James D.

Michelson, MD

Fracturas del tobillo por rotación

James D. Michelson, MD

Resumen lo tanto, cualquier lesión con tobillo

estable podrá tratarse con técnicas
Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La elección del método de tratamiento conservadoras.4 Un tobillo es inesta-
más adecuado dependerá de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas ble cuando el astrágalo se mueve de
de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables forma no fisiológica, lo que ocurre
(bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reducción abierta y oste- tras perder las estructuras que lo ro-
osíntesis. Cuando el ligamento deltoideo esté parcialmente lesionado, las radiografías dean.4 En tales circunstancias, el área
en estrés pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las de contacto de la superficie dinámica
citadas radiografías no aparece desplazamiento astragalino, aunque clínicamente articular del tobillo disminuirá, lo que
haya dolor e inflamación internos, lo más adecuado será llevar a cabo un tratamiento favorecerá una lesión cartilaginosa en
conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando dicha articulación y su correspon-
afecten a más del 30% de la superficie articular, y también cuando tras estabilizar el diente degeneración precoz (artrosis
peroné, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con postraumática). Para valorar una alte-
afectación de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante ración tridimensional de la movili-
tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algu- dad, es mejor medir el área de contac-
nos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo, to durante el rango dinámico de mo-
la elección de los tornillos metálicos frente a los reabsorbibles, el tamaño más adecua- vimiento que el área de contacto está-
do del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extracción tico durante la marcha. La reconstruc-
de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no ción de la estabilidad y movilidad de
deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento. las fracturas inestables de tobillo, me-
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40 diante reducción abierta y osteosínte-
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:403-412 sis, da mejores resultados a largo pla-
zo que los métodos cerrados, puesto
que con estos últimos no es posible re-
construir las estructuras anatómicas
Las fracturas de tobillo son fre- con los maleolos en sus zonas interna que controlan la movilidad.6
cuentes. Además, su incidencia y gra- y externa, y por el pilón tibial, en la
vedad están aumentando entre las parte superior. En posición neutra, un
personas mayores de 65 años.1 Su tra- 90% de las cargas se transmiten por el Definición de inestabilidad
tamiento dependerá del tipo de frac- pilón tibial. El resto de las cargas son de tobillo
tura, entendida en el contexto de po- soportadas por la articulación perone-
sibles problemas médicos, como por oastragalina externa. En un corte El tema fundamental de muchos
ejemplo, la diabetes o la osteoporosis transversal, el astrágalo es un trape- estudios clínicos y básicos de la últi-
grave.2,3 Aunque las técnicas quirúr- zoide más ancho por delante que por
gicas para el tratamiento de las frac- detrás. Por eso, cuando el astrágalo
turas de tobillo son bien conocidas, lo realiza un movimiento de flexión dor-
fundamental es tomar la decisión co- sal, su zona más ancha se introduce El Dr. Michelson es catedrático de cirugía ortopédi-
rrecta en cada caso, con el objeto de en la mortaja del tobillo. Esto obliga al ca y director de informática clínica, George Wash-
que los pacientes con fracturas esta- peroné a realizar un movimiento de ington University Hospital, George Washington
bles no sean sometidos a los riesgos translación lateral y rotación externa. University Hospital Medical Center Medical Edu-
cation and Simulation Center, Washington, DC.
de la cirugía de forma innecesaria. Durante la flexión plantar, el ligamen-
to deltoideo hace que el astrágalo rea- Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asocia-
lice un movimiento de rotación inter- dos con él han recibido ayudas ni poseen acciones
Anatomía y biomecánica na con respecto a la tibia. en empresas u organismos relacionados directa o
del tobillo Se considera que un tobillo es esta- indirectamente con el tema de este artículo.
ble cuando, bajo cargas fisiológicas, el
La articulación del tobillo está for- astrágalo se mueve de forma normal Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons
mada por el astrágalo, que se articula durante el rango de movimiento. Por

