HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: ____________________

Expediente: _________________

DATOS PERSONALES:

Nombre: _____________________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: _____ Religión: __________________

Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________

Escolaridad: _______________________ Ocupación: ______________________

Dirección: _______________________________________________________________________________

Teléfono _____________________________________

Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
o SELECCIONE LAS PRUEBAS REQUERIDAS PARA REALIZARLE AL PACIENTE

 HEMOGRAMA • E
 RETICULOCITOS • ES
 PERFIL FERRICO • ESP
 HAPTOGLOBULINA • SP
IE
 BIOPSIA • EIR
P
S
 HEMOGLOBULINA GLUCOSILADA • EISR
O
P
 GLUCEMIA ALEOTORIA • ESO
M
P
R
I
 PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA • SP
MEO
IR
 ESPIROMETRÍA BASAL PRE CONCEPCIONAL • IR
ETSO
P
M
E
 SIGNOS VITALES IR
TSMO
EP
• E
 RITMO CARDIACO O
TIR
M EP
• S
 CANTIDAD DE SODIO (Na) Y POTASIO (K) M
EITA
IO
R
• EP
S
 ORINA EIR
TA
MO
• ESP
I
 HEMOGLOBINA A1C ETEP
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A
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S
 PERFIL LIPIDICO TR
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• M
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B
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A
ILO
C
EP
N
A
N
LIN
O
EP
C
L
A
N
 ANTECEDENTES SALUD/ENFERMEDAD

ASPECTOS GINECOLOGICOS

1. MARCA CON UNA “X” DEPENDIENDO CUAL PRESENTES

TIPO DE FLUJO:

BAJO ABUNDANTE
MODERADO MUY ABUNDANTE
2. CONTESTE SOBRE LA LINEA
TIEMPO QUE DURA EL PERIODO: JHGBKUYGBKUYHUYG
ULTIMA FECHA DE MESNTRUACIÓN: JHGBKUYGBKUYHUYG
PRESENTA MENOPAUSIA: JHGBKUYGBKUYHUYG
3. MARCA CON UNA “X” DEPENDIENDO QUE METODO UTILICES:
ANTICONCEPTIVOS PASTILLA
INYECCION OTROS:

4. MARCA CON UNA “X” SI HA PASADO POR ALGUNA DE ESTAS

SITUACIONES:
EMBARAZO PARTO (CUANTOS)
(CUANTOS)
ABORTO (CUARTOS) CESAREA (CUANTOS)
PROBLEMAS PERSONALES

1. MARCA CON UNA “X” SI PRESENTAS ALGUNAS DE ESTAS

ENFERMEDADES:
DIARREA NAU ESTREÑIMI VOMI PIROSI ULCERAS GASTR COLITIS
SEA ENTO TO S ITIS
EDEMAS ACITI COLON OBESI SOBRE DIABRET DIABT DIABETES
S IRRITABLE DAD PESO ES ES MELLITUS
PREGEST MELLI 2
ACIONAL TUS 1
CARDIOP ANE PROBLEMA ARTRI VIH ASMA OSTEO HIPERTEN
ATIAS MIA S RENALES TIS SIDA PORO SION
SIS

2. CONTESTE SOBRE LA LINEA

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE:
JHFGVYHFVKUYJKHIUK HG
TOMA ALGUN MEDICAMENTO:
CUAL: DOSIS: DESDE
CUANDO: GFHGVHJGUJHKJ
LE HAN PRACTICADO ALGUNA CIRUGIA: MJHGVUJHBJIKUJH
3. MARCA CON UNA “X” SI CONUME ALGUNO DE ESTOS:
LAXANTES ANTIACIDOS
DIURETICOS ANALGESICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES

1. MARCA CON UNA “X” SI ALGUNO DE LOS FAMILIARES HA PRESENTADO

ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES:
OBESIDAD HIPERTRIGLICERIDEMIA
DIABETES HIPERCOLESTEROLEMIA
HTA (HIPERTENSION CANCER
ARTERIAL)
CARDIOPATIAS PARKINSON
PROBLEMAS RENALES DISLIPIDEMIA
1. ¿Cuantas comidas hace al día?________________________________________
2. Mayormente consume alimentos que prepara dentro de casa o fuera:
____________________________________________________________
3. ¿Quien suele preparar sus alimentos?__________________________________
4. ¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio o
actividad)? Si____ No_____ Motivo.___________________________________
5. ¿Cuáles son sus alimentos preferidos? _________________________________
6. Hora en el que le da mas hambre._____________________________________
7. Alimentos que no le agradan/no acostumbra:____________________________
8. Alimentos que le causan malestar:_____________________________________
9. Es alérgico o intolerante a algún alimento: Si_____ No_____
Cual.____________________________________________________________
10. Consume algún suplemento alimenticio. Si_____ No_____
Cual/Dosis/Razón.__________________________________________________
11. Su consumo varía cuando esta triste, nervioso o ansioso Si _____ No____
12. De que forma.________________________________________________________
13. Agrega sal a la comida ya preparada. Si ____ No____
14. Cantidad de vasos de agua natural al día.________________________________
15. Cantidad de vasos de bebidas al día(leche , jugo, café.)_____________________
16. Había llevado antes algún plan alimenticio:______________________________

DIETA HABITUAL

DESAYUNO COLACIÓN ALMUERZO COLACIÓN CENA

Dieta
habitual
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

1. LECHE

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

A.-Leche descremada o
yogur descremado.

