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Ginecología y Obstetricia

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Pregunta 1.- R: 4 y el nivel de progesterona, ya que ante estados de anencefalia e
Respecto a las modificaciones más importantes del aparato cardio- incluso muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir
circulatorio durante la gestación, son las siguientes: altos durante semanas.
• Hay una hipertrofia con un desplazamiento del corazón hacia
arriba y hacia la izquierda debido a la elevación progresiva del
diafragma. En la Rx se observa cardiomegalia y en el ECG se observa
una desviación del eje a la izquierda.
• Se puede auscultar un soplo sistólico de eyección debido a la
circulación hiperdinámica y un desdoblamiento del primer y
segundo ruido.
• Existe un aumento progresivo del gasto cardíaco debido al
aumento de la frecuencia cardíaca y al ligero aumento del volumen
sistólico.
• La presión arterial no sufre grandes modificaciones, aunque
existe un ligero descenso en los dos primeros trimestres que se
compensa con un aumento durante el tercer trimestre.
• La resistencia vascular periférica disminuye por una vasodilatación
continuada, efecto de la progesterona.
• Existe un aumento de la presión venosa en las extremidades
inferiores debido a la compresión del útero grávido sobre la vena
cava inferior.

Pregunta 2.- R: 3
Las modificaciones hematológicas durante la gestación son las
siguientes:
• Serie roja: aumento de la masa eritrocitaria, aunque este aumento Pregunta 3. Esquema de la esteroidogénesis.
es insuficiente, por lo que aparece anemia por dilución. Existe un
segundo mecanismo, sobre todo presente al final del embarazo, Pregunta 4.- R: 3
que es el aumento de las necesidades de hierro. Por esta razón,
se realiza la suplementación con hierro a partir del segundo tri- Diagnóstico de la gestación
mestre.
• Serie blanca: se produce leucocitosis leve (hasta 12.000) que se
acentúa en el parto-puerperio inmediato (hasta 25.000). No se Amenorrea
acompaña de desviación izquierda.
• Coagulación: aumenta la síntesis de los factores I, III, VII, VIII,
IX y X, aumento del fibrinógeno, trombocitosis y disminución
de la actividad fibrinolítica. Por todas estas modificaciones, el
embarazo es un estado de hipercoagulabilidad. Recuerda que 1d 1 sem 2 3 4 5 6 7
si hay que tratar a una gestante por procesos trombóticos, lo
haremos con heparina, ya que esta no pasa la barrera placentaria,
a diferencia de los anticoagulantes orales, que sí lo hacen y son HCG en HCG en Eco:
teratogénicos. sangre orina embrión

Pregunta 3.- R: 4 Eco transvaginal: Eco: latido

La progesterona es una hormona esteroidea sintetizada a partir del
colesterol materno. Durante el primer trimestre se sintetiza en
el cuerpo lúteo, razón por la que éste es fundamental en este
momento del embarazo. A partir del segundo trimestre se sintetiza
en la placenta. No hay correlación entre el estado de bienestar fetal
saco gestacional cardíaco
Pregunta 4. Métodos de diagnóstico de la gestación.
El diagnóstico de gestación se puede hacer determinando la HCG o a
través de la ecografía. El método más precoz del que disponemos

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en la actualidad es la determinación de la HCG en sangre (a
partir de la 3ª semana). Si la determinamos en orina, la podremos
detectar positiva a partir de la 5ª semana. Sin embargo, para tener
la certeza en el diagnóstico, es necesaria la ecografía. A través de
la ecografía vaginal podemos visualizar la vesícula gestacional
entre la 4-5ª semana, mientras que con la ecografía abdominal lo
visualizaremos una semana más tarde.
Pregunta 5.- R: 2
Los marcadores bioquímicos de diagnóstico prenatal que forman el
triple test deben realizarse en todas las gestantes alrededor de
la semana 14-16.
• Alfafetoproteína (AFP). Sus niveles aumentados se asocian a
defectos abiertos del tubo neural, atresia duodenal, onfalocele y
riñón poliquístico. Sus niveles disminuidos se asocian a un riesgo
incrementado de que el feto presente un síndrome de Down.
• Gonadotropina coriónica (HCG). Valores incrementados se asocian
a cromosomopatías.
• Estriol. La detección de valores disminuidos puede indicar cromo-
somopatía.
Existen otros marcadores que también debéis conocer, aunque
su uso no esté tan generalizado:
• Glucoproteína 1b específica del embarazo, que se encuentra
elevada en caso de sd. de Down.
• Proteína Placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A), que se
encuentra disminuida en el sd. de Down.
frecuente de este tipo de CIR son las cromosomopatías. Recuerda las
principales características en el cuadro de la página siguiente.
De las respuestas que nos ofrecen, la que más se acerca al caso clínico
es el sd. de Down. Además, recuerda que la malformación cardíaca
tipo canal atrioventricular común es la que con mayor frecuencia
se asocia a este síndrome.
Pregunta 8.- R: 4
Los niveles elevados de AFP en el suero materno o en el líquido
amniótico implican que los tejidos fetales están lesionados,
por lo que se relacionan con defectos del tubo neural y otras
anomalías fetales (atresia duodenal, mielomeningocele, riñón
poliquístico…). En el S. Down los niveles de AFP estarían dis-
minuidos.
Pregunta 9.- R: 4
Las técnicas de diagnóstico prenatal recuerda que tienen principal-
mente tres indicaciones: edad materna > 35 años, antecedentes
familiares y personales de cromosomopatías y pruebas no invasivas
alteradas (ecografía y screening bioquímico).
En la actualidad, disponemos de tres técnicas. En la tabla que hay
más adelante recordamos los aspectos más importantes de las
mismas.
Biopsia corial Amniocentesis precoz Funiculocentesis
Momento de
realización
8-12 sem 12-16 sem >18 sem