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Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004 31
Fracturas del tobillo por rotación
ma década ha sido definir las rela-
ciones existentes entre los tipos de
lesión y la estabilidad del tobillo.
Aunque algunos estudios iniciales
hicieron pensar que el maleolo exter-
no era la clave de la estabilidad del
tobillo, trabajos recientes han de-
mostrado que no es así.4,7 El estabili-
zador primario del tobillo bajo car-
gas fisiológicas es el ligamento del-
toideo, con sus dos fascículos, super-
ficial y profundo. La incompetencia
del ligamento deltoideo, ya sea por
rotura directa o por fractura del ma-
leolo interno, afecta mucho a la mo-
vilidad del astrágalo. Durante la fle-
xión plantar, el astrágalo rotará ex-
ternamente por debajo del pilón ti-
bial, que es justamente lo contrario
que hace durante un movimiento
normal. La estabilización del peroné
sólo puede corregir algo dicha movi-
lidad anormal. Además, la reduc-
ción del peroné sólo será perfecta
cuando, en el momento de la reduc-
ción, el astrágalo se coloque en la
mortaja. De esa forma, el ligamento
deltoideo estará en la posición ideal
de reposo para cicatrizar, por lo que
finalmente recuperará su función
biomecánica. Sin lesión medial, osteo-
tomía o una fractura del peroné, no
habrá movilidad anómala. Es decir,
cuando las estructuras mediales es-
tán intactas, el astrágalo se encuen-
tra en posición anatómica en su mor-
taja (y viceversa). La extirpación
completa del peroné no produce nin-
gún tipo de desplazamiento del as-
trágalo con respecto a la tibia. Por lo
tanto, si el astrágalo no está en posi-
ción anatómica en la mortaja, quiere
decir que las estructuras mediales
están afectadas. El hecho de que el
astrágalo esté desplazado demuestra
inequívocamente la inestabilidad del
tobillo.
Muchos estudios a medio y largo
plazo han constatado una relación
entre determinados tipos de lesión y
sus resultados clínicos. En un trabajo
realizado sobre fracturas aisladas de
maleolo externo, tratadas de forma
conservadora con un seguimiento de
20 años (rango, 16 a 25), Kristensen y
Hansen8 obtuvieron buenos resulta-
dos en 89 de sus 94 pacientes (95%).
En ese estudio ningún paciente nece-
sitó cirugía de salvamento por artro-
32 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
sis postraumática. En un trabajo
comparativo de tratamiento quirúr-
gico y conservador, en pacientes con
fracturas aisladas de maleolo exter-
no, Yde y Kristensen9 no demostra-
ron que la cirugía fuera mejor que el
tratamiento conservador. En otro es-
tudio de fracturas aisladas de maleo-
lo externo, tratadas de forma conser-
vadora con un seguimiento medio de
29 años, 48 de los 49 pacientes (98%)
tuvieron resultados satisfactorios.
Los autores de dicho trabajo conclu-
yeron que sus resultados eran simila-
res a los que esperaban con el trata-
miento quirúrgico.10 En otro estudio,
realizado sobre 82 fracturas aisladas
de peroné, se analizaron las radio-
grafías para buscar posibles despla-
zamientos residuales del peroné o
del astrágalo secundarios a la lesión,
sin que se constatara desplazamiento
alguno. De hecho, ni un sólo paciente
necesitó intervención quirúrgica tar-
día a causa de inestabilidad impor-
tante.11
En relación con las fracturas ais-
ladas de maleolo peroneo, no hay
ningún trabajo que haya demostra-
do mejores resultados con el trata-
miento quirúrgico que con el con-
servador. Sin embargo, en los estu-
dios de lesiones bimaleolares, los re-
sultados han sido mejores tras re-
ducción abierta y osteosíntesis. Los
mismos autores que demostraron
las ventajas del tratamiento conser-
vador en las fracturas aisladas de
maleolo peroneo, también constata-
ron mejores resultados con el trata-
miento quirúrgico en las fracturas
bimaleolares.12 Phillips y cols.6 pu-
blicaron un estudio prospectivo y al
azar de 71 pacientes, en el que de-
mostraron que los métodos conser-
vadores no podían restablecer la
anatomía de las fracturas bimaleolo-
ares. De hecho, sus resultados con
tratamiento conservador fueron sa-
tisfactorios solamente en un 60-65%
de los casos. Por el contrario, con ci-
rugía, casi siempre fue posible lo-
grar la reducción anatómica, y a cor-
to plazo (3 años) se obtuvo un 90%
de resultados buenos o excelentes.6
Teniendo en cuenta que la inestabi-
lidad provocada por la rotura de li-
gamento deltoideo asociada a frac-
tura de peroné es similar a la de una
fractura bimaleolar, los resultados
de las lesiones denominadas «equi-
valentes bimaleolares» también me-
joran con reducción abierta y osteo-
síntesis.
Valoración radiográfica
Existen varias clasificaciones de
las fracturas de tobillo con respecto
a su estabilidad. La clasificación de
Lauge-Hansen fue diseñada para
explicar el mecanismo lesional, y
también para que sirviera de pauta
terapéutica del tratamiento conser-
vador; es decir, para que se pudiera
reducir la fractura simplemente in-
virtiendo el mecanismo lesional.13
La primera palabra de dicha clasifi-
cación (p. ej., supinación, pronación)
hace referencia a la posición del pie
en el momento de la lesión. La si-
guiente frase (p. ej., rotación exter-
na) se refiere a la dirección de la
fuerza deformante. Las lesiones por
rotación se subdividen en cuatro es-
tadios, que van del I al IV. Las lesio-
nes por translación son de los tipos I
y II. Cuanto más grave sea el grado
lesional, mayor será el número del
estadio (fig. 1). El tipo de lesión más
frecuente es el de supinación-rota-
ción externa (85% de todas las frac-
turas de tobillo).14
La clasificación de Weber/AO
fue diseñada como guía para el tra-
tamiento quirúrgico.15 Debido a que
fue descrita cuando se pensaba que
el peroné era el estabilizador funda-
mental del tobillo, se basó funda-
mentalmente en la altura de la frac-
tura del peroné (fig. 2). Por desgra-
cia, el tipo B de Weber, que es el
más frecuente, no constituye un
grupo homogéneo. Las lesiones con
componente medial son subsidia-
rias de tratamiento quirúrgico, al
contrario que las aisladas del pero-
né. Dicha clasificación ha sido mo-
dificada repetidamente, incluyendo
nuevas subcategorías indicativas de
la lesión medial.16 El resultado final
ha sido un sistema de clasificación
tan complejo como el de Lauge-
Hansen.
Para valorar la utilidad de una
clasificación, ésta ha de ser reprodu-
cible, fiable y tener valor diagnóstico.
46
 James D. Michelson, MD