B.-Leche descremada o
yogur.

C.-Leche entera o yogur

natural.

D.- Leche con chocolate

o vainilla o leche
malteada.

Otros
 2. PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Pechuga de pollo sin piel.

Atún en agua.
Mariscos.
Res
Pescado.
Embutido de cerdo
Queso Oaxaca.
Huevo entero.
Otros
3. CEREALES Y TUBERCULOS SIN GRASA

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Cereal industrializado.

Elote.
Papa.

Pastas cocidas.

Galletas marías o saladas.

Palomitas naturales.

Pan integral.

Pan blanco.
 Tortilla de maíz.

Tortilla de harina.

4. CEREALES CON GRASA

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Arroz Guisado
Pan dulce
Hot Cakes o waffles
Frituras
Otros

5. VERDURAS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Crudas,
ensaladas,
cocidas,
precocidos.

Enlatadas

Jugo de verduras

Sopa caldosa
Sopa de crema

Otros

6. FRUTAS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Frutas crudas.

Frutas congeladas,
enlatadas.
Jugo de frutas
natural.
Otro

7. LEGUMINOSAS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Frijol, alubia,
habas, lentejas,
soya, garbanzo.

Otros

8. ACIDOS GRASOS SATURADOS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Mantequilla.
Manteca.
Chicharrón
Sustituido de
crema.
Chorizo.
Tocino.
Crema.
Mayonesa.
Aderezos
Chocolate.
Otros

9. ACIDOS GRASOS POLISATURADOS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Aceite de maíz.

Ajonjolí girasol.
Vinagreta.
Otros

10.ACIDOS GRASOS MONOSATURADOS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Aceite de olivo.

Aceite canola.

Aguacate.

Otros

11.ACIDOS GRASOS TRANS

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Agua preparada
de sabor.
Polvo para
beber de sabor.
Azúcar.
Cajeta.
Mermelada.
Miel.
Caramelo.
Gelatina.
Jugos
industrializados.
Refrescos.
Otro

12.RECORDATORIO DE 24 HORAS

Lista rápida del consumo de alimentos bebidas y bebidas

HORA ALIMENTO BEBIDA

Desayuno
Colación

Almuerzo

Colación

Cena
 Evaluación socioeconómica

INSTRUCCIONES: ESCRIBA SOBRE LA LÍNEA LA RESPUESTA, Y

EN SU CASO MARQUE EL INCISO CORRESPONDIENTE:

1.- ¿A qué se dedica? ___________________

2.- ¿De cuánto es su ingreso?

a) Semanal b) Quincenal c) otro _____________

3.- ¿Cuántas personas dependen de usted?

a)1 b)2 c) Más de tres

4.-De sus ingresos, ¿cuánto invierte en su

alimentación?_____________________

5.- ¿La casa en la que habita es?

a) Casa propia b) Renta C) Prestada

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

6.- ¿Con cuántos cuartos cuenta la casa?________________

7.-Tiipo de piso

a) Loza b) Cemento C) Tierra

8.-Tipo de techo

a) Lamina b) Concreto c) Otro_________

9.- ¿Indique con qué tipo de sanitario cuenta?

a) Baño b) Letrina c) Otro_______

INSTRUCCIONES: MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA A LA
PREGUNTA:

10.- ¿con que electrodomésticos cuenta?

Refrigerador

Estufa

Lavadora

Microondas

Televisión

Otros

11.- ¿cuál es su medio de transporte?

Carro

Transporte publico

Moto

Triciclo

Bicicleta

Ninguno

13.- ¿Cuenta con algún seguro? Y si cuenta con uno señale cuál:

A) Si b) No

IMMS

ISSTE

Seguro Popular
Otro: ______________

15.- ¿Servicios públicos con los que cuenta?

A) luz b) agua c) otro_____

16.- ¿Cuenta con alguna mascota? Si es así señale cual y cuantas:

___________________________________________________________

17.- Marque con una X si es beneficiaria de algún apoyo económico:

Prospera

Apoyo del DIF

Kilo de ayuda

Apoyo familiar

Otros:__________________

18.- ¿Consume alimentos de traspatio?

Gallina

Cochino

Vaca

Hortalizas y huertos

Otros: ____________________________