SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR (APUNTES DE CLASES

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Dr. Clemente Meneses Rubianez, Ex Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología Dpto. de Cirugía. Del Hospital Van Buren de Valparaiso. Ex profesor de la catedra de Ortopedia y traumotologia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaiso Facultad de Medicina Sede Valparaíso Universidad de Chile

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Palabras preliminares
Cuando asumí la jefatura de la cátedra de ortopedia y traumotoligia en forma oficial en el año 1973 hacia mis clases en base de colección de biopositivos que había acumulado en los años anteriores. Pero considere que faltaba un texto de estudio para mis alumnos ya que por ver lo biopositivos que se proyectaban en clases los alumnos tenían dificultad para tomar apuntes, y si lo hacían perdían las ventajas de observar las biopositivas que acompañaban la exposición. Esta fue la razón por la que decidí hacer unos apuntes de clase para facilitar el estudio de la semiología que era el inicio de nuestro curso de la especialidad. Cuando los apuntes estuvieron terminados pedí a la dirección de la escuela ayuda para imprimirlos lo que se hizo con un sistema de mimeógrafo que nos dio una impresión de pésima calidad, y a pesar que la dirección de la escuela me aporto con una cantidad importante de ejemplares de mis apuntes estos no sirvieron por que la mala impresión prácticamente impedía su lectura. Así, estos volúmenes quedaron arrumbados en mi escritorio y cuando nos cambiamos de casa lo dejamos en un rincón de la bodega habilitada en el garage de nuestro departamento. Siempre pensé en la posibilidad de reimprimirlos especialmente cuando empecé a utilizar el computador como herramienta de trabajo pero cuando tuve mi enfermedad que mi limito la visión ya me resulto imposible traspasar estos apuntes, que no podía leer, al sistema digital que habría permitido su recuperación y perfeccionamiento si hubiésemos incluido las fotografías como la tecnología actual lo permite. Estando en tratamiento kinésico despues del infarto cerebral del que fui victima, hice este comentario a los kinesiólogos que me asisten y recibí de parte de ellos, en especial de la Chiu de hacer este trabajo y de rescatar estos apuntes que ellos lo consideraron de valor no solo para el estudiante de medicina sino que también para los kinesiólogos y teniendo a mi hija menor, a dos sobrinos estudiando esta carrera acepte el ofrecimiento que se me hacia por lo que hoy día hacemos el esfuerzo de una nueva edición con la esperanza de que tenga la utilidad para la que fueron creados. Desde ya mis profundos y sinceros agradecimientos a Chiu-Hui Sun Lin por el esfuerzo que esta realizando en leer y traspasar a sistema digital este texto.

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Capitulo 1 SEMIOLOGÍA GENERAL DEL APARATO LOCOMOTOR
I.- INTRODUCCIÓN: A modo de introducción, queremos recalcar la importancia que tiene la semiología en el proceso de elaboración diagnóstica en general. Aquí es donde se pone a prueba una serie de condiciones que el médico debe tener para lograr el objetivo de acumular datos que le permiten elaborar un diagnóstico. La patología del Aparato Locomotor no escapa de los requerimientos antes soslayados. Por el contrario, debe intensificarse la capacidad de observación de las posibles alteraciones. La palpación, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendrá que realizar con mayor delicadeza. Se deberá ser muy acucioso para apreciar o medir desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, perímetros de miembros, etc. Esta semiología, a diferencia de la de otros sistemas, no requiere de aparataje, y puede ser realizada en cualquier medio. En el presente capítulo, trataremos el esquema y los conceptos generales de la semiología del aparato locomotor, esquema que seguiremos en los capítulos siguientes para acostumbrar al alumno a la sistematización que recomendamos. II.- ANÁLISIS: La interrogación es la forma en que el médico se pone en contacto con el paciente o sus familiares, y es el modo de recoger datos y antecedentes que se requieren para elaborar el diagnóstico. Según las circunstancias, esta interrogación será directa al paciente, a través de familiares, o muchas veces hecha a simples observadores, como ocurre en los accidentados. Aunque no siempre se puede seguir el esquema que a continuación señalaremos, en general el interrogatorio va dirigido a tres puntos: 1) La enfermedad actual 2) Antecedentes patológicos de importancia 3) Antecedentes familiares de importancia 1º Enfermedad Actual.

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a.- Motivo de consulta: en la investigación de la enfermedad actual, interesa precisar la causa de consulta que no siempre resulta ser el síntoma o signo más importante, sino que corresponde al síntoma que subjetivamente llama más la atención o preocupa al enfermo. Éste síntoma puede ser el dolor. b.- Síntoma inicial: es el síntoma con que aparentemente se ha iniciado la enfermedad actual. No siempre el enfermo es capaz de precisar cuál es ése síntoma, por lo que muchas veces habrá que hacer preguntas dirigidas y relacionar con determinadas fechas la aparición de éste síntoma. c.- Síntomas concomitantes: son aquellos que acompañan al síntoma principal y que el médico debe de precisar para configurar un cuadro clínico. Si el paciente no recuerda síntomas concomitantes, se puede preguntar, en forma dirigida, por alguno de ellos que, por su frecuencia suelen estar presentes en un buen número de cuadros clínicos. d.- Evolución de los síntomas: obtenido el síntoma principal y los concomitantes, se debe precisar la evolución que éstos han seguido en el tiempo, como también las características de cada uno de ellos, y en especial las variaciones de dichas características percibidas por el enfermo. Por ejemplo, si el paciente considera que el síntoma principal de su afección es el dolor de hombro, se debe precisar si éste es permanente o aparece en ciertos periodos. Si es intenso, o si se ha intensificado paulatinamente, etc. 2º Antecedentes De Importancia. a.- Antecedentes traumáticos: es importante obtener el antecedente de traumatismos sufridos por el paciente, aunque aparentemente éstos no tengan relación directa con la afección actual. No sólo por razones de índole médica resulta importante detallar éstos antecedentes, sino que también existen razones legales, relacionadas con accidentes del trabajo, accidentes producidos por terceros, etc., en los que resulta conveniente precisar las secuelas que éstos pudieran haber dejado en el paciente, para no atribuirlos al accidente actual. Las afecciones ortopédicas que aparentemente no tienen relación directa con un traumatismo bien investigado, pueden tenerla con antiguos traumas que expliquen su origen. Por ejemplo, el enfermo que consulta por dolor de rodilla en el que los estudios clínicos y radiológicos muestran alteraciones artrósicas, éstas pueden tener origen en traumas más antiguos, a veces fracturas consolidadas en posición viciosa que, por desviaciones de ejes desencadenaron estos procesos degenerativos. b.- Atenciones anteriores: en este aspecto, se trata de precisar qué atención ha recibido el paciente relacionadas con patologías del Aparato Locomotor o de otros sistemas. Esto equivale a la historia de otras enfermedades que pueden o no tener relación con la actual, lo que quedará a criterio del médico, ya que el paciente no siempre puede saber si una enfermedad anterior es causal de la actual. Por ejemplo, si un paciente consulta por un dolor dorsal, y en la radiografía existen 4

lesiones de cuerpos vertebrales sospechosa de una etiología infecciosa (fiebre tifoidea, tuberculosis, etc.), es básico saber el antecedente si con anterioridad ha sufrido de fiebre tifoidea o de tuberculosis. c.- Antecedentes laborales-deportivos: se debe consignar el trabajo habitual, la forma en que lo realiza, y el ambiente de riesgo que lo rodea. Asimismo es útil consignar el deporte que practica o ha practicado. Obviamente, en ambos casos se deberá interrogar sobre lesiones producidas en estas actividades. d.- Afecciones congénitas: en este punto es conveniente la investigación de afecciones o defectos del Aparato Locomotor, que el paciente haya presentado al nacer. Se deberá recurrir, cuando el caso lo requiera a la interrogación de sus padres o parientes. Por ejemplo, un paciente joven que consulta por dolor de cadera, y que desconoce el antecedente si al nacer presentó displasia de cadera. Este dato nos puede explicar el origen de su dolor. La interrogación de los padres sobre éste aspecto es fundamental. Éstos podrán informar si existió tal diagnóstico o si al niño le notaron tal o cuál síntoma que permite retrospectivamente sospechar que existió una malformación congénita. 3º Antecedentes Familiares. Relacionado con el punto anterior, es decir, con el origen congénito de las afecciones del Aparato Locomotor, resulta de interés la consignación de afecciones similares padecidas por miembros de la familia, dato que también puede ser complementado con la interrogación de los padres o familiares del paciente. Sin embargo, a pesar de la importancia de éste antecedente, no es básico para el diagnóstico de la enfermedad actual y muchas veces se prescinde de él, ya sea por la ignorancia del paciente o sus familiares, o por la imposibilidad de obtenerlo. III EXAMEN FÍSICO: El examen físico del Aparato Locomotor incluye la inspección, la marcha, la palpación, mediciones, estudio del movimiento articular, examen muscular, y un somero examen neurológico y vascular. Detallaremos a continuación los distintos aspectos que debemos de analizar en cada uno de éstos puntos. Naturalmente, en los capítulos respectivos, se recalcarán los detalles concernientes a cada articulación o segmento de examinar. 1.- Inspección. La inspección es la visión de conjunto, con el paciente desnudo preferentemente, de la morfología normal y patológica de los distintos segmentos; ella incluye numerosos aspectos, ya que debemos detectar estas alteraciones con

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el paciente en reposo y en movimiento, por lo que sub-dividiremos este punto en estas dos fases: 1º Actitud. A.- En Reposo. Se debe hacer una visión en conjunto de la actitud, postura o ejes en general. Por actitud se entiende la posición que en forma natural adquiere el cuerpo, y que puede ser modificada por la existencia de síntomas dolorosos y patología de la afección misma. La actitud y postura alteradas, no siempre constituyen una patología en sí. También es importante precisar la alineación de los ejes en general, para lo cual, debemos conocer la dirección o angulación de los ejes normales. Por ejemplo, debemos saber que en posición lateral, la columna presenta curvas fisiológicas que pueden estar alteradas como consecuencia de actitudes o posturas voluntariamente adquiridas por el paciente, o por razones patológicas. Luego se deberá estudiar la actitud o posición de las diversas articulaciones, en especial de aquella que presenta la sintomatología principal, para lo cual deben medirse los ángulos formados por ejes que configuran esta articulación. En este aspecto por ejemplo, se podrá consignar si una articulación se presenta en semiflexión o hiperextensión, etc. Si sabemos que la rodilla tiene un eje rectilíneo con una angulación lateral o valgo considerado normal hasta 10º, debemos consignar si esa angulación sobrepasa este grado de tolerancia. 2º Desviaciones De Ejes. Las angulaciones de los ejes, centrados en una articulación pueden ser en valgo, denominado así el desplazamiento hacia fuera de la línea media del segmento distal; lo contrario, es decir, la angulación de un segmento distal hacia la línea media, se denomina varo. La angulación de un eje con la convexidad dirigida al plano dorsal se llama retrocurvatum y hacia el plano ventral antecurvatum. Las rotaciones de los ejes hacia dentro o fuera, se denominan rotación interna o rotación externa. 3º Asimetría De Miembros. Durante la fase de inspección, se puede tener una apreciación visual acerca de la simetría de los miembros en cuanto a longitud y perímetro, que aunque subjetiva, no deja de tener valor. Más adelante, esta apreciación se objetivará cuando se mida y precise la existencia de estas diferencias. En el aspecto de la longitud de los miembros, nos serán de utilidad las prominencias óseas como acromion, olécranon, crestas ilíacas, rótulas, maléolos, etc., cuya diferencia de niveles, será el índice para esta apreciación. En cuanto a las variaciones del diámetro de un miembro, en esta fase se hará inspeccionando comparativamente ambos segmentos. 6

4º Deformaciones. La visualización de deformaciones significa la alteración de la forma normal de un segmento y ésta se puede producir por varias causas, como el aumento de volumen, disminución, desaparición o alteraciones de prominencias óseas y musculares normales. A su vez, el aumento de volumen puede ser un proceso localizado o difuso, pero que en todo caso, está produciendo una deformación que se debe consignar.

5º Alteraciones De La Piel. La consignación de las diversas alteraciones de la piel que pueden visualizarse en el examen, resulta fundamental en esta semiología. La piel puede estar alterada en su coloración, por existencia de cianosis, palidez o rubicundez. En cada caso se debe consignar la localización y extensión de cada una de estas alteraciones. - Pigmentaciones de la piel: su descripción tiene importancia en relación a que algunas de ellas constituyen antecedentes de afecciones del aparato locomotor. Por ejemplo, ciertos lunares o NEVUS, tienen tendencia a la malignización, produciendo tumores óseos que se denominan Melanosarcomas. Otras manchas color café con leche se observan con frecuencia en la Enfermedad de Von Rockeinhauser por Neurofibromatosis. En todo caso, estas pigmentaciones serán descritas en cuanto a su localización, dimensión, superficie y cualquiera otra característica que llame la atención. - La presencia de cicatrices: su localización, sus características en cuanto a extensión, dirección y otras que permitan precisar la antigüedad, son importantes tanto para la investigación de la enfermedad actual como en la recopilación de antecedentes de afecciones anteriores. Una cicatriz quirúrgica por los factores ya anotados, nos puede orientar hacia el tipo de intervención a la cuál pudo haber sido sometido el paciente con anterioridad, como también hacia las lesiones traumáticas sufridas. - También se deben consignar con precisión la presencia de heridas abiertas, con sus características en cuanto a bordes, planos comprometidos, presencia de hemorragias, exteriorización del plano esquelético, etc. - Equimosis: es la pigmentación de color violáceo producto de una extravasación sanguínea en el plano celular, que traduce generalmente la existencia de un traumatismo y que precisa el sitio del mismo. Sin embargo, por deslizamiento, la sangre extravasada puede extenderse a sitios alejados de la zona contusionada, apreciándose en tales casos equimosis en regiones no directamente traumatizadas. 7

Ésta coloración varía en el transcurso de los días siguientes del trauma, desde el morado al verde y amarillo, hasta desaparecer. La consignación de ésta coloración nos da una idea del tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma. - Otras alteraciones cutáneas que se deben precisar son la presencia de escaras, flictenas, fístulas y úlceras. Se denomina escara a la alteración cutánea producto de la pérdida de vitalidad con una determinada zona que puede estar más o menos delimitada. Flictena es la existencia de una vesícula que contiene líquidos, es decir, se ha desprendido parte de la epidermis que delimita como continente a una cantidad de líquido seroso. Estas flictenas o vesículas pueden ser originadas por quemaduras o por compresión, por ejemplo, en las inmovilizaciones con diversos tipos de férulas. - Las fístulas corresponden al extremo de un trayecto proveniente de los planos profundos y que traduce el esfuerzo del organismo por eliminar material de desecho. - Úlcera es una herida crónica abierta de bordes y fondo fibroso de diversos orígenes, y muchas veces relacionado con problemas de insuficiencia vascular local. 6º Trofismo Muscular. Aún cuando en esta fase del examen esto resulta un tanto subjetivo, no deja de tener importancia orientadora, ya que más adelante se podrá complementar con el estudio de los diámetros de segmentos y el de la potencia muscular. La forma de un segmento en general del cuerpo humano, está dada en gran parte por la musculatura cuyo mayor o menor desarrollo alteran la forma normal. Por ejemplo, los hombros tienen una forma redondeada con variantes que dependen del mayor o menor desarrollo del deltoides. Su aplanamiento y sobre todo, la asimetría que sea percatable visualmente, significa una hipotrofia de este músculo, que altera la forma normal y cuya significación habrá que investigar, y que puede tener origen en alteraciones neurológicas, desuso, etc. B.- En Movimiento. Hasta aquí hemos señalado los principales puntos de la inspección en reposo, corresponde ahora a complementar este aspecto con la observación de la marcha, que obviamente resulta importante en toda la patología de las extremidades inferiores, como también de muchas afecciones de la columna vertebral. En las lesiones o afecciones de las extremidades superiores, la marcha se estudia como un complemento, ya que puede tener relación con lesiones concomitantes. El estudio de la marcha se hace, por lo tanto, en la semiología de cualquier segmento. 8

Su meticulosa observación puede incluso aportar alguna información sobre el paciente, su estado general, etc., la marcha nos dará la visión de conjunto del grado de actividad del Aparato Locomotor. La marcha puede estar impedida por existencia de lesiones osteomusculares neurológicas o vasculares, en tal caso se debe consignar la razón específica por la cuál no se realiza esta fase del examen, lo cual constituye en sí un antecedente de importancia. Para estar capacitado de percibir las alteraciones de la marcha, se debe conocer en primera instancia la fisiología de la misma, estudio muy interesante, que no consignamos en este capítulo para no apartarnos del objetivo del mismo. Recordaremos sí, que la marcha tiene varias fases que van sucediendo alternativamente: 1° Fase: desde la posición firme, el paciente inicia la marcha flectando la cadera y rodilla y avanzando esa extremidad mientras la otra sirve como punto de apoyo, recibiendo todo el peso del cuerpo. 2° Fase: se estira la rodilla y se flecta el tobillo, apoyando el talón de la extremidad que avanza. 3° fase: la extremidad que avanza completa el apoyo plantar y la extremidad que ha quedado atrás eleva el talón, estando la cadera en posición neutra, la rodilla en extensión y el tobillo en 90º de la extremidad que avanza. Mientras la otra extremidad presenta la cadera en ligera extensión y la rodilla y el tobillo en extensión. 4ª Fase: se despega el pie de la extremidad que ha quedado atrás para avanzar y reincidir el cuadro descrito. La marcha puede estar alterada por muchas razones, enumeremos algunas de ellas: a) Por dolor de cualquier origen, que se intensifica por el hecho de apoyar la extremidad afectada, en tal caso, el paciente altera el ritmo de los pasos buscando el apoyo más breve posible para disminuir el dolor, y aumentando el apoyo en el lado no doloroso. b) Por acortamiento de un miembro, la asimetría de los miembros inferiores por acortamiento de uno de ellos producirá una alteración de la marcha cuya importancia estará en relación con el grado de acortamiento. Cuando éste es de uno o dos centímetros, el organismo busca posiciones de compensación cuya pesquisa no siempre es fácil. En los grados mayores, se produce una inclinación lateral característica; finalmente, en acortamientos muy importantes, la marcha puede ser impedida. c) Por rigidez o disminución del rango de movimiento, al dar el paso, el paciente debe movilizar armónicamente la articulación de la cadera, de la rodilla, del tobillo, 9

el metatarso falángicas e interfalángicas. La limitación del movimiento, de cualquiera de estas articulaciones, por cualquier causa de rigidez producirá una alteración de la marcha. d) Desviaciones de los ejes: las alteraciones de los ejes en cualquier sentido, pueden producir alteración de la marcha, llegando en algunos casos a estar impedida o hacerla muy penosa. Por ejemplo, en la rotación interna del eje del miembro inferior, causada por una fractura consolidada en posición viciosa, podrá dificultar la deambulación e incluso impedirla. e) Por mal hábito: con anterioridad decíamos que dentro de las líneas normales de la marcha, existen variantes individuales que en cierto modo, reflejan algunos aspectos de la personalidad del individuo. La marcha puede ser una característica más, que individualiza a una persona, esta característica puede corresponder a malos hábitos posturales adquiridos desde la infancia. f) Uso de calzado inadecuado: es un factor antifisiológico, en especial aquellos zapatos modernos que obligan al pie a una posición de equinismo forzado. Esto producirá una alteración de la marcha de tipo transitorio que puede llegar a ser definitiva. g) Lesiones neurológicas: las contracturas y las parálisis son causa frecuente de alteración de la marcha, ya que en tal caso, los músculos están impedidos de movilizar las articulaciones en forma normal. h) Lesiones musculares: aparte de las lesiones neurológicas que alteran la función muscular, los acortamientos musculares, rupturas parciales o totales, patología dolorosa del músculo, producirán alteraciones de mayor o menor grado de la deambulación. 2.- Movilidad Articular. El estudio de la movilidad articular se hará en forma sistemática en cada articulación, con especial énfasis en la o las articulaciones afectadas. En cada caso se estudiarán dos tipos de movilidad: · Activa y · Pasiva La movilidad activa es la que realiza el paciente con su propio esfuerzo, permite por lo tanto, estudiar el grado de movilidad y la potencia muscular con que realiza tal movimiento. También si éste provoca dolor. La movilidad pasiva se realiza con el esfuerzo del examinador, y mide sólo el rango de movimiento y la presencia de dolor. Ambas fases del examen se complementan y dan una noción más exacta de las cualidades del movimiento que se requiere analizar. Estas cualidades son: a) Rango del movimiento: que se expresa en grados a partir de la posición de reposo. También puede expresarse en centímetros recorridos por el extremo distal 10

de un segmento. Por ejemplo, la abducción de la cadera se puede expresar o medir en los centímetros que es capaz de recorrer el talón desde la línea media hasta el extremo que abduce. b) Dolor: se puede apreciar la aparición de dolor en todo o parte del rango del movimiento, su intensidad, y a veces, su localización más precisa. c) Crujidos articulares: es el ruido que se puede producir en la articulación o zonas vecinas en determinado movimiento. Este ruido articular puede estar presente en todo el movimiento, o en ciertos grados del mismo. La interpretación del crujido es relativa, puede o no tener significación clínica, pero es un dato que sumado a otros siempre tendrá importancia. Este ruido puede ser audible y/o palpable. d) Bloqueos articulares: es la detención del movimiento en una parte del mismo por una imposibilidad o tope para completarlo, que se acompaña generalmente de dolor. e) Resalte articular: es la sensación que describe el paciente y que puede percibir el examinador de un bloque transitorio que se vence con un mayor esfuerzo, produciendo dolor en algunos casos. Al examinar cada articulación, se estudiarán estas cualidades para los movimientos, que fisiológicamente, realiza la articulación. La potencia muscular y la presencia de movilidad anormal serán descritas más adelante, dentro de la fase de palpación del examen. 3.- Palpación. La palpación complementa en cierto aspecto a la inspección, en el sentido que agrega cualidades a algunas alteraciones observadas. Este procedimiento deberá hacerse con suavidad y prudencia, ya que muchas veces busca precisamente la provocación de dolor, por lo que es aconsejable evitarse en lo posible el dolor repetitivo, de tal modo, que con la finalidad de no molestar en demasía al paciente, el examinador debe captar las cualidades de los síntomas en forma rápida. a) Calor local: puede estar alterado en el sentido del aumento o disminución en relación con otras zonas. La frialdad localizada o segmentaría, generalmente representa una deficiencia circulatoria que puede ser acompañada de otros signos, como la palidez, o la cianosis, ya consignadas en la inspección. El aumento de calor local revela, en cambio, un estado congestivo, es decir, un aumento de la circulación regional de diversos orígenes, por ejemplo, procesos inflamatorios, hematomas post-contusional, etc. b) Aumento de volumen: que puede haber sido pesquisado en la inspección y que en la palpación permite aportar otras cualidades como las variaciones de temperatura, el dolor, la consistencia, la presencia de fluctuaciones, la forma, la delimitación, las adherencias a los planos superficiales o profundos, la precisa 11

localización tanto regional como por planos. Otro detalle que es conveniente consignar es el grado de movilidad que puede presentar dicha tumoración, que revela la existencia o no de adherencias a planos profundos (músculos, tendones). c) Puntos dolorosos: en cada articulación existen puntos más o menos característicos de dolor que son orientadores de lesiones específicas. Las prominencias óseas, los relieves musculares, los puntos de inserción ligamentosa, llamados también puntos de entorsis y los puntos de inserción tendinosa, etc. En su debida oportunidad y en relación con el estudio en particular de cada articulación, se encontrarán mayores detalles al respecto. También existen otros puntos que corresponden a zonas en que la membrana sinovial de una articulación es más accesible a la palpación, o también a trayectos de troncos nerviosos o de grandes vasos. d) Tonicidad muscular: la palpación de las masas musculares y su capacidad contráctil nos completa la idea acerca del tono muscular cuando se palpan si temáticamente los músculos de la zona que se está examinando. e) Sensibilidad cutánea: las alteraciones de la sensibilidad cutánea que podemos percibir a la palpación, forman parte del examen neurológico, que debe complementar todo examen del Aparato Locomotor. Éstas alteraciones pueden significar una falta de sensibilidad regional, una disminución de la misma, o un aumento de la sensibilidad que puede causar incluso dolor (anestesia, hipoestesia e hipertesia respectivamente). La palpación superficial de la piel, además de estas condiciones de sensibilidad, permite captar cualidades como alteraciones tróficas, presencia de edema, características de la piel, etc. f) Movilidad anormal: los movimientos anormales de las articulaciones o de segmentos de las extremidades se investigan en esta fase. Las articulaciones pueden presentar movimientos que superan los rangos normales, o bien tener movimientos que normalmente no existen, por ejemplo, movimientos laterales de articulaciones interfalángicas por lesiones de los ligamentos, cápsulas o epífisis que los permiten. Otra causa de movilidad anormal en las extremidades es la pérdida de la integridad ósea (fracturas). En cada caso, es conveniente consignar las siguientes cualidades de este aspecto del examen: · Localización · Grado de movilidad · Ruido o click · Producción de dolor · Grado de incapacidad funcional que produce esta movilidad. g) Examen de potencia muscular.

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a.- Importancia: el estudio de la potencia muscular es importante para completar la visión general del aparato locomotor. Específicamente evalúa y clasifica la potencia muscular de determinados músculos o grupos musculares. b.- Objetivos: los objetivos que persigue el examen son: - Conocer el grado de potencia muscular. - Evaluar el grado de potencia con fines diagnósticos o terapéuticos. - Evaluar resultados de tratamientos kinésicos, ortopédicos o quirúrgicos. c.- Técnica: la técnica general para realizar este examen consiste básicamente en que el paciente realice movimientos de las articulaciones bajo distintas circunstancias, de modo que se puede clasificar la acción de músculos en una forma convencional que especificamos a continuación, aunque existen diferentes denominaciones para agrupar a los músculos, éstas tienen recíprocas equivalencias. CLASIFICACIÓN DE LOS MÚSCULOS SEGÚN SU POTENCIA O CAPACIDAD FUNCIONAL Clasificación Cualitativa Normal Equivalencia numérica % 5 - 100% Capacidad funcional Movimiento en su rango completo contra la gravedad y fuerte resistencia. Movimiento en su rango completo contra la gravedad y leve resistencia. Movimiento en su rango completo contra la gravedad. Incapaz de movimiento cuando se le aplica resistencia. Movimiento en su rango completo sólo cuando se eliminan la gravedad y resistencia. Evidencia de pequeñas contracciones, pero no hay movimientos. No hay contracción.

Bueno Regular

4 3 -

75% 50%

Pobre Vestigio --

2 1 -

25% 10%

-- %

Este examen presenta técnicas específicas para cada músculo o grupo muscular que se desea evaluar, pero de fondo, todas las técnicas se basan en los principios ya enumerados. 4.- Examen Vascular. 13

El estado circulatorio de las extremidades y otras regiones es fundamental en la semiología del aparato locomotor, para complementar o descartar el diagnóstico de las lesiones, como las complicaciones que con cierta frecuencia se producen, en especial, en las lesiones de tipo traumático. La metodología de esta fase del examen será sencilla y fácil, accesible al médico general, ya que su objetivo está limitado a la pesquisa de lesiones vasculares de origen traumático o afecciones concomitantes que tienen relación con el mismo o que se han agravado con la alteración del aparato locomotor de cualquier origen. Una lesión traumática puede dañar el sistema circulatorio periférico por ruptura o compresión, lo que acarreará una deficiencia circulatoria que dañará a las estructuras correspondientes de las zonas tributarias de los vasos afectados. También, otro tipo de afecciones ortopédicas, como tumores, procesos inflamatorios, infecciones u otros, pueden producir similar daño, por lo cuál deberán ser oportunamente detectados. Métodos De Exploración De La Función Circulatoria. a.- Palpación arterial. Es el método más sencillo. Consiste en la palpación del pulso arterial en distintas zonas donde éste sea más accesible. Para el miembro inferior la palpación de la arteria femoral en el pliegue inguinal, la arteria poplítea en el hueco poplíteo, la arteria tibial anterior en la cara anterior del tobillo y la arteria pedía en el dorso del antepié, entre el 1º y el 2º metatarsiano. Para las extremidades superiores, el pulso de la arteria axilar en el hueco de la axila, de la arteria humeral, en la cara anterior del brazo por dentro del relieve del músculo bíceps, la arteria radial en la cara palmar de la muñeca, cerca del borde radial, con puntos clásicos para la palpación arterial. En cada caso se consignarán las siguientes cualidades del pulso: - Presencia del latido - Frecuencia - Amplitud - Regularidad b.- Coloración de la piel. Aunque éste método de exploración puede ser muy subjetivo, resulta orientador en los cambios de coloración evidentes. La palidez, especialmente la localización en un determinado segmento, significa una circulación deficitaria. La cianosis o coloración morada, revela que la insuficiencia circulatoria es de mayor importancia y que la anoxia está haciendo un daño en los tejidos comprometidos. c.- La temperatura cutánea. El calor de la piel está regulado por el estado de la circulación. Una piel fría es relevante de una circulación deficiente, en cambio un aumento de temperatura representa un aumento de la circulación por procesos congestivos de origen inflamatorio, tumorales u otros. La apreciación de la temperatura cutánea, puede ser subjetiva cuando se valoriza e base a la palpación, pero existen métodos instrumentales de gran precisión que son además cuantitativos. 14

En todo caso, bajo el punto de vista general con que analizaremos este problema no pierde valor el método paliatorio cuando se toman como un elemento más de evaluación. d.- Tanto la apreciación de la temperatura, la coloración y del pulso se pueden complementar con la observación de variaciones de estos factores en distintos ángulos de elevación o descenso del miembro que se estudia. Esto constituye el ángulo de suficiencia circulatoria estudiado. e.- Arteriografía: éste procedimiento de gran utilidad, se aparta un poco de los otros métodos de estudio ya descritos, por constituir una técnica especializada. La mencionaremos para su conocimiento general. Consiste en la radiografía de un segmento previa inyección de una sustancia radio opaca. Es útil e indispensable en el estudio de ciertas lesiones traumáticas o tumorales en las que se supone un daño arterial. f.- Examen de la circulación venosa: La presencia y consignación de dilataciones de venas superficiales de las extremidades y la existencia de dolor a la palpación de trayectos venosos, son los elementos esenciales del examen de la circulación venosa. Si se requiere mayor acuisiosidad se puede recurrir a: - Prueba de Tredelenbureg, que evidencia el estado de suficiencia vascular de la safena interna. - Prueba de suficiencia vascular del sistema comunicante, ligando el muslo de manera que quede comprimida la safena y no la femoral profunda, al colocar al paciente en bipedestación, las venas pueden o no llenarse de sangre. Si lo hacen en menos de 30 segundos, se dice que hay insuficiencia vascular del sistema comunicante, ya que permitieron el paso de sangre desde el sistema venoso profundo al superficial. 5.- Examen Neurológico El examen neurológico no especializado del paciente del aparato locomotor apunta a tres elementos: la sensibilidad, la motilidad y los reflejos osteotendinosos. A) Estudio de la Sensibilidad Comprende el estudio de los trastornos sensitivos, tanto subjetivos como objetivos. Los subjetivos a su vez, corresponden al dolor y las parestesias. 1.- Trastornos sensitivos subjetivos: a) El dolor es el resultado fisiológico de una afección somática, revela la indemnidad del sistema sensitivo. Su ausencia frente a un estímulo que normalmente debe producir tal respuesta significa una alteración o un corte de la vía sensitiva. Es por lo tanto, patológico. Una sección o compresión de un nervio sensitivo producirá anestesia en la zona correspondiente. Su investigación, importante en muchas afecciones del aparato locomotor con compromiso 15

neurológico, se hará pesquisando éstas zonas con una aguja con la que se pincha al paciente. El dolor de origen neurológico, en cambio, es una respuesta anormal exagerada frente a estímulos aferentes. El paciente lo describe de diversas maneras, como puñaladas, quemaduras, constricciones, etc., y la intensidad dependerá en buena parte de la personalidad del paciente, hecho que se debe tener en cuenta. Es interesante consignar la evolución en el tiempo, es decir, si el color es permanente o periódico. Si se desencadena con determinado tipo de estímulos, etc. b) Parestesias: son sensaciones anormales, no dolorosas que el paciente describe como hormigueos, quemaduras, picazón, etc. También este síntoma debe ser analizado en relación con su localización, evolución en el tiempo y factores desencadenantes. c) Psicoalgias: son dolores atípicos en relación con la localización, intensidad, evolución y factores desencadenantes que presentan pacientes psicopáticos, que creen tener afecciones somáticas. Muchas veces son una manifestación o respuestas a estados emocionales o conflictos psicológicos. Se presentan con frecuencia en hipocondríacos, que magnifican o imaginan tales dolores. 2.- Trastornos sensitivos objetivos: a) Examen de las modalidades elementales de la sensación: consiste en el estudio de la percepción del tacto, del dolor, y de la temperatura. La capacidad de percibir el suave roce de un algodón, el dolor a la compresión de estructuras más profundas, y la diferencia de temperatura de objetos fríos o calientes es lo esencial en este aspecto. b) Examen de las capacidades de discriminación sensitiva: es un examen relevante de una capacidad más fina de la sensibilidad. i.- Noción de posición de las articulaciones. Ejemplo, paciente acostado con los ojos cerrados, pedirle que indique la posición de algún ortejo, que flectamos o extendemos, discriminación de sensaciones interactivas o simultáneas. ii.- Estudio de alteraciones atáxicas que son perturbaciones motoras que resultan de la redacción de estas nociones de posición y de movimientos, en especial cuando se suprime el control visual. Por ejemplo, inestabilidad de la marcha o en la media vuelta. iii.- Estudio de la sensibilidad vibratoria (parestesia): se realiza con un diapasón aplicado sobre una superficie ósea. El paciente puede dejar de percibir la vibración antes que en otras zonas comparativas o del propio examinador.

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iv.- Estudio de la posibilidad de localizar con precisión una sensación (topoestesia). v.- Estudio de la posibilidad de evaluar con precisión el peso de un objeto (barestesia). B) Estudio de la Motilidad Se confunde con el realizado en relación con los movimientos articulares y la potencia muscular. En lesiones neurológicas periféricas o centrales, en las cuales está alterada la vía motora, se producirán las parálisis que semiológicamente se evidenciarán por la incapacidad de contractura muscular del territorio inervado por el nervio lesionado. C) Reflejos Osteotendinosos Fundamentalmente se estudian los reflejos Aquiliano, Rotuliano, Palmar mayor, Bicipital y Tricipital, con lo que se puede tener una noción del estado del arco reflejo neuromuscular. Estos reflejos pueden estar abolidos o disminuidos por alteración anatómica funcional de alguna fase del arco, o bien, pueden apreciarse exagerados. 6. Estudio Radiológico Es el complemento indispensable de la semiología clínica. Podríamos agregar, que ambos medios de examen son inseparables, y que lo válido es el resultado de la apreciación de ambos elementos de estudio en conjunto que permitirá al médico una más exacta evaluación del problema clínico que enfrenta. Dada su importancia, hemos considerado la conveniencia de tratar en capítulo aparte los conceptos generales y fundamentales que rigen la semiología radiológica general.