el fragmento distal de la fractura de mayor que el espacio claro superior.

peroné estaba rotado externamente.
Sin embargo, los estudios prospecti-
Ligamento
vos mediante TAC han demostrado
tibioperoneo I
anteroinferior
que el fragmento peroneo distal está
Astrágalo bien alineado con el astrágalo.18,19 La
II (LTPAI)
aparente rotación externa del pero-
né es realmente una rotación interna
IV de la diáfisis peronea proximal con
Peroné respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tan-
to, los criterios quirúrgicos basados
Ligamento en el llamado desplazamiento del
tibioperoneo Ligamento peroné distal deben contemplarse
posteroinferior deltoideo con escepticismo, puesto que en
Tibia
(LTPPI) gran medida se basan en una ilusión
III
óptica.
Otro factor causante de confu-
sión en las radiografías simples es
Figura 1. Esquema de un corte transversal
de una lesión por supinación y rotación ex- la ausencia de una norma respecto
terna de la clasificación de Lauge-Hansen. al aumento, lo que hace que las me-
Al aumentar la rotación externa (flecha), didas de los desplazamientos no
también aumenta el estadio de la lesión sean fiables. El mejor criterio de
(desde el I hasta el IV), comenzando por la
parte anterolateral del tobillo (rotura del li-
inestabilidad es el desplazamiento
gamento tibioperoneo anteroinferior). En el lateral del astrágalo con respecto a
estadio II, hay una fractura aislada y estable la tibia. En las radiografías AP o en
del maleolo externo, mientras que en el esta- las de proyección de la mortaja,
dio IV, hay una lesión inestable mixta de puede constatarse dicho desplaza-
fractura lateral y lesión medial (fractura de
maleolo interno o rotura del ligamento del- miento. En realidad, el desplaza-
toideo). miento lateral del astrágalo se defi-
ne como un espacio medial claro
De esa forma, queda compensado el
aumento de ambos parámetros (fi-
gura 4). Aunque la clasificación de
una fractura de tobillo puede hacer-
se igual con dos o tres proyecciones
radiográficas, parece que lo mejor
es hacer tres (AP-lateral, de mortaja
y lateral).20
Tratamiento
Fracturas aisladas
del maleolo externo
La mayoría de las fracturas aisla-
das del maleolo peroneo son esta-
bles. Desde el punto de vista radio-
gráfico, son fracturas de peroné sin
fractura de maleolo interno ni rotura
de la mortaja (definidas por espacios
claros medial y superior iguales). En
la exploración clínica, no se detecta
dolor ni inflamación en la parte in-
terna del tobillo. Dando por hecho
que la exploración sensitiva sea nor-
mal, la ausencia de dolor medial sir-
ve para descartar la rotura reciente
del ligamento deltoideo o la fractura
del maleolo interno. Como se ha

