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Mi Historita
Mi Historita
HISTORIA CLINICA
CICLO : “X”
TRUJILLO – PERÚ
2010 - II
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
Fecha: 19 de Abril de 2012 Anamnesis Mixta
Hora: 11:00 am. Confiable
1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : F.H.D
Edad : 73 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Estado Civil : casado
Religión : Católica
Grado de Instrucción : Primaria completa
Ocupación : jubilado
Fecha y Lugar de Nacimiento : 14/01/1940 - paijan
Procedencia : laredo
Domicilio : Alfonso Ugarte #13
Persona Responsable : A.H.C (su hija)
Fecha de Ingreso : 15/03/12 – por emergencia.
3. MOLESTIAS PRINCIPALES:
Disuria
Esfuerzo al orinar
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Deposiciones: Ritmo evacuatorio conservado, sólidas, color marrón oscuro, 1 -2
veces por día.
Diuresis: color amarillo ámbar, 1000 ml.
Peso: conservado.
Sueño: conservado
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hospitalizaciones:
Niega.
Intervenciones Quirúrgicas:
Niega.
Eliminación de Parásitos:
Niega.
Accidentes y Secuelas:
Niega.
Vacunaciones, Sueros y Trasfusiones:
Niega.
Hermanos:
Hermano falleció de 60 años, de cáncer de estómago, recibió tratamiento en IREN
Hermano diagnosticado con tumor hepático, recibo tratamiento en IREN, actualmente
se encuentra estable.
Esposa:
Referida como sana.
Hijos:
Referidos como sanos.
Nietos:
Aparentemente sanos.
Sistema Linfático:
Niega: hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios y supuración.
Tejido Celular subcutáneo:
Niega edema
Cabeza:
Niega cefalea, traumatismos.
Ojos:
Refiere: visión conservada. Niega: uso de lentes, diplopía, escotomas, dolor,
enrojecimiento, inflamación y lagrimeo.
Oídos:
Refiere: audición conservada. Niega: zumbidos, dolor y secreciones.
Nariz:
Refiere: olfacción conservada. Niega: estornudo, secreciones, epistaxis, ni obstrucción.
Boca:
Niega: dolor, infección, ulceras, placa dentaria
Faringe - Laringe:
Niega: Dolor, trastornos en la fonación y estridor laríngeo.
Cuello:
Niega: dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.
Mamas:
Niega: tumoraciones, dolor y secreciones.
Respiratorio:
Niega: tos, disnea, hemoptisis, cianosis, exposición ocupacional riesgosa, tuberculosis,
asma, neumonía y pleuritis.
Cardiovascular:
Niega: disnea, angina, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, soplos,
insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumática, claudicación intermitente, flebitis,
úlceras, así como trastornos de venas ni arterias.
Gastrointestinal:
Niega: disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, vómitos,
hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis,
hernias, hemorroides, empleo de laxantes, prurito anal y sangrado rectal.
Urinario:
Ritmo evacuatorio conservado, color amarillo ámbar, 1000 ml. entre tres a cuatro
veces por día diarias. Niega: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia,
enuresis, cálculos, nefritis e infección.
Musculo Esquelético:
Niega: calambres, traumatismos, luxaciones, dolor, hiperestesia, dolor articular,
inflamación, dolor de espalda, Fracturas.
Sistema Nervioso:
Niega: sincope, convulsiones, mareos, parálisis, temblor y hemiparesia.
Emocional:
Niega: ansiedad y pensamientos suicidas, disminución del sueño, depresión (por la
misma enfermedad), y baja autoestima.
EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales:
Temperatura : 36.5 °C
Pulso : 64 por minuto
Respiración : 18 por minuto
Presión Arterial : 110/70 mmHg. Brazo izquierdo, decúbito dorsal
Peso : 70 kgr.
Talla : 1.65.
Aspecto General:
Paciente que aparenta edad cronológica, aparentemente sano, sin signos de malestar
general, dificultad respiratoria, dolor, ni ansiedad. Buen estado de nutrición e
hidratación. En actitud decúbito dorsal activo, vestido de acuerdo a la ocasión, sin
halitosis, facies no características. Regulares hábitos higiénicos. Orientado en tiempo,
espacio y persona. Consciente, con lenguaje claro y fluido.
Piel:
Trigueña, suave, normotérmica, de elasticidad conservada, humectada
Uñas
Rosadas, de superficie lisa, convexas, de consistencia dura, sin estrías.
Sistema Piloso:
Entrecano, sin sequedad ni fragilidad, de distribución androide, sin presencia de
tumoraciones.
