CARDIOPATIA ISQUEMICA

ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE/IAM SIN ELEVACIÓN ST

DRA BETTY AVILA

ANGINA Varón > 50 años o mujeres > 60 años
ESTABLE
HxClx Molestia sensación de pesantez/opresión
torácica :
compresión/asfixia/Sofocación

Rara vez dolor franco

Equivalentes anginosos: nausea, disnea, fatiga o
desmayo

Se tocará el esternón, signo de Levine (molestia subesternal)

Duración de 2 a 5 min, desaparece con el reposo

Irradiación a Hombros y Ambos brazos

Superficie cubital del antebrazo y mano.
Espalda, región interescapular, No se irradia a región
interescapular (pericarditis)
Base del cuello y Mandibula
Dientes y epigastrio
Desencadenantes: esfuerzo físico, emociones , comidas pesadas, frío
 Exploración Física suele ser normal
• aneurisma de aorta abd.
Datos de • Soplo carotideo
ateroesclerosis en
otros sitios • Pulso reducido en miembro inf.
• Xantelasma y xantomas

• reflejos luminosos acentuados

Fondo de ojo
• muescas arteriovenosa

• Signos de anemia
Otros hallazgos • Problemas tiroideas
• Manchas de nicotina en los dedos

• Agrandamiento cardiaco
Palpación • Contracción anormal del impulso cardiaco: acinesia o discinesia
ventricular izquierda

• Soplos arteriales
Auscultación es
• 3 y 4 ruido cardiaco
mejor en Px
decúbito lateral izq • Soplo sistólico apical por insuficiencia mitral por deterioro de
musc papilares.
Orina (DM, enf. Renal)

Lípidos, glucosa, creatinina, Hematocrito

Pruebas de Fx Tiroidea

Rx de tórax: tamaño del corazón, aneurisma ventricular o

signos de IC
PRONÓSTICO
Con cualquier grado de Arteriopatía coronaria
obstructiva, la mortalidad  cuando se deteriora la
función ventricular izquierda

Entre mas grande sea la necrosis miocárdica establecida,

menos podrá el corazón soportar la lesión adicional y el
pronóstico será peor

> 75 años
Cuanto mayores sean
el número y gravedad
de los factores de Diabetes
riesgo de
ateroesclerosis Obesidad patológica
coronaria peor será el Coexistencia de enf vascular cerebral o periferica
pronóstico del Infarto previo del miocardio
individuo con angina
 ↓del vol y presión
telediastólica del
ventirculo izquierdo
Venodilatación
sistémica
Disminuye la tensión
ventricular del
miocardio y las
Dilatación de los vasos necesidades de oxigeno
NITRATOS epicárdicos y un mayor
Mecanismo de Acción flujo sanguíneo a los
vasos colaterales
relajamiento del
músculo liso

Libera oxido nítrico

Actividad
antitrómbotica

NITRATOS ADMINISTRACIÓN: La absorción es a través de las mucosas. Nitroglicerina 0.4 mg-0.6 mg

sublingual al tener dolor y 5 min antes de realizar cualquier esfuerzo
Si no se logra alivio con el reposo y en 2 a 3 min a partir de la administración de hasta 3 tab. de
nitroglicerina habrá que consultar de inmediato al medico
Efectos Adversos: Sensación pulsátil de la cabeza o cefalea , mareo postural
 Ejemplos:
La respuesta terapéutica es • Dinitrato de isosorbide 10-60 mg
v.o. 2-3 veces al día
muy variable
• Mononitrato 30-120 mg vo cuatro
veces al día
• Pomada de nitroglicerina 1-5 cm
cuatro veces al día
• Parches transdérmicos
NITRATOS DE ACCIÓN
PROLONGADA

La exposición durante 12 a 24 Debe administrarse la dosis

horas a todos los nitratos de mínima eficaz
acción prolongada produce Transcurrir un mínimo de 8
tolerancia a los mismos y horas cada día sin fármaco para
pérdida de eficacia restablecer la respuesta útil.
 REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA

