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FORMA N

IABN-081 (FP-02-0-18)

OFERTA DE SERVICIOS

r
FECHA:

A. IDENTIFICACIN
A.1 APELLIDOS

NOMBRES

A.3 NACIONALIDAD

A.4 SI ES NATURALIZADO INDIQUE:

VENEZOLANO

FECHA:_________________

EXTRANJERO

N DE GACETA OFICIAL:___________

A.6 FECHA DE NACIMIENTO:

A.7 EDAD:

A.8 SEXO:

A.2 CDULA DE IDENTIDAD

A.5 LUGAR DE NACIMIENTO (PAS, ESTADO)

A.9 ESTADO CIVIL:

MASCULINO

SOLTERO

FEMENINO

CASADO

A.10 TRABAJA SU CNYUGUE EN LA


DIVORCIADO

VIUDO

ADMINISTRACIN PBLICA

UNIDO
ORGANISMO

A.11 DIRECCIN HABITACIONAL:

TELF:

A. 12 OTRA DIRECCIN DONDE LOCALIZARLO:

TELF:

B. EDUCACIN

B.1 EDUCACIN FORMAL

ESPECIALIDAD

INSTITUTO O LOCALIDAD

FECHAS
DESDE

LTIMO AO
APROBADO

HASTA

GRADUADO
SI
ESTUDIANDO

B.1.1 PRIMARIA

NO
B.1.2 EDUC. MEDIA
CICLO BSICO
DEL 1ER AL 3ER AO

SI
ESTUDIANDO
NO

B.1.3 EDUC. MEDIA


CICLO DIVERSIFICADO
DEL 4TO AL 5TO
6TO AO

SI
ESTUDIANDO

NO

SI

B.1.4 EDUC. SUPERIOR


TCNICO SUPERIOR
UNIVERSITARIO

ESTUDIANDO
NO
SI

B.1.5 POST GRADO

ESTUDIANDO
NO

2. CURSOS TOMADOS: (ADIESTRAMIENTO EN SERVICIO, CAPACITACIN)


DENOMINACIN

INSTITUCIN, LOCALIDAD

DURACIN

FECHA

TOTAL HORAS

3. TTULOS O CERTIFICADOS OBTENIDOS:


ASOCIACIONES TCNICAS O PROFESIONALES (DENOMINACIN N DE NSCRIPCIN )

B.5 IDIOMAS QUE CONOCE UD. ADEMS DEL


CASTELLANO
BIEN

BIEN

BIEN

BIEN

C. DATOS OCUPACIONALES
C.1 CARGOS DESEMPEADOS EN ORGANISMOS O EMPRESAS, EMPEZANDO POR EL LTIMO CARGO ACTUAL:
NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

DESDE

CARGOS:

SUELDO

HASTA

TLF:

BREVE DESCRIPCIN DE LOSTRABAJOS:

MOTIVO DE RETIRO:

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

CARGOS:
M

SUELDO

DESDE
A

HASTA
M

TL.F:
BREVE DESCRIPCIN DE LOSTRABAJOS:

MOTIVO DE RETIRO:

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

DESDE

SUELDO

CARGOS:

INICIAL FINAL

HASTA
M

TL.F:
BREVE DESCRIPCIN DE LOSTRABAJOS:

MOTIVO DE RETIRO:

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

DESDE

CARGOS:

SUELDO

HASTA
M

TL.F:
BREVE DESCRIPCIN DE LOSTRABAJOS:

MOTIVO DE RETIRO:

C.2 TIENE CERTIFICADO DE CARRERA, INDIQUE EL NMERO

C.3 FECHA DE INGRESO A LA ADMINISTRACIN PBLICA


MES_______________

AO

C.4 TIEMPO DE SERVICIO EN LA ADMINISTRACIN PBLICA

C.5 TIENE UD. EXPERIENCIA DOCENTE

AOS

ESPECIFIQUE NIVEL

MESES

[) -DATOS SOCIOECONMICOS

D.1 TIPO DE VIVIENDA QUE HABITA:


CASA

QUINTA

APARTAMENTO

HOTEL O PENSIN

D.2 TENENCIA DE LA VIVIENDA:

PROPIA O PAGADA

PROPIA PAGANDO

D.4 SENALE El N DE PERSONAS QUE


COMPONEN SU GRUPO FAMILIAR (SU
HOGAR)

ALQUILADA

HABITACIN

VIVIENDA RSTICA

D3.- MONTO
MENSUAL QUE SE
PAGA POR LA
VIVENDA

GRATUITA

OTRA

SI NO ES CUBIERTO TOTALMENTE POR UD.


INDIQUE LA CANTIDAD QUE APORTA

INDIQUE EL INGRESO BRUTO: SU SUELDO MENSUAL + INGRESO MENSUAL (SUELDO) DE


LAS OTRAS PERSONAS QUE CONTRIBUYEN A SOSTENER EL GRUPO FAMILIAR (SU HOGAR)

D.5 DEPENDIENTES EN EL SIGUIENTE ORDEN ASCENDENTE: CNYUGUE, DESCENDIENTES


NOMBRE Y APELLIDOS

E. NOTA: PADECE USTED DE ALGUNA ENFERMEDAD?

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO
(AO, MES)

PARENTESCO

SI

EDAD

NO

DE SER AFIRMATIVA SU RESPUESTA INDIQUE CUL, Y SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO:

F.- REFERENCIAS PERSONALES: (INDIQUE TRES PERSONAS QUE NO SEAN FAMILIARES)


APELLIDOS Y NOMBRES

DIRECCIN

TELEFONO

DECLARO QUE LA INFORMACIN Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS, Y AUTORIZO LA
INVESTIGACIN DE ESTAS DECLARACIONES; CONVENGO EN QUE SI SOY EMPLEADO Y POSTERIORMENTE SE LLEGARA A COMPROBAR
QUE HE INCURRIDO EN INEXACTITUD O FALSEDAD EN LOS DATOS AQU SUMINISTRADOS, ELLO SE CONSIDERA COMO CAUSA
JUSTIFICADA PARA LA TERMINACIN DE LA RELACIN LABORAL.

G. OBSERVACIONES ( INFORMACIN ADICIONAL QUE QUIERA EL SOLICITANTE APORTAR)

-NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (SLO PARA USO DE LA OFICINA DE PERSONAL)

-QUIEN SUSCRIBE, JEFE DE LA OFICINA DE PERSONAL, CERTIFICA QUE LA INFORMACIN SEALADA EN ESTE FORMULARIO EST
PLENAMENTE RESPALDADA POR LOS DOCUMENTOS CORRESPONDIENTES.