Tejido Celular Subcutáneo:
No edema ni celulitis.
Linfáticos:
No presenta ganglios inflamados ni dolorosos a la palpación.
2. EXAMEN REGIONAL:
Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo y simétrico; no exostosis, no dolor a la palpación, ni
presencia de soplos.
Ojos: No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos. Movilidad ocular
conservada.
Párpados: No ptosis, ni edema. Tamaño de hendidura palpebral 4 mm.
Esclerótica: No ictericia ni hemorragias.
Conjuntivas: Pálidas, no inyección ni petequias.
Córneas: Sin cicatrices ni ulceraciones. Presencia de arco senil.
Pupilas: Isocóricas y circulares, de 4 mm de diámetro. Reacción a la luz y reflejo
de acomodación presentes.
Agudeza visual y campos visuales: Conservados.
Fondo: No evaluado.
Nariz: Aguileña, mediana, aleteo nasal no presente. Mucosa nasal sin
secreciones. No presencia de congestión, hemorragias, pólipos, desviación ni
perforación del tabique. Permeabilidad de fosas nasales y olfacción conservada.
Oídos: Pabellones auriculares con buena implantación y alineación. No
deformaciones ni tofos. Conducto auditivo externo sin secreciones. No
presencia de puntos dolorosos preauricular ni mastoideo a la tracción. Audición
conservada.
Boca y Garganta: Sin halitosis, higiene conservada. No presencia de masas
Labios: Rosados, no cianosis, queilosis, herpes ni pigmentación.
Dientes: Incompletos, con presencia de caries, uso de dentadura postiza.
Mucosa y Encías: Rosadas, sin presencia de ulceraciones, pigmentación,
enantema, tumefacción, supuración ni sangrado.
Lengua: Húmeda, no saburra. No presencia de dolor, atrofia papilar, desviación,
temblor, ni ulceración.
Faringe, Amígdalas, Epiglotis, Movimiento del Paladar: No evaluado.
Cuello:
Movilidad conservada, no rigidez, dolor, cicatrices, ni tumoraciones.
Tiroides: No palpada.
Tráquea: Posición central, tracción sincrónica con el pulso.
Vasos: No congestión venosa, pulsación carotídea simétrica, no presencia de
soplos.
Tórax y Pulmones:
Inspección: Simétrico, diámetro antero posterior menor que el transverso,
respiración costal, 18 por minuto, amplitud conservada. No presencia de tirajes
supraclaviculares ni circulación colateral.
Palpación: Amplexación, sensibilidad, vibraciones y frémito vocal conservados.
Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular presente. No variaciones en la voz ni ruidos
adventicios. Presencia de sibilancias.
Cardiovascular:
Región Precordial:
Inspección: No se aprecia choque de punta.
Palpación: Presencia de choque de punta. Latidos cardiacos de intensidad y
movilidad moderada. No se presenta thrills.
Percusión: Área de matidez desde el segundo al quinto espacio intercostal
izquierdo a dos centímetros de la línea medio clavicular izquierda.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, 65 por minuto, de intensidad
moderada, primer ruido cardiaco mas corto y de mayor intensidad que el
segundo. No presencia de soplos, no modificaciones en las fases respiratorias ni
presencia de tercer ni cuarto ruido cardiaco.
Vasos sanguineos:
Arterias: Pulso simétrico, de 65 por minuto, ritmicidad y amplitud conservadas
(palpados en arterias temporales, carotídeas, humerales, radiales, femorales,
poplíteas, tibiales y pedias). Pulso depresible.
Venas: No presencia de várices, distensión venosa ni flebitis.
Capilares: Llenado capilar menor a dos segundos.
Abdomen:
Inspección: Globuloso, móvil, sin presencia de cicatrices, circulación colateral,
movimientos persistálticos, ni distensión abdominal.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos de 22 por minuto, no presencia de soplos.
Percusión: Matidez hepática desde el sétimo espacio intercostal derecho hasta
el reborde costal, altura hepática de 12 cm. Matidez esplénica desde el sétimo
hasta el noveno espacio intercostal izquierdo. Timpanismo en el resto de
compartimentos. Signo de la oleada ausente.
Palpación: No presencia de contracturas musculares. Sensibilidad aumentada,
puntos dolorosos en la región del epigastrio e hipocondrio derecho. No se
palpo hígado, bazo ni riñones. No se palpan hernias ni eventraciones.
Ano y Recto:
No evaluados.
Genito Urinario:
Puño percusión negativa, puntos dolorosos renouretrales negativo (ureterales
superiores y medios).