• INTERVENCION
CORONARIA PERCUTÁNEA:
dilatación con balón y en
ocasiones la colocación de
una endoprotesis
coronaria.
• DERIVACIÓN
AORTOCORONARIA.
Anastomosis de una o
ambas arterias mamarias o
radial, incluso venas
safenas.
ANGINA DE PECHO INESTABLE E
INFARTO DE MIOCARDIO SIN
ELEVACIÓN DEL ST
DRA BETTY AVILA
 Arteriopatía coronaria
crónica
(Angina estable).
CARDIOPATIA IAM con elevación del
ISQUÉMICA segmento ST
Síndromes coronarios
Agudos
Angina inestable e
infarto del miocardio
sin elevación del
segmento ST.
EPIDEMIOLOGIA
1.3 millones de hospitalizaciones anuales
en EEUU por UA/NSTEMI.
300,000 por STEMI aguda.

↑ incidencia relativa de UA/NSTEMI en

comparación con STEMI.
50% de UA/NSTEMI son mujeres

75% con STEMI son varones.

 DEFINICIÓN
ANGINA ESTABLE
• Molestias retroesternales o
en brazos(rara vez se
describe como dolor)
• Exacerbada por el ejercicio o
el estrés
• Cede al cabo de 5 a 10
minutos con
• el reposo
• Nitroglicerina sublingual
• ambas medidas.
ANGINA INESTABLE
• angina de pecho o molestias
isquémicas que posee por lo
menos una de las tres
características siguientes:
• Surge durante el reposo(o
con ejercicio mínimo)
• dura más de 10 minutos.
• Es intensa y su comienzo es
reciente(4-6 semanas
anteriores).
• Intensificación constante ( es
claramente más intensa,
duradera, o frecuente que
antes).
 • Cuadro clínico de angina
inestable + signos de
necrosis del miocardio.
DIAGNOSTICO
DE NSTEMI • Que se refleja por un
mayor nivel de los
indicadores biológicos
cardiacos.

NSTEMI: INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST

 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

La UA/NSTEMI causada por:

↑en la necesidad de oxigeno
↓en el aporte de oxígeno. por ambos factores.
por el miocardio

Procesos fisiopatológicos
Angina inestable
Obstrucción mecánica secundaria a una
Rotura o erosión de la Obstrucción dinámica: progresiva: mayor necesidad de
placa con un trombo espasmo coronario ateroesclerosis oxígeno por el
no oclusivo ( causa como en la angina coronaria de miocardio, menor
más común) variante de Prinzmetal progresión rápida o aporte de dicho gas, o
esténosis ambos factores:
taquicardia, anemia
UA/NSTEMI
* 5% estenosis de la coronaria izq.
*15% afección de 3 art. coronarias
*30% afección de 2 vasos
*40% afección de un solo vaso
*10% no tiene estenosis coronaria. Angina
Prinzmetal
ANAMNESIS
• dolor de pecho de localización retroesternal típica
• A veces en el epigastrio
• Se irradia a cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo.

‘’equivalentes’’ anginosos como:

• Disnea
• Molestias epigástricas
• Y al parecer son más frecuentes en mujeres.

NSTEMI de gran tamaño los signos físicos pueden incluir:

• Diaforesis
• Piel pálida y fría
• Taquicardia sinusal
• Tercero o cuarto ruido cardiaco( o ambos)
• Estertores en las bases pulmonares
• Hipotensión ( a veces)
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non - ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/123/18/e426?etoc
2011 ACCF/AHA Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA
2007 Guidelines for the
Management of Patients With
Unstable Angina/Non - ST-
Elevation Myocardial Infarction : A
Report of the American College of
Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on
Practice Guidelines.
http://circ.ahajournals.org/cgi/con
tent/extract/123/18/e426?etoc
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non - ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/123/18/e426?etoc
 • En la angina inestable en 30 a 50% de los pacientes se
observa
• depresión del segmento ST

EKG • elevación transitoria del mismo segmento

• inversión de la onda T
• o las dos alteraciones simultáneamente
• Nueva desviación del segmento ST, incluso de 0.05mv
• Nuevas inversiones profundas de la onda ≥ 0.3 mV
2011 ACCF/AHA Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA
2007 Guidelines for the
Management of Patients With
Unstable Angina/Non - ST-Elevation
Myocardial Infarction : A Report of
the American College of Cardiology
Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice
Guidelines.
http://circ.ahajournals.org/cgi/cont
ent/extract/123/18/e426?etoc
 EKG

