ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS:

MODELO CAUSAL INTERVENCIONES PARA

COMBATIRLA

CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACION Y NUTRICION

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN
1. Magnitud de la anemia en niños menores de 36 meses
2. Causas de la Anemia
3. Consecuencias funcionales
4. Intervenciones
5. Avances
6. Dificultades
7. Propuestas de acción
 Definición de Anemia y Severidad
Población Sin anemia Anemia leve Anemia moderada Anemia
severa
Niños 6-59 meses 110 o más 100-109 70 - 99 < 70
Niños 6 – 11 años 115 o más 110 - 114 80 - 99 < 80
Niños 12 – 14 años 120 o más 110 -119 80 - 109 < 80
Fuente OMS 2001
MAGNITUD DE LA ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A
36 MESES - PERU 2011 - 2015

Fuente INEI ENDES 2011- 2015

PREVALENCIA DE ANEMIA SEGÚN REGIONES A NIVEL NACIONAL – ENDES 2015
80
76
LA LIBERTAD

70 CALLAO
PROVINCIA DE LIMA

58,2 CAJAMARCA
60
55,6 56,1 56,8 PIURA
53,1 53,4 53,9 54,2
50,1 50,8 LAMBAYEQUE
50 48,4 48,7
44,6 44,7 45,1 TACNA
42 42,9
MOQUEGUA
38,9 39,3
40
36 AREQUIPA
34 34,3 35,5 35,5 35,9
HUANUCO
30 ICA

SAN MARTIN
20 AMAZONAS
TUMBES

10 LIMA Provincias
AYACUCHO
ANCASH
0
CUSCO
HUANCAVELICA
JUNIN

Fuente: INEI, ENDES 2015

CARACTERÍSTICAS DE LA ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS - ENDES 2015
• Anemia es un problema de salud pública, la prevalencia nacional fue
de 43.5% en el 2015, en el 2011 (41.6%) (INEI)

• En el 2015 había 977.585 niños anémicos (< 3 años), Lima provincia

concentra el mayor número.

• Afecta a todas las regiones: Especialmente sierra (Puno 76%,

Apurímac 56.8%, Pasco 56.1%) ) y selva (Loreto, Madre de Dios
58.2%, rural (51%), Quintil más pobre (52%).

• Once regiones tienen > 50% anemia.

 Cambios anemia en niños y niñas
según edad
• Es elevada al los 6
meses de edad. 70

• Afecta al 60% de 60

los niños 6-18 50

meses de edad. 40

• A partir de 3 años 30

se reduce 20

significativamente 10

0
6- 8m 9 - 11 m 12-17 m 18 - 23 m 24 - 35 m 36 - 47 m 48 - 59 m
2011 62.4 62.3 57.7 41.3 26.4 18.6 15.7
2015 59.4 59.7 58.4 43.6 29.7 21.3 16.7
2011 2015
 Política Económica
MODELO CONCEPTUAL DETERMINANTES DE
ANEMIA
Ecología, clima, geografía

Educación Riqueza Normas culturales y comportamiento

Vulnerabilidad psicológica de las mujeres y niños

Inicio temprano de la maternidad, alta paridad, espacio intergenésico corto

Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a Acceso a agua

diversas alimentos servicios de salud conocimiento y limpia y
fuentes fortificados e intervenciones educación saneamiento,
de alimentos (por ejemplo, sobre la mosquiteros
(calidad y Suplementación anemia tratados con
cantidad) con hierro, insecticida
Desparasitación).