Varios estudios han demostrado una

mala fiabilidad y reproducibilidad
inter e intraobservador de la clasifi-
cación de Lauge-Hansen, aunque los
resultados con la clasificación de We-
ber no han sido mejores.17 Además,
ambas clasificaciones tienen un mal
valor pronóstico. Esto se debe a que
no existe una relación clara entre los
tipos de fractura y las lesiones aso-
ciadas de partes blandas (p. ej., el li-
gamento deltoideo), y también a las
propias limitaciones de la radiología
simple.18
Las radiografías son representa-
ciones bidimensionales de un pa-
trón de inestabilidad tridimensio-
nal, que en las fracturas inestables
de tobillo consiste en una rotación
externa del astrágalo. Dicha visión
imperfecta puede darnos una idea
equivocada de que la traslación pro- Tipo A Tipo B Tipo C
voca inestabilidad del astrágalo. En Figura 2. Fracturas de tobillo según la clasificación de Weber/AO. El tipo de lesión depen-
realidad, la verdadera causante de de del nivel de la fractura de peroné. El tipo A ocurre por debajo del pilón tibial, mientras
la inestabilidad es la rotación ante- que el tipo C sucede por encima del pilón.
rolateral. Hace tiempo se creía que

47
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004 33
Fracturas del tobillo por rotación

TI AS
FPD FPD

Figura 3. A, Proyección de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineación entre los segmentos peroneos proximal y distal. B,
Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peroné debe ser equidistante de delante a
atrás. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrás que por delante, lo que indica una rotación interna del fragmento pero-
neo distal (FPD) en relación con la tibia. C, TAC transversal a través de la articulación astragaloperonea distal de tobillo, en la que se obser-
va que el fragmento peroneo distal (FPD) está en posición anatómica con respecto al astrágalo (AS).

mencionado previamente, los estu-
dios a largo plazo han demostrado
que las lesiones maleolares externas
aisladas pueden tratarse con yeso.8-10
Por otro lado, otros autores no han
encontrado secuelas secundarias a
desplazamientos tardíos ni necesi-
dad de operar en estudios diseñados
para investigar la fiabilidad del
diagnóstico clínico y radiográfico de
las lesiones.11 Para proteger el tobillo
de posteriores lesiones, es preciso in-
movilizarlo. Se puede hacer de tres
formas igualmente eficaces: yeso
corto de pierna con carga, bota de
yeso prefabricada con carga y zapato
alto de tenis.21 El tratamiento qui-
rúrgico de las fracturas aisladas de
maleolo peroneo implica un riesgo
medio de complicaciones secunda-
rias a la incisión quirúrgica de un 1-
3%, que además causaría una ma-
yor inflamación del tobillo a largo
plazo.22
Fracturas bimaleolares
y lesiones equivalentes
Las fracturas bimaleolares se tra-
tan normalmente mediante reduc-
ción abierta y osteosíntesis. Aun-
que la reducción cerrada puede dar
buenos resultados en hasta un 65%
de los casos, suele utilizarse en pa-
cientes con graves problemas médi-
cos que dificulten la cirugía.3,6 Las
fracturas bimaleolares luxadas o
muy desplazadas, deben reducirse
inicialmente mediante métodos ce-
rrados e inmovilizarse después con
férula, con la finalidad de dismi-
nuir la inflamación y las lesiones
asociadas de las partes blandas.
Aunque algunos autores recomien-
dan la intervención quirúrgica an-
tes de que aparezca la inflamación,
parece más razonable esperar a que
dicha inflamación aparezca y dis-
minuya.23 El tratamiento quirúrgico
consiste en la reducción y estabili-
zación de ambos maleolos (interno
y externo). Normalmente, el maleo-
lo externo se reduce primero, fiján-
dolo con una placa atornillada.
Después hay que reducir el interno,
fijándolo mediante tornillos de
compresión interfragmentaria y
agujas de Kirschner. La reducción
del maleolo peroneo suele ser difí-
cil, porque el fragmento del maleo-
lo interno bloquea la reducción del
astrágalo. En tal caso, hay que re-
ducir y estabilizar el fragmento del
maleolo interno antes de colocar la
placa del peroné.
En las lesiones «equivalentes», en
las que se produce rotura de liga-
mento deltoideo y fractura de ma-
leolo externo, la reparación del liga-
mento deltoideo no sirve para mejo-
rar los resultados, incluso puede em-
peorarlos a largo plazo.24,25 Aunque
las estructuras mediales son las esta-
bilizadoras primarias del tobillo, la
reconstrucción del maleolo externo
junto con yeso u ortesis proporciona
suficiente estabilidad para la cicatri-
zación del ligamento deltoideo. La
zona medial tiene que explorarse
quirúrgicamente sólo cuando el as-
trágalo no reduzca bajo el pilón, en
cuyo caso habrá que practicar una
artrotomía medial para liberar el li-
gamento deltoideo, que al estar in-
carcerado bloquea la reducción del
astrágalo con respecto al maleolo in-
terno.
La lesión más problemática con
respecto a la toma de decisiones es
la fractura de maleolo externo aso-
ciada a dolor en la zona del liga-
mento deltoideo. Si radiográfica-
mente existe desplazamiento lateral
del astrágalo, habrá que pensar que
el tobillo es inestable y por tanto tra-
tarlo de la forma adecuada. Si existe
dolor sin desplazamiento astragali-

