SERIE DE CASOS CLÍNICOS - BACTERIAS AISLADAS EN LAS

BIOPELICULAS DE CONDUCTOS RADICULARES DE PACIENTES CON

TRATAMIENTOS ENDODONTICOS FALLIDOS.

Mª. Balza Holsen1, J. Niebles M2, E. Araméndiz G3. L. Gómez Rodríguez4, M. Campo Urbina5
Laboratorios de bacteriología de la Universidad Metropolitana

Abstrac
In orden to observe biofilm bacteria of teeh arranged in monoradiculares in a series
of clinical cases with failed endodontic treatments, samples were taken in four
patients through apiceptomias and enucleation of granulomatous tissue, these
being carried on with prereduced thioglycollate anaerobic reasazurin and BHI broth
for aerobic and facultative anaerobic. In all patients and samples the culture results
showed monobacteriano growth greater than 100,000 CFU, bacteria were isolated
in their order, Staphylococcus aureus, Micrococcus luteus, Serratia marcescens
and Streptococcus vestibularis. This study showed that: In patients with failed
endodontic treatments, the morphology of each duct and quality of endodontic
treatment carried out, could be a predisposing factor for the formation of microbial
niches that lead to the formation of biofilm. The surgical technique of enucleation
apiceptomías and to optimize the sample in such patients. The most important
thing is that you must evaluate options as proposed by Chávez de Paz, who
suggests heating the sodium hypochlorite before being implemented.
Resumen
Con el fin de observar las bacterias dispuestas en biofilm de dientes
monoradiculares en una serie de casos clínicos con tratamientos endodónticos
fallidos, se tomaron muestras en 4 pacientes por medio de apiceptomías y
enucleación de tejido granulómatoso, siendo estas transportadas en tioglicolato
prerreducido con resazurina para anaerobios y caldo BHI para aerobios y
anaerobios facultativos. En todos los pacientes y muestras los resultados de los
cultivos demostraron un crecimiento monobacteriano mayor a 100.000 UFC, las
bacterias aisladas en su orden fueron, Staphylococcus aureus, Micrococcus
luteus, Serratia marcescens y Streptococcus vestibularis. En este estudio se
evidenció que: En pacientes con tratamientos endodónticos fallidos, la morfología
de cada conducto y la calidad del tratamiento endodóntico ejecutado, podría ser
un factor predisponente para la formación de nichos microbianos que conducen a
la formación de biofilm. La técnica quirúrgica utilizada de apiceptomías y
enucleación permite optimizar la toma de muestra en este tipo pacientes. Lo más
importante es que se deben evaluar opciones como la propuesta por Chávez de
Paz, quién sugiere calentar el hipoclorito de sodio antes de ser aplicado.

1
Odontóloga Endodóncista Coordinadora Postgrado de Endodoncia Universidad Metropolitana
2
Residente de IV semestre de Endodoncia de la Universidad Metropolitana jorgenieblesm@hotmail.com
3
Residente de IV semestre de Endodoncia de la Universidad Metropolitana earamendiz@hotmail.com
4
Bacterióloga. Master en Microbiología. Decana de la Facultad de Bacteriología de la Universidad Metropolitana
5
Bacterióloga. Master en Microbiología. Docente de Bacteriología Universidad Metropolitana
Palabras claves: Biofilm, Plactonico, Apiceptomia, Nosocomial.

Introducción
El biofilm es una población de células generalmente bacterianas y/o micóticas que
crecen unidas a una superficie envueltas en una matriz de exopolisacáridos y que
muestran un fenotipo alterado en cuanto al grado de multiplicación celular o la
expresión de sus genes que las protege del ataque de los antimicrobianos. El
Instituto Nacional de Salud de E.U. publicó recientemente que más del 60% de
todas las infecciones microbianas son causadas por Biofilm, y el incremento de los
costos en atención y la mortalidad debido a su gran resistencia a los
antimicrobianos, mil veces mayor que la de las células que viven en forma
planctónica1. En el futuro inmediato el pronóstico para el tratamiento y erradicación
de los Biofilm no es muy alentador. El desarrollo de nuevos medicamentos es
necesario y urgente para contrarrestar las infecciones en las cuales el Biofilm esta
involucrado.
La formación del biofilm comienza con la adhesión a una superficie sólida (pudiera
no ser hueso, plástico o diente). Una vez que se establece, se dispersa y
reproduce para formar una microcapa en toda la superficie. Cuando se completa
esta formación ya está formada una microcolonia. Una vez establecida la colonia,
el Biofilm está formado2 . Figura 1.