Capitulo 2
SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA GENERAL

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I. Introducción 1) Importancia. La radiología es un importante complemento de la clínica en el estudio de las afecciones del aparato locomotor, por lo que es necesario conocer la semiología radiológica básica, ya que en la mayoría de los casos, en que el médico general se enfrenta con pacientes de la especialidad, deberá, paralelamente relacionarse con problemas radiológicos, desde el pedido de determinada radiografía, hasta la interpretación de algunas de ellas, cuando por circunstancias propias de la organización médica de nuestro país, no cuenta con la asesoría de un radiólogo o traumatólogo que asuma tal responsabilidad. El estudio radiológico, no sólo es importante por constituir un medio semiológico, sino que adquiere importancia documental en muchos casos de accidentes o agresiones en los que, tanto los detalles, que permiten confirmar un diagnóstico, como una total negatividad radiológica, adquieren valor de tipo judicial. Por las mismas razones, en accidentes laborales, que por ley quedan sometidos a un proceso que requiere continuas evaluaciones para precisar los posibles daños que el enfermo le signifiquen pérdida de la capacidad de trabajo, la radiología juega un papel fundamental, tanto para dicha evaluación, que favorece al accidentado, como para descartar lesiones inexistentes con que algunos enfermos pretenden obtener provecho económico. 2) Campo de acción. No se crea, sin embargo de lo expresado, que la radiología es un procedimiento que asegura el diagnóstico independientemente de los hallazgos clínicos, o que sin él, no se podrá nunca formular un diagnóstico preciso. Quien así piense comete un grave error, ya que la clínica con la radiología se complementan recíprocamente. Un informe radiológico en sí, tiene menor valor que si se basa; además de la observación de la placa, en datos y antecedentes que aporta la semiología clínica. De esto resulta que dicho informe más que una buena y detallada descripción debe ser un análisis, resultado de la sumación de la clínica y de la radiología. Por lo dicho, el médico general, debe cuidar siempre al solicitar una radiografía, ayudar al radiólogo con datos esenciales como edad, sexo, antecedentes básicos, impresión diagnóstica, etc., si no quiere caer en graves errores diagnósticos y terapéuticos. Es diferente la situación que se le plantea al especialista que ha realizado el examen y que por poseer conocimientos de radiología ósea está en condiciones de balancear perfectamente lo uno con lo otro. 1.1 Métodos radiológicos aplicables al aparato locomotor: 18

Para el estudio del aparato locomotor, la radiología dispone de diversos métodos que debemos de conocer para aplicarlos correcta y oportunamente en la clínica del aparato locomotor: 1°. Radioscopia: Es la visión directa del esqueleto en la pantalla radioscópica. Aunque ello significa el ahorro de la placa radiográfica y la posibilidad de estudiar el movimiento de las articulaciones o el realizar maniobras en fracturas y luxaciones, el peligro que involucra al médico y al paciente la irradiación directa y prolongada, hace de este método un procedimiento que debemos de evitar. En muchas ocasiones, especialmente por parte de los médicos jóvenes, se tiende a recurrir a él por la ventaja de tener un rápido diagnóstico o comprobación de la existencia de una fractura. Sin embargo, la visión radioscópica no es tan clara o nítida como la radiografía, no deja un documento susceptible de ser estudiado, y por poco tiempo que se exponga al organismo del médico a la irradiación, éste tiene carácter acumulativo y por lo tanto pernicioso. En la actualidad, existen equipos como los amplificadores, de imágenes que trabajan con una irradiación mínima y conectada a un equipo de televisión de circuito cerrado con lo que se tiene la ventaja de la visión directa sin sus inconvenientes. Pero siempre se debe de trabajar con algunas precauciones, como el alejamiento del foco de irradiación. Estos equipos permiten realizar ciertas fases quirúrgicas bajo control radioscópico, como por ejemplo, la introducción de un elemento de osteosíntesis. 2°. Radiografía: Es el método básico de elección. Colocada una placa radiográfica entre el rayo y el esqueleto, ésta reproduce la imagen ósea con la suficiente nitidez como para estudiar detalles de la forma y estructura del hueso. La irradiación del paciente y de quien opere el equipo es mucho menor que en la radioscopia, siendo todavía más fácil la protección del organismo a los efectos nocivos de la irradiación por el uso de delantal y guantes de plomo y el alejamiento del foco de irradiación e incluso el uso de biombos de plomo que impiden el paso del rayo. La placa radiográfica relevante y fijada, pasa a ser un documento archivable que se puede consultar las veces que se desee, además, se puede comparar con radiografías tomadas en distintas etapas de la enfermedad con la indudable ventaja de tener así una evolución radiológica del proceso. 3° radiografías con métodos de contraste: Cuando se requiere estudiar estructuras cavitarias como las articulaciones, el canal medular de la columna vertebral o fístulas, se pueden tomar radiografías previas a la inyección de un material de contraste, denominándose este procedimiento artrografía, mielografía, o fistulografía respectivamente. Se entiende que el procedimiento en sí, es del recurso del especialista, pero los nombramos para que el médico general conozca su existencia e indicaciones. La artrografía puede resultar útil cuando se requiere estudiar algunas patologías articulares, su uso no es muy generalizado, pero debe de tenérsele en 19

cuenta cuando el diagnóstico clínico no ha recibido la ayuda suficiente por parte de la radiografía simple, y estas dudas hacen vacilar una decisión terapéutica. En cadera, se ha utilizado en el estudio de las displasias, en rodillas en algunos procesos meniscales, etc. La mielografía en cambio, tiene en la actualidad una utilización amplia, en especial en el estudio de procesos patológicos del disco intervertebral y de tumores medulares o de canal raquídeo. Repetimos que para realizar éste procedimiento, se requiere de una adecuada experiencia previa. La fistulografía, permite estudiar el trayecto y profundidad de fístulas de diversos orígenes, lo que facilita el tratamiento quirúrgico. Son frecuentes las fístulas tuberculosas, que con su evaluación crónica, desesperan al paciente y al médico, planteándose muchas veces el problema del origen de la misma. Se puede recurrir entonces a la fistulografía que nos orientará acerca de las dudas que nos planteamos. 4° Planigrafía: Es una serie radiográfica caracterizada porque las distintas placas son tomadas con diferentes distancias focales, de modo que se puede tener una imagen de la profundidad en que se ubica determinado proceso. Son muy útiles para el estudio de los tumores y de la osteomielitis para precisar la existencia de secuestros óseos (trozos de hueso desvitalizado). II.- Indicaciones para el estudio radiológico. El estudio radiológico siempre se solicitará después del examen clínico, y siempre que el médico necesite confirmar una sospecha de lesión ósea de diversa naturaleza, posterior a un tratamiento efectuado o controles alejados para estudiar la evolución de dicho proceso. Prácticamente, en todos los capítulos de la patología ósea se requiere de este examen. En traumatología, la radiografía es solicitada en la mayoría de los casos, muchas veces sólo para descartar el compromiso óseo del trauma. En afecciones tumorales o quísticas, resulta ser uno de los elementos en que se fundamentará el difícil diagnóstico. En afecciones congénitas, alteraciones en el desarrollo, infecciones óseas, procesos degenerativos, la radiografía resulta no sólo útil, sino fundamental. Siempre que se solicita una radiografía, se deben pedir dos planos perpendiculares, para así tener una visión real de los desplazamientos y alteraciones, ya que la placa radiográfica no da una visión estereoscópica. Por ejemplo, una fractura de antebrazo vista en el plano frontal, puede no presentar desviaciones de los huesos, en cambio en el plano lateral, se presentan fuertemente angulados. A veces ni siquiera bastan estos planos clásicos debiendo completarlos con radiografías oblicuas o axiales. Al solicitar una radiografía, se deben consignar además los datos clínicos pertinentes, el segmento que se desea estudiar, el foco de centraje del rayo y los planos que se necesitan. Es decir, no basta con solicitar una “radiografía de

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pierna”, lo correcto sería pedir “Radiografía frontal y lateral de la pierna derecha con foco en el tercio medio”, o el que se requiera. En los niños, es recomendable solicitar radiografías no sólo del miembro enfermo, sino que del otro lado, para captar mejor las mínimas diferencias que significan algunas lesiones. Por ejemplo, las fracturas en tallo verde, producen a veces tan leves alteraciones de eje y de deformaciones que una comparación con el lado sano resulta realmente de gran utilidad. III.- Relación clínica radiológica. Ya hemos dicho que ni uno ni otro examen son suficientes por sí solos, como tampoco que no son excluyentes entre sí. Existe por lo tanto una relación entre ambos que deben ser armónicos y sistematizados para obtener los reales beneficios que de ellos se esperan. El médico deberá de examinar prolija y completamente al paciente. A menudo se observa, especialmente frente a los traumatismos, que el médico, sin completar su examen, solicita una radiografía de determinado segmento, pasando por alto otros que también requería de dicho examen. Formulada una hipótesis diagnóstica y determinada, la necesidad de solicitar una radiografía, ésta será pedida conforme a lo anteriormente dicho, es decir, acompañado de los antecedentes clínicos más relevantes, y especificando el tipo de radiografía requerida. A su vez, el radiólogo deberá aportar al clínico una radiografía debidamente tipificada y con un informe que sea claramente descriptivo y con sugerencias diagnósticas si los elementos de juicio en su poder se lo permiten. En casos de especial dificultad o interés, es recomendable que el médico se acerque al colega radiólogo para intercambiar personalmente ideas sobre el caso, sobre todo en aquellos diagnósticos en que la decisión terapéutica se basa en parte en el resultado radiológico. Por ejemplo, en casos de tumores óseos, en que la radiología, junto a la clínica y la anatomía patológica son los elementos de juicio con los que el médico decide muchas veces una operación mutilante. IV.- Inscripción radiográfica. • • • • Toda radiografía debe tener inscrita los siguientes datos: Nombre del paciente Número de la observación clínica y/o del protocolo radiológico Lado derecho o izquierdo Fecha

Esta inscripción puede ser hecha con tinta blanca, papel engomado u otros procedimientos que permiten la inscripción de tipo fotográfico. Aunque parezcan superfluos estos detalles, de su correcta aplicación depende que no se cometan errores. Una radiografía con el nombre del paciente equivocado puede significar realizar una operación innecesaria, o retrasar un tratamiento.

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V.- Protocolo radiográfico. Un protocolo radiográfico, además de la descripción de las alteraciones que pudieran existir, debe consignar datos como los que se indican: 1.- Si la radiografía fue tomada de pie, sentado o en decúbito. 2.- Posición del cuerpo en relación al rayo. No es lo mismo una radiografía antero posterior que costero anterior. 3.- La distancia del foco a que fue tomada la radiografía, ya que los órganos o huesos varían de la imagen en relación a la distancia del foco. Es aproximadamente a los 80 cms. en que la imagen se acerca más al tamaño real. VI.- Archivo radiográfico. Aunque este punto parezca algo ajeno al estudio de la semiología, no queremos omitirlo. La radiografía debe de considerarse un documento médico de alta importancia, por lo que su archivo está plenamente justificado. Se recomienda, por lo tanto, organizar archivos radiográficos que permitan ubicar en forma expedita una placa tomada con anterioridad y que se requerirá frente a un reingreso o por necesidades de tipo académico. Además, las radiografías pueden ser solicitadas con fines judiciales, lo que reafirma la necesidad enunciada. VII.- Semiología radiológica general del esqueleto. La radiografía es la imagen de un objeto, atravesado por los rayos. De tal modo, es posible estudiar el contorno de un elemento óseo, la posición y angulaciones de los huesos entre sí, o partes de ellos, y la presencia de cuerpos extraños en su interior, cuando éstos están constituidos por material radio opaco. La estructura interna del hueso se estudia a través de la diferente densidad de la sombra por transiluminación. Las cavidades articulares, que en la radiografía simple aparecerá como espacio delimitado por los contornos articulares se pueden poner en evidencia por la inoculación de una sustancia radio opaca que rellena dicha cavidad. Los distintos elementos que constituyen el aparato locomotor, dan sombras diferentes. Así, el periostio, al cartílago articular, la cápsula articular y la membrana sinovial, dan una sombra de densidad de partes blandas, al igual que los músculos, el tejido conjuntivo, la piel y los vasos. En cambio, el hueso, por su contenido en sales de calcio y fósforo, posee una absorción de rayos 30 a 40 veces superior, por lo que produce una sombra de densidad calcárea. El esmalte dentario es el tejido con mayor capacidad de absorción, no sólo por la envoltura de sales cálcicas, y fosfóricas, sino por la menor cantidad de agua. 1.- Fundamentos anatómicos.

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El esqueleto se compone de cartílagos, huesos, articulaciones y ligamentos. Se entiende por hueso todo el órgano, o también a veces el tejido óseo solamente. Nosotros aplicaremos el término, en lo que a radiología se refiere, al órgano entero. El hueso se compone de periostio, tejido cartilaginoso calcificado o no, tejido óseo sin calcificar y calcificado y médula ósea. El cartílago presenta sombra de partes blandas. La imagen radiológica permite distinguir la forma en conjunto, las estructuras de primer orden, los componentes óseos y los contornos exteriores, y en ellos las crestas, las tuberosidades, etc. Así como la rama ósea que limita la cavidad medular y en el interior las estructuras internas. Se denominan estructuras de primer orden a la sustancia compacta, la cortical y la esponjosa. La compacta forma la diáfisis de los huesos largos, y aparece en la imagen radiológica como una tira más o menos ancha de densidad calcárea, contornos nítidos y sin dibujos que revele estructura alguna. Los huesos de forma prismática, como el peroné, dan lugar a veces a sombras curiosas con aparente obliteración de la cavidad medular por la sustancia compacta, lo que por desconocimiento, puede confundirse con una periostitis o endostitis oscificante. En individuos jóvenes, se observan en ocasiones hacia las zonas de transición entre la diáfisis y la metáfisis y epífisis, cierto desilachamiento de la compacta hacia adentro, esta exfoliación en pincel se suele apreciar en la zona de los huesos metatarsianos, metacarpianos y falanges. En los huesos planos la compacta consta de dos láminas unidas entre sí por trabéculas relativamente anchas de materia esponjosa. La sustancia esponjosa ofrece en la radiografía el aspecto de un retículo de densidad calcárea que en el interior de sus mallas resulta la densidad propia de las partes blandas. Anatómicamente, las trabéculas de esponjosa amorfa se distinguen en la radiografía de la compacta por carecer de canales de Heavers u oteona. La microestructura del hueso compacto y esponjoso, no se puede estudiar radiológicamente, por lo que los aspectos homogéneos que aquí se describen, en el estudio microscópico aparecen compuestos de estructuras de segundo orden. La médula ósea da una sombra con densidad de partes blandas llena todos los huesos, limitados por la sustancia dura, o sea, el conducto central de la diáfisis de los huesos largos, las cavidades del retículo de la esponjosa y las oquedades centrales de los osteomas. El periostio es una membrana fibrosa, algo brillante, o de color blanco amarillento, que cubre la superficie ósea y lo pone en contacto con las partes blandas circundantes. En la radiografía aparece representado con sombras de densidad de partes blandas, que en nada se distinguen de las de éstas en general. En los niños, el periostio es de mayor espesor que el del adulto. Articulaciones: Las articulaciones, especialmente las diartrosis, dan la imagen del contorno de las respectivas epífisis articulares separadas por un espacio de dimensión variable según la articulación examinada y que es lo que radiológicamente se denomina espacio articular. En realidad, este espacio corresponde al espesor cartilaginoso de cada epífisis que da una sombra de parte 23

blanda. En articulaciones de niños o individuos en periodo de crecimiento, este espacio es algo más grande por la mayor cantidad de cartílago aún no calcificado. Pero cuando por procesos patológicos que dañan el cartílago, éste disminuye de espesor, en la radiografía aparece este espacio disminuido, y se habla de “pinzamiento articular”. Por la coaptación recíproca de las epífisis, el verdadero espacio articular no es visible en la radiografía, salvo en personas jóvenes, y siempre que se realiza una maniobra de tracción para separar o distender las superficies articulares contactantes. En este caso, aparece una imagen aérea en forma de una fina hendidura en medio del espacio articular radiológico. 2.- Semiología radiológica normal del esqueleto en crecimiento. Hasta ahora, nos hemos referido casi exclusivamente al esqueleto del adulto. En el niño, esta descripción varía por la presencia de los cartílagos de crecimiento, que por no ser visibles radiológicamente, distorsionan la imagen que tenemos de la anatomía de los huesos. Estos cartílagos de crecimiento, verdadera matriz en la que se va formando el hueso definitivo, se dispone en las zonas metafisiarias de los huesos largos, y en la parte central de los huesos pequeños. A medida que evoluciona el proceso de crecimiento, se va produciendo la osificación del cartílago de crecimiento, hasta su total osificación con la que se da término a este periodo. Al nacer, el esqueleto es en buena parte cartilaginoso, en especial las epífisis. Los núcleos de osificación van apareciendo en ciertas edades, lo que se ha aprovechado en la determinación de la edad cronológica que se puede comparar con el desarrollo corporal y psíquico del paciente. La presencia del cartílago de crecimiento da una imagen radiológica de parte blanda, similar a los descritos en el espacio articular. Este espacio aparece separando la epífisis de la diáfisis, y a menudo es motivo de confusión de parte de médicos con poca experiencia en el problema que creen ver los rasgos de fractura, cuando en realidad se trata de un cartílago de crecimiento. Este cartílago puede sufrir diversas alteraciones patológicas que hacen variar la imagen, lo que se estudiará en los capítulos respectivos.

Capitulo 3 SEMIOLOGÍA DE CADERA
I.- GENERALIDADES.

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La semiología de la cadera, al igual que todo lo concerniente a esta articulación, constituye uno de los puntos más importantes de nuestra Especialidad, por la incumbencia que esta articulación tiene en la función de bipedestación y deambulación del ser humano. Muchas alteraciones de esta articulación se traducen en serias, y a veces definitivas incapacidades, siendo ésta una de las razones que da la importancia al estudio semiológico de la cadera. La variada patología que pude presentar la articulación de la cadera y las dificultades diagnósticas, obligan al conocimiento concienzudo de su semiología, la cuál está dificultada en relación con la de otras articulaciones, por la profundidad en que se encuentra anatómicamente ubicada. Cabe también destacar que siempre el examen de cadera debe complementarse con el examen acucioso de regiones vecinas, como la columna vertebral y el resto de las extremidades inferiores, por las conexiones funcionales que ellas representan en la deambulación y bipedestación. II.- ANÁLISIS. El estudio semiológico, al igual que el de otras regiones, se inicia con la anamnesis, o sea, con la recopilación de los síntomas que relata el paciente. El interrogatorio debe ser detallado, precisando los síntomas del comienzo de la enfermedad y la evolución de los mismos. • • • • • • Los síntomas más frecuentes por los que consulta el paciente son: Dolor Limitación de la movilidad Claudicación Ruidos articulares Aumento de volumen Impotencia funcional

En cada uno de ellos habrá que estudiar las características más relevantes, así como su prioridad de aparición y la forma en que se combinan entre sí. Analicemos cada uno de éstos síntomas. 1.- Dolor a) Forma de comienzo; brusca o insidiosa b) Localización; traducida o interpretada por el examinador, en reales términos anatómicos, ya que la terminología del paciente puede no corresponder a una realidad topográfica. Por ejemplo, el concepto de cadera del enfermo puede no incluir regiones tales como la inguinal, la cara interna del muslo, la región glútea, etc. Es frecuente comprobar que para el paciente, la cadera se limita a la región prominente de la cresta ilíaca.

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c) Carácter del dolor; como una expresión subjetiva del paciente, debe consignarse en la anamnesis con sus propias palabras. A veces lo relatamos con términos tales como dolor quemante, dolor sordo, dolor agudo, etc. d) Relación del dolor con la actividad; el síntoma puede intensificarse cuando el paciente realiza ciertos movimientos o determinadas actividades físicas de tipo laboral o deportivo. Es también importante consignar si hay intensificación del dolor con la bipedestación y la marcha. Igualmente útil es consignar su variación con el reposo. e) Relación del dolor con otros síntomas; es detalle bastante orientador, ya que, por ejemplo, si el paciente indica que hay dolor junto con aumento de temperatura, aumento de volumen, etc., podemos pensar con cierta exactitud que estamos frente a un proceso infeccioso; en cambio, el dolor acompañado de impotencia funcional y con el antecedente de un traumatismo, orienta más hacia una lesión osteoarticular de tipo traumático, como fractura o luxación. f) Relación del dolor con síntomas generales; por ejemplo, dolor y baja de peso, pérdida del apetito, etc., lo que puede ser relacionado con procesos tumorales o infecciosos, y en todo caso con afecciones que comprometen el estado general. 2.- Limitación de la movilidad Frente a este hecho, se debe tratar de precisar cuáles son los movimientos que el paciente nota limitados. Nuevamente, en este aspecto, el interrogador, debe traducir las expresiones del paciente a términos semiológicos correctos. Al interrogar, no debe usar términos inalcanzables para el paciente común, tales como abducción o aducción. Es preferible preguntar por la posibilidad de separar la extremidad inferior o elevarla. Si queremos consignar la limitación de una abducción o de una flexión. Aunque es difícil cuando no se trata de lesiones de origen traumático, hay que tratar de precisar la fecha aproximada de comienzo de la limitación que estamos estudiando, como también la evolución que ha seguido esta limitación en el sentido de progresividad, decrecimiento o igualdad en relación con el inicio. Muy importante es la relación que la movilidad limitada presenta con traumatismos, con otros síntomas o con otras enfermedades. También se debe relacionar este síntoma con las funciones de la marcha y bipedestación.

3.- Claudicación La forma de comienzo puede ser brusca si está en relación con traumatismos o con procesos infecciosos agudos. En tal caso, es conveniente

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dejar consignado el mecanismo del trauma y los detalles que acompañaron el inicio de la claudicación. Su evolución posterior, en cuanto a su intensidad, continuidad, etc., interesa tanto como lo anterior. Lo mismo, la relación entre claudicación y dolor, en el sentido de si es el dolor el causante de la claudicación o si resulta un síntoma concomitante. La relación con otros síntomas de aparición a veces alejada en el tiempo, se debe tratar de precisar. Por ejemplo, si la claudicación está relacionada con cuadros febriles ocurridos tiempo atrás. A veces el síntoma claudicación puede ser único, es decir, no se acompaña de dolor ni de otros síntomas consignados, e incluso, puede ser un síntoma que el enfermo presenta desde la edad en que inició la deambulación. En este caso, podemos pensar, con base, que estamos frente a una afección de tipo congénito. 4.- Ruidos articulares En relación a este síntoma, que puede ser palpable y audible, hay que analizar lo siguiente: a) Cuáles son las características subjetivas y si se acompaña o no de dolor o sensación de resalte. b) Relación con los diversos movimiento y la marcha, se describirá qué movimientos son los productores del ruido y si éste se produce ocasionalmente o cada vez que se repite el movimiento. Si la deambulación produce el ruido articular, se debe consignar en qué fase de la misma se produce, y si se acompaña o no de dolor. c) Fecha aproximada de iniciación y la evolución que ha seguido este síntoma. d) Relación con otros síntomas, como impotencia funcional, que puede provocar sensación de bloqueo articular. 5.- Aumento de volumen. a) Fecha de aparición o hallazgo: como síntoma, suele ser detectado por el paciente tiempo después de su real aparición. En todo caso, debe consignarse una fecha aproximada para tener una cierta noción de la evolución. La aparición del aumento de volumen puede ser más o menos brusca o relacionada con un traumatismo. b) Evolución: en este aspecto, interesa si el aumento de volumen progresa con rapidez o lentitud, si se ha hecho estacionario después de una evolución inicial rápida, etc. c) Relación de dolor: La ausencia o presencia de dolor espontáneo en la zona aumentada de volumen y las características del mismo, deben consignarse con precisión.

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d) Relación con otros síntomas de la cadera o de otros síntomas: Es frecuente que los aumentos de volumen, el paciente los relacione con otros síntomas, como aquellos derivados de un traumatismo. En forma dirigida debe interrogarse su correlación con impotencia funcional, sensación de calor local, etc. También se puede relacionar con síntomas generales o de otras localizaciones, tales como dolor lumbar, cuyo eventual origen TBC puede producir en la región de la cadera aumento de volumen por formación de abceso frío que por deslizamiento pude localizarse y fistulizarse en esta región. 6.- Impotencia funcional a) Fecha de comienzo: Se tratará de determinar con la mayor precisión posible. b) Forma de iniciación: Brusca o paulatina, en el primer caso, generalmente se asocia a antecedentes traumáticos, que al producir una fractura, crea una condición de impotencia funcional inmediata. En las fracturas patológicas, aquellas producidas en huesos previamente enfermos, el antecedente traumático puede no existir o ser aparentemente banal. En otros procesos, la impotencia funcional puede tener un comienzo insidioso, poco preciso, como suceden en las coxoartrosis. c) Evolución: Desde su comienzo, brusco o insidioso, debemos seguir la evolución del síntoma, vale decir, si ha sido de progresión lenta o rápida. d) Grado subjetivo de impotencia: En este aspecto es interesante dejar constancia del grado de impotencia que el paciente se asigna. Especialmente en problemas médicos laborales, suele encontrarse una discrepancia entre la impotencia subjetiva y el examen físico objetivo, que posterior a la anamnesis realiza el médico. e) Relación con otros síntomas de la cadera o de otros sistemas: Aunque a veces la relación que el paciente hace con otros síntomas resulta incongruente, no por ello debemos dejar de tomar en cuenta su apreciación. III.- EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico que hayamos configurado durante la primera parte del interrogatorio del paciente, puede tener en conjunto las siguientes posibles evoluciones: 1. Carácter progresivo: Es un cuadro de comienzo insidioso en el cual los síntomas son permanentes, pero de intensidad subjetivamente progresiva para el enfermo. Por ejemplo, la artrosis. 2. Intermitente pero periódica: El cuadro se presenta ocasionalmente, pero con una cierta periodicidad de duración variable. También puede ser una forma de coxoartrosis. La artritis reumatoidea suele tener esta evolución. 28

3. Ocasional y en relación a cierto tipo de actividades o posturas: El cuadro se presenta en ciertas ocasiones sin periodicidad y el paciente lo relaciona con algunas actividades o con cierto tipo de movimiento. En cada caso, el paciente suele relatar que una misma actividad desencadena a veces el cuadro, y en otras oportunidades, no produce síntoma alguno. 4. Comienzo intenso, permanente, sin tendencia a decrecer: Generalmente corresponde a lesiones de origen traumático que han provocado síntomas intensos o también a procesos infecciosos como artritis séptica. Antecedentes mórbidos de importancia: Entre los antecedentes mórbidos que pueden tener una más directa relación con la patología de esta articulación, debemos investigar en forma dirigida los siguientes: a) Traumatismos: consignando su fecha, tipo de trauma y en especial la real magnitud del mismo. Algunos pacientes tienden a magnificar golpes o contusiones que desorientan más que ayudan. b) Afecciones congénitas: este antecedente es importante por la frecuencia con que se presentan afecciones congénitas en esta articulación, las que dejan secuelas graves. Muchas veces, será oportuno reiterar o completar estos antecedentes a través de conversaciones con familiares. c) TBC: siendo la cadera una de las localizaciones más frecuentes de la TBC extrapulmonar, es importante consignar la existencia de TBC pulmonar. No olvidemos que en nuestro país el índice de morbilidad de esta afección es alto. Sin embargo, en la anamnesis no siempre se puede dejar consignado con certeza la existencia de esta afección, sea por ignorancia del paciente, o porque sencillamente pasó desapercibido. d) Artritis reumatoidea u otras conectivopatías: la cadera puede ser una de las localizaciones de la artritis reumatoidea. Rara vez esta afección comienza en esta articulación, ya que son las pequeñas articulaciones de la mano donde en generalmente suelen aparecer las primeras manifestaciones. Como en toda enfermedad crónica, el paciente llega a tener un dominio de los antecedentes relacionados con su enfermedad que relata en forma espontánea y con una terminología muy clara. Por esto, el antecedente es de fácil captación y es importante consignarlo, al igual que otros tipos de conectivopatías y sus respectivos tratamientos. e) Tumores: interrogar al paciente o sus familiares por la existencia de patología tumoral del aparato locomotor y de otros tejidos, es esencial en algunos casos. Muchas veces no es posible hacer preguntas directas en relación con este tema, por lo que se aborda en forma indirecta preguntando por operaciones anteriores, si ha sido irradiado, etc. La cadera puede presentar 29

patología tumoral primitiva, o como resulta más frecuente, lesiones secundarias o tumores del aparato genital en la mujer o prostático en el hombre. f) Estados infecciosos: no siempre el paciente puede precisar el estado infeccioso que haya aparecido, por lo que es recomendable, cuando este antecedente no queda claro, preguntar por lo síntomas, circunstancias varias que rodean a la enfermedad (tiempo de evolución, tratamiento, etc.). g) Otras enfermedades: deben consignarse aún cuando no tengan relación etiológica con la patología actual, como: diabetes, discracias sanguíneas, cirrosis hepáticas, psoriasis, etc. Antecedentes laborales: Algunos oficios obligan a utilizar la cadera en posiciones forzadas o en bipedestación prolongada. Este hecho, sumado a otros, como la obesidad, constituye factores gestores de patología coxal. Es por esta razón que interesa detallar la forma en que se realiza el trabajo habitual u otras actividades del paciente. IV.- EXAMEN FÍSICO 1.- INSPECCIÓN. 1.1- Actitud viciosa: Los miembros inferiores pueden adoptar actitudes viciosas originadas en patología coxal, algunas de las cuales pueden ser características importantes de ciertas enfermedades. a) Rotación externa y aducción en fracturas de cuello femoral y región trocantérica. b) Rotación interna y abducción en ciertos tipos de luxaciones traumáticas. c) Flexión y ligera abducción en artritis. d) Rotación interna, rotación externa, abducción o aducción como actitud exclusiva en fracturas consolidadas en posición viciosa. 1.2.- Acortamiento: el acortamiento relativo de un miembro puede ser evidente cuando es de varios centímetros. Colocado el paciente en decúbito dorsal, debemos vigila que las crestas ilíacas estén al mismo nivel, sólo así podremos evidenciar este hecho. El acortamiento real debe ser medido, para lo cual se toma como punto de referencia la prominencia del trocánter mayor o espina ilíaca antero superior por proximal y el vértice del maléolo tibial por distal. En personas obesas, suele ser difícil la palpación del trocánter mayor, en tal caso, esto se facilita llevando previamente la extremidad en aducción para hacer más prominente el trocánter mayor. Obviamente la medición es bilateral para comparación.

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En el recién nacido, la diferencia de longitud se aprecian mediante el Signo de Allis, que se realiza flexionando ambas caderas y rodillas y observando el nivel del contorno de la rodilla flectada. 2.- Tumoraciones o aumentos de volumen: Los aumentos de volumen pueden ser difusos o localizados. Los primeros, corresponden a procesos que producen edema, o son derivados de problemas circulatorios. En tal caso, la consignación de esta característica es importante. En los aumentos de volumen localizados, se precisará su ubicación anatómica y otras características concomitantes, como estado de la piel circundante, coloración, etc. 3.- Presencia de heridas o cicatrices: Son signos muy orientadores. Deben describirse, con prolijidad características tales como ubicación, longitud de la herida, si está abierto o saturada, si está en vías de cicatrización, cualidades de los bordes, planos expuestos, condición de sangramiento, presencia de cuerpos extraños, etc. Estos detalles deben ser descritos con meticulosidad. Si existe una cicatriz, igualmente se describirán todas las características de la misma, incluso su dirección, ya que existen incisiones quirúrgicas que pueden ser típicas de cierto tipo de intervenciones. 4.- Presencia de signos contusiónales: Zonas equimóticas, erosiones, heridas, etc. Pueden ser signos de contusiones causantes o concomitantes con la patología en estudio. Su localización y descripción detallada puede incluso dar una idea aproximada de la antigüedad de la lesión. 5.- Circulación venosa colateral: Puede hacerse visible en algunos procesos tumorales, y otras causas de aumentos de volumen, que al entorpecer la circulación venosa profunda obligue a una dilatación venosa compensatoria de la red superficial. 6.- Lordosis lumbar: El aumento de la lordosis fisiológica puede corresponder a alteraciones propias de la columna (las cuales serán analizadas en el capítulo correspondiente), o ser el resultado de un mecanismo de compensación por patología coxal. Se examina de pie y acostado. Con el paciente en decúbito dorsal se observa la existencia de lordosis y si esta se modifica al flectar las caderas en el sentido del aplanamiento de la curva, esto significa que la lordosis es una

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compensación a una determinada patología de la cadera. En la bipedestación la lordosis se examina de perfil. 7.- Trofismo muscular: El trofismo muscular puede compararse con las prominencias musculares normales de la región y zonas vecinas, o con el desarrollo muscular considerado normal. El aplanamiento del perfil glúteo o la disminución del diámetro del muslo serán sugerentes de atrofia muscular, cuyo origen se estudiará. 8.- Asimetría de pliegues subglúteos: En el sentido del nivel comparativo en la posición de pie, es decir, uno puede estar más alto que otro. 9.- Signo de Trendelenburg con paciente de pie y visto por dorsal: Se le pide que se pare en un solo pie, si la cadera contraria mantiene su horizontalidad significa que los glúteos tienen suficiente capacidad funcional. En cambio, si la cadera desciende será evidencia de una insuficiencia de los glúteos (Trendelenburg). 10.- Otros relieves que se deben considerar son los tendones aductores que en algunos estados contracturales aparecen muy marcados. 2.- PALPACIÓN 1.- Aumento del calor local, la palpación evidencia este signo, debiendo precisarse la intensidad y localización. 2.- Puntos dolorosos. Existen puntos característicos donde debe buscarse el signo dolor, y otros no característicos que deben consignar en cuanto a detalles como intensidad, zona o punto doloroso, etc. En los primeros mencionados se buscarán los siguientes: a) b) c) d) Región trocantérea. Cara anterior de la cadera por debajo del pliegue inguinal. Puntos de intersección de los aductores. Región glútea y pliegue glúteo inferior.

3.- Palpación de zonas tumorales o aumentos de volúmenes, permite percatarnos de una serie de cualidades que contribuyen a la elaboración diagnóstica. Entre estas características mencionaremos: a) Descripción de la forma del aumento de volumen cuando esto sea posible.

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b) Tamaño, expresado en cms, o comparando con objetos bien conocidos. c) Ubicación, refiriéndose a la zona topográfica o anatómica en forma precisa. También incluye su ubicación en profundidad, determinación, la cual, aunque subjetiva y poco precisa es útil. d) Calor local, el aumento de la temperatura local es sugerente de un proceso de tipo infeccioso. e) Fluctuación, es la sensación de movimiento de líquido contenido en la zona aumentada de volumen. f) Dolor, provocado por la palpación debe expresarse en términos que den una idea más o menos clara, como leve, de mediana intensidad o intensa. g) Consistencia, es la apreciación de cualidades como blando, duro, etc. Pueden utilizarse términos que tienden a objetivar esta cualidad, por ejemplo, consistencia pétrea, de tipo muscular, de tipo gelatinoso, etc. h) Adherencia a la piel, en el sentido de si la piel es deslizable o no de la zona tumoral. i) Adherencia de los planos profundos, la tumoración puede presentar movilidad en el plano frontal o apreciarse fija a los planos profundos. 4.- Adenopatía. La presencia de ganglios en la región inguinal tiene variada significación. En personas delgadas, es frecuente palpar ganglios indoloros y sin significación patológica. Pero si los ganglios son de mayor tamaño de lo habitual, producen dolor o hay aumento del calor local, debemos pensar en la posibilidad de adenopatía, consecuencia de procesos infecciosos en territorios subsidiarios de ésta región, o enfermedades propias de estos elementos. En cada caso, se precisarán detalles como tamaño, consistencia, dolor, cantidad, etc. 5.- Palpación de relieves óseos. La cadera, en cuanto a relieves óseos se refiere, es poco accesible. El trocánter mayo puede palparse en personas delgadas. En los obesos, prácticamente no se palpa. La cresta ilíaca y espina ilíaca anterosuperior es otra región accesible vecina y muy relacionada con la cadera que debemos analizar. 6.- Palpación de los relieves musculares. En la cara anterior, es importante la palpación del Cuádriceps que dará una idea de su trofismo. En la región posterior, el relieve de los glúteos. En la parte externa, el tensor de la fascia lata especialmente a nivel de la fascia que puede estar dolorosa o tensa. Ciertos movimientos pueden provocar en esta región ruidos o clicks, motivados por el roce del tensor de la fascia lata contra exostosis o bursas inflamadas.