34 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 48


Figura 4. Proyección radiográfica de la
mortaja de un tobillo en la que se observa
un aumento del espacio claro medial astra-
galomaleolar con respecto al espacio tibio-
astragalino superior, lo que indica que la
fractura es inestable.
no, cualquier tratamiento (quirúrgi-
co o o conservador) será apropiado.
Un estudio reciente ha sugerido que
las proyecciones en estrés a favor de
gravedad (radiografía AP con la
pierna horizontal, con el lado me-
Placa
radiográfica
Figura 5. A, Posición ideal para realizar proyecciones radiográficas en estrés bajo gravedad. B, Imagen en estrés bajo gravedad del tobillo
contralateral normal. C, Proyección en estrés y bajo gravedad del tobillo lesionado. Nótese el ensanchamiento del espacio claro medial exis-
tente, en comparación con dicho espacio en el tobillo contralateral normal.
49
dial hacia arriba, sin soporte del to-
billo) (fig. 5) sirven para detectar
una rotura completa del ligamento
deltoideo, en cuyo caso no se obser-
vará desplazamiento astragalino en
las radiografías convencionales.26
Una inclinación astragalina mayor o
igual a 15° o un desplazamiento as-
tragalino mayor o igual a 2 mm sólo
pueden existir cuando los dos fascí-
culos (superficial y profundo) del li-
gamento deltoideo se rompen. Las
dos proyecciones en estrés a favor
de gravedad más utilizadas son la
de valgo forzado, para valorar el li-
gamento deltoideo, y la de rotación
externa forzada, en la que se rota ex-
ternamente el pie bajo la tibia en el
momento de hacer la radiografía de
la mortaja. Aunque su uso es fre-
cuente, la interpretación y fiabilidad
de las mencionadas proyecciones to-
davía no se ha investigado adecua-
damente.
Fracturas trimaleolares
La fractura del maleolo posterior
(parte posterior del pilón tibial) con-
siste en una lesión por avulsión pos-
terolateral de dicha zona, producida
por tracción del ligamento tibiope-
roneo posteroinferior, que se inserta
en la parte inferior del fragmento de
fractura peronea distal. Si tras redu-
cir el maleolo externo, el fragmento
de fractura del maleolo posterior es
Fuente
de rayos X
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
James D. Michelson, MD
>25-30% de la superficie articular
del pilón, y está desplazado >2 mm,
la articulación tibioastragalina se
considera inestable.27-29 Por suerte, la
mayoría de dichas fracturas se redu-
cen espontáneamente tras resolver
la fractura del peroné. El hecho de
llevar a cabo una reducción y fija-
ción interna de una fractura de ma-
leolo posterior por separado depen-
derá de las radiografías intraopera-
torias, no de las preoperatorias. Las
fracturas de maleolo posterior que
sigan desplazadas >2 mm tras la re-
ducción y colocación de la placa de
osteosíntesis del peroné, tendrán
que reducirse y estabilizarse si afec-
tan a >30% de la superficie articular
en la radiografía lateral.27 El frag-
mento de fractura posterior suele re-
ducirse mediante presión digital, lo
que se hace normalmente por la inci-
sión lateral. Después, habrá que fi-
jarlo con un tornillo de compresión
interfragmentaria, colocado de de-
lante a atrás (o viceversa) por otra
incisión.
Lesiones de la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis
son un subgrupo especial, en el que
la fractura del peroné está por enci-
ma del pilón tibial. Es decir, la sin-
desmosis se rompe en la zona situa-
da entre el pilón y la fractura de pe-
roné. Si el peroné se reduce con res-
35
Fracturas del tobillo por rotación
pecto a la tibia de forma anatómica,
y el ligamento deltoideo y el maleo-
lo interno están intactos, o este últi-
mo ha sido estabilizado quirúrgica-
mente, no hará falta poner tornillo
transindesmal para estabilizar el
tobillo.30,31 En las denominadas le-
siones «equivalentes» maleolares,
si no es posible restablecer la inte-
gridad medial y la fractura del pe-
roné está a 3,5 cm o más por encima
del pilón tibial, habrá que colocar
un tornillo transindesmal.30 El fas-
cículo profundo del ligamento del-
toideo, que normalmente está roto
en las fracturas de maleolo interno,
suele ser insuficiente tras la estabi-
lización del fragmento de dicho
maleolo (en el cual está insertado el
fascículo superficial del ligamento
deltoideo). Aunque Boden y cols.,30
no investigaron la mencionada re-
lación entre lesión medial y repara-
ción, otros autores realizaron un es-
tudio clínico prospectivo siguiendo
sus criterios en 21 pacientes con le-
siones sindesmóticas, obteniendo
buenos resultados en 18 de ellos 21
pacientes, a los que no se había co-
locado tornillo transindesmal.32 En
las lesiones «equivalentes» bimale-
olares, cuando la fractura esté a
menos de 3,5 por encima del pilón
tibial, y también en las lesiones sin-
desmóticas en las que pueda repa-
rarse la zona medial, algunos ex-
pertos recomiendan colocar tornillo