STEMI: Formación de trombo coronario > 90%*, Angina estable 1%, angina inestable 35-75% o NSTEMI

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2004
 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Servicios de • El diagnóstico de esta entidad se corrobora en 20 a
Urgencias 25%

• Antecedentes clínicos típicos de molestias isquémicas

Factores con una alta • Antecedentes de arteriopatía coronaria definida por
angiografía
posibilidad de Sind • Haber sufrido un infarto de miocardio, ICC
Coronario Agudo • Nuevos trazos en el EKG
• Elevación de indicadores biologicosss

Factores vinculados a • Cuadro clínico

• > 70 años
un grado intermedio • Varón
de posibilidad de • DM, Enfermedad cerebrovascular, Enf arterial periférica
sind coronario agudo • Antiguas anormalidades EKG
 Estrategias
Los objetivos son:
Diagnósticas
• Anamnesis • Identificar o
• EKG descartar infarto
• Indicadores del miocardio
cardiacos • Valorar la isquemia
• Prueba de esfuerzo en reposo.
• Evaluar en busca
de arteriopatía
coronaria notable
SERVICIO DE URGENCIA
ED:
UD: UNIDAD DE OBASERVACIÓN

CAD: ARTERIOPATIA CORONARIA ETT: PRUEBA DE TOLERANCIA AL EJERCICIO

2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non - ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
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 Monitorización clínica
Px PROBABLE SIND
CORONARIO

Medición de los indicadores

cardiacos una primera medición
(basal), 4 -6 -12 h

Si se Identifican nuevos
incrementos del nivel de indicadores
cardiacos o cambios EKG, se
hospitalizará al enfermo.
6 h después o

Px sin dolor y indicadores (-) realizar

prueba de esfuerzo

72 hr extrahospitalario
 • Los individuos con
UA/NSTEMI corroborada
tienen un
Estratificación • Riesgo temprano (30
de riesgo y días) muy variable que va
de 1 a 10% y
pronóstico • una probabilidad de
infarto nuevo o
repetido de 3 a 10%.
2011 ACCF/AHA Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA 2007
Guidelines for the Management of
Patients With Unstable Angina/Non -
ST-Elevation Myocardial Infarction : A
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Heart Association Task Force on
Practice Guidelines.
http://circ.ahajournals.org/cgi/content
/extract/123/18/e426?etoc

Otros factores de riesgo
• Diabetes mellitus
• Disfunción del ventrículo
izquierdo
• Mayores niveles de
• Creatinina
• Péptido natriurético auricular
(B): incremento de la presión
parietal del miocardio,
asociado a mortalidad
• Proteína C reactiva: marcador
de inflamación vascular,
asociado a motalidad
Evaluación de riesgo temprano:
troponina y EKG riesgo global
(TIMI) util para:
• Evaluar riego de que
Reaparezcan trastornos
cardiacos
• Identificar a los pacientes que
obtendrán el máximo
beneficio de
• las nuevas terapéuticas
antitromboticas Heparina de
bajo peso molecular
• Inhibidores de la
glucoproteína (GP) IIb/IIIa
• Evaluar Estrategias enérgicas
tempranas
 Tratamiento
médico

Terapéutica
antiisquemica

Terapéutica
antitrombótica
 • Reposo absoluto
• vigilancia ECG continua
en busca de desviación
del segmento ST y
valoración del ritmo
cardiaco.
Tratamiento • Ambulación:
médico • si no aparece la
isquemia
• no se detecta un
indicador cardiaco
Terapéutica de necrosis,
antiisquemica durante 12 a
24hrs

Terapéutica
antitrombótica
 Tratamiento
médico El tratamiento inicial
administración de
Nitratos
Bloqueadores de
Terapéutica los receptores beta-
antiisquemica adrenérgicos
Para lograr alivio del
dolor retroesternal y
Terapéutica evitar que reaparezca.
antitrombótica
farmaco Situación No usar dosis
clinica
nitratos • Uso S.L. • Hipotensión * 5-10mg/min en goteo i.v. continuo.
• i.V. si no • Paciente que
cede con 3 recibe oAjustar a 75-100mg/min hasta que
tabletas sildenafilo u cedan los Sx o surjan efectos adversos
S.L. y uso otro inhibidor limitantes;
de de PDE-5 •Cefalea, Hipotensión (PS <90mmHg)
betabloq
oAlternativas aceptables en
individuos sin síntomas constantes o
rebeldes son nitratos tópicos, orales o
vestibulares.
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non
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Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/123/18/e426?etoc
farmaco Situación contraindicado
clinica