Tejidos fetales placen-

Pregunta 6.- R: 4 Tejido ana- tarios (obtención de
Cultivo de fibroblastos
obtenidos por centri- Canaliza los vasos
La ecografía supone una técnica complementaria muy útil durante lizado y vellosidades coriales a
fugación del líquido vesicales
el embarazo. Entre los hallazgos ecográficos que son marcadores prueba través del cuello uterino
amniótico
o vía transabdominal)
de cromosomopatías encontramos:
• Translucencia nucal se asocia a sd. de Down. Es la técnica con Resultados
Resultados rápidos (es la
Ventajas menos tasa de abortos rápidos, permite
• Higroma quístico se asocia a síndrome de Turner y a algunas técnica más precoz
(1%) tratar
cardiopatías.
Es la técnica con mayor
• Anomalías del saco vitelino: morfología anormal o persistencia en Inconve- % de abortos; gran El riesgo de abor-
el segundo trimestre. Es muy lenta
nientes manipulación (pueden tos es intermedio
• Acortamiento de huesos largos. obtenerse mosaicos)
• Ectasia pielocalicial bilateral. Pregunta 9. Métodos diagnósticos de evaluación gestacional.
• Quistes plexos coroideos.
• Arteria umbilical única (lo fisiológico es que exista una vena umbi-
Pregunta 10.- R: 5
lical).
Actualmente se considera que en un embarazo normal deben
realizarse 3 ecografías a lo largo de la gestación. La primera nos
Pregunta 7.- R: 5 confirma el embarazo, su localización intrauterina y sobre todo
nos data la edad gestacional. El parámetro utilizado para ello
Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 es el CRL (longitud craneocaudal del embrión). La ecografía del
Occipucio promi- segundo trimestre, alrededor de la semana 20, principalmente
Cráneo Occipucio plano Microcefalia
nente se realiza con el fin de un estudio morfológico del feto. La del
• Fisura palatina. tercer trimestre nos evalúa el adecuado crecimiento fetal. Los
• Pliegues del epicanto. • Micrognatia. • Microftalmia. parámetros utilizados son la medición del DBP y LF como pará-
Cara • Puente nasal plano. • Orejas de implanta- • Coloboma. metros de crecimiento óseo y los perímetros abdominales como
• Macroglosia. ción baja. • Orejas de implanta-
ción baja.
parámetros de crecimiento de partes blandas. A través de la
ecografía podemos diagnosticar un CIR cuando el crecimiento
Cora- Defectos septales de los • CIV. •Defectos septales.
zón cojinetes endocárdicos • Ductus. • Ductus.
se sitúa por debajo del percentil 3. Otros datos que apoyan el
diagnóstico de CIR son el oligoamnios (no polihidramnios como
Extre- • Pliegues simiescos. • Dedos en flexión. • Polidactilia.
mida- • Hipoplasia falange • Pies planos, con- •Pliegues simiescos.
dice la Pregunta) y placenta envejecida.
des media del 5º dedo. vexos o equinovaros. • Uñas simiescas.
Pregunta 11.- R: 5
• Criptorquidia. • Criptorquidia. • Criptorquidia.
• Paladar ojival. • Riñon en herradura. • Riñones poliquís-
•Cuello corto y ancho. • Anomalías oculares. ticos. En el registro fetal, tanto externo como intraparto, tenemos que
Otros • Ano imperforado. • Arteria umbilical • Onfalocele. fijarnos en distintas cosas:
• Atresia intestinal. única. • Útero bicorne.
• Frecuencia cardíaca fetal. Oscila entre 120-160 lpm. La taquicardia
• Enfermedad de Hirs- • Membranas cervi- • Arteria umbilical
chprung. cales. única. (>160) tiene mejor pronóstico que la bradicardia (<120). La causa
más frecuente de taquicardia fetal es que la madre también la
Pregunta 7. Cromosomopatías. tenga, muchas veces por fiebre o fármacos taquicardizantes. A
veces puede ser el primer paso de sufrimiento fetal.
El caso clínico nos presenta un feto con CIR simétrico. La causa más • Ondulatoria: variación de la FCF latido a latido por acción simpática-

