrfico,
rieron un nivel de autonoma sin precedentes, extendiendo su a la falta de reconocimiento de algunos actores sociales a estos
accionar a la violacin sistemtica de derechos fundamentales y procesos y las mismas acciones de algunos de estos grupos que
la persecucin de lderes sociales (37). hicieron perder el respaldo a una salida pacfica del conflicto.
Slo el M-19, el EPL y el Quintn Lame se desmovilizaron antes
2.2.5. Aos ochenta y noventa de terminar la dcada de los ochenta (38).

Si bien el Estatuto de Seguridad Nacional tuvo como objetivo Las acciones violentas durante la segunda mitad de los ochen-
contrarrestar la actividad subversiva, durante finales de los aos ta y principios de los noventa dirigida hacia dirigentes polticos
setenta y principios de los ochenta se agudizaron las acciones se intensificaron, como el sicariato, las masacres y el genocidio
blicas de los grupos armados ilegales que previamente haban (39), a pesar de los importantes avances como el nombramiento
sido reducidos militarmente (30,36). Las FARC, que en 1974 con- de civiles a cargo del Ministerio de Defensa desde 1990, qui-
taba con cuatro frentes, pasaron a ocho en 1978 y a veinticuatro tndole el control a los militares de esa designacin (24). Como
en 1982 (11). El ELN tambin se fortaleci militarmente, a pesar parte de la intensificacin del conflicto armado, se configura-
de sus rupturas internas y de sus debilidades ideolgicas, convir- ron grupos paramilitares agrupados en diferentes zonas del pas
tindose predominantemente en una guerrilla de carcter rural desde finales de los aos setenta, siendo el Magdalena Medio
y alejada de los movimientos sociales que ayudaron a sus inicios uno de los lugares donde el modelo encontr mayor apoyo en-
(30). tre las lites regionales y terratenientes, las Fuerzas Militares e
incluso la Iglesia Catlica (39).
En los aos ochenta se present el auge de las economas ilega-
les provenientes del narcotrfico. Con el aumento en la deman- Adicionalmente, el narcotrfico, aunque no se considera como
da de cocana desde los Estados Unidos, en Colombia se fortale- un factor causal del conflicto, s es un elemento denominado
cieron los carteles de la droga, extendiendo progresivamente su como perpetuador y expansor del mismo. Paradjicamente,
influencia en el escenario poltico e institucional y su legitimidad la lucha contra los carteles de las drogas desde inicios de la dca-
dentro de una clase emergente de origen popular que se bene- da de los aos noventa produjo su debilitamiento, pero tambin
fici ampliamente de esta economa a la vez que aumentaba la aliment el conflicto debido a que los grupos armados ilegales
delincuencia comn en sectores populares asociados a estruc- que no se desmovilizaron comenzaron a capturar la mayor parte
turas ilcitas (25,35). de las rentas que se generaban con estos negocios ilcitos (40).

Durante el periodo presidencial de Belisario Betancur (1982- Desde 1996, y hasta mediados de la siguiente dcada, el con-
1986), se desmont el Estatuto de Seguridad Nacional y se bus- flicto blico en Colombia alcanz su mayor intensidad en toda la
c una salida negociada con las guerrillas en el marco de una historia. A pesar de los avances polticos e institucionales con la
Ley de Amnista (25,36). Este proceso result en la conformacin nueva carta poltica de 1991, se conjugaron diferentes aspectos
de la Unin Patritica (UP) como movimiento poltico de izquier- como la guerra contra el narcotrfico, el reacomodo de los acto-
da, en el contexto de una importante reforma poltica que in- res armados tanto guerrilleros y paramilitares, la crisis de legiti-
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
37

midad del gobierno de Ernesto Samper (19941998) debido al 2.2.6. El conflicto armado en el nuevo milenio y
ingreso de dineros del narcotrfico en su campaa presidencial, hasta la actualidad
hecho que provoc la descertificacin del pas por parte de los
Estados Unidos. Adems, con el asesinato de lvaro Gmez Hur- Luego de la ruptura de las negociaciones de paz con las gue-
tado en 1995 crecieron los rumores de un golpe de Estado por rrillas, se posicion de nuevo la idea de que la nica opcin de
parte de los militares y se generaron tensiones entre las Fuerzas acabar con el conflicto era con la derrota militar de los grupos
Militares y el Gobierno que debilit el control civil de las polti- guerrilleros. Adems, se neg la existencia de un conflicto arma-
cas de defensa y seguridad nacional. Estas situaciones permitie- do, descartando cualquier opcin de dilogo con las guerrillas,
ron que se presentara una grave tragedia humanitaria durante consideradas slo como grupos narcoterroristas que atacaban a
este periodo (41). un Estado legtimo (41); la guerra continuaba su intensidad gra-
cias al proyecto expansionista de los grupos paramilitares y su
Los niveles de victimizacin alcanzaron por supuesto su mxi- lucha por el control territorial en competencia con los grupos
ma expresin como las masacres y el desplazamiento forzado. subversivos. De acuerdo a las cifras del Centro Nacional de Me-
Colombia alcanz en poco tiempo el segundo lugar en todo el moria Histrica, los homicidios, el desplazamiento forzado, el
mundo despus de Sudn, con el mayor nmero de personas secuestro y toma de rehenes fueron las modalidades de violen-
desplazadas de sus territorios por el conflicto armado (41). Con cia ms frecuentes en la dcada de los aos 2000 (41).
la crisis de gobernabilidad del Gobierno Samper, se impidi cual-
quier intento de negociacin con los grupos armados. Ms bien, Durante el Gobierno de lvaro Uribe (20022010) se gest el
estos tuvieron una expansin sin precedentes. Los paramilitares proceso de desmovilizacin de los grupos paramilitares, que
se robustecieron gracias a la permisividad estatal con las llama- permiti revelar la alianza de sectores polticos con estos grupos.
das Cooperativas de Vigilancia y Seguridad Privada (Convivir), A pesar del gran nmero de integrantes desmovilizados que en-
creadas en 1994 mediante el Decreto 356. Posteriormente, por tregaron sus armas no se pudo lograr el objetivo de desmontar
decisin de la Corte Constitucional en 1997 se les prohibi el totalmente la estructura de guerra que se haba establecido (41).
porte de armas y las tareas de inteligencia. Por tanto, lo que se gener posteriormente fue un escenario de
postconflicto paramilitar donde subsisten grupos que volvieron
Las Convivir pasaron a la clandestinidad y engrosaron las filas a vincularse al conflicto y ejercen la violencia en los mismos te-
de los grupos paramilitares. Su estrategia fue aglutinarse, coop- rritorios que estaban en su poder y en aquellos que no haban
tar la representacin poltica local y regional lo que gener una sido sometidos anteriormente a estos fenmenos. Las institu-
alianza con sectores polticos, militares, econmicos y sociales ciones del Estado las han denominado como bandas criminales
en todo el pas. Adems, comenzaron a controlar a sangre y fue- o BACRIM (42).
go el territorio. Igualmente, los grupos guerrilleros combinaron
el asedio a las fuerzas militares con el asedio sobre las lites
regionales a travs de secuestros, extorsiones y ataques a sus
propiedades (41). Con el cambio de Gobierno en 1998, se pre-
sent una nueva oportunidad de dilogo con la guerrilla de las
FARC, fracas en el ao 2002.
38 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Despus de una guerra frontal contra la FARC, en el ao 2010


con el Gobierno de Juan Manuel Santos, se hicieron pblicos
los acercamientos con ese grupo guerrillero para una negocia-
cin que pusiera fin a la confrontacin armada. Este proceso de
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apunta a asegurar una paz estable y duradera (38). Este contexto the Geneva Conventions of 12 August 1949. International Review of the 28. Pizarro Leongmez E. Los orgenes del movimiento armado comunista
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3
Revisin sistemtica de literatura
sobre las consecuencias
del conf licto en la salud
en Colombia
40 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conflicto armado y salud en Colombia,


Tabla 1. Tasas de mortalidad especficas para homicidios
una revisin de literatura
segn sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Las consecuencias de la guerra o conflicto sobre desenlaces es-
MOTOR DE
pecficos en salud han sido exploradas en estudios previos. Revi- SINTAXIS DE BSQUEDA
Gina Alexandra Vargas-Sandoval BSQUEDA
Karol Patricia Cotes-Cantillo siones sistemticas analizaron el impacto en la salud mental por
("Violence"[Mesh] OR "Exposure to Violence"[Mesh]
Liliana Beatriz Hilarin-Gaitn efecto de la guerra en mujeres veteranas de guerra (1), civiles OR "Terrorism"[Mesh] OR "armed conflicts"[MeSH Ter-
Juan Camilo Gutierrez-Clavijo (2), infantes (3) y refugiados (4,5). Otros desenlaces en salud ana- ms] OR "warfare"[MeSH Terms] OR "Warfare and Ar-
Luz ngela Chocont-Piraquive lizados son el abuso de sustancias psicoactivas (SPA) en civiles med Conflicts"[Mesh] OR war[MeSH Terms] OR "Priso-
Diana Patricia Daz-Jimenez afectados por el conflicto armado (6,7), trauma crneo encefli- ners of War"[Mesh] OR "War Crimes"[Mesh] OR "War
Pablo Chaparro-Narvez Exposure"[Mesh] OR "War-Related Injuries"[Mesh] OR
co (TCE) (8), violencia sexual en el marco del conflicto (9) y enfer-
"Combat Disorders"[Mesh] OR "conflict"[Title/Abs-
Nelson Alvis-Zakzuk medades cardiovasculares o metablicas (10). Los resultados de tract] OR "conflicts"[Title/Abstract] OR "conflict/war
Liliana Castillo-Rodriguez dichos estudios muestran que las consecuencias dependen de related"[Title/Abstract] OR "conflict affected"[Title/
Paula Tatiana Castillo-Santana las condiciones de salud previas de las poblaciones afectadas, Abstract] OR "armed aggression"[Title/Abstract] OR
Leydy Johanna Rojas-Ruiz "armed attack"[Title/Abstract] OR "armed attacks"[-
el desarrollo propio del conflicto y el contexto de cada zona en
Germn Andrs Alarcn-Garavito Title/Abstract] OR "armed forces"[Title/Abstract] OR
Carlos Andrs Castaeda-Orjuela conflicto. "armed conflict"[Title/Abstract] OR "armed conflicts"[-
Title/Abstract] OR "armed combat"[Title/Abstract] OR
En este contexto, se han desarrollado estudios que analizan los "armed violence"[Title/Abstract] OR "violence/con-
efectos en la salud del conflicto armado interno en Colombia, flict"[Title/Abstract] OR "violence/conflicts"[Title/Abs-
tract] OR "violence/weapon"[Title/Abstract] OR "po-
pero, desde nuestro conocimiento, no hay ningn esfuerzo pre- PubMed
litical violence"[Title/Abstract] OR "political violence
vio que sistemticamente revise los resultados de estudios dis- exposure"[Title/Abstract] OR "political weapons"[Title/
ponibles, identifique los vacos en el conocimiento y consolide Abstract] OR "internal armed conflicts"[Title/Abstract]
los resultados entre la asociacin entre conflicto y salud. Este ca- OR "internal armed conflict" OR "civil disorder"[Title/
ptulo tiene como objetivo sintetizar los resultados de estudios Abstract] OR "civil disorders"[Title/Abstract] OR "refu-
gees"[MeSH Terms] OR "refugee"[Title/Abstract] OR
que describieron o analizaron la asociacin entre el conflicto ar- "refugees"[Title/Abstract] OR "Civil Disorders"[Mesh]
mado y salud en poblacin colombiana sin lmites temporales. OR "forced displacement"[Title/Abstract] OR "forced
displacements"[Title/Abstract] OR "displaced"[Title/
Abstract] OR ("irregular" AND "warefare") OR ("gue-
3.1. Metodologa rrilla" AND "attack") OR ("guerrilla" AND "groups") OR
("guerrilla" AND "war") OR ("guerrilla" AND "warfare")
Se hizo una revisin sistemtica de literatura en fuentes espe- OR ("political" AND "Violence") OR ("war") OR ("ar-
cializadas en salud y literatura gris. La bsqueda de literatura med" AND "conflict") OR ("armed" AND "conflicts") OR
kidnap* OR ("traumatic" AND "experience") OR "para-
indexada se hizo en los motores de bsqueda PubMed y Scielo
military") AND ("colombia"[MeSH Terms] OR "colom-
en marzo de 2017. La Tabla 1 muestra los algoritmos de bs- bia"[Title/Abstract] OR colombia)
queda implementados. La bsqueda de literatura gris se realiz (ab:(((Conflicto armado) OR (Guerra) OR (Secuestro)
en repositorios de entidades estatales y no estatales que tenan OR (Desplazado) OR (Violencia Politica) OR (Desplaza-
Scielo
alguna relacin con el conflicto armado interno o desenlaces en miento) OR (Conflicto)))) AND (Colombia) AND ((Salud)
salud (Tabla 2), en los repositorios de las pginas de internet OR (Morbilidad) OR (Mortalidad) OR (Discapacidad))
de cada entidad, con la combinacin de palabras conflicto o
guerra. Tambin se hizo control de referencias de los artculos Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE
previamente seleccionados.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
41

Tabla 2. Entidades estatales y no estatales consultadas Para la seleccin de los estudios, se establecieron como criterios
de inclusin estudios empricos, publicados en ingls, espaol
o portugus, realizados en poblacin colombiana y que descri-
Entidades estatales Entidades no estatales
bieran o analizaran desenlaces en salud en poblacin afectada
- Presidencia de la Repblica - Defensa Civil Colombiana por el conflicto. Fueron excluidos estudios cuyo objeto fue la
- Alta Consejera para el Posconflicto, - Fundacin Ideas para la Paz- FIP violencia comn, intrafamiliar o escolar. Primero se realiz una
Derechos Humanos y Seguridad - Comit Internacional de la Cruz Roja preseleccin mediante revisin del ttulo y resumen por una pa-
- Ministerio de Salud y Proteccin Social - Centro de Recursos Para el Anlisis de reja de investigadores, de la lista de artculos capturados por las
- Ministerio de Defensa Nacional Conflictos (CERAC)
- Departamento Administrativo - Centro de Investigacin y Educacin Popular estrategias de bsqueda. Fueron preseleccionados aquellos ar-
Nacional de Estadstica (CINEP) tculos en los que ambos revisores consideraron que el artculo
- Departamento Administrativo para la - Oficina del Alto Comisionado de las Naciones se ajustaba a los criterios de seleccin. En caso de disenso un
Prosperidad Social Unidas para los Refugiados (ACNUR) tercer revisor defini la preseleccin del artculo. Se obtuvieron
- Procuradura General de la Nacin - Mdicos sin fronteras
- Defensora del Pueblo - Consultora para los Derechos Humanos y el
y revisaron en texto completo todos los artculos preseleccio-
- Departamento Nacional de Planeacin Desplazamiento (CODHES) nados con el propsito de definir la inclusin del estudio en el
- Superintendencia Nacional de Salud - Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) presente anlisis segn los criterios de seleccin.
- Instituto Nacional de Vigilancia del
Medicamento La extraccin de la informacin se realiz mediante un forma-
- Instituto Nacional de Medicina Legal
- Agencia Colombiana para la Reintegracin to de captura previamente piloteado y validado. Fueron extra-
de Personas y Grupos Alzados en Armas das las caractersticas generales de los estudios como ao de
- Unidad para la Atencin y Reparacin publicacin, objetivo del estudio, tipo de estudio (descriptivo
Integral a las Vctimas o analtico), fuentes de informacin, ubicacin geogrfica y
- Centro de Memoria Histrica
- Centro de Memoria Histrica Militar
grupos de edad de la poblacin de estudio, exposicin y des-
enlaces en salud. La exposicin a conflicto armado interno fue
clasificada como desplazamiento; participacin como comba-
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE tiente; presencia de grupos y/o acciones armadas en lugar de
permanencia; mortalidad directa por el conflicto (para unida-
des geogrficas); u otras (secuestro, desaparicin, tortura, ex-
torsin o reclutamiento forzado). Fueron considerados desen-
laces de morbilidad o mortalidad relacionadas con eventos en
salud mental, seguridad alimentaria y nutricional, salud sexual
y reproductiva, enfermedades crnicas no transmisibles, en-
fermedades transmisibles, lesiones por causa externa u otras
condiciones de salud. Tambin fueron considerados el asegu-
ramiento, acceso a servicios de salud y la afectacin a la misin
mdica. Se extrajeron medidas de frecuencia y asociacin de los
diferentes desenlaces en salud en personas o poblaciones segn
exposicin al conflicto. Un segundo investigador verific la infor-
macin extrada.
42 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Los resultados de la bsqueda y seleccin de estudios se mues- Se us el test I2 para la estimacin de la heterogeneidad en-
tran con un diagrama de flujo. Las caractersticas generales de tre los estudios, considerando como puntos de corte el 25, 50
los estudios incluidos se describen en dos tablas, una para es- y 75% para determinar una heterogeneidad baja, moderada y
tudios ecolgicos y otra para estudios cuya unidad de anlisis alta, respectivamente. Los anlisis se desarrollaron mediante el
fueron los individuos. En cada tabla se discriminaron los desen- lenguaje de programacin R, con el paquete para meta-anlisis
laces para cada estudio y ao de publicacin. Los estudios en meta y para graficar los forestplot se us el paquete forest.
individuos se ubicaron segn tipo de estudio (descriptivo o ana-
ltico). Los estudios ecolgicos se discriminaron segn unidad de 3.2. Resultados
anlisis (familia, municipio, departamento y pas).
La revisin de literatura indexada arroj un total de 545 artculos
Se realizaron meta-anlisis para los estudios analticos cuando la y posterior a revisin de ttulo y resumen, se preseleccionaron
exposicin, desenlace y grupos de edad fueron comparables en- 132 publicaciones que se capturaron con su texto completo. De
tre varios estudios. Fueron estimadas las razones de prevalen- estos 132 estudios, 99 estudios no cumplieron con los criterios
cia (RP) combinados para cada tipo de exposicin y desenlace, de seleccin (33 incluidos) (Figura 1). Por otra parte, se inclu-
cuando fue posible, ajustando mediante el modelo de efectos yeron cinco estudios provenientes de literatura gris y tres por
aleatorios. control de referencias. En total fueron incluidos 41 estudios en
el anlisis (Figura 1).

PubMed Scielo Literatura Gris


(398) (147) Control de Referencias
286 excluidos por 127 excluidos por
ttulo y resumen repetidos, ttulo y
resumen
112 20
87 excluidos: 12 excluidos:
12 por tipo de poblacin 3 por tipo de poblacin
20 por tipo de exposicin 4 por tipo de exposicin
34 por tipo de resultados 2 por tipo de resultados
21 por tipo de estudio 3 por tipo de estudio
25 8 8

41

Figura 1. Diagrama de Flujo de la seleccin de artculos de la revisin de literatura de conflicto y salud en Colombia
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
43

El estudio con el ao de publicacin ms antiguo fue de 2002 Tabla 3. Estudios ecolgicos que analizaron desenlaces en salud y conflicto
(11). Para 2006 se registr el mayor nmero de publicaciones (12- armado en poblacin colombiana, segn tipo de exposicin y desenlace
17). Nueve estudios tuvieron una cobertura nacional (12,14,18-24).
La mayora de los estudios se realizaron a partir de una fuente TIPO DE EXPOSICIN AL CONFLICTO
primaria de informacin, excepto en algunos casos en los que se
Presencia de grupos Muertes directas Desplazamiento
tom una fuente secundaria, como la Encuesta Nacional de Sa- Desenlaces en salud
y/o acciones armadas del conflicto interno
lud Mental (ENSM) 2015 (22,25), estadsticas vitales (18), el Regis- SALUD MENTAL
tro nico de Vctimas (RUV) (23,24) o registros administrativos en
Trastorno de estrs Ninguno Ninguno Lagos-Gallego M, 2017
salud (21,26). Se identificaron seis estudios ecolgicos y 35 publi- postraumtico (21)
caciones cuya unidad de anlisis fueron los individuos (Tabla 4). (TEPT)
ASEGURAMIENTO Y ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
Para el caso de los estudios ecolgicos, las unidades de obser- Cobertura Rojas-Sotelo J, 2006 Ninguno Rojas-Sotelo J, 2004
vacin fueron los municipios (14,19,25,26), departamentos (21) y vacunacin (VOP, (14) (19)
el nivel nacional (con un anlisis temporal) (12,18). La exposicin Triple viral, Rojas Sotelo J, 2004
analizada en mayor nmero de estudios el desplazamiento y el Pentavalente) (19)
desenlace analizado en mayor nmero de estudios fue la co-
bertura vacunacin. En tres de los estudios fueron analizados ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
todos los grupos de edad o mayores de 18 aos (12,21,25,26) y en Casos de malaria Salas-Zapata, 2014 (26) Ninguno Ninguno
los tres restantes el desenlace se analiz en la primera infancia ENFERMEDADES CRNICAS NO TRASMISIBLES
(14,18,19). Muerte por Cncer Ninguno Ninguno Idrovo AJ, 2006 (12)
CAUSA EXTERNA
En los estudios del nivel individual, la mayora fueron descrip- Trauma crneo- Ninguno Alcal-Cerra, 2014 Ninguno
tivos. Tres estudios analticos fueron incluidos en esta revisin enceflico (TCE) (18)
como descriptivos a pesar de contar con grupos de compara-
cin. La razn fue que estos analizaron exposiciones diferentes a Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
las de inters de esta revisin en poblacin expuesta a conflicto
(15,27,28). De estos estudios se extrajeron las variables de fre-
cuencia del desenlace en salud de los expuestos a conflicto. El
desplazamiento fue la exposicin estudiada en mayor nmero
de publicaciones y el desenlace descrito o analizado en mayor
nmero de estudios fueron los relacionados con salud mental.
La mayora de estudios incluy poblacin de todos los grupos
de edad o mayor de 18 aos, excepto los que se realizaron en
poblacin de la primera infancia (29,30), infancia (28) o adoles-
centes (31).
44 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tabla 4. Estudios con unidad de observacin individual que describieron o analizaron desenlaces en salud y conflicto armado en poblacin colombiana,
segn tipo de exposicin y desenlace

TIPO DE EXPOSICIN AL CONFLICTO


DESENLACE EN Zonas con presencia de grupos y acciones
Desplazamiento Participacin como combatiente Otras exposiciones*
SALUD armadas
Descriptivo Analtico Descriptivo Analtico Descriptivo Analtico Descriptivo
Salud Mental
Trastorno de estrs Tamayo-Martinez, Flink IJE, 2012 (29) Coldiron M, 2013 (36) Gmez-Restrepo C, de la Espriella, 2009 Tobn C, 2015 (40) Heeke C, 2015 (41)
postraumtico (TEPT) 2016 (22) OPS-INS, 2002 (11) Pineda DA, 2002 (37) 2016 (25) (39)
Juarez, 2011 (32) Prez-Olmos, 2005
Richards, 2011 (33) (38)
Sinesterra, 2010 (34)
Echenique, 2008 (35)
Alejo, 2006 (17)
Depresin Richards, 2011 (33) OPS, 2005 (43) Coldiron M, 2013 (36) Londoo A, 2012 (45) vila-Toscano, 2015 Tobn C, 2015 (40) Heeke C, 2015 (41)
Cceres D, 2002 (42) Ruiz-Rodrguez M, (46)
2005 (44) de la Espriella, 2009
OPS-INS, 2002 (11) (39)

Ansiedad Tamayo-Martinez, OPS, 2005 (43) Coldiron M, 2013 (36) Londoo A, 2012 (45) vila-Toscano, 2015 Tobn C, 2015 (40) Ninguno
2016 (22) Ruiz-Rodrguez, 2005 Bell V, 2012 (47) (46)
Richards, 2011 (33) (44) de la Espriella, 2009
(39)

Riesgo de suicidio Tamayo-Martinez, Ninguno Bell V, 2012 (47) Gmez-Restrepo C, Ninguno Tobn C, 2015 (40) Ninguno
2016 (22) 2016 (25)
Puertas G, 2006 (13)

Consumo de Sustancia Psicoactivas


Abuso o dependencia Tamayo-Martinez, OPS, 2005 (43) Gantiva-Daz C, 2012 Gmez-Restrepo C, Ninguno Tobn C, 2015 (40) Ninguno
del alcohol 2016 (22) OPS-INS, 2002 (11) (31) 2016 (25)
Puertas G, 2006 (13) Bell V, 2012 (47) Londoo A, 2012 (45)
Cceres D, 2002 (42)
Consumo de cigarrillo Tamayo-Martinez, OPS, 2005 (43) Gantiva-Daz C, 2012 Gmez-Restrepo C, Ninguno Ninguno Ninguno
2016 (22) OPS-INS, 2002(11) (31) 2016 (25)
Cceres D, 2002 (42)
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
45