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En la cara interna del muslo, debe buscarse y palparse los relieves correspondientes a los tendones aductores. En ocasiones, éstos pueden estar muy tensos por fenómenos contracturales que tienden a llevar al muslo en aducción. MOVIMIENTOS. La cadera es una articulación muy móvil. Posee todos los movimientos. La definición de los rangos normales de cada uno de ellos es difícil, por la variación individual en la cual, influyen factores como la edad, estado previo de entrenamiento, y condiciones congénitas de capacidad de distensión y elasticidad muscular. a) Flexión: Rango entre 0° a 90°. Personas jóvenes, deportistas, pueden alcanzar los 130°. b) Abducción: Rango de 0° a 80° c) Aducción: Rango de 0° a 60° d) Rotación interna, cadera y rodilla en flexión de 90° y se gira el pie hacia fuera. Rango de 0° a 30° e) Rotación externa, paciente en la misma posición anterior, se gira el pie hacia adentro. Rango de movimiento de 0° a 60°. En todos estos movimientos se debe controlar la basculación de la pelvis, colocando una mano sobre la cresta ilíaca. Los movimientos se miden hacia el instante en que la pelvis inicia movimientos que complementan los de la cadera. También debe controlarse la movilidad compensadora o de complemento de la columna lumbar. f) Extensión, se coloca el paciente en decúbito prono y se eleva el miembro inferior hacia el plano dorsal, también debe controlarse la movilidad pelviana. El rango del movimiento es sólo de 0° a 10° pudiendo llegar en ocasiones a 20° (hiperextensión). g) Circunducción, es un movimiento de combinación sucesiva de todos los anteriormente nombrados que se proyectan en los distintos planos. Es un resumen de todos los movimientos descritos. En cada caso se consignan los rangos de movimientos de la movilidad activa y pasiva, así como la existencia de dolor y ruidos articulares, y se determina el ángulo de movimiento en el cual aparece o desaparece el dolor. MEDICIONES: Además de la medición de los ángulos correspondientes a los movimientos que recién hemos descrito, se debe considerar otras mediciones, entre ellas: a) Longitud del miembro inferior, medida desde el vértice del trocánter mayor hasta el vértice del maléolo tibial. b) Perímetro del muslo expresado en centímetros y tomados en 2 ó 3 niveles a distancias determinadas del polo superior de la rótula. 34

c) La determinación de la elevación del nivel del vértice del trocánter mayor es importante en varias lesiones, tanto traumáticas como ortopédicas. Si bien existen otros medios más precisos para tal determinación como el estudio radiológico de la pelvis, es útil en ausencia de este medio, o para una aproximación diagnóstica previa. Para dicho objetivo, se recurre a los siguientes procedimientos: • Triángulo De Bryant. Se determina trazando líneas, una desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el vértice del trocánter mayor, una segunda perpendicular al plano horizontal. El tercer lado del triángulo, y que constituye la base del mismo, es la prolongación del eje longitudinal del miembro trazado en la cara lateral externa. La medición de la base del triángulo de la noción comparativa de la posición del trocánter mayor. Línea De Shoemaker. Se traza una línea que una el vértice del trocánter mayor con la espina ilíaca anterosuperior de cada lado. En condiciones normales, ambas líneas se cruzan a nivel del ombligo. La elevación del trocánter de un lado hará que el punto de intersección de estas líneas se sitúe por debajo del ombligo y por fuera de la línea media umbilical. Línea Suprasinfisiaria De Peters. La línea horizontal que se traza por encima del pubis, debe pasar sobre el vértice de ambos trocánteres mayores. Línea De Nelaton-Roser. La línea que une la espina del pubis y la espina anterosuperior, debe pasar por el vértice del trocánter mayor.

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MARCHA: La marcha puede estar alterada en muchas afecciones de la cadera, y es muy importante precisar su estudio en la mayoría de los cuadros patológicos de la cadera. Algunas alteraciones son muy características y orientadoras. Detallaremos a continuación las principales alteraciones de la marcha originadas en lesiones coxales. a) Marcha con click peri articular. Es un ruido articular que se produce al dar el paso, y que se acompaña de dolor o no. Puede ser la expresión como ya se ha dicho del roce anormal entre trocánter y el tensor de la fascia lata. b) Marcha claudicante por dolor. Cualquiera que sea el origen, la cadera dolorosa produce una marcha en que la carga sobre el lado afectado, tiende a ser lo más breve posible, dando más tiempo al apoyo del lado sano c) Marcha con inclinación lateral del tronco y pelvis, que se observa en las luxaciones congénitas de la cadera.

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d) Marcha con inclinación bilateral del tronco y pelvis. Se produce en las luxaciones congénitas bilaterales. Al apoyar la cadera luxada, la cabeza femoral, no contenida en la cavidad cotiloídea se desliza por la región supracotiloídea dando el movimiento característico a la marcha e) Marcha alterada por limitación de la movilidad o rigidez. Es una marcha a pasos cortos, a veces dolorosa dependiendo de la causa de la rigidez y estado evolutivo de la misma. f) Marcha con proyección anterior de la pelvis. En la rigidez total, o en la anquilosis quirúrgica de una cadera, el paciente deambula proyectando en cada paso la hemipelvis hacia delante. Si la rigidez es bilateral, la marcha es muy penosa o está prácticamente impedida. g) Marcha con rotación externa o interna del eje del miembro. En aquellas circunstancias en que se han producido consolidaciones de fracturas con rotación externa o interna del eje del miembro inferior, siendo mejor tolerada la rotación externa que la interna. También una anteversión exagerada del cuello femoral puede quedar compensada por rotación externa, mecanismo que deberá de considerarse tanto para el diagnóstico como para la decisión terapéutica.

h) Marcha con abducción o aducción del miembro inferior. Son marchas muy dificultosas para el paciente. En la marcha con abducción, el paciente separa el miembro inferior de la línea media y tiende a apoyar dicho miembro con extensión de rodilla. En la marcha con aducción, el eje del miembro, en el segmento muslo, está dirigido hacia la línea media. A veces como mecanismo de compensación se desarrolla un valgo de la rodilla. Esta marcha es frecuente de observar en problemas neurológicos que producen espasticidad de los aductores, o en secuelas de luxación congénita de cadera en la que los mencionados músculos se presentan muy acortados. V.- EXAMEN MUSCULAR La evaluación de la potencia muscular de los distintos grupos musculares que movilizan la cadera, es importante en todo estudio semiológico, especialmente en aquellos casos en que la potencia muscular depende decisiones terapéuticas de tipo quirúrgico. También es necesario evaluar la potencia muscular antes de algunas operaciones, tales como los reemplazos de cadera, osteotomías correctoras, etc., con la finalidad de mejorar dicha potencia pre operatoriamente.

Los principales músculos a examinar son: • Cuádriceps. 36

Aductores. Psoasilíaco. Abductores. Glúteos. Para cada uno de ellos, se sigue el esquema planteado en el capítulo de Semiología General, y el procedimiento mismo de evaluación es el siguiente: a) Cuádriceps: Paciente en decúbito dorsal, al que se le pide que eleve el miembro inferior con la rodilla extendida, oponiendo resistencia, por parte del examinador, de grado variable, según la potencia del músculo. Para eliminar la acción de la gravedad, se puede colocar al paciente de lado. b) Aductores: Paciente en decúbito dorsal con miembros en abducción, pidiendo al paciente que lleve el miembro hacia la línea media, primero contra fuerte resistencia, después con leve resistencia, finalmente sin oponer resistencia. c) Psoas-ilíaco: La acción y potencia de este músculo se estudia pidiendo al paciente que eleve el miembro en aducción. d) Abductores: con el paciente en decúbito dorsal y los miembros juntos, se le solicita que abduzca contra resistencia fuerte, leve o sin ella. e) Glúteos: Paciente en decúbito supino, pidiéndole que extienda la cadera, también con el mismo criterio de mayor o menor resistencia o sin ella, se clasifica la potencia de este músculo. Debemos dejar constancia que existen tests claramente especificados para cada músculo, pero que los señalados resultan ser los más simples para el médico no especialista, que requiere formarse un concepto general sobre el estado funcional de esta musculatura. VI.- EXAMEN VASCULAR Se continúa el examen semiológico de la cadera con un somero examen neurológico, que en buena parte queda hecho junto al examen de motilidad muscular, pero que se complementa con el estudio de la sensibilidad y reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores (Aquileano y Rotuliano). En el examen vascular, se debe palpar el pulso femoral que se ubica a nivel del pliegue inguinal, es un punto equidistante entre la sínfisis pubiana y la espina ilíaca anterior. En general, es fácilmente palpable, y con ello se puede estudiar todas las cualidades del pulso arterial. El latido de la arteria femoral, se utiliza además como punto de referencia para la punción articular que se hace a 1 cm. por dentro de la arteria y a 1 cm. por debajo del pliegue inguinal. La pesquisa y descripción de las dilataciones venosas de la región, se debe también consignar en esta fase del examen.

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La temperatura local y la coloración de la piel forma también parte del examen vascular que nos orienta acerca del estado circulatorio en la región. VII.- EXAMEN RADIOLÓGICO Es importante este examen, el que debe realizarse bajo ciertas condiciones básicas, tanto en lo referente a la preparación del paciente, como a la técnica misma. Se recomienda hacer un lavado intestinal previo para evitar la sombra de los gases intestinales, que pueden ocultar ciertos elementos radiológicos de la región. Es recomendable que la placa tomada comprenda toda la pelvis, lo que se puede complementar, si se requiere, con radiografías localizadas en una u otra cadera. En la radiografía frontal, que es la más frecuentemente requerida, se deben estudiar sistemáticamente todos los elementos anatómicos que destacan en la radiografía. El ala ilíaca, para estudiar la simetría pelviana, la presencia de cartílagos en pacientes jóvenes, y la forma anatómica normal de la misma. La articulación coxofemoral en sí es bastante compleja bajo el punto de vista radiológico. Aquí debemos de especificar la posición y profundidad del cotilo, así como la consistencia ósea que puede estar osteoporótica o esclerótica. La cabeza femoral, que articula con la cavidad cotiloídea, puede tener formas anormales que producen incongruencias con el cotilo. Su posición y zonas de apoyo dentro de la cavidad cotiloídea, son importantes por lo que a veces se requieren placas frontales complementarias con distintas posiciones. La cabeza puede estar ubicada fuera de la cavidad cotiloídea, sea por razones de origen congénito o traumático, por lo cual, se debe consignar la posición en que ellos se encuentran. El espacio radiológico articular debe medir normalmente 2 milímetros, lo que corresponde al espesor de las superficies articulares de cotilo y fémur. Este espacio radiológico debe estar limitado por líneas paralelas que corresponden a la parte ósea de las epífisis articulares. En procesos degenerativos cartilaginosos, el espacio se estrecha, lo cual se denomina pinzamiento articular. El cuello femoral con sus bordes superior e inferior, debe ser estudiado para pesquisar la estructura ósea, su deformidad anatómica y el ángulo que su eje forma con el fémur denominado ángulo cérvico-diafisiario y que mide aproximadamente 132°. El trocánter mayor se pesquisa radiológicamente como una prominencia ósea en la que también se estudiará la estructura e indemnidad anatómica. El trocánter menor, puede ser más o menos visible en forma de prominencia ósea ubicada en el borde interno de la diáfisis femoral inmediatamente por debajo del cuello del fémur y dependerá del grado de rotación interna que tenga el eje del miembro inferior durante la toma radiográfica. Por esta razón se utiliza como referencia para determinar la posición en que fue tomada la radiografía. 38

Como punto de referencia indirecta para la determinación de la ubicación de la cabeza femoral, se describe el Arco de Shenton, que es una línea curva que corresponde al borde interno de la diáfisis femoral y borde inferior del cuello que se continúa describiendo una curva con el borde inferior de la rama iliopubiana. La desalineación de este arco es significativa de alteración de la posición normal de la cabeza femoral respecto al cotilo. Otro signo radiológico conveniente de determinar es la Lágrima de Kholer, que corresponde al transfondo cotiloídeo y que se observa como una línea en forma de U ubicada por detrás del cotilo. Otros elementos anatómicos pelvianos que se deben estudiar son: la sínfisis pubiana, la rama ilio-pubiana e isqui-pubiana que delimitan el agujero obturador. En cada uno de estos elementos anatomo-radiológicos, se observará su simetría, su alineación, su estructura, la indemnidad anatómica y la eventual presencia de diversas lesiones patológicas como osteolisis, tumores, etc., elementos que serán estudiados en las diversas patologías que e revisarán. Siendo la pelvis una estructura ósea complicada, con elementos anatómicos ubicados en diversos planos, el estudio radiológico debe comprender radiografías tomadas en diversas posiciones y ángulos de incidencias. De las numerosas posiciones descritas destacaremos sólo 4; que nos parecen las más útiles para el médico general, y que son técnicamente factibles de realizar e interpretar por parte del médico no especialista: a) radiografía frontal pelviana: el rayo incide en la sínfisis pubiana estando el paciente en decúbito dorsal con la placa radiográfica colocada bajo los glúteos. En la radiografía frontal de una cadera, el rayo se centra a nivel del pliegue inguinal correspondiente, en la bisectriz con el eje medio del muslo. En este caso, la placa se coloca bajo el glúteo del mismo lado que se desea radiografiar. b) radiografía axial de cuello de femoral: Esta radiografía es muy útil para determinar el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas del cuello femoral y región trocantérica. Sin embargo por la posición en que debe ser tomada, resulta una maniobra dolorosa, razón por la cual, generalmente se posterga esta radiografía para el momento quirúrgico en que el paciente está bajo anestesia, pudiendo, por lo tanto maniobrar sin dolor. Para esta radiografía, la placa se coloca sobre la cresta ilíaca en sentido paralelo a la eventual dirección del cuello femoral. Estando el paciente en decúbito dorsal se abduce el miembro inferior y se apunta el rayo central a la cara interior del muslo buscando la perpendicularidad a la placa. c) radiografía oblicua alar, o endopelviana: Esta radiografía permite precisar los bordes del cuello femoral y la relación de la cabeza femoral con el cotilo, lo que es indispensable para la comprobación de la exacta y real ubicación de los elementos de osteosíntesis que se colocan en las fracturas de cuello femoral, así como la posición de la cabeza en las luxaciones. El paciente se 39

coloca en decúbito oblicuo, apoyando la placa sobre el lado sano y apuntando el rayo perpendicular a la placa. El objetivo de esta toma es estudiar la parte alar del cotilo, y se utiliza en el estudio de las fracturas cotiloídeas. d) radiografía oblicua obturatriz: Tomada con el mismo objetivo de la anterior, pero destinada al estudio del componente obturatriz del cotilo, es decir, de las ramas ilio e isquion pubianas. En este caso, el paciente se coloca oblicuo en relación al plano frontal apoyando la cadera que se desea radiografiar. Creemos necesario, aunque parezca insistente, que el estudio radiológico de la cadera es mucho más complejo y debe ser más completo que lo descrito. La simplificación está en relación con el objetivo de éstos apuntes destinados fundamentalmente a nuestros alumnos y médicos generales.

Capitulo 4

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SEMIOLOGÍA DE RODILLA
La rodilla es una de las articulaciones más expuestas a los traumatismos. Su posición superficial la hace más vulnerable, a la vez que facilita el examen físico, pudiendo determinarse con facilidad el estado de las estructuras ligamentosas, tendinosas y óseas. Además de las diversas lesiones de origen traumático, esta articulación es susceptible de sufrir una variada patología de origen estático-postural, inflamatorio, infeccioso, tumoral, etc. Estos hechos explican el interés que tiene el estudio semiológico al que ahora nos abordaremos. I.- ANÁLISIS 1.- Síntomas frecuentes: a).- Dolor: Este síntoma se encuentra presente en la gran mayoría de los cuadros patológicos. Suele ser el síntoma inicial, al menos, es el que generalmente lleva al paciente a la consulta, su presencia obliga a determinar todas las cualidades que ya hemos dejado consignadas en el primer capítulo, es decir, forma de comienzo, fecha de iniciación, intensidad, localización, relación con la movilidad articular, etc. Es frecuente que en los cuadros traumáticos o inflamatorios, el comienzo sea brusco. En cambio, la iniciación insidiosa, con fecha imprecisa, es propia de la patología de origen degenerativo, postural o tumoral. El origen del dolor puede estar en alteraciones de las diversas estructuras que se encuentran en esta articulación, o región de la rodilla, desde la piel, tejido celular, bolsas serosas, ligamentos, cápsulas sinoviales, meniscos, hasta aparato tendinoso y huesos. Con fines diagnósticos, la detección de todos los detalles relacionados con este síntoma son importantes. En definitiva, éste resulta ser el síntoma que se debe analizar con mayor detención. b).- Aumento de volumen: Se presenta como hecho objetivo o síntoma, narrado por el paciente, que nota que su rodilla aumenta de volumen. A veces, lo expresa como una sensación de “pesadez” en la rodilla con el movimiento. Esta deformación puede alcanzar magnitud importante y llegar a provocar por sí misma, es decir, por razones mecánicas, dificultad en la flexión. El aumento de volumen puede estar relacionado con un traumatismo, apareciendo poco tiempo después del accidente, o en el transcurso de horas o días. Generalmente, se acompaña de dolor y de grado variable de impotencia funcional. Otras veces no existe el antecedente traumático, entonces se produce lentamente, se acompaña de poco dolor y de leve o moderada impotencia funcional. También pueden presentarse en forma espontánea, como en la artritis, TBC o piógena o parecido de traumatismo mínimo, como en la hemartrosis del hemofílico, aumentos de volumen de crecimiento rápido, que se acompañan de

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otros síntomas, como aumento de calor local, enrojecimiento, dolor, etc, que el paciente relata casi siempre en forma espontánea. En cuanto al origen en el aumento de volumen, es variado. Puede deberse a la presencia de líquidos intraarticulares, ya sea líquido seroso (hidrartrosis), sangre (hemartrosis), o pus (pioartrosis), pero también puede ser originado por inflamación de otras estructuras, por ejemplo, bursa pre-rotuliana, sinovial, etc, o por presencia de tumores o quistes. c).- Impotencia funcional: El paciente puede relatar limitación relativa: leve, moderada o absoluta de la función de esta articulación. Lo expresará como dificultad para mover la rodilla o limitación para caminar. d).- Ruidos articulares: La movilización de la rodilla puede ocasionar ruidos articulares que el paciente percibe, pudiendo a veces llegar a ser motivo de preocupación para el enfermo. Existen diferentes tipos de ruidos que el paciente describe en forma muy variada. Pudiendo o no acompañarse de dolor o de otros síntomas, como bloqueo articular. La expresión por parte del paciente de este síntoma, depende en parte de la personalidad más o menos aprehensiva del enfermo. Muchos de estos ruidos no tiene ninguna especificación patológica, pero también puede ser representativo de ciertas patologías como artrosis, lesiones meniscales, presencia de cuerpos libres intra-articulares, etc. e).- Alteraciones de los ejes: El paciente puede consultar porque nota que tiene “las rodillas chuecas”, es decir, la desviación en varo o en valgo de las rodillas, que puede estar acompañada de otros síntomas como dolor y crujidos articulares, o bien, ser un factor sintomático exclusivamente estético, lo cual se presenta en especial en mujeres jóvenes. La desviación provoca una preocupación meramente estético, pero que no debemos despreciar, por el contrario, hay que tomarla en cuenta, no sólo bajo este punto de vista, sino que también bajo el concepto preventivo, que ya estas desviaciones son causales con el tiempo de procesos degenerativos dolorosos e invalidantes. f).- Sensación de inestabilidad articular: esta sensación provoca una situación de impotencia funcional relativa de diversos grados. Puede ser ocasional, con una descripción por parte del paciente expresada como “que se le dobla la rodilla”, o bien llegar a grados de mayor magnitud, hasta crear una situación de real impotencia funcional. El origen de esta inestabilidad es variado, ya que puede ser causado por hipotrofia del cuádriceps, lesiones ligamentosas, meniscopatías, etc. g).- Bloqueo articular: El paciente puede describirlo como una sensación que se “le tranca la rodilla”, es decir, que el movimiento de flexo-extensión queda bruscamente limitado por un obstáculo subjetivo que en general provoca dolor de cierta intensidad.

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Entre las causas de este bloqueo, debemos consignar cierto tipo de lesiones meniscales y la existencia de cuerpos libres intra-articulares. En ambos casos se provoca un obstáculo mecánico con la movilidad articular. 2.- Forma de comienzo: Los síntomas antes señalados, que han sido analizados en forma individual, configuran una variable de cuadros clínicos que constituyen la interesante patología de la rodilla. El comienzo de estos cuadros puede ser: a).- Brusco: En general se relacionan con traumatismos, debiendo en este caso consignarse el mecanismo de producción de traumatismo relatado por el paciente. Interesa por ejemplo que el paciente exprese si el trauma se produjo por una contusión directa, una caída con torsión de la rodilla, o inflexión lateral, etc. Los cuadros infecciosos también pueden tener un comienzo brusco, con síntomas dolorosos, aumento de temperatura general y local. Otros procesos inflamatorios, por ejemplo, artritis gotosa o artritis reumatoídea, también ocasionalmente pueden tener un comienzo más o menos brusco. b).- Insidioso: Otros cuadros tienen un comienzo distinto, es decir, insidioso, poco aparente, en los que el paciente no puede precisar una fecha de comienzo, refiriéndose a ella en relación a períodos. Como los síntomas, generalmente comienzan en forma leve, el enfermo puede no consultar hasta tiempo después, obligado por la persistencia de los síntomas o por la agravación de los mismos. 3.- Evolución: La evolución del cuadro clínico, iniciado en una u otra forma es variable, dependiendo del tipo de lesión, de la edad del paciente, de factores agravantes, etc. Si quisiéramos sistematizar la evolución de los cuadros clínicos más frecuentes y dentro de lo relativo de la clínica podríamos decir: a).- Comienzo brusco, con persistencia de la intensidad del cuadro, es decir, sin tendencia a la declinación espontánea, por ejemplo, una artritis aguda, una fractura o luxación de la rodilla. b).- Comienzo agudo de pocos días de duración alternado con período de bienestar relativo o total, con tendencia a la reproducción de los síntomas. Como ejemplo, tendríamos ciertas lesiones meniscales cuya historia se caracteriza precisamente por la existencia de cuadros dolorosos, repetidos en relación con traumas y con períodos de bienestar entre cada fase aguda. c).- Comienzo lento, pero de intensidad progresiva, por ejemplo, la artrosis, proceso degenerativo, que tiene un comienzo lento, insidioso, persistente, con intensificación progresiva de los síntomas en el transcurso de los años. d).- Comienzo lento con poca tendencia a la intensificación de los síntomas, pero sin regresión de los mismos, por ejemplo, ciertas formas de artrosis, algunos tipos de artritis reumatoídea, algunas afecciones estático posturales, etc.

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4.- Antecedentes de importancia: a).- Antecedentes mórbidos: Es importante investigar la existencia de otras afecciones que haya padecido el paciente. En relación a las diversas patologías de rodilla, consideramos necesario detectar, ya sea por propia expresión del paciente o a través de una interrogación dirigida hacia las siguientes enfermedades: Artritis reumatoídea: Puede ser una localización tardía y secundaria a otras de mayor frecuencia, como las manos. En tal caso, el antecedente de haber padecido, o de estar padeciendo esta enfermedad, hace pensar que la aparición de un cuadro doloroso localizado en la rodilla pueda ser del mismo origen. Debe considerarse el hecho que la artritis reumatoídea puede tener una localización primaria en esta articulación, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no excluye esta posibilidad. Artrosis: El antecedente de otras articulaciones artróticas, confirmada radiológicamente es necesario conocer, no sólo por la problemática del diagnóstico, sino que para la decisión terapéutica, que puede variar en la solución de patologías no artróticas, según que exista o no artrosis en la articulación homóloga u otras. Tuberculosis: No sólo la localización pulmonar, sino que otras extra pulmonares deben quedar claramente consignadas especialmente en cuadros clínicos sospechosos de este origen en la rodilla. Infecciones: El antecedente de infecciones antiguas o relativamente recientes localizadas en zonas peri-articulares o en zonas alejadas, llega a ser trascendente en el diagnóstico de las artritis sépticas de la rodilla, especialmente en el niño, entre ellas se deben investigar focos infecciosos dentarios, amigdalianos, urinarios, cutáneos, etc. Gota: La artritis gotosa puede localizarse en la rodilla como primera zona comprometida, o lo que es más frecuente, en articulaciones del pie, en cuyo caso, este antecedente nos sirve para el diagnóstico de un dolor de rodilla que pudiera tener este origen. Tumores: La existencia de tumores, especialmente malignos, sirven para relacionar la probable etiología de afecciones tumorales que afectan la rodilla. Afecciones congénitas: O sus secuelas, deben ser también investigadas en relación con las alteraciones funcionales que provocan y los eventuales tratamientos anteriores que hayan realizado.

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b).- Antecedentes deportivos: Siendo el origen de muchas afecciones traumáticas, los accidentes ocurridos en actos deportivos, se recomienda consignar el deporte que practica o ha practicado el paciente, y las lesiones deportivas que pudo haber sufrido con anterioridad, más aún, si la causa de consulta actual es un nuevo accidente deportivo, o se debe relacionar con los anteriores para decidir si tienen un mismo origen o si se trata de lesiones diferentes. Sólo a veces se detectan lesiones deportivas, pero siempre interesa conocer las actitudes o esfuerzos que se requieren en la práctica de ciertos deportes, para relacionarlos con la patología actual. Por ejemplo, un saltador de garrocha, puede no acusar lesiones deportivas y años después de haber dejado de practicar este deporte acusa alteraciones patológicas que pueden tener relación etiológica con dicha actividad. c).- Antecedentes laborales: Bajo el punto de vista de lo anteriormente señalado, es necesario recopilar antecedentes en relación con el tipo de trabajo que efectúa, la forma en que habitualmente realiza sus labores diarios, o los esfuerzos y traumatismos a que puede estar sometida la rodilla en su labor habitual. Ciertas posturas habituales en el trabajo diario pueden originar patologías de la rodilla, por ejemplo, el obrero que trabaja con la rodilla en flexión o el zapatero que golpea el calzado sobre su rodilla. Todos estos datos deben ser investigados en detalle. d).- Antecedentes traumáticos: Además de los antecedentes deportivos y laborales, se deben investigar accidentes ocurridos en otras circunstancias, precisando el tipo de lesión que hubiere producido, si hubo consecuencias aparentes inmediatas y la forma en que se produjeron las lesiones. Puede que el paciente no sepa claramente la lesión que tuvo, pero puede informar sobre los tratamientos recibidos. Si ante el antecedente de una contusión se agrega el hecho que fue inmovilizado con aparato de yeso, podremos concluir que el traumatismo fue de cierta magnitud. Si se consigna el tiempo en que estuvo inmovilizado podremos precisar el grado de magnitud de la lesión, ya que no resulta igual conocer que tuvo una inmovilización por 15 días que si se nos informa que esta inmovilización se mantuvo por 2 meses o más. e).- Otros antecedentes de afecciones o compromiso del aparato locomotor: Para completar el cuadro de los antecedentes mórbidos, se debe consignar las afecciones o lesiones sufridas en otras regiones del aparato locomotor.

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II.- EXAMEN FÍSICO 1) INSPECCIÓN: La inspección detenida de la articulación en decúbito o en bipedestación, en reposo o durante la marcha, da comienzo al examen físico. Todo detalle observado tiene validez y debe ser anotado para cuando se analicen los hallazgos del examen clínico, con fines de sistematización, indicaremos los detalles que se deben o pueden observar. a) Deformidades: Son alteraciones de la forma normal de los relieves musculares, tendinosos u óseos, referida a las caras anterior, posterior y laterales. Las causas de deformidades son variadas. El perímetro del muslo puede estar disminuido en los procesos atróficos musculares. Por el contrario, la hipertrofia muscular, sin constituir una alteración patológica puede tener significación diagnóstica o de descarte de algunos diagnósticos. El relieve que normalmente hace la rótula en la cara anterior puede estar desplazado en las luxaciones o proyectado hacia anterior en algunos cuadros artróticos, en que la presencia de exostosis condílea produce este desplazamiento rotuliano. b) Aumento de volumen: En relación con otra rodilla, o en los casos bilaterales, por comparación con rodillas normales, con frecuencia esta articulación puede presentar aumento de volumen difuso o localizado. Una de las causas frecuentes de aumento de volumen es la existencia de líquidos intrarticulares que se acumulan en el fondo del saco sub-cuadricipital, que puede proyectar la rótula hacia adelante e insuflar el fondo del saco subcuadrisipital , lo que da el aumento de volumen en la región suprarotuliana de forma convexa hacia proximal, dependiendo naturalmente de la cantidad de líquido que puede alcanzar niveles hasta de 120 cc. El líquido puede ser seroso, hemático o purulento. Inflamaciones de la bursa pre-rotuliana da un aumento de volumen bien circunscrito al igual que en derrame hemético o purulento de la bursa. La existencia de quistes o tumores de diversas localizaciones da también aumentos de volumen visibles. Se destaca por su frecuencia la presencia de quistes sinoviales, como el ubicado en el hueco poplíteo, que se denomina Quiste de Baker, o el localizado entre los tendones de la pata de ganso. La rodilla puede ser sitio de localización de tumores benignos o malignos que se ubican en la región supra-rotuliana, hueco poplíteo, caras lateral, interna o externa, etc. c) Coloración de la piel: La piel que cubre la rodilla puede presentar variaciones de origen patológico como: eritema, en los procesos congestivos o inflamatorios, palidez, en algunos casos de graves alteraciones circulatorias, o cianosis cuando la insuficiencia circulatoria alcanza niveles de importancia.

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d) Presencia de equimosis erosiones y secuelas: Son signos de contusiones directas en la que interesa describir su localización, extensión y toda otra característica que ayude al diagnóstico. e) Cicatrices: Es importante su localización y dirección, ya que son orientadoras de lesiones o intervenciones anteriores. f) Alineación del eje femoro-tibial: Debe ser inspeccionado especialmente en bipedestación. Visto en frontal, el eje es casi rectilíneo, teniendo hasta 10º de valgo en las mujeres. Una mayor desviación se denomina Genu valgo y en los casos exagerados produce una seria alteración estática que puede ser causal de procesos degenerativos cartilaginosos. La desviación en varo, crea también similares alteraciones estáticas con las consiguientes secuelas degenerativas. En uno y otro caso, el origen de esta desalineación puede ser congénito o adquirido. Además de las alteraciones patológicas involucra una malformación que afecta la estética, lo cual puede desencadenar una reacción psicológica negativa que debemos tomar en cuenta. En la visión lateral de las rodillas, puede existir una alteración de la alineación normal en el sentido de retrocurvatum y antecurvatum. Todas estas desalineaciones también puede ser secuelas de lesiones traumáticas, en especial fracturas con desplazamiento de fragmentos. g) Alteraciones de la marcha: Durante la inspección se debe hacer caminar al paciente. Muchas lesiones de rodilla dan marcha alterada, entre ellas mencionaremos las siguientes: 1.-Rodilla dolorosa, el paciente camina limitando la movilidad fisiológica en este acto y apoyando brevemente el miembro inferior afectado, produciendo una marcha claudicante. 2.- Las desviaciones patológicas del eje femoro-tibial, dan una marcha alterada. Cabe consignar que estas desviaciones pueden ser un mecanismo de compensación ante alteraciones de la cadera o del pie. También debemos recalcar que no siempre estas desviaciones producen alteraciones de la marcha. Por ejemplo, en el niño el pie plano valgo produce como un mecanismo de compensación valguismo de la rodilla, apreciable sólo en la bipedestación y deambulación, sin que se produzca una marcha alterada. 3.- Limitación de la movilidad, en la marcha normal se requiere de un grado de flexo-extensión entre los 90º y 16º, pero en la marcha rápida, la carrera u otras actividades como subir escaleras, agacharse, etc, se requiere de un mayor grado de movimiento. La limitación de la movilidad creará una limitación para tales actividades.

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4.- Rigidez articular, la ausencia de flexo-extensión creada por anquilosis de diversos orígenes patológicos, o la anquilosis quirúrgica, artrodesis, produce naturalmente una marcha alterada característica, ya que en la fase en que la rodilla afectada debe flectar para avanzar y dar el paso extendiéndola, lo hace inclinando lateralmente el tronco para avanzar y sobrecargando durante la fase de apoyo del lado afectado. Para subir y bajar escaleras, el paciente nota gran dificultad y debe hacerlo peldaño a peldaño. Para subir primero lo hace con el lado sano. Al revés, para bajar apoya en primer lugar el lado afectado. El cuerpo está en posición oblicua. 2) PALPACIÓN: La palpación que complementa los datos obtenidos en la inspección y aporta otros, se hará siguiendo la siguiente esquematización: a) Palpación de relieves óseos y musculares, por la cara anterior, se palpará las masas musculares del cuádriceps que nos completarán la apreciación del trofismo muscular. Nos podemos percatar de la presencia de tumoraciones, puntos dolorosos y soluciones de continuidad que corresponden a rupturas musculares. En tal caso, por encima de esta depresión puede palparse una tumoración que corresponde al músculo seccionado que se ha retraído hacia proximal. Por debajo de la interlínea articular, se palpa el tendón del cuádriceps que puede ser zona dolorosa. En esta misma región se palpa el fondo de saco subcuadricipital, sinovial que por procesos inflamatorios y de otros orígenes puede ser muy doloroso a la palpación. La acumulación de líquido intrarticular que ocupa el fondo del saco se palpa como una masa fluctuante. Al comprimir esta masa líquida, se proyecta hacia adelante la rótula. Ésta al ser presionada por los dedos del examinador, da una sensación de que flotara y se hundiera con la presión, chocando contra el plano óseo subyacente. Este signo relevante de la presencia de líquido intrarticular es de máxima importancia y se denomina “Choque rotuliano”. Una palpación meticulosa y con cierta experiencia, permite percibir fácilmente algunas cualidades de la sinovial, como el engrosamiento, característico de algunos tipos de sinovitis. Cuando se requiere evacuar el contenido líquido del fondo del saco, se puede puncionar en el cuadrante súpero-externo, delimitado por una línea horizontal que pasa por el borde superior de la rótula y otra vertical, que corresponde al eje medio. La palpación de la rótula, tanto en su perímetro como en su superficie, aporta muchos datos de interés. Como dolor, limitación de la motilidad, diástasis de fragmentos en los casos de fracturas, dolor a la presencia de presión de la rótula sobre los cóndilos, que en ocasiones se acompañan de un crujido relevante de irregularidades de las superficies articulares como sucede en las artrosis, etc.

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Los cóndilos femorales son accequibles a la palpación, en especial en posición de flexión, pudiendo percibir puntos dolorosos e irregularidades de la superficie articular. Luego habría que palpar la interlínea articular interna y externa en busca de puntos dolorosos que luego describiremos con mayor detalle. En zonas subyacentes que corresponden a los platillos tibiales, es también fácilmente palpable, pudiendo descubrir puntos dolorosos e irregulares por diástasis de fragmentos de fractura, tumores, exostosis, etc. El relieve del tendón rotuliano y su punto de inserción distal que corresponde a la tuberosidad tibial anterior, aportan datos de interés. En las rupturas del ligamento se aprecia pérdida del relieve normal y dolor. La tuberosidad anterior de la tibia, es asiento de diversas lesiones cuya palpación resulta dolorosa. Por ejemplo, lesiones traumáticas, o alteraciones necróticas del cartílago en los adolescentes, afección que se denomina “Enfermedad de Osgood-Schalatter”. En la cara posterior de la rodilla o hueco poplíteo, la palpación permite pesquizar lesiones tumorales o quísticas con todas sus características, como dolor, consistencia presencia de latidos arteriales, etc. En esta zona también deben palparse los relieves tendinosos que pueden estar dolorosos, contracturados o interrumpidos como sucede en las secciones de los mismo. En la cara lateral externa se palpa la parte externa de los cóndilos y la prominencia correspondiente a la cabeza del peroné. En la cara lateral interna, es accequible a la palpación la parte medial del cóndilo y la meseta tibial interna. b) Movimientos de la rótula: La rótula presenta normalmente una leve movilidad en sentido lateral que suele estar perdida en procesos artróticos en que la superficie articular se adhiere a la región intercondílea. c) Características de la piel: La palpación nos da el antecedente de algunas características propias de la piel, como es el grosor, la presencia de edemas, la sensibilidad superficial. La temperatura local se percibe también en esta fase del examen, la cual puede estar aumentada en los procesos inflamatorios o disminuida, en los casos de perturbación de la circulación. La presencia de líquido intrarticular, seroso o hemático, también da un aumento aunque leve del calor local

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d) Aumento de volumen: Frente a un aumento de volumen de la rodilla, se debe analizar las siguientes características: Localización, precisando el sitio en que se palpa, referidos en términos anatómicos, por ejemplo, región supra rotuliana, región rotuliana, hueco poplíteo, etc. Límites, consignar si los límites son precisos o difusos. Dolor, la presencia de dolor ante la maniobra palpatoria se debe consignar tratando de evaluar la intensidad y pudiendo referirse a ella como leve, de mediana intensidad o intenso. Aunque esto es un aspecto subjetivo, da una orientación útil. Consistencia, existe una gama de consistencias perceptibles en la palpación, que deben ser traducidas en términos que expresen lo que subjetivamente capta el examinador. Se podrá decir que la consistencia es blanda, remitente, fluctuante, dura, etc. Adherencias a planos superficiales, la piel puede deslizarse suavemente sobre la superficie del aumento de volumen o estar adherida a la misma. Adherencias a planos profundos, el aumento de volumen, si es de aspecto tumoral o quístico, puede estar adherido a los planos profundos o a los más superficiales. En los aumentos de volumen difusos, no es posible precisar este detalle. Superficie, también se pueden apreciar algunas cualidades de la superficie, es decir, si es lisa, abollonada, o que tenga otra característica decriptible. e) Puntos dolorosos: Además del dolor que eventualmente puede presentarse en cualquier zona de la rodilla, existen algunos puntos clásicos de dolor que se deben palpar sistemáticamente. Entre ellos destacaremos: Interlínea articular interna y externa: con la rodilla en semiflexión, se palpan con el pulgar ambas interlíneas, buscando puntos dolorosos que se deben describir. Si se desea infiltrar sustancias medicamentosas intrarticularmente, se puede utilizar la interlínea articular, preferentemente la externa, en un punto que se ubica al centro de una depresión triangular formada por el borde del platillo tibial, borde externo del ligamento rotuliano y reborde condíleo. Puntos de entorsis de los ligamentos laterales: Corresponden a la zona de inserción proximal y distal del ligamento lateral interno y externo, para lo cual nos referiremos al detalle anatómico de su inserción. En lesiones traumáticas que producen distensión de esos ligamentos queda como secuela inmediata dolor en estos puntos, o en el trayecto de los ligamentos que suelen ser de bastante intensidad. 50

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Cabeza del peroné: Es otro punto que se debe investigar, tanto en las lesiones traumáticas como en otro tipo de afecciones. No olvidemos que por detrás de la cabeza del peroné transcurre el nervio ciático poplíteo externo, que puede ser un punto doloroso en cierto tipo de afecciones de la columna. f) Maniobras dolorosas: Se describirán a continuación una serie de maniobras destinadas a producir dolor que resultan ser más o menos características en algunas afecciones de esta articulación.