Figura 1. Formación del Biofilm

Fuente: Formación y estructura de un biofilm. www.alientoassist.com/ libro/book_2.htm

En el caso de los biofilm de la cavidad oral, los que se forman en los canales
radiculares incrementan el riesgo de fracasos en los tratamientos de conductos.
Los microorganismos implicados pueden haber sobrevivido a los efectos de la
aplicación de los procedimientos biomecánicos que se realizan durante la
ejecución de dicho tratamiento o pueden haber invadido los conductos como
consecuencia de las filtraciones que se suscitan en la corona de los dientes con
tratamientos de conductos obturados.
Diversos estudios han revelado que la microbiota de los dientes con fallas en el
tratamiento endodóntico difiere de la microbiota encontrada normalmente en los
conductos de dientes no tratados. La microbiota aislada con conos estériles de
papel3, que se encuentra en los dientes con fracaso en el tratamiento endodóntico
es predominantemente anaerobia facultativa y Gram positiva, siendo
Enterococcus faecalis la especie que se aísla con mayor frecuencia.
El E. faecalis tiene la capacidad de sobrevivir y crecer en microambientes que
pudieran ser tóxicos para muchas bacterias, esta característica de resistencia está
relacionada con su capacidad de supervivencia en los conductos radiculares de
dientes que han sido sometidos a tratamiento endodóntico y en los cuales se ha
utilizado Hipoclorito de sodio como agente antimicrobiano, evidenciándose la
persistencia de esta bacteria en presencia del medicamento y su proliferación
cuando la acción de este finaliza, por la colonización e infección del conducto
radicular.
Teniendo en cuenta estos antecedentes de infecciones microbianas causadas por
biofilm, tomamos como población los pacientes que asisten a la consulta de
endodoncia de las Clínicas odontológicas de la Fundación Hospital Universitario
Metropolitano, para estudiar este problema, tomamos cuatro (4) pacientes con
diagnostico de periodontitis ápical persistente. Esta serie de casos clínicos que le
permite al equipo investigador además de estudiar los microorganismos más
frecuentemente aislados de biofilm de los conductos radiculares en estos
pacientes, la estandarización de los métodos quirúrgicos para la toma de muestra,
definición de los medios de cultivo para el aislamiento primario de los
microorganismos y de los métodos de transporte e identificación de los mismos;
como fase inicial para definir el tipo de tejido que se requiere seleccionar en estos
estudios, profundizar en el conocimiento de los mecanismos que le confieren a
estas comunidades microbianas la capacidad de resistir los tratamientos hasta la
fecha utilizados y proponer alternativas terapéuticas eficaces.

Materiales y Métodos.
El estudio abarcó una muestra de cuatro (4) pacientes con tratamientos
endodónticos fallido en dientes monoradiculares superiores (Periodòntitis apical
crónica no supurativa), se elaboraron historias clínicas en las cuales los pacientes
manifestaron que las endodoncias ya se las habían realizado en varias ocasiones,
dando como resultado tratamiento no satisfactorio. Se tomaron radiografías de
diagnóstico.
Posteriormente se aplicó técnica de anestesia infiltrativa con refuerzo por palatino,
se realizo incisión técnica de Von Willerbrand, debridamiento del colgajo con
periostotomo, en algunos casos ya existía fenestración realizada, en otros, se
ejecutó osteotomía con fresa de carburo Nº 8, localización del ápice radicular y la
lesión propiamente dicha, se retiró granuloma con cureta de Lukas, el ápice se
corto a 3 ml, se llevó con pinzas algodoneras a tubos de ensayo, de igual manera
a los restos de material de obturación gutapercha.
Luego se realizó cavidad con fresa redonda Nº 2 y se obturó con cemento de MTA
Mineral Trióxido Agregado.
Pasado esto, se posiciona colgajo y se sutura con seda negra 3-0, se toma
radiografía final y se medica al paciente.
 Toma recolección y transporte de las muestras
Para las muestras de los pacientes sometidos a apiceptomías, se tomó un corte
del ápice radicular (Tejido duro) y del tejido blando (granuloma) con una pinza
algodonera estéril y se depositó en tubos estériles con 2 ml de tioglicolato
prerreducido con resazurina para anaerobios y otro con 2 ml de caldo BHI para
aerobios y anaerobios facultativos, para el transporte al Laboratorio de
Microbiología I se utilizaron neveras con conservadores de refrigeración a 4º c.
Procesamiento de las muestras
Posteriormente, a partir del BHI se hizo una siembra con asa calibrada de 0.01 ul
en chromoagar orientador BD (Becton Dickinson) para recuento e identificación
presuntiva de las bacterias, incubado en aerobiosis a 37ºC durante 24-48 horas y
en agar sangre de cordero que fue incubado en atmósfera de CO2 al 5% a 37ºC
durante 24-48 horas.
A partir del tioglicolato con resazurina se sembró en Agar sangre de cordero en
una atmósfera de anaerobiosis (Jarra de Gaspak) a 37ª durante 72 horas. Figura 2
Figura 2. Flujograma del procesamiento de las muestras