Consumos de otras Tamayo-Martinez, OPS, 2005 (43) Gantiva-Daz C, 2012 Gmez-Restrepo C, Ninguno Tobn C, 2015 (40) Ninguno
Sustancias psicoativas 2016 (22) OPS-INS, 2002 (11) (31) 2016 (25)
Cceres D, 2002 (42) Bell V, 2012 (47)

Enfermedades trasmisibles
Presencia de snto- Cceres D, 2002 (42) OPS, 2005 (43) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
mas de EDA o IRA en OPS-INS, 2002 (11)
menores de 5 aos
en 15 das previos a la
encuesta
Aseguramiento y acceso a servicios de salud
Cobertura de vacuna- Cceres D, 2002 (42) Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
cin (BCG, VOP, Triple Unidad de Vctimas, 2008 (30)
viral, Pentavalente) 2014 (23)** OPS, 2005 (43)
OPS-INS, 2002 (11)
Afiliacin al SGSS MSPS, 2014 (24)* Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Ruiz-Rodrguez M, 2008 (30)
2012 (27) OPS-INS, 2002 (11)
Moreno, 2009 (48)
Ruiz-Rodrguez M,
2006 (15)
Cceres D, 2002 (42)
Acceso a medicamen- Ninguno Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
tos 2012 (27)
Acceso a servicios de MSPS, 2014 (24)** Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
salud Ruiz-Rodrguez M,
2006 (15)

Inasistencia al progra- Cceres D, 2002 (42) Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
ma de control de cre- 2005 (44)
cimiento y desarrollo OPS-INS, 2002 (11)
(CyD)
Seguridad alimentaria y nutricional
Desnutricin global Gamboa-Delgado, Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2007 (28) 2005 (44)
OPS, 2005 (43)
OPS-INS, 2002 (11)
Desnutricin crnica Gamboa-Delgado, Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2007 (28) 2005 (44)
Cceres D, 2002 (42) OPS, 2005 (43)
OPS-INS, 2002 (11)
46 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Desnutricin aguda Gamboa-Delgado, Ruiz-Rodrguez M, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno


2007 (28) 2005 (44)
OPS, 2005 (43)
OPS-INS, 2002 (11)
Sobrepeso / obesidad Ninguno uiz-Rodrguez M, 2005 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
(44)
OPS-INS, 2002 (11)
Bajo peso en adultos Ninguno OPS-INS, 2002 (11) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Acceso a los alimentos Herrn, 2015 (49) OPS, 2005 (43) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Prada E, 2008 (50)
Unidad de Vctimas,
2014 (23)**
Enfermedad crnica no transmisibles
Prevalencia de En- Ninguno OPS, 2005 (43) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
fermedad crnica no Ruiz-Rodrguez M,
transmisible 2005 (44)
OPS-INS, 2002 (11)
Discapacidad
Prevalencia de Obando-Ante, 2006 OPS-INS, 2002 (11) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
discapacidad (16)
Cceres D, 2002 (42)
Salud sexual y reproductiva
Embarazo adolescente Ninguno OPS-INS, 2002(11) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Inasistencia a control Ninguno OPS, 2005 (43) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
prenatal (CPN) OPS-INS, 2002 (11)
Toma de citologa Cceres D, 2002 (42) OPS, 2005 (43) Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
cervico-uterina OPS-INS, 2002 (11)
Conocimiento VIH Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Segura A, 2011 (51) Ninguno Ninguno
Lesiones por causa externa
Letalidad por lesiones Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Martinez, 2016 (52) Ninguno Ninguno
con armas de guerra ***
de alta energa

*Secuestro, desaparicin, tortura, extorsin o reclutamiento forzado; ** incluy otras vctimas de conflicto; *** Incluy personas residen o permanecen en zonas de conflicto y combatientes
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
47

3.2.1.Desenlaces que mostraron peores Autor Ao RP RP 95%CI Peso


desenlaces en expuestos al conflicto
GaviriaLondoo M 2005 0.69 [0.36; 1.31] 0.7%
Cobertura de vacunacin OPSINS 2002 0.92 [0.87; 0.97] 99.3%

La razn de prevalencias (RP) combinada, a partir de dos estu- 0.91 [0.87; 0.96] 100.0%
dios (11,43), mostr que el desplazamiento en menores de cin-
co aos se asocia con peores coberturas en la vacunacin con 0.3 0.75 1 1.5
baclo de Calmette y Gurin (BCG) (Figura 2), Haemophilus in- Modelo EA
fluenzae tipo B (HiB) (Figura 3), polio oral (VOP) (Figura 4) y DPT Heterogeneity: I 2 = 0%, 2 = 0, p = 0.38
(Figura 5). En adicin los test mostraron heterogeneidad baja a
media en los estudios incluidos. Figura 2. Forestplot del RP de coberturas de vacunacin de BCG en menores de cinco aos. Des-
plazados versus no desplazados

Autor Ao RP RP 95%CI Peso

OPSINS 2002 0.86 [0.75; 0.98] 95.1%


GaviriaLondoo M 2005 1.06 [0.59; 1.91] 4.9%

0.87 [0.76; 0.99] 100.0%

0.5 1 2
Modelo EA
Heterogeneity: I 2 = 0%, 2 = 0, p = 0.50

Figura 3. Forestplot del RP de coberturas de vacunacin de HiB en menores de cinco aos. Des-
plazados versus no desplazados

Autor Ao RP RP 95%CI Peso


GaviriaLondoo M 2005
OPSINS 2002 0.92 [0.85; 0.99] 98.1%
0.97 [0.55; 1.73] 1.9%

Modelo EA 0.92 [0.85; 0.99] 100.0%

0.5 1 2

Heterogeneity: I 2 = 0%, 2 = 0, p = 0.84

Figura 4. Forestplot del RP de coberturas de vacunacin de VOP en menores de cinco aos. Des-
plazados versus no desplazados
48 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Autor Ao RP RP 95%CI Peso


OPSINS 2002
GaviriaLondoo M 2005 0.54 [0.18; 1.62] 0.4%
0.93 [0.87; 0.99] 99.6%

0.93 [0.87; 0.99] 100.0%

0.1 0.5 1 2
Modelo EA
Heterogeneity: I 2 = 0%, 2 = 0, p = 0.34

Figura 5. Forestplot del RP de coberturas de vacunacin de DPT en menores de cinco aos. Des-
plazados versus no desplazados

Sntomas de enfermedad diarreica aguda en menores de


cinco aos

Por otra parte, con informacin de dos estudios (11,43), hubo Autor Ao RP RP 95%CI Peso
evidencia de la exposicin al conflicto como factor de riesgo OPSINS 2002
para la presencia de sntomas de EDA durante los 15 das pre- GaviriaLondoo M 2005 1.16 [0.77; 1.74] 17.1%
vios a la entrevista en menores de cinco aos (Figura 6). La RP 1.24 [1.03; 1.49] 82.9%
combinada muestra que menores de cinco aos expuestos a
desplazamiento tienen 22% ms riesgo de sntomas de EDA en 1.22 [1.03; 1.45] 100.0%
comparacin con sus contrapartes. Este meta-anlisis mostr
heterogeneidad baja entre los estudios incluidos. 0.7 1 1.5 2
Modelo EA
Heterogeneity: I 2 = 0%, 2 = 0, p = 0.77

Figura 6. Forestplot del RP combinado de presencia de sntomas de EDA en menores de cinco


aos. Desplazados versus no desplazados.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
49

Inasistencia a control prenatal Autor Ao RP RP 95%CI Peso


OPSINS 2002
La RP combinado en dos estudios (11,43) mostr el desplaza- 0.66 [0.48; 0.93] 77.2%
GaviriaLondoo M 2005
miento como factor protector frente a la inasistencia al CPN en 1.03 [0.56; 1.90] 22.8%
comparacin con sus contrapartes, con 27% menos riego de fal-
tar a un control prenatal (Figura 7). Los test marcaron heteroge- 0.73 [0.55; 0.98] 100.0%
neidad baja entre los estudios incluidos en el anlisis.
0.3 0.5 1 2

Modelo EA
Heterogeneity: I 2 = 35%, 2 = < 0.0001, p = 0.21

Figura 7. Forestplot del RP de inasistencia al CPN en gestantes. Desplazados versus no desplazados.

3.2.3. Desenlaces que no mostraron tabla 5. Meta-anlisis con estimaciones no significativas entre la exposicin al conflicto y los
asociaciones estadsticamente significativas desenlaces en salud, con heterogeneidad baja a moderada

La mayora las RP combinadas de estudios analticos no mostra- DESENLACE EN SALUD


REFERENCIAS RP COMBINADOS
ron relaciones significativas entre el conflicto y los desenlaces PRIMARIAS (IC 95%)
en salud. En algunos casos, la heterogeneidad fue baja a mode- Ansiedad (43,44) 0,95 (0,76 1,21)
rada orientando a que futuros estudios con similares caracters- Cobertura de vacunacin contra triple viral (11,43) 1,04 (0,94 1,15)
ticas obtendran resultados que no muestran diferencias entre Cobertura de vacunacin contra hepatitis B (11,43) 0,93 (0,87 - 1,01)
expuestos y no expuestos al conflicto (Tabla 5). Desnutricin aguda (11,43,44) 0,91 (0,62 - 1,34)
Desnutricin crnica (11,43,44) 0,98 (0,80 - 1,20)
Otros meta-anlisis mostraron alta heterogeneidad entre los es-
Desnutricin global (11,43,44) 0,95 (0,82 - 1,11)
tudios incluidos, a pesar de contar con similares exposiciones,
Toma de citologa crvicouterina en el ltimo ao (11,43) 0,99 (0,93 - 1,04)
mtodos de evaluar el desenlace y grupos de edad. Fue el caso
para sntomas de depresin (11,43,44), abuso o dependencia de
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
alcohol (25,45), consumo de cigarrillo (11,43), consumo de otras
SPA (11,43), sntomas de IRA en los 15 das previos a la encues-
ta (11,43) y asistencia al programa de crecimiento y desarrollo
(11,43). En otros casos no fue posible hacer los meta-anlisis
toda vez que a pesar de contar con exposiciones comparables,
la evaluacin de los desenlaces o los grupos de edad no fueron
similares, como para estrs postraumtico y afiliacin al SGSSS.
50 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones
Esta revisin sintetiz los resultados de estudios analticos que A pesar de que dicho registro sustenta una ventaja para el pas
analizaron los efectos del conflicto armado en poblacin colom- en trminos analticos (54), se ha calculado un subregistro del
biana. Se encontr que el desplazamiento aumenta el riesgo de 25% (55). De manera reciente, se cuenta con variables que distin-
baja cobertura de vacunacin con BCG, HiB, VOP y DPT en me- guen poblacin expuesta al conflicto en la Encuesta Nacional de
nores de cinco aos; y se comport como factor de riesgo para Salud Mental (56), sin embargo, su anlisis se limita a desenlaces
la presencia de sntomas de EDA durante los 15 das previos a en salud mental (20,22). Por otra parte, la mayora de estudios
la entrevista en menores de cinco aos. Evidencia paradjica se se realizaron con base en fuentes primarias de informacin, los
encontr para inasistencia a CPN, donde se identific como un cuales podran estar limitados por el mayor costo, restringiendo
factor protector. Por otra parte, otros desenlaces no mostraron los tamaos de muestra, las reas geogrficas o la amplitud de
diferencia entre expuestos y no expuestos al conflicto. Estos me- los desenlaces analizados.
ta-anlisis registraron heterogeneidad baja a moderada entre
los estudios incluidos en cada anlisis, posibilitando que futuros La disponibilidad de fuentes de informacin conlleva a que las
estudios con similares caractersticas obtendran resultados si- exposiciones con mayor frecuencia analizadas fueran el despla-
milares. zamiento y zonas con presencia de grupos y acciones armadas.
Sin embargo, estos grupos podran ser muy heterogneos frente
Por otra parte, esta revisin encontr que las prevalencias re- a su experiencia ante el conflicto y por tanto los desenlaces en
portadas por los estudios para el mismo desenlace en salud en salud, seran diferenciales. Por ejemplo, se registr una preva-
similares exposiciones y grupos de edad. Aunque dichos resul- lencia de sndrome de estrs postraumtico mayor al 70% en
tados no fueron mostrados, el lector puede ubicar las estima- familiares de personas secuestradas, desaparecidas, torturadas,
ciones en cada estudio segn referencia de la Tabla 3 y Tabla 4. extorsionadas o vctimas de reclutamiento forzado (41). Otras
La presente revisin deja ver el creciente inters en la descrip- exposiciones, como haber participado como combatiente regis-
cin o anlisis de los impactos del conflicto armado en la salud traron menor nmero de estudios analticos, y en el caso de los
de la poblacin colombiana. Aunque los primeros estudios iden- militares o exmilitares, slo se encontr que fueron incluidos en
tificados en el presente anlisis ya consideraban el conflicto ar- uno de los estudios (52).
mado y el desplazamiento como un factor que podra afectar la
salud de las personas expuestas al conflicto (19,37,42), tal vez no Las fuentes de heterogeneidad de los meta-anlisis deben ser
fue sino hasta que la Corte Constitucional exhortara al Ministe- analizadas. Por ejemplo, pocos estudios consideraron los efec-
rio de Salud a informar sobre las condiciones reales de atencin tos a largo plazo en salud mental o de los hijos y nietos de
en salud de los desplazados (53) que se consider ms amplia- aquellos expuestos al conflicto armado. Menores del prescolar
mente la posibilidad de la realizacin de estudios que analizaran procedentes de segundas generaciones de familias desplaza-
dicha relacin. das, reportaron mayor riesgo de presentar comportamientos
problemticos en preescolares como son ansiedad, depresin,
Aspectos transversales a los estudios incluidos en el presente somatizacin, problemas del sueo, problemas de atencin y
anlisis deben ser considerados. Por una aparte, la disponibi- comportamientos agresivos; en comparacin con las primeras
lidad de informacin de las vctimas del conflicto. Registros generaciones (29). Otra fuente de heterogeneidad fue la repre-
con informacin individual de las vctimas posibilitan el anlisis sentatividad geogrfica de los estudios.
como fuente de informacin secundaria, como el Registro nico
de Victimas (23,24).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
51

Por ejemplo, el estudio de OPS, 2002 incluy poblacin ms va- 8. Abou-Abbass H, Bahmad H, Ghandour H, Fares J, Wazzi-Mkahal R, Ya-
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con los restantes que incluyeron poblacin de una sola rea med/27893670
geogrfica como el de Ruiz-Rodrguez, 2005 (Bucaramanga y su 20. Gmez-Restrepo C, Tamayo-Martnez N, Buitrago G, Guarnizo-Herreo
9. Kabengele Mpinga E, Koya M, Hasselgard-Rowe J, Jeannot E, Rehani CC, Garzn-Orjuela N, Eslava-Schmalbach J, et al. [Violence due to Armed
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La presente revisin tiene limitaciones. La principal es que no se pubmed/27207763 ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27993250
cont con evaluacin de la calidad de los estudios incluidos. Sin 10. Saulnier DD, Brolin K. A systematic review of the health effects of pre- 21. Lagos-Gallego M, Gutierrez-Segura JC, Lagos-Grisales GJ, Rodri-
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Conf licto y resultados
en salud
54 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.1. Introduccin
Los efectos del conflicto armado en las poblaciones son diver- Este dolor y sufrimiento no se pueden olvidar, al analizar nica-
sos y no se limitan a sus consecuencias directas. En salud, de mente el valor cuantitativo de una desigualdad, y requiere de
acuerdo al modelo terico propuesto en los primeros captulos un fuerte compromiso tico y moral por parte de los tomadores
Carlos Castaeda-Orjuela de este informe, es posible evidenciar muchos de sus impactos de decisin para su superacin, as como de los analistas de la
Karol Cotes-Cantillo en la poblacin colombiana luego de varias dcadas de este san- informacin al presentar sus resultados.
griento conflicto. Dicho ejercicio requiere de la combinacin de
metodologas de anlisis cuantitativas y cualitativas que conjun- La actual coyuntura del pas, luego de la firma del acuerdo de
tamente evalen la dinmica y magnitud del conflicto, as como desmovilizacin y dejacin de armas de la guerrilla ms grande y
las consecuencias asociadas a este, a partir de la combinacin antigua del continente, requiere de estrategias innovadoras que
de diferentes fuentes de informacin, analizadas de forma crti- aprovechen el momento histrico para que realmente se con-
ca. Un trabajo propio de las funciones del Observatorio Nacional solide un posconflicto que permita una amplia discusin para
de Salud del Instituto Nacional de Salud. mejorar las condiciones de vida y, por supuesto de la salud, de
la poblacin colombiana y que a su vez evidencie el inmenso
Evaluar el conflicto como un determinante social provee venta- dolor e infame sufrimiento que este conflicto ha causado en las
jas explicativas sobre la afectacin diferencial de las poblaciones vctimas. El objetivo del presente captulo es realizar el anlisis
ms vulnerables por sus condicionen sociales y econmicas. La de diferentes eventos en salud en la poblacin colombiana para
generacin de evidencia sobre las desigualdades sociales de la explorar su posible asociacin con el conflicto armado, buscan-
salud es fundamental, pero es slo un paso previo para poder do identificar posibilidades de intervencin en el contexto de
plantear intervenciones que acten sobre los determinantes posconflicto.
sociales de los desenlaces adversos en salud identificados, que
permitan disminuir dichas desigualdades. Este anlisis de des- Este captulo presenta la estimacin de un ndice de intensidad
igualdades tambin es til para hacer el monitoreo del impacto del conflicto armado que resume varias dimensiones de la fre-
de las intervenciones seleccionadas por los tomadores de deci- cuencia e impacto de este fenmeno en los municipios de Co-
siones. Sin embargo, no se puede olvidar que esta evidencia es lombia en un nico indicador y que permite la clasificacin de
slo un insumo para la discusin profunda de los cambios nece- estas unidades geogrficas segn el conflicto. El ndice permi-
sarios, que en general implican transformaciones sociales y po- ti realizar un anlisis de desigualdades para los indicadores de
lticas, para mejorar la salud de todos los grupos poblacionales, salud y acceso a los servicios seleccionados a partir del marco
sin ampliar las brechas entre ellos, especialmente aquellas que terico. Se presenta, entonces, los anlisis detallados de las des-
se consideran en inequidades por su connotacin de injustas. igualdades por conflicto a nivel territorial, a partir de las fuentes
seleccionadas. Para el caso de salud mental se presentan resul-
Ms all de los nmeros e indicadores que se obtienen en los tados de un anlisis de la Encuesta Nacional de Salud Mental y
anlisis de desigualdades, estos son proxis muy deficientes del un anlisis cualitativo de testimonios de vctimas del conflicto.
dolor y el sufrimiento que padecen individuos, familias y grupos Cada indicador se discute desde la evidencia existente en la lite-
sociales, que no se benefician de la misma manera que aquellas ratura cientfica con respecto a la asociacin entre su ocurrencia
poblaciones que concentran el poder, el dinero y los recursos. y la exposicin a los conflictos armados. Una discusin acerca de
las implicaciones de los hallazgos de estos anlisis se detalla en
el Captulo 8 del presente informe.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
55

4.2. Mtodos
Se combinaron varias metodologas para realizar el anlisis del 4.2.1. Construccin del ndice de intensidad del
impacto en la salud por el conflicto armado en Colombia. Se conflicto armado en Colombia
realiz una caracterizacin de los municipios en Colombia por
Carlos Castaeda-Orjuela intensidad del conflicto armado, a partir de la construccin de Se construy un ndice de intensidad del conflicto armado (IIC),
Salom Valencia-Aguirre un ndice de intensidad de conflicto que inclua variables de con el objetivo de obtener una medida que permitiera clasificar
Juan Camilo Gutirrez-Clavijo
diferentes fuentes de informacin. Con base en dicha clasifica- los municipios de Colombia de acuerdo a este fenmeno, en-
Diana Daz-Jimnez
Liliana Hilarin-Gaitn cin se realiz un anlisis de indicadores en salud seleccionados tendiendo la intensidad del conflicto como la mayor o menor
Karol Patricia Cotes-Cantillo segn el marco conceptual a partir de las fuentes de informa- presencia de los diferentes factores o dimensiones que lo con-
cin del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica figuran.
(DANE) y del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica (Sivigila)
para el periodo 1998-2015, cuando haba dicha disponibilidad. Como horizonte temporal se tom el periodo comprendido en-
tre 1985, ao a partir del que la Ley 1448 del 2011 realiza el
Se calcularon tasas especficas y tasas ajustadas por edad se- reconocimiento de las vctimas, y 2015 donde se encuentra la
gn sexo, por quintil de intensidad de conflicto y se realiz un informacin ms reciente para algunas variables. Los municipios
anlisis de desigualdades, evaluando brechas relativas entre la fueron utilizados como unidad geogrfica de anlisis. Dado que
poblacin del quintil con mayor intensidad de conflicto y la de durante el periodo de estudio se han presentado cambios en
menor intensidad. Finalmente, se realiz un anlisis geogrfico el ordenamiento territorial del pas, como la creacin de nue-
municipal con los valores de los indicadores, por medio de la vos municipios, se procedi a hacer una agrupacin por clster
estimacin y suavizado geogrfico de las razones estandarizadas (Anexo 1) utilizando como referencia la informacin proporcio-
de mortalidad o morbilidad, comparando con la tasa nacional de nada por el DANE (1), generando un total de 1009 unidades mu-
inicio del periodo de anlisis. A continuacin, se presentan cada nicipales.
una de estas metodologas.
Se sigui la metodologa propuesta para la construccin de un
ndice compuesto (2-4), a partir de la implementacin de anlisis
de componentes principales, que permite reducir las dimensio-
nes de una serie de variables relacionadas, en este caso, con
la afectacin municipal del conflicto armado, eliminando las
correlaciones entre ellas y permitiendo construir una medida
resumen a nivel municipal de dicha intensidad del fenmeno.
Inicialmente se llev a cabo una revisin bibliogrfica a travs de
la que se identificaron documentos que permitieran seleccionar
los indicadores y las posibles dimensiones del conflicto (5,6).
56 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conjuntamente se revisaron los ndices de conflicto armado y


victimizacin existentes en Colombia y otras regiones: El ndice
de Incidencia del Conflicto Armado del Departamento Nacio-
nal de Planeacin (DNP) (7), la Tipologa de Municipios segn el
Conflicto Armado Interno del Centro de Recursos para el Anlisis
de Conflictos (CERAC) (8), el ndice de Riesgo de Victimizacin
de la Red Nacional de Informacin y la Unidad para la Atencin
y Reparacin Integral de las Victimas (UARIV) (9) y el ndice de
violencia interna creado por la FERDI (Fondation pour les tudes
et Recherches sur le Dveloppement International) (10).