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Signo de Bostezo: es un movimiento anormal de lateralidad dado por la relajación patológica, solución de continuidad o desinserción del ligamento lateral interno o externo. También se hace presente en fracturas de platillo tibial, lo cual permite una relajación anómala del ligamento. La maniobra se realiza con la rodilla en extensión, y consiste en hacer un leve esfuerzo para producir este movimiento lateral que fisiológicamente no existe. Su presencia se informará como signo de bostezo positivo, y su ausencia como negativo. La maniobra negativa puede ser, sin embargo dolorosa, adquiriendo valor diagnóstico, ya que significa que la distensión provocada del ligamento despierta dolor, pero que su indemnidad evita este movimiento anormal. Se recomienda hacer siempre este examen bilateralmente, ya que existen personas que tienen una mayor capacidad de distensión ligamentosa que, sin constituir una característica patológica, da un esbozo de movilidad lateral. La rodilla carece de movimientos de lateralidad, pero en la semiflexión, en que se relajan los ligamentos laterales, aparece un leve movimiento. Esta limitación está dada por la existencia de los ligamentos laterales. - Signo del cajón es un maniobra que se realiza con el enfermo sentado y la rodilla flectada en 90 grados. El examinador toma la parte alta de la pierna y trata de desplazarla primero hacia delante y después hacia atrás, como si se abriera o cerrara un cajón, de ahí el nombre de esta maniobra. La finalidad de este examen es la de comprobar el estado de los ligamentos cruzados que precisamente tienen por función limitar el movimiento anterior y posterior de la tibia sobre los condilos femorales. Estos ligamentos pueden romperse o desincertarce en algunos traumatismos especialmente de tipo deportivo. En tal caso si hay un desplazamiento hacia delante se supone una ruptura o desinsercion del ligamento cruzado anterior. Por el contrario se sospechara de una lesión del ligamento cruzado posterior si el desplazamiento es hacia atrás en tal caso se habla de cajón posterior positivo.

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Rotación: Al igual que lo dicho anteriormente, existe un leve movimiento de rotación interna y externa durante la semiflexión de la rodilla. Todo otro movimiento o un rango mayor que lo enunciado constituye una anormalidad. Además del estudio del rango de movimiento se deben consignar las siguiente cualidades: a) Presencia de dolor: si el movimiento produce dolor, precisar si éste aparece en todo el rango de movimiento o sólo en una parte de él. b) Presencia de ruidos articulares: el ruido articular puede aparecer ocasionalmente o en cada movimiento. Puede o no ser doloroso. Si lo es, tiene significación patológica y puede ser causado por lesiones artróticas, rupturas meniscales o presencia de cuerpos libres intrarticulares. Existen en realidad diversos tipos de rudos, que aunque aparezca sofisticado, resultan orientadores en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, el ruido que se produce durante todo el rango de movimiento y cada vez que se moviliza la rodilla es propio de las lesiones artróticas, en cambio el ruido que se produce ocasionalmente, pero con dolor, es sugerente de lesión meniscal o de cuerpo libre intrarticular. Hay ruidos articulares ocasionales y de bastante intensidad, que preocupan al paciente a pesar de no tener dolor. Por lo general este tipo de ruido carece de significación clínica. 3) Estudio de potencia muscular: Los músculos cuya potencia debemos evaluar para completar la semiología de la rodilla son fundamentalmente el cuádriceps y los flexores. El cuádriceps, músculo extensor, se estudia pidiendo al paciente que extienda la rodilla contra fuerte resistencia o contra leve oposición. Los flexores, por el contrario, se estudian oponiendo resistencia a la flexión, que desde la posición de extensión se pide al paciente que realice. 4) Estudio vascular: En general el estudio vascular comprende toda la extremidad inferior, de tal modo que resulta artificial y sólo permitido por esquema docente, el hablar de estudio vascular de la rodilla, en el sentido clínico que estamos tratando. La arteria principal de la región poplítea, que se palpa en el hueco poplíteo. Además del pulso poplíteo con sus características de amplitud, frecuencia, etc, el estado vascular de la región puede ser analizado por la temperatura cutánea, la coloración de la piel, etc. En las lesiones traumáticas con compromiso de la arteria poplítea se apreciará frialdad, cianosis y ausencia de pulso. 5) Estudio radiológico: Como en todos los capítulos describiremos algunos detalles de la semiología radiológica que debe complementar a la semiología clínica que hemos descrito. Las radiografías simples esenciales de la articulación son las siguientes:

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Frontal: Se coloca el chassis con la placa radiográfica bajo el hueco poplíteo, estando la rodilla en extensión. El rayo incide sobre la región rotuliana perpendicular a la placa. Si deseamos destacar el contorno de la rótula esta radiografía se tomará con el paciente en decúbito supino, apoyando la cara de la rodilla en la placa y apuntando el rayo al hueco poplíteo. Lateral: La cara lateral interna apoya sobre el chassis, para lo cual se pide al paciente que se coloque de lado pasando la otra extremidad inferior a la posición de aducción. El rayo apunta a la cara lateral externa de la región, la rodilla debe colocarse en leve flexión. Radiografía axial de la rótula: Es una toma muy útil para el estudio radiológico de la rótula, existiendo varias técnicas para este objetivo. Una de ellas es pedir al enfermo que se hinque sobre la placa echando el cuerpo hacia atrás. El rayo apunta en dirección a la placa con una incidencia de 45º centrándolo en la prominencia rotuliana. Otras técnicas radiográficas, pero que no siempre están al alcance del médico general, permiten visualizar la región intercondílea y otras que no estimo necesario describir. Interpretación de la imagen radiológica: En la posición frontal se aprecia el 1/3 distal del fémur con sus ensanchamientos condíleos, estando el cóndilo interno un poco más bajo que el externo y separado entre sí por una escotadura que corresponde a la región intercondílea. Por debajo del extremo femoral, se encuentra la imagen de los platillos tibiales como una especie de ensanchamiento que se prolonga hacia distal con la diáfisis tibial. El reborde radiológico de los platillos tibiales es paralelo al de los cóndilos, del que está separado por un espacio radiológico de más o menos 3 mm, que corresponde al espesor de las superficies cartilaginosas de cóndilo y tibia. En el espacio articular, al medio de la imagen correspondiente a los platillos y rebordes tibiales, aparecen 2 pequeñas prominencias que corresponden a las tuberosidades de la tibia, puntos de inserción de los ligamentos cruzados. La rótula se ve como una imagen sobrepuesta, de contornos no bien precisos y con su forma característica. Paralela a la tibia y por el lado externo está la imagen de la cabeza del peroné. En la posición lateral, las epífisis femoral y tibial, se ven nítidamente en su contorno, a pesar de la superposición de las sombras de los cóndilos. La rótula se ve como una imagen separada de la región condílea, espacio o separación que corresponde al compartimiento femoro-rotuliano. La imagen de la radiografía axial permite estudiar mejor el contorno de la rótula que aparece como una figura alargada transversalmente. Principales alteraciones radiológicas frecuentes en la rodilla: Para no caer en repeticiones en cada capítulo de estos apuntes, nos referiremos a lo dicho en el capítulo correspondiente a Semiología Radiológica General, es decir, 53

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debemos analizar la indemnidad ósea, en el sentido de pesquizar fracturas, posiciones de las superficies articulares. Estructura ósea, que puede estar alterada por fenómenos de osteoporosis, de esclerosis, procesos líticos, etc, y por último la presencia de tumores que se describirán con las características que ya hemos señalado. También, mencionaremos la artrografía, examen especializado que se realiza con medio de contraste que permite pesquizar algunas alteraciones meniscales o del paquete adiposo de Hoffca, y cuya interpretación requiere de conocimientos especializados. En la actualidad existen exámenes radiológicos mas sofisticados que aportan al especialista importantes antecedentes que ayudan a precisar diagnósticos como lesiones meniscales, tumorales, etc. Me refiero a la tomografía axial computarizada y mejor aun a la resonancia magnética. Estos exámenes tienen un alto costo de modo que se deben realizar en etapas mas avanzada del estudio semiológico y cuando el especialista requiera una precisión de patología que no la dan ni el examen clínico ni las radiografías corrientes. Por lo tanto el medico general que atiende en primera instancia a un paciente con patología de rodilla no requiere del uso de este examen sino que se debe preferir derivar el paciente a un especialista para que este determine la real necesidad de este examen.

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Capitulo 5 SEMIOLOGÍA DE TOBILLO Y PIE
I.- INTRODUCCIÓN. La articulación del tobillo y pie funcionan como unidad en la bipedestación y deambulación. Resulta por lo tanto inadecuado separar el estudio de estos segmentos, tanto en la semiología como en la patología. Por esta razón trataremos, en este caso, la semiología en un mismo capítulo. El interés que tiene el estudio del tobillo y pie reside en parte en la frecuencia con que se producen lesiones traumáticas y sus secuelas, que suelen dejar limitaciones importantes de la función, no olvidemos que tanto en la bipedestación, como en la deambulación, el pie recibe en último término el peso corporal, por lo que toda afección que cause dolor acarrea serias alteraciones en esta función. Estas lesiones traumáticas se producen en acciones deportivas, laborales, accidentes de tránsito, caseros, etc. También son importantes por su frecuencia y alteraciones funcionales las enfermedades congénitas, estáticas y otras afecciones adquiridas. El pie es un órgano muy mal cuidado, por lo que son numerosas y variadas las patologías que pueden afectarlo. II.- ANAMNESIS 1.- Síntomas más frecuentes: Es muy variable la anamnesis que se puede recoger en pacientes que presentan enfermedades del tobillo y pie, según sea el origen de la afección. En líneas generales, los síntomas son poco variados y podrían resumirse en los siguientes: - Dolor. - Aumento de volumen. - Impotencia funcional. - Deformaciones. Frente a la presencia de estos síntomas, se debe analizar lo siguiente, en cada uno de ellos: I.- Dolor, está presente en la mayoría de los cuadros clínicos, especialmente en los de origen traumático, que sin duda son los más frecuentes. El análisis de este síntoma debe involucrar los aspectos que a continuación se indican. a).- Forma de comienzo: el síntoma puede tener un comienzo brusco que el paciente recuerda con precisión y lo relaciona con hechos concretos como caídas,

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torceduras o traumas directos. Otras veces, en cambio, el comienzo es insidioso, no relacionado con traumatismos. Suele responsabilizarse como causa de dolor, el uso de determinado calzado, el desarrollo exagerado de alguna actividad, o el inicio de nuevas actividades a las cuales el paciente no estaba acostumbrado. Por ejemplo, el trabajo de pie, o aquel en que el paciente debe caminar en forma inacostumbrada por él. b).- Fecha de iniciación del síntoma: cuando sea posible, debe precisarse la fecha en que notó la aparición del dolor. Esto es posible en aquel de origen traumático, no así en afecciones de otras etiologías. En lo posible, se insistirá en una fecha aproximada de inicio del síntoma. c).- Intensidad: es importante la declaración subjetiva, por parte del paciente, de la intensidad del dolor. En las afecciones traumáticas, generalmente es muy intenso o invalidante. El dolor de otros orígenes puede no ser de tal intensidad pese a lo cual, por su persistencia y la relación con la deambulación y bipedestación, se constituye en un síntoma realmente mortificante. d).- Localización: es conveniente precisar el sitio de dolor refiriéndose a las distintas zonas de la región, como cara anterior y posterior del tobillo, cara plantar o dorsal del pie, los ortejos, el talón, el antepié, etc. e).- Características del dolor: es la apreciación subjetiva de la sensación dolorosa que el enfermo puede referir, como clavada en determinado punto, lo cual es frecuente de escuchar en afecciones como espina del calcáneo, callos dolorosos, etc. Otras veces, el paciente lo refiere como punzadas pulsátiles, especialmente en problemas ortopédicos de malformación ósea, o bien puede sentir la sensación de latigazo, lo que resulta más o menos característico en las rupturas del tendón de Aquiles. f).- Evolución del dolor: interesa consignar si el dolor es de carácter permanente o presenta intermitencias. En este caso habrá que precisar si el período doloroso se reinicia en relación a alguna actividad o si lo relaciona con otros hechos o situaciones precisas. Por ejemplo, en ciertos procesos inflamatorios, como GOTA, el cuadro doloroso se produce con periodicidad, a veces relacionada con transgresiones alimenticias. Igualmente importante resultará indagar sobre influencia del peso corporal en la evolución del dolor de pie. Es frecuente que el paciente se de cuenta que cuando sube de peso se reinicia el cuadro doloroso. La explicación de este hecho es la gravitación que tiene el peso corporal sobre el pie que actúa como un pedestal que recibe todo el peso del cuerpo. II.- Aumento de volumen: en la mayoría de las lesiones traumáticas, está presente el aumento de volumen como un componente del proceso inflamatorio desencadenado por el trauma. En las primeras horas puede alcanzar dimensiones importantes que alarma al paciente.

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Este síntoma también se presenta en otro tipo de afecciones como procesos inflamatorios, alteraciones estáticas, etc. El paciente suele consultar “porque se le hinchan los pies”. III.- Impotencia funcional: puede ser relativa o absoluta. Generalmente las lesiones traumáticas producen impotencia funcional importante. En las fracturas y luxaciones, la impotencia es absoluta. El paciente informa que después del trauma le fue imposible ponerse de pie y menos dar un paso. Algunas lesiones ligamentosas que producen intenso dolor permiten cierto grado de función, pero ésta es muy limitada. Otras afecciones del pie o del tobillo, producen distintos grados de impotencia funcional, de carácter relativo, que sin embargo, tienen importancia por ser de tipo permanente, como por ejemplo, el pie BOT, o el pie CAVO de grado avanzado, etc. IV.- Deformaciones: una causa frecuente de consulta, en especial en los niños, son diversos tipos de deformaciones que pueden afectar este segmento. En el niño pequeño resulta motivo de preocupación de los padres, las desviaciones del talón (valgo del retropié), aplanamiento del arco plantar, desviación del pie hacia la línea media (pie adductus) y numerosas otras alteraciones de la forma normal del pie, que más adelante se conocerán en detalle durante el estudio de la patología. Las diversas lesiones traumáticas, en especial las luxofracturas del tobillo, producen importantes deformaciones, producto de los desplazamientos de los huesos del tobillo. 2.- Antecedentes: a.- Traumáticos: debido a la alta frecuencia de los traumatismos del tobillo y pie, el estudio y consignación en detalle de los antecedentes traumáticos recientes y antiguos son de máxima importancia. Si el paciente nos consulta por un traumatismo reciente se indagará acerca del mecanismo y circunstancias en que se produjo, sin olvidar la investigación de antecedentes de otros traumatismos que pueden o no tener relación con el actual, pero que en todo caso debemos de evaluar. En nuestro medio resulta interesante averiguar el tipo de atención recibida inmediatamente después del accidente, ya que la tendencia de muchos pacientes traumatizados es recurrir en primera instancia a las “compositoras”, quienes suelen realizar maniobras peligrosas, causales en algunos casos de daños mayores que los provocados por el trauma. Sin embargo, por el hecho que actúan inmediatamente después del trauma suelen lograr reducir luxaciones, lo que debemos de tener en cuenta para determinar el tratamiento que debemos de proseguir. b.- Laborales: tanto por razones médicas, como legales, siempre será necesario averiguar los antecedentes laborales del paciente. Se debe de consignar el tipo de trabajo que desarrolla o ha desarrollado y sus probables implicancias con el cuadro actual. No pensemos exclusivamente en los problemas de tipo traumático, sino que en aquellos derivados de alteraciones estático-posturales que se agravan 57

o desencadenan con el tipo de actividad laboral que desarrolla el paciente. Es frecuente de observar que individuos que nunca han tenido molestias dolorosas en los pies, estas se desarrollen cuando su trabajo le obliga a la bipedestación prolongada. c.- Antecedentes deportivos: la actividad deportiva es una de las causales de accidentes que de una u otra forma dañan el tobillo. Muchas veces, las lesiones no son de magnitud, pero su repetición va desarrollando diversos daños en el cartílago articular o aparato ligamentoso. Por supuesto que aquellos accidentes de importancia, que en algún momento produjeron un cuadro incapacitante que obligaron a tratamientos deben ser debidamente consignados entre los antecedentes. d.- Antecedentes mórbidos: nos referimos a enfermedades anteriores del pie y tobillo, sean de origen congénito o adquiridas. Son numerosas las malformaciones congénitas que afectan especialmente al pie. Estas pueden revelarse al nacer, o desarrollarse durante el transcurso de la vida. Para recoger este antecedente, se recurrirá cuando se estime necesario, a la interrogación de los familiares cercanos. También es imprescindible recoger antecedentes de enfermedades de otros sistemas o del mismo aparato locomotor, pero de distintas localizaciones que pueden tener relación directa con la enfermedad por la que se nos consulta. Entre ellas destacaremos la Tuberculosis, Artritis Reumatoidea, Tumores, Infecciones, enfermedades Degenerativas, Neurológicas y Vasculares. Entre estas últimas es importante la averiguación de lesiones neurológicas, como parálisis infantil, que con tanta frecuencia dejan secuelas en la musculatura del pie. También la existencia de una hemiplejia, produce alteraciones estáticas importantes. III.- EXAMEN FÍSICO 1.- INSPECCIÓN: la inspección del tobillo y pie, debe realizarse en decúbito dorsal y en bipedestación, como etapas diferentes de esta fase, complementándose una con otra, ya que las alteraciones funcionales del pie son mejor detectadas en la bipedestación y en la marcha. I.- Inspección en decúbito dorsal: estando el paciente en esta posición, se examinará la actitud y la forma del pie. a).- Forma: existen variantes individuales, que no llegan a constituir por sí una patología, pero que en algunos casos constituyen factores predisponentes de desarrollo de algunas afecciones o alteraciones funcionales. En este sentido, el pie puede ser descrito como un pie ancho, delgado, de empeine “alto”, pie chico en relación a la estatura, etc. El tamaño de los ortejos y la proporción entre sí también se toman en cuenta, y hasta se utilizan en la clasificación morfológica del pie. Si el ortejo mayor resulta el más grande, con tamaño decreciente de los siguientes, se dice que es un pie egipcio. En cambio, si el segundo ortejo es el mayor, es decir, el más largo, 58

se clasifica como pie griego. Si todos los dedos tienen prácticamente el mismo tamaño, se clasifica como pie cuadrado. b).- Aumentos de volumen: los aumentos de volumen del tobillo y pie se observan con frecuencia en todas las lesiones traumáticas. En general, el aumento de volumen producido por fenómenos inflamatorios, sean de origen traumático u otros, son difusos, con tendencia a comprometer todo el segmento. Aumentos de volumen localizados, corresponden a otros procesos como quistes, tumores, hematomas, exostosis, bursitis, inflamaciones de las vainas, etc., en estos casos, el aumento de volumen se podrá localizar en algunas zonas del tobillo o pie para más adelante, completar el detalle de otras características cuando se realice la palpación. c).- Zonas equimóticas: la aparición de zonas equimóticas corresponden generalmente a secuelas de contusiones con o sin compromiso de planos profundos. Estas equimosis sufren desplazamientos por la acción de la gravedad, de modo que no siempre su ubicación corresponde al sitio lesionado. Una fractura o esguince del tobillo puede presentar equimosis en los ortejos, y el borde externo del pie. Quizás si una zona equimótica más o menos característica con validez para el diagnóstico, sea la aparecida en la región plantar que hace sugerente el diagnóstico de fractura de calcáneo. d).- Prominencias óseas normales: en el tobillo destacan las prominencias maleolares, que pueden estar exageradas con aumento del diámetro bimaleolar, o sea, la distancia de ambos maléolos entre sí, por lesiones de tipo traumático que producen una diástasis Tibioperonea. Otras veces estas prominencias son poco notorias por la presencia de edema perimaleolar. Cabe destacar aquí que es frecuente observar que las mujeres tienen poco prominentes los maléolos por la presencia de bolsas serosas en dicha región como una reacción a la posición de equino, lo que obliga su tobillo por el uso de calzado. En el hombre y en niños, existen normalmente depresiones en la región premaleolar interna y externa, que constituyen puntos de referencia semiológica que se denominan, según su ubicación como pre, infra y retromaleolar interna o externa. e).- Heridas abiertas: localizadas en distintas partes del pie, en las que se debe describir su dirección, su profundidad o planos visiblemente comprometidas y otras cualidades como la existencia de sangramiento, exposición de tendones, huesos, cuerpos extraños, etc. Igualmente, si la herida está cerrada, se descubrirá la localización y dirección de la herida suturada, así como el tipo de sutura y calidad de la misma. Interesa consignar si hay bordes evertidos, zonas maceradas, etc. En heridas antiguas cicatrizadas, es importante consignar la descripción de estas cualidades que sirvan de orientación hacia el diagnóstico de una lesión antigua. f).- Zonas de escaras: son frecuentes en ciertos traumatismos del pie, como atrisiones o necrosis cutáneas de origen vascular y en heridas a colgajos. Tampoco es infrecuente de observar la aparición de escaras a consecuencia de 59

inmovilizaciones o aparatos de yeso, que han comprimido la piel de la región. La zona de escara corresponde a una necrosis cutánea por anoxia de la piel y tejidos subyacentes. Pueden apreciarse en distintas etapas de evolución. Desde una inicial con zonas eritematosa, hasta un estado de necrosis establecida con piel de color negro y consistencia acartonada. g).- Úlceras: las úlceras del pie que se observan en algunas afecciones estáticas y neurológicas, deben ser descritas en cuanto a su localización, profundidad y aspecto, así mismo sus bordes, el fondo de la úlcera, etc. h).- Callosidades: la presencia de callos o zonas hiperqueratósicas corresponden a una reacción cutánea frente a una compresión crónica, generalmente del calzado, o en zonas de apoyo antifisiológicos, en que la piel queda bajo compresión entre el plano esquelético alterado y el plano de apoyo. En tal caso se detallará su ubicación, extensión y presencia de dolor. i).- Alteraciones ungueales: las uñas se alteran con frecuencia por diversas razones. En la inspección se podrá observar la superficie de la uña, sus bordes, el surco ungueal, así como también se podrá apreciar el grosor de la misma, la pérdida o alteración en la coloración, la existencia de hematoma peri o subungueales, las infecciones periungueales, llamadas perionixis, la presencia de tumores del lecho ungueal que alteran y deforman la uña, etc. Todos estos detalles no deben parecernos banales, ya que la patología ungueal es causal frecuente de dolor y de disconfort para la deambulación. No debemos olvidar en este aspecto la existencia frecuente de infecciones micóticas que pueden evidenciarse por descamaciones interdigitales. Esta infección se denomina Pie de Atleta. j).- Coloración de la piel: puede estar alterada por fenómenos vasculares produciendo palidez, o cianosis de tipo local o difuso. k).- Finalmente otro aspecto que debemos considerar en esta fase del examen es la actitud del pie que normalmente por el equilibrio muscular en el decúbito permanece en un ligero equinismo o en ángulo recto. En algunas lesiones neurológicas el pie puede estar caído, porque dicha lesión ha producido una alteración en el equilibrio muscular flexo-extensor. En otros tipos de afecciones, el pie puede tomar actitudes patológicas como las que se enumeran a continuación: Pie en equino: es el pie con tobillo en extensión. Pie Talo: el tobillo está en flexión, haciendo prominencia la región del talón en el plano antero-posterior. Pie bot: la posición del pie es una combinación de equino, varo y adductus del pie. Pie adductus: popularmente llamado “pata de loro”, que se caracteriza por el desplazamiento de los metatarsianos en adductus con respecto al retropié. 60

Por supuesto que en las lesiones traumáticas la actitud del pie presenta variantes, en síntesis es un pie inmóvil, que busca una actitud postural que le aminore el dolor. II.- Inspección con el paciente de pie: al poner de pie al enfermo, pretendemos analizar factores estáticos muy importantes, como es: a).- El comportamiento de los arcos plantares en posición de carga. El arco plantar longitudinal, tiende a descender por el peso corporal. Si llega a contactar el borde interno del pie con el plano de pisada, se descubrirá como un pie plano longitudinal. El arco transversal también se puede aplanar en la bipedestación, aunque es frecuente que ya en el examen sin apoyo se haya hecho evidente el aplanamiento e incluso inversión del arco. b).- Patológicamente el antepié puede apoyar en la parte central del arco transverso quedando la cabeza del primero y quinto metatarsianos en un plano más elevado que la de los centrales, el cual constituye el pie plano transverso. c).- Lo contrario al pie plano es el pie cavo, en el cual, el arco plantar longitudinal está exagerado, y el arco transverso aparece descendido o invertido. d).- La desviación de los ejes del pie y tobillo se analizan en esta fase del examen, en la que se podrá apreciar si el eje del retropié continúa en línea recta al eje de la pierna, o si se producen desviaciones en valgo o en varo. e).- Los ejes metatarsianos pueden estar desviados en varo o en valgo. Sólo son perceptibles clínicamente las deformaciones importantes. f).- El eje de los ortejos que continúan al de los metatarsianos, con mucha frecuencia sufren desplazamientos, especialmente el eje del primero y quinto que se desvían en valgo o en varo respectivamente. g).- Mirando el pie desde el perfil los otros ortejos pueden presentar posiciones de semiflexión de las articulaciones metatarso-falángicas o interfalángicas, tanto distal como proximal, lo que se llama ortejo en martillo.

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2.- PALPACIÓN. La palpación complementa los antecedentes ya recogidos en la inspección y agrupa otros de real importancia. Esta ha de ser sistemática, abarcando todas las regiones, desde la metáfisis inferior de tibia y peroné, ambos maléolos, las regiones peri-maleolares, el relieve del tendón de Aquiles, las zonas paraaquilianas, el dorso y plata del pie, la región del calcáneo, el cuello del astrágalo, el antepié y cada uno de los ortejos. A través de la palpación pretendemos captar los siguientes elementos de juicio para el diagnóstico: 1.- Variaciones de la temperatura del pie: a) Aumento del calor local: en los procesos infecciosos o inflamatorios localizados en las distintas estructuras del tobillo y pie. b) Disminución de la temperatura local: presente en los cuadros que producen deficiencias circulatorias periféricas, la que a su vez pueden ser de tipo crónico o agudo, en este caso, motivado por factores que interrumpen bruscamente la circulación como traumatismos con lesión vascular, compromisos del árbol circulatorio, etc. Es importante comparar la temperatura con la del otro pie y con otras regiones del cuerpo. 2.- Deformaciones del tobillo y pie: que han sido visibles en la inspección y que con la palpación se identifican los elementos anatómicos normales y patológicos que las produzcan. Si hay o no dolor provocado a nivel de dichas deformaciones y la intensidad del mismo. En el relieve aquiliano puede palparse en las rupturas del mismo una zona de depresión. 3.- Aumentos de volumen: se estudiarán sus características como localización, dolor, consistencia, límites, planos de profundidad en que se ubica, adherencia a los planos superficiales y profundos, movilidad, etc. Una palpación nos puede dar idea aproximada sobre la existencia de contenido líquido. 4.- Puntos dolorosos: son los puntos más o menos específicos como los puntos de entorsis de los ligamentos laterales internos y externos del tobillo, la garganta del pie, los relieves tendinosos, los puntos de apoyo fisiológicos y patológicos del pie. Cualquier otro punto doloroso se consignará su localización anatómica, para lo cual la palpación se hace sistemáticamente. Es frecuente encontrar dolor a la palpación de la cara plantar del talón en los casos de espina del calcáneo, exostosis que presenta en los adultos mayores. Otro punto interesante de pesquisar es en el dorso del antepié, a nivel de la cabeza del 2º metatarsiano. Allí puede producirse un neuroma, llamado de Morton, que da un dolor en un punto preciso, de gran intensidad.

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En las lesiones traumáticas del esqueleto del tobillo y pie, el dolor es intenso, en especial en las fracturas, luxaciones y esguinces, lo que sirve de antecedente diagnóstico, pero dificulta el examen por la molestia provocada. 5.- Alteraciones cutáneas: se debe describir los engrosamientos de la piel, las hiperqueratosis, la humedad, etc. Aquí tocamos el problema de la transpiración del pie, cuya exageración sufren muchas personas, a veces acompañada de mal olor, lo que crea al paciente y a quienes le rodean malestar importante.

IV.- MOVILIDAD El estudio de la movilidad tanto activa como pasiva, se hará individualmente para cada una de las articulaciones de mayor movilidad. Analizando lo ya dicho en el capítulo general, la acción en conjunto de todas las articulaciones del pie, será captada en el análisis de la marcha. I.- Articulación tibiotarsiana: tiene movimiento de flexo-extensión por el deslizamiento antero-posterior del astrágalo, bajo la mortaja tibioperonea. La flexión alcanza un rango de 90º, mientras la extensión llega a 140º. Algunas personas, especialmente jóvenes pueden flectar más de 90º. La restricción de este rango de movimiento, debe considerarse patológica y sus causas son múltiples y serán analizadas en el capítulo correspondiente de la patología del tobillo y pie. El movimiento de desplazamiento lateral del astrágalo es patológico. Se debe al ensanchamiento anormal de la mortaja tibioperonea y resulta un signo importante de buscar, para lo cual se toma el tobillo con una mano, y el pie con la otra desplazando con energía en sentido lateral el pie. Su presencia se denomina como “peloteo astragalito”. II.- Articulación Subastragalina: da movimiento de prono-supinación o inversión y eversión. Estará limitado en toda patología que afecte a la articulación subastragalina, provocando además dolor. El movimiento activo se limitará además, en lesiones músculo-tendinosas y neurológicas. El movimiento pasivo puede, en tales casos estar presente y aún aumentado como sucede en parálisis fláccidas. III.- Los movimientos de la articulación mediotarsianas: dan movimientos de flexoextensión, son de rango muy limitado. Fisiológicamente completan el movimiento tibio astragalito. En las anquilosis o artrodesis de esta articulación, se puede observar que, como un mecanismo de compensación, aumenta la capacidad de movimiento de ellas.

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IV.- Articulaciones metatarso falángicas: fundamentalmente son la flexión y extensión. Algunas personas tienen cierto grado de capacidad de separación de los ortejos, pero en todo caso es de grado muy limitado. V.- Articulaciones interfalángicas: también presentan sólo movilidad de flexión y extensión. La movilidad pasiva en general supera a la activa en el rango de movimiento. Como ya se ha dicho, deben consignarse además de los grados de movilidad otras cualidades como la presencia de dolor, ruidos articulares, etc. V.- ALTERACIONES DE LA MARCHA La marcha se puede alterar por muchas razones, entre las que destacaremos las principales: I.- Dolor: cualquiera que sea su origen. Lo característico es el apoyo breve sobre el pie doloroso, lo que hace perder el ritmo. El dolor puede ser muy intenso, lo que hará la marcha muy penosa e invalidante. II.- Por ausencia de segmentos digitales: la marcha es a pasos cortos, la deambulación rápida y la carrera están impedidas. III.- Alteraciones de los arcos plantares: especialmente en el pie cavo, que suelen acompañarse de aplanamiento del arco anterior, la marcha puede alterarse en parte por la existencia de zonas dolosas y porque la estática está alterada. En el pie plano, no hay marcha alterada excepto que puede observarse una tendencia a desviar el eje del pie hacia fuera. Por supuesto que si hay dolor, la marcha se alterará por esta causa. IV.- Alteraciones neurológicas: en las parálisis de músculos motores de la marcha, se alterará por deficiencia o ausencia de los músculos que movilizan las articulaciones en este acto. Por ejemplo, la parálisis del ciático poplíteo externo deja sin acción a los peroneos. Al dar el paso, el pie se extiende y aduce, lo que obliga a circundar con el miembro inferior para no arrastrar la punta del pie. En la parálisis tibial anterior del pie, cae bruscamente cuando el pie que avanza apoya el talón. El estudio de la marcha deberá ser una fase esencial en la semiología del pie y tobillo que no es podrá omitir excepto cuando el estado del paciente no lo permita. Su estudio se hará con calzado y sin él.