transidesmal cuando el peroné sea
inestable durante la exploración
manual intraoperatoria. Tras fijar el
peroné, la maniobra intraoperatoria
más frecuente para la detección de
la estabilidad de la sindesmosis es
la de Cotton. Consiste en ejercer
tracción sobre el peroné mediante
un paño o una pinza de hueso. La
prueba de inestabilidad será positi-
va cuando el peroné se mueva ha-
cia fuera más de 1 cm. Además, con
ayuda de radioscopia intraoperato-
ria durante la prueba, puede de-
mostrarse un incremento de la se-
paración tibioperonea, lo que indi-
cará una gran inestabilidad sindes-
mótica. Sin embargo, las pruebas
intraoperatorias continúan siendo
controvertidas, puesto que no han
sido validadas por estudios a largo
plazo.
36 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
Para indicar un tornillo transin-
desmal, a parte de otras considera-
ciones, es básico que en las radiogra-
fías intraoperatorias exista un ensan-
chamiento de la sindesmosis. La sin-
desmosis se reduce mediante una
pinza de hueso, y después se fija con
técnicas estándar.
Algunos autores han investigado
la fijación de las lesiones de la sin-
desmosis.31 El método habitual con-
siste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o
4,5 mm) paralelos al pilón tibial, atra-
vesando la articulación tibioperonea
1-2 cm por encima del pilón tibial.
Los temas más controvertidos con
respecto a la fijación de la sindesmo-
sis son: el número, tamaño y material
(reabsorbible o de metal) de los torni-
llos, el número de corticales que de-
ben sujetar (tres o cuatro), la activi-
dad postoperatoria y si los tornillos
deben extraerse o no. En general, el
tobillo tiene que estar en flexión dor-
sal cuando se coloca el tornillo, para
de esa forma evitar una excesiva ten-
sión en la sindesmosis, que limitaría
la citada flexión dorsal. Un estudio
reciente pone en duda este concep-
to,33 aunque la técnica experimental
empleada dificulta la confirmación
de este dato. El estudio más valioso
al respecto sigue siendo el que de-
mostró que la excesiva tensión de la
sindesmosis tiene malas consecuen-
cias mecánicas.34
Fracturas ocultas de pilón tibial
En el contexto de una lesión de
alta energía, como por ejemplo un
accidente de tráfico, una fractura tri-
maleolar de tobillo aparentemente
rutinaria puede ser en realidad una
fractura de pilón tibial, con frag-
mento posterolateral a compresión
(fig. 6). Esto suele ocurrir en las frac-
turas-luxaciones, y se debe sospe-
char cuando la parte lateral del pi-
lón esté en valgo. Una lesión menos
frecuente pero similar se ve en las
fracturas en supinación-abducción,
en las que el astrágalo impacta con-
tra la parte medial del pilón. En di-
chas fracturas, el pilón se coloca en
varo, lo que debe hacernos sospe-
char que la lesión tiene un compo-
nente intraarticular importante. La
confirmación del estado del pilón ti-
bial debe hacerse con ayuda de la
TAC. Si se trata la fractura con técni-
cas quirúrgicas estándar, el tobillo
quedará en valgo y será inestable.
Con independencia del tratamiento
realizado, hay que informar al pa-
ciente sobre el daño articular produ-
cido por el impacto inicial, que pue-
de producir rápidamente a una ar-
trosis postraumática.
Técnicas quirúrgicas
alternativas
En lugar de utilizar una placa pe-
ronea lateral estándar, puede colo-
carse una de tercio de tubo en posi-
ción posterolateral, como dispositi-
vo antideslizante.35 Se debe moldear
un poco la placa, y todos los torni-
llos deben ser bicorticales, para que
no exista el riesgo de introducirlos
en la articulación. Esta técnica es
muy útil en pacientes con poca re-
serva ósea o cuando haya gran con-
minución.35 Otros autores recomien-
dan múltiples tornillos de compre-
sión interfragmentaria sin placa. En
realidad, esta estructura proporcio-
na menor estabilidad rotatoria que
la placa estándar, por lo que puede
desmontarse y producir un resulta-
do catastrófico (fig. 7). Por último,
cuando haya un fragmento maleolar
medial relativamente pequeño (con
riesgo de que se provoque una ma-
yor conminución al colocar los tor-
nillos), será mejor usar agujas y cer-
claje (obenque).
En las fracturas de tobillo, tam-
bién se han investigado los implan-
tes reabsorbibles (agujas, tornillos),
con el fin de evitar su extracción. Se
conocen dos polímeros fundamenta-
les de uso clínico: el ácido poliglicó-
lico (APG) y el ácido poliláctico
(APL). Ambos se degradan en forma
de agua y dióxido de carbono. La re-
absorción del APL es tres veces más
rápida que la del APG.36 Aunque se
sabe que ambos tienen una resisten-
cia suficiente para su uso clínico en
fracturas de tobillo,36,37 los implantes
de APG suelen provocar bastantes
reacciones inflamatorias (hasta en
un 50% de los casos).37 Por eso, los
expertos no recomiendan los im-
plantes de APG en las fracturas de
tobillo. Los resultados preliminares
50
 James D. Michelson, MD