4.2.1.1. Seleccin de los indicadores

Las fuentes de informacin fueron las bases de datos suministra- Siguiendo las dimensiones planteadas en el marco terico (Ca-
das por el Observatorio del Centro Nacional de Memoria Histri- ptulo 2) y evaluando la disponibilidad de informacin, se realiz
ca (OCNMH), y por la Consejera Presidencial para los Derechos una seleccin inicial de 13 indicadores (Tabla 1), cuyas definicio-
Humanos (CPDH). El OCNMH utiliza como fuentes de informa- nes se presentan en el Anexo 2. Los indicadores fueron agrupa-
cin: los testimonios de vctimas del conflicto, expedientes judi- dos en: 1. Modalidades de violencia y 2. Formas de obtencin
ciales, informacin de medios de comunicacin, investigaciones de recursos para la guerra.
acadmicas y archivos de comunidades y ciertas organizaciones
(4). Por su parte, la CPDH utiliza fuentes oficiales de entidades
del Estado y de empresas privadas (11,12).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
57

Tabla 1. Descripcin de indicadores incluidos inicialmente en la construccin del ndice de intensidad de conflicto. Colombia

DIMENSIN INDICADOR DESCRIPCIN NUMERADOR DENOMINADOR PERIODO FUENTE


Nmero de atentados terroristas, dao a bienes Nmero de atentados terro-
Razn de atentados terroristas, dao a
civiles y acciones blicas ocurridos por ristas, dao a bienes civiles y Poblacin total 1985-2015 OCNMH
bienes civiles y acciones blicas
100.000 hab. acciones blicas
Nmero de vctimas de
Nmero de vctimas de violencia sexual en el
Tasa ajustada de violencia sexual violencia sexual ajustadas Poblacin total 1985-2015 OCNMH
marco del conflicto por 100.000 hab.
por sexo y edad
Nmero de vctimas de
Nmero de vctimas de desaparicin forzada en
Tasa ajustada de desaparicin forzada violencia sexual ajustadas Poblacin total 1985-2015 OCNMH
el marco del conflicto por 100.000 hab.
por sexo y edad
Nmero de desplazamientos forzados en el Nmero de desplazamientos
Razn de desplazamiento Poblacin total 1985-2014 CPDH-UARIV
marco del conflicto armado por 100.000 hab. forzados
OCNMH
Nmero de vctimas por Minas Antipersonales, Programa de
Tasa de vctimas de minas Nmero de vctimas por
Municiones sin Explotar, y Artefactos Explosivos Poblacin total 1990-2013 Accin Integral
antipersonales minas antipersonales
Improvisados por 100.000 hab. contra Minas
Antipersona
Nmero de daos a bienes civiles en el marco Nmero de daos a bienes
Modalidades Razn de dao a bienes civiles Poblacin total 1985-2015 OCNMH
del conflicto armado por 100.000 hab. civiles
de violencia
Nmero de vctimas de
Nmero de secuestros en el marco del conflicto
Tasa ajustada de secuestros secuestro ajustadas por sexo Poblacin total 1985-2015 OCNMH
armado por 100.000 hab.
y edad
Tasa de reclutamiento de menores de Nmero de reclutamientos de menores de edad Nmero de reclutamientos Poblacin menor de
1985-2015 OCNMH
edad en el marco del conflicto por 100.000 hab. de menores de edad 18 aos
Razn de atentados a infraestructura Nmero de atentados a torres de energa por Nmero de atentados a
Poblacin total 1985-2015 CPDH-ISA
elctrica 100.000 hab. torres de energa
Razn de atentados a infraestructura Nmero de atentados a oleoductos por Nmero de atentados a CPDH
Poblacin total 2007-2015
petrolera 100.000 hab. infraestructura petrolera ECOPETROL
Poblacin total
Razn de masacres Nmero de masacres por 100.000 hab. Nmero de masacres 1985-2015 OCNMH
municipal
Nmero de homicidios en el marco de eventos
por conflicto armado (acciones blicas, asesi-
Tasa de homicidio por eventos de natos selectivos, atentados terroristas, dao a
Nmero de defunciones Poblacin total 1985-2015 OCNMH
conflicto armado bienes civiles, desaparicin forzada, masacres,
reclutamiento de menores, secuestros, y violen-
cia sexual) por 100.000 hab.
Formas de CPDH
obtencin de Nmero de hectreas con cultivos ilcitos por Nmero de hectreas con rea total
recursos para la
Tasa de hectreas de cultivos ilcitos 1999-2015 Observatorio de
100.000 hab. cultivos ilcitos (en hectreas)
guerra Drogas Colombia

OCNMH: Centro Nacional de Memoria Histrica, CPDH-UARIV: Unidad para la Atencin y Reparacin Integral Victimas, CDPH-ISA: Comit Permanente por la Defensa de los Derechos Humanos.
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
58 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

VS
4.2.1.2. Procesamiento de la informacin

DF
VS
Los indicadores de afectacin individual cuyas bases de datos

VM
DF
contaban con informacin de edad y sexo, se construyeron

VO
como tasas ajustadas utilizando el mtodo directo (13), toman- VM
do como referencia la poblacin mundial estndar de la Orga- VO

TE
nizacin Mundial de la Salud (OMS) 2001. Fueron excluidos de

BC
la construccin de los indicadores los registros con ocurrencia TE
fuera del pas o los registros con datos faltantes en las variables BC

CI
necesarias para la construccin del indicador siempre que la

AB
CI
cantidad de datos perdidos de dicha variable no excediera el 5%
del total, de lo contrario se imputaron los datos perdidos. Para AB

D
RM
la variable sexo de las bases del OCNMH, se encontr un por- D
centaje de valores perdidos de 16%, por lo que estos fueron es-
RM

H
timados mediante una imputacin mltiple (14) utilizando como
covariables la edad y el hecho relacionado con el conflicto. Dado H

S
que ninguna de las variables presentaban una distribucin nor- S

M
mal se efectu una transformacin potencia de Yeo y Jhonson
(15) a cada uno de los indicadores, con el fin de conseguir una
M
aproximacin a la normalidad.
-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

4.2.1.3. Validacin de las variables y agregacin de


M=Masacres, S=Secuestros
indicadores H=Homicidios por conflicto armado,
RM=Reclutamiento de menores
Para evaluar la colinealidad entre las variables se utiliz la matriz D=Desplazamiento,
de correlaciones de Pearson (Figura 1). Las variables atentados AB=Acciones blicas
CI=Cultivos ilcitos
a infraestructura elctrica, atentados a infraestructura petro- BC=Dao a bienes civiles,
lera y hectreas de cultivos ilcitos, presentaron bajas corre- TE=Voladura torres de energa
laciones lineales con las dems variables. Para evaluar la ade- VO=Voladura oleoductos,
cuacin de la muestra se calcul el ndice de Kaiser-Meyer-Olkin VM=Victimas de minas,
DF=Desaparicin Forzada,
(KMO).
VS=Violencia Sexual.
Una mayor intensidad del color y tamao de las
circunferencias indican una mayor correlacin.

Figura 1. Matriz de correlaciones entre los indicadores


seleccionados en el anlisis inicial del ndice de
intensidad del conflicto. Colombia

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS


Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
59

Con el objetivo de sintetizar la informacin proporcionada por 4.2.2. Estimacin de indicadores de salud y
los indicadores se utiliz el mtodo de componentes principales anlisis de desigualdades
(16,17), utilizando los resultados de la matriz de componentes
rotados mediante el procedimiento de varianza mxima (Vari- Para el anlisis de desigualdades para indicadores de morbili-
max). Cuando se incluyeron los 13 indicadores iniciales se ob- dad, mortalidad y de acceso a los servicios de salud se seleccio-
tuvo una varianza explicada del 55% en el primer componente. naron algunos indicadores y se construyeron tasas de incidencia
Por lo que se eliminaron las tres variables que presentaron bajas o mortalidad segn los quintiles del IIC, a que perteneca cada
correlaciones en la matriz, obteniendo el 67% de la varianza to- uno de los municipios. El anlisis se realiz a nivel ecolgico.
tal para el primer eje (Tabla 2). Dado que este eje logr explicar
una varianza total adecuada (67%) se gener el ndice teniendo 4.2.2.1. Seleccin de indicadores de desenlaces en salud
en cuenta las saturaciones de cada indicador dentro del primer
componente. Para lograr una mejor interpretacin se transfor- A partir de lo definido en el esquema conceptual del presente
m a una escala de 0 a 100, siendo 0 la menor intensidad del Informe (Captulo 2), se identificaron eventos en salud de po-
conflicto y 100 la mayor intensidad (Anexo 3) y se represent en sible impacto directo o indirecto por parte del conflicto arma-
un mapa de quintiles del ndice. do. Para cada uno de los eventos se identificaron las fuentes de
informacin y los indicadores especficos que fueron objeto de
anlisis. La Tabla 3 muestra los eventos e indicadores seleccio-
Tabla 2. Indicadores, saturaciones y variabilidad explicada
nados para el anlisis del presente captulo, as como las fuentes
por el ndice de intensidad del conflicto,
de informacin y los cdigos de la clasificacin internacional de
para el primer eje. Colombia
enfermedades, dcima revisin (CIE-10), segn corresponda.
INDICADORES SATURACIONES
Violencia Sexual 0.80
Desaparicin Forzada 0.86
Victimas de minas 0.77
Dao a bienes civiles 0.79
Acciones blicas 0.89
Desplazamiento 0.87
Reclutamiento de menores 0.73
Homicidio por conflicto armado 0.92
Secuestros 0.83
Masacres 0.71
Varianza explicada 67%

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS


60 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tabla 3. Eventos e indicadores de salud pblica incluidos en el anlisis de impacto del conflicto armado en salud

EJE EVENTO INDICADOR FUENTE NUMERADOR CIE10 FUENTE DENOMINADOR


Lesiones de causa Homicidios Tasa de mortalidad EEVV-DANE X85-X99, Y00-Y09, Y871 Proyecciones poblacin DANE
externa Suicidios Tasa de mortalidad EEVV-DANE X600-X849, Y870 Proyecciones poblacin DANE
Mortalidad Infantil Tasa de mortalidad infantil EEVV-DANE NA EEVV-DANE
Desenlaces en Bajo peso al nacer Proporcin EEVV-DANE P05, P07 EEVV-DANE
poblacin infantil Desnutricin en menores de
Tasa de mortalidad EEVV-DANE E40 - E64, D50 - D53 Proyecciones poblacin DANE
cinco aos
J00, J010-J014, J018-J020,
J028-J030, J038-J042, J050,
J051, J060, J068, J069,
J100, J101, J108, J110,
J111, J118, J120-J122, J128,
IRA Tasa de mortalidad EEVV-DANE Proyecciones poblacin DANE
J129, J13, J14, J150-J160,
J168, J170*, J171*, J172*,
J173*, J178*, J180- J182,
J188, J189, J200- J210,
J218, J219, J22
EDA Tasa de mortalidad EEVV-DANE A00-A09 Proyecciones poblacin DANE
Tasa de mortalidad EEVV-DANE B50-B54, P373-P374 Proyecciones poblacin DANE
IPA por P. vivax Sivigila NA Poblacin a riesgo
Malaria IPA por P. falciparum Sivigila NA Poblacin a riesgo
IPA mixta Sivigila NA Poblacin a riesgo
IPA malaria complicada Sivigila NA Poblacin a riesgo
Enfermedades
transmisibles Tasa de mortalidad EEVV-DANE B55 Proyecciones poblacin DANE
Tasa de notificacin cutnea Sivigila NA Poblacin a riesgo
Leishmaniasis
Tasa de notificacin mucosa Sivigila NA Poblacin a riesgo
Tasa de notificacin visceral Sivigila NA Poblacin a riesgo
Fiebre amarilla Tasa de mortalidad EEVV-DANE A950, A951, A959 Proyecciones poblacin DANE
B20, B21, B22, B23, B24,
VIH Tasa de mortalidad EEVV-DANE Proyecciones poblacin DANE
C46
A15, A16, A17, A18, A19,
Tasa de mortalidad EEVV-DANE Proyecciones poblacin DANE
B90, D37
Tuberculosis
A15, A16, A17, A18, A19,
Tasa de notificacin Sivigila Proyecciones poblacin DANE
B90, D37
Tasa de notificacin Hepatitis A Sivigila NA Proyecciones poblacin DANE
Hepatitis Tasa de notificacin Hepatitis B y delta Sivigila NA Proyecciones poblacin DANE
Tasa de notificacin Hepatitis C Sivigila NA Proyecciones poblacin DANE
Tosferina Tasa de notificacin Sivigila NA Proyecciones poblacin DANE
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
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Tabla 3. Eventos e indicadores de salud pblica incluidos en el anlisis de impacto del conflicto armado en salud

EJE EVENTO INDICADOR FUENTE NUMERADOR CIE10 FUENTE DENOMINADOR


I10, I110, I119, I120,
Tasa de mortalidad Hipertensin EEVV-DANE I129-I132, I139, I150-I152, Proyecciones poblacin DANE
I158, I160
I200, I201, I208-I214,
Tasa de mortalidad Enfermedad I219-I221, I228-I236, I238,
Enfermedades EEVV-DANE Proyecciones poblacin DANE
isqumica del corazn I240, I241, I248-I256, I258,
Enfermedades no cardiovasculares
I259
transmisibles
I600-I621, I629-I639, I64,
Tasa de mortalidad Accidente I650-I653, I658-I664,
EEVV-DANE Proyecciones poblacin DANE
cerebrovascular I668-I680, I682, I688,
I690-I693, I694, I698
Diabetes Tasa de mortalidad EEVV-DANE E10-E14 Proyecciones poblacin DANE
Cncer de cuello uterino Tasa de mortalidad EEVV-DANE C53, D06 Proyecciones poblacin DANE
Fecundidad Tasa de fecundidad adolescente EEVV-DANE NA Proyecciones poblacin DANE
Morbilidad materna extrema Razn de morbilidad materna extrema Sivigila NA EEVV-DANE
O00-O08, O10-O16,
O20-O29, O30-O48,
Salud sexual y repro- O60-O75, O85-O92,
ductiva Mortalidad Materna Razn de mortalidad materna EEVV-DANE EEVV-DANE
O95-O99, A34, B20-B24,
C58, D392, E230,
F530-F539, M830
Proporcin de nacimientos
Parto prematuro EEVV-DANE NA EEVV-DANE
prematuros

NA: No aplica
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
62 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.2.2.2. Clculo de tasas municipales y anlisis descriptivo 4.2.3. Anlisis geogrfico del impacto del conflicto en la salud

Para cada uno de los indicadores analizados se calcularon tasas Para el anlisis geogrfico a nivel municipal se calcul la razn
anuales municipales ajustadas por edad, segn sexo o por gru- estandarizada de mortalidad o de morbilidad (REM), segn el
pos de edad segn el indicador. El ajuste de tasas se realiz por caso, por medio del ajuste indirecto de tasas de mortalidad u
el mtodo directo y tom como referencia la poblacin estndar ocurrencia por grupo de edad, segn sexo. Este indicador com-
OMS 2001. Posteriormente se calcul una tasa promedio anual para, por medio de una razn, las muertes anuales observadas
ajustada por edad, segn sexo, para cada uno de las poblaciones por periodo, rea geogrfica y sexo, con las muertes esperadas
de los municipios ubicados en cada quintil de intensidad del con- para la misma poblacin, calculadas, estas ltimas, a partir de
flicto, de acuerdo al IIC. Para los indicadores cuya fuente fueron las tasas especficas por grupos de edad para toda la poblacin
las bases de datos de nacimientos o defunciones del DANE (18), del pas durante el primer periodo de la comparacin. Las REM
se calcularon tasas para tres periodos con el objeto de realizar se multiplicaron por 100, por lo que, una REM mayor a 100 re-
comparaciones: 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015, mientras presentaba un exceso de riesgo, comparado con el valor del
que para aquellos cuya fuente fue el Sivigila (19), se calcularon indicador para Colombia durante el primer periodo de tiempo
tasas para dos periodos: 2008-2009 y 2010-2015, de tal manera analizado.
que el ltimo periodo para todos los indicadores comprendiera
los mismos aos. Para la suavizacin geogrfica de las RME se utiliz el modelo je-
rrquico bayesiano propuesto por Besag, York y Mollie (21), que
Los denominadores se obtuvieron de las proyecciones poblacio- pondera la informacin del indicador de cada municipio con el
nales del DANE 1985-2020 (20) y las poblaciones a riesgo fue- promedio de sus municipios vecinos, a partir de una matriz de
ron obtenidas del Ministerio de Salud y Proteccin Social y se vecindades, permitiendo estabilizar la variabilidad de los indi-
re-escalaron a los subgrupos de edad y sexo segn la estructura cadores principalmente en reas con un valores muy bajos (22).
poblacional de cada municipio. Los denominadores de cada in-
dicador se pueden revisar en la Tabla 3. Se calcularon razones de En tanto los indicadores negativos (como las tasas de mortali-
tasas, por sexo, para evaluar las desigualdades relativas, como el dad), la distribucin de las REM municipales de cada periodo
cociente entre la tasa del quintil de mayor IIC y el de menor IIC, se represent a travs de mapas de quintiles en una escala de
para cada uno de los periodos considerados. azules, donde los tonos ms oscuros representan los riesgos o
prevalencias ms elevados; mientras que los indicadores positi-
Para la presentacin de resultados se grafic en un diagrama de vos (como la cobertura de vacunacin), se present en escala de
barras con cinco barras (uno por cada quintil de las poblacio- naranjas con las REM ms bajas en tonos ms oscuros (riesgo de
nes de menos a ms IIC) para los periodos analizados, con las menor cobertura). Cuando no se pudieron suavizar las REM por
mujeres al lado derecho. Las tasas municipales segn el IIC, se existencia de una alta cantidad de ceros, los mapas se presenta-
presentan en un diagrama de barras con cinco barras (uno por ron en tonos verdes. Se compararon los patrones geogrficos de
cada quintil de las poblaciones de menos a ms IIC) para los tres los indicadores de salud y del IIC (en quintiles ambos) por medio
periodos analizados, en que las tasas ajustadas para hombres de la superposicin de mapas, describiendo las coincidencias
aparecen en el panel superior. Los valores de las razones de ta- observadas.
sas se reportan en el texto cuando los valores se consideraron
relevantes. La informacin obtenida se proces y analiz con el
lenguaje de programa estadstico R, versin 3.2.2.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
63

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11. Consejera Presidencial para los Derechos Humanos. Observatorio de ol ( Proyecto MEDEA ) Autor para correspondencia: Ma Antnia Barcel
Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario. 2017. Grup de Recerca en Estadstica , Economia Ap. 2008;22(6):027.

12. Dime qu fuente usas y te dir qu anlisis presentas. Balance con-


ceptual y metodolgico de bases de datos sobre conflicto armado en.
2011;

13. La Estandarizacin: Un Mtodo Epidemiolgico Clsico para la Compa-


racin de Tasas. Boletn Epidemiolgico OPS. 2002;23(3):912.
64 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3. Resultados
4.3.1. ndice de intensidad del conflicto a
nivel municipal en Colombia

Salom Valencia-Aguirre Los resultados de la estimacin del IIC armado en Colombia pue-
Juan Camilo Gutirrez-Clavijo den ser analizados a diferentes niveles: El local o municipal, el
Karol Cotes-Cantillo regional, y el nacional expresado por la existencia de grandes
Carlos Castaeda-Orjuela agrupaciones territoriales de municipios con elevada intensidad
de conflicto. En la Figura 1 se presenta el mapa de la cartogra-
fa del conflicto a nivel municipal, en el que los niveles de ma-
yor intensidad tienen las tonalidades de azul ms oscuros. Para
facilitar la interpretacin, se agruparon los municipios segn la
intensidad en quintiles de IIC. En el mapa pueden observarse
la presencia de agrupaciones de municipios de alta y muy alta
intensidad de conflicto, estos generalmente se encuentran ad-
yacentes a municipios de intensidad moderada. Los grupos de
municipios con intensidades bajas y leves se encuentran princi-
palmente en el Centro y Sur del pas.

Figura 1. Mapa de intensidad del conflicto armado en


Colombia, 1985-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
65

Resultados MUNICIPIOS CON 50 O MUNICIPIOS EN EL QUINTIL DE


MS EN EL IIC MAYOR INTENSIDAD
A nivel municipal, Vista Hermosa-Meta present el valor de IIC TOTAL DE UNIDADES
DEPARTAMENTO MUNICIPALES POR FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
ms alto (100,00), seguido de Granada-Antioquia (99,41), San DEPARTAMENTO
Luis-Antioquia (99,03), San Carlos-Antioquia (97,91) y Tib-Nor- Arauca 6 6 100 6 100
te de Santander (95,31). Sutatausa-Cundinamarca es el muni-
Guaviare 4 4 100 4 100
cipio con menor IIC (00,00), dentro de los municipios con me-
Caquet 15 15 100 14 93,3
nor intensidad se encontraron tambin: Cinaga-Boyac (2,25),
Putumayo 9 5 55,6 5 55,6
Zipacn-Cundinamarca (2,49), Schica-Boyac (2,69), y Vira-
Meta 23 12 52,2 12 52,2
cach-Boyaca y Lenguazaque-Cundinamarca (2,73). El listado
Choco 14 8 57,1 7 50
completo de valores de IIC por municipio se puede consultar en
Vichada 4 2 50 2 50
el Anexo 3.
Casanare 19 10 52,6 9 47,4

Por departamentos, al calcular la proporcin de municipios con Cesar 24 13 54,2 11 45,8

niveles elevados del IIC (Tabla 1), se encontr que Guaviare, Antioquia 121 57 47,1 51 42,1
Arauca, Caquet, Casanare, Putumayo, Choc, Meta, Norte de Norte de Santander 36 12 33,3 10 27,8
Santander, Cesar, Bolvar y Antioquia concentraron una eleva- Bolvar 31 11 35,5 8 25,8
da cantidad de municipios comprometidos con un porcentaje Sucre 22 5 22,7 5 22,7
cercano al 50%. Por otro lado, la mayora de los municipios de Cauca 36 8 22,2 8 22,2
departamentos como Guaina, Amazonas, San Andrs y Provi- La Guajira 9 2 22,2 2 22,2
dencia, Atlntico y Quindo, se encontraron en los quintiles de Vaups 6 1 16,7 1 16,7
menor intensidad. Tolima 46 10 21,7 7 15,2
Risaralda 14 2 14,3 2 14,3
Santander 85 12 14,1 10 11,8
Nario 54 10 18,5 6 11,1
Crdoba 24 3 12,5 2 8,3
Huila 37 3 8,1 3 8,1
Caldas 25 2 8 2 8
Magdalena 13 1 7,7 1 7,7
Cundinamarca 114 13 11,4 8 7
Boyac 122 5 4,1 4 3,3
Valle del Cauca 42 1 2,4 1 2,4
Atlntico 23 0 0 0 0
Bogot 1 0 0 0 0
Tabla 1. Municipios con IIC mayor a 50 y en el quintil de
Quindo 12 0 0 0 0
mayor intensidad por departamentos, Colombia 1985-2015
San Andrs y Providencia 2 0 0 0 0
*El nmero de municipios puede variar con los administrativos por la Amazonas 8 0 0 0 0
creacin de clsters
Guaina 8 0 0 0 0
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
66 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Mediante una descripcin general se observ una distribucin


consistente con los cuatro corredores geogrficos que han sido
identificados histricamente como reas del conflicto armado
interno (1,2). El primero es el corredor fronterizo con la Repbli-
ca de Venezuela en el Oriente del pas (Cumaribo, Tame, Cata-
tumbo y Sierra Nevada de Santa Marta), el segundo correspon-
de al corredor que va desde el bajo Putumayo (Orito y Puerto
Ass), Caquet (Cartagena del Chair, Solano y San Vicente del
Cagun), Meta (Vista Hermosa y Macarena) hasta la frontera con
Venezuela. El tercero correspondera al corredor Noroccidental
de Catatumbo-Urab, Magdalena medio, Bajo Cauca Antioque-
o, Paramillo y la regin de Urab en la frontera con Panam.
El ltimo ubicado en la Cordillera Central en los departamentos
de Cauca, Huila, Tolima, Caldas y Oriente antioqueo (3). La dis-
tribucin geogrfica estos corredores es a su vez concordante
con el comportamiento observado con otros ndices de conflicto
realizados en el pas (4-6) (Figura 2).

Figura 2. Mapa de los corredores geogrficos del conflicto


armado en Colombia, 1985-2015

*El nmero de municipios puede variar con los administrativos por la


creacin de clsters
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
67

Conclusiones Referencias
Los resultados muestran una distribucin desigual de la intensi- 1. Velsquez Monsalve E, Berneth Pea L. Geografas del conflicto en co-
dad del conflicto a lo largo del territorio nacional. Estudios que lombia: base para la politica territorial y la construccin de la paz. An do X
Encontro Gegrafos da Amrica Lat. 2005;1611932.
han buscado interpretaciones de estos patrones geogrficos,
sealan que las relaciones de poder bajo lgicas geoestratgi- 2. Salas Salazar LG, Salazar GS. Corredores y territorios estratgicos del
conflicto armado colombiano: una prioridad por territorializar en la
cas entre las fuerzas del Estado y los diferentes actores armados geopoltica de los actores armados. Perspect Geogrfica. 2010;15(2):936.
ilegales se ven reflejadas de una manera diferenciada en el terri-
3. Salazar GS. El conflicto armado y su incidencia en la configuracin terri-
torio (3,7), esto asociado a una distribucin desigual de condicio- torial: Reflexiones desde la ciencia geogrfica para la consolidacin de un
periodo de pos negociacin del conflicto armado en Colombia. Bitcora
nes de pobreza y de baja presencia del Estado (8). Urbano Territ. 2016;26(2):45.