Inadecuada Desórdenes de Exposición y respuesta a

hemoglobina
ingesta y absorción genéticos enfermedades
de micronutrientes infecciosas

Producción de Pérdida
eritrocitos incrementada de
disminuida eritrocitos

Fuente: Balarajan Yarlini, Lancet 2011; 378: 2123–35

Anemia
 CAUSAS DE LA ANEMIA
 Deficiencia de ingesta hierro (características de la dieta)
 Altos requerimientos niños < 2 años.
 Prematuridad, bajo peso al nacer
 Anemia materna, inadecuado consumo de suplementos
 Corte precoz del cordón umbilical.
 Disminución de LME
 Diarreas, parasitosis, malaria
 Falta saneamiento básico y practicas higiene inadecuadas
 Acceso limitado a cuidado integral de la salud
 Desconocimiento de la madre sobre el problema anemia, consecuencias,
prevención y tratamiento.
CONSECUENCIAS ANEMIA EN NIÑOS
 Afecta desarrollo psicomotor, cognitivo del infante
 Consecuencias a largo plazo en edad escolar y adulta.
 Disminución de la capacidad física
 Riesgo de enfermedad
 Afecta crecimiento longitudinal
 Etapa fetal mayor riesgo de mortalidad por anemia de la madre.
PRIMERA INFANCIA Y
ESTADO NUTRICIONAL DEL HIERRO

Fuente Chugani, H.T. Rethinking the Brain: New insights into early development, 1997

700 NUEVAS CONECCIONES NEURONALES CADA SEGUNDO

 Recomendaciones de la OMS específicas
relacionadas con anemia y deficiencia de
hierro
Mujeres
Niños  Suplementación con hierro y acido
fólico (HAF) durante el embarazo
 Pinzamiento tardío del cordón  HAF intermitente para mujeres
umbilical embarazadas no anémicas
 Suplementación intermitente  PM para mujeres embarazadas
para niños de edad preescolar y
escolar  HAF intermitente para mujeres en
edad fértil
 Polvos de micronutrientes (PM)
 Suplementación semanal para
para niños de 6 a 23 meses de
mujeres en edad fértil
edad
 Fortificación de harinas

http://www.who.int/publications/guidelines/nutrition/en/
Need for Extra Iron in Pregnancy
NECESIDADES DE HIERRO EN EL EMBARAZO
 Absorption of nonheme iron in relation to maternal ferritin concentrations.

Kimberly O O’Brien et al. Am J Clin Nutr 1999;69:509-515

©1999 by American Society for Nutrition

Acumulación de Hierro en el Feto
Nacimiento
75 mg/kg

III Trimestre
1.6 - 2.0 mg/kg/d
 Transfer of nonheme dietary iron to the fetus was measured in 41 Peruvian women who received
10 mg 57Fe orally during the third trimester of pregnancy (x̄ ± SD: 33 ± 1 wk gestation).

O’Brien KO, Zavaleta N, Abrams SA, Caulfield LE. Am J Clin Nutr 2003;77:924-930

©2003 by American Society for Nutrition

LIGADURA TARDÍA DEL CORDON UMBILICAL

 La ligadura tardía del cordon proporciona al infante: ∼35–40 mL/kg peso, para un RN de
∼3-kg representa 75 mg de hierro como hemoglobina, 25% hierro adicional.

 Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing
of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial.
Lancet. 2006;367:1997–2004.

 Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in full-term neonates:
systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:1241–52.
 ¿Cuanto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento?
La “referencia” hierro corporal (línea continua) refiere a las necesidades de hierro necesaria
para mantener niveles adecuados de hemoglobina requeridos por el crecimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

©2008 by American Society for Nutrition

CAMBIOS EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

Es la etapa de los mayores requerimientos de hierro en la vida postnatal.