Sistema Músculo Esquelético, Columna y Extremidades:
Huesos: No deformaciones óseas ni inflamación. Sensibilidad conservada.
Músculos: Desarrollo normal y simétrico. No presencia de tumoraciones,
impotencia funcional, atrofias, fasciculaciones ni mioclonías. Sensibilidad y tono
muscular conservados.
Articulaciones: No presencia de atrofia, deformidad ni líquido (signo de la
oleada y tempano ausentes). Inflamación de las articulaciones de ambos
tobillos. Sensibilidad aumentada en las articulaciones de muñeca y hombro del
lado derecho, así como de rodillas y tobillos de ambos lados. Rengo de
movimiento disminuido en todas las articulaciones mencionadas. No presencia
de crepitación.
Columna: Posición central. No lordosis ni escoliosis. Movilidad conservada. No
presencia de puntos dolorosos.
Extremidades: De acuerdo a tamaño del paciente.
Miembros Superiores: No presencia de edemas ni deformaciones. Fuerza
muscular conservada.
Miembros Inferiores: Presencia de edema hasta la región pretibial (+/+++) de
un día de duración, no deformaciones. Fuerza muscular conservada.
Sistema Nervioso:
Estado de Conciencia: Conciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria conservada. Lenguaje claro y fluido.
Actitud: Decúbito dorsal activo.
Bipedestación y Marcha: No evaluados.
Función Motora: Motilidad activa y pasiva presentes, fuerza y tono muscular
disminuido en hemicuerpo izquierdo.
Reflejos Cutáneos: Tendinosos superficiales y profundos moderados (+2).
Reflejos del bíceps, rotuliano y Aquileo presentes. Reflejos de Babinsky y
Hoffmann ausentes.
Sensibilidad Superficial: disminución de la sensibilidad en el hemicuerpo
izquierdo
Sensibilidad Profunda: disminución de la sensibilidad en el hemicuerpo
izquierdo
Signos Meníngeos: Negativos (Brudzinski y Kerning).
Coordinación Dinámica: Conservados, se evaluó índice – índice e índice – nariz,
los movimientos fueron rápidos, coordinados y precisos.
Nervios Craneales:
Olfatorio (I): Conservado, distingue diferentes olores.
Óptico (II): Agudeza visual y campo visual conservados. Distingue colores.
Fondo de ojo no evaluado.
Motor Ocular Común (III), Patético (V) y Motor Ocular Externo (VI): Pupilas
isocóricas, de 4 mm. De diámetro, circulares; reflejo fotomotor, consensual y
de acomodación presentes. No presencia de versiones, vergencias, así como
diplopía.
Trigémino (V): Sin alteraciones en su parte sensitiva, se comprobó por
presencia de reflejos corneal y del estornudo.
Facial (VII): Sin alteraciones en su parte motora, se comprobó pidiendo al
paciente que realice movimientos de músculos de expresión de cara: arruge la
frente, sonría, que sople, una los labios.
Vestíbulo-Coclear (VIII): Rama coclear no evaluada. Rama vestibular
conservada, se evaluó prueba de índice - índice e índice – nariz.
Glosofaríngeo (IX): Sin alteraciones en su rama motora se comprobó pidiendo
al paciente que pasara saliva.
Neumogástrico (X): Sin alteraciones en sus ramas sensitivas y motoras se
comprobó pidiendo al paciente que realice respiraciones forzadas.
Espinal (XI): Sin alteraciones se comprobó pidiendo al paciente que realice
movimientos de cuello para examinar el músculo esternocleidomastoideo y el
trapecio.
Hipogloso (XII): No presenta alteraciones se comprobó pidiéndole al paciente
que realice diferentes movimientos de su lengua hacia arriba, hacia abajo y a
los costados
Funciones Cerebrales Superiores:
Lenguaje: Paciente logra comunicarse y exteriorizar sus emociones sin ningún
obstáculo y/o problema.
Praxia: Presenta movimientos transitivos, intransitivos e imitativos.
Gnosia: Paciente reconoce objetos, logra describirlos y relacionarlos
adecuadamente, como también reconoce sonidos, su origen y su localización.
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA 16\03\12:
Conclusión: próstata de 60 gramos, bien delimitada con múltiples y pequeñas
LABORATORIO 16\03\12:
tiempo de coagulación 6 m, 45 S
tiempo de sangría, 4 m, 53 seg
creatinina 0.9 mg\ dl
urea 18 gr\lt
grupo sanguíneo grupo “O”, “-”
Hemograma
leucocitos: 11 000
No: 60%
Bas: 0%
Eo: 0%
Ls: 24%
Mo: 5%
DATOS BÁSICOS
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
POR IMAGEN:
- Urografía excretora
Esta exploración aporta datos respecto a la naturaleza, tamaño,
localización y repercusión morfofuncional de la litiasis sobre el riñón
y la vía urinaria afectados, y al estado del sistema contralateral, lo que
nos permite compararlos.