4. Unidad para la atencin y reparacin integral a las vctimas. ndice de


Deben considerarse algunas limitaciones del ndice aqu presen- Riesgo de Victimizacin. 2010.
tado. Por ejemplo, este no permite identificar las diferencias en
5. Departamento Nacional de Planeacin (DNP). ndice de Incidencia del
la presencia de conflicto entre reas urbanas y rurales dentro de Conflicto Armado en Colombia. 2016;115.
un mismo municipio. Un obstculo importante del abordaje mu-
6. Meja LF, Fernando M, Quiroz C. ndice de Vulnerabilidad Territorial:
nicipal en el ndice de intensidad del conflicto consiste en que Resultados. 2012;132.
no explica dinmicas temporales, caractersticas territoriales y 7. Comisin Histrica del Conflicto y sus Vctimas. Contribucin al entendi-
afectaciones del conflicto no consideradas en su construccin. miento del conflicto armado en Colombia. 2015.
Pese a estas limitaciones, el ndice da cuenta de la intensidad del 8. Yaffe L. Conflicto armado en Colombia: anlisis de las causas econmi-
conflicto a nivel municipal abarcando un perodo de tres dca- cas, sociales e institucionales de la oposicin violenta. CS. 2011;(8):187
208.
das, identificando diferencias territoriales tiles en el anlisis de
la distribucin de diferentes eventos en salud frente al conflicto
armado en Colombia.
68 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.2. Lesiones de causa externa


4.3.2.1. Conflicto armado y homicidios en
Colombia entre 1998 y 2015

Pablo Chaparro-Narvez La guerra y los efectos del posconflicto han sido identificados, se despleg para erradicar cultivos y cimentar una paz negocia-
como factores de riesgo para el homicidio (1). Para el ao 2012, da con las guerrillas)(6), la implementacin de la poltica de se-
a nivel mundial, se inform que el nmero anual de muertes guridad democrtica (7) y el proceso de la desmovilizacin de los
debidas al conflicto directo aument, de un promedio de 55.000 paramilitares.
muertes para el periodo 2004-2009 a 70.000 para 2007-2012,
con una gran proporcin debida al conflicto armado en Libia En el pas, distintos estudios han establecido vnculos fuertes
y Siria. Para ese mismo ao, entre los 37 pases con las tasas entre la actividad guerrillera y paramilitar con el incremento del
ms altas de homicidios se ubicaron Siria, Afganistn, Colombia, homicidio (8-10). Tambin se ha mencionado que los municipios
Sudan del Sur, Somalia, Irak, Antillas Menores, Congo, Yemen, con ms ataques de la guerrilla han mostrado ms homicidios y
Repblica Centroafricana, Libia, Irn, Paquistn y Etiopia, pases que en los aos en que se han presentado ms ataques, se han
que experimentaron de alguna manera el conflicto armado (2). presentado las tasas ms altas de homicidios (11). El objetivo del
En 2017 los conflictos ms letales se registraron en Siria, M- presente anlisis fue describir el comportamiento de la morta-
xico, Irak, Afganistn, Yemen, Somalia, Sudn, Turqua, Sudn lidad por homicidios, teniendo en cuenta las caractersticas del
del Sur y Nigeria, que en conjunto sumaron ms del 80% de las municipio de ocurrencia, de acuerdo con su historia de conflicto
muertes en todo el mundo. El conflicto de Siria, fue el ms letal, armado entre 1998 y 2015.
seguido por la lucha en contra los crteles criminales en Mxico
que sum 23.000 muertes (3).
Resultados
En Colombia existen gran cantidad de trabajos cientficos que
han abordado el conflicto armado y el homicidio desde distin- Del ao 1998 al ao 2015, se registraron 362.856 homicidios, el
tas disciplinas y diferentes pticas, como se vio en el captulo 91,9% (333.511) correspondieron a hombres. De 1998 a 2003
3. Los clculos indican cifras escalofriantes: 220.000 homicidios ocurri el 44,7% (162.334) de las muertes, de 2004 a 2009 el
cometidos desde 1958 con ocasin del conflicto armado. Los 30,5% (110.769) y de 2010 a 2015 el 24,7% (89.753). Por grupos
paramilitares fueron los responsables del 60% de las masacres de edad, las tasas especficas promedio de mortalidad fueron
y de alrededor del 40% de los asesinatos selectivos. La Fuerzas ms altas en el periodo 1998-2003, en hombres de 15 a 44 aos
Militares y de Polica registraron 2.399 asesinatos selectivos y (226,1 por 100.000 hab.). A partir de 2004-2010, las tasas espe-
158 masacres con 870 vctimas mortales (4). Entre 1998 y 2002 cficas promedio comenzaron a mostrar descenso y entre 2010-
el aumento de la mortalidad por homicidios se relacion con 2015 se evidenciaron las tasas especficas promedio ms bajas
el incremento en el nmero de acciones propias del conflicto por sexo y por grupos de edad (Figura 1). En general, las tasas
armado (5), mientras el descenso entre 2002 y 2012, posible- de mortalidad fueron ms altas en hombres y para 1998-2003.
mente haya resultado del establecimiento del Plan Colombia
(programa socioeconmico orientado a la lucha antidrogas que
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
69

Homicidios
Por quintiles de ndice de conflicto, en hombres entre 1998-
65+ 47.2 5.7
2003 y 2010-2015 se observ una reduccin en la razn de tasas
4564 112.6 10 de mortalidad promedio entre los municipios clasificados en el
quintil 5 (conflicto ms intenso) y los del quintil 1 (conflicto me-

19982003
1544 226 16.3

514 5.1 2.4 nos intenso); para 1998-2003 la razn fue de 2,7 y para 2010-
2015 de 1,8. En mujeres entre 1998-2003 y 2010-2015 tambin
14 1.5 1
se observ una reduccin en la razn de tasas de mortalidad
zero 5.4 5.4 promedio; para 1998-2003 la razn fue de 3,7 y para 2010-2015
de 2,2 (Figura 2).
65+ 30.1 4.1

4564 68.2 5.8

20042009
1544 139.2 11.1 Hombres

514 3 1.5 Mujeres

14 1.1 0.9

zero 4.2 4.1

65+ 20.8 2.9

4564 46.3 4.3

20102015
1544 104.2 8.6

514 3 1.3

14 0.9 0.9

zero 3.1 2.2

Tasa especfica

Figura 1. Tasas de mortalidad especficas para homicidios


segn sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE


70 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Homicidios
232.1 En hombres, entre 1998-2003, en el quintil 5 (conflicto menos
intenso) se ubicaron 148 municipios que presentaron RME >
200 189.8 100, en tanto para 2010-2015 el nmero se redujo a 31. Para
1998-2003, en ese quintil, los municipios con ms alta RME (>
150 148.3 146.9 500) fueron San Carlos, Alejandra, Santo Domingo, Granada y
San Luis en Antioquia; Tib en Norte de Santander; y Surat en

Hombres
109.8 Santander; mientras que para 2010-2015, los municipios con
100 92.791.1 87.7
85.6
74.5 73.3
ms altas RME (>200) fueron Vegachi, Zaragoza, Briceo y Re-
60.6 58.4 medios en Antioquia; y San Jos del Palmar en Choc. En muje-
49.354.4
50
IIC
res, entre 1998-2003, en el quintil 5 (conflicto menos intenso)
Bajo
se ubicaron 157 municipios que presentaron RME > 100, en tan-
Tasa ajustada

0 Leve to para 2010-2015 el nmero se redujo a 40. Para 1998-2003,


Moderado en ese quintil, los municipios con ms alto RME (> 1.000) fueron
Alto Chameza en Casanare, San Juanito en Meta, Surat en Santan-
200 Muy alto der; Granada, San Rafael y San Carlos en Antioquia; La Palma
en Cundinamarca; mientras que para 2010-2015, los municipios
150
con ms altos RMEs (>200) fueron San Jos del Palmar en Cho-
c; Cceres, Valdivia, Zaragoza, Segovia, Vegachi, Remedios y Ta-

Mujeres
raza en Antioquia y Puerto Gaitn en Meta (Figura 3).
100

El patrn geogrfico de mortalidad por homicidios frente al pa-


50 trn geogrfico de intensidad del conflicto evidenci coinciden-
14.212.7
23.4
14.3 cia parcial para hombres y para mujeres (Figura 3). Una cierta
6.4 8.4 4.9 6.2 7.7 8.5 4.1 5.1 6.4 5.7 9.2 cantidad de municipios ubicados en departamentos de Antio-
0

19982003 20042009 20102015 quia, Caquet, Meta, Arauca, Cauca, Norte de Santander, Casa-
Periodos nare, Cesar, Santander, Cundinamarca, Putumayo, Guaviare, Na-
rio, que presentaron alto riesgo de mortalidad pertenecan al
quintil ms alto de intensidad del conflicto; mientras que otros
Figura 2. Tasa de mortalidad ajustada por homicidios segn
municipios de Risaralda, Quindo, Boyac, Valle del Cauca, Cun-
quintil de ndice conflicto y sexo. Colombia 2008-2009 y
dinamarca, con alto riesgo de mortalidad pertenecan al quintil
2010-2015
ms bajo de intensidad del conflicto; el patrn geogrfico no
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE mostr una completa relacin del riesgo de mortalidad por ho-
micidio e ndice de conflicto.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
71

Figura 3. RME por homicidios segn sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
72 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones Referencias
Las tasas especficas promedio de mortalidad por homicidio en- 1. Rubanzana W, Ntaganira J, Freeman MD, Hedt-Gauthier BL. Risk factors
tre 1998-2003 y 2010-2015, mostraron reduccin, que fue ms for homicide victimization in post-genocide Rwanda: a population -based
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Aunque no se evidenci una completa relacin entre el patrn 8efc
geogrfico de la mortalidad por homicidios y el ndice de intensi-
4. GMH. basta ya! Colombia: Memorias de guerra y dignidad. Imprenta
dad del conflicto, si se identific que los municipios de los quin- Nacional. 2013.
tiles de mayor intensidad del conflicto presentaban unas de las
5. Echanda Castilla; Camilo. El conflicto armado colombiano en los aos
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Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
73

4.3.2.2. Conflicto armado y suicidio en Colombia,


1998-2015

El impacto del conflicto sobre la salud mental est influido por Resultados
una serie de factores, entre los que se incluyen: la salud psicol-
gica de los afectados previo al evento; la naturaleza del conflic- De 1998 a 2015, se registraron 39.615 muertes debidas a suici-
Pablo Chaparro-Narvez
to; la forma en que se sufre, vive y atestigua el acto de violencia; dio, de las que el 78,7% (31.175) correspondieron a hombres. De
la respuesta con la que se afronta el hecho violento tanto por 1998 a 2003 ocurri el 34,4% (13.624) de los suicidios, de 2004
el individuo como por la comunidad y el contexto cultural en el a 2009 el 33,3% (13.193) y de 2010 a 2015 el 32,3% (12.798).
que se produce la violencia (1). Por grupos de edad, las tasas especficas promedio de mortali-
dad fueron ms altas en el periodo 1998-2003, en hombres de
Las tensiones psicolgicas relacionadas con los conflictos se 15 a 44 aos (13,5 por 100.000 hab.) y de 65 y ms aos (13,1
asocian o resultan del desplazamiento forzado o voluntario, la por 100.000 hab.). A partir de 2004-2010, las tasas especficas
prdida y el dolor; el aislamiento social; la prdida del estatus; promedio comenzaron a mostrar una leve reduccin y entre
la desintegracin de la comunidad y, en algunos ambientes, la 2010-2015, se evidenciaron las tasas especficas promedio ms
aculturacin, fenmeno que involucra cambios en una o varias bajas por sexo y por grupos de edad (Figura 1).
personas como resultado del contacto entre culturas diferentes
(2) a nuevos entornos (3). Las manifestaciones de esas tensiones En general, las tasas de suicidio fueron ms altas en hombres,
psicolgicas pueden incluir, entre otros eventos, un comporta- para 1998-2003. Por quintiles de ndice de conflicto, en hom-
miento suicida, por lo que como resultado del conflicto violento, bres entre 1998-2003 y 2010-2015 se observ un leve aumento
se ha visto un aumento en las tasas de suicidio (4). Evidencia de en la razn de tasas de mortalidad promedio entre los munici-
esta situacin se aprecia en el aumento del suicidio durante la pios clasificados en el quintil 5 (conflicto ms intenso) y los del
poca de conflicto en Sri Lanka (5) y El Salvador (4). Sin embargo, quintil 1 (conflicto menos intenso). Para 1998-2003 la razn fue
en Ucrania con ocasin del conflicto armado vivido entre 2014 de 1,0 y para 2010-2015 de 1,2. En mujeres entre 1998-2003 y
y 2015, se observ una reduccin importante en las tasas (6). 2010-2015, la razn de tasas de mortalidad no present varia-
cin, siendo de 1,5 (Figura 2).
En Colombia, en el municipio de La Unin (Antioquia), un estu-
dio constat que en los momentos de recrudecimiento del con-
flicto armado se incrementaban las tasas de suicidio (7) y otro
evidenci que la presencia de conflicto armado entre 1997 y
2002, a nivel municipal, estuvo asociado a mayores niveles (8).
El objetivo del presente anlisis fue describir la tendencia de la
mortalidad por suicidio, teniendo en cuenta las caractersticas
del municipio de ocurrencia de acuerdo a la intensidad del con-
flicto armado en Colombia entre 1998 y 2015.
74 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Suicidios
En hombres, entre 1998-2003, 102 municipios simultneamen-
65+ 13.1 1
te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el
4564 10.7 1.6 quintil 5 (ms alto) de RME suavizada por suicidio, en tanto para
2010-2015, el nmero se redujo a 61. Para 1998-2003, en el

19982003
1544 13.5 4.4
quintil 5 de IIC, los municipios con ms alto RME suavizadas fue-
514 0.9 1.2
ron San Antonio en Tolima; Algeciras en Huila; La Palma en Cun-
14 0 0 dinamarca; clster Solita, Miln, Morelia en Caquet, Corinto en
zero 00 Cauca, Matanza en Santander; Marulanda en Caldas y Dagua en
Valle del Cauca; mientras que para 2010-2015, los municipios
65+ 13.7 1 con ms altos RME suavizadas fueron Puerto Leguzamo en Pu-
4564 9.6 1.5 tumayo; Saravena en Arauca; Santa Isabel y San Antonio en Toli-
Grupos de Edad

ma; Taraz, Maceo, Betulia y Caracol en Antioquia.

20042009
1544 11.7 3.4 Hombres

514 1.1 0.9 Mujeres


En mujeres, entre 1998-2003, 114 municipios simultneamen-
14 00 te se encontraron en el quintil 5 de ndice de conflicto (ms
zero 00
intenso) y en el quintil 5 (ms alto) de RME suavizada, en tanto
para 2010-2015, el nmero se redujo a 33. Para 1998-2003, en
65+ 11.9 0.9 el quintil 5 de IIC, los municipios con ms alto RME suavizada
fueron Roncesvalles en Tolima; Puerto Rondn y Cravo Norte en
4564 9.1 1.4
Arauca; Marulanda en Caldas; San Jos del Palmar y Jurado en

20102015
1544 10.4 2.6 Choc; Chaguan, Cabrera, Topaip, El Pen y Utica en Cundi-
514 0.9 0.8 namarca; Morelia en Caquet; Labranzagrande, Cubara, Pez,
14 0 0
Pisba y Pajarito en Boyac; Alejandra, Guatap, Concepcin,
Toledo, Murind, Caracol, Guadalupe y Viga del Fuerte en An-
zero 0 0
tioquia; Surata, Charta, Matanza y Puerto Parra en Santander;
Tasa especfica La Salina, Chmeza, Recetor y Sacam en Casanare; Santiago en
Norte de Santander; San Juanito y El Calvario en Meta; Chalan
Figura 1. Tasas de mortalidad especficas para suicidios segn y Colos en Sucre y Carur en Vaups; mientras que para 2010-
sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015 2015, los municipios con ms altos RME suavizada fueron Carta-
gena del Chaira en Caquet, Roncesvalles en Tolima, Pueblo Rico
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS en Risaralda y Carur en Vaups (Figura 3).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
75

Suicidios
10.710.6
10.3
El patrn geogrfico de mortalidad por suicidio frente al patrn
9.9
9.5 geogrfico de intensidad del conflicto evidenci una discreta
9 9.1 9.1
9 8.8 8.9 coincidencia para hombres y mujeres. Una cierta cantidad de
8.1
7.3 7.6 7.7 municipios ubicados en departamentos de Antioquia, Caquet,
6.5 Meta, Santander, Tolima, Cundinamarca, Arauca, Casanare, Cau-
6 ca y Norte de Santander, que presentaron alto riesgo de mortali-

Hombres
dad por suicidio pertenecan al quintil ms alto de intensidad del
conflicto; mientras que otros municipios de Boyac, Santander,
3 Guaina, Nario, Vaups y Huila, con alto riesgo de mortalidad
IIC
por suicidio pertenecan al quintil ms bajo de intensidad del
Bajo conflicto.
Tasa ajustada

0 Leve
Moderado
Alto

9 Muy alto

Mujeres
3.1 3.2 2.9 2.9
3 2.6 2.5 2.5
1.9 2.1 2.1 2.1 1.9
1.6 1.3 1.5

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 2. Tasas de mortalidad ajustada por suicidios segn quintil


de ndice conflicto y sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS


76 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 3. RME suavizadas por suicidio segn sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
77

Conclusiones Referencias
Las tasas especficas promedio de mortalidad por suicidio entre 1. Summerfield D. The psychosocial effects of conflict in the third world.
1998-2003 y 2010-2015, mostraron una leve reduccin. Dev Pract. 1991;1(3):15973.

2. Redfield R, Linton R, Hercovitts M. Memorandum on the study of accul-


La razn de tasas de mortalidad promedio entre municipios con turation. Am Anthropol. 1936;38:14952.

conflicto ms intenso frente a los de conflicto menos intenso 3. Quirk, Gregory; Casco L. Stress disorders of families of the disappeared:
evidenci un discreto aumento en el periodo analizado. A controlled study in Honduras. Soc Sci Med. 1994;39(12):16759.

4. Ugalde A, Selva-Sutter E, Castillo C, Paz C, Caas S. Conflict and health:


The health costs of war: can they be measured? Lessons from El Salvador.
No se demostr una completa relacin entre el patrn geogr- BMJ [Internet]. 2000;321(7254):16972. Available from: http://www.ncbi.
fico de la mortalidad por suicidios y el ndice de intensidad del nlm.nih.gov/pubmed/10894700%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.
gov/articlerender.fcgi?artid=PMC1118168
conflicto, por lo que se requiere investigacin adicional para
evaluar la posibilidad de dicha asociacin. 5. World Health Organization RO for S-EA. Suicide prevention: emerging
from darkness. 2001. 70 p.

6. Yuryev A, Yuryeva L. Suicide mortality at time of armed conflict in Ukra-


ine. Eur J Public Health. 2015;25(6):106970.

7. Prez A. Muertes silenciadas: Problemtica del suicidio en los campesi-


nos de La Unin (Antioquia) . Rev Fac Nac Salud Pblica . 2014;(32(2)):92
102.

8. Cruz K. Una visin socioeconmica del suicidio: Evidencia para Colombia


a nivel municipal del 2006. 2012;138.
78 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.3. Desenlaces en poblacin infantil


4.3.3.1. Mortalidad infantil en los municipios segn
el grado de conflicto

Diana Patricia Daz-Jimnez Las poblaciones afectadas por el conflicto armado sufren graves Teniendo en cuenta que la mortalidad infantil es aquella que
Karol Patricia Cotes-Cantillo consecuencias en la salud pblica como el desplazamiento, la ocurre antes del primer ao de vida y es uno de los indicadores
Carlos Andrs Castaeda-Orjuela escasez de alimentos y el colapso de los servicios de salud. Efec- que podra mostrar una relacin con el conflicto armado, el ob-
tos que han sido ms graves en los pases subdesarrollados de jetivo de este apartado fue realizar un anlisis de las desigualda-
frica, Asia y Amrica Latina (1). Desde 1980, ms de 50 pases des de este indicador municipal segn el ndice de conflicto en
han experimentado conflictos armados, de los cuales 15 esta- el periodo 1998 a 2015 en Colombia.
ban en el grupo de los 20 pases ms pobres del mundo. Nueve
de los diez pases con tasas ms altas de mortalidad infantil y Resultados
mortalidad en nios menores de cinco aos han experimentado
algn tipo de conflicto desde 1990 (2,3), siendo estas tasas, el Entre 1998 y 2015 en Colombia, murieron un total de 195.908
doble en las zonas de combate (4). menores de un ao, el 56,6% de estas muertes ocurrieron en
nios. Para los aos de anlisis las razones de mortalidad infantil
Segn el Informe Mundial de Infancia 2016, cerca de 250 mi- (RMI), fueron mayores en los nios en comparacin con las ni-
llones de nios siguen viviendo en pases y zonas afectadas por as en todos los quintiles de intensidad del conflicto (Figura 1).
conflictos armados (5). Estos son ms vulnerables durante y des-
pus de las guerras, muchos de ellos mueren como resultado En ambos sexos, a travs del tiempo, se observ una reduccin
de la malnutricin, las enfermedades (diarreicas, enfermedades de la RMI en todos los quintiles de intensidad del conflicto. Hay
respiratorias agudas, el sarampin y el paludismo) o los ataques un claro patrn de gradiente segn la intensidad de conflicto
militares (6,7), adems muchos sufren lesiones fsicas o psicol- en todos los periodos y para ambos sexos, con mayores RMI en
gicas (7). los quintiles de mayor intensidad del conflicto (alto y muy alto).
Estas brechas de desigualdad mostraron que, en nios, para el
La salud de los nios sufre de muchas maneras por el conflic- periodo 1998-2003, la RMI del quintil con mayor intensidad del
to, lo que se refleja en el aumento de las tasas de mortalidad conflicto fue 1,29 veces la razn del quintil 1 (bajo conflicto).
entre lactantes y nios pequeos y la disminucin de las tasas Para los periodos 2004-2009 y 2010-2015, esta diferencia relati-
de cobertura de inmunizacin (7). En Colombia, las tasas de va- va de la RMI del quintil 4 fue 1,61 y 1,24, veces respectivamente
cunacin para algunas enfermedades como son: antitubercu- mayores, que la del quintil de ms bajo conflicto.
losa-BCG (1 dosis), Difteria, Tosferina y Ttanos-DPT (3 dosis),
Haemofilus influenzae tipo B-HIB (3 dosis), polio-VOP (3 dosis) En nias, para el mismo periodo analizado, las RMI tambin
y Hepatitis B (3 dosis) son menores al 85% en poblacin despla- fueron altas en los quintiles de mayor intensidad del conflicto,
zada debido al conflicto (8), por lo que muy pocos nios recibie- a excepcin del segundo periodo, donde las RMI se presenta-
ron las vacunas necesarias para prevenir las enfermedades de ron ms altas en el quintil 4. Estas diferencias relativas entre los
la infancia (9). quintiles extremos fueron de 1,25; 1,27 y 1,29, respectivamente
(Figura 1).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
79

Mortalidad Infantil
25.8 La distribucin geogrfica de la mortalidad infantil en Colombia
24.8
en ambos sexos mostr que este indicador ha ido en descen-
20.2
so, para el periodo 1998-2003, los municipios que tuvieron una
20 19.819.7
20
18.5 mayor razn estandarizada de mortalidad (REM), corresponden
15.7 16.1 a aquellos municipios con mayor IIC. Se hallaron entre los muni-
14.8 15.314.7
cipios de mayor riesgo, los ubicados en departamentos de Casa-

Hombres
12.311.812.6
nare y Antioquia, tanto en los nios como en las nias; otros mu-
10 nicipios con altas REM fueron aquellos de los departamentos de
Cundinamarca y Vaups, en nios (Figura 2). En el periodo 2004-
IIC
2009, las REM ms altas en nios ocurrieron en municipios no
Razn de mortalidad

Bajo
slo con alto conflicto (de Tolima y Vichada) sino tambin en
0 Leve municipios del quintil 3 (de Cundinamarca y Boyac). Situacin
Moderado similar ocurri en las nias donde la REM ms alta fue en un
Alto municipio del quintil 2 (Choachi, Cundinamarca) seguida de mu-
Muy alto nicipios que corresponden a aquellos con mayor ndice de alto
20.420.1
20 conflicto de los departamentos de Vichada, Tolima y Casanare.
16.3 16.5 15.916.2 Para el periodo 2010-2015 las REM disminuyeron en ambos se-
14.7 xos, en los municipios con alto IIC y aumentaron en aquellos de
13.3

Mujeres
12.7 12.7
11.6 11.9 bajo conflicto (quintil 1 y 2) (Figura 2).
10 9.9 9.6 10.2

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 1. Razn de mortalidad infantil por ndice de intensi-


dad del conflicto segn sexo y periodo. Colombia, 1998-2003,
2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE
80 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 2. Razn de Mortalidad Infantil Estandarizada y suavizada (RMEs), Colombia, 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS, a partir de informacin DANE
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
81

Conclusiones Referencias
Las RMI fueron mayores en los nios que en las nias para todos 1. Toole M, Waldman R. The Public Health Aspects of Complex Emer-
los periodos analizados y en trminos de las brechas de des- gencies and Refugee Situations. Annu Rev Public Health [Internet].
1997;18(1):283312. Available from: http://www.annualreviews.org/
igualdad segn sexo, tanto absolutas como relativas mostraron doi/10.1146/annurev.publhealth.18.1.283
una reduccin respecto al periodo 1998-2003.
2. Waters H, Garrett B, Burnham G. Rehabilitating Health Systems in
Post-Conflict Situations [Internet]. United Nations University. 2007. 33 p.
En relacin con las zonas de conflicto se observa para el periodo Available from: http://humansecuritygateway.com/documents/UNU-WI-
DER_RehabilitingHealthSystems_Post-Conflict.pdf
de anlisis en ambos sexos, que se presenta una reduccin de
3. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobre de-
la RMI y de las REM, en todos los quintiles de intensidad del sarrollo humano. 2005.
conflicto.
4. CarltonFord S. Armed conflict and childrens life chances. Peace Rev.
2004;16(2):18591.
Los anlisis espaciales se relacionan estrechamente con las zo-
5. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2016. Una oportunidad para cada
nas de conflicto en los primeros periodos y en el periodo 2010- nio [Internet]. 2016 [cited 2017 Oct 12]. p. 184. Available from: file:///C:/
2015, se aprecia una disminucin de las REM en las zonas de Users/Sarah Vargas/Downloads/UNICEF_SOWC_2016_Spanish_2.pdf

conflicto para ambos sexos. 6. Zwi AB, Grove NJ, Kelly P, Gayer M, Ramos-Jimenez P, Sommerfeld J. Child
health in armed conflict: time to rethink. Lancet. 2006;367(9526):18868.