Factores que más influyen en el estado de hierro del Infante:

Alta velocidad del crecimiento
Ingesta de Hierro
Pérdidas de Hierro
Reservas (Prematuridad-Bajo Peso)
 420 mg
Cambios del hierro corporal
en el primer año de vida

320
Hemoglobina
250 mg 250 mg

175 190

Mioglobina +
15 50 Enzimas
30
60 50
Depósitos
30

Al nacer 4 meses 12 meses

(3.5 Kg) (6 Kg) (10 Kg)
 Balance de hierro en los primeros 6 meses de vida
Lundström et al J Pediatr 1977; 91: 878
Saarinen et al J Pediatr 1978; 92:412

Término
15 Pretérmino
Hemoglobina (g/dL)
Reticulocitos (%)

10

0
o 0 22 44 66
Edadmeses
(meses)
 ABSORCIÓN DE HIERRO EN INFANTES CON LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA

Infant iron status affects iron absorption in Peruvian breastfed infants at 2 and 5 mo of age1,2,3
JL Finkelstein, KO O'Brien, SA Abrams, and N Zavaleta

Evaluar la absorción de hierro el crecimiento en lactantes con lactancia materna exclusiva en relación a
exposición fetal a hierro y estado nutricional de hierro en infantes menores de 6 meses.

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

 Suplementación Prenatal y Absorción del Hierro en Lactantes

Madres no Suplementadas Madres Suplementadas

Edad (meses) (n=29) (n=30)

Absorción de Hierro de LM (%)

2 meses 6.3 ± 3.6 8.0 ± 8.9

5 meses 14.8 ± 11.1 13.0 ± 13.3

Hierro en Leche Materna (μmol/L)
7.9 ± 2.3 8.1 ± 4.0
2 meses

7.6 ± 2.9 7.2 ± 3.0

5 meses

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

 Suplementación Prenatal con Hierro:
Peso y Longitud del Lactante

Madres suplem
Madres No suplemen (Diferencia)
Variable N=29 n=30 p p2
Longitud
(cm)

Nacimiento 50.2 ± 0.3 0.7 ± 0.4 0.12 0.16

2 meses 58.1 ± 0.5 1.9 ± 0.7 <0.01 <0.01**
5 meses 65.1 ± 0.5 1.3 ± 0.7 <0.05 <0.01**
Peso (Kg)
Nacer 3.4 ± 0.1 0.2 ± 0.1 0.1 0.13
2m 5.8 ± 0.2 0.2 ± 0.1 0.24 0.33
5m 7.6 ± 0.2 0.3 ± 0.3 0.29 0.29

Am J Clin Nutr December 1, 2013 vol. 98 no. 6 1475-1484

Corte tardío del cordón umbilical
 CTCU proporciona al infante: ∼35–40 mL/kg peso, para un
RN de ∼3-kg representa 75 mg de hierro cómo hemoglobina,
25% hierro adicional.

 Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo

R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on
iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial.
Lancet. 2006;367:1997–2004.

 Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical
cord in full-term neonates: systematic review and meta-
.
analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:1241–52
 ¿Cuánto tiempo dura el hierro corporal del nacimiento?
La “referencia” hierro corporal (línea continua) refiere a las necesidades de hierro necesaria
para mantener niveles adecuados de hemoglobina requeridos por el crecimiento (17).

Camila M. Chaparro J. Nutr. 2008;138:2529-2533

©2008 by American Society for Nutrition

 INTERVENCIONES CICLO DE VIDA:
PRIMEROS 6 MESES DE VIDA
INTERVENCIONES PROPUESTAS
Preparacion para LME. Acompañamiento
Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses de edad. Consejeria
Ley de sucedaneos
Suplementos con hierro y micronutrientes Prematuros- BPN 2 mes
A termino - 6 m
Prevención y manejo oportuno de enfermedades prevalentes Protocolos manejo EESS
Promocion del cuidado integral
cultura prevencion .
Atención integral de salud: asistencia CRED Atencion en MINSA (60-70%)
Essalud 20 -25%
Privados: 10 - 30%
Rol del MINSA
Rol SPP
 INTERVENCIONES CICLO DE VIDA: 6 -
36 MESES DE VIDA
INTERVENCIONES PROPUESTAS
Continuar Lactancia materna hasta 2 años. Consejería
Alimentación complementaria alimentos ricos en hierro Consejería - Sesiones demostrativas
Suplementos con hierro y micronutrientes (MNP -SF HPM) Fortalecer adherencia
Alimentos infantiles fortificados Dar Ley - Normas
Prevención y manejo oportuno de enfermedades prevalentes Protocolos manjeo EESS
Promocion del cuidado integral
cultura prevencion .
Atención integral de salud: asistencia CRED Atencion en MINSA (60-70%)
Essalud 20 -25%
Privados: 10 - 30%
Rol del MINSA
Rol SPP
Niños y Niñas 6 a 36 meses que recibieron suplementos
período 2009 al 2015
+13.3%
30,3
+9.8%

