FORMATO DE VERIFICACION Y OPERACIÓN DIARIA

PLACAS KM ENTREGA FECHA DE ENTEGA

CONDUCTOR KM RECIBIDO FECHA DE RECIBO

ASIGNADO
OBRA / POZO:______________________________

MES: DEL:__________________ AL:_______________ DIAS

L M M J V S D
FRONTALES DE SERVICIO
DIRECCIONALES DELANTERAS
LUCES
DIRECCIONALES TRASERAS
DE PARQUEO

ALARMA DE REVERSA
PITO
FRENO DE PARQUEO
ESPEJOS RETROVISORES
CINTURON DE SEGURIDAD
VIDRIO FRONTAL
CABINA
LIMPIABRISAS
EXTINTOR
PUERTAS
TABLERO - INDICADORES
VIDRIOS LATERALES
LUZ INTERIOR

DELANTERAS
LLANTAS TRASERAS
TAPONES PARA NEUMATICOS

BATERIA
CAJA Y TRANSMISION
DIRECCION
ESTADO MECANICO SUSPENSION
SISTEMA ELECTRICO
SISTEMA DE FRENOS
FUGAS

ORDEN Y ASEO
BOTIQUIN
EQUIPO DE CARRETERA
OTROS
CHALECO REFLECTIVO
KIT AMBIENTAL
LLANTA DE REPUESTO

( X ) Mal estado FIRMA CONDUCTOR ASIGNADO: OBSERVACIONES

( ) Buen Estado
(N/A) No aplica. FIRMA DIRECTOR OPERACIONAL:

APROBACION DEL AREA HSEQ:

ACCION DE MEJORA
DESCRIPCION ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE FECHA
INICIO TERMINO