Es necesario continuar explorando cmo el conflicto armado ha 7. Levy, Barry S., and Victor W. Sidel E. War and public health. Oxford Uni-
versity Press; 2008. 179-182 p.
venido afectando la salud de los nios menores de un ao, no
slo desde la relacin con la mortalidad infantil sino desde as- 8. Organizacin Panamericana de la Salud, Instituto Nacional de Salud. Es-
tudio de perfil Epidemiolgico de poblacin desplazada y poblacin estra-
pectos como la morbilidad por diferentes enfermedades; la nu- to uno no desplazada en cuatro ciudades de Colombia: Montera , Soacha,
tricin; las coberturas de vacunacin y las secuelas por lesiones Cali y Cartagena. 2002.

fsicas y psicolgicas, que deben ser cuantificadas en trminos 9. ACNUR, Medicos sin fronteras. Vivir con miedo [Internet]. [cited
2017 Oct 16]. Available from: http://www.acnur.org/t3/uploads/media/
econmicos y sociales. COI_1374.pdf
82 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.3.2. Bajo peso al nacer en el marco del


conflicto armado

El bajo peso al nacer (BPN) es un determinante de la supervi- Resultados


vencia perinatal, morbilidad infantil y mortalidad general (1), as
como del riesgo de enfermedades futuras (2) de all la importan- En todos los periodos de anlisis las mayores proporciones de
Liliana Castillo-Rodrguez
cia de conocer el peso menor a 2.500 gr. al nacer, independien- nacimientos con BPN se encontraron en nios y nias nacidos
temente de la edad gestacional (3). de mujeres con edades entre 10-14 aos y las menores pro-
porciones en el grupo de edades entre 15-34 aos, sin grandes
Factores como historia de parto prematuro, trabajo fsico exi- cambios entre un periodo y otro, aunque con una leve tenden-
gente durante el embarazo, ser menor edad y quedar embara- cia al aumento (Figura 1).
zada, niveles bajos de hemoglobina en la madre, antecedentes
de consumo de tabaco y la falta de un consumo nutritivo de la
Bajo peso al nacer
dieta durante el embarazo son determinantes del BPN (4-6). Sin
embargo, en las gestantes expuestas al conflicto, tres factores 3554 8.6 10.1
principales inciden en el BPN a trmino: estrs psicolgico, prin-

19982003
cipalmente en el primer trimestre de gestacin; desnutricin en 1534 6.9 8.2
la madre, que es un factor determinante antes, durante y des-
pus de la gestacin y finalmente el cuidado prenatal (5). 1014 11.2 11.9

En este apartado se presenta un anlisis de desigualdades del

Grupos de Edad Materna


BPN a partir de los datos de estadsticas vitales del DANE segn 3554 9.5 11.2

el IIC municipal para el periodo 1998-2015.

20042009
Hombres
1534 7.7 9.1
Mujeres

1014 11.7 12.4

3554 10 11.7

20102015
1534 8 9.4

1014 11.6 13

Porcentaje

Figura 1. Porcentaje de BPN segn grupo de edad de la


madre y sexo. Colombia, 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
83

Bajo peso al nacer


12 La prevalencia de BPN por quintiles segn el IIC, mostr un
patrn de gradiente con una mayor proporcin de BPN en los
9.7 quintiles de menor IIC, mientras los quintiles que agrupan los
9.2
9
8.3 municipios con mayor IIC reportaron menor prevalencia de BPN,
7.6 7.6
7.4 7.4
7 con clara tendencia al aumento en el tiempo para ambos sexos
6.5 6.6 6.6
6.3 6.4 (Figura 2). Se evidenciaron desigualdades relativas en contra de

Hombres
6 5.8 5.7
los menos vulnerables, con respecto al quintil de mayor inten-
sidad del conflicto, para los tres periodos con valores de 1,45,
3
1,47 y 1,51, respectivamente. Diferencias similares entre quin-
IIC
tiles extremos se encontraron en las nias con valores de 1,46,
Bajo
1,49 y 1,51 en los periodos analizados.
Porcentaje

0 Leve
12
11.4 Moderado Las estimaciones del indicador por municipio mostraron que las
11
Alto razones estandarizadas de prevalencia (REP) presentaban una
9.8 Muy alto tendencia al aumento, mayor en nias que en nios (Figura 3).
8.8 9
9 8.5 8.7 8.2 El patrn geogrfico en relacin con el IIC no evidenci muchas
7.6 7.8 7.8 7.6
7
7.4 similitudes, dado que las mayores REP se encontraron en los
6.7
municipios de los departamentos de Boyac, Cundinamarca y

Mujeres
6
Guaina donde el IIC es bajo o en municipios de los departamen-
tos de Nario, Choc, Cauca, La Guajira y Amazonas, que pre-
3
sentaron un IIC moderado. Sin embargo, hay una concurrencia
en el patrn geogrfico en los municipios de los departamentos
Guaviare y Vichada donde el IIC y el BPN fueron altos.
0

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 2. Porcentaje de BPN por ndice de intensidad del


conflicto segn sexo. Colombia 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
84 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 3. Razn estandarizada de prevalencia por periodo y sexo. Colombia 1998-2015


Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
85

Conclusiones Referencias
El bajo peso al nacer muestra mayores proporciones por sexo y 1. Singh LCG, Chouhan CR, Sidhu MK. Maternal Factors for Low Birth Wei-
grupo de edad de la madre, siendo mayor para las nias nacidas ght Babies. Med J Armed Forces India [Internet]. 65(1):102. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/S0377-1237(09)80045-2
de madres entre 10-14 aos, en los tres periodos analizados.
2. Gebregzabiherher Y, Haftu A, Weldemariam S, Gebrehiwet H. The Pre-
valence and Risk Factors for Low Birth Weight among Term Newborns in
Segn el ndice de intensidad del conflicto se hall un patrn de Adwa General Hospital , Northern Ethiopia. 2017;2017.
gradiente, que mostraba una relacin contraevidente con ma-
3. World Health Organization. WHA Global Nutrition Targets 2025: Low
yor proporcin de bajo peso al nacer en los quintiles de muni- Birth Weight Policy Brief [Internet]. 2012. Available from: http://www.
who.int/nutrition/topics/globaltargets_lowbirthweight_policybrief.pdf
cipios donde hay menor intensidad del conflicto, lo que sugiere
que otros determinantes asociados al bajo peso al nacer puedan 4. Sharma SR, Giri S, Timalsina U, Bhandari SS. Low Birth Weight at Term
and Its Determinants in a Tertiary Hospital of Nepal: A Case-Control Study.
ser ms relevantes a la hora de evaluar esta asociacin. 2015;110.

5. Mansour H, Rees DI. Armed Conflict and Birth Weight: Evidence from
Estos resultados deben ser tomados con cautela, ya que anlisis the al-Aqsa Intifada. 2011. 303-315 p.
multivariados previos (7) han mostrado como, a pesar de identi-
6. Deshmukh JS, Motghare DD, Zodpey SP, Wadhva SK. Low birth weight
ficar una relacin igualmente contraevidente en el anlisis biva- and associated maternal factors in an urban area. 1998;35(January):336.
riado entre el ndice de riqueza y el bajo peso al nacer, al ajustar 7. Instituto Nacional de Salud - Observatorio Nacional de Salud. Informe
por covariables, incluyendo el nacimiento por cesrea, las mu- Nacional de las Desigualdades Sociales en Salud en Colombia. Bogot,
D.C.,: Imprenta Nacional de Colombia; 2015. 136-142 p.
jeres pobres son ms vulnerables a tener hijos con bajo peso.
86 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.3.3. Mortalidad por desnutricin en menores de


cinco aos asociada al conflicto armado

De un total de 5.800 millones de personas en el mundo en de- Resultados


sarrollo, menos de mil millones, viven en pases en conflicto;
donde se estima que ms del 20% (es decir, 208 millones de La mortalidad por DNT en los menores de cinco aos en Colom-
Liliana Castillo-Rodrguez
personas), estn desnutridas (1). Un conflicto, con 2.500 muer- bia present una tendencia temporal diferente segn el grupo
tes por enfrentamiento aumentar la desnutricin (DNT) en un de edad analizado (Figura 1). Los menores de un ao presen-
3,3% adicional y la mortalidad infantil en un 10% (1), adems de taron una tendencia a la disminucin en las tasas especficas
reducir la expectativa de vida en un ao. de mortalidad, con una reduccin de 57,7 a 22,7 por 100.000
mil menores de un ao entre el primer y ltimo periodo, siendo
Otros estudios han subrayado aumentos significativos de la mayor en nios que en nias. Por otra parte, los nios y nias
mortalidad por DNT en menores de cinco aos (2) y otras pa- entre 1-4 aos, mostraron en el periodo de anlisis un aumento
tologas entre nios afectados por conflictos (3), dicho aumen- progresivo en las tasas especficas de mortalidad pasando de 2
to se produjo tras el incremento peridico de la magnitud del a 3.1 por 100.000 menores entre 1 y 4 aos, siendo mayor en
conflicto y el desplazamiento de segmentos de la poblacin (4), las nias.
donde la DNT en nios menores de cinco aos es usualmente
prevalente y varias crisis humanitarias han registrado ndices de
malnutricin muy superiores al 20%, que es el umbral aceptado
para una emergencia nutricional (5).

Comparaciones entre pases muestran una tasa media de mor-


talidad de nios menores de cinco aos de 197/1000 nacidos
vivos (n.v.) en los pases con conflictos recientes, mientras que
para los pases sin conflicto reciente esta tasa es significativa-
mente inferior a 137/1000 n.v. (6).

Teniendo como referencia la definicin de mortalidad por DNT


de la lista 6/67 de la OPS, con base en diagnsticos de la Clasi-
ficacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE-10) de la causa bsica y los datos
de mortalidad del DANE para el periodo 1998-2015, se realiz
un anlisis de desigualdad de DNT en menores de cinco aos
tanto en poblacin general como en la poblacin clasificada por
quintiles, segn el IIC por sexo y periodo.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
87

Desnutricin
El anlisis de las tasas de mortalidad por DNT por quintiles se-
gn el IIC evidenci una desigualdad por sexo con tendencia a
14 1.9 2.1 la disminucin en los tres periodos de anlisis, siendo mayor en
los quintiles cuarto y quinto donde se ubicaron los municipios

19982003
con mayor IIC, con respecto a los municipios del quintil de bajo
conflicto (Figura 2). En ambos sexos, se observ un gradiente
zero 62.2 53.1
de la tasa cruda de mortalidad por DNT, siendo mayor en la me-
dida que el IIC fue ms alto. Tanto en nios como en nias las
brechas de desigualdad entre el quintil de bajo y alto conflicto
aumentaron en el periodo analizado. Para el primer periodo las
2.2 2.6 muertes por DNT en los nios del quintil quinto, fueron 2,6 ve-
Grupos de Edad

14

ces las del primero, en el siguiente periodo la brecha fue de 2,3

20042009
Hombres
Mujeres
y en el periodo final de 3,6. En las nias las tasas de mortalidad
son levemente ms bajas que en los nios, con brechas entre
zero 41.6 39.3
el primer y el ltimo quintil de 2,4, 2,2 y 4,3 en cada periodo
respectivamente.

14 3.1 3.2

20102015
zero 24.8 20.6

Tasa especfica

Figura 1. Tasa de mortalidad especfica por desnutricin en


menores de cinco aos por grupos de edad segn sexo.
Colombia 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
88 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Desnutricin
23.6 Las estimaciones de las RME para DNT, aunque no se pudieron
suavizar, reflejaron un aumento en la mortalidad en este grupo
20.3
20 de edad, en el periodo de anlisis, y ms acelerado en las nias
16.6 (pasando de 10,94 en 1998 a 27,7 en 2015), comparado con
15
15.1 15.4 los nios en los que pas de 14,3 a 19,0 en el mismo periodo
12.4
13.1 de tiempo (Figura 3). El patrn geogrfico fue similar al del IIC a

Hombres
11.3
nivel nacional; en los nios, principalmente los municipios de los
10 8.9 9.1
7.8
departamentos de Guaina, Boyac, Antioquia, Cundinamarca,
6.5 6.6 Meta, Caquet, Crdoba, Vichada, Vaups, en el primer perio-
4.7
5
3.6 do. En los dos periodos siguientes se incorporaron municipios
IIC
Bajo
de los departamentos de Risaralda (Pueblo Rico), La Guajira
Tasa cruda

0 Leve (San Juan del Cesar), Cesar (Bosconia), Valle del Cauca (El Do-
Moderado vio); Norte de Santander (San Cayetano) y Amazonas (Leticia).
Alto En nias, se presentaron estimaciones similares, no obstante,
20 18.918.9
Muy alto municipios de los departamentos de Tolima, Atlntico, Cesar,
Casanare y Amazonas, mostraron mayor relevancia finalizando
15.415.7 el periodo de anlisis.
15 13.9
12.9

Mujeres
11.2
10.5
10 8.9
7.8
7
6.2
5.2
5 4.1
3.2

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 2. Tasa de mortalidad especfica por desnutricin en menores de cinco


aos por ndice de intensidad del conflicto segn sexo. Colombia 1998-2015

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS


Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
89

Figura 3. Razn de mortalidad estandarizada por desnutricin en menores de cinco aos por ao y sexo. Colombia 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
90 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones Referencias
Los menores de cinco aos, que habitan municipios con alto n- 1. Gates S, Nyga VM. Development Consequences of Armed Conflict.
dice de intensidad del conflicto, presentaron el mayor riesgo de World Dev. 2012;40(9):171322.
muerte por DNT, mostrando un claro gradiente entre los quinti- 2. OHare BA, Southall DP. First do no harm: the impact of recent armed
les adems de mostrar un aumento las desigualdades por sexo conflict on maternal and child health in Sub-Saharan Africa. J R Cociety
Med. 2007;100:56470.
a travs del tiempo.
3. Guha-sapir D, Panhuis WG Van, Degomme O, Teran V. Civil Conflicts in
Four African Countries: A Five-Year Review of Trends in Nutrition and Mor-
La DNT es una causa bsica o asociada a la mortalidad en la po- tality. Epidemiol Rev. 2005;27:6777.
blacin menor de cinco aos, los hallazgos son consistentes con 4. FAO. Impact of armed conflic on the nutritional situaction of children
el aumento de la vulnerabilidad por esta condicin, para este [Internet]. Corporate Document Repository. 1996. Available from: http://
www.fao.org/docrep/005/w2357e/W2357E02.htm
grupo poblacional en situaciones de conflicto.
5. Bustreo F, Genovese E, Omobono E, Axelsson H, Bannon I. Improving
Child Health in Post-Conflict Countries Can the World Bank Contribute?
La DNT tambin se encuentra asociada a la pobreza, las pobla- World Bank. 2005;(June).
ciones ms desnutridas habitan en zonas rurales que dependen
6. Guha-sapir D, Gijsbert W. Conflict-related Mortality: An Analysis of 37
del trabajo agrcola, debe ser prioridad del Estado combatir la Datasets. Disasters. 2004;28(4):41828.
pobreza, el hambre y el conflicto armado fomentando el desa-
rrollo rural y la seguridad alimentaria.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
91

4.3.4. Enfermedades transmisibles


4.3.4.1. Infecciones respiratorias agudas y conflicto
armado: anlisis exploratorio

Nelson J. Alvis-Zakzuk Los conflictos armados producen un exceso en muertes y enfer- Resultados
medades debido a las patologas infecciosas (1). Las infecciones
respiratorias agudas (IRA) son causadas por distintos microor- En nios, entre 1998-2003 y 2010-2015 la reduccin de la tasa
ganismos como virus y bacterias, que afectan principalmente a de mortalidad por IRA en menores de un ao fue de 54,95%.
menores de cinco aos (2). Las IRA se presentan principalmente En nias, para los mismos periodos, la reduccin fue de 56,51%
en territorios con condiciones de hacinamiento, de estrs psi- (Figura 1). En el grupo de edad de 1-4 aos, las tasas de mortali-
colgico, malas condiciones se servicios bsicos y exposicin de dad por IRA aumentaron; en nios el aumento entre el periodo
patgenos en reas endmicas, aspectos concordantes con los inicial y final de anlisis fue de 21,72%, mientras en nias el au-
territorios de alta penetracin de conflictos armados (3,4). mento de la tasa fue de 4,80% (Figura 1).

La IRA es responsable del 25 al 30% de las hospitalizaciones del


personal militar (5). Estas infecciones generan una elevada carga
de enfermedad a poblaciones convertidas en vulnerables por el
conflicto armado, especialmente las que han sufrido desplaza-
miento forzado. En un estudio realizado en poblacin desplaza-
da por conflicto armado en Cartagena, el 80% de los nios me-
nores de cinco aos referan problemas respiratorios asociados
a IRA (6).

Teniendo en cuenta las consecuencias que genera el conflicto


armado en trminos de salud pblica, especialmente las rela-
cionadas con enfermedades trasmisibles como las IRA (7), el pre-
sente apartado explor la mortalidad en este grupo de enfer-
medades, a nivel nacional y municipal en Colombia, utilizando
el ndice de conflicto construido para este Informe. Lo anterior,
con el fin de visualizar las diferencias existentes en trminos de
muertes por IRA, en los municipios con mayor y menor intensi-
dad del conflicto armado.
92 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Infeccin respiratoria aguda


Segn el IIC se observ, para ambos sexos en menores de cinco
aos, a medida que se increment el quintil de conflicto, au-
4.44.8
14
mentaron las tasas de mortalidad por IRA (Figura 2). Lo anterior,

19982003
se present para todos los quintiles, sin embargo, para el quintil
de menor intensidad del conflicto, donde se esperara que las
zero 182.8 148.6 tasas de mortalidad fueran las menores, esto no ocurri. Para el
periodo 1998-2003, la tasa del quintil de bajo ndice de conflicto
(Q1) fue mayor a la del resto de quintiles.

4.5
4.5
Al valorar las desigualdades entre los quintiles del conflicto, ex-
Grupos de Edad

14
cluyendo el quintil de menor IIC, se verific un gradiente entre

20042009
Hombres
la tasa de mortalidad por IRA y el conflicto armado, aumentando
Mujeres
la mortalidad por IRA a medida que la intensidad del conflicto se
132.9 105
zero
elevaba. Tambin se observ cmo en nios, para 1998-2003, la
tasa del quintil con mayor conflicto fue 1,34 veces la del quin-
til 2 y para 2010-2015, esta diferencia relativa aument a 1,50
veces. En nias, prcticamente no se present una reduccin
14 5.4 5 en la brecha, pasando de una diferencia relativa de 1,36 a 1,35,
respectivamente.

20102015
zero 82.4 64.6

Tasa especfica

Figura 1. Tasas de mortalidad por IRA en menores de cinco aos


por subgrupo de edad en Colombia. 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
93

Infeccin respiratoria aguda


44.1 Respecto al anlisis geogrfico de las REM (Figura 3) se eviden-
41.9
40
ci que, durante los periodos analizados, a medida que pasa el
37.6
36.3 35.8 tiempo va aumentando el nmero de municipios con REM al-
32.8 tas; esto se present tanto para nios como nias. Al comparar
31.3 30.2
29.2
30
estas REM por IRA con el IIC, se apreci que en los territorios
23.624.7 con mayor conflicto se presentaron las mayores REM, donde se

Hombres
22.6
20.3 20.9
20 destacan para 2004-2009 y 2010-2015, en ambos sexos, muni-
16.4 cipios de departamentos como Vichada, Arauca, Crdoba, Norte
de Santander, Choc, Nario, Guaviare, Meta y Antioquia. Sin
10
IIC
embargo, en municipios del Sur de Colombia, donde son bajos
Bajo los IIC como en otras zonas del pas, se presentaron altas REM
Tasa cruda

0 Leve por IRA, especialmente en el periodo 2010-2015.


Moderado
Alto
40
Muy alto
35.4
33.732.934.8

30 29.729.8
25.6
24.4

Mujeres
22 21.2
20 18.8 19.5
15.9 16.1
14.5

10

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 2. Tasas de mortalidad por IRA en menores de cinco


aos por quintiles segn ndice de conflicto.1998-2003,
2004-2009, 2010-2015. Colombia
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
94 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 3. Razones de mortalidad estandarizadas asociadas a IRA por sexo. Colombia 1998-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
95

Conclusiones Referencias
1. Bellos A, Mulholland K, OBrien KL, Qazi SA, Gayer M, Checchi F. The
Las tasas de mortalidad infantil a nivel nacional, en nios y ni- burden of acute respiratory infections in crisis-affected populations: a sys-
as menores de un ao, han venido disminuyendo durante los tematic review. Confl Health. 2010 Feb 11;4(1):3.
periodos analizados, con un preocupante aumento en las tasas 2. Ministerio de Salud y Proteccin Social. Infecciones Respiratorias Agu-
de mortalidad por IRA en el grupo de edad entre 1-4 aos entre das (IRA) [Internet]. [cited 2017 Aug 23]. Available from: https://www.min-
salud.gov.co/salud/Paginas/Infecciones-Respiratorias-Agudas-(IRA).aspx
1998-2015; cabe destacar que las tasas para todos los periodos
fueron mayores en nios que en nias. 3. Armed Forces Health Surveillance Center. Surveillance snapshot: In-
fluenza reportable events, service members and other beneficiaries,
20092010. MSMR. 2010.
Los anlisis realizados permitieron explorar relaciones entre la 4. Cceres DC, Izquierdo VF, Mantilla L, Jara J, Velandia M. Perfil epide-
mortalidad por IRA y el conflicto armado. Con este ejercicio se miolgico de la poblacin desplazada por el conflicto armado interno del
pas en un barrio de de Cartagena, Colombia, 2000. Biomdica. Instituto
puede concluir que, a excepcin del quintil 1, las tasas de mor- Nacional de Salud; 2002;22(Su2).
talidad por IRA fueron mayores en los quintiles con mayor con-
5. Mogolln Prez AS, Vzquez Navarrete M, Garca Gil M. Necesidades en
flicto armado. En trminos de brechas relativas, estas aumenta- salud de la poblacin desplazada por conflicto armado en Bogot. Rev Esp
ron en nios cuando se incrementaban los periodos de anlisis, Salud Publica. SciELO Espana; 2003;77(2):25766.

mientras que en nias las brechas siguieron iguales. 6. Korzeniewski K, Nitsch-Osuch A, Konior M, Lass A. Respiratory tract in-
fections in the military environment. Respir Physiol Neurobiol. Elsevier;
2015;209:7680.
Se recomienda estudiar con mayor profundidad, cmo las con-
7. Korzeniewski K, Nitsch-Osuch A, Chciaowski A, Korsak J. Environmental
diciones de vida de las poblaciones podran estar relacionndo- factors, immune changes and respiratory diseases in troops during military
se con las muertes en menores de cinco aos a causa de en- activities. Respir Physiol Neurobiol. Elsevier; 2013;187(1):11822.

fermedades trasmisibles como las IRA y seguir explorando las


posibles relaciones geogrficas entre el conflicto armado y te-
rritorios con alta moralidad por IRA, que permitan explicar por
qu en municipios del Sur del pas, a pesar de tener bajos IIC, se
presentaron altas REM por IRA.
96 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.4.2. Mortalidad por EDA en Colombia:


anlisis desde el conflicto armado

Los nios menores de cinco aos son uno de los grupos de Las consecuencias indirectas de los conflictos armados son en
poblacin ms susceptibles a los cambios en los patrones de ocasiones subestimadas, especialmente las referidas a la salud
Nelson J. Alvis-Zakzuk
enfermedad. Segn la OMS, en todo el mundo se producen pblica de los territorios (7). El objetivo del presente apartado
anualmente cerca de 1.700 millones de casos de enfermedad fue explorar las diferencias en la mortalidad debidas a EDA en
diarreica aguda (EDA) infantil. Las EDA a su vez, matan 525.000 menores de cinco aos en Colombia en el periodo 1998-2015 y
nios menores de cinco aos (1). Una proporcin significativa evaluar las diferencias de stas segn la clasificacin de munici-
para este tipo de enfermedades que son evitables, principal- pios por intensidad del conflicto armado.
mente cuando se cuenta con acceso a servicios adecuados de
saneamiento e higiene. Resultados

La EDA, las infecciones respiratorias, el sarampin y la desnutri- En el anlisis por grupo de edad (menor de 1 ao y entre 1-4
cin severa, son las principales causas de muerte en escenarios aos), las tasas de mortalidad por EDA fueron mayores en nios
de conflicto (2,3); en estos contextos, los nios menores de cin- que en nias, para todos los periodos estudiados (Figura 1). Este
co aos registran las ms altas tasas de mortalidad (2,3). Existe indicador en menores de un ao disminuy notablemente en el
evidencia referente a los impactos del conflicto armado en la tiempo; en nios se redujo un 85,82% entre 1998-2003 y 2010-
mortalidad infantil referida a EDA; por ejemplo, en la guerra civil 2015 y en nias la reduccin fue de 88,45% para los mismo aos.
de la Repblica Democrtica del Congo, la ms letal despus de En el grupo de 1-4 aos las tasas de mortalidad por EDA fueron
la Segunda Guerra Mundial, la tasa de mortalidad en nios era considerablemente inferiores a las presentadas en menores de
el doble en zonas de combate (4). un ao y tambin se redujeron en los periodos analizados.