23,6 24,5
+16.2 % +0.9%
+4.0%
19,6
18,4
17,0
+2.6%
14,1
-1.4%
+4.3%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

FUENTE: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2009 - 2015.

 Cambios en la Hemoglobina en Infantes Peruanos suplementados con
Hierro y Zinc
11.8
Hemoglobin g/dL

Iron+Copper+Zinc
11.6

11.4 Iron+Copper

11.2 p=0.159 p=0.429 p=0.099

11
6 12 18
Age (months)
Caulfield LE, Zavaleta N. Nutrition 2013; 29:1336-41
SUPLEMENTACION CON MNP CON DIFERENTES ESQUEMAS EN INFANTES CAJAMARCA
Suplementacion MNP-Cajamarca
80

70

60

50

40

a
30
a
20

10
b
b

0
Diario 6m Intermit 6m Diario12m Interm 12m

Inicio 6m 12m

Zavaleta et al, Micronutrient Forum 2014

 Características de la
33
Implementación

Fuente: CENAN. Evaluación intermedia de la Intervención con MMN en niños de 6 a 35 meses de la DIRESA
Fuente: Evaluación intermedia de la Intervención con MMN en niños de 6 a 35 meses de la DIRESA Apurímac 2010
 Barreras a suplementación con MNP (Cualitativo)

Fuente: Fuente: CENAN Ensayo comunitario para mejorar la adherencia a suplementación con Micronutrientes en Polvo en niños de 6 a 35 mes es de edad de la DIRESA/DISA Loreto, Tacna, Puno y Lima Este.
Experiencias Latinoamericanas

FORTIFICACION DE ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
El PROGRAMA DE ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA DE CHILE REDUCE LA
ANEMIA
Leche fortificada con hierro, zinc,
vitamina C, zinc y cobre: 80% cobertura.
Evaluación antes de inicio programa, a 1
año y 10 años
Anemia inicial 27%, al año 9% y 14% a los
10 años.

Brito A y Col.Food and Nutrition Bulletin 34 (4); 2013: 378-385

Leche fortificada con Hierro, Zinc y Vitamina C
en un Programa de Nutrición Pública Reduce la
Anemia en Niños Mexicanos 10-30 meses de Edad

 Leche fortificada con hierro, zinc y ácido ascórbico.

 Suplementados por 6 meses
Leche Leche No
Fortificada Fortific.
Anemia Inicio 41.2 % 30 %
Anemia 6 m 12.1 % 24 %

 Resultados permitieron llevar a escala el programa a 4.2

millones de niños 1-11 años.

Salvador Villalpando y Col. J Nutr.136. 2633-2637, 2006

 1

Enfoque alimentario para mejorar la adecuación

nutricional de vitaminas y minerales
 Evaluaron la adecuación nutricional, evaluando
necesidad de nutrientes, biodisponibilidad y las guías
alimentarias.
 Reconoce la necesidad de programas de fortificación
para aquellos micronutrientes críticos (hierro, zinc,
folato, vitamina C)
 Los grupos vulnerables (mujeres embarazadas e
infantes), requieren de suplementación para asegurar
la adecuación nutricional.