Aislamiento
primario

Campana de Gaspak 72 H a
37ºC con 5%CO2
37ºC 24-48 H
Sembrar con Sembrar con
Asa calibrada Asa calibrada
0,01 ul 0,01 ul

Chromoagar

Agar sangre
Identificación
Crystal B.D.

Resultados

Identificación bacteriana

Se seleccionaron todas las bacterias con recuentos iguales o superiores a 1.000

UFC. Para el caso de colonias sospechosas del género Enterococo se considero,
cualquier recuento positivo.
A todas las colonias se le evaluaron los aspectos macroscópicos relacionados con
la forma, tamaño, color, consistencia reacción al Gram. Para la identificación de
género y especie se utilizó, el método semiautomatizado de Crystal de BD para
Gram positivos y Gram Negativos no fermentadores.
Todos los recuentos fueron superiores a 100.000 Unidades Formadoras de
Colonias (UFC) y se aislaron las mismas bacterias en ambas muestras, medios de
cultivo y atmósfera de aerobiosis y anaerobiosis
En la tabla 1, se describen los resultados de los cultivos de los cuatro pacientes
estudiados.

Tabla 1. BACTERIAS AISLADAS DE LAS APICEPTOMÍAS REALIZADAS

 PROCEDIMIENT TIPO DE MUESTRA BACTERIAS
NOMBRE O DIENTE AISLADAS
BHI TIOGLICOLATO
Staphylococcus
PACIENTE 1 APICEPTOMIA 22 APICE RADICULAR T. GRANULOMATOSO Aureus
Micrococcus
PACIENTE 2 APICEPTOMIA 13 APICE RADICULAR T. GRANULOMATOSO Luteus
Serratia
PACIENTE 3 APICEPTOMIA 25 APICE RADICULAR T. GRANULOMATOSO Marcescens
Streptococcus
PACIENTE 4 APICEPTOMIA 12 APICE RADICULAR T. GRANULOMATOSO Vestibularis

Discusión

En pacientes con tratamientos endodónticos fallidos en dientes monoradiculares

superiores (Periodòntitis apical crónica no supurativa), la morfología de cada
conducto y el tratamiento endodóntico ejecutado, podría ser un factor
predisponente para la formación de nichos microbianos que conducen a la
formación de biofilm y fracasos en los tratamientos 4,5.
El hecho de que a los cuatro pacientes estudiados se les haya aislado un tipo de
bacteria anaerobia facultativa predominante, con recuentos superiores a 100.000
UFC, hace suponer la teoría sobre formación de biofilms a nivel de conductos
radiculares, estas bacterias aisladas, se encuentran organizadas en una matriz de
exopolisacáridos, aseveración que esta soportada por los estudios de Chávez de
Paz, quién ha demostrado la formación de biofilm a nivel de radicular.
En otros estudios similares, en los que la muestra se tomo con conos estériles se
encontró principalmente Enterococcus faecalis6, por el contrario en estos casos
clínicos presentados las muestras se tomaron por apiceptomía y enucleación del
granuloma, técnica que posiblemente marca la diferencia en el tipo de bacteria
aislada.
El hallazgo en el caso 1, de Staphylococcus aureus, podría asociarse con malas
practicas clínicas posiblemente por transmisión aérea a partir de un portador sano
que no utilice los equipos de protección exigidos para tal propósito o por
contigüidad, ya que el pertenece a la flora normal de garganta.
El aislamiento del Micrococcus luteus en el caso 2, hace suponer que muy
posiblemente tiene un origen intrahospitalaria y que su fuente de contagio puede
deberse a los ductos de las unidades odontológicas, de donde a la fecha se han
reportado varios hallazgos.
De igual manera, la detección en el caso 3 de Serratia marcescens, bacilo Gram
negativo, perteneciente a la flora gastrointestinal, hace suponer una adquisición de
origen intrahospitalario, debido a que se ha demostrado que la transmisión
persona a persona ha sido la fuente de contagio mas frecuente, hallazgos que
evidencian una mala práctica clínica. Otro factor predisponente son las patologías
crónicas, donde el mal estado general y el debilitamiento del sistema
inmunológico, facilitarían su presencia7.
De acuerdo a los antecedentes revisados y los casos incluidos en este estudio, se
pueden incluir nuevas alternativas sumadas a la manera tradicional para optimizar
los tratamientos endodónticos, de acuerdo a lo revisado se deben evaluar
opciones como la propuesta por Chávez de Paz, quién sugirió calentar el
hipoclorito de sodio antes de ser aplicado. 8

