INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

AVISO DE INSCRIPCIÓN DE TRABAJADOR 1. N° de Afiliación.

SECTOR DOMÉSTICO
2. Nombre del Trabajador según el orden. 3. Sexo.
F
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Apellido del Esposo M
4.Nombres y Apellidos del Padre (Si aparece en el Documento de Identidad) Nombres y Apellidos de la Madre.

5. Lugar de Nacimiento. 6. Fecha de Nacimiento. 7. Estado Familiar.

Viudo
Soltero Divorciado
_________________________ _____________________ ______ _______ _______ Casado Acompañado
Depto./(País para Trabajador Extranjero) Municipio Día Mes Año
9. Salario Mensual
8. Domicilio de Trabajador.

$__________________
Depto. Municipio Colonia Calle N° Casa Teléfono Fijo/Celular Correo eléctronico:

10. N° Documento de Identidad Presentado. 11. Fecha de Ingreso al Régimen 12. Ocupación Trabajador.
Especial
DUI Pasaporte

N I T: _______________________________ Carné de Residente

_________________________
Carné de Minoridad:_____________________ Extendido en Alcaldía:___________________________ Día Mes Año Actividad que Realiza

Lugar y Fecha Firma del Trabajador Firma del Empleador

CODIFICACIÓN USO EXCLUSIVO DEL ISSS

ESTATUS SEXO LUGAR NAC. ESTADO CIVIL DOMICILIO CENTRO DE ATENCIÓN OCUPACIÓN FECHA DE INSCRIPCIÓN

_________ ___________ _________

Día Mes Año

C. SAFISSS 130101273
Instr cciones para llenar este form
Instrucciones formulario
lario

DATOS DEL EMPLEADOR

13.Nombre del Empleador (Según Documento de Identidad Personal) 14. N° Empleador

15. Dirección del Empleador 16. Correo Electrónico

DATOS DE BENEFICIARIOS (HIJOS)

Sexo Fecha de Nacimiento

Nombres y Apellidos
F M Día Mes Año

PARA USO EXCLUSIVO DEL ISSS

Revisión Localización Codificación Digitación Control de Calidad