Oyarzún MT y col. ALAN vol.51 no.1 suppl.51 Caracas Mar. 2001

 Estimated intakes of iron (A) and zinc (B) at ages 9–11 mo.

Kathryn G. Dewey J. Nutr. 2013;143:2050-2054

©2013 by American Society for Nutrition

 ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES COSTO-EFECTIVAS QUE SE
DESARROLLAN DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA DISMINUIR LA
DEFICIENCIA DE HIERRO Y PREVENIR LA ANEMIA?

1ra. Medida: 3ra. Medida: Niña/Niño:

2da.
Suplementación Medida: Promoción y 5ta. Medida:
6ta. Medida: • Desarrollo
con protección de la 4ta. Medida:
Alimentación
hierro ácido Corte lactancia Promoción de cognitivo normal
oportuno Suplementació complementari
materna, n con MMN a
la práctica de • Capital humano
fólico del CU: 2 a lavado de
dentro de la 1ra. niñas y niños preservado
desde la semana a3 que incorpore manos con
hora de nacido, de agua • Desarrollo
14 minutos 4 a 35 meses. alimentos de
después exclusiva hasta y jabón individual y social
de gestación. origen animal
de los ricos en hierro.
Anemia:
Tratamiento nacimien 6 meses de
inmediato
Embarazo to Parto edad y 6 meses 3 años
prolongada
Seguimiento hasta
continuo y los 2 años.
oportuno
Periodo de rápido crecimiento 30
AVANCES - RIESGOS
 Voluntad política
 Asignación presupuestal (incremento significativo)
 Presupuesto (PPR) PAN, incremento, FED
 Atención integral de salud
 Suplementación universal
 Participación personal de salud
 Participación ciudadana.
DIFICULTADES CONTROL ANEMIA
 Adherencia a la suplementación
 Diversidad cultural
 Inseguridad alimentaria focalizada
 Atención del niño, calidad servicios salud
 Desarticulación programas madre - niño
 Consejería para mejorar adherencia, dieta, cuidado
 Población no percibe el problema de anemia
 INVESTIGACIONES NECESARIAS
 Anemia en menores de 6 meses – ¿Porque? ¿Quienes?
 Anemia en poblaciones que residen en alturas, Puntos de corte?
 Anemia en poblaciones con alta morbilidad- Zonas de mayor pobreza
 Pautas de consejería/desarrollo de mensajes: Interculturalidad, genero, lengua materna,
rural - urbano
 Promover alimentación saludable
 Mejorar calidad de la atención y coberturas
 Mercadeo social de la suplementación
 Desarrollar alimentos infantiles fortificados.
 Fortificación de alimento de consumo masivo
 Intervenciones innovadoras para zonas rurales amazonia – andinas
MUCHAS GRACIAS!!
www.ins.gob.pe
Recomendaciones de Ingesta de hierro en niños
6 – 11 meses 12 – 36 meses
IOM (USA) (mg) 11 7
OMS/FAO (mg) 18.6 11.6

Favorecen Absorción Hierro No- Factores Inhibidores Absorción

Hem
Hierro HEM Taninos
Vitamina Fibra dietaria
oxalatos
Fosfatos
Las Vitaminas en el metabolismo del hierro Blood loss
(i.e. menstruation, hemorrhage)
Blood erythrocytes

Reticulocytes
Antioxidant function:
Vit C
Erythropoiesis: Vit E
Vit A
Riboflavin
Erythroblasts
Folic acid Iron stores Reticuloendothelial cells
Vit B6 (in liver, blood) (in liver, spleen)
Vit B12 Pro-
erythroblast
Iron mobilization:
Vit A
Stem cell
Vit C
Bone marrow
Riboflavin

Blood transferrin

Intestinal absorption:
Vit A
Vit C
Riboflavin Intestinal Peripheral tissue
mucosa (eg. muscle, placenta)
Iron
intake
Iron lost in Hughes-Jones (1996) & Fishman (2000)
feces