Radiológicamente se interpreta como normal la función de un riñón
en la que a los 2 minutos de terminada la inyección de contraste
aparece eliminación del mismo, y cuando su concentración
proporciona a los 5 minutos mayor radiopacidad en pelvis renal que la
de las costillas.
Además de la observación de un cálculo radiodenso en algún sitio del
aparato urinario, la primera indicación de la presencia de urolitiasis
es un retraso en la aparición del medio de contraste en la nefrografía
posterior a su inyección. Este hallazgo implica la obstrucción por un
cálculo. La observación de este retraso indica que la película
radiográfica habitual de 5,10 y 20 minutos probablemente no sea útil
para definir la localización y presencia del cálculo. Por lo
tanto,conviene extender el periodo de observación y obtener
imagenes quizás a los 20,30 y 60 minutos. Pueden obtenerse imagenes
diferidas varias horas o incluso un día despues de la inyección del
material de contraste
- Sedimento urinario:
- Se obtiene una muestra de orina para practicar análisis mediante tira
reactiva. Es un método rápido y barato que permite una aproximación
adecuada al análisis de orina. La combinación del aspecto
macroscópico de la orina junto con los resultados de la tira reactiva es
útil como screening y permite reducir el número de peticiones de
sedimentos y/o cultivos de orina y establecer una terapia antibiótica
empírica. Dada la elevada sensibilidad para la hematuria de la tira
reactiva, sólo cursaremos el sedimento cuando sea necesario
evidenciar hematuria microscópica, dependiendo de la clínica del
paciente.
- En la mayoría de los pacientes con litiasis urinaria el análisis de orina
revela la presencia de hematuria microscópica o macroscópica. Cerca
del 10% de los pacientes no presentan hematuria, en especial si el
cálculo ha creado una obstrucción completa. En algunos casos de
cálculos urinarios sín dolor la hematuria macroscópica puede ser el
único síntoma de presentación o descubrirse por casualidad en el
examen físico de rutina. Aunque esta hematuria indolora puede
deberse a otras causas, debe descartarse la presencia de cálculos
urinarios silenciosos. Incluso en los pacientes con litiasis urinaria no
infectada puede desarrollarse una piuria moderada. Sin embargo
cuando se observan cantidades significativas de piocitos en la orina
debe realizarse una búsqueda exaustiva de infecciones. Esto es
especialmente válido en la mujeres, en quienes la infección urinaria
suele ser común debido a la litiasis urinaria.
- En ocasiones el análisis de orina revela un hallazgo adicional que
puede ser de utilidad en el diagnóstico del tipo de cálculo presente. A
veces el paciente que se encuentra en la fase activa de la litiasis
urinaria presenta en la orina cristales del mismo tipo que los que
componen los cálculos en formación. En consecuencia, la observación
de cristales de cistina, ácido úrico u oxalato de calcio en la orina puede
indicar el tipo de cálculo que se hallará posteriormente.
- Pueden encontrarse cristales en el sedimento pero la existencia de
estos no implica necesariamente la presencia de una litiasis, ni por
tanto es patognomónica de encontrarnos ante un cólico nefrítico. De
igual manera en ocasiones, el sedimento es normal y esto no invalida
la posible existencia de un cálculo como causante del cólico nefrítico.
- Ureteropielografía retrógrada.
Es de empleo muy limitado últimamente dado los métodos de que
disponemos para un adecuado estudio de las litiasis. Las indicaciones de
esta técnica están muy matizadas, debido a las complicaciones inherentes
y al riesgo de infección
PLANES TERAPÉUTICOS
Aliviar el dolor:
El clorhidrato de meperidina suele formularse en dosis de 50-100 mg cada cuatro
horas por vía intramuscular.
El tratamiento quirúrgico se indica cuando la nefrolitiasis se complica con obstrucción
o infección severa. Si el cálculo es muy grande la ureterolitotomía puede ser requerida;
si es pequeño la alternativa es la exploración retrógrada del uréter.
Claro J de A. Lima ML, Ferreira U, Rodríguez N (Jr). Blood pressure changes after
extracorporeal shock wave lithotripsy in normotensive patients.
Gamarra G, Cala RA. Urolitiasis y uropatía obstructiva. En: Medicina Interna. Editado
por