Figura 6, A, Radiografía anteroposterior de una fractura-luxación abierta de tobillo. Nótese la separación de la superficie articular con res-
pecto al resto de la tibia, así como la conminución del peroné. B, Radiografía postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral
del pilón tibial. En el momento de la lesión no se detectó la pérdida del cuadrante posterolateral del pilón tibial, por lo que la fijación de la
fractura se realizó de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peroné puede
estar acortado. Esto último puede deberse a la complejidad de la lesión, lo que probablemente contribuirá a un mal resultado a largo plazo,
distinto al que obtendríamos si la lesión del pilón no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del
pilón, en el que se ve una pérdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografía anteroposterior a los seis meses de la inter-
vención, en la que observamos una subluxación posterolateral del astrágalo, en el defecto del pilón tibial secundario a su fractura. La única
opción quirúrgica de salvamento en este caso sería la artrodesis.

con APL han sido más esperanzado-
res, puesto que han provocado pocas
o ninguna reacción inflamatoria a
corto plazo.36
Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento postoperatorio
suele consistir en la colocación de
una férula inicial de tobillo con la ar-
ticulación en posición neutra, segui-
da de una escayola. Después se con-
tinúa con movilización articular y
carga progresivas. La carga parcial
debe comenzarse inmediatamente,
siempre que la fijación medial y late-
ral sean estables.38 Aunque en teoría
la movilización precoz podría tener
ventajas, la mayoría de los autores
no aconsejan ni la carga y ni la movi-
lización precoz en las primeras se-
manas del postoperatorio.38-41 En rea-
lidad, el cirujano ortopédico dispone
de una amplia gama de posibilida-
des (carga, movilidad) según su pro-
pio criterio y cada paciente en parti-
cular.
Artroscopia
Las fracturas de tobillo pueden ir
acompañadas de lesiones osteocon-
drales astragalinas. En un estudio
prospectivo,42 31 de los 63 pacientes
(49%) operados por fracturas des-
plazadas de tobillo sufrieron tam-
bién lesión articular en la cúpula
del astrágalo. Los autores de dicho
artículo, tras una media de segui-
miento de 25 meses, relacionaron la
presencia de lesiones cartilaginosas
con los malos resultados, aunque en
dicho estudio la tasa de seguimien-
to fue <50% (25 de 63 pacientes).
Thordarson y cols.43 constataron di-
cho hallazgo en un estudio prospec-
tivo y al azar realizado sobre 19 pa-
cientes con fractura de tobillo ope-
rada, tras un seguimiento medio de
21 meses. Los pacientes del grupo
control fueron operados de forma
estándar, mientras que a los investi-
gados también se les realizó una ar-
troscopia en el momento de la ciru-
gía (desbridamiento artroscópico).
En el grupo tratado con artroscopia,
en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones
osteocondrales. A uno de los pa-
cientes hubo que desbridarle un pe-
queño fragmento. La valoración de
resultados según la escala SF-36
(Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form) y el sistema MODEMS
(Musculoskeletal Outcomes Data Eva-
luation and Management System) no
mostró diferencias entre el grupo
artroscópico y el grupo control.43
Hintermann y cols.42 realizaron ar-
troscopias en el momento de la ciru-
gía de tobillo a 288 pacientes. Di-
chos autores encontraron lesiones
condrales astragalinas en un 69% de
los casos (200 de 288), siendo más
frecuentes en las fracturas tipo C de
Weber que las de tipo B. En el 14%
de los casos (41 de 288), se realizó
desbridamiento y en el 2% (6 de
288) fijación de los fragmentos osteo-
condrales con agujas. La tasa de
complicaciones tras la artroscopia
fue del 6% (18 de 288). Los citados
autores no estudiaron un grupo de
control para comparación. Basándo-
se en estos estudios, no está justifi-
cada la realización sistemática de
artroscopias en las fracturas de tobi-