Conclusiones

El hallazgo de una población monobacteriana con recuentos superiores a 100.000

UFC de un área aislada, hace suponer que dichas bacterias están protegidas en
un biofilm, característica que las ha hecho resistentes a la manipulación químico
mecánico, de allí el fracaso en ciertos tratamiento endodóntico.
Los fracasos endodónticos sugieren la necesidad de evaluar alternativas en el
tratamiento, con la introducción de variaciones a los tratamientos tradicionalmente
utilizados. .
El hallazgo de microorganismos asociados con prácticas clínicas inadecuadas,
sugiere que se requiere revisar permanentemente, la aplicación de los protocolos
de bioseguridad y de las normas de asepsia y antisepsia de equipos e
instrumental.
Ante la dificultad del clínico para identificar macroscópicamente un biofilm y lo
engorroso de hacer un cultivo y antibiograma en cada tratamiento fallido, se
requiere, que para la instauración de tratamientos empíricos por parte del clínico,
la efectividad de los tratamientos hayan sido probadas in Vitro, mediante métodos
que permitan evaluar su actividad antimicrobiana en los biofilm cultivados en el
laboratorio, diseños experimentales que permitirán disminuir costos y mejorar la
perdurabilidad del tratamiento endodóntico.
Teniendo en cuenta la anatomía del diente, los investigadores evidencian, la
necesidad de una toma de muestra que permita llegar hasta la parte externa de la
raíz en pacientes con Periodòntitis apical crónica no supurativa proponiendo para
ello la técnica quirúrgica de apiceptomías, a diferencia de la utilizada comúnmente
con conos de papel estériles.

Recomendaciones

Se recomienda incentivar una buena práctica clínica que incluya la

implementación y el control de protocolos de bioseguridad que garanticen la
seguridad del paciente y del clínico.

Agradecimientos.
Los autores agradecen la colaboración prestada al departamento de laboratorio de
la Universidad Metropolitana, al profesor Rafael Camargo De Mier, asesor
metodológico de la Universidad Metropolitana y a los estudiantes de Odontología
de la Universidad Metropolitana Felipe Andrés Ruiz Dávila, Angie Paola Sánchez
González.
Referencias Bibliográficas.
1
CHÁVEZ de Paz. Luis E. Microbiología endodóntica: últimos avances. P.15
2
María Teresa Herrera Mendoza El papel del biofilm en el proceso infeccioso y la resistencia
NOVA VOL.2 No. 2 ENERO- DICIEMBRE DE 2004:1-108
3
Germán Pardi, Carolina Guilarte, Elba Inés Cardozo, Elsi Natalí Briceño. DETECCIÓN DE
Enterococcus faecalis EN DIENTES CON FRACASO EN EL TRATAMIENTO
ENDODÓNTICO. Acta Odontológica Venezolana - VOLUMEN 47 Nº 1 / 2009 Paginas 1-
4
11Chávez de Paz LE, Molander A, Dahlén G (2004) "Gram-positive rods prevailing in teeth
with apical periodontitis undergoing root canal treatment" Int Endod J 37: 579-5876
5
Stephen Cohen. Frank J. Vertucci James E. Haddix. 9ª edición, editorial Elsevier Mosby
Vías de la Pulpa. Cap 7. Morfología del diente y preparación de la cavidad de acceso P. 153
a 238
6
Negroni Martha 2º da edición Editorial Panamericana. Argentina. Microbiología
estomatológica, fundamentos y guías practicas p.325, 2009
7
Berthelot P., Grattard F., Amerger C., et al: Investigation of a nosocomianl outbreak due to
Serratia marcescens in a maternity hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999.20:233
8
CHÁVEZ de Paz. Luis E. Microbiología endodóntica: últimos avances. P.20