Bloqueador Angina *EKG Dosis Metoprolol;

beta inestable • Intervalo PR ↑ de 5mg lento (en un lapso de 1-2 min por vía IV)
>0.24s Repetir c/5min, dosis inicial de 15mg, después de 1-
• Bloqueo A-V 2hrs hacer que el individuo ingiera 25-50mg cada 6hrs.
2 o 3 grado Régimen Conservador, ↓las dosis iníciales a 1-2mg

*FC <60 lpm, Dosis Esmolol

*PA <90mmHg, 1ra dosis de sostén, de 0.1mg/kg/min IV
*choque Ajustar en incrementos de 0.05mg/kg/min cada 10-15
*insuficiencia min, según sea tolerado con base en la PA haDosis
ventricular Esmolol;
izquierda con ICC 1ra dosis de sostén, de 0.1mg/kg/min IV
*enfermedad Ajustar en incrementos de 0.05mg/kg/min cada 10-15
reactiva grave de min, según sea tolerado con base en la PA hasta;
vías respiratorias •obtener la respuesta buscada,
•surjan síntomas adversos limitantes
•o se llegue a una dosis de 0.20mg/kg/min.
Hasta:
•obtener la respuesta buscada,
•surjan síntomas adversos limitantes
•o se llegue a una dosis de 0.20mg/kg/min
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- ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
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fármaco Situación clinica No usar dosis
Bloqueadores • Sx no ceden con Edema pulmonar Depende de un agente
de los canales dosis adecuadas de especifico
de calcio nitrato y Signos de disfunción
bloqueadores B. del ventrículo izquierdo
• No toleran dosis (en el caso de diltiazem o
adecuadas de uno o el verapamilo)
ambos tipos de
agentes
• Aquellos con angina
variante.
Sulfato de • No ceden los Sx • Hipotensión IV de 2-5mg
morfina después de la admón • depresión respiratoria Se puede repetir cada 5
de tres tabletas de • Confusión 30min, según se
nitroglicerina S.L.
• Hiperreflexia necesite, para aliviar los
• Sx reaparecen a pesar
de que Tx Sx y conservar la
antiisquémica es comodidad del
adecuado enfermo.
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non
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Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/extract/123/18/e426?etoc
 Tratamiento
médico

Terapéutica
antiisquemica
• El tratamiento inicial
Terapéutica ASA o Clopidogrel +

antitrombótica • Terapia Anticoagulante

 ANTIPLAQUETARIOS
ASA:
• Dosis inicial de 325mg/día
• Terapia a largo plazo 75-
162mg/día
• Resistencia 5-10% a dosis
menores.
• Dosis mayores de ASA
• Una tienopiridina (clopidogrel)
• Ambos
CLOPIDOGREL
• Disminución 20% muerte (en
combinación ASA)
• Incremento 1% hemorragia
(injerto por derivación en la
coronaria)
• 300-600mg y luego 75mg 4v/día
• ↓ los fenómenos adversos
finales vinculados en
intervención coronaria
percutánea (PCI).
• Recomendación Clase I a
• Tx 1 año, combinado asa si tiene
menor riesgo de hemorragia
 Heparinas
Pueden usarse con ASA o
Clopidogrel
• Heparina no fraccionada
• Heparina Bajo peso molecular
• Enoxaparina. Es mejor que la
no fracconada
• Fondaparinux: inh factor Xa.
Mayor riesgo de homorragia
• Bivalirudina: inh directo de la
trombina.
• Menor riesgo de hemorragia
en PCI con GPIIa/IIIb
Cuadro 238-2. Harrison 17 Ed ver dosis y forma de administracion.
Inhibores de GPIIa/IIIb
Antiagregantes plaquetarios
• Abciximab
• Eptifibátido
• Tirofibán
• En px de alto riesgo en quienes
se planea intervensión invasora:
Eptifibátido y tirofibán
(inhibidores).
• Abciximab (anticuerpo
monoclonal), no es eficaz en tx
conservador pero si lo es en px
a los que se practicará PCI
Comparación de estrategias enérgicas
y conservadoras
En la estrategia
enérgica temprana • Antiisquémicos y antitrombóticos:
• Se efectúa arteriografía coronaria en 48hr
para pacientes de • Revascularización coronaria (PCI o derivación de la
alto riesgo. art coronaria).