51
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004 37
Fracturas del tobillo por rotación

Figura 7. Lesión por rotación y supinación externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografía postoperatoria de la
mortaja en la que apreciamos la fijación realizada con múltiples tornillos interfragmentarios. Tras la cirugía, el paciente fue inmovilizado
y puesto en descarga. B, Radiografía de la mortaja seis semanas después, en la que se observa una perdida de fijación en forma de des-
plazamiento rotatorio del peroné. C, Radiografía anteroposterior a las doce semanas. Nótese que ha aumentado el desplazamiento del
peroné, acompañado de un ligero desplazamiento lateral del astrágalo. D, Radiografía anteroposterior a los dieciocho meses de la opera-
ción, mostrando una total desorganización de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realizó una artrodesis de dicha
articulación.

llo, puesto que no afecta a los resul-
tados, independientemente de que
haya lesiones osteocondrales aso-
ciadas.
También se ha investigado el pa-
pel de la artroscopia de tobillo en ca-
sos de dolor persistente, tras la con-
solidación normal de una fractura.
En estas circunstancias, cuando el
dolor anterior de tipo compresivo
sea localizado, la artroscopia puede
mejorar al 75% de los pacientes. Por
el contrario, si los síntomas y el dolor
no se localizan bien, la artroscopia no
será beneficiosa.44,45
Enfermedades
intercurrentes
Las fracturas de tobillo en pacien-
tes diabéticos pueden producir más
complicaciones que en los pacientes
sanos. Aunque las tasas de infección
quirúrgica y de dehiscencia de la su-
tura son mayores en diabéticos que
en no diabéticos, el tratamiento con-
servador de las fracturas inestables
de tobillo produce en un alto porcen-
taje de lesiones cutáneas e infec-
ción.2,3 Esto se debe al contacto entre
la piel y el yeso utilizado para mante-
ner la reducción. Para las fracturas
inestables, en las que es difícil lograr
y mantener la reducción por méto-
dos cerrados, lo más razonable será
el tratamiento quirúrgico.2,3 Para que
el riesgo de fracaso de la osteosínte-
sis y de degeneración de Charcot en
pacientes diabéticos no sea tan eleva-
do, debe retrasarse el régimen post-
operatorio de carga progresiva hasta
que haya evidencia radiográfica de
consolidación.
Las fracturas de tobillo son las
cuartas más frecuentes en personas
mayores de 65 años,1 y la mayoría se
producen por traumatismos inten-
sos.46 Algunas publicaciones iniciales
daban a entender que los pacientes
del citado grupo de edad tenían más
complicaciones quirúrgicas, por lo
que algunos autores recomendaron
el tratamiento conservador de estas
fracturas en pacientes mayores de 50
años. Sin embargo, estudios más re-
cientes no han demostrado mayores
riesgos postoperatorios relacionados
con la edad, excepto los propios de
las enfermedades concurrentes.47 Por
lo tanto, las indicaciones quirúrgicas
no deben ser diferentes en pacientes
mayores que en personas más jóve-
nes. Lo fundamental en las personas
mayores de 65 años es que sufren os-
teoporosis más frecuentemente que
las otras, lo que nos puede obligar a
utilizar métodos alternativos de oste-
osíntesis, como por ejemplo, la placa
antideslizante posterolateral del pe-
roné.35
Resumen
El tratamiento de las fracturas de
tobillo depende de su estabilidad.
Aunque algunos sistemas de clasifi-
cación radiográfica proporcionan
una cierta orientación sobre dicha es-
tabilidad, el criterio más fiable de
inestabilidad es un desplazamiento
astragalino lateral en las radiografías
(un espacio medial claro mayor que
el espacio claro tibioastragalino su-
perior). Las fracturas estables de to-
billo (es decir, las aisladas del maleo-

38 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 52


lo externo) deben tratarse de forma
cerrada. Por el contrario, en las frac-
turas inestables (las bimaleolares y
trimaleolares) los mejores resultados
se obtienen con la reducción y fija-
ción quirúrgicas. Todavía se está in-
vestigando el papel de la artroscopia,
realizada justo antes de la estabiliza-
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mismo tiempo quirúrgico) en el tra-
tamiento de las lesiones inestables, y
también el uso del material de osteo-
síntesis reabsorbible. Por el momen-
to, los posibles beneficios de la ar-
troscopia y del material de osteosín-
tesis reabsorbible no han podido de-
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