Las tasas de mortalidad por causas especficas como la diarrea


era de dos y hasta cuatro veces mayor en las zonas de conflicto
(4). En Irak, las muertes de nios se incrementaron por la guerra,
debido a la baja disponibilidad de agua potable, lo que elevaba
las tasas de enfermedades transmisibles, como la EDA. El 70%
de las muertes en nios iraques se deba a EDA y en medio del
conflicto esta tasa se duplic (4). El conflicto armado en Nepal y
su resultante inestabilidad poltica incrementaron la exposicin
a enfermedades infecciosas (3,5). Adems, en el Norte de Ugan-
da, regin azotada por la violencia y el desplazamiento, los nios
se vieron principalmente afectados por enfermedades infeccio-
sas como las EDA (3,6).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
97

Enfermedad diarreica aguda Enfermedad diarreica aguda


26.226.4

14 2.6 2.2 22.3

19982003
20
17.2
16.1 16.1
15

Hombres
zero 91.2 75.8

11.1
10
8.1
6.4 6.2 6.4

2.2 2 3.2 IIC


Grupos de Edad

14
2.3 2.7
Bajo

20042009

Tasa cruda
Hombres 0 Leve
Mujeres
Moderado
zero 44.4 33.8 Alto
23.6
Muy alto
21
20
18.2

1.4 1.1

Mujeres
14 13.5 13 13
12.1
20102015

10 9.2

6.3
zero 12.9 8.7 5.1 4.6 4.5
2.8
1.4 1.9
Tasa especfica 0

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 1. Tasas de mortalidad por EDA en menores de cinco aos por Figura 2. Tasas de mortalidad por EDA en menores de cinco aos por quintiles
subgrupo de edad en Colombia. 1998-2015 del ndice de conflicto armado en Colombia.
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015. Colombia
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
98 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

En todos los quintiles de intensidad del conflicto se observ Conclusiones


disminucin a travs del tiempo de la mortalidad por EDA en
menores de cinco aos, y se mantuvieron las mayores tasas de Los resultados sugieren una estrecha relacin entre el conflicto
mortalidad entre los nios (Figura 2). Se present un claro pa- armado y las muertes por EDA en menores de cinco aos en los
trn de gradiente segn la intensidad de conflicto en todos los municipios de Colombia, con un claro patrn de gradiente segn
periodos y para ambos sexos, con mayores tasas de mortalidad el ndice de intensidad del conflicto. Se destaca que las tasas
en el quintil de mayor afectacin por el conflicto. Estas brechas estimadas fueron para todos los casos y periodos, mayores en
de desigualdad muestran que, en nios, para el periodo 1998- nios que en nias. A su vez, se aprecia un incremento de las
2003, la TMI-EDA del quintil con mayor intensidad del conflicto desigualdades en la mortalidad por EDA en menores de cinco
fue 1,64 veces la tasa del quintil 1. Para 2004-2009, la TMI-EDA aos durante el periodo de anlisis para ambos sexos.
del quintil 5 fue 2,67 veces que la del quintil 1 y en 2010-2015
esta diferencia relativa fue de 2,78 veces. En nias, para los mis- Los anlisis realizados permitieron explorar relaciones entre la
mos periodos analizados, las razones de tasas entre los quintiles mortalidad por EDA y el conflicto armado. Para el caso de las en-
extremos fueron de 1,75, 2,56 y 3,13, respectivamente. fermedades trasmisibles como la EDA, el conflicto armado po-
dra ser un predictor de muertes en menores de cinco aos, sin
En el anlisis geogrfico de las razones estandarizadas de morta- embargo, no es posible generar relaciones de causalidad entre
lidad (REM) (Figura 3) se evidenci que para 1998-2003 y 2004- estas variables.
2009, en nios, los municipios ubicados en departamentos de
la periferia del territorio nacional como Caquet, Vichada, Guai- En sntesis, como es de esperarse, la mortalidad por EDA en me-
na, Choc, Bolvar, Sucre, La Guajira y Putumayo, presentaron nores de cinco aos fue mayor en aquellos territorios donde el
mayores REM con respecto al valor nacional. En nias se pre- conflicto armado fue ms intenso. A la luz de lo expuesto, se re-
sent el mismo comportamiento para 1998-2003. Estos muni- comienda explorar, en los territorios con alto ndice de conflicto,
cipios corresponden a aquellos con mayor ndice de intensidad las condiciones de saneamiento bsico, nutricin y oportunidad
del conflicto. En el periodo 2010-2015, se apreci como las REM y calidad de los servicios de salud que podran estar relacionn-
disminuyeron para ambos sexos, expresados en el aclaramiento dose con las muertes en menores de cinco aos.
de los mapas, es decir con el paso de los aos, las REM dismi-
nuyeron en trminos de la REM nacional, en los municipios con
alto ndice de intensidad del conflicto.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
99

Figura 3. Razones de mortalidad estandarizadas asociadas a EDA por sexo. Colombia 1998-2015

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS


100 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Referencias
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ternet]. WHO. World Health Organization; 2017 [cited 2017 Aug 29]. Avai-
lable from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/

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gencies and refugee situations. Annu Rev Public Health. Annual Reviews
4139 El Camino Way, PO Box 10139, Palo Alto, CA 94303-0139, USA;
1997;18(1):283312.

3. Zwi AB, Grove NJ, Kelly P, Gayer M, Ramos-Jimenez P, Sommer-


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2006;367(9526):18868.

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Taylor and Francis Ltd ; 2004 Jun;16(2):18591.

5. Singh S, Mills E, Honeyman S, Suvedi BK, Pant NP. HIV in Nepal: is the
violent conflict fuelling the epidemic? PLoS Med. Public Library of Science;
2005;2(8):e216.

6. Emry M. No safe place to call home: Child and adolescent night com-
muters in northern Uganda. Womens Comm Refug Women Child. 2004.

7. Plmper T, Neumayer E. The unequal burden of war: The effect of ar-


med conflict on the gender gap in life expectancy. Int Organ. Cambridge
University Press; 2006;60(3):72354.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
101

4.3.4.3. Conflicto armado y malaria en Colombia,


1998-2015

Durante los conflictos, los programas de control de las enferme- Resultados


dades transmitidas por vectores se pueden tornar vulnerables
Pablo Chaparro-Narvez
y deteriorar las actividades de lucha contra la malaria, lo que Malaria por P. vivax
puede resultar en epidemias como sucedi en Etiopa (1) y en
Mozambique (2). Desde 1998 a 2015, se notificaron 356.972 casos de malaria por
P. vivax, el 63,7% (227.539) de los casos correspondieron a hom-
La guerra sovitica en Afganistn, entre 1979 y 1995 aniquil bres. En el periodo 2008-2009 se registr el 28,7% (102.358) de
el programa de control de la malaria que haba sido implemen- los casos, y entre 2010 y 2015 el 71,3% (254.614). El ndice pa-
tado en las dcadas de los sesenta y los setenta, y que lleg rasitario anual (IPA) fue ms alto en hombres y para 2008-2009.
prcticamente a erradicar la enfermedad a finales de los aos Por grupos de edad, el IPA en hombres fue ms alto en el grupo
setenta (3). Con el colapso del programa, reapareci la malaria de los 15 a 44 aos, mientras que en mujeres lo fue en el grupo
y convirti a la regin en una zona endmica de nuevo (4). Por de 5 a 14 aos (Figura 1).
su parte en Myanmar, los conflictos militares, el frgil sistema
de salud junto con el movimiento de poblacin a lo largo de la Malaria vivax
frontera con China, han dificultado las actividades de control de
la malaria (5). 65+ 1.8 1

4564 4 2.1
En Colombia an son escasos los estudios que dan cuenta de la
relacin entre conflicto armado y malaria. El objetivo del pre- 1544 8.8 4.1

20082009
sente anlisis fue describir la tendencia de la mortalidad por 514 5.5 4.5
malaria, teniendo en cuenta las caractersticas del municipio de
ocurrencia de acuerdo con su historia de conflicto armado entre 14 4.9 4.2

1998 y 2015.

Grupos de Edad
zero 2 1.6
Hombres
Mujeres
65+ 1.4 0.7

4564 3.2 1.7

1544 6.8 3.4

20102015
514 4.4 3.7

14 4.3 3.8
Figura 1. IPA especfico para malaria por P. vivax segn sexo.
Colombia 2008-2009 y 2010-2015 zero 1.9 1.8

Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS Tasa de notificacin


102 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Malaria vivax
13.2 Por quintiles de IIC no se evidenci una variacin significativa en
las tasas de notificacin para cada uno de los quintiles en los dos
periodos analizados; sin embargo, en hombres y en mujeres se
10
9.3 observ una leve disminucin en la desigualdad relativa (entre
los municipios de los quintiles de mayor y menor conflicto). En
hombres, la razn de tasas de morbilidad pas de pas de 7,4

Hombres
en 2008-2009 a 5,9 en 2010-2015, mientras en mujeres estas
4.9 5
5 razones fueron 7,4 y 5,0, respectivamente (Figura 2).

1.8 IIC
En hombres, entre 2008-2009, 151 municipios simultneamen-
1.5 1.6
1.2 1.1 1 te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el
Bajo
Tasa ajustada

0 Leve quintil 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en tanto


Moderado para 2010-2015 el nmero aument a 153. Para 2008-2009 y
Alto para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las
Muy alto ms altas razones de IPA estandarizado fueron Cceres, El Ba-
10 gre, Zaragoza, Segovia, y Taraz en Antioquia y Pueblo Rico en
Risaralda. En mujeres, entre 2008-2009, 124 municipios simul-
7.3 tneamente se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso)

Mujeres
y en el quintil 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en
5.1
5 tanto para 2010-2015 el nmero aumento a 144. Tambin para
3.1
2008-2009 y 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con
2.9
las ms altas razones de IPA estandarizado fueron Zaragoza, El
1 0.6 0.6
1
0.6 0.7 Bagre, Cceres y Segovia en Antioquia y Pueblo Rico en Risaralda
0 (Figura 3).
20082009 20102015
Periodo El patrn geogrfico de morbilidad por malaria debida P. vivax
frente al patrn geogrfico de intensidad del conflicto eviden-
Figura 2. IPA para malaria por P. vivax segn quintil de IIC y sexo. ci cierta similitud para hombres y para mujeres. Unos cuantos
Colombia 2008-2009 y 2010-2015 municipios ubicados en departamentos de Antioquia, Choc,
Risaralda, Crdoba y Guaviare que presentaron alto riesgo de
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS morbilidad, pertenecan al quintil ms alto de intensidad del
conflicto; sin embargo, municipios de Amazonas con alto riesgo
de morbilidad pertenecan al quintil ms bajo de IIC.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
103

Figura 3. Razn de morbilidad estandarizada para malaria por P. vivax segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
104 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Malaria Falciparum
Malaria por P. falciparum
65+ 0.7 0.5

De 1998 a 2015, se notificaron 168.468 casos de malaria por


4564 1.8 1
P. falciparum, el 60,9% (102.670) correspondieron a los hom-
bres. En el periodo 2008-2009 se registr el 22,5% (37.857) de 1544 3.2 1.6

20082009
los casos, y entre 2010 y 2015 el 77,5% (130.611). El IPA fue ms
alto en hombres que en mujeres para 2010-2015. Por grupos 514 2 1.6

de edad, el IPA en hombres fue ms alto en el grupo de 15 a 44


14 1.3 1.1
aos (2008-2009: IPA 3,2 casos por 1.000 hab.), mientras que
en mujeres fue en el grupo de 5 a 14 aos (2010-2015: IPA 2,1

Grupos de Edad
zero 0.3 0.3
casos) (Figura 4). Hombres
Mujeres
65+ 0.8 0.7
Por quintiles de IIC se evidenci una variacin en las tasas de
notificacin para cada uno de los quintiles en los periodos ana- 4564 1.8 1.3
lizados, sin embargo, en hombres y en mujeres se observ dis-
minucin en la desigualdad relativa (entre los municipios de los 1544 3.2 1.9

20102015
quintiles de mayor y menor conflicto). En hombres la razn de
514 2.5 2.1
tasas de morbilidad pas de 17,2 en 2008-2009 a 13,9 en 2010-
2015, mientras que en mujeres estas razones fueron de 18,9 y 14 1.5 1.3
11,2, respectivamente (Figura 5).
zero 0.5 0.4

Tasa de notificacin

Figura 4. IPA especfico para malaria por P. falciparum segn sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
105

Malaria Falciparum
4.5 En hombres, entre 2008-2009, 110 municipios simultneamen-
4
te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el
4
quintil 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en tanto
para 2010-2015, el nmero aument a 134. Para 2008-2009 y
3
2.7
2.6
para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las
ms altas razones de IPA estandarizado fueron El Bagre, Viga del

Hombres
2 Fuerte y Zaragoza en Antioquia. En mujeres, entre 2008-2009,
75 municipios simultneamente se encontraron en el quintil 5
1
1.1 de IIC (ms intenso) y en el quintil 5 de razones de IPA estanda-
0.7 IIC rizado (ms alto), en tanto para 2010-2015, el nmero aumento
0.4 0.3
0.2 0.2 Bajo
a 108. Tambin para 2008-2009 y 2010-2015, en el quintil 5 de
Tasa ajustada

0 Leve
IIC, los municipios con las ms altas razones de IPA estandari-
Moderado
Alto
zado fueron Viga del Fuerte, El Bagre y Zaragoza en Antioquia
4 Muy alto
(Figura 6).
3.4

3
El patrn geogrfico de morbilidad por malaria debida al P. falci-
parum, frente al patrn geogrfico de IIC evidenci cierta simi-
Mujeres
2 litud para hombres y para mujeres. Unos pocos municipios ubi-
2 1.9
cados principalmente en departamentos de Antioquia, Guaviare
1.5
y Choc, que presentaron alto riesgo de morbilidad pertenecan
1 al quintil ms alto de IIC; en el quintil ms bajo de IIC no se regis-
0.6
0.2 0.2
0.5 traron municipios con alto riesgo de morbilidad.
0.1 0.1
0

20082009 20102015
Periodo

Figura 5. IPA para malaria por P. falciparum segn quintil de IIC y sexo.
Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
106 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 6. Razn de morbilidad estandarizada para malaria por P. falciparum segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
107

Malaria asociada (formas mixtas)


Malaria mixta
65+ 0.02 0.02
De 1998 a 2015, se notificaron 6.433 casos de malaria mixta, el
4564 0.05 0.02 69,5% (4.468) de ellos correspondieron a hombres. En el perio-
do 2008-2009, se registr el 20,8% (1.337) de los casos, y entre
1544 0.15 0.04 2010 y 2015 el 79,2% (5.096). El IPA especfico fue ms alto en

20082009
hombres y para 2010-2015. Por grupos de edad, el IPA especifi-
514 0.05 0.03 co en hombres fue ms alto en el grupo de 15 a 44 aos (2010-
2015: IPA 0,16 casos), mientras que en mujeres fue en el grupo
0.06 0.05
14
de 1 a 4 aos (2010-2015: IPA 0,06 casos) (Figura 7).
Grupos de Edad

zero 0.03 0.02 Por quintiles de IIC, se evidenci una variacin en las tasas de
Hombres
notificacin para cada uno de los quintiles en los periodos ana-
Mujeres
65+ 0.03 0.01 lizados, en hombres y en mujeres se observ disminucin en
la desigualdad relativa (entre los municipios de los quintiles de
4564 0.08 0.03 mayor y menor conflicto). En hombres la razn de tasas de mor-
bilidad pas de 3,7 en 2008-2009 a 3,1 en 2010-2015, mientras
1544 0.16 0.06 que en mujeres estas razones fueron de 3,8 y 3,0 respectiva-

20102015
mente (Figura 8).
514 0.08 0.06

14 0.07 0.06

zero 0.03 0.03

Tasa de notificacin

Figura 7. IPA especfico para malaria mixta segn sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
108 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Malaria asociada (formas mixtas)


En hombres, entre 2008-2009, 54 municipios simultneamen- 0.20
0.20
te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el
quintil 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en tanto
0.16
para 2010-2015 el nmero aument a 78. Para 2008-2009 y 0.15
para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las
ms altas razones de IPA estandarizado fueron Pueblo Rico en 0.11

Hombres
Risaralda, El Bagre y Zaragoza en Antioquia. En mujeres, entre 0.10
0.09
2008-2009, 40 municipios simultneamente se encontraron en
0.06
el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil 5 de razones de IPA
0.05 0.04
0 0.04
estandarizado (ms alto), en tanto para 2010-2015, el nmero 0.04
IIC
0.02 0.02
aumento a 60. Para 2008-2009 y para 2010-2015, en el quintil 5 Bajo

Tasa ajustada
de IIC, los municipios con las ms altas razones de IPA estanda- 0.00 Leve
rizado fueron Pueblo Rico en Risaralda, El Bagre y Zaragoza en Moderado
0.20
Antioquia (Figura 9). Alto
Muy alto

El patrn geogrfico de morbilidad por malaria mixta frente al 0.15


patrn geogrfico de IIC evidenci cierta similitud para hombres
y para mujeres. Unos cuantos municipios ubicados en depar-

Mujeres
0.10
tamentos de Risaralda, Guaviare, Antioquia, Vichada, Choc, 0.10

Boyac y Meta, que presentaron alto riesgo de morbilidad per-


0.06
tenecan al quintil ms alto de IIC; sin embargo, Tarapac en
0.05 0.04
Amazonas con alto riesgo de morbilidad, se ubic en el quintil 0.03
ms bajo de IIC. 0.02 0.02 0.01
0.01 0.01 0.01
0.00

20082009 20102015
Periodo

Figura 8. IPA para malaria mixta segn quintil de IIC y sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
109

Figura 9. Razn de morbilidad estandarizada para malaria mixta segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
110 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Malaria complicada
Malaria complicada
65+ 0.02 0.01
De 1998 a 2015, se notificaron 3.668 casos de malaria compli-
cada, el 60,0% (2.199) de ellos correspondieron a hombres. En 4564 0.02 0.01
el periodo 2008-2009 se registr el 13,5% (496) de los casos, y
entre 2010 y 2015 el 86,5% (3.172). El IPA fue ms alto en hom- 1544 0.05 0.03

20082009
bres y para 2010-2015. Por grupos de edad, el IPA en hombres y
mujeres fue ms alto en el grupo < 1 ao (hombres 2010-2015: 514 0.01 0.01
IPA 0,09 casos; mujeres 2010-2015: IPA 0,057) (Figura 10).
14 0.02 0.02
Por quintiles de IIC se evidenci una variacin en las tasas de

Grupos de Edad
notificacin para cada uno de los quintiles en los periodos anali- zero 0.01 0.01
zados, en hombres y en mujeres se observ aumento en la des- Hombres

igualdad relativa (entre los municipios de los quintiles de mayor Mujeres


65+ 0.03 0.02
y menor conflicto). En hombres la razn de tasas de morbilidad
tanto para 2008-2009 como para 2010-2015 fue de 0,5, mien-
4564 0.05 0.02
tras en mujeres para los dos periodos fueron de 0,7.
1544 0.08 0.05

20102015
514 0.04 0.04

14 0.06 0.06

zero 0.09 0.06

Tasa de notificacin

Figura 10. IPA especfico para malaria complicada segn sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
111

Malaria complicada
0.09 En hombres, entre 2008-2009, 36 municipios simultneamente
0.08 se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quin-
0.075 til 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en tanto para
2010-2015 el nmero aument a 91. Para 2008-2009 y para
2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms altas
0.05
0.050 0.05 razones de IPA estandarizado fueron Zaragoza en Antioquia, La

Hombres
0.04 Jagua de Ibirico en Cesar y Pueblo Rico en Risaralda. En mujeres,
0.03 0.03 0.03 entre 2008-2009, 28 municipios simultneamente se encontra-
0.03
0.025 0.02 ron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil 5 de razo-
nes de IPA estandarizado (ms alto), en tanto para 2010-2015 el
IIC
Bajo
nmero aumento a 60. Para 2008-2009 y para 2010-2015, en el
Tasa ajustada

0.000 Leve
quintil 5 de IIC, los municipios con las ms altas razones de IPA
Moderado estandarizado fueron Segovia y Zaragoza en Antioquia y Bojay
Alto en Choc (Figura 12).
0.075 Muy alto

0.06 El patrn geogrfico de morbilidad por malaria complicada fren-


te al patrn geogrfico de IIC evidenci cierta similitud para
0.050 0.05 hombres y para mujeres. Unos pocos municipios ubicados en

Mujeres
departamentos de Risaralda, Antioquia, Cesar, Choc y Guavia-
0.03 re, que presentaron alto riesgo de morbilidad pertenecan al
0.03
0.025 0.02 quintil ms alto de IIC; mientras que municipios de Atlntico,
0.02 0.02 0.02
0.02 Valle del Cauca y Cundinamarca, con alto riesgo de morbilidad
0.01 se ubicaron en el quintil ms bajo de IIC.
0.000

20082009 20102015
Periodo

Figura 11. IPA para malaria complicada segn quintil de ndice conflicto y sexo.
Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
112 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 12. Razn de morbilidad estandarizada para malaria complicada segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
113

Malaria
Mortalidad por malaria
65+ 0.80 0.55

4564 0.48 0.28 De 1998 a 2015, se registraron 1.420 muertes debidas a mala-
ria, el 56,7% (805) que correspondieron a hombres. De 1998 a

19982003
1544 0.42 0.24
2003, ocurri el 60,3% (856) de las defunciones, de 2004 a 2009
514 0.27
el 30,2% (429) y de 2010 a 2015 el 9,5% (135). Por grupos de
14 0.26 0.23 edad, las tasas especficas de mortalidad fueron ms altas du-
zero 0.78 1.50 rante 1998-2003, entre mujeres <1 ao y entre hombres de 65 y
ms aos. A partir de 2004-2009, las tasas especficas comenza-
65+ 0.44 0.31 ron a mostrar reduccin y entre 2010-2015 se evidenciaron las
4564 0.22 0.10
tasas especficas ms bajas por sexo y grupos de edad (Figura
Grupos de Edad

13).

20042009
1544 0.21 0.13 Hombres

514 0.08 0.09 Mujeres Por quintiles de IIC se evidenci una variacin en las tasas de
14 0.09 0.09 notificacin para cada uno de los quintiles en los periodos ana-
lizados, en hombres y en mujeres se observ disminucin en
zero 0.69 0.52
la desigualdad relativa (entre los municipios de los quintiles de
65+ 0.08 0.10
mayor y menor conflicto). En hombres la razn de tasas de mor-
talidad pas de 1,8 en 1998-2003 a 1,7 en 2010-2015, mientras
4564 0.05 0.04
en mujeres estas razones fueron de 3,3 y 1,4, respectivamente.

20102015
1544 0.04 0.05

514 0.02 0.03

14 0.05 0.09

zero 0.04 0.28

Tasa especfica

Figura 13. Tasa de mortalidad especficas para malaria segn sexo.


Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
114 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Malaria
En hombres, entre 1998-2003, 32 municipios simultneamente 1.02
se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quin- 1.00

til 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en tanto para


2010-2015 el nmero baj a 6. Para 1998-2003, en el quintil 5 de
0.75
IIC, los municipios con ms alta RME suavizadas fueron Bojay y
San Jos del Palmar en Choc, Puerto Leguzamo en Putumayo,

Hombres
0.53
Barbacoas en Nario, Viga del Fuerte en Antioquia y Cubar en 0.50
Boyac. En mujeres, entre 1998-2003, 28 municipios simult- 0.36
0.38
neamente se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) 0.30 0.32 0.32

y en el quintil 5 de razones de IPA estandarizado (ms alto), en 0.25


0.18
0.15 0.16 IIC
tanto para 2010-2015 el nmero se redujo a 6. Para 1998-2003, 0.08
0.05 0.05 Bajo

Tasa ajustada
en el quintil 5 de ndice de conflicto, los municipios con ms alta 0.03 0.04
0.00 Leve
RME suavizadas fueron Bojay en Choc, Murind en Antioquia, Moderado
Miraflores en Guaviare y Tumaco en Nario (Figura 15). 1.00
Alto
Muy alto
El patrn geogrfico de mortalidad por malaria frente al patrn
0.75 0.74
geogrfico de IIC evidenci cierta similitud para hombres y para
mujeres. Algunos municipios ubicados en los departamentos de

Mujeres
0.53
Choc, Antioquia, Putumayo, Nario, Guaviare y Boyac, que 0.50
presentaron alto riesgo de morbilidad pertenecan al quintil ms
0.35
alto de IIC.
0.25 0.21 0.23
0.16 0.15 0.16 0.14
0.11
0.07
0.03 0.05 0.05 0.05
0.00

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 14. Tasa de mortalidad ajustada para malaria segn quintil de ndice
conflicto y sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
115

Figura 15. RME para malaria segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
116 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones Referencias
Los IPA especficos para malaria por P. vivax, P. falciparum, mixta 1. KLOOS H. Health Impacts of War in Ethiopia. Disasters. 1992;16(4):347
54.
y complicada, y las tasas especficas de mortalidad entre 1998-
2. Cliff, J; Noormahomed A. Health as a target: South Africas destabiliza-
2003 y 2010-2015, mostraron reduccin. tion of Mozambique. Soc Sci Med. 1988;27(7):71222.

