Fecha, _______ de __________ del ______

Protocolo de entrevista de pareja a cada parte

Nombre: _______________________________________________________

Edad: _________ Sexo: M / F Religión: __________________

Ocupación: _________________ Estudios: _______________________

Motivo de consulta

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Posible detonante:

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Antecedentes de enfermedades mentales:

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Antecedentes de enfermedades Orgánicas:

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Hobbies o Intereses:

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Descripción de sí mismo:

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Descripción de su relación de pareja:

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Recuerdo(s) más significativo de su relación de pareja:

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Función dentro de su relación:

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Metas:

Corto _____________________________________________________________

Mediano __________________________________________________________

Largo _____________________________________________________________

Concepto de familia:

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Actividades que realiza en su tiempo libre solo y en pareja:

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Relación con su madre:

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Relación con su padre:

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Relación con sus hermanos:

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Relación con sus hijos:

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Relación con sus amigos:

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Periodos de crisis en su relación y formas de superación:

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Patrones de higiene:

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Cualidades que la persona destaca de sí misma (le gustan y no):

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Cualidades que la persona destaca de su pareja (le gustan y no):

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Principales emociones que le caracterizan su relación:

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Proceso que ocupa para resolver los problemas que se le presentan:

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Como es su actuar frente a una nueva persona

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Comportamiento no verbal:

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Examen mental

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