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VI.- EXAMEN NEUROLÓGICO 1.- Estudio de los distintos tipos de sensibilidad en todas las regiones del tobillo y pie. Estas alteraciones pueden originarse en lesiones de la región o alejadas de ellas. 2.- Alteraciones motoras, al estudiar la movilidad, se estará haciendo a la vez el estudio de estas alteraciones de origen neurológico. VII.- EXAMEN VASCULAR a).- Pulsos arteriales: se deberá estudiar el pulso arterial de: la arteria tibial anterior y pedia. La primera se palpa en la línea media de la cara anterior del tobillo, entre tibial anterior y flexores de los ortejos. La pedia se palpa en la parte distal del primer espacio intermetatarsiano. b).- Temperatura local: en las insuficiencias circulatorias se palpa disminución de la temperatura. c).- Coloración: se apreciará tendencia a la palidez y cianosis, si la circulación es deficitaria. VIII.- SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA El estudio radiológico del tobillo y pie debe hacerse en base a una serie de posiciones radiológicas, debido a la forma irregular de estas regiones. 1.- Para la articulación tibio-tarsiana, se utilizan básicamente la posición frontal y lateral. Estas permiten estudiar, además la articulación sub-astragalina. En el tobillo, se puede recurrir a otras tomas más específicas para determinado hueso. Por ejemplo, para el estudio del astrágalo, se debe tomar una radiografía frontal, pero con pie en equino, de esta forma se visualiza mejor el cuello astragalino, lo que se requiere en aquellos casos en que se sospecha de la existencia de fracturas de esta región. Para el calcáneo, además de la posición lateral, es indispensable la toma axial, que permite visualizar la interlínea subastragalina y el sustentaculum tali, elementos indispensables en la evaluación y clasificación de las fracturas del calcáneo. La radiografía del tobillo en posición frontal, es obviamente fundamental para estudiar las fracturas, luxaciones y otras alteraciones de dicha región. En algunas circunstancias se deben complementar el estudio con una radiografía frontal con rotación interna de la extremidad en 15º, para evitar la superposición de imágenes, entre la tibia y el peroné, ya que están ubicados en distintos planos, siendo el peroné un poco más posterior en relación a la tibia. Al efectuar la rotación del eje, se logra un paralelismo entre ambos huesos, lo que permite comprobar la existencia de diástasis tibio-peronea, o sea, la separación de ambos 65

huesos por lesiones ligamentosas. De otra manera, estas pueden pasar desapercibidas, permitiendo un movimiento lateral del astrágalo entre la mortaja (peloteo astragalino), lo que a su vez, favorece la producción de una artrosis. Para la radiografía frontal, tanto en la normal, como en la que acabamos de describir, el paciente coloca el talón sobre la placa, y el rayo se centra sobre la articulación tibio tarsiana. Si se desea tomar la radiografía de complemento que hemos señalado, se da la rotación de 10º a 15º del eje del miembro para el estudio de la mortaja. Esta radiografía se toma con la misma técnica e incidencia de la anterior. La técnica para la radiografía del cuello astragalino, se toma también en sentido dorso plantar, con centraje del rayo en la articulación tibio tarsiana, pero con el pie en equino. La radiografía lateral, se obtiene apoyando la cara externa del tobillo sobre la placa y centrando el rayo en el maléolo interno. La radiografía axial del calcáneo, se toma pidiendo al paciente que apoye el talón sobre la placa con dorsiflexión del tobillo, para lo cual se puede ayudar con una venda que pasando por el antepié al propio enfermo, dorsiflecta al máximo el tobillo. El rayo apunta oblicuamente en 45º de incidencia la horizontal a la planta del pie. Existen otras radiografías del tobillo que permiten visualizar y estudiar otros elementos óseos y articulares del tobillo, tales como el seno del tarso, las articulaciones intercunianas, etc. Todas las cuales, por ser más especializadas sólo las mencionaremos, ya que su técnica requiere de una mayor experiencia. Con las técnicas descritas, el médico general puede tener una visión bastante exacta del esqueleto de esta zona. 2.- Pie: las radiografías del pie, son también básicamente frontal y lateral, pudiendo agregarse, posiciones intermedias, como las oblicuas, cuando se desea suprimir la superposición de la sombra de los metatarsianos, que aparece en la radiografía lateral. La radiografía frontal, puede a su vez ser tomada con o sin carga del pie, ya que el estudio del descenso real del arco plantar longitudinal, sólo puede realizarse comparando una placa frontal con y sin carga. La radiografía frontal sin carga, se toma apoyando el pie sobre la placa, estando en decúbito dorsal con rodilla en semiflexión, de modo que el tobillo quede en equino. El rayo se centra sobre el dorso del pie a 2 cms por arriba de la cabeza del segundo metatarsiano y en sentido perpendicular a la placa. En la radiografía frontal con carga, el paciente bípedo apoya el pie sobre la placa inclinando el cuerpo hacia atrás y centrando el rayo en el mismo punto ya señalado, pero con una ligera oblicuidad hacia la punta de los ortejos. La radiografía lateral se toma apoyando el borde externo del pie sobre la placa estando el paciente de lado y centrando el rayo en la parte media del primer metatarsiano. Si se desea tomar en una sola placa ambos pies en lateral, se pide al paciente que apoye los bordes externos de los pies contactando ambas plantas y centrando el rayo en la zona de apoyo recíproco plantar. 3.- En general, para el estudio de las lesiones traumáticas del esqueleto del pie, son suficientes estas radiografías, pero existen otras incidencias que también conviene conocer, ya que sin ser de difícil técnica, aportan datos importantes para 66

el estudio de ciertas afecciones. Por ejemplo, el estudio del arco transverso plantar, indispensable para la determinación de la posición de la cabeza de los metatarsianos que forman dicho arco, se puede tomar una radiografía pidiendo al paciente que apoye el antepié sobre la placa elevando el talón, en una posición similar a la que adopta el atleta en la partida de una carrera. El rayo se dirige en sentido oblicuo de atrás a delante, sobre dicho arco, apareciendo en la radiografía la posición de las cabezas de los sesamoídeos, detalle importante en ciertas afecciones estáticas, tales como el hallux valgus y otros. Al igual que en el tobillo. Hay otras incidencias, que resultan ser específicas para ciertos segmentos, como el primer ortejo, radiografía oblicua para los sesamoídeos, etc. La interpretación de las lesiones y alteraciones del esqueleto que aparecen en todas estas placas, se estudiarán en los capítulos respectivos de la patología.

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Capitulo 6 SEMIOLOGÍA DEL HOMBRO
I.- INTRODUCCIÓN Al referirnos al hombro, debemos entender que esta región comprende no sólo a la articulación glenohumeral, sino otras articulaciones y estructuras que actúan como una unidad en la acción del movimiento. Se incluye la articulación acromio-clavicular, esterno-clavicular y dos planos de deslizamiento, que si bien, no son articulaciones anatómicas, funcionan como tales. Nos referimos a la subacromial y escápulo-torácica. Por esta razón, bajo el punto de vista semiológico que trataremos, debemos consignar en cada etapa del examen lo concerniente a cada una de estas articulaciones, así como al conjunto de ellas. Bajo otro punto de vista, el examen del hombro resulta interesante por la variada patología, especialmente ortopédica, que puede sufrir, lo que suele dejar, al igual que en la de origen traumático, secuelas de limitación de la movilidad que dan una importante incapacidad para los actos habituales y laborales. Es interesante recordar algunos detalles fisiológicos de la movilidad del hombro, que permite explicar o interpretar mejor la semiología. Por ejemplo, que la abducción de la articulación gleno-humeral queda bloqueada a los 90º, y que desde allí hasta los 160º, el movimiento se realiza por el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. Los últimos 20º, para completar el rango del movimiento, se hace a expensa de la columna que se inclina lateralmente. Si el movimiento es de ambos brazos, los 180º se logran por la hiperlordosis de la columna lumbar. En este movimiento participa además, la clavícula, a través de la articulación acromio-clavicular y esterno-clavicular. Esta también actúa fundamentalmente en la abducción. II.- ANÁLISIS 1.-Síntomas frecuentes de consulta: I.- Dolor: se encuentra presente en la mayoría de los cuadros patológicos adquiriendo en cada uno de ellos características orientadoras hacia el diagnóstico. En los cuadros traumáticos, la aparición de dolor está en relación con el trauma y su intensidad dependerá de las estructuras dañadas. En problemas de fracturas y luxaciones, es de gran intensidad y se acompaña de impotencia funcional. El dolor, motivo de consulta puede tener origen en secuelas de traumas antiguos. Tanto en estos procesos de origen evidentemente traumático, como en otros de tipo ortopédico, el síntoma se debe analizar consignando detalles como: localización, fecha y circunstancias en que se inició, grado de incapacidad que aprecia el paciente, síntomas concomitantes, movimientos o actividad que lo exacerba, intensidad, irradiación, etc.

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Su iniciación puede ser brusca, como lo dicho en relación a trauma, o insidiosa, sin que el enfermo logre una precisión en la fecha. También el comienzo puede estar en relación con esfuerzos musculares que produjeron dolor, que persiste en el tiempo e incluso sufre intensificación paulatina. El grado de incapacidad, que relata el paciente y que subjetivamente atribuye al dolor, se debe tratar de objetivizar relacionándola con la posibilidad de realización de algunas actividades habituales, como vestirse, peinarse, abrocharse el sostén, tomar objetos pesados, etc. Igualmente la intensidad del dolor podría clasificarse a grosso modo en leve, mediana o intensa, según la apreciación del paciente, lo que resulta muy relativo por la aprehensión del enfermo o la impotencia que da a su enfermedad. Si hay irradiación del dolor, debe de precisar la región hacia donde subjetivamente nota que el dolor se irradia. II.- Limitación de la movilidad: como síntoma subjetivo y causal de consulta, esta limitación puede también tener comienzo brusco en relación a traumas o esfuerzos musculares que pueden producir desgarros musculares y rupturas tendinosas. Especialmente frecuente es la del supraespinoso, cuya dislaceración o ruptura produce una limitación importante, parcialmente compensada por la acción del deltoides que suple esta deficiencia. Otros cuadros producen limitación paulatina de la movilidad, como sucede en las artrofias musculares por desuso, o en las periartritis del hombro, cuadro muy frecuente de etiología variada. Esta paulatina limitación puede llegar a lo que se llama el hombro congelado, en el que la extremidad permanece apegada al cuerpo. La limitación puede ser global a todos los movimientos, o selectiva a alguno de ellos. III.- Aumento de volumen: el paciente puede consultar porque ha notado aumento de volumen. Este puede ser difuso o localizado. En cada caso es importante investigar desde cuando nota este síntoma. Si su comienzo fue brusco o paulatino. Si un comienzo brusco está en relación con traumatismo, esfuerzos u otra circunstancia. Si se acompaña de dolor, cambios de la coloración de la piel, cambios de la temperatura local, etc. Naturalmente que otros datos en relación con este síntoma se completa durante el examen físico. IV.- Deformaciones: las alteraciones de la forma normal del hombro, curiosamente pueden pasar desapercibidas para el paciente o sus familiares en etapas primarias y salvo por razones de tipo estético, no constituyen motivos esenciales de consulta pudiendo así, ser un síntoma relatado por el paciente que acompaña a otros, que el enfermo le atribuye mayor importancia. 2.- Concomitancia con síntomas generales: a).- Fiebre. Puede estar presente en cuadros infecciosos. Además del análisis de estos síntomas principales, es conveniente interrogar en forma dirigida sobre la concomitancia con síntomas generales, que el paciente puede no relacionar con 69

las molestias que motivan la consulta. En la artritis aguda, la temperatura es alta y persistente. En la TBC, puede existir fiebre de poca intensidad, especialmente vespertina. b).- Enflaquecimiento. La baja de peso es frecuente en las lesiones tumorales malignas, a lo que se puede sumar el decaimiento y la anorexia. c).- Dolores en otras articulaciones. Se observa en la artritis reumatoidea, gota, etc. A veces, concomitantemente o como localizaciones primarias o secundarias. En la artritis reumatoidea, también pueden presentar dolores musculares generalizados. 3.- Etiología de las afecciones del hombro: Nos referimos a las etiologías de los cuadros más frecuentes. a).- Traumas: los traumatismos directos o indirectos de esta región, resultan bastante frecuentes. El daño que pueden provocar puede ser aparentemente simple como una contusión. Decimos aparentemente, porque las secuelas dolorosas de estos procesos pueden evidenciarse tardíamente. Si el trauma es de mayor magnitud, puede producir fracturas, siendo la clavícula la afectada con mayor frecuencia, tanto en niños como en adultos. Le siguen en frecuencia, pero siendo más importante las fracturas subcapitales del húmero, especialmente en adultos mayores. La escápula es susceptible de sufrir fracturas en traumas de magnitud. Otras lesiones traumáticas son las luxaciones gleno-humeral y acromioclavicular. Las luxaciones esterno-claviculares son menos frecuentes y de menor trascendencia. b).- Inflamaciones: procesos inflamatorios que comprometen las estructuras tendinosas que se insertan en la cápsula articular, configuran parte del síndrome de hombro doloroso. Es la periartritis del hombro. Otro proceso inflamatorio crónico como la tenosinovitis de la porción larga del bíceps, la bursitis subacromial, son ejemplos de afecciones de tipo inflamatorio que pueden afectar al hombro. c).- Conectivopatías: como la artritis reumatoidea pueden localizarse en el hombro creando un cuadro doloroso con limitación de la movilidad de tipo paulatino. d).- Infeccioso: las artritis piógenas y la TBC, comprometen con cierta frecuencia especialmente la articulación gleno-humeral. e).- Tumores: de tipo benigno o maligno, pueden localizarse en la cabeza humeral, región subcapital y escápula. f).- Afecciones congénitas: las malformaciones congénitas son poco frecuentes, pero deben consignarse entre las etiologías de las afecciones de la región. Entre ellas mencionaremos la escápula alada y la ausencia congénita de la escápula. 70

g).- Afecciones neurológicas: consecuencia de traumatismo o de otros tipos de alteraciones neurológicas como parálisis, afectan la función del hombro produciendo una grave alteración funcional. Las lesiones traumáticas del plexo braquial afectan al hombro y miembro superior. Traumatismos que han producido luxaciones del hombro, suelen comprometer el nervio circunflejo que inerva músculos abductores, lo que pueden pasar desapercibidos en las primeras fases del trauma por el predominio de síntomas de dolor, pero pueden y deben ser diagnosticadas si se piensa en esta posibilidad. 4.- Antecedentes de importancia. a).- Traumáticos: interesa conocer los traumatismos sufridos, los tratamientos a que fue sometido el paciente y las secuelas que pudo haber dejado el accidente. No siempre la sintomatología actual del hombro se ha originado en un trauma de la misma región, ya que lesiones de la extremidad superior y columna cervical, pueden tener consecuencias futuras en el hombro. b).- Enfermedades de importancia: especialmente nos referimos a las consignadas como etiologías frecuentes de las afecciones del hombro por la lógica implicancia que pueden tener con la enfermedad que se estudia. c).- Laborales: algunos trabajos constituyen factores desencadenantes, agravantes o causales de afecciones del hombro. Por ejemplo, trabajos en que el paciente debe realizar esfuerzos musculares, o que deban soportar carga, etc. d).- Deportivos: aparte de los traumas deportivos, esta actividad puede ser causal del desencadenamiento de enfermedades dolorosas por lo que se deben consignar los deportes que practica o ha practicado el paciente. Por ejemplo, el levantamiento de pesas, artes marciales, salto en garrocha, etc. III.- EXAMEN FÍSICO 1.- Inspección: se realiza observando la cara anterior y posterior del hombro, extendiendo la observación a la región clavicular, esterno-clavicular y escapular. También se observa el hombro de lado, no olvidando el hueco axilar que forma parte importante de la región. Al inspeccionar el hombro, debemos hacerlo no sólo en sentido local, sino que tomando una impresión general en relación con la simetría o asimetría con respecto al otro hombro y con otros puntos de referencia como la columna vertebral, el tórax, etc. Dentro de esta fase del examen, debemos de consignar:

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I.- Actitud II.- Deformaciones III.- Alteraciones cutáneas. I.- Actitud: la inspección nos revela la actitud postural del hombro en relación con patrones normales y con el otro hombro. Entre las actitudes patológicas interesantes de recordar por el aporte al diagnóstico, mencionaremos las siguientes: a).- Actitud de Deusalt: se ve con frecuencia en lesiones traumáticas agudas, en especial, la luxación del hombro. El paciente de pie inclina el tronco hacia el lado afectado, apegando el brazo hacia el cuerpo, con codo en flexión, tomándose el antebrazo con la mano sana. Es la actitud con que se ve llegar al paciente o cuando se incorpora para ser examinado de pie. b) Hombro elevado: visto el paciente de frente, el hombro aparece elevado con respecto al otro lado, lo que se observa en algunos casos de tortícolis congénita y escoliosis. En este caso, esta actitud forma parte de un aspecto más general que se denomina actitud escoliótica. c).- Hombro rígido: extremidad superior adosada al tronco, frecuente en las periartritis en estado avanzado que llega a producir un hombro congelado o carente de movilidad. d).- Extremidad superior elevada al cenit: lo que se produce en luxaciones erectas de hombro en el que la cabeza humeral queda bloqueada en esa posición. e).- Extremidad superior y hombro en abducción: a consecuencia de fracturas subcapitales del húmero consolidadas en esta posición viciosa. f).- Hombro paralítico: queremos designar así a la actitud apreciada en las parálisis que afectan a los principales músculos del hombro, el que se observa algo más abajo que el normal, con pérdida de la convexidad normal y falta de movilidad o limitación de la misma. II.- Deformaciones: Diversas circunstancias que luego enumeraremos, pueden modificar la morfología normal de la región. Su observación aporta datos que en algunos casos llegan a constituirse en signos patognomónicos, o por lo menos, bastante orientadores en la formulación de diagnósticos. a).- Aumento de volumen: pueden ser producidos por diversas causas, como luxaciones, tumores (benignos o malignos), exostosis, lipomas, quistes, adenopatías, especialmente en la región axilar, hidrosadenitis, fracturas de los diversos elementos óseos que componen la región, producidas tanto por fenómenos edematosos, como por el desplazamiento de los huesos fracturados. Lo mismo sucede con los desplazamientos epifisiarios en los casos de luxación.

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En general, los aumentos de volumen pueden visualizarse en forma difusa o localizada, agregándose otras cualidades que luego mencionaremos. b).- Hombro en charretera: es el aplanamiento de la convexidad normal del hombro que está determinada por la prominencia de la cabeza humeral y el relieve del músculo deltoides. Principalmente en la luxación glonohumeral y en la atrofia marcada de dicho músculo es posible observar este signo. En las luxaciones, la cabeza está desplazada con mayor frecuencia hacia la región subcoracoídea y el aplanamiento es evidente, constituyendo un signo casi patognomónico. Sin embargo, debemos llamar la atención que en personas muy obesas, puede pasar desapercibido. La atrofia del deltoides de diversas etiologías, producen aplanamiento menos marcado que la luxación. En todo caso, este signo positivo sumado a los antecedentes y otros, facilita el diagnóstico. c).- Golpe de hacha: es una deformación caracterizada por una concavidad en la silueta del hombro, ubicada en la región subcapital del húmero. Se le observa en las fracturas subcapitales del húmero, con desplazamiento del fragmento diafisiario en aducción. d).- Prominencia de la extremidad distal de la clavícula: en estas lesiones, la ruptura de los ligamentos conoidea y trapezoides, permiten la luxación de la articulación acromio-clavicular, de modo que la extremidad distal de la clavícula al elevarse, hace una prominencia más o menos característica. e).- Prominencia de la extremidad proximal de la clavícula: tienen un origen similar. Semiológicamente se aprecia una deformación por aumento de volumen de la región esternoclavicular que se produce por lesión de los ligamentos que permite la elevación de la clavícula en su extremo medial, haciendo una prominencia semiológica pesquizable en la inspección. f).- Prominencia de la región diafisiaria de la clavícula: producida por fracturas con angulación o desplazamientos de los segmentos. g).- Deformaciones por alteraciones escapulares: la posición de la escápula puede estar alterada en el sentido de la abducción dando una imagen de prominencia exagerada, como la escápula alada, en la que el borde medial está girado en tal sentido que hace notoria la prominencia hacia el plano dorsal. h).- Prominencia de la región supra-clavicular por presencia de tumores benignos o malignos en dichas regiones. III.- Alteraciones cutáneas. Como en otras articulaciones o segmentos del aparato locomotor, las alteraciones cutáneas son importantes de consignar por la contribución importante que implica en el diagnóstico. a).- Heridas abiertas, en vías de cicatrización o cicatrices antiguas: interesa en cada caso precisar las características de estos elementos que aportan datos 73

imprescindibles que contribuyen al diagnóstico. En cada caso, se consignarán las características específicas de cada una de estas alteraciones. b).- Presencia de fístulas: se debe en tal caso describir su ubicación, la presencia de secreción, sus características, etc., todo lo cual, se puede complementar con la exploración instrumental que permitirá determinar otros factores como profundidad, dirección, sensibilidad, etc. c).- Zonas equimóticas o erosiones: son importantes de describir, ya que dan una clara noción del trauma que las provoca. 2.- Palpación: esta fase del examen complementa la inspección que ya hemos detallado. Los aspectos que se deben consignar son los siguientes: I.- Calor local: el aumento o disminución de la temperatura local, aporta datos interesantes a pesar de la subjetividad. El aumento de la temperatura local diagnostica la presencia de procesos inflamatorios. La disminución de la temperatura significa un déficit de la circulación local. II.- Características de la piel: la presencia de edema y las alteraciones propias de la piel como humedad, engrosamiento, deben quedar claramente establecidas. III.- Puntos dolorosos: al igual que lo dicho anteriormente, existen puntos dolorosos más o menos clásicos, tales como los siguientes: a).- Región subacromial: zona correspondiente a la localización de la bolsa serosa subacromial. b).- Extremidad distal de la clavícula: en lesiones traumáticas que producen esguinces, subluxaciones y luxaciones acromio-claviculares. c).- Extremidad media de la clavícula: correspondiente a la articulación esternoclavicular que produce dolor a la palpación. d).- Corredera bicipital: que se palpa en la cara anterior del húmero, estando el miembro en proyección hacia el plano anterior. IV.- Tumoraciones: como en otras regiones, se precisará la localización, la sensibilidad al dolor y otras características como formas, limitación, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, etc. V.- Palpación de adenopatías: especialmente en el hueco axilar, tanto en su pared braquial como torácica, analizando consistencia, cantidad, dolor, etc. VI.- Ausencia de la cabeza humeral de su sitio normal: son debidas a luxaciones, osteolisis o resecciones quirúrgicas previas. En su lugar, se palpa una depresión y en personas delgadas puede incluso palparse la cavidad glenoídea.

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VII.- Palpación arterial: en el hueco axilar se debe buscar, palpar y analizar el latido de la arteria axilar. Su ausencia puede significar una ruptura u obstrucción a nivel alto de distintos orígenes. VIII.- Examen de la sensibilidad: se busca especialmente zonas de hipoestesia o anestesia, frecuentes de encontrar en luxaciones de hombro, en las que se puede producir lesión del nervio circunflejo. Característicamente da una zona de anestesia cutánea en la cara lateral externa de la parte alta del brazo. IX.- Trofismo muscular: lo apreciado en la inspección se completa palpando las masas musculares en estado de relajación y en contracturas. Los músculos atróficos o hipotróficos, se palpan fláccidos y con poca capacidad de contracción. 3.- Mediciones: además de la medición de la movilidad que trataremos en punto aparte, se debe consignar la longitud del brazo y su perímetro. La longitud se mide entre dos puntos de referencia: el vértice del acromion y el epicóndilo. La medición del perímetro se realiza en el 1/3 medio del brazo con forma simétrica y tomando como punto de referencia el pliegue del codo para mayor exactitud de la distancia en que se mide el perímetro para ambos lados. 4.- Movilidad: el hombro, al igual que la cadera, es una de las articulaciones más móviles. En este acápite se estudiarán y consignarán claramente el rango de la movilidad activa y pasiva, como también la presencia del dolor en todo o parte del arco del movimiento. Es útil recordar los músculos que intervienen en los distintos movimientos, ya que debemos interpretar con fines diagnósticos los hallazgos semiológicos. I.- Abducción: es la separación del miembro superior del tronco en el plano frontal, aunque también puede combinarse con movimientos en otros planos en la antepulsión o retropulsión. Analizaremos brevemente algunos detalles fisiológicos de este movimiento que se encuentra comprometido precozmente en muchas afecciones de esta articulación y en las que se distinguen 3 fases: a).- La primera de 0º a 90º, se produce en la articulación glenohumeral, gracias a la acción combinada y sinérgica de los músculos supraespinoso y deltoides. Bajo un aspecto fisiológico y a través de estudios electromiográficos, se han determinado 7 fascículos deltoídeos denominados del I al VII. Los dos primeros, corresponden a la inserción clavicular, el III a la acromial y los cuatro restantes, al fascículo posterior o espinal. Estos fascículos entran en acción en etapas sucesivas del movimiento. En la primera etapa actúan el III fascículo, la parte externa del II al IV. Sólo después de los primeros 30º de movimiento, entran en acción en etapas sucesivas del movimiento los restantes fascículos. Tanto el deltoides como el supraespinoso, pueden por sí solos efectuar la abducción hasta los 90º. Este hecho explica el porqué en las rupturas del tendón del supraespinoso y en las parálisis del deltoides se conserva el movimiento aunque está disminuida la potencia con que se realiza. 75

En este movimiento, los músculos rotadores (infraespinoso, subescapular y redondo menor), también tiene un papel significativo durante la abducción, permitiendo una mayor eficacia al fijar la cabeza humeral a la cavidad glenoídea, contrarrestando el peso del brazo. Esta acción resultará indispensable cuando se requiere levantar un objeto pesado mediante la abducción del miembro superior. El músculo supraespinoso actúa durante todo el rango del movimiento. b).- Segunda fase de la abducción de 90º a 160º, cuando al llegar a los 90º, la articulación glenohumeral queda bloqueada por el contacto del troquíter con el borde superior de la glenoide, entran en acción el trapecio y el serrato mayor que movilizan la escápula con un movimiento pendular, de modo que su vértice se aleja de la línea media. Esta fase del movimiento quedará limitada por la resistencia de los músculos aductores, dorsal ancho y pectoral mayor. c).- Tercera fase de la abducción de 160º a 180º, requiere de la participación de la columna vertebral, que se debe inclinar lateralmente hacia el lado contrario de la extremidad que abduce, movimiento que se realiza por la contracción de los músculos espinales del lado al que se inclina. Cuando se realiza la abducción bilateral, los 180º se alcanzan por la hiperlordosis lumbar, lo que depende también de la acción de los músculos espinales. II.- Aducción: es la acción de llevar el miembro superior hacia la línea media, para realizar el movimiento, el brazo se coloca en ligera antepulsión (flexión), también, aunque en grado limitado, la aducción puede realizarse por detrás del tronco, es decir, con retropulsión. El rango de movimiento es de 0º a 60º, e intervienen los siguientes músculos: Redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y romboides. El romboides fija la escápula evitando que gire sobre su eje. Esto permite la acción aductora del redondo mayor. Por otra parte, la porción larga del tríceps, que tiene acción aductora, pero breve, contrarresta con su acción la luxación de la cabeza humeral hacia abajo, como efecto de la contracción del dorsal ancho, músculo fuertemente aductor. III.- Antepulsión o flexión: este movimiento se investiga observando al paciente de perfil. En él también se distinguen 3 tiempos: a).- Primera fase de 0º a 60º, se realiza por la acción del fascículo clavicular del deltoides, el coracobraquial y el fascículo superior o clavicular del pectoral mayor. El movimiento en la glenohumeral queda limitado a los 60º, por la acción del ligamento coracohumeral que llega a su máxima tensión y por la resistencia de los músculos redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. b).- Segunda fase de 60º a 120º: se efectúa por la acción de la rotación de la escápula. También las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular se movilizan como una unidad funcional realizando una rotación axial. Los músculos que actúan en esta fase son el Trapecio y el serrato mayo.

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c).- Tercera fase de 120º a 180º: se efectúa por la movilización de la columna vertebral, que realiza una lordosis e inclinación lateral. Si el movimiento es bilateral, la columna aumentará la hiperlordosis para compensar la falta de inclinación lateral. IV.- Retropulsión o extensión: también es observada de perfil. El rango de movimiento es de 0º a 40º y los músculos que intervienen son: el Redondo mayor, redondo menor, fascículo espinoso del deltoides y el dorsal ancho. Cuando en la retropulsión debe actuar la escápula, se contraen el romboides, fascículo medio del trapecio y dorsal ancho. V.- Rotación: el rango de movimiento de la rotación interna o externa, se mide desde una posición neutra hacia medial y hacia lateral, para tener una mejor imagen de este movimiento, se puede flectar el codo a 90º y en esta posición hacer los giros internos y externos. La rotación interna es de 60º, mientras que la externa sólo alcanza a 30º. Los músculos que intervienen en la rotación interna son: Dorsal ancho, redondo mayor, supraespinoso y pectoral mayor. En la rotación externa, actúan el supraespinoso y el redondo menor. El rango de movilidad de las rotaciones puede aumentarse en 40º con la acción del músculo romboides y trapecio que aducen la escápula y el serrato mayor y pectoral menor, que la abducen. Esto significa que la escápula, una vez más tiene activa participación en la complementación de los movimientos del hombro. VI.- La circunducción: es el resumen o realización sucesiva de todos los movimientos que hemos descrito, donde naturalmente entran en acción los músculos correspondientes a cada movimiento. EXAMEN MUSCULAR En el hombro, el estudio de la potencia muscular es importante, tanto para el diagnóstico de las diferentes afecciones, como en la evaluación de resultados terapéuticos. Si bien, el examen en detalle es del resorte del especialista, daremos algunas nociones de la forma en que se realizará el test para los músculos principales: Deltoides y supraespinoso: a).- Grado 1, si el paciente puede abducir el miembro superior contra fuerte resistencia opuesta por el examinador. El paciente está de pie. b).- Grado 2: en la misma posición, sólo es capaz de abducir el brazo cuando la resistencia es leve. c).- Grado 3: el paciente abduce el brazo sólo cuando no se le opone resistencia. d).- Grado 4: paciente decúbito dorsal, abduce el brazo porque ha eliminado la fuerza de gravedad. e).- Grado 5: no logra abducción ni si quiera cuando se anula la fuerza de gravedad.

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El mismo sistema se utiliza para la graduación de los músculos flexores (antepulsión), extensores (retropulsión) y aductores (aducción). EXAMEN RADIOLÓGICO El estudio radiológico del hombro, incluyen muchas incidencias para lograr una visión completa anatómica y funcional de la región. De estas describiremos sólo las más importantes para el médico general. a).- Radiografía frontal: se acuesta al paciente en decúbito dorsal apoyando la placa sobre el hombro que se desea radiografiar. El rayo se centra en un punto situado por debajo de la apófisis coracoides y se le da un ángulo de 15º hacia podal. El miembro superior estará en ligera rotación externa. Esta incidencia permite estudiar el acromion, el vértice del mismo, la extremidad distal de la clavícula, el perímetro de la cabeza humeral, el cuello anatómico, el troquín y el troquíter, la cavidad glenoídea, la sombra superpuesta de la implantación de la apófisis coracoides, el cuello de la glenoides y la espina del omóplato. Similares resultados se obtendrán cuando el rayo es perpendicular a la placa, pero el cuerpo se gira lateralmente sobre el hombro en 40º. En algunas circunstancias, por ejemplo, para localizar lesiones osteolíticas o calcificaciones, se puede complementar con retracción externa o interna máxima del miembro superior. b) Radiografía axial: su objetivo es estudiar la parte externa de la cintura escapular. La cabeza humeral aparece sobrepuesta por el acromion. El cuello del acromion y la apófisis coracoides presentan una mejor visión. Esta incidencia se puede obtener con el paciente sentado, apoyando el costado al borde de una mesa. El chassis se coloca bajo la axila, lo que requiere la capacidad de tener una abducción conservada. El rayo se centra a 4 cms del vértice del acromion y se le inclina 15º en dirección lateral (hacia el codo). Si el paciente no puede sentarse, la radiografía se tomará en decúbito dorsal con brazos en abducción. La placa se coloca sobre la región acromioclavicular y el rayo se centra en la axila perpendicular a la placa. En lesiones traumáticas acromioclaviculares, se recomienda tomar radiografía con el paciente de pie apoyando el hombro sobre la placa colocada en el porta chassis vertical. El rayo apunta a la región dorsal de la escápula. Si se agrega el detalle de que el paciente sostenga un objeto pesado, se hará más evidente la eventual existencia de subluxación o luxaciones acromioclaviculares.

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Capitulo 7 SEMIOLOGÍA DE CODO
I.- INTRODUCCIÓN La articulación del codo comprende una zona que abarca 4 traveses de dedos por encima y por debajo de la interlínea articular. Su importancia radica en la frecuencia de las lesiones traumáticas que afectan a esta articulación, y las secuelas que suelen dejar las mismas. Por esta razón, el examen detenido de la articulación es importante. Resulta relativamente fácil por la superficialidad del plano óseo, de modo que se hacen visibles y palpables muchas de las alteraciones que estudiaremos en el transcurso del presente capítulo. II.- ANAMNESIS 1.- Causas frecuentes de consulta. Entre las causas por las cuales el paciente consulta con frecuencia destacaremos los siguientes: a).- Dolor del codo con antecedentes de un traumatismo. En tal caso, el paciente relaciona claramente el traumatismo con la aparición del dolor. Como siempre que nos enfrentamos a este síntoma, debemos de consignar no sólo la causa aparente del mismo, que es este caso se trata de un trauma, sino que otras características tales como la intensidad, la localización, la irradiación, la continuidad, etc. El dolor puede no tener dicho antecedente, siendo dolor de comienzo insidioso, de carácter permanente, en general directamente relacionado con los movimientos, es decir, el paciente dice tener dolor cuando realiza determinados movimientos. b).- Deformaciones: para considerarlo como síntoma, las deformaciones tienen que causar preocupación al paciente, de modo que sea motivo de consulta. La deformación puede notarla en forma más o menos brusca o con un comienzo impreciso, paulatino y puede o no ir acompañada de otros síntomas como dolor y limitación de la movilidad. A veces, el paciente consulta años después de haber sufrido un traumatismo que le provocó una fractura en la infancia o adolescencia, notando en la edad adulta, una deformación consistente en una hiperextensión de la articulación que más que nada afecta la estética de la región. c).- Limitación de la movilidad: también puede ser motivo de consulta el hecho que el paciente note que la movilidad está limitada. En general cuando esta limitación se constituye en causal de consulta, se trata de un síntoma de iniciación insidiosa a veces relacionada con traumatismos, o bien con dolor. Esta limitación puede subjetivamente parecer como una obstrucción mecánica al movimiento que provoca o no el dolor.