3. Khattak AA, Venkatesan M, Nadeem MF, Satti HS, Yaqoob A, Strauss K,


La razn de IPA entre municipios con conflicto ms intenso fren- et al. Prevalence and distribution of human Plasmodium infection in Pakis-
te a las de los municipios con conflicto menos intenso, evidencia tan. Malar J [Internet]. 2013;12(1):297. Available from: http://malariajour-
nal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-2875-12-297
reduccin para malaria debida a P. vivax y a P. falciparum; mien-
tras que la razn de tasas de mortalidad muestra una franca re- 4. Bouma MJ, Parvez SD, Nesbit R, Winkler AMF. Malaria control using per-
methrin applied to tents of nomadic Afghan refugees in northern Pakistan.
duccin en mujeres. Bull World Health Organ. 1996;74(4):41321.

5. Wang D, Cotter C, Sun X, Bennett A, Gosling RD, Xiao N. Adapting the


No se demuestra una completa relacin entre el patrn geogr- local response for malaria elimination through evaluation of the 1-3-7
system performance in the China-Myanmar border region. Malar J [Inter-
fico de la morbilidad y la mortalidad por malaria y el ndice de net]. 2017;16(1):54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
intensidad del conflicto, por lo que se requiere investigacin adi- med/28137293%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
fcgi?artid=PMC5282924
cional para evaluar la posibilidad de dicha asociacin.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
117

4.3.4.4. Conflicto armado y leishmaniasis en


Colombia, 1998-2015

La relacin entre brotes de leishmaniasis y conflicto armado En el departamento de Antioquia se observ que el conflicto
ha sido documentada en diversos pases (1). Estos brotes han armado origin aumento de poblacin desplazada de reas
Pablo Chaparro-Narvez
afectado a la poblacin que vive en las reas de conflicto, re- endmicas de leishmaniasis, junto con movimiento de grupos
fugiados, migrantes y personal militar que patrulla esas zonas. armados desde o hacia reas endmicas de la enfermedad. En
Se han reportado brotes de leishmaniasis cutnea en Afganis- este departamento, a partir de 1990 se registr un aumento de
tn (1995, 2002, 2007-2010), Argelia (2003 y 2004), Colombia los casos de leishmaniasis en las regiones donde se increment
(2004-2006), Honduras (2004), Irn (2004) y Siria (2009 y 2010); la explotacin minera, se generaron corredores de conflicto ar-
leishmaniasis visceral en Etiopia (2000) y 2005), Sudn (1999- mado y sitios de salida y de recepcin de personas desplazadas
2003) y Sudn del Sur (2002-2005); y leishmaniasis cutnea y (7). Ante la poca produccin acadmica relativa al tema, el obje-
visceral en Iraq (1995, 1996 y 2009) (1). tivo del presente anlisis fue describir la tendencia de la mortali-
dad por leishmaniasis, teniendo en cuenta las caractersticas del
En la ltima dcada, entre los aos 2012 y 2013, se report un municipio de ocurrencia de acuerdo con su historia de conflicto
brote de leishmaniasis cutnea en Siria, consecuencia de la gue- armado entre 1998 y 2015.
rra y la falta de medidas para combatir la enfermedad, particu-
larmente en las zonas asediadas y mdicamente desatendidas
(2), mientras que entre los aos 2013 y 2014, ocurri un brote
de leishmaniasis en el Lbano, posiblemente resultado de la cri-
sis Siria y la afluencia de refugiados (3).

En el conflicto colombiano, los secuestrados y encarcelados con


frecuencia contraan leishmaniasis y por lo general reciban tra-
tamientos no convencionales (4). En el pas, los medicamentos
para el tratamiento de la leishmaniasis no se encuentran dispo-
nibles comercialmente en las farmacias, sino que son compra-
dos directamente por el Ministerio de Salud, quien lo distribuye
a las Secretarias Departamentales y Distritales de Salud y estas
a su vez a las Secretarias Municipales. Con el aumento en el n-
mero de casos de leishmaniasis, la compra result insuficiente
(5) y en ocasiones las reservas de estos medicamentos se convir-
tieron en blanco comn para la guerrilla (5,6).
118 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Resultados

Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis cutanea
Entre el ao 2008 y el ao 2015, se notificaron 86.236 casos
65+ 37.8 19.4 de leishmaniasis cutnea, el 83,5% (72.017) en hombres. En el
periodo comprendido entre los aos 2008-2009 se registraron
4564 58.9 27 el 27,2% (23.441) de los casos, y entre 2010 y 2015 el 72,8%
(62.795). Las tasas especficas de morbilidad fueron ms altas
1544 392.3 40.7

20082009
en hombres y para 2010-2015. Por grupos de edad, la tasa es-
514 33.5 25.4
pecfica en hombres fue ms alta en el grupo de 15 a 44 aos
(2008-2009), mientras que en mujeres fue en el grupo de 5 a 14
14 23.2 23.1 aos (2010-2015) (Figura 1).
Grupos de Edad

zero 11.710.9 Por quintiles de IIC no se evidenci una variacin significativa en


Hombres las tasas de notificacin para cada uno de los quintiles en los dos
Mujeres
65+ 49.1 22.9
periodos analizados, sin embargo, en hombres se observ una
leve disminucin en la desigualdad relativa (entre los municipios
4564 69.5 31.2 de los quintiles de mayor y menor conflicto), mientras que en
mujeres aument. En hombres la razn de tasas de morbilidad
1544 291.6 35.8 pas de 11,0 en 2008-2009 a 10,0 en 2010-2015, mientras en

20102015
mujeres estas razones fueron de 5,0 y 15,9, respectivamente
53.7 43
514
(Figura 2).
14 45.2 41.2

zero 21.9 17.5

Tasa de notificacin

Figura 1. Tasas especficas para leishmaniasis cutnea segn


sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
119

Leishmaniasis cutanea
En hombres, entre 2008-2009, 157 municipios simultneamen- 455.9
te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el
400
quintil 5 de razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en
tanto para 2010-2015 el nmero aument a 170. Para 2008-
2009 y para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con 300 292.7
las ms altas razones de morbilidad estandarizada fueron La

Hombres
Macarena en Meta; Anor y Valdivia en Antioquia. En mujeres, 200
entre 2008-2009, 118 municipios simultneamente se encon-
traron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil 5 de 112.2 120.5
razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en tanto para 100
69.9
84.7
IIC
2010-2015 el nmero se redujo a 146. Para 2008-2009 y para 41.4 36.9 45.2
29.3 Bajo

Tasa ajustada
2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms altas 0 Leve
razones de morbilidad estandarizada fueron Valdivia y Vegach Moderado
en Antioquia; clster San Vicente de Chucuri en Santander; El Alto

Carmen de Bolvar y San Jacinto en Bolvar y Pueblo Rico en Ri- 400 Muy alto

saralda (Figura 3).


300
El patrn geogrfico de morbilidad por leishmaniasis cutnea

Mujeres
frente al patrn geogrfico de IIC evidenci cierta similitud para
200
hombres y para mujeres. Unos cuantos municipios ubicados en
departamentos de Meta, Risaralda, Tolima, Antioquia, Santan-
der, Caldas, Guaviare, Sucre y Bolvar, que presentaron alto ries- 100
57 65.2
go de morbilidad pertenecan al quintil ms alto de IIC, mientras 26.4 24.2 30.5
que Floridablanca en el departamento de Santander, con alto 11.5 10.7 22.9 4.1 11.7
0
riesgo de morbilidad perteneca al quintil ms bajo de IIC (Figura 20082009 20102015
3). Periodo

Figura 2. Tasas ajustadas para leishmaniasis cutnea segn


quintil de IIC y sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
120 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 3. Razn de morbilidad estandarizada para leishmaniasis cutnea segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
121

Leishmaniasis mucosa
Leishmaniasis mucosa
65+ 2 0.5

De 1998 a 2015, se notificaron 1.125 casos de leishmaniasis


mucosa, el 85,1% (957) en hombres. En el periodo 2008-2009 4564 2.2 0.7

se registr el 17,5% (197) de los casos, y entre 2010 y 2015 el


1544 2.1 0.4
82,5% (928). Las tasas especficas de morbilidad, fueron ms al-

20082009
tas en hombres y para 2010-2015. Por grupos de edad, la tasa
514 0.6 0.3
especfica en hombres fue ms alta en el grupo de 15 a 44 aos
(2010-2015), mientras que en mujeres fue en el grupo de 45 a 14 0 0.3
64 aos (2008-2009) (Figura 4).

Grupos de Edad
zero 0 0
Por quintiles de IIC, no se evidenci una variacin significativa Hombres
en las tasas de notificacin para cada uno de los quintiles en los Mujeres
dos periodos analizados, sin embargo, en hombres se observ 65+ 2.5 0.7

un aumento en la desigualdad relativa (entre los municipios de


los quintiles de mayor y menor conflicto), mientras que en mu- 4564 1.7 0.6

jeres no se evidencio mayor variacin. En hombres la razn de


1544 4.4 0.4
tasas de morbilidad pas de 6,6 en 2008-2009 a 6,4 en 2010-

20102015
2015, mientras en mujeres estas razones fueron de 2,4 y 6,5,
514 0.3 0.3
respectivamente (Figura 5).
14 0.4 0.04

zero 0 0

Tasa de notificacin

Figura 4. Tasas especficas para leishmaniasis mucosa segn sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
122 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Leishmaniasis mucosa
4.7 En hombres, entre 2008-2009, 35 municipios simultneamente
se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil
4 5 de razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en tan-
to para 2010-2015 el nmero aument a 91. Para 2008-2009 y
3.3
para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms
3
altas razones de morbilidad estandarizada fueron La Macarena,

Hombres
clster Mesetas y Vistahermosa en Meta; Calamar y San Jos del
2
1.6
Guaviare en Guaviare. En mujeres, entre 2008-2009, 11 munici-
1.4 1.5
1.3 pios simultneamente se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms
1
1 0.8 0.7
intenso) y en el quintil 5 de razones de morbilidad estandarizada
IIC
0.5 (ms alto), en tanto para 2010-2015 el nmero aumento a 31.
Bajo
Tasa ajustada

0 Leve
Para 2008-2009, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms
Moderado
altas razones de morbilidad estandarizada fueron Anor y Reme-
Alto dios en Antioquia (Figura 6).
4 Muy alto
El patrn geogrfico de morbilidad por leishmaniasis mucosa
frente al patrn geogrfico de IIC evidenci cierta similitud para
3
hombres y para mujeres. Unos cuantos municipios ubicados en

Mujeres
los departamentos de Antioquia, Cundinamarca, Vaups, Norte
2 de Santander, Meta, Guaviare, Sucre, La Guajira, Bolvar, Risaral-
da, Caquet y Arauca, y que presentaron alto riesgo de morbili-
1 dad pertenecan al quintil ms alto de IIC; mientras que Tarapa-
0.6 0.7
0.5
0.3
0.4 0.4 0.3
c en Amazonas y Santo Tomas en Atlntico con alto riesgo de
0.3 0.2
0
0.1 morbilidad pertenecan al quintil ms bajo de IIC (Figura 6).
20082009 20102015
Periodo

Figura 5. Tasas ajustadas para leishmaniasis mucosa segn quintil de IIC y sexo.
Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
123

Figura 6. Razn de morbilidad estandarizada para leishmaniasis mucosa segn sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
124 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral
65+ 0.3 0
De 1998 a 2015, se notificaron 170 casos de leishmaniasis vis-
4564 0 0 ceral, el 52,9% (90) correspondieron a hombres. En el periodo
2008-2009 se registr el 33,5% (57) de los casos, y entre 2010
1544 0.02 0 y 2015 el 66,5% (113). Las tasas especficas fueron ms altas en

20082009
hombres que en mujeres y para 2010-2015. Por grupos de edad,
514 0.2 0.1 la tasa especfica en hombres fue ms alta en el grupo de 1 a 4
aos (2008-2009), mientras que en mujeres fue en el grupo <1
14 2.6 2 ao (2010-2015) (Figura 7).
Grupos de Edad

zero 0.8 0.9


Por quintiles de IIC no se evidenci una variacin significativa
Hombres
en las tasas de notificacin para cada uno de los quintiles en los
Mujeres
65+ 0
dos periodos analizados, sin embargo, en hombres se observ
una disminucin en la desigualdad relativa (entre los municipios
4564 0
de los quintiles de mayor y menor conflicto), mientras que en
mujeres no se evidencio mayor variacin. En hombres la razn
1544 0.04 0 de tasas de morbilidad pas de 0,6 en 2008-2009 a 3,1 en 2010-

20102015
2015, mientras en mujeres estas razones fueron de 0,5 e inde-
514 0.01 0.05 terminada, respectivamente (Figura 8).

14 1.3 1.4

zero 1.8 2.3

Tasa de notificacin

Figura 7. Tasas especficas para leishmaniasis visceral segn sexo.


Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
125

Leishmaniasis visceral
En hombres, entre 2008-2009, tres municipios simultneamen- 0.7
te se encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quin-
til 5 de razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en tanto 0.6
0.5
para 2010-2015 el nmero aument a cinco. Para 2008-2009 y
para 2010-2015, en el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms 0.4
altas razones de morbilidad estandarizada fueron Chalan y Ove- 0.4

Hombres
jas en Sucre y El Carmen de Bolvar en Bolvar. En mujeres, entre 0.3
2008-2009, tres municipios simultneamente se encontraron
en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil 5 de razones de 0.2 0.2
morbilidad estandarizada (ms alto), en tanto para 2010-2015 el
IIC
nmero aumento a cuatro. Tambin, para 2008-2009 como para 0.1 0.1 0.04
Bajo

Tasa ajustada
2010-2015, el quintil 5 de IIC, los municipios con las ms altas 0.0
0 0
Leve
razones de morbilidad estandarizada fueron Chalan y Ovejas en Moderado
Sucre; El Carmen de Bolvar en Bolvar (Mapa no mostrado). Alto
0.6 Muy alto

El patrn geogrfico de morbilidad por leishmaniasis visceral


0.5
frente al patrn geogrfico de IIC, evidenci cierta similitud para
0.4
hombres y para mujeres. Unos pocos municipios ubicados en 0.4

Mujeres
0.4
departamentos de Sucre, Bolvar y Cesar, y que presentaron
alto riesgo de morbilidad pertenecan al quintil ms alto de IIC,
0.2 0.2
mientras que Girardot en Cundinamarca y Flandes y Espinal en 0.2
Tolima con alto riesgo de morbilidad pertenecan al quintil ms 0.1
bajo IIC (Mapa no mostrado). 0.04 0.03
0.02
0.0
0

20082009 20102015
Periodo

Figura 8. Tasas ajustadas para leishmaniasis visceral segn


quintil de IIC y sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
126 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Leishmaniasis
Mortalidad por leishmaniasis
65+ 0.1 0.03

4564 0,02 0.02


De 1998 a 2015, se registraron 131 muertes debidas a leishma-

19982003
1544 0.01 0.01
niasis, el 61,1% (131) correspondieron a hombres. De 1998 a
514 0.02 0.02
2003 ocurri el 40,5% (53) de las muertes, de 2004 a 2009 el
14 0.02 0.1
22,9% (30) y de 2010 a 2015 el 36,6% (48). Por grupos de edad,
zero 0.2 0.2
las tasas especficas de mortalidad fueron ms altas en el perio-
65+ 0.1 0.02 do 1998-2003, para <1 ao, tanto para hombres como para mu-
4564 0.01 0.004 jeres. Para el periodo 2004-2010 se registraron las tasas espec-
Grupos de Edad

ficas de mortalidad ms bajas por sexo y grupos de edad. Entre

20042009
1544 0.01 0.003 Hombres

514 0.004 0.01 Mujeres 2010 y 2015 las tasas aumentaron y las ms altas fueron para
14 0.03 0 hombres de 65 y ms aos y para mujeres < 1 ao (Figura 9).
zero 0.1 0.04
En general, las tasas de mortalidad fueron ms altas entre hom-
65+ 0.2 0.02
bres y para 2010-2015. Por quintiles de IIC se evidenciaron va-
4564 0.02 0.02
riaciones en las tasas de notificacin para cada uno de los quinti-
20102015
1544 0.01 0.01
les en los tres periodos analizados, sin embargo, en hombres se
514 0 0
observ un aumento en la desigualdad relativa (entre los muni-
0.05 0.03
14
cipios de los quintiles de mayor y menor conflicto), mientras que
0.04 0.1
zero
en mujeres disminucin. En hombres, la razn de tasas de mor-
Tasa especfica
bilidad pas de 0,7 en 1998-2003 a 2,9 en 2010-2015, mientras
en mujeres estas razones fueron de 7,1 y 0,8, respectivamente
(Figura 10).
Figura 9. Tasa de mortalidad especficas para leishmaniasis
segn sexo. Colombia 1998-2003, 2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
127

Leishmaniasis
En hombres, entre 1998-2003, un municipio simultneamente 0.1 0.1
se encontr en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil 0.06
5 de razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en tanto
0.05
para 2010-2015 el nmero aument a siete. Para 1998-2003, en 0.05
el quintil 5 de ndice de conflicto, el municipio con ms alta RME 0.04
suavizadas fue Tame (Arauca); mientras que para 2010-2015,

Hombres
los municipios con ms altas RME suavizadas fueron Miraflores
0.02
en Guaviare; Rioblanco en Tolima; Remedios y Segovia en An- 0.02
0.02
0.02 0.02 0.02 0.02
tioquia; Riosucio en Choc; Arenal y Cantagallo en Bolvar. En 0.01
0.02
0.01 0.01
mujeres, entre 1998-2003, tres municipios simultneamente se IIC
Bajo
encontraron en el quintil 5 de IIC (ms intenso) y en el quintil

Tasa ajustada
0.00
0
Leve
5 de razones de morbilidad estandarizada (ms alto), en tanto Moderado
para 2010-2015 el nmero se redujo a uno. Para 1998-2003, en Alto
0.06
el quintil 5 de IIC, los municipios con ms alta RME suavizadas 0.06 Muy alto

fueron Matanza en Santander, El Carmen de Bolvar en Bolvar y


Taraz en Antioquia; mientras que para 2010-2015, el municipio 0.04
0.04
con la ms alta RME suavizadas fue Mocoa en Putumayo (Figura

Mujeres
11).
0.02 0.02
El patrn geogrfico de mortalidad por leishmaniasis frente al 0.02 0.02
0.02
0.01
patrn geogrfico de IIC, evidenci cierta similitud para hom- 0.01
0.01
0.01 0.01
0.01
bres y para mujeres. Unos cuantos municipios ubicados en de- 0.004
0.002
0
partamentos de Santander, Sucre, Guaviare, Bolvar, Antioquia, 0.00

Tolima, Choc, Putumayo y Arauca, que presentaron alto riesgo 19982003 20042009
Periodos
20102015

de morbilidad pertenecan al quintil ms alto de IIC, mientras


que Sahagn y Cotorra en Crdoba y Girardot en Cundinamarca,
con alto riesgo de mortalidad pertenecan al quintil ms bajo de Figura 10. Tasas de mortalidad ajustadas para leishmaniasis segn
IIC (Figura 11). quintil de IIC y sexo. Colombia 2008-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
128 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 11. Razn de mortalidad estandarizada para leishmaniasis cutnea segn sexo. Colombia 1998-2003;
2004-2009 y 2010-2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
129

Conclusiones Referencias
Las tasas especficas de morbilidad por leishmaniasis cutnea 1. Berry I, Berrang-Ford L. Leishmaniasis, conflict, and political terror: A
spatio-temporal analysis. Soc Sci Med [Internet]. 2016;167:1409. Availa-
se redujeron, mientras que las de leishmaniasis mucosa aumen- ble from: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.04.038
taron. Por otro lado, las tasas especficas de mortalidad entre 2. Hayani K, Dandashli A, Weisshaar E. Cutaneous Leishmaniasis in Syria:
1998-2003 y 2010-2015, mostraron disminucin. Clinical Features, Current Status and the Effects of War. Acta Derm Vene-
reol. 2015;95(1):626.

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intenso frente a las de municipios con conflicto menos intenso outbreak. Int J Infect Dis [Internet]. 2014;29:1159. Available from: http://
evidenci reduccin para leishmaniasis cutnea en hombres y dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2014.04.023

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his liberation [Internet]. 2006 [cited 2017 Aug 31]. Available from: http://
www.colombia.com/noticias/autonoticias/2003/DetalleNoticia19713.asp
Mientras que la razn de tasas de mortalidad debida a leishma-
5. Beyrer C, Villar JC, Suwanvanichkij V, Singh S, Baral SD, Mills EJ.
niasis en hombres aument, en mujeres disminuy. Neglected diseases, civil conflicts, and the right to health. Lancet.
2007;370(9587):61927.

No se demostr una completa relacin entre el patrn geogrfi- 6. Molano-Bravo A. Perversa estrategia [Internet]. Agencia de Prensa Ru-
co de la morbilidad y la mortalidad por leishmaniasis y el ndice ral. 2005 [cited 2017 Aug 31]. Available from: http://www.prensarural.org/
molano20050409.htm
de intensidad del conflicto, por lo que se requiere investigacin
7. Vlez ID, Zuleta M. Geografa de la expansin de la Leishmaniasis en
adicional para evaluar la posibilidad de dicha asociacin. el conflicto armado en Colombia (Antioquia). EU-topas. 2014;7:99111.
130 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.4.5. Desigualdades en la mortalidad por fiebre


amarilla segn la intensidad de conflicto armado

Durante las guerras se pueden reducir las coberturas de vacu- En Colombia se ha planteado que durante el brote de FA de
nacin, las acciones de control vectorial y la vigilancia epidemio- 2002 y 2003 en el Catatumbo, Norte de Santander, el mayor de
lgica, as como empeorar las condiciones de vida que pueden los ltimos sesenta aos en el pas, el conflicto armado pudo
Juan Camilo Gutirrez-Clavijo
favorecer la aparicin de vectores (1). El desplazamiento de po- haber jugado un papel importante en la diseminacin y falta de
blacin, debido a los conflictos blicos, puede diseminar enfer- control de la enfermedad (5,6), adems, los grupos armados ile-
medades infecciosas como la fiebre amarilla (FA) y aumentar su gales impidieron el acceso de los trabajadores de salud pblica
incidencia (2,3). a las zonas rurales de mayor riesgo e incluso robaron miles de
dosis de la vacuna, llevando a que las coberturas en el epicentro
Si bien existen pocos trabajos que evalan el impacto de los del brote no excedieran el 45% y a un desabastecimiento nacio-
conflictos blicos sobre la morbimortalidad por FA, la evidencia nal del biolgico (7,8).
emprica ha mostrado un efecto negativo de la guerra en otras
enfermedades transmitidas por vectores como la malaria o la Teniendo en consideracin todo lo anterior, el propsito de esta
leishmaniasis (1,4). seccin fue explorar las desigualdades entre la mortalidad por el
conflicto armado en Colombia, con un anlisis de las defuncio-
nes en el perodo 1998-2015, frente a los quintiles del IIC.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
131

Fiebre amarilla
Resultados
65+

4564 Entre 1998 y 2015, se presentaron 54 muertes por FA en Colom-


bia. Los hombres tuvieron mayor mortalidad por FA que las mu-

19982003
1544

514
jeres, el 88% de los casos se presentaron en este grupo, y para
2010-2015 las mujeres no tuvieron muertes, el mayor valor de
14
brecha relativa fue 29,2 en el perodo 1998-2003, en hombres
zero del grupo de 15 a 44 aos. Cabe destacar que a nivel general la
mortalidad por FA disminuy en el tiempo, pues se presentaron
65+
36 defunciones en 1998-2003, 16 en 2004-2009 y 2 en 2010-
4564 2015, sin embargo, en el grupo de menores de un ao se pre-
Grupos de Edad

sex sent un aumento en los dos ltimos perodos (Figura 1).