• Resultados semejantes
En la estrategia • Antiisquémicos y antitrombóticos:
enérgica temprana • Vigilancia expectante
para pacientes de • Angiografía solo si
• reaparece dolor en reposo
riesgo pequeño.
• cambios del ST o
• signos de isquemia en prueba de esfuerzo.
 RECOMENDACIOBES DE CLASE I PARA USAR
UNA ESTRATEGIA ENÉRGICA TEMPRANA
Indicaciones de clase I (nivel de puebas: A)

Angina recurrente en reposo/poco nivel de actividad a pesar de

tratamiento
Aumento del nivel de TnT o Tnl
Nueva depresión del segmento ST
Angina/isquemia recurrentes con síntomas de CHF, estertores, MR
Prueba de esfuerzo positiva
EF < 0.40
Disminución de BP
VT sostenida
PCI < 6 meses y CABG previa
Tratamiento a largo plazo

MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo
• Peso óptimo
• Ejercicio diario
• Dieta apropiado
• Control de P/A
• Control riguroso de hiperglucemia en diabeticos
• Tx alteraciones de los lípidos

FÁRMACOS ANTI-ATEROTROMBÓTICOS
• Bloqueadores beta: antiisquemico
• Estatinas: dosis alta
• IECAS: Estabilizan placa a largo plazo
• Antiplaquetarios: ASA+Clopidogrel
 ANGINA VARIABLE DE PRINZMETAL
DEFINICION CARACTERISTICAS

• Síndrome de dolor isquémico en • Los pacientes son jóvenes y con

reposo, pero no con el ejercicio. menos factores de riesgo
• Conlleva elevación transitoria del • La molestia anginosa es intensísima
segmento ST. • En ausencia de isquemia los datos de
• Causado por espasmo focal de una exploración pueden resultar
rama epicárdica de una art coronaria normales
y culmina en isquemia grave del
miocardio.
• Podría depender de la mayor
capacidad de contracción del mm.
de fibra lisa vascular debido a
mitógenos vasoconstrictores,
leucotrienos o serotonina
• A veces es manifestación de un
trastorno vasoespástico y acompaña
a:
• Migraña
• Fenómeno de Raynaud
• Asma inducida por ASA
 ANGINA VARIABLE DE PRINZMETAL
DIAGNÓSTICO
• Elevación transitoria del segmento ST
• Dolor en reposo
• Leves incrementos de CK-MB
• La prueba de esfuerzo tiene poco valor
diagnósticoAngiografía coronaria:
Espasmo coronario transitorio (signo
Dx)
• El espasmo < frec porción proximal de
una art. coronarias
• Puede aparecer en uno o múltiples
vasos
• Estenosis coronaria focal (art.derecha)
• Ergonovina, acetilcolina, otros
vasoconstrictores e hiperventilación se
han usado para provocar y demostrar la
estenosis coronaria focal (estab. Dx)
• La hiperventilacion se ha usado como
prueba coronaria de angina en reposo,
elevación el segmento ST y espasmo.
TRATAMIENTO
• Nitratos: Nitroglicerina IV o sub-lingual
• Los de larga acción ayudar a evitar
recidivas.
• Bloqueadores de los canales de calcio:
• Evitan el espasmo, deben usarse en
dosis máximas toleradas
• Prazocina es util en algunos enfermos
• ASA podría agravar los episodios
isquémicos
• B-bloqueadores: respuesta variable.
• Revascularización coronaria: cuando
también hay lesiones obstructivas
circunscritas, fijas y proximales
 • La supervivencia a 5 años es
del 90-95%
• IM no fatal hasta en 20% a los
5 años
• Mayor riesgo de muerte súbita
PRONOSTICO cuando hay arritmias en los
episodios de dolor
• Luego de sobrevivir episodios
recurrentes el cuadro tiende a
estabilizarse.