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d).- Aumentos de volumen: los aumentos de volumen en el codo, como causa de síntoma principal que motivan la consulta, pueden tener origen en procesos inflamatorios agudos, tumorales y otros. El hecho es que el paciente nota que en forma brusca o insidiosa la articulación aumenta de volumen en relación con el otro codo. Frente a esto, el médico debe de aclarar la presencia de otros síntomas concomitantes como la sensación de calor, dolor y limitación de la movilidad. 2.- Antecedentes. Es importante durante el interrogatorio preguntar por algunos antecedentes que orientarán el diagnóstico etiológico de la afección que estudiamos. No olvidar que a veces el paciente no entrega estos datos en forma espontánea, ya sea por olvido, desconocimiento del hecho, o simplemente porque no le atribuye importancia o relación con el cuadro actual. Destacamos entre los antecedentes que se deben investigar a los siguientes: a).- Traumatismos: consignar la fecha aproximada en que este se produjo, tratando de precisar la magnitud del mismo con hechos tales como si tuvo atención médica, si le colocaron yeso, el tiempo de incapacidad, etc. Es conveniente también tratar de precisar las secuelas que hubiese dejado este traumatismo al término del tratamiento y en los casos de traumatismo relativamente reciente debemos tratar de consignar el mecanismo que lo produjo. b).- Tuberculosis: El codo es una de las articulaciones que con cierta frecuencia se presenta como localización extrapulmonar de la tuberculosis. Por esto el antecedente de tuberculosis pulmonar, o de otras localizaciones resulta de interés especialmente en ciertas anomalías de tipo infecciones crónicas, que a veces se fistulizan, y cuyo diagnóstico precoz es importante en el pronóstico de la afección. c).- Artritis reumatoidea: por las mismas razones anteriores, el antecedente de esta afección en otras localizaciones es importante en cuadros crónicos que más adelante se estudiarán. En tales casos se debe averiguar el tratamiento efectuado, y las secuelas que ha dejado en las distintas articulaciones afectadas. d).- Tumores: aun cuando el codo, y las zonas vecinas no es una localización frecuente de tumores, como otras de las articulaciones ya estudiadas, no debe de dejarse de lado la investigación de este antecedente por la posibilidad de localizaciones secundarias de ciertos tipos de tumores. e).- Deformaciones congénitas: este antecedente se puede relacionar con hechos observados durante el examen. En tales casos, se debe confirmar, a veces con el interrogatorio de los familiares, cuando este es posible acerca de deformaciones que se hubieren apreciado al nacer o en la primera infancia. f).- Antecedentes laborales: siempre resulta importante, por la probable etiología de algunas afecciones, la averiguación del tipo de trabajo habitual que desarrolla el paciente, así como también de actividades paralelas que pudieran dar origen a cuadros o síntomas de esta articulación. Por ejemplo, el obrero que debe realizar 80

esfuerzos constantes de flexo-extensión, o de prono-supinación. Tal es el caso del enfermo que realiza labores de atornillamiento, de la mujer que debe lavar ropa, etc. En esta última actividad, el estrujar la ropa a mano o el escobillado de la misma, suele producir procesos inflamatorios dolorosos a nivel de inserciones tendinosas de dichos músculos que afectan tales movimientos. g).- Antecedentes deportivos: además de los antecedentes traumáticos que se pueden ocasionar en cualquiera actividad deportiva, y que producen una gama de lesiones similares a las de otro tipo de traumatismo o accidente, se describen en el codo algunos procesos dolorosos que pueden llegar hasta desinserciones tendinosa por esfuerzo o procesos inflamatorios similares a los descritos en el punto anterior. III.- EXAMEN FÍSICO 1.- Inspección: la inspección del codo debe abarcar todas y ambas extremidades superiores, sólo así se podrá tener una visión de conjunto realmente útil para acumular antecedentes al diagnóstico. Esto significa que no basta con pedir al enfermo que “se enrolle la manga de la camisa”, sino que se debe de descubrir ambos brazos totalmente. Los puntos que debemos estudiar en la inspección son los que a continuación se enumeran: a).- Actitud: estando el paciente de pie, debemos observar cuál es la posición o actitud que espontáneamente tiene la articulación. Este puede estar en semiflexión, colgando libremente el miembro superior, o bien, el paciente se toma el lado afectado con la otra mano, como una forma de inmovilizar la articulación dolorosa. Esta actitud es frecuente en las lesiones traumáticas recientes. En tales casos el paciente evita toda clase de movimientos, incluso, solicita que se le ayude para sacarse la ropa. b).- Alteración de los ejes: en el plano frontal, el eje del brazo se continúa con el del antebrazo, prácticamente en línea, pero existe un grado de valgismo considerado como normal hasta los 10º. La desviación en valgo más de este rango es considerado como anormal, sin embargo, puede no traducirse en limitaciones o dolor. La desviación de estos ejes en varo es también anormal, y la función se verá afectada en proporción directa al grado de desviación. Muchas de estas desviaciones son de origen congénito, otras son secuelas de traumatismos antiguos. En el plano lateral, el eje es rectilíneo, pero puede estar alterado en el sentido de la hiperextensión o de la semiflexión. En todas las desviaciones de ejes anotados se debe de medir y comparar con el otro codo los grados de desviación. c).- Aumento de volumen: los aumentos de volumen visibles en la inspección, pueden ser localizados o difusos. Entre los primeros son frecuentes aquellos producidos por procesos inflamatorios de la bursa retro-oclecraneana, que produce una deformación como una prominencia hacia el plano posterior, similar 81

en su forma a la producida en la luxación posterior del codo por la prominencia del olécranon. Este aumento de volumen de la bursa puede ser también producido por derrames sanguíneos como consecuencia de traumatismos. Otros aumentos de volumen localizados lo dan la presencia de exostosis, quistes, tumores, etc. Las lesiones traumáticas como fracturas y luxaciones, provocan en cambio, aumentos de volumen más difusos por el edema traumático concomitante. d).- Alteración de la forma normal del codo. En relación estricta con el punto anterior, es obvio que todo aumento de volumen significa una alteración de la forma normal del codo, entre los que destacamos, precisamente algunas lesiones traumáticas más o menos características. Así, en la luxación posterior, visto el codo de lado, se observa una prominencia posterior, que como ya hemos dicho, corresponde al olécranon. En posición frontal, se nota un ensanchamiento del codo, ya que la luxación desplaza también la cabeza radial. Algunas fracturas, como la supracondílea, producen también deformaciones variables según el tipo de lesión provocada por el traumatismo. e).- Alteraciones cutáneas: I.- Equimosis: la presencia de zonas equimóticas se deben describir con exactitud, ya que es una señal clara del sitio de contusión. II.- Herida reciente o cicatrices de heridas antiguas, también se describirán en cuanto a su localización, dirección, extensión y otras características tales como cicatriz queloidea (cicatriz ancha, que sobresale netamente de la superficie), también es importante consignar si la cicatriz, por su localización, produce retracción que signifique una limitación de la movilidad. III.- Presencia de fístulas: las fístulas que constituyen un túnel de evacuación de contenidos purulentos de la articulación, deben ser descritas con detalles como su ubicación, tamaño, producción de secreción, características de la misma, etc. Estas fístulas se observan con frecuencia en lesiones infecciosas crónicas como TBC y osteomielitis. IV.- Otras alteraciones cutáneas: también deben ser observadas como características propias de la piel, la presencia de cianosis, dermatitis, excemas, etc. 2.- Palpación: durante esta fase del examen, se deben considerar de preferencia los siguientes puntos: a).- Prominencias óseas normales: en condiciones normales, se palpan la epitróclea, el epicóndilo y el olécranon. En posición de extensión, estas tres prominencias están ubicadas en una línea transversal que se denomina Línea de Nalgaigne. La alteración de esta línea, significa modificación anormal de estas prominencias, como sucede en las fracturas recientes, o aquellas consolidadas en posición viciosa. También se pueden constatar esta alteración en las luxaciones. 82

Si el codo se flecta, estas prominencias delimitan entre sí un triángulo llamado de Nelaton, cuya base es una línea que une la epitróclea y el epicóndilo. El vértice de ubicación inferior corresponde al olécranon. Este triángulo, que en condiciones normales es isósceles, se modifica en todas aquellas lesiones traumáticas u ortopédicas que alteren estas prominencias. Otra prominencia ósea que se debe palpar, es la cresta cubital posterior, que se puede alterar en el sentido de la presencia de dolor, modificaciones del eje en lesiones traumáticas o sus secuelas. También se debe buscar por palpación, aunque no es tan notoria, la cabeza radial, que se ubica en la cara lateral externa del codo, por debajo de la interlínea articular, se confirma su existencia cuando el antebrazo realiza movimientos de prono-supinación. En esta situación se palpa la rotación de la cabeza bajo el dedo que examina. Otras condiciones patológicas se pueden evidenciar en la palpación, como la ausencia de prominencias normales por fracturas desplazadas, ausencia de la cúpula radial por lisis o resecciones quirúrgicas previas. También, en especial, en la prominencia olecraneana, se puede palpar una solución de continuidad de la estructura ósea en casos de fractura en que los fragmentos se desplazan por la acción del tríceps. b).- Prominencias musculares: tanto el bíceps, en la cara anterior, como el tríceps, en la posterior, producen una prominencia normal y característica de la región, que está en relación con el mayor o menor desarrollo muscular del individuo. En condiciones patológicas, estas prominencias pueden estar alteradas por su disminución, como sucede en las hipotrofias y parálisis, o presentar aumentos de volumen en las desinserciones tendinosas que producen un abultamiento por la natural retracción muscular que se palpa como una masa tumoral de consistencia similar a la del músculo normal. Naturalmente que la existencia de tumores, sean benignos o malignos, agregan otras características en cuanto a consistencia, presencia de dolor, extensión, etc. c).- Aumentos de volumen: al enfrentarnos con un aumento de volumen visible o no a la palpación, deberemos de precisar si este es difuso o localizado. En tal caso, estudiar sus cualidades como ubicación, tamaño, límites, superficies, dolor, plano de ubicación, etc. Toda lesión traumática, inflamatoria, infecciosa y tumoral produce aumentos de volumen cuyas características sin ser específicas, contribuyen al diagnóstico, por lo que resulta importante su estudio. Así, a modo de ejemplo, son frecuentes los aumentos de volumen por presencia de bursitis retro-olecraneana, cuya principal característica palpatoria es la fluctuación relevante de la presencia de líquido intrabursal, a lo cual se puede sumar la presencia de dolor, aumento de calor local y otras cualidades. d).- Deformaciones: las deformaciones o alteraciones de la forma normal del codo, se encuentra presente en las lesiones traumáticas, tumorales y otras. En tales casos, siempre se recurre a los puntos de referencia que se han señalado.

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e).- Variaciones de la temperatura local: el aumento de ella significa la existencia de un proceso inflamatorio, lo que no resulta infrecuente en esta articulación. En cambio la disminución de la misma, revela un déficit circulatorio, lo que puede ser un hallazgo de lesiones traumáticas que comprometen la circulación distal como se observa en las fracturas desplazadas supracondíleas. f).- Palpación del nervio cubital: este nervio es fácilmente palpable en el canal que delimitan el olécranon y la epitróclea. Puede ser dolorosa esta maniobra en casos de neuritis, compresión o contusiones recientes o sus secuelas. 3.- Movilidad: el codo presenta los siguientes movimientos: a).- Flexión: desde la posición de extensión, considerada como de 180º, el codo puede flectar hasta los 40º, es decir, tiene un rango de movimiento de 140º. Una flexión realizada con potencia puede alcanzar hasta los 20º, al aplastarse las masas musculares entre sí, que constituyen uno de los factores limitantes del movimiento. Los músculos que efectúan esta acción son el Braquial anterior, el Supinador largo y el Bíceps braquial, con su porción larga y corta. Otros músculos que contribuyen al movimiento, aunque en proporción muy secundaria son: el Primer radial y el Pronador redondo. Entre los factores limitantes de la flexión, además del contacto de las masas musculares puestas en tensión, que ya hemos señalado, son: - El tropiezo de la cabeza radial con la fosa supracondílea. - El tropiezo de la apófisis coronoides con la fosa supratroclear. - La tensión de la parte posterior de la cápsula. - Y la tensión pasiva del tríceps braquial. Los distintos factores de alteración de estos elementos provocará, lógicamente, alteraciones en la movilidad articular. b) Extensión: su grado máximo son los 180º, pero puede llegar, por factores individuales a 185º de hiperextensión, sin que ello constituya alteraciones fisiológicas o desencadene patología alguna. El músculo extensor es el Tríceps, con sus tres cuerpos: el vasto externo, interno y la porción larga, que teniendo inserciones proximales independientes, confluyen distalmente en un tendón común distal que se inserta en el olécranon. Este movimiento fisiológicamente está limitado por: - El choque del vértice del olécranon en la fosa olecraneana. - La tensión de la parte anterior de la cápsula. - La resistencia que oponen los músculos flexores. c).- Prono-supinación: este movimiento no se efectúa exclusivamente en el codo, ya que es el movimiento de rotación del antebrazo sobre su eje longitudinal. En él participa asociadamente el codo y la muñeca. Este movimiento se estudia con flexión de 90º del codo.

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La supinación es el movimiento que lleva la palma hacia arriba y el pulgar hacia fuera. La pronación, a la inversa, lleva la palma hacia abajo y el pulgar hacia adentro. La posición intermedia, desde donde se mide la pronación a supinación, es la posición en que la palma mira hacia adentro y el pulgar se dirige hacia arriba. La supinación medida desde esta posición intermedia llega a 90º, mientras que la pronación desde el mismo punto alcanza los 85º. La acción del hombro permite alcanzar mayores niveles de movilidad. Durante la supinación, el cúbito y el radio están paralelos entre sí, mientras que en la pronación estos huesos se cruzan de modo que el cúbito es externo por arriba e interno por abajo y el radio será interno arriba y externo abajo. d).- Mediciones: puede ser útil anotar ciertas medidas regionales como: I.- Perímetro del codo, que se toma a nivel de las prominencias epitróclea y epicondílea. II.- Perímetro del antebrazo, a uno o dos niveles a distancia similar desde el pliegue del codo para compararla con el antebrazo contrario. III.- Longitud del antebrazo, medida desde el epicóndilo hasta la apófisis estiloides del radio. e).- Potencia muscular: al estudiar la potencia muscular recordaremos los músculos que intervienen en el movimiento: - En la Supinación actúan: el supinador corto, y el bíceps cuya mayor eficacia se alcanza con la articulación en flexión. - En la Pronación intervienen: el Pronador cuadrado y el pronador redondo. La potencia muscular de la flexión, extensión, pronación y supinación se estudiará, como en otras regiones. Oponiendo fuerte o moderada resistencia al movimiento y evitando la acción de la gravedad. Con estos antecedentes podemos clasificar cada grupo muscular en algunos de los grados que ya hemos descrito. 6.- EXAMEN NEURO-VASCULAR: el estudio de la motilidad y potencia de la musculatura involucra una parte del examen neurológico importante de realizar, especialmente en aquellos procesos que producen un codo paralítico. La sensibilidad de esta región se estudia siguiendo la misma metodología ya descrita. En cuanto a los reflejos que completan el somero estudio neurológico ortopédico y traumático y contempla la búsqueda y evaluación del reflejo bicipital que se obtiene percutiendo sobre la zona de inserción distal del tendón de bíceps y el reflejo tricipital, en el cual se percute la región supraolecraneana para obtenerlo. El examen vascular incluye la palpación del pulso de la arteria humeral, lo que se hace rechazando hacia afuera la masa muscular del bíceps bajo cuyo borde interno se debe percibir el latido. 7.- ESTUDIO RADIOLÓGICO: como en todas las articulaciones y en general en toda la patología del aparato locomotor, el estudio radiológico complementa el examen clínico y resulta indispensable para la determinación y precisión de las lesiones tumorales y otras que alteran la estructura de los huesos. 85

Fundamentalmente se toman radiografías en posición frontal y lateral, las que pueden complementarse según las necesidades con radiografías oblicua y axial. Describiremos a continuación la técnica de las principales tomas y la interpretación de la imagen radiológica en relación con los elementos anatómicos normales que componen la articulación. a).- Radiografía frontal: se coloca el codo en extensión apoyando la región olecraneana, sobre la placa. El eje epicóndilo-epitroclear debe quedar en el pliegue del codo, el rayo cae vertical y perpendicular a la placa. La mano debe quedar en supinación. La imagen así obtenida, comprende los extremos de los tres huesos que componen la articulación. La extremidad inferior del húmero aparece como una zona más demarcada en relación con las zonas metafisiarias, en donde la densidad disminuye por la existencia de la fosa olecraneana, su extremo distal corresponde realmente a interlínea articular. En su parte media, está superpuesta la imagen del olécranon constituyendo la zona de mayor densidad ósea. Lateralmente se observa las dos prominencias correspondientes a la epitróclea y epicóndilo. La extremidad superior del radio aparece colocada por debajo del perímetro del cóndilo, separado por un espacio o interlínea articular, que corresponde al grosor del cartílago. Parte de la cúpula radial presenta la superposición de la imagen del borde externo del cúbito. La apófisis coronoide también se puede apreciar como una imagen sobrepuesta a la posición externa de la cúpula radial. Esta toma radiográfica requiere de la capacidad de la articulación de lograr una extensión completa, cuando está limitada o se requiere tomar una radiografía con aparato yeso y en posición de semi-flexión del codo, la imagen obtenida no corresponderá exactamente a lo descrito. Frente a esta circunstancia, se deben tomar la radiografía con la máxima extensión posible y con el eje epicóndilo-epitroclear paralelo a la placa. b).- Radiografía lateral: para esta toma se apoya la epitróclea sobre la placa estando el codo en flexión como el antebrazo en posición neutra de pronosupinación. El rayo apunta sobre el epicóndilo en sentido perpendicular a la placa. La radiografía obtenida nos muestra la extremidad inferior del húmero con una imagen redondeada densa y que corresponde a la superposición de los cóndilos humerales. La interlínea articular que la separa del cúbito y radio, no aparecen claramente en toda su extensión. Al cúbito se le observa con una especie de llave inglesa que abraza desde atrás hasta adelante del perímetro circular de la extremidad inferior del húmero. El extremo anterior de esta curva, corresponde a la apófisis coronoides, mientras que el extremo posterior al vértice del olécranon. Esta es la imagen que mayores datos aporta en el estudio de la región olecraneana. La cúpula radial, la región subcapital y la tuberosidad bicipital, también aparecen claramente en esta posición. La cúpula radial se superpone a la apófisis coronoides por lo que en

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ocasiones, aunque no es absolutamente necesario, se puede requerir una posición oblicua para obtener una imagen más clara de esta apófisis. c).- Radiografía axial: en algunas circunstancias, se requiere una radiografía axial del codo, con máxima flexión para estudiar el olécranon. En tal caso, se apoya el antebrazo sobre la placa flectando al máximo el codo. El rayo apunta al vértice del olécranon y lleva una dirección perpendicular a la placa. En esta incidencia aparecen superpuestas las imágenes de la diáfisis de los tres huesos, pero se observa claramente el olécranon y las prominencias laterales correspondientes al epicóndilo y a la epitróclea. En las lesiones traumáticas, la principal limitación para tomar radiografía en posiciones correctas es el dolor. Si el caso lo requiere, se recomienda la toma de radiografía previa anestesia local para permitir así colocar la articulación en la posición más correcta posible.

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Capitulo 8 SEMIOLOGÍA DE MUÑECA Y MANO
INTRODUCCIÓN Resulta difícil separar el estudio semiológico de la articulación radiocarpiana y de la mano, ya que se alteran una y otra región funcionalmente en sentido recíproco. La variada y frecuente patología de estas regiones adquieren día a día mayor importancia, a tal punto que en muchos países se tiende a la subespecialización dentro de la Especialidad de Ortopedia y Traumatología. La Semiología de esta región, es paralelamente importante y su estudio debe resultar interesante, no sólo al especialista, sino que al médico general, que con tanta frecuencia se deberá enfrentar a los diversos cuadros patológicos que afectan a la muñeca y a la mano. I.- ANAMNESIS. 1.-.- Principales causales de consulta: son múltiples las causas por la que un paciente puede consultar, entre ellas destacaremos las siguientes: a).- Dolor: este síntoma, al igual que en la semiología de todos los segmentos del aparato locomotor, constituye la principal y más frecuente causa de consulta. Su iniciación puede ser: i).- Brusca y precisa. Especialmente en lesiones de origen traumático, tan frecuentes en accidentes caseros, de carreteras, laborales y deportivos. También tienen esta forma de iniciación procesos infecciosos o inflamatorios agudos. En todos estos casos, el paciente puede ser claro y preciso en la consignación de la fecha de iniciación. ii).- Por otra parte, el comienzo suele ser insidioso, como sucede en procesos inflamatorios crónicos, artritis reumatoidea, artrosis, etc. La localización del dolor, es naturalmente muy variable, según la zona afectada, se consignará si se ubica en la región dorsal del segmento correspondiente. En las lesiones traumáticas, el dolor lo localizará el paciente según la zona contundida. Pero hay otras zonas que por razones ajenas a traumas, suelen ser localizaciones frecuentes de dolor con que el paciente se presenta al médico. El borde radial de la epífisis distal de la muñeca, en la enfermedad de De Quervain, la articulación radiocarpiana en procesos artróticos, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en las artritis reumatoidea, etc. Los ejemplos se podrían multiplicar. Otras características del dolor que se recomienda

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investigar, es la evolución seguida desde su iniciación y la intensidad que el paciente percibe. b).- Deformaciones: las alteraciones de la forma normal de la muñeca y mano obedece a diversas causas y constituye uno de los motivos frecuentes de consulta. En especial, aquellas deformaciones de evolución insidiosa, no relacionada abiertamente con traumatismos que afectan más el sentido estético del paciente que el aspecto funcional. En las primeras etapas de la enfermedad pueden no ser de gran importancia. Deben considerarse, para comprender la actitud del paciente, que la mano es importante funcionalmente, pero también es un segmento utilizado en la expresión. Su forma y función llega a formar parte de la personalidad del individuo. Es un órgano que forma parte del concepto de belleza, que se puede asignar a una persona. Mirada así las cosas, toda deformación de cualquier origen, junto con la alteración funcional que pueda significar, tendrá que ser un motivo de preocupación y consulta del paciente. c).- Impotencia funcional: las delicadas funciones de la muñeca y mano, que involucran fuerza, movimientos finos, sensibilidad y expresión, se alteran con la mayoría de los cuadros patológicos. El paciente lo puede expresar como pérdida de fuerza, incapacidad para ciertos movimientos, alteraciones de la sensibilidad, etc. d).- Aumento de volumen: como síntoma subjetivo, el paciente puede notar la mano o muñeca “hinchada”, la que puede atribuir a traumatismos, picaduras de insectos, o no encontrar causa precisa. Puede informar que este aumento de volumen es uno o bilateral, que es permanente o transitorio, que se acompañan o no de síntomas como dolor, impotencia funcional u otros. e).- Infecciones: es otra causa que motiva una consulta. El paciente puede notar los síntomas previos de una inflamación como dolor, aumento de volumen, calor local e incluso supuración. Las infecciones son frecuentes, especialmente en la mano y dedos. 2).- Evolución de los cuadros sintomáticos: los diversos cuadros patológicos que afectan la región pueden evolucionar de las siguientes formas: i).- Aguda: se mantiene la intensidad de los síntomas. El dolor presente es intenso, sin tendencia a disminuir. Se acompañan de aumento de volumen e impotencia funcional. Este tipo de evolución es propio de los traumatismos y procesos infecciosos agudos. ii).- Sub-aguda: el inicio pude ser agudo, pero el curso es intermedio entre lo expuesto anteriormente y la evolución crónica. Los síntomas pueden ser permanentes o intermitentes, en todo caso, la impotencia funcional, sin ser absoluta, es importante. Como ejemplo de este tipo de evolución, mencionaremos

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ciertas formas de TBC, procesos inflamatorios como artritis reumatoidea y la gota, que pueden tener entre sus variedades clínicas una forma sub-aguda. iii).- Crónicas: muchísimos de los cuadros patológicos tienen una forma de evolución de carácter crónico y progresivo. Tales como las distintas formas de artrosis, procesos inflamatorios de las vainas tendinosas, quistes, tumores benignos, etc. 3.- Antecedentes de importancia: la investigación de los antecedentes que se estiman necesario consignar, será minuciosa y sistematizada para evitar que se escapen detalles importantes. a).- Antecedentes traumáticos: interesa conocer la fecha en que se produjo. En general se logra este dato, pero en ocasiones, el paciente no es capaz de ello, o tiene interés en falsearlo por razones de conveniencia económica. El mecanismo de producción puede ser descrito como traumatismo directo, en que el agente vulnerante golpea la región, o indirecto, en caídas que fuerzan las articulaciones en flexiones o extensión exagerada, etc. Frente al antecedente de traumatismo, conviene consignar los tratamientos previos a que ha sido sometido, en especial, aquellos realizados por compositores o aficionados. La evolución que según juicio del paciente ha seguido la lesión, etc. b).- Antecedentes de enfermedades anteriores: aparte de las enfermedades traumáticas y sus secuelas, es necesario preguntar al paciente, por otro tipo de afecciones que puedan tener relación directa o indirecta con la enfermedad actual. La diabetes, TBC, artritis reumatoidea, gota, infecciones, afecciones neurológicas, etc. Son algunas de las afecciones adquiridas que se deben investigar. También es importante la consignación de enfermedades o malformaciones congénitas presentes en el paciente y/o sus familiares. Son numerosas las enfermedades congénitas que afectan a la mano, tales como: la sindactilia, braquidactilia, polidactilia, etc. En algunas ocasiones, la afección congénita por la que consulta el enfermo, o que nota el médico, puede acarrear grave impotencia funcional, lo que se debe establecer claramente. Otras veces sucede, que el paciente no acusa impotencia funcional y su motivo principal de consulta es por razones estéticas, en tales casos se debe interrogar cúal es el grado de afectación psíquica que ésta produce. c).- Antecedentes laborales: siempre se deberá interrogar con detalle sobre el tipo y forma de trabajo que desarrolla el paciente, tanto en forma habitual, como ocasional, sin dejar de lado aquellas actividades denominadas “Hobby”, todas las cuales interesa conocer y relacionarlas con su enfermedad actual. No basta con dejar anotado en la historia clínica que un paciente realiza trabajo de escritorio en el que se desarrolla actividades manuales que no requieren de movimientos finos, a lo mejor, este paciente es un violinista aficionado o en su domicilio trabaja como relojero. Como accidente laboral, la mano es uno de los órganos más expuestos a los traumatismos, sufriendo con frecuencia heridas de distintos tipos, contusas, 90

cortantes, etc. Otras veces, en labores de panadero y lavandero, se sufre atrisiones, entre los rodillos de las máquinas. d).- Antecedentes deportivos: por las mismas razones enumeradas en el punto anterior, en las actividades deportivas se producen con frecuencia lesiones traumáticas de la muñeca y de la mano. Caídas ocurridas en cualquier tipo de deporte, football, basketball, jockey, etc., pueden producir fracturas o luxaciones del carpo cuando el deportista apoya la mano con flexión de la muñeca para amortiguar la caída. En deportes como el basketball, se observa con frecuencia que al golpear la pelota con la punta de los dedos, se producen lesiones tendinosas cerradas por arrancamiento de las inserciones de los tendones extensores al flectarse violentamente la interfalángica distal. Puede ser que el paciente indique que no practica deportes, en tal caso habrá que preguntar si los ha practicado, ya que las deformaciones que motiva la actual consulta puede ser la secuela de antiguas lesiones deportivas. II.- EXAMEN FÍSICO. 1.- INSPECCIÓN: la inspección comprende la región de la muñeca, la mano y los dedos, visto en plano palmar, dorsal y lateral. Esta fase se debe hacer sistemáticamente, consignando detalles como los que a continuación se indica: a).- Alteraciones de la forma normal: conocida la forma normal de la región, esta puede alterarse por lesiones traumáticas, enfermedades adquiridas o congénitas. Entre las deformaciones frecuentes de comprobar está el dorso de tenedor, que es una convexidad dorsal ubicada en la región en las que el fragmento distal del radio cabalga sobre el proximal. Esta fractura se denomina de Colles. Si el fragmento distal se desplaza hacia palmar, la deformación en dorso de tenedor se apreciará invertida por convexidad en esa región. Esta deformación en dorso de tenedor puede también observarse en otras lesiones traumáticas del carpo como la luxación retrolunar y la luxación carpo metacarpiana, lesiones de menos frecuencia que la fractura de Colles y que presenta diferencia con el dorso de tenedor típico en cuanto a la localización de esta deformación. Otro tipo de alteración o deformidad es la observada en la enfermedad de MADELUNG, que se caracteriza por una incurvación anormal del radio con prominencia de la epífisis cubital. En las luxaciones radio carpiana inferior, también existe una deformación por prominencia de la epífisis cubital. En este caso, la ruptura del ligamento radiocubital permite el levantamiento del cúbito. Un aspecto similar es el observado en secuelas de fracturas de Colles en la que por enclavamiento de la fractura, se hace más prominente la epífisis cubital. En la región metacarpiana, las deformaciones pueden producirse por fracturas desplazadas de los metacarpianos. En los dedos, existen numerosas deformaciones, algunas de origen traumática, como luxaciones y fracturas, en las que los desplazamientos óseos causan esta alteración. Otras de origen congénito, como la sindactilia, en la que la prolongación distal del pliegue interdigital de uno o más dedos mantiene a estos 91

unidos entre sí, la braquidactilia, afección caracterizada por la cortedad de los dedos. Polidactilia o dedos supranumerarios, etc. Aunque raras, existen otras afecciones congénitas con deformaciones muy importantes, a la vez invalidantes como el afalangismo, hiperflangismo, etc., que alteran la forma de los dedos y su función. La artritis reumatoidea, es una afección que produce diversos tipos de deformaciones. A nivel de la muñeca, puede observarse una prominencia anormal por aumentos de volumen localizados, en general, en la región dorsal, derivado de inflamación de la vaina de los tendones. b).- Aumento de volumen, puede ser: i).- Localizados: por tumoraciones, que se observan con mayor frecuencia en la región dorsal sin descartar la posible ubicación palmar. Son frecuentes como causa de estas tumoraciones los quistes sinoviales, tumores, hematomas, etc. En la cara palmar, pueden presentarse aumentos de volumen nodulares que constituyen una de las características de la Enfermedad de Dupuytren. Otro ejemplo de aumento de volumen localizado es la Enfermedad de Quervain en la que se aprecia una tumoración localizada con el borde radial de la muñeca. En la mano artrítica es frecuente de observar pequeñas tumoraciones localizadas en las articulaciones interfalángicas, que en forma de nódulos, llamados de Heberdan, deforman los dedos. ii).- Difusos: es decir, globales, por abarcar una amplia zona y de límites no precisables a la inspección, son propios de edemas de origen traumático y procesos infecciosos agudos. c).- Alteraciones cutáneas: entre ellas enumeraremos las siguientes: - Heridas, cicatrices, úlceras, fístulas. - Zonas equimóticas. - Cambios de coloración, palidez en algunas afecciones de origen vascular. - Cianosis, también de origen circulatorio, por déficit de ello. - Rubicundez, propia de procesos inflamatorios agudos. - Presencia de de formaciones nodulares, generalmente ubicadas en los dedos, y producidas por acción del frío, vulgarmente llamadas Sabañones. - Otras formaciones nodulares o acordonadas que retraen la piel (Enfermedad de Dupuytren, etc). d).- Alteraciones de los ejes: son varios los ejes que se deben de considerar y cuya descripción semiológica es necesaria. i).- El eje de la muñeca y la mano, pueden sufrir desviaciones en varios planos. En el sentido frontal, puede desviarse hacia radial o cubital. El origen de estas desviaciones pueden ser afecciones congénitas, traumáticas (fracturas y luxación) o adquiridas (artritis reumatoidea). Vista lateral, el eje puede desplazarse en sentido anterior o posterior, como lo descrito en la deformación en dorso de tenedor, en que el eje se observa desplazado en uno de estos sentidos. 92

ii).- En la mano, las desviaciones laterales de los dedos con respecto al eje de los metacarpianos, se observa con alta frecuencia en la Artritis Reumatoidea. En esta afección, lo característico es la desviación hacia cubital de dedos, índice, medio, anula y meñique. Individual o colectivamente los dedos pueden sufrir desviaciones en sentido radial o cubital como signo o secuela de fracturas. iii).- En el pulgar, el dedo más importante de la mano, pueden observarse desplazamientos de ejes metacarpo falángicas en cualquier sentido o plano como consecuencia de traumatismos o de alteraciones de origen artrítico. iv).- Dedos, al igual que lo recién dicho, los dedos pueden sufrir desviaciones de origen no traumático que por su forma característica orientan bastante hacia un diagnóstico etiológico. Mencionaremos el dedo en cuello de cisne y el dedo de boutonniere. El primero de los nombrados se caracteriza por la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal, con semiflexión de la distal. El segundo tipo, presenta una flexión de la intrfalángica proximal con hiperextensión de la distal. Ambas deformaciones se producen por alteraciones de los tendones flexores y extensores, generalmente de origen reumático. Otra alteración de eje observada con frecuencia en lesiones deportivas es el dedo en martillo o Mallet-finger, en el que la interfalángica distal está en semiflexión por desinserción del tendón extensor. v).- Actitud: la posición habitual de este segmento puede tomar actitudes anormales más o menos características que contribuyen al diagnóstico. A modo de ejemplo mencionaremos las siguientes: a).- Mano en gota, propia de la parálisis radial, caracterizada por la posición de flexión radio carpiana y metacarpo falángica con aducción del pulgar. b).- Mano en garra, apreciable en la parálisis cubital y en otras afecciones de origen vascular, como el Síndrome de Volkmann, que provocan alteraciones musculares por isquemia. En esta actitud, se comprueba flexión del meñique y semiflexión de los dedos anular y medio. La metacarpofalángica suele estar en extensión. También llama la atención la atrofia de los músculos interóseos. c).- En las parálisis del nervio mediano, predominan naturalmente los trastornos sensitivos, pero en la inspección podemos captar la actitud que asume la mano por el componente motor de dicho nervio. En tales casos, se aprecia la imposibilidad para que el pulgar realice la oposición mientras que las dos últimas falanges de los dedos índice y medio estén en extensión, por la imposibilidad de realizar la flexión. vi).- Trofismo muscular: las alteraciones tróficas de los músculos de la mano se hacen evidentes en un sinnúmero de afecciones neurológicas y de otros orígenes. Son especialmente notorias en la cara palmar, donde se puede constatar la pérdida de la prominencia tenar o hipotenar. También es posible constatar un 93

aumento de la concavidad de la palma de la mano por atrofia de los músculos interóseos. vii).- Pigmentaciones: debemos mencionar otra de las alteraciones cutáneas que pueden adquirir interés en el examen. Nos referimos a pigmentaciones que pueden tener importancia solamente dermatológica y a los nevus que potencialmente pueden evolucionar hacia la malignización (melanosarcoma). También mencionaremos pigmentaciones vellosas de mayor diámetro y que producen un evidente aspecto antiestético que debemos considerar. viii).- Despigmentaciones: en general, de importancia relativa y más que nada relacionada con la estética. ix).- Circulación venosa: especialmente visible en la región dorsal de la muñeca de la mano. En condiciones normales, la red venosa superficial es visible, pero puede hacerse más evidente cuando existen factores de dificultad para el retorno venoso, lo que interesa diagnosticar precozmente para evitar serias complicaciones. Por ejemplo, por compresión de vendajes o aparatos de yesos. x).- Características de la piel: la pérdida de los pliegues cutáneos normales acompañados de brillantez, es orientador de lesiones tróficas neurovasculares, como el Síndrome de Sudeck, complicación observable en circunstancias variadas, en las que se ha debido de inmovilizar la muñeca y mano sin ser seguida de la imprescindible actividad muscular de los segmentos libres. xi).- Alteraciones ungueales: las uñas pueden sufrir diversas alteraciones patológicas que en la inspección podemos describir por las características siguientes: a).- Ruptura o avulsión de las uñas, propias de lesiones de origen traumático, con o sin compromiso del lecho ungueal. b).- Hematoma subungueal o periungueal, también de origen traumático. La primera de las nombradas producen una coloración morada en el lecho ungueal, que se trasluce a través de las uñas. En el hematoma periungueal se notará aumento de volumen, de coloración morada que rodea a la uña en forma de medialuna. c).- Alteraciones micóticas: son importantes de consignar, no sólo por constituir una afección en sí, sino por las complicaciones que la presencia de este tipo de infección puede producir en otras afecciones de la región. d).- Uña encarnada: no son tan frecuentes como las descritas en el pie, pero es posible su existencia. e).- Tumores de la región ungueal: aunque no es muy frecuente, suele observarse pequeños tumores del lecho ungueal que alteran la uña.

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f).- Infecciones: el lecho y la región periungueal pueden sufrir procesos infecciosos llamados perionixis que se evidenciarán por eritema, aumento de volumen y en general los signos propios de un proceso infeccioso. 2.- PALPACIÓN: esta fase del examen es muy importante en esta región, y aporta muchos datos útiles para el diagnóstico. a).- Puntos de referencia: i).- Apófisis estiloides: la ubicación y palpación de ciertos puntos de referencia constituyen una de las etapas primarias del examen. En la muñeca, las apófisis estiloides del cúbito y del radio permiten trazar una línea, la biestiloídea, que resulta oblicua en relación con la horizontal, por estar la apófisis estiloides del radio más descendida que la del cúbito. Esta línea tiende a horizontalizarse o invertirse en las fracturas de Colles, en las que por el cabalgamiento o impactación de los fragmentos, se produce un ascenso de la apófisis del radio, siendo más baja, relativamente, la apófisis del cúbito que se observa prominente. ii).- Entre las prominencias de los tendones extensores del pulgar y abductor, existe una depresión relativa, llamada tabaquera anatómica, y que constituye un punto de referencia para la palpación del escafoides. iii).- La región dorsal, por debajo de la línea articular, es pasible palpar una superficie ósea que corresponde al hueso grande. iv).- En la cara palmar, inmediatamente por debajo del pliegue cutáneo, se palpa una prominencia ósea, que corresponde al pisiforme. v).- Con la mano formando puño, se hacen visible y palpable las prominencias óseas correspondientes a las cabezas de metacarpianos. b).- Alteraciones cutáneas: i).- Calor local, la palpación permite apreciar las variaciones del calor local, tanto por aumento, como por disminución. En procesos inflamatorios o infecciosos, el calor estará aumentado. En cambio, en alteraciones de tipo vascular, la temperatura local se apreciará disminuida. ii).- Humedad de la piel: puede estar alterada en el sentido del aumento normal, que puede ser relativamente de alteraciones nerviosas, o sequedad cutánea, como una manifestación más de procesos de deshidratación. iii).- Consistencia: puede estar alterada por presencia de callosidades o engrosamiento de tipo nodular o lineal, que traducen la formación de tejidos fibrosos en diversas patologías, entre las que destaca la enfermedad de Dupuytren.