20042009
1544
Hombres
514 Mujeres

14

zero

65+

4564

20102015
1544

514

14

zero

0.04 0.02 0.00


Tasa especfica

Figura 1. Tasas de mortalidad especficas por fiebre amarilla


por perodo, sexo y grupo de edad
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS basado en datos DANE 1998-2015
132 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Fiebre amarilla
0.1 0.1
Las tasas ajustadas por quintil de intensidad de conflicto mos-
0.08 traron una disminucin en hombres de la mortalidad en los di-
ferentes grupos de municipios. Para el grupo de los hombres,
en el perodo 1998-2003 y en 2004-2009, los quintiles medios y
0.06
altos presentaron la mayor mortalidad, se present una reduc-
cin en todos los quintiles en 2010-2015, la mayor brecha abso-

Hombres
0.04 0 luta se mostr en 1998-2003 entre el primer y cuarto quintil con
0 0,08 muertes por 100.000 hab. En mujeres se destac que entre
1998-2003 y en 2004-2009 todas las muertes por la patologa se
0.02 0
0 0 IIC
manifestaron en los tres quintiles ms altos de intensidad (Figu-
0
0 Bajo
ra 2). Debido al bajo nmero de muertes durante el periodo de
Tasa ajustada

0
0.00
0 0 0 0 0
Leve estudio, no se pudo hacer anlisis geogrfico.
Moderado
0.08 Alto
Muy alto

0.06

Mujeres
0.04

0.02

0
0 0 0 0
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19982003 20042009 20102015


Periodos

Figura 2. Tasas ajustadas de mortalidad especficas por Fiebre Amarilla,


segn quintiles de intensidad de conflicto armado
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS basado en datos DANE 1998-2015
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
133

Conclusiones Referencias
1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB. Informe mundial sobre la vio-
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se explica por la reduccin de la poblacin susceptible y el n-
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mero de casos por la universalizacin en el 2000 de la vacuna- Gua de atencin de la fiebre amarilla. Med Lab. Bogot D.C; 2011;17(5
cin contra esta patologa en menores de un ao. De hecho, en 6):24764.

los aos 2010 a 2012, 2014 y 2015, no se confirmaron casos de 3. Hotez PJ, Bottazzi ME, Franco-paredes C, Ault SK, Periago MR. The ne-
fiebre amarilla en Colombia (9). glected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: A review of
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probables por la patologa. Desde la dcada de 1920, los casos
de fiebre amarilla en Colombia son solamente de transmisin 5. Vallejo E, SantoDomingo AF, Garzn D, Castro-Daz L, Gonzalez C. The
armed conflict actors as enhancers of vectorborne diseases in Catatumbo,
selvtica (9), por lo que los hombres son quienes estn ms ex- Colombia. J Am Mosq Control Assoc. 2014;30(3):210.
puestos al vector debido a que realizan ms tareas fuera del do-
6. Velandia MP. La re-emergencia de la fiebre amarilla en Colombia, 2003.
micilio, como la tala de rboles (2). Universidad de Crdoba, Asociacin Colombiana de Infectologa; 2004 p.
45962.

La presencia de mayor mortalidad en los tres quintiles con inten- 7. Beyrer C, Villar JC, Suwanvanichkij V, Singh S, Baral SD, Mills EJ.
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sidad de conflicto ms alta, concuerda con la distribucin geo- 2017;370(Aug):61927.
grfica de la enfermedad en Colombia. Departamentos con in-
8. Franco S, Suarez CM, Naranjo CB, Bez LC. The effects of the armed con-
tensidad media y alta de conflicto como Arauca, Guaina, Meta, flict on the life and health in Colombia. Cien Saude Colet. 2006;11(2):349
Vichada, Caquet, Putumayo, Santander y Norte de Santander, 61.

tienen zonas endmicas de fiebre amarilla (9). 9. Len Nuez LJ. Informe del Evento Fiebre Amarilla hasta el Perodo Epi-
demiolgico Seis, Colombia, 2017. Bogot D.C; 2017.

Los resultados aqu presentados resaltan la importancia de un


abordaje del control y prevencin de la fiebre amarilla, que
consider un enfoque diferencial de gnero y la vulnerabilidad
poblacional de muchas de las zonas endmicas debido a la pre-
sencia de conflicto armado, que puede perjudicar las acciones
de salud pblica y favorecer la diseminacin de la enfermedad.
134 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

4.3.4.6. Mortalidad por VIH/SIDA de acuerdo con la


intensidad del conflicto armado

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las princi- Otro estudio evalu la relacin entre la intensificacin del con-
pales enfermedades emergentes del siglo XXI. Segn las estima- flicto y el aumento de la incidencia de VIH/SIDA entre 2002 y
ciones de ONUSIDA en 2016, en el mundo casi 37 millones de 2008, sin observar una relacin entre la enfermedad y el grado
Salom Valencia-Aguirre
personas convivan con el VIH y un milln murieron a causa de la de conflicto, argumentando que este pudo haber debilitado los
enfermedad (1). En Colombia para el mismo ao, 5.600 personas sistemas de vigilancia epidemiolgica; para el caso de los des-
adquirieron el virus y 2.800 fallecieron (2). plazados por el conflicto observa una incidencia menor a la na-
cional (3).
Numerosas investigaciones han mostrado que el conflicto arma-
do incrementa el riesgo de infeccin por VIH y otras infecciones Dado que los hallazgos previos sugieren la necesidad de ampliar
de transmisin sexual (ITS) (3-7). Dentro de los factores que in- las investigaciones en el marco del conflicto armado y el VIH/
crementan el riesgo se encuentran: el aumento de la interaccin SIDA, el objetivo del presente anlisis fue estudiar la relacin
entre los militares y la poblacin civil; mayores niveles de co- entre la intensidad del conflicto a nivel municipal y la infeccin
mercio sexual o sexo casual; disminucin en la disponibilidad y por VIH/SIDA en la poblacin colombiana, durante el periodo
uso de servicios de salud sexual y reproductiva y otros servicios 1998-2015.
de salud; crecimiento de los niveles de malnutricin; reduccin
de las medidas de prevencin de transmisin del VIH; desplaza-
miento de poblacin y mayor nmero de eventos de violencia
sexual (8,9).

Aunque las consecuencias del conflicto armado con relacin al


VIH an no han sido totalmente documentadas en Colombia,
existen estudios que han abordado el tema: un estudio en po-
blacin desplazada no report casos de VIH, pero identific que
exista un bajo conocimiento de las ITS y el VIH/SIDA, adems de
un bajo uso de condn (10).
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
135

VIHSIDA
65+ 3.5 0.9
Resultados
4564 11.5 1.7 Entre 1998 y 2015 en Colombia, murieron un total de 40.579
personas a causa del VIH/SIDA, donde ms de dos tercios fue-

19982003
1544 12.7 2.8

514 0.2 0.1


ron hombres. Segn grupos de edad, la mortalidad se concentr
en los grupos de 15 a 64 aos (Figura 1), siendo el grupo de
14 0.2 0.2
menores de un ao el que present una mayor reduccin de la
zero 3.3 2.9 mortalidad en ambos sexos.

65+ 5.9 1 La Figura 2 muestra cmo se distribuy la mortalidad por VIH/


4564 15.1 2.9 SIDA segn los diferentes quintiles de intensidad del conflicto
Grupos de Edad

armado. Para los hombres las tasas de mortalidad fueron ms

20042009
1544 12.4 3.7 Hombres
bajas en los quintiles de mayor intensidad (Q4-Q5). Las diferen-
514 0.2 0.2 Mujeres
cias de mortalidad entre los quintiles extremos disminuyen en
14 0.3 0.3 el ltimo periodo, debido a un aumento en la mortalidad en los
zero 2.6 2.2 municipios de mayor intensidad de conflicto y una disminucin
en los de menor intensidad. En las mujeres las tasas aumenta-
65+ 7.9 1.7 ron con respecto al primer periodo, siendo muy homognea la
4564 14.7 3.4
distribucin de la mortalidad entre los diferentes quintiles.

20102015
1544 10 3.5

514 0.1 0.1

14 0.3 0.2

zero 1.4 1.4

Tasa especfica

Figura 1. Mortalidad por VIH/SIDA segn sexo, edad y periodo


Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
136 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

VIHSIDA
12.5
11.9 A nivel municipal (Figura 3), el riesgo de mortalidad por VIH/
11
10.2
SIDA entre 2004-2009 y 2010-2015, aument en relacin con
9.9
10.0
9.1 9.3 9.2 el primer periodo 1998-2003. Este incremento fue mayor en las
8
8.5 mujeres quienes tuvieron hasta diez veces ms riesgo en el l-
7.5 timo periodo, a diferencia de los hombres quienes alcanzaron
6.4 ms de tres veces el riesgo, respecto del promedio nacional.

Hombres
6.2
5.4 5.6
5.0
Para el caso de los hombres, departamentos como Atlntico,
3.9 Caldas, Quindo, Risaralda, Tolima y Valle del Cauca tuvieron un
3.1 alto porcentaje de municipios con elevados riesgos de mortali-
2.5
IIC dad. Para las mujeres este riesgo se concentr en los departa-
Bajo mentos de Meta, Tolima, Risaralda, Valle del Cauca, Casanare y
Tasa ajustada

0.0 Leve Guaina.


12.5 Moderado
Alto
Los departamentos de Choc, Amazonas, Vaups y Vichada su-
Muy alto
10.0 frieron un mayor aumento de municipios con riesgos elevados,
en el ltimo periodo. Al contrastar el patrn espacial de la mor-
7.5 talidad con el mapa de intensidad del conflicto, no se evidenci
concordancia entre los dos mapas. Un alto porcentaje de mu-

Mujeres
nicipios ubicados en departamentos como Boyac, Crdoba y
5.0
Cundinamarca presentaron niveles bajos de mortalidad, perte-
2.7 2.6 2.7 2.6 necan en su mayora a lo quintiles ms bajos de intensidad del
2.4 2.6 2.5 2.5 2.4 2.3
2.5 2.1 1.9
1.6 1.4 1.4 conflicto; los departamentos de Casanare y Meta conservaron
valores elevados en ambos mapas, aunque en general el patrn
0.0 geogrfico no mostr mayor mortalidad asociada al conflicto.
19982003 20042009 20102015
Periodos

Figura 2. Mortalidad por VIH/SIDA por sexo y periodo, segn


quintiles del ndice de intensidad del conflicto armado
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
137

Figura 3. Mapas de razones de mortalidad estandarizadas y suavizadas de VIH por sexo en tres periodos
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
138 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones Referencias
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Aunque de que los hombres presentaron mayores tasas de mor- pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-15080170
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nal y las zonas que concentraron estos riegos no guardaron una ponible en: http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/colom-
relacin con el ndice del conflicto. bia/

3. Malagn JN. Influencia del conflicto armado en el aumento de la inci-


La existencia de patrones diferentes entre ambos sexos y las dencia de VIH/sida en Colombia, durante el periodo 2002-2008 / Influence
of the armed conflict in the increasing of the incidence of HIV/AIDS in Co-
grandes brechas de riesgo a nivel municipal evidencian la nece- lombia 2002-2008. Univ med. 2011;52(1):6377.
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2013;39(3):47488.
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
139

4.3.4.7. Desigualdades en la Tuberculosis de


acuerdo con el conflicto armado en Colombia

La Tuberculosis (TB) contina siendo un problema de salud p- En Colombia an no hay evidencia suficiente en relacin al im-
blica a nivel global, ahora asociada a la epidemia del VIH/SIDA. pacto directo del conflicto sobre la TB, ya que los registros desa-
Para 2015, se notificaron un total de 10,4 millones de casos nue- gregados para poblacin afectada por el conflicto son recientes.
Salom Valencia-Aguirre
vos y 1,4 millones de muertes (1). Segn la OMS, se estimaron un
total de 12.749 casos nuevos y 2,1 muertes por cada 100.000 Un reporte del INS estim que para 2014 se notificaron 127 ca-
hab. (2). Otros estudios han descrito un incremento de enferme- sos (1% del total de notificaciones) en desplazados por el con-
dades infeccionas en reas afectadas por conflicto armado (3-5). flicto y 57 casos (0,4%) en poblacin vctima de violencia armada
La TB es una enfermedad relacionada a condiciones de pobreza (15). En este sentido, la desagregacin de los casos por poblacin
tales como el hacinamiento y la malnutricin (6-8), que se han vulnerable o afectada por el conflicto armado es una buena he-
descrito en la poblacin desplazada por el conflicto en Colombia rramienta para futuras investigaciones. El objetivo de este an-
y otras regiones del mundo (9-11) y los hace particularmente sus- lisis fue determinar el comportamiento de la mortalidad y mor-
ceptibles a la transmisin, diagnstico tardo y baja adherencia bilidad por TB en relacin a la intensidad del conflicto armado
al tratamiento (12). en los municipios de Colombia, durante el periodo 1998-2015.

A nivel mundial se ha estudiado la relacin entre la TB y el con-


flicto armado u otras crisis humanitarias. En una revisin de 51
estudios que buscaban evaluar el comportamiento de la TB en
diferentes zonas afectadas por desplazamiento, desastres natu-
rales o conflicto armado, se encontr una proporcin elevada de
casos de TB -dos veces mayor que la poblacin de referencia-,
adems hallaron que los territorios afectados por conflictos
armados tenan un mayor subregistro de los casos (13). En un
estudio realizado en Kenia, encontraron que la prevalencia de
TB multirresistente (TB-MR) fue mayor en poblacin refugiada
(18%) que en no refugiada (5%)(14).
140 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tuberculosis
Resultados
65+ 13.7 6.6
Entre los aos 2008 y 2015 en Colombia se notificaron un total
4564 8.7 4.4 de 17.873 casos nuevos de TB. Durante ese periodo, la morbili-
dad por TB fue mayor en hombres; en ambos sexos, fue mayor
1544 6.4 3.7 en los grupos de ms edad (45-65 aos), para los que la TB au-

20082009
ment de un periodo a otro (Figura 1).
514 1.1 0.9
Para ambos sexos el grupo con mayores tasas de notificacin fue
14 1.4 1.2 el tercer grupo (intermedio en intensidad), adems en el ltimo
periodo los quintiles de mayor intensidad de conflicto presenta-
Grupos de Edad

zero 3.7 2.2 ron un aumento de la morbilidad por TB (Figura 2).


Hombres
Mujeres
65+ 15.7 7

4564 9.7 4.7

1544 6.9 4.1

20102015
514 1 0.8

14 1.5 1

zero 2.1 1.6

Tasa de notificacin

Figura 1. Tasa de notificacin por TB segn sexo, edad y periodo


Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
141

Tuberculosis
10.0 9.6 La magnitud del riesgo al enfermar por TB ha disminuido para
ambos sexos principalmente en las mujeres (Figura 3). Munici-
8.1 pios de los departamentos como Casanare, Amazonas, Guaina,
7.4
7.5
6.7 6.8 Vichada y Choc permanecieron con un elevado riesgo en am-
6.2 6.1 bos periodos. Por el contrario, en la mayor parte de los munici-
5.1 5.3 pios de Crdoba, Magdalena y Sucre, el riesgo se mantuvo bajo.

Hombres
5.0 4.9
Para el caso de las mujeres, el aumento en los municipios de
mayor riesgo fue significativo principalmente en Caldas, Quin-
2.5
do, Guaviare, Vaups y la Regin del Pacfico. En los hombres los
mayores aumentos fueron en los departamentos de Antioquia,
IIC
Bajo
Cauca y Guaviare.
Tasa ajustada

0.0 Leve
10.0 Moderado Al contrastar los mapas de morbilidad con el de intensidad el
Alto conflicto se observ que guardan patrones similares, principal-
Muy alto mente en el segundo periodo (para ambos sexos). Este patrn
7.5 es inverso en municipios de los departamentos de Amazonas,
Guaina, Guaviare y Vaups, quienes presentaron elevados ries-
5.2 gos de morbilidad con bajos puntajes en el ndice del conflicto.

Mujeres
5.0 4.9
3.9 4.1
3.6
3.1 3.3 3.2
2.7 2.8
2.5

0.0

20082009 20102015
Periodo

Figura 2. Tasa de notificacin por TB por sexo y periodo, segn


quintiles del ndice de intensidad del conflicto armado
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
142 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Figura 3. Mapas de razones de notificaciones por TB estandarizadas y suavizadas de TB por sexo en tres periodos
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
143

Tuberculosis
65+ 30.3 13.1 En relacin con la mortalidad por TB, durante los aos 1998
4564 10.4 3.9
2015 se presentaron un total de 20.425 de defunciones. En am-
bos sexos el grupo de edad con la tasa ms elevada fue para

19982003
1544 2.2 1.3
mayores de 65 aos, mientras que en menores de un ao se
514 0.2 0.2 redujo en el ltimo periodo (Figura 4).
14 0.3 0.3

zero 1.1 1.2

65+ 25.7 10.1

4564 8 2.3
Grupos de Edad

20042009
1544 1.6 1 Hombres

514 0.2 0.2 Mujeres

14 0.4 0.3

zero 1.1 1

65+ 19.9 7.4

4564 5.6 1.8

20102015
1544 1.2 0.6

514 0.1 0.1

14 0.3 0.2

zero 0.6 0.4

Tasa especfica

Figura 4. Mortalidad por TB segn sexo, edad y periodo


Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
144 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Tuberculosis
6.7 Al comparar las tasas ajustadas de mortalidad por quintiles del
6.2 6.1 IIC, se encontr una clara diferencia entre los patrones por sexo
6

5.2
5.6 (Figura 5), las tasas de mortalidad en las mujeres aumentaron a
5.1
4.9 medida que lo hizo la intensidad el conflicto. En el caso de los
4.5 4.4
4.3 4.3 hombres no se hall una gradiente, siendo el tercer quintil el de
4
mayor mortalidad por TB en los tres periodos.

Hombres
3.1 3.2 3.2 3.2

La distribucin espacial de la mortalidad por TB en Colombia


2 mostr que la Regin Central, es la que presenta menores ries-
gos de mortalidad (Figura 6). Adems, que a lo largo del tiempo
IIC
Bajo
no se han presentado mayores variaciones en la distribucin del
Tasa ajustada

0 Leve riesgo, aunque se han reducido a lo largo del tiempo. Dentro


Moderado de los departamentos que concentraron un elevado porcentaje
Alto de municipios con alto riesgo de mortalidad por TB se encon-
6
Muy alto traron: Amazona, Guaina, Guaviare, Vaups, Vichada, Casana-
re y Arauca. Por otro lado, en Bogot, Boyac, Cundinamarca
y municipios de Sucre, Bolvar y Crdoba se presentaron bajos
4 riesgos. El Choc, Atlntico y Risaralda sufrieron aumento en sus
3.4 3.5
Mujeres
municipios en riesgo.
2.8
2.5 2.6
2.4
2 El contraste de los mapas de mortalidad e IIC guardaron una
2 1.8 1.8 1.7
1.5 1.7 1.5
1.1 1.2 relacin similar (mayor mortalidadmayor ndice) en departa-
mentos como Arauca, Casanare, Guaviare, Vichada y Choc. De
0
forma similar a la morbilidad por TB, Amazonas y Guaina pre-
19982003 20042009 20102015
sentaron municipios con baja intensidad del conflicto, pero con
Periodos elevadas tasas de mortalidad por TB.

Figura 5. Mortalidad por TB por sexo y periodo, segn quintiles


del ndice de intensidad del conflicto armado
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
145

Figura 6. Mapas de razones de mortalidad estandarizadas y suavizadas de TB por sexo en tres periodos
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
146 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Conclusiones Referencias
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A pesar de que existe una disminucin en la magnitud del riesgo Geneva; 2016.
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Oliveira SA, Scatena Villa TC. Poverty: socioeconomic characterization at
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Estos hallazgos demuestran que es necesario estudiar de forma ve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17934582
ms precisa los mecanismos del conflicto que generaron estas
8. Munayco C V, Mjica OJ, Len FX, Granado M, Espinal MA. Social deter-
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Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
147

4.3.4.8. Incidencia de las hepatitis virales y


la intensidad del conflicto armado a nivel
municipal en Colombia

Entre 6 a 10 millones de personas se infectan anualmente con La transmisin de estas enfermedades tambin esta propiciada
Luz Angela Chocont-Piraquive
virus de hepatitis y cada ao mueren 1,4 millones por esta cau- por la incapacidad o desinters de los estados en proveer ser-
sa; casi la totalidad de las muertes son causadas por las hepatitis vicios de salud sexual y reproductiva a las poblaciones vulne-
B y C (1). De acuerdo con el tipo de virus, la edad de la persona rables, enfocndose nicamente en la prestacin de servicios
y otros factores, esta afeccin puede ser desde asintomtica, de emergencia (4). Esto se ha evidenciado en estudios como el
generar un malestar leve, hasta producir graves consecuencias realizado en refugiados afganos en Pakistn, en el que se encon-
que pueden ser crnicas (como cirrosis o cncer heptico) o tr una alta prevalencia de infeccin por virus de hepatitis B (5).
agudas como en el caso de la hepatitis fulminante. De acuerdo a lo anterior, es posible que las dcadas de conflicto
armado en Colombia hayan afectado la epidemiologia de las he-
Los conflictos armados, como el que ha afectado a Colombia en patitis virales. El objetivo del presente anlisis fue describir las
las ltimas dcadas, generan condiciones como el hacinamien- diferencias en las incidencias de casos notificados de hepatitis A,
to, no disponibilidad de agua potable, escasez de alimentos, B, C y delta, de acuerdo con la intensidad del conflicto armado a
falta de saneamiento, adems del deterioro en las coberturas nivel municipal en Colombia.
de vacunacin y barreras para la atencin sanitaria que impac-
tan gravemente la salud y el bienestar de la poblacin civil (2). Resultados
Estas condiciones favorecen la aparicin de brotes y epidemias
de enfermedades transmisibles, tal es el caso de las hepatitis Hepatitis A
virales, particularmente de la hepatitis A y E, que se transmiten
por la contaminacin del agua y alimentos y que son causa fre- Se observ que las tasas de notificacin de hepatitis A, ms altas
cuente de brotes de diarrea en campos de refugiados. En 2017, ocurren en el grupo de edad de 5 a 14 aos, tanto en hombres
por ejemplo, se ha producido uno de los brotes ms graves de como en mujeres y que estas tasas han disminuido entre los dos
hepatitis E, en poblacin desplazada por la violencia en Nigeria, periodos, para todos los grupos de edad y para ambos sexos
producto de los enfrentamientos entre Boko Haram y las Fuer- (Figura 1).
zas Militares; este brote ha cobrado la vida de 34 mujeres em-
barazadas y para muchas otras ha significado la prdida de sus
hijos (2).

Las guerras tambin aumentan el riesgo de contraer enfermeda-


des de transmisin sexual como las hepatitis B y C. En el contex-
to del conflicto armado la violencia sexual se convierte en arma
de guerra. La vulnerabilidad y pobreza de la poblacin afectada
puede llevar a que sean vctimas de violencia sexual y prostitu-
cin forzada, adems la situacin de violencia puede afectar a
las personas llevndolas a adoptar comportamientos riesgosos,
como tener relaciones sexuales no protegidas con mltiples pa-
rejas (3).
148 Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia

Hepatitis A
Las tasas de notificacin de hepatitis A, por intensidad del con-
65+ 4.8 3.8 flicto armado (Figura 2) mostraron que para ambos periodos las
tasas fueron mayores en los municipios de los cuartiles de me-
4564 4.4 3
nor intensidad del conflicto y las tasas ms bajas se presentaron
en los cuartiles de mayor intensidad, con muy poca diferencia
1544 17.9 10.9

20082009
entre uno y otro. En el periodo 2010-2015, se evidenci una
514 40.8 36.9
reduccin importante en las tasas de notificacin, sin embargo,
esta disminucin no es igual para todos los quintiles. El quintil
14 29.4 25.9 de menor intensidad del conflicto present la mayor reduccin
porcentual (> 50%), tanto en hombres como en mujeres. En
Grupos de Edad

zero 5.7 5.5 contraste los quintiles en los que menos se redujo la tasa de
Hombres
notificacin de hepatitis A, fueron los de mayor intensidad del
Mujeres
65+ 2.7 1.9
conflicto, en el quintil 5 pasa de 14,4 a 11,1 por 100,000 hom-
bres, es decir una reduccin de apenas una cuarta parte y en
4564 2.6 1.9 mujeres disminuye an menos.

1544 10.3 5.7

20102015
514 21 19

14 12.1 10.8

zero 3.7 2.8

Tasa de notificacin

Figura 1. Tasas de notificacin de hepatitis A por grupo de edad y


sexo. Colombia, 2008 a 2019 y 2010 a 2015
Fuente: anlisis equipo de trabajo ONS
Noveno informe ONS, consecuencias del conflicto armado en la salud en Colombia
149

Hepatitis A
21.3 Si bien las tasas de notificacin de hepatitis A han disminuido,
20 19.1
19.8 en el anlisis de REM, por municipio se observ que para el pe-
riodo 2010 a 2015, se present un aumento en el nmero de
municipios con mayor riesgo de morbilidad respecto al prome-