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c).- Puntos dolorosos: como en otros segmentos del aparato locomotor, ya analizados, existen puntos dolorosos más o menos característicos de ciertas lesiones o afecciones. i).- Apófisis estiloides del cúbito: prominencia ósea que puede palparse dolorosa en lesiones traumáticas, como las fracturas de Colles. También puede apreciarse dolor en procesos inflamatorios crónicos, como la artritis reumatoides. ii).- Tabaquera anatómica: palpación de dolor en esta zona, que con la extensión y abducción del pulgar aparece claramente delimitada por los tendones extensor y abductor, es sugerente de fracturas del escafoides, lesión observada con bastante frecuencia dentro de las lesiones traumáticas de la muñeca. iii).- Apófisis estiloides del radio: es sitio de dolor en las fracturas de Colles y en los rasgos de fractura de epífisis distal del radio, producidas en caídas con apoyo de la mano en flexión dorsal (extensión), sin que se acompañe de desplazamientos que hagan evidentes, como en las fracturas de Colles, la presencia de lesión óea. iv).- Zona del semilunar: ubicada en el eje del tercer metacarpiano y por encima del hueso grande, donde se palpa una pequeña depresión que corresponde al semilunar, zona que se palpa dolorosa en las luxaciones de estos huesos. v).- Otros puntos dolorosos: corresponden a zonas donde la sinovial puede ser abordada fácilmente por el método paliatorio. Nos referimos a las articulaciones metacarpofalángicas. En todo proceso inflamatorio de la sinovial, hay dolor a la palpación de estas articulaciones, hecho importante de consignar, en especial en enfermedades como la artritis reumatoidea. vi).- Todo otro punto doloroso que se detecten en la palación sistemática de la muñeca, carpo, cada uno de los metacarpianos y dedos, se dejará debida constancia. vii).- Finalmente, no se debe olvidar de buscar, como puntos dolorosos a la palpación, la región ungueal de cada dedo, ya que allí se asientan diversos cuadros patológicos que oportunamente se conocerán. d).- Tumoraciones: en las tumoraciones localizadas, la palpación debe permitir anotar detalles como los siguientes: i).- Localización: referida tanto al sitio anatómico, como al plano en que aparece ubicarse. Hay tumoraciones propias de la piel, como fibromas o nódulos. Otras en cambio, corresponden a tumoraciones de planos más profundos, como nódulos y que corresponden a alteraciones de la capa aponeurótica. Las tumoraciones pueden originarse en estructuras más profundas como tendones o huesos. ii).- Dolor: interesa apreciar si la tumoración que se palpa produce dolor con esta maniobra. En caso positivo, se precisará su intensidad.

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iii).- consistencia: dentro de la cariada gama de consistencias que se pueden captar en la palpación de una tumoración, podemos destacar la consistencia dura, firme, propia de las tumoraciones óseas. Las blandas y fluctuantes de los quistes sinoviales, de tan frecuente localización en la muñeca y dorso de la mano, o bien, la consistencia firme de las tumoraciones de las colecciones líquidas, sean hematomas o purulentas. iv).- Delimitación: la tumoración puede presentar ciertos grado de desplazamiento de los planos profundos, como se observa en los quistes sinoviales, o más bien, en quistes de los tendones, en que justamente una de las características es el desplazamiento de la tumoración que acompaña al tendón en su excursión fisiológica. Otros tumores, en especial, los óseos, no tiene desplazamiento y se aprecian firmemente adheridos a los planos profundos. Otro detalle que interesa consignar es el grado de desplazamiento de la piel sobre el tumor que permitirá estudiar el grado de adherencia de la tumoración al plano cutáneo. d).- Sensibilidad: aunque el estudio de la sensibilidad es considerado como parte del estudio neurológico, por razones de ordenamiento lo incluimos en este punto. Siendo la mano un órgano en que las numerosas terminaciones nerviosas la convierte en un órgano de tacto, toda afección que altere esta función modificará en grado importante su efectividad funcional. A veces, pequeñas heridas que seccionan una rama digital, produce una total anestesia en el territorio correspondiente, lo cual provoca graves alteraciones funcionales. En otras oportunidades, las lesiones se producen en sitios alejados de la mano, como el antebrazo, brazo, región axilar, o plexo braquial. La compresión o sección de nervios que tienen relación con la inervación de la mano, producirá naturalmente alteraciones de la sensibilidad de la mano. El estudio de la sensibilidad, se hace en base a la percepción del dolor que produce una aguja u objeto punzante con el que se va tocando sistemáticamente todas las regiones de la mano. Para evaluar correctamente las alteraciones de la sensibilidad de la mano, debemos de recordar las zonas de inervación de los principales nervios que tienen esta responsabilidad en la mano. - Por la cara palmar, el nervio cubital inerva la región hipotecar, el meñique y mitad cubital del anular. El nervio mediano cubre la región palmar, excepto la región tenar, la cara palmar del pulgar y los dedos índice, medio y mitad radial del anular. El nervio radial, que es fundamentalmente motor, tiene sin embargo, función sensitiva limitada en la región tenar y mitad radial de la muñeca, mientras que la otra mitad, la cubital, corresponde a territorio del mediano. - Por la cara dorsal: el nervio cubital inerva la región del V, IV y parte del III metacarpiano, todo el meñique, la primera falange del anular, mitad cubital del anular y mitad cubital de la primera falange del dedo medio. Mientras tanto, el mediano sólo le compete la mitad distal del índice, medio y parte radial de la 2º, 3º falange del anular. El radial inerva al pulgar y mitad radial de la mano. El borde

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radial y borde cubital de la muñeca están inervados por el nervio músculo cutáneo y braquial cutáneo interno respectivamente. No sólo en las lesiones traumáticas, con sección anatómica o funcional resulta importante el estudio de la sensibilidad de la mano. En afecciones de la columna cervical, con frecuencia producen dolor irradiado distalmente hasta la mano. El estudio meticuloso de estas alteraciones sensitivas, puede permitir precisar la raíz comprometida. e).- Movilidad: - Muñeca: la articulación radiocarpiana presenta una serie de movimientos que fundamentalmente se combinan con los de la mano. Sólo con fines docentes, se hará tan clara diferenciación de estos movimientos con respecto a las articulaciones de la mano. La posición neutra de la muñeca, desde donde se da por iniciado el movimiento, es aquella que la mano prolonga el antebrazo. i).- Flexión: movimiento dirigido hacia la palma, por la acción de los músculos palmar mayor, cubital anterior y en menor grado el palmar menor. El grado de movilidad en la articulación radiocarpiana es de 50º, pero por la motilidad casi simultánea de la mediocarpiana, puede sumar 55º, llegando por lo tanto a 85º. ii).- Extensión: mal llamado también flexión dorsal, es movilizada por los radiales primero y segundo, y el cubital posterior. El rango de movimiento es de sólo 35º en la radiocarpiana, siendo completada por la motilidad de la medio carpiana que tiene 50º con lo que la motilidad total alcanza a los 85º. El hecho que la flexo-extensión se logre por el movimiento de estas articulaciones explica que el realizar fijaciones quirúrgicas de la radiocarpiana se conserve un cierto grado de movilidad cuya responsabilidad le corresponde a las mediocarpiana. La acción de los músculos motores de estos movimientos es más compleja de lo aquí descrito, ya que cada músculo tiene más de una acción, y las funciones de ellos se combinan de tal manera que, a la vez que se potencializan recíprocamente, otros actúan anulando a los oponentes. iii).- Abducción: es el desplazamiento de la mano hacia radial, movimiento que está limitado por el contacto entre la apófisis estiloides y el escafoides. El movimiento alcanza sólo a 15º, de los cuales, 8º se realizan en la articulación radiocarpiana. El resto se logra por el desplazamiento de los huesos carpianos de la 1º y 2º fila. Los músculos que actúan en la abducción son el palmar mayor, el palmar menor y los radiales. iv).- Aducción: es el movimiento inverso, es decir, aquel en que la mano se desvía hacia cubital. Alcanza a 45º, pero la radiocarpiana participa solamente en 15º. Los músculos aductores son el cubital anterior y el cubital posterior. v).- Circunducción: la muñeca es capaz de realizar un movimiento de circunducción que constituye un resumen de los movimientos anteriormente 98

detallados, y que se hace en base a un movimiento en el eje antero-posterior y el eje transversal en forma sucesiva, de tal modo que la mano describe un cono llamado de circunducción, cuyo vértice es el centro de la muñeca y la base representa la trayectoria que recorre, como se ha dicho, la punta del dedo medio en su trayecto. Los movimientos radiocarpianos analizados, se complementan estrechamente con los movimientos de los dedos, existiendo una acción sinérgica entre ambos. Así, los músculos extensores de la muñeca son sinérgicos con los flexores de los dedos. Al extender la muñeca, los dedos tienen a flectarse, y para extenderlos en esta posición, se debe efectuar un esfuerzo voluntario. En la posición de extensión, es donde los flexores alcanzan el máximo de efectividad, la que va disminuyendo a medida que la muñeca se flecta. En esta posición, la potencia extensora de los dedos alcanza sólo una cuarta parte de la desarrollada en la posición de extensión. Los músculos flexores de la muñeca, resultan sinérgicos con los extensores de los dedos, por ello es que al fleccionar la muñeca se tiende a extender automáticamente la primera falange de los dedos. Este equilibrio y sinergismo, se altera en muchas lesiones, tanto traumáticas como tendinosas que afectan a esta región. - Metacarpofalángicas: estas articulaciones tienen fundamentalmente movimientos en torno a un eje transversal, con el que se realiza la flexoextensión, aunque también tiene movimientos de inclinación lateral en el plano frontal en torno a un eje antero-posterior. a).- La flexión alcanza a los 90º con tendencia a aumentar levemente en las 3º, 4º y 5º articulación metacarpofalángica sucesivamente. La extensión alcanza a 30º o 40º, pero en algunos pacientes que tienen una laxitud acentuada puede alcanzar grados mayores hasta los 90º sin que ello constituya en sí un hecho patológico. b).- Movimientos de lateralidad, todos los dedos poseen un cierto grado de abducción y aducción, exceptuando el pulgar, que naturalmente tiene una movilidad amplia. Estos movimientos son limitados, salvo el índice, que entre la abducción y aducción alcanza a los 30º, pudiendo además realizar un movimiento de circunducción. c).- Los movimientos sobre un eje axial son muy limitados. Sin embargo, es posible observar pequeños grados de este tipo de movimiento especialmente en el índice. - Articulación interfalángicas: estas articulaciones realizan movimientos de flexión y extensión que alcanza los 120º de flexión o un poco más, y que en parte está limitada por las partes blandas de la cara palmar de la 12 y 22 falange,

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La extensión de la interfalángica proximal es prácticamente 0º, salvo en personas que presentan un estado de laxitud ligamentosa que permite cierto grado de movilidad. En la articulación interfalángica distal, el movimiento alcanza los 10º. - Movilidad del pulgar: se estudia en párrafo aparte dada la importancia y complejidad de la función del pulgar. Este dedo constituye el aporte de más alto porcentaje de la funcionalidad de la mano, por ello, su ausencia, o las lesiones que alteran su movilidad afectarán en grado importante la función de la mano. Bajo este punto de vista funcional, se debe considerar a la acción del pulgar como la resultante de la motilidad, en tres articulaciones: metacarpofalángicas, medocarpotrapezoidal e interfalángica. Por razones de simplificación y sistematización detallaremos el examen de cada articulación en forma individual. a).- Articulación metacarpotrapezoidal: esta articulación tiene una configuración de encaje recíproco con superficie cóncava, en un sentido y convexo en otros. En esta articulación, se realiza un movimiento de altepulsión y de retropulsión del pulgar. Es decir, el pulgar se desplaza por delante del plano palmar o por detrás del mismo. El rango total de movilidad varía entre 50º y 90º. Toda alteración de las estructuras óseas o tendinosas que participan en el movimiento alterarán la magnitud de este movimiento. La antepulsión es el movimiento que permite la oposición del pulga al resto de los dedos de la mano con lo cual, se logran importantes acciones de aprehensión. La separación del pulgar con respecto al eje medio de la mano o abducción y el acercamiento de este segmento al eje medio o aducción. Con un rango de movilidad de 40º a 50º, también se realiza en esta articulación. b).- Articulación metacarpofalángica, en ella se realiza el movimiento de flexión que alcanza a los 75º. La extensión es prácticamente nula, incluso en la movilidad pasiva. En cambio un movimiento poco frecuente en las articulaciones de tipo condíleo, como la que analizamos, la efectúa esta articulación al poder efectuar un movimiento de rotación axial, de importancia en la acción de oposición del pulgar. c).- Articulación interflángica: permite la flexión y extensión, con un rango de movilidad de 75º a 80º, en la flexión y de 5º a 10º en la extensión, que pasivamente puede alcanzar niveles superiores de hasta 30º. EXAMEN MUSCULAR El estudio de la potencia muscular, resulta bastante complicado, para el médico no especialista por la complejidad del aparato músculo-tendinoso, que rige la fina movilidad manual. Por ello y para no alargar el presente capítulo, recomendamos repasar la anatomía de los músculos que intervienen en la movilidad de los dedos y la función que ellos desempeñan.

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Los grados de potencia musculares clasificarán al igual que en capítulos anteriores, en relación a la capacidad de vencer la mayor o menor resistencia que se oponga al movimiento que queremos investigar.

EXAMEN VASCULAR El estado circulatorio de la mano, se ha iniciado con la inspección desde el momento que valoramos la coloración de la piel como índice de suficiencia o insuficiencia de esta función. La palidez, cianosis o rubicundez, serán las pautas para basar nuestra apreciación. La palpación contribuye igualmente a que nos formemos una idea de esta situación, tanto por el calor local, como por la percepción del pulso arterial tomado en la arteria radial, región palmar y cada uno de los segmentos digitales. EXAMEN RADIOLÓGICO El estudio radiológico de la mano y muñeca puede ser común en cuanto a que las proyecciones o incidencias habitualmente utilizadas, permiten estudiar ambas regiones. Naturalmente que para la mano, que tiene una estructura ósea más complicada, existen proyecciones especiales con las que se cubren todas las necesidades radiológicas de la región. Siempre analizando el problema base, el punto de vista formativo del estudiante de medicina, enumeraremos a continuación algunas de las proyecciones posibles de utilizar por el médico general, a lo que agregaremos datos sobre la interpretación de radiografías normales. 1.- Posición frontal: se apoya la palma de ka mano y muñeca sobre la placa. El rayo apunta en sentido perpendicular al centro de la línea biestiloidea. Se recomienda incluir siempre la muñeca y la mano en la misma placa para tener una visión completa de la región. A veces, por economías mal entendidas, escapan de la observación del médico detalles significativos para el diagnóstico. También esta posición radiológica puede obtenerse apoyando el dorso de la región, es decir, colocando la mano en supinación, pero esta posición puede resultar incómoda o imposible en afecciones traumáticas en lesiones concomitantes del codo. El resultado de la placa así obtenida, permite estudiar la extremidad inferior del radio con sus bordes bien marcados que limitan una superficie de aspecto homogéneo finamente reticulado. Debido a que la parte posterior de la epífisis radial es más baja que la anterior, se puede apreciar un doble contorno que se superpone a la imagen del escafoides. En la parte interna, también se puede individualizar una pequeña depresión que corresponde a la cavidad sigmoídea, en donde se apoya lateralmente la extremidad distal del cúbito. Paralelamente a la imagen del radio, aparece la del cúbito, cuya epífisis no alcanza a contactar con el carpo, deteniéndose a un nivel algo más alto que la apófisis radial, pero queda prolongada por la existencia de su apófisis estiloides, la que se alcanza un nivel inferior a la apófisis estiloides radial. Una sombra radial

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paralela a los bordes de la epífisis y más cercano al interno corresponde a la imagen de la gotera por donde transcurre el tendón del cubital posterior. Hacia distal, se aprecia la imagen del conjunto de huesos que constituyen el carpo dispuestos en dos filas. Por la forma poliedrica e irregular de cada uno de ellos, sus bordes se superponen en algunas zonas, no pudiendo siempre apreciar las interlíneas articulares. En la primera fila encontramos al Escafoides, que ocupa la mitad externa de la epífisis radial, de la que está separada por la interlínea articular. La mitad distal de este hueso queda por fuera de la epífisis radial. En su borde externo, existe una pequeña muesca que se corresponde con el vértice de la apófisis estiloides del radio. A continuación, el polo superior del escafoides y ocupando la mitad interna de la epífisis de la epífisis radial, está el Semilunar. El espacio radiológico ubicado por encima, corresponde a la interlínea articular con el radio, mientras que hacia abajo el otro espacio equivale a la articulación con el hueso Grande y hueso Ganchoso. Siempre en la primera fila y ubicado por debajo de la epífisis cubital del que la separa un espacio más amplio, está el Piramidal, en cuyo centro está superpuesta la imagen redondeada del Pisiforme. En la segunda fila encontramos el Trapecio, ubicado por debajo del escafoides y por encima del primer metacarpiano de los que está claramente separado por las interlíneas articulares respectivas. No sucede lo mismo hacia medial, donde el borde interno tiene superpuesta la imagen del Trapezoides. En el centro del carpo está el hueso Grande, cuyo extremo superior de forma convexa está separado por el espacio articular de la concavidad que en conjunto forman la cara inferior del escafoides y semilunar. Hacia abajo articula con el III metacarpiano y por sus ángulos inferiores contacta con el II y IV. Finalmente, el hueso Ganchoso tiene una imagen triangular que por su base articula con la epífisis superior del IV y V metacarpiano, mientras que por arriba lo hace con el piramidal, teniendo sobrepuesta la imagen el pisiforme en su mitad interna. En su superficie destaca la sombra de la apófisis Unciforme. Hacia distal se disponen los 5 metacarpianos que se continúan con las respectivas falanges de los dedos, se separan estos elementos entre sí por un espacio radiológico correspondiente a la interlínea articular, y su superficie queda perfectamente delimitada por sus bordes lisos. 2.- Posición lateral: el paciente apoya el borde cubital en la placa mientras l rayo se centra en la apófisis estiloides del radio. La placa que se obtiene así, demuestra la diáfisis y epífisis del cúbito y radio sobrepuesta, viéndose esta última por transparencia a través del radio. Su borde posterior sobresale levemente del borde radial. Los huesos carpianos son difíciles de reconocer por la superposición de imágenes. Quizás si el más fácilmente individualizable sea el semilunar que está ubicado bajo la concavidad de la epífisis radial, del que lo separa un espacio delimitado distalmente por la superficie convexa del borde superior. Hacia distal, la concavidad de este hueso encaja con la convexidad del hueso grando.

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El escafoides no tiene una imagen muy clara por la sobreposición del pisiforme, parte del hueso grande y parte del hueso ganchoso. Distalmente el escafoides está en relación por el espacio articular con el trapecio, y éste con el primer metacarpiano cuyo especio articular es claramente reconocible en esta posición. Hacia distal, se observa las imágenes sobrepuestas de los metacarpianos con excepción del 1º. Lo mismo sucede con dedos con respecto al pulgar, es frecuente que por esta sobreposición se prefiera tomar esta radiografía con una ligera oblicuidad. 3.- Técnica para escafoides: otra posición radiográfica que por la frecuencia con que se producen las lesiones traumáticas del escafoides se recomienda, es justamente aquella que permite visualizar este hueso y que se obtiene apoyando la muñeca por su cara palmar, el rayo apunta perpendicularmente estando la articulación radiocarpiana en una extensión de 20º. Otra forma de tomar esta proyección es apoyando la muñeca con la mano semicerrada. 4.- Por último, otra proyección conveniente de conocer es la que permite visualizar el esqueleto del túnel carpiano, para lo cual se apoya el antebrazo sobre la placa extendiendo al máximo la mano. El rayo apunta oblicuamente hacia la cara palmar de la muñeca con un ángulo aproximado de 30º.

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Capitulo 9 SEMIOLOGÍA DE COLUMNA
I.- INTRODUCCIÓN En los últimos años, se ha notado un interés creciente por el estudio de la columna vertebral, derivado seguramente de la alta incidencia de la patología de esta región. El interés y la importancia estriba además, en otros factores como la limitación de la capacidad laboral que lleva consigo muchos de los cuadros patológicos de la columna, lo cual tiene estrecha relación con leyes sociales, que especialmente en nuestro país, trata de proteger al trabajador de la posibilidad de perder su capacidad económica. Bajo el punto de vista de la semiología, el examen de la columna vertebral, resulta paralelamente importante por los mismos factores señalados, y el médico, cualquiera que sea su especialidad, se ve frecuentemente abocado a problemas clínicos de este tipo de afecciones. II.- ANAMNESIS El interrogatorio de un paciente de la columna vertebral, requiere más que en otras patologías del aparato locomotor, de mayor acuciosidad, tiempo dedicado al paciente y captación de la confianza del enfermo para lograr obtener los datos necesarios para el diagnóstico diferencial de estos cuadros. Si bien, los síntomas no son muy variados, la dificultad estriba en la gama que presentan cada uno de ellos, y en el estudio de los mecanismos gestores de los mismos. Analizaremos a continuación, los síntomas que con mayor frecuencia presentan los pacientes que consultan por afecciones de la columna vertebral. a).- Síntomas más frecuentes: 1.- Dolor: es el síntoma principal y más frecuente de consulta, presente en casi toda la patología de la columna y a menudo constituye el síntoma inicial. Frente a este síntoma se deberá analizar las siguientes cualidades del mismo: i).- Localización: el paciente puede localizarlo en la región cervical, dorsal, lumbar o sacro-coxígea. Dentro de los límites de cada una de ellas, se tratará de precisar el sitio en que subjetivamente el paciente lo refiere. Con frecuencia se aprecian dificultades con la terminología expresada por el paciente que no corresponde con la realidad anatómica que debemos interpretar. Por ejemplo, se suele referir el 104

dolor lumbar como dolor de “cintura” o de los “riñones”.el dolor cervical puede ser traducido por el enfermo como dolor “en la base del cráneo” o “dolor de cabeza”. Por esta razón, durante el interrogatorio habrá que tratar de precisar el sitio, pidiendo al enfermo que señale el lugar real el que nota el síntoma. En este sentido también es importante lograr precisar si el dolor se localiza en la columna propiamente tal o en las regiones paravertebrales, lo que interesa para el diagnóstico diferencial de las afecciones de la columna o el descarte de ellas en relación con patologías de otros sistemas. Por ejemplo, la región lumbar, como sitio de dolor, puede ser zona de referencia de patología urológica, como el cólico nefrítico. La columna dorsal, más precisamente ka región paravertebral, puede ser asiento de localización de problemas pleurales. No olvidemos, que muchas veces nos enfrentamos a pacientes que no tienen la capacidad de interpretación, discernimiento o expresión de sus molestias. ii).- Forma de comienzo: la iniciación del dolor es especialmente importante. Puede referirse como un comienzo agudo o insidioso. En el primer caso, generalmente se relaciona con traumatismo o esfuerzos y puede precisarse la fecha de iniciación. En todo caso, se deberá insistir en la fecha real de comienzo, ya que con frecuencia el enfermo tiende a relacionar la iniciación del síntoma con hechos recientes olvidando traumas sufridos con anterioridad que resultan ser la real causa del dolor. Por otra parte, ciertos tipos de enfermos tienden a dar importancia a traumatismos anteriores que en realidad nada tienen que ver con la patología actual. Estos hechos son justamente los que dificultan la anamnesis de este tipo de patología, ya que el médico deberá ir analizando cada dato para darle la real gravitación que tiene en la configuración del cuadro clínico que se estudia. Por lo mismo, el médico deberá ser capaz de captar rápidamente la personalidad y características psicológicas de su enfermo. Si el comienzo del dolor es atribuible a un traumatismo o esfuerzo, es conveniente precisar la forma en que se produjo, la intensidad inicial del dolor, los síntomas que lo acompañaron y la evolución seguida después de dicho traumatismo. Otra forma de presentación del dolor, en cambio, es insidiosa, resultando imposible de precisar fecha de iniciación o causal atribuible a su comienzo. Esta forma de inicio es propia de numerosos cuadros de tipo congénito, estáticoposturales y degenerativos, como la artrosis, etc., y tanto vale para afecciones de la columna cervical como dorsal o lumbar. Una forma intermedia entre las nombradas podríamos calificarla como subaguda, queriendo significar con ello, que si bien, el comienzo no es preciso ni obedece aparentemente a una causa de origen traumático, tampoco resulta tan impreciso como para que el paciente no sea capaz de referirse a un período o tiempo que se puede relacionar como hechos o fechas orientadoras. Esta forma de comienzo puede apreciarse en el interrogatorio de pacientes con afecciones de origen infeccioso, tumorales y otras. iii).- Irradiación: es muy importante la irradiación que señale el paciente, aunque sea en forma aproximada, ya que más adelante se podrá precisar durante el examen físico. Muchos cuadros patológicos comprenden a las raíces de los 105

nervios periféricos produciendo una sensación de las extremidades que pueden corresponder a los dermatomas de dichas raíces. Es decir, el territorio cuya inervación corresponde a una determinada raíz. Si se logra una aceptable precisión de la zona que se irradia el dolor, y se tiene en cuenta los dermatomas que corresponden a cada raíz comprometida. Por esta razón, se debe de insistir frente al paciente en que señale con la mayor precisión posible la zona de irradiación. Es decir, no nos conformará la información que un dolor lumbar se irradia hacia la extremidad inferior izquierda o derecha, sino que, a cual zona de dicha extremidad. Lo mismo puede decirse con respecto a las irradiaciones hacia el miembro superior en afecciones de la columna cervical. iv).- Intensidad: este aspecto tan subjetivo del síntoma que analizamos, hay que tratar de objetivarlo para encuadrarlo entre dolor intenso, de mediana intensidad o leve, pero siempre considerando ese aspecto de la personalidad del enfermo a que hemos aludido, ya que hay pacientes que tienden a impresionar con términos o vocabulario que magnifican y por lo tanto engañan al médico de poca experiencia. “Un dolor muy intenso y terrible” que no llegó a ser causal de consulta de urgencia o que “pasó con masajes o remedios caseros”, no debe considerarse de tal magnitud, ya que el dolor realmente intenso, como el provocado por una hernia discal, difícilmente puede tolerarse sin recurrir en busca de asistencia médica de urgencia. v).- Periodicidad: este aspecto está en relación con la evolución que se debe investigar. Se trata de determinar si el síntoma dolor es continuo o presenta períodos de bienestar alterados con períodos dolorosos. También habrá que precisar la duración de cada período, y los factores desencadenantes que a juicio del enfermo actúan. Es frecuente que en la columna se llegue a precisar en ciertas patologías esta periodicidad. Otras veces, en cambio, esta no existe y el dolor se relata como continuo u ocasional. vi).- Relación con movimientos o esfuerzos: esta relación debe ser minuciosamente investigada y precisada en el sentido de que si existe, el enfermo señale qué tipo de movimientos producen dolor y las características del mismo. Por ejemplo, es frecuente que el paciente indique que la flexión de columna desencadena el dolor, o bien que el esfuerzo realizado en determinada posición reproduce el síntoma. En sentido contrario, es también importante de consignar si el reposo o determinada actitud en cama exacerba o aminora el dolor. vii).- Evolución: desde que se ha iniciado hasta la fecha de la consulta, el dolor puede sufrir variaciones en las características del mismo, ya sea en el sentido de la intensidad, irradiación, localización, etc. Este aspecto es difícil de investigar, pero por lo menos, en sentido aproximado, hay que tratar de interrogar al paciente para obtener una visión que oriente en el diagnóstico. viii).- Concomitancia con otros síntomas: no siempre el sólo constituye el único síntoma, por el contrario, con frecuencia se acompaña de otra sintomatología local o general. Bajo este aspecto habrá que interrogar acerca de la existencia de otros 106

síntomas locales que en seguida señalaremos, y la relación con el dolor en cuanto a la iniciación, forma de presentación y otras características. Entre los síntomas generales, se debe de consignar la concomitancia con cuadros febriles, malestar general, pérdida del paetito, enflaquecimiento, etc. También es importante consignar la concomitancia con sintomatología de otros sistemas u otros segmentos del mismo aparato locomotor. Por ejemplo, en ciertos casos de tuberculosis pueden producirse simultáneamente los síntomas generales, que caracterizan a la tuberculosis pulmonar, y los síntomas locales de una TBC de la columna. En la artritis reumatoídea, pueden , igualmente subsistir síntomas de otras regiones del aparato locomotor, como las manos, con síntomas de la columna. 2.- Parestesias: este síntoma es la expresión por parte del enfermo de sensaciones anormales, no dolorosas, tales como hormigueo, picazón, sensación de ardor cutáneo, calor, etc, que refiere a una determinada zona que está en relación con dermatomas, o sea, con regiones cutáneas cuya sensibilidad queda bajo la responsabilidad de una determinada raíz. Cuando el paciente refiere estas sensaciones, se debe procurar que precise la zona exacta en que nota dichas sensaciones para que sean utilizados como dato en cuanto a la raíz comprometida. Naturalmente que para la correcta interpretación de este antecedente es previo conocer la distribución de cada dermatoma. Especialmente importante, bajo el punto de vista semiológico, es el estudio de los que con mayor frecuencia provocan cuadros clínicos dolorosos. En algunas circunstancias estas parestesias acompañan al síntoma dolor y se expresa como una irradiación de este síntoma. Entre los dermatomas que conviene tener presente mencionaremos los siguientes: a).- Raíz de L4: corresponde a la cara externa del muslo, borde anterior de la pierna hasta el maléolo interno y ortejo mayor. b).- Raíz de L5, parte postero-externa del muslo, cara externa de la pierna y dorso del pie hasta los tres dedos medios. c).- Raíz S1, cara posterior de la nalga y del muslo. La pantorrilla y el talón hasta la planta del pie. Incluyendo también el 5º ortejo. d).- Raíz C6, cara anterior del brazo, parte externa del antebrazo hasta el pulgar. e) Raíz C7, cara posterior del brazo, antebrazo hasta los tres dedos medios. f).- Raíz de C8, cara interna del brazo y del antebrazo hasta el meñique. 3.- Limitación de la movilidad: los movimientos de la columna pueden estar disminuidos, constituyendo esta deficiencia una causal de consulta. Puede llamar la atención del paciente la brusca disminución de la capacidad de movimiento de la columna, como sucede en la tortícolis o en el lumbago agudo, lo que a veces se acompaña de verdaderos bloqueos articulares, por cuanto el paciente adopta una 107

posición antálgica por contractura de la musculatura con notoria disminución de la movilidad. 4.- Deformaciones: las alteraciones de las formas concebidas como normal, suelen ser también un síntoma que llama la atención al paciente o sus familiares, lo que se ve con frecuencia en la atención de niños y adolescentes. Estas deformaciones están constituidas por desviaciones de los ejes de la columna en diversos sentidos, posiciones anómalas de la columna o tumoraciones de diversos orígenes. Naturalmente que en el niño o joven, estas alteraciones causan preocupación de la madre que busca la consulta precoz. No sucede lo mismo con el adulto, en él muchas veces pasa desapercibida esta alteración por algún tiempo, no siendo causal de consulta hasta un tiempo avanzado de la evolución. 5.- Tumoraciones: los aumentos de volumen más o menos localizados en cualquiera de las regiones de la columna vertebral podrá ser causal de preocupación por parte del paciente. Estas tumoraciones, que por ser visibles o palpables llama la atención al enfermo, puede estar constituida por lesiones de tipo benigno, como lipomas, hernias lipomatosas, etc. O malignas, tumores primarios o más frecuentemente secundarios a tumores de diversas localizaciones, también pueden constituir tumoraciones o aumentos de volumen a procesos infecciosos que forman abcesos en la región paravertebral. III. ANTECEDENTES El estudio de los antecedentes del paciente adquiere especial significación en la semiología de la columna por lo que orienta en el diagnóstico. De allí la importancia que se les debe otorgar. Entre estos antecedentes recomendamos investigar los siguientes: 1.- Traumatismos: sean recientes o antiguos, deberán de quedar consignados. Al respecto, es conveniente detallar durante el interrogatorio la circunstancia en que se produjo el trauma, incapacidades que provocó, tiempo durante el cual se mantuvieron los síntomas, etc. Todo ello para otorgar la real significación que dicho trauma pudiera tener en la enfermedad actual que se estudia. Dentro del concepto de antecedentes traumáticos, se debe considerar a los esfuerzos musculares que pueden dejar secuelas dolorosas por lesión muscular, ligamentosa o del disco intervertebral. El antecedente del esfuerzo puede ser bastante anterior que la aparición de los síntomas, por lo que también habrá que ser detallista en la interrogación de este antecedente. 2.- Antecedentes de enfermedades anteriores: nos referimos a ciertas enfermedades que pueden tener relación con la patología de la columna que se está estudiando. Entre ellas consideramos a la TBC pulmonar. Aunque más rara de observar, la brucelosis y la fiebre tifoidea, pueden también producir lesiones en los cuerpos vertebrales que ocasionan cuadros dolorosos, son las espondilitis brucelósica y tífica respectivamente. La existencia de tumores, especialmente malignos, de ubicación extraósea, como los tumores de la mama en la mujer o 108

ciertos tumores de la próstata en el hombre, suelen con cierta frecuencia dar metástasis en los cuerpos vertebrales. Otro antecedente importante de investigar es acerca de artritis reumatoidea, o artrosis que afectan a articulaciones de las extremidades. En algunas circunstancias, el antecedente de procesos infecciosos óseos o extraóseos son datos que aclararán o ayudarán al diagnóstico que buscamos. 3.- Antecedentes laborales: quizás si sea la columna el segmento del aparato locomotor donde el antecedente del trabajo desempeñado por el enfermo adquiere mayor relevancia. Muchas de las afecciones posturales tienen origen precisamente en el empleo de la columna en posiciones inadecuadas. Esta es la razón por la que se debe insistir en precisar no sólo la profesión u oficio, sino la forma en que lo desempeña, las herramientas o instrumentos que usa, la postura que adopta la columna para desempeñar cada fase del trabajo, etc. Como por ejemplo de lo dicho, analizaremos el caso de ana paciente que nos declara trabajar como secretaria. Frente a ello pensamos que se desempeña en forma cómoda. Este antecedente debe ser complementado con más detalles. Dicha secretaria trabaja en silla, debe hacer trabajo de escritorio y de kardex. También puede tener que transportar pesados libros de contabilidad. Todos estos detalles resultan importantes ya que bien podría ser causal del dolor de espalda por el que se nos consulta, o en todo caso, será un antecedente que de alguna manera puede influenciar la sintomatología presente. 4.- Antecedentes deportivos: por las mismas razones dadas en el punto anterior, estos antecedentes convenientemente detallados deberán considerarse, incluyendo las lesiones de tipo deportivo que pudiera haber sufrido el paciente durante la práctica de su deporte. 5.- Hábitos posturales: se debe investigar especialmente en los niños u adolescentes. Se refiere a las posturas que habitualmente adopta para diversas labores cotidianas. Por ejemplo, ¿en qué posición la paciente acostumbra a lavar la ropa?, o bien, ¿qué posición adopta el niño cuando hace sus tareas?. 6.- Antecedentes gineco-obstétricos: en las mujeres, nunca se dejará de interrogar acerca de este tipo de antecedentes. La posición que adopta la columna durante el embarazo, o el esfuerzo realizado durante el parto, pueden tener relación con cuadros dolorosos de la columna. 7.- Hábitos sexuales: siempre será tema que se debe tratar con extrema delicadeza, tanto en el hombre como con las mujeres, especialmente en personas jóvenes. Durante el acto sexual, la columna suele adoptar posiciones forzadas y es sometida a un esfuerzo importante que puede llegar a desencadenar patología dolorosa o por lo menos agravar cuadros dolorosos de otra etiología. Por ejemplo, en la Hernia discal, la actividad sexual puede desencadenar el síntoma dolor. Por lo dicho es recomendable, frente a cuadros dolorosos de la columna, abordar este tema a condición que sea con tacto, de modo que no vaya a ser causa de distensión entre el médico y su paciente.

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IV.- EXAMEN FÍSICO
Todas las fases del examen físico aportan numerosos e importantes datos. Idealmente este examen debe de realizarse con el paciente desnudo, para tener una visión de conjunto del problema postural que tanta importancia tiene en toda la patología de la columna. Muchas veces se omite este detalle, por razones de tiempo, pudor o falta de privacidad en la sala de examen, etc. En cada oportunidad que esto ocurra se estará arriesgando llegar a conclusiones diagnósticas equivocadas, con el consiguiente perjuicio para el paciente y desprestigio para el médico. 1.- INSPECCIÓN: Se realiza con el paciente de pie analizando diversos detalles por frontal, dorsal y lateral. Por supuesto, que en ocasiones esta fase del examen se deberá hacer con el paciente acostado, lo que naturalmente representará una limitación semiológica. También en ciertos momentos del examen se deberá observar al paciente sentado o en determinadas posturas para precisar algunas alteraciones especialmente relacionadas con la dirección de los ejes. a).- Inspección por dorsal: es este examen, siempre deberemos de considerar a la columna como un todo, además de las consideraciones locales que nos merezcan la observación de los distintos segmentos de la misma. i).- Actitud: en la posición erecta, con los brazos pendientes, evitando elevar los hombros, la mirada fija al frente y las rodillas estiradas (posición firme), se observará la actitud del tronco y la cabeza para lo cual se recurre a ciertos puntos de referencia que se deben de considerar para calificar una actitud de normal o pesquisar anormalidades. Es recomendable para percatarnos mejor de algunas alteraciones colocar al paciente frente a una pared o espejo cuadriculado. En su defecto, deben de tomarse líneas de referencia de la pared contra la que se observa al paciente. Entre los puntos de referencia destacamos los siguientes: C7, es la más prominente de las apófisis. T3, corresponde a la línea que une las espinas de ambos omóplatos. T7, está a nivel del vértice de los omóplatos. L4, está a nivel de las crestas ilíaca.

La constatación de estos puntos de referencia están en el nivel que consideramos normal, da una imagen aceptable de que la actitud o postura de la columna es normal. También se deben de considerar la nivelación de los hombros, que debe ser simétrica. Su desnivelación representará una inclinación lateral de la columna.

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El triángulo tóracobraquial, es la figura formada por el perfil del cuerpo, el brazo y el antebrazo. Este triángulo que debe ser simétrico, se altera en las desviaciones laterales del tronco. La cabeza debe encontrarse ubicada sobre la prolongación de la línea media de la columna cervical, la que describe una suave curva de convexidad anterior (lordosis cervical). La posición en flexión, extensión, inclinación lateral o rotación son posturas anormales. Dirección de la columna: esta es rectilínea. Una plomada desde la apófisis espinosa C7, debe pasar por el pliegue interglúteo y caer entre ambos tobillos. Las desviaciones laterales de la columna son, por lo tanto, anormales y se denominan escoliosis. La existencia de esta desviación se le describe en relación al segmento de la columna comprometido y la dirección de la convexidad. Así una curva escoliótica lumbar dextroconvexa significa que existe una desviación lateral de la columna en nivel lumbar y de convexidad hacia derecha. Si existe una curva escoliótica se pedirá al paciente que flecte el tronco para observar el comportamiento de la curva, el que se puede acentuar, atenuar o mantener. La curva escoliótica puede acompañarse de deformación del hemotórax que en la posición de semiflexión del tronco hace más evidente la asimetría, que es producida por la prominencia de las costillas que se encuentran rotadas por que en la escoliosis no sólo hay alteración de la dirección de la columna en sentido lateral sino que también hay rotación de los cuerpos vertebrales afectados. Nivelación de las crestas ilíacas, estas prominencias deben estar a nivel. La inclinación lateral de ka línea bicrestal significa una anormalidad que generalmente representa asimetría de la longitud de los miembros inferiores, lo que de alguna manera repercutirá en la posición de la columna.

ii).- Tonicidad muscular: este aspecto se capta mejor durante la palpación, pero en la inspección es posible percibir estados de contracturas musculares, en especial cuando ésta es unilateral, como sucede en algunos cuadros dolorosos lumbares o cervicales, en los que es notoria la espasticidad muscular, resultante de un mecanismo de defensa antiálgica. iii).- Alteraciones cutáneas: la presencia de heridas, cicatrices y fístulas deben de quedar consignadas, detallando sus características. iv).- Aumento de volumen: en general se trata de aumentos de volúmenes más o menos localizados y que pueden corresponder a la presencia de hematomas, abcesos, tumores, etc. Se aprecian con relativa frecuencia tumores de grasa o lipomas. También en procesos tuberculosos de la columna pueden observarse abcesos paravertebrales. En la región cervical pueden desarrollarse abcesos multifocales o ántrax, cuya característica principal lo constituye la presencia de varias fístulas por donde se elimina el contenido purulento.

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b.- Inspección por frontal: al pedir al paciente que gire para la inspección por frontal, debe mantener la actitud erecta ya señalada. El examen se centrará en los siguientes puntos: i).- Simetría y nivelación: para esta determinación nos basaremos en algunos puntos de referencia como los hombros, los relieves claviculares, las mamas en las mujeres y los pezones en los hombres. Estos puntos no están siempre en el mismo nivel, sin constituir ello un signo patológico, a condición que esta desnivelación no sea exagerada. ii).- Deformidades torácicas: la pared torácica anterior puede sufrir diversas deformidades que pueden tener importancia en la funcionalidad del aparato respiratorio. Entre ellas mencionaremos al tórax en quilla, frecuente de observar en las secuelas de raquitismo. Es una deformidad en que las paredes laterales del tórax aparecen como aplastada, con una prominencia anormal del esternón que remeda la forma de la quilla de un barco. Otra deformación apreciable en esta región es el tórax hundido, en que el esternón aparece como deprimido. iii).- Anomalías de la pared abdominal: debido a la influencia que tiene la pared abdominal en el estatismo de la columna, ciertas deformaciones, o alteraciones de la misma deben de ser consideradas. Entre ellas, el abdomen péndulo o flácido, cuya pared colgante gravita en el peso corporal hacia delante. Grandes hernias, o la prominencia del abdomen grávido también influyen negativamente sobre la columna, por lo que estos datos deberán de consignarse. c.- Inspección de perfil: esta fase es importante ya que permite estudiar las curvas normales de la columna. Nos referimos a las lordosis cervical y lumbar, y cifosis dorsal. La observación será dirigida hacia el plano dorsal y frontal. i).- Observación de las curvas de la columna: las curvas normales de la columna, pueden estar alteradas con bastante frecuencia en el sentido de exageración, desaparición o inversión. Cierto tipo de cuadros dolorosos de la columna cervical, pueden acentuar la lordosis fisiológica, como también en lesiones traumáticas, esta curva puede aparecer rectilínea o invertida. Cualquiera alteración de esta incurvación deberá ser investigada. En la región dorsal, es frecuente el observar la acentuación de la cifosis normal producida por diversas causas, desde malos hábitos posturales, hasta cifosis graves producidas por aplastamientos de cuerpos vertebrales, de origen tumoral, traumático, infeccioso, metabólico (osteoporosis senil), etc. En tal caso esta incurvación se denomina Giba, y se caracteriza por la existencia de un notorio vértice de la curva que corresponde al cuerpo vertebral más comprometido en el proceso de aplastamiento. Es frecuente que en los niños o adolescentes, la curva cifótica esté exagerada por un mal desarrollo muscular o porque en las niñas, en el período en que ven crecer sus mamas traten por razones de pudor, evitar la notoriedad de las prominencias mamarias, exagerando la cifosis dorsal.

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En la región lumbar, se aprecia una lordosis fisiológica que con frecuencia la observamos exagerada, aunque existen otras posibilidades de alteración, como aplanamiento de la curva o inversión de la misma. La curva lordótica se considera normal a 3 cms. de flecha. La medición de esta curva puede hacerse colocando una regla apoyada en la región lumbar y midiendo con otra o con una escuadra la distancia mayor entre la regla y la región lumbar. ii).- Observación del perfil abdominal: hay una gran variedad y con importancia relativa, acerca del perfil abdominal que depende de varios factores, como la edad, sexo, desarrollo muscular, cantidad de tejido adiposo, etc. Estas variantes individuales habrá que valorizarla debidamente en relación con la mayor o menor repercusión que puede tener en el estatismo de la columna y en la génesis de cuadros dolorosos. Indudablemente que un aumento exagerado del perfil abdominal, como el observado en la obesidad y en el embarazo, obliga a la columna a aumentar la lordosis para mantener el centro de gravedad. Esta posición de hiperlordosis y el esfuerzo muscular requerido para mantener esta posición de equilibrio, es la que causará dolor. El desarrollo normal de la musculatura abdominal también debe ser observado ya que de él depende, en parte, la posición de la columna. iii).- Zonas de depresión: son observables en las espondilolistesis. En esta afección se produce un desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, lo que da una angulación anómala de la columna cuando el desplazamiento alcanza un grado importante. 2.- PALPACIÓN: Se puede realizar con el paciente de pie y en decúbito supino, y ella debe comprender cada uno de los segmentos de la columna, sin olvidar la región sacrocoxígea. La palpación puede aportarnos datos de interés, como los que se enumeran a continuación: a).- Palpación y ubicación de los puntos de referencia: es conveniente marcar con un lápiz dermográfico los puntos de referencia que ya hemos señalado, además de las apófisis de todos los cuerpos vertebrales para hacer más visible las probables desviaciones de la columna en sentido lateral. b).- Puntos dolorosos, palpando cada una de las apófisis vertebrales, se precisará la existencia de puntos o zonas dolorosas, para ello, se utilizarán los puntos de referencia establecidos. c).- Palpación de las regiones paravertebrales. En los distintos segmentos de la columna, se palparán las masas musculares paravertebrales para apreciar su estado de tonicidad que puede estar disminuido, en los casos de parálisis, o aumentado en procesos que desencadenan espasticidad de los músculos, como por ejemplo, la tortícolis, el espasmo antidoloroso, etc.

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d).- Tumoraciones. Frente a aumentos de volumen se estudiarán las características que nos permitan facilitar el diagnóstico diferencial, vale decir, localización, límites, tamaño, adherencia a planos superficiales o profundos, dolor, consistencia, alteraciones cutáneas concomitantes. e).- Gibas. La palpación de estas angulaciones de la columna permiten precisar la existencia o exacerbación de dolor en dicho punto, lo que sucede en fracturas de columna o gibas de origen Pottico. f).- Depresiones. Éstas pueden haber sido o no detectadas en la inspección. La palpación completa, las características de la misma, interesando especialmente la presencia de dolor. Como ya se ha dicho, estas depresiones pueden corresponder a procesos de espondilolistesis, fracturas de las apófisis espinosas, etc. g).- La palpación del coxis. Busca puntos dolorosos o deformaciones. Puede complementarse con la palpación intrarectal, procedimiento especialmente útil en las fracturas y luxaciones, pudiéndose aprovechar de reducir los desplazamientos óseos. 3.- MOVILIDAD: El estudio de la movilidad deberá de realizarse para medir el rango del movimiento de la columna cervical y de la región dorsolumabr. Naturalmente que este procedimiento estará prohibido de realizar en los casos de fracturas o de sospecha de fracturas por el riesgo de daño medular que involucra. a).- Movilidad de la columna cervical: - Flexión: El mentón debe tocar el esternón. Su rango es de 60º a 70º - Extensión: La nuca se acerca al plano dorsal, acentuando la lordosis fisiológica. El rango alcanza a 60º. - Rotación a derecha e izquierda: El mentón se acerca a la región acromial. Para cada lado, la cabeza rota entre 75º y 80º. - Inclinación lateral a derecha e izquierda: La oreja tiende a tocar el hombro, siendo el rango de movilidad de 45º a 60º por cada lado. b).- Movilidad de la región dorsolumbar: - Flexión: este segmento moviliza 60º calculándose aproximadamente que 20º le corresponde a la columna dorsal y 40º a la lumbar. - Extensión: 10º lo aporta la columna dorsal y 20º la lumbar, que hace n total de 30º de extensión para la región dorsolumbar en conjunto. - Inclinación lateral derecha e izquierda: es de 20º para cada lado, tanto en la región dorsal como en la lumbar, lo que da un total de 40º para cada lado.

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- Rotación derecha e izquierda: en la región lumbar es leve, alcanzando 10º para cada lado. En la región dorsal, por la disposición de las apófisis articulares, se logran rangos de 35º a cada lado, lo que daría un total de 45º de rotación derecha y 45º a izquierda. - Circunducción: es una combinación de los movimientos descritos, que en forma sucesiva es capaz de realizar la columna. La amplitud de este movimiento es de difícil medición. Los rangos de movimiento que aquí se han señalado, constituyen sólo un índice, ya que resulta difícil dar cifras Standard por la gran variedad individual que existe en cada movimiento que depende de la edad, sexo, condiciones de flexibilidad congénita, obesidad y entrenamiento previo. Es sabido que basta unos pocos días de entrenamiento para aumentar considerablemente la capacidad de movimiento de la columna. Es por esta razón que en distintos textos se encontrarán diferentes cifras. También influye el criterio o forma en que se realiza la medición. Quizás si la forma más exacta sea aquella basada en imágenes radiológicas. Señalaremos a continuación la forma que en clínica se recomienda para hacer estas mediciones, con el bien entendido de la relatividad de los resultados obtenidos. Para apreciar la flexión de la columna dorsolumbar, se mide el ángulo entre el vertical y la línea que une el trocánter mayor con el ángulo del acromion. Otra forma de medición relativa, es la consignación de la distancia a que llegan la punta de los dedos de la mano al suelo en la flexión máxima que el paciente sea capaz. La extensión se mide utilizando las mismas líneas señaladas para la flexión. Para la medición de la inclinación lateral, se utiliza el ángulo comprendido entre el vertical y la línea que une el extremo superior del surco interglúteo y la apófisis espinosa de C7. El movimiento de rotación requiere para ser medido, inmovilizar la pelvis, para lo cual se sienta al paciente en una silla de respaldo bajo pidiéndole que asiente bien la pelvis y los muslos. El ángulo a medir, es el comprendido entre el plano frontal y l línea que une ambos hombros. 4.- EXAMEN MUSCULAR: Lo dicho anteriormente ha permitido estudiar y medir los rangos de movilidad. Pero también es necesario la apreciación de la potencia con que los respectivos grupos musculares realizan cada movimiento, para lo que se recurre al sistema de oponer mayor o menor resistencia a los movimientos. Se debe incluir el estudio de los músculos abdominales por la participación que tienen en la movilidad de la columna, ya que su deficiencia afecta notoriamente la estática y la dinámica de la columna. Una forma sencilla de lograr esta apreciación es pedir al paciente que desde una posición de decúbito dorsal y colocando las manos bajo la nuca se siente.

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Este test da una idea del trabajo de los músculos rectos del abdomen. Los músculos oblicuos se investigan colocando al paciente en decúbito dorsal, con las manos en la nuca y las rodillas en semiflexión y separadas. Desde esta posición inicial, se pide que se siente y se toque la rodilla izquierda con el codo derecho y la derecha con el codo izquierdo. 5.- ESTUDIO NEUROLÓGICO: Esta etapa es indispensable en muchos cuadros patológicos de la columna, en especial aquellos que de alguna manera afectan la médula, las raíces o los nervios periféricos. Este estudio se realiza investigando la sensibilidad, contracción muscular, y reflejos de las extremidades, como también la existencia de dolor o parestesias que aparecen en ciertas maniobras que traducen la compresión radicular que se produce o exacerba con los movimientos de la columna o la elongación de las raíces al efectuar movimientos de las extremidades. 1º.- Estudio de la sensibilidad: ya hemos señalado en capítulos anteriores la existencia de dermatomas que corresponden a zonas de inervación de determinadas raíces. También hemos dejado establecido la forma sencilla en que se puede estudiar las alteraciones de la sensibilidad en estos dermatomas. Recalcaremos sólo que se debe de tener presente para el diagnóstico de la raíz comprometida el dermatoma que corresponde a cada raíz. 2º.- Alteraciones motoras: El trofismo muscular, que se altera como consecuencia del compromiso neurológico, sea medular, radicular o de los nervios periféricos, puede apreciarse visualmente por la disminución del volumen de las masas musculares, la potencia de los músculos y algunos signos como los que mencionaremos a continuación: i).- La capacidad de pararse y caminar apoyando sólo los talones, es signo de daño del ciático poplíteo externo, lesión en la que además hay parálisis de los músculos tibial anterior, flexores de los ortejos y perineos laterales. La marcha se hace con una característica fácilmente reconocible, ya que al dar el paso, el pie cae por la imposibilidad de flectarlo y el paciente debe, para evitar arrastrar la puntar del pie, flectar exageradamente la rodilla, o hacer un movimiento de circunducción con la extremidad afectada. En lesiones radiculares, por ejemplo, en hernias del núcleo pulposo, en que notamos la imposibilidad de pararse en los talones, podemos presumir que el daño se ubica en la raíz L5. ii).- La incapacidad de elevar el talón y pararse o caminar en la punta de los pies, significa un daño en la raíz de S1 que inerva los músculos extensores del pie. iii).- La dificultad o incapacidad para la extensión de la rodilla con atrofia del cuadricipital, es relevante de daño de la raíz de L4.

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En cuanto a las lesiones de raíces cervicales, afectarán naturalmente la motilidad de las extremidades superiores. Estas alteraciones pueden ser de tal magnitud que alteran la sensibilidad y capacidad motora. Es decir, hay una parálisis total que puede tener origen en daño medular o de los plexos. En la frecuente patología de los discos intervertebrales se produce compresiones de raíces determinadas que darán una semiología que en el aspecto motor, será relevante de la raíz comprometida según sean los músculos afectados. 3º.- Estudio de los reflejos: las alteraciones de algunos reflejos, especialmente su disminución o abolición, aporta datos acerca de las raíces que pueden comprometerse en diversos procesos. La alteración del reflejo rotuliano, por ejemplo, es indicador de daño de L4 en cambio, la alteración del reflejo aquiliano, orienta hacia un daño de S1. En las extremidades superiores, las alteraciones del reflejo bicipital es relevante de daño de las raíces C5 y C6, mientras que las alteraciones del reflejo tricipital lo son de las raíces de C7 y C8. 4º.- Signos de compresión radicular: especialmente para el estudio de las raíces lumbares, se han descrito una serie de signos cuya positividad revelan la compresión radicular por compresión de la misma contra un obstáculo mecánico que puede ser una hernia, lesiones artróticas o lesiones tumorales. De estos signos describiremos los que a nuestro juicio son más sencillos de recordar e interpretar. i).- Signo de Lassegue: paciente en decúbito dorsal, se eleva un miembro inferior con extensión de la rodilla. Su positividadse traduce por dolor que aparece en cierto ángulo del movimiento y que el paciente describe como agudo, que nace en la región lumbar y que se irradia hacia la extremidad inferior en niveles y zonas variables. ii).- Signo de Lassegue contralateral: es la aparición del dolor en la forma descrita, pero que se produce en la extremidad contraria a la que se eleva. iii).- Signo de Bonnet: se flecta la rodilla y se eleva toda la cadera en aducción. La producción de dolor es relevante de compromiso radicular. iv).- Signo de Deucht para raíces altas: se abduce y lleva el miembro inferior en rotación interna. v).- Signo de Deucht para raíces bajas: se aduce y rota hacia externo el miembro inferior. vi).- Signo de Turín: es el mismo de Lassegue, pero se suma la flexión del ortejo mayor para aumentar la tensión del nervio ciático. 6.- ESTUDIO RADIOLÓGICO:

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El estudio radiológico de la columna es algo más complicado que el de las articulaciones que hemos analizado en los capítulos anteriores. No sólo la técnica es más difícil, sino que también la interpretación de las placas. Las radiografías de columna no se pueden tomar con cualquier equipo, se requiere de un aparato que tenga la suficiente potencia para lograr obtener una placa útil. Por esta razón, sólo mencionaremos las posiciones en que se recomienda pedir las radiografías para los distintos segmentos de la columna y los elementos de anatomía radiológica que se deben de reconocer e interpretar en las placas. a).- Columna cervical: Para el estudio corriente de la columna cervical, se debe de solicitar radiografía de frente, de lado y oblicuas izquierda y derecha. En algunas circunstancias, puede ser necesario agregar otras técnicas, como las radiografías dinámicas en que se toman radiografías laterales en flexión y extensión de la columna, para estudiar así posibles desplazamientos de los cuerpos vertebrales. En las radiografías corrientes, la técnica es la siguiente: i).- Radiografía frontal: paciente en decúbito dorsal o sentado apoyando la cabeza en un porta chassis vertical. El rayo que apunta a la parte media del cuello tiene una leve inclinación hacia cefálico de 10º a 15º con respecto a la horizontal. ii).- Radiografía lateral: en lo posible se toma con el paciente de pie apoyando la cara sobre la placa. Los hombros deben estar caídos, para lo cual se puede pedir que el paciente sostenga en sus manos sacos de arena. El rayo apunta en la cara lateral perpendicular a la placa. iii).- Radiografías oblicuas: el paciente sentado ha girado en 45º con respecto al plano del pota chasis vertical. El rayo apunta a la manzana de Adán con una inclinación de 20º hacia distal. iv).- otra técnica un tanto especial: es la utilizada para el estudio de la apófisis odontoides, en la que se toma la placa frontal con la boca abierta y con el rayo centrado en el fondo de la cavidad bucal. Interpretación de las placas radiográficas: en la incidencia frontal, sólo se visualizan las vértebras C3 – C7. Las primeras quedan parcialmente ocultas por la superposición de la imagen radiográfica del maxilar inferior y del occipital. Los cuerpos vertebrales aparecen con su borde superior ligeramente cóncavos que en sus extremos, se elevan ligeramente para configurar con la vértebra inmediatamente superior, las articulaciones unciformes. Las apófisis articulares sólo se visualizan como dos sombras algo más densas, ubicadas a cada lado del cuerpo vertebral. No es visible la interlínea articular. Las apófisis espinosas se aprecian bífidas en sus extremos, que justamente es lo único que resulta demostrativo en esta proyección. Su sombra aparece como una pequeña gotera ubicada en el centro del cuerpo vertebral.

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La superposición de imágenes de otras estructuras puede hacer pensar erróneamente en patologías inexistentes, por lo que para una correcta interpretación recordaremos que la franja longitudinal clara que se observa en la parte media entre C4 y C7, es la imagen aérea de la tráquea. A nivel de las primeras vértebras, aparece otra imagen clara de forma triangular que corresponde a la laringe. Finalmente, una banda más densa ubicada en C3, de posición horizontal, corresponde al hueso hioides. En la incidencia lateral se pueden estudiar las 7 vértebras cervicales. El Atlas aparece alargado horizontalmente y paralelo al occipital. A través de las masas laterales del atlas, se aprecia la apófisis odontoides del axis. Por delante de ésta, se observa el corte óptico del arco anterior del atlas con la articulación atlantoodontoidea como un espacio claro entre ambas de una amplitud de 3 mm. Las restantes vértebras, son observadas claramente con sus bordes ligeramente cóncavos en especial la inferior, que delimitan un espacio que corresponde a la ubicación de los discos intervertebrales. Es importante de considerar la altura de estos espacios que se encuentran alteradas en las discopatías. En las proximidades del boede pósterosuperior, se observan sombras algo circulares que corresponden a la implantación de los pedículos y apófisis transversas. Por detrás de los cuerpos vertebrales, existen sombras cuadriláteras superpuestas en forma de tejas y que corresponden a las láminas y apófisis articulares. Entre cada una de estas sombras queda un espacio limitado por dos líneas paralelas que corresponden a las articulaciones interapofisiarias. Más atrás de las sombras descritas, se visualizan las apófisis espinosas. La distancia entre la cara posterior del cuerpo y el corte óptico de las apófisis espinosas corresponden al diámetro antero-posterior del conducto raquídeo, cuya medición es muy importante para la evaluación de patología medular, que está en relación con el estrechamiento del conducto. En las radiografías oblicuas, se pueden estudiar especialmente los agujeros de conjunción, que se ven ligeramente alargados en sentido vertical. Están delimitados por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales por una parte, y las láminas, apófisis transversas, apófisis articulares por otra. b).- Columna dorsal: Las principales incidencias que se recomiendan solicitar en esta región son: la frontal, lateral y oblicuas a derecha e izquierda. Suele ser necesario precisar el nivel del foco, ya que por la longitud de la columna dorsal sólo aparece el paralelismo de sus bordes en el punto central del rayo, paralelismo, que en algunos casos es importante para la pesquisa de ciertas lesiones discales. Todas estas radiografías deben tomarse con el dorso desnudo para evitar la presencia de cuerpos metálicos como hebillas y botones de la ropa. i).- Radiografía frontal: el paciente apoya el dorso en la placa centrando el rayo en la parte media del esternón, que corresponde a D6. Como ya se ha dicho, este centraje puede variarse según las necesidades.

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ii).- Radiografía lateral: se toma con el paciente preferentemente de pie, en posición firme con los brazos proyectados hacia delante cruzando las muñecas, con pronación forzada de los antebrazos para así evitar la proyección de la sombra de los hombros. El rayo se centra al mismo nivel señalado para la frontal, para lo que se miden dos traveses de dedos por debajo del ángulo axilar y cuatro traveses por delante del plano dorsal. iii).- Para radiografías segmentarias en las que se desea centrar el foco en determinada vértebra, se localizará el nivel que se requiere marcándose previamente el foco calculado. En muchas ocasiones, estas radiografías no se pueden tomar con el paciente de pie, debiendo de hacerlo sobre la, esa de rayos. En tal caso, para la radiografía frontal se acuesta al enfermo en decúbito dorsal sobre la placa. El rayo perpendicular a la placa se centrará a dos traveses de dedos por debajo de la línea bimamilar. Para la radiografía lateral, el paciente se coloca en decúbito lateral apoyando el costado derecho sobre la `laca. En casos de escoliosis, el rayo debe abordar la concavidad de la curva. Las caderas y rodillas se flectan para dar mayor estabilidad a la posición requerida. Los brazos se entrecruzan proyectándolos hacia delante. El centraje no varía en relación con la radiografía tomada de pie. Las radiografías oblicuas se toman con el paciente de perfil, haciendo que gire el cuerpo de 15º a 20º hacia el plano posterior, mientras apoya el costado izquierdo a derecho, según la oblicuidad solicitada. Interpretación de la radiografía dorsal frontal: Los cuerpos vertebrales aparecen como sombras cuadriláteras limitadas por sus bordes superior e inferior caracterizado por una mayor condensación ósea que la separa de la vértebra supra o subyacente por un espacio que corresponde al disco intervertebral, espacio que debe ser estudiado en cuanto a la altura, ya que representa el grosor del disco. Lateralmente los bordes son ligeramente cóncavos. Cerca del borde superior se sobrepone la sombra de los pedículos como una imagen ovalada de diámetro mayor vertical. El arco posterior también se proyecta sobre el cuerpo vertebral, sobresaliendo hacia abajo la sombra de las apófisis espinosas que tienen la forma de un triángulo u hacia los lados las apófisis transversas. También se proyecta sobre el cuerpo vertebral las láminas que se imbrican con las vértebras vecinas. Interpretación de la radiografía dorsal lateral: En esta posición, el cuerpo vertebral aparece como una imagen cuadrilátera bien delimitada en el borde superior, inferior por un espacio claro, como una banda horizontal que corresponde al espacio intervertebral ocupado por el disco. Hacia atrás, el cuerpo vertebral se prolonga por una lámina horizontal que corresponde al pedículo. En la parte superior, esta imagen correspondiente a la apófisis 120

articular, la que tiene forma de un triángulo, uno de cuyos lados, el que mira hacia adelante tiene una curva ligeramente cóncava hacia anterior, mientras que el lado que mira hacia atrás, tiene una pendiente casi vertical. La lámina presenta un borde inferior fuertemente cóncavo, que delimita, junto con la lámina de la vértebra subyacente el agujero de conjunción que aparece como un espacio ovalado limitado hacia atrás por las apófisis articulares. Más atrás de la lámina, está la imagen de la apófisis espinosa que aparece como una sombra alargada con una fuerte inclinación hacia abajo. La visión de estos elementos está dificultada por la superposición de la imagen de los arcos costales. c).- Radiografías de la columna lumbar: Estas radiografías deben ser tomadas previa preparación del paciente con lavado intestinal y absorvente de gases para eliminar las sombras que producen el contenido intestinal. Las radiografías más solicitadas son la frontal, lateral y oblicuas. La radiografía frontal debe ser solicitada de pie en los casos en que se desean estudiar problemas estáticos de la columna. Si se requiere una localización específica, ésta debe ser señalada al solicitar la radiografía, de otra manera, el centraje y los niveles que quedarán comprendidos en la placa radiográfica serán los standards. Técnicas radiográficas simples: i).- Radiografía frontal: se coloca al paciente de pie en posición firme apoyando el tórax y abdomen sobre el porta chassis vertical. El rayo se centra en la región lumbar sobre un punto situado a dos traveses de dedos bajo la línea bicrestal. Sólo en forma excepcional, se pide la radiografía frontal en sentido anteroposterior, es decir, apoyando la región lumbar en la placa y apuntando el rayo a la región abdominal, ya que de esta forma, el rayo aborda la columna por su parte convexa produciendo mayor deformidad de la imagen que cuando el rayo apunta por el lado cóncavo de la curva lordótica de la columna. Esta variante se utiliza en las radiografías dinámicas de la columna, en la fase neutra del movimiento que se estudia. La radiografía frontal en muchas ocasiones puede ser necesaria de ser tomada en decúbito dorsal por la incapacidad del paciente de sostenerse de pie. En este caso, el objetivo de esta radiografía sólo es de tipo morfológico, ya que nada aportará al estudio estático o funcional de la columna. En estas circunstancias se coloca al paciente en la mesa de examen con las rodillas en semiflexión para eliminar la lordosis lumbar. El rayo se centra en el punto de intersección de la línea media del cuerpo y la línea que una ambas espinas ilíacas anterosuperiores, en sentido perpendicular a la placa que ha sido colocada en la región lumbar. ii).- Radiografía frontal de 5º disco lumbar: con gran frecuencia, nos enfrentamos a patologías de este disco. Es conveniente de precisar cúando se requiere el centraje en dicho disco. 121

iii).- Radiografía lateral: se toma con el paciente en estricto perfil apoyando el costado sobre el porta chassis vertical. Los brazos se cruzan por delante del pecho para no modificar la curva lordótica, que se uno de los puntos importantes de estudiar. El rayo se centra en la línea media lateral a dos traveses de dedos por debajo de la cresta ilíaca. En circunstancias de urgencia, como sucede en los traumatizados, esta radiografía puede ser obtenida con el paciente acostado en decúbito dorsal apoyándole la placa perpendicular al eje del cuerpo sobre un costado y centrando el rayo horizontalmente sobre la línea media lateral en un punto situado en la cresta ilíaca. En condiciones menos graves, pero siempre con el factor negativo de la imposibilidd de parar el paciente, la radiografía se puede tomar con el enfermo en decúbito lateral sobre la placa apuntando el rayo a 2 cms por encima de la cresta ilíaca. Las radiografías centradas en determinados discos, debe ser específicamente solicitada para que se aplique la técnica adecuada. iv).- Radiografías oblicuas: son utilizadas para estudiar los agujeros de conjunción. La radiografía se toma colocando al paciente en decúbito lateral, pero con una oblicuidad de 30º hacia dorsal para los agujeros izquierdos y una oblicuidad de igual grado, pero hacia ventral para los agujeros del lado derecho. Además de las radiografías mencionadas existen otras que cumplen diversos objetivos, como las funcionales, en que se da a la columna diversos ángulos de flexión, extensión o lateralidad. Interpretación de la radiografía frontal: en esta posición el cuerpo vertebral aparece como un cuadrilátero de límites precisos separados de las vértebras vecinas por un espacio amplio que corresponde al disco intervertebral. En su parte infeior se observa una sombra alargada que corresponde a la apófisis espinosa. Laeralmente se presenta la imagen de las apófisis transversas sobresaliendo ligeramente del borde superior e inferior. A cada lado de la línea media y cercano al borde superior, se percibe la imagen sobrepuesta de los pedículos. Interpretación de la radiografía lateral: en esta posición, los cuerpos vertebrales también se observan con una imagen cuadrangular de bordes más o menos nítidos dependiendo del ángulo de incidencia de la radiografía. Si el rayo es oblicuo, el borde más o menos nítido dependiendo del ángulo de incidencia de la radiografía. Si el rayo es oblicuo, el borde superior o inferior aparecerán de doble contorno. En cambio, en el nivel en que el rayo incidió perpendicularmente al especio intervertebral, los bordes aparecerán como delimitados netamente por una línea horizontal. Por detrás del cuerpo se observa el pedículo con su borde superior e inferior cóncavo delimitando junto con las vértebras vecinas los agujeros de conjunción. La apófisis espinosa por detrás se aprecia una zona de mayor densidad por la superposición de imágenes correspondiente a las apófisis articulares superior e inferior y las apófisis transversas. Interpretación de la radiografía oblicuas: en esta incidencia se ha descrito clásicamente los diversos elementos anatómicos como la imagen de un perro en 122

que el hocico corresponde a las apófisis transversas, el ojo al pedículo, la oreja a la apófisis articular superior, el cuello al itsmo, la pata anterior a la apófisis articular inferior, el cuerpo a la lámina. El tren superior está constituido por la superposición de la apófisis espinosa y de los elementos del hemiarco posterior. Además de estas radiografías clásicas, existen otras técnicas a las que se puede recurrir en ciertas patologías, tales como la planografía y la mielografía. La primera de las nombradas, se utiliza en especial en las pesquizas de alteraciones estructurales del cuerpo vertebral, ocasionada por lesiones tumorales o infecciosas. Estas técnicas que básicamente consiste en tomar radiografía con distintos planos de profundidad radiográficas permite precisar la existencia de las alteraciones mencionadas. La mielografía, es un estudio radiológico especializado, en que la radiografía se toma inyectando previamente un medio de contraste en el canal raquídeo. Su objetivo principal se centra en la pesquisa de hernias discales o lesiones tumorales que estrechen el canal raquídeo. Es un examen que tanto para su realización, como interpretación se requiere de experiencia. d).- Radiografía de la columna sacrocoxígea: al igual que las radiografías de la columna lumbar, se requiere de previa preparación del paciente para evitar las imágenes aéreas dadas por el contenido intestinal. Generalmente se solicitan radiografías en posición frontal y lateral. i).- Radiografía frontal: esta radiografía se toma con el paciente en decúbito dorsal con las caderas y rodillas en semiflexión para horizontalizar el sacro y disminuir la lordosis lumbar. Las crestas ilíacas deberán estar en un mismo plano horizontal. El rayo se centra en un punto ubicado en la línea media a dos traveses de dedos por debajo de la sínfisis púbica, y con una angulación de 20º hacia cefálico. ii).- Radiografía lateral: prácticamente esta zona queda incluida en la radiografía lateral de la región lumbar, por lo que no vale la pena insistir en mayores detalles. Interpretación radiográfica: no resulta del todo fácil, ya que esta incidencia corresponde a la superposición del plano anterior y posterior. La imagen obtenida representa en la línea meda a los vestigios de los cueros vertebrales u de los correspondientes espacios intervertebrales que aparecen como líneas horizontales. Lateralmente es posible delimitar la interlínea sacroilíaca izquierda y derecha. Por arriba, el espacio que la separa de la 5º vértebra lumbar y por debajo la imagen del coxis. En la radiografía lateral, es posible precisar el contorno sacrocaxígeo con su curva cifótica más o menos pronunciada, detalle importante de precisar en cierta patología traumática.

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Epilogo
Todo lo que hemos consignado y detallado en estos apuntes corresponde a la semiología clínica que en la mayoría de los casos debe complementarse con exámenes mas especializados que hoy en día resultan indispensable y que en el tiempo en que se redactaron estos apuntes eran exámenes ocasionales, de alto costo y de difícil obtención por la carencia de equipos. Me refiero a la resonancia magnética, que es un examen altamente especializado que aporta gran información para corroborar o especificar un diagnostico pero, que a nuestro juicio le corresponde al especialista pedir y estudiar este tipo de imagen. Estos apuntes están concebidos para el medico general, es decir para medico que trabaja en zonas aisladas o atendiendo la medicina de choque en los consultorios generales, y creo que son suficiente para elaborar un diagnostico de aproximación y dar el criterio para deribar al especialista los casos que sean necesarios. Este será el medico que pedira examenes mas sofisticados y por esta razón no nos involucramos en detallar lo que estimo que no corresponde pedir o interpretar al medico general a quienes esta destinado estos conocimientos. Siempre he pensado que por muchos adelantos tecnológicos que con el tiempo nos vaya ofreciendo la medicina seran, sin duda, buenos auxiliares para que el medico realice un diagnostico y oriente a su paciente hacia especialistas que tendrán la responsabilidad de confirmar o rectificar un diagnostico de primera instancia. Sin embargo pese a todos los adelantos actualmente existentes y los que se vean en el futuro próximo la semiología como la hemos descrito en estos apuntes de clase que involucra un buen interrogatorio, recopilación de antecedentes patológicos, laborales y deportivos, así como el acucioso examen como hemos tratado de sistematizar en estos apuntes siempre será un paso irremplazable para el medico que debe afrontar en primera instancia, y en ocasiones en lugares aislados patología que siendo importante corresponde en la mayoría de los casos ser derivada a especialista. Pero la aplicación de estos conocimientos estimo y espero que siempre serán de gran utilidad para los médicos jóvenes y para aquellos que en nuestro país deben de asumir responsabilidades importantes que en nuestra loca geografía los obliga a tratar al paciente con un criterio amplio y difícil como es la decisión de quedarse con el paciente o derivarlo cuando corresponda. Para estos colegas es que están destinados estos apuntes esperando que le sean de utilidad en la práctica de área de nuestra profesión.

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