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parasimpática. De mejor a peor pronóstico, las ondulatorias son: el reposo físico y psíquico con disminución de la actividad
normal (entre 10-25), baja (entre 5-10), saltatoria (>25), silente (<5) sexual. No está demostrada la utilidad de uteroinhibidores ni
y sinusoidal. Estas dos últimas tienen muy mal pronóstico y son los progestágenos, por lo que no deben utilizarse. En los casos
indicación de finalización inmediata del embarazo. de insuficiencia luteínica, demostrada previamente, sí está
• Ascensos: tienen que estar presentes en un feto maduro. Son justificada la utilización de los gestágenos.
indicación de reacción fetal. Deben estar presentes de forma
espontánea y al estímulo externo. Pregunta 14.- R: 5
Entre las respuestas, las dos únicas opciones que tienen el cuello
uterino dilatado son el aborto consumado y el aborto en curso.
Recuerda que para que hablemos de aborto en curso deben existir
contracciones uterinas, mientras que en el consumado ya han
cesado. En cuanto al tratamiento, este dependerá de si es una forma
completa o incompleta. En general, en la forma completa no hay
que hacer nada, mientras que en la forma incompleta es necesario
realizar un legrado para eliminar los restos ovulares y la decidua
que pueden aumentar el riesgo de padecer una endometritis.

Enfermedad trofoblástica

Riesgo de
malignización o
deseos genésicos
cumplidos y >40 años
Legrado por
Histerectomía total aspiración
con mola in situ

La enfermedad Si el nivel de BHCG no

regresa desciende o permanece
elevado a las 8 semanas

Es una enfermedad Si tiene foco

extrauterino
trofoblástica
persistente

Quimioterapia (metotrexate) Es una enf.

y al 3er día trofoblástica
Pregunta 10. Tipos de CIR. metastásica

Legrado Histerectomía
Pregunta 12.- R: 4
El caso clínico nos presenta una gestante de parto y en la que
tenemos la sospecha clínica de sufrimiento fetal por la aparición
de taquicardia y DIPS variables. Siempre que se pueda, se debe Si datos de mal pronóstico: No
hacer confirmación bioquímica a través de la microtoma fetal - HCG>400.000 mU/ml
tal y como nos plantea la Pregunta. - t>4 meses desde la
Recuerda que el pH normal durante el periodo de dilatación y expulsivo última gestación
del parto oscila entre 7,25 y 7,45. Por debajo de 7,20 hacemos el - Metástasis cerebro/hígado
diagnóstico de sufrimiento fetal, y hay que extraer inmediatamente - Fracaso de QT previa
al feto. Sin embargo, entre 7,20 y 7,25 es un valor prepatológico, y en - Embarazo a término previo
estos casos hay que esperar 15-20 minutos y repetir la microtoma.
Poliquimioterapia QT(MTX)
Durante este tiempo, habrá que intentar que el feto se recupere
con medidas que consigan una mejor oxigenación fetal, por lo que Pregunta 16.Algoritmo terapéutico de la enfermedad trofoblástica.
la respuesta 4 no es correcta, ya que así se aumentaría la dinámica
uterina y empeoraría el estado fetal (recuerda que el paso de Pregunta 15.- R: 4
oxígeno es máximo en estado de relajación uterina). Es frecuente que las complicaciones infecciosas graves en los
abortos se asocien a intentos de manipulación con finalidad
Pregunta 13.- R: 1 abortiva o tras la realización de un legrado terapéutico, como
Ante cualquier hemorragia del primer trimestre, siempre debemos es el caso de la Pregunta, en la que se contamina el contenido
pensar en la posibilidad de que se trate de una amenaza de uterino o la decidua con gérmenes presentes en la vagina u
aborto, pues el aborto es la causa más frecuente de hemorragia otros de origen exógeno. El cuadro presentado es el típico
en este periodo. La clínica de la amenaza es la que nos expone de una infección grave. El tratamiento se puede resumir en la
la Pregunta: sangrado y dolor abdominal con cérvix cerrado y hospitalización con control de constantes y diuresis con sonda
ecografía normal. En cuanto al tratamiento, es fundamental vesical permanente con perfusión intravenosa de sueroterapia,

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cultivos para identificación bacteriológica, instauración de
cobertura antibiótica de amplio espectro y extracción de restos
ovulares mediante legrado.
Pregunta 16.- R: 2
Los datos ecográficos que nos aporta la Pregunta nos ayudan a diag-
nosticar una enfermedad trofoblástica, aunque no son específicos.
La imagen ecográfica en “nevada” o en “torbellino de nieve” es típica de
la mola. Otro dato que puede aparecer en 30% de los casos es la pre-
sencia de quistes tecaluteínicos bilaterales ováricos. Están producidos
por el efecto FSH y LH que tiene la HCG. Recuerda que no requieren
tratamiento específico y desaparecen tras tratar la enfermedad trofo-
blástica en cuanto descienda la producción de HCG. El manejo inicial
es la realización de legrado por aspiración. En el siguiente esquema
tienes el manejo de la enfermedad trofoblástica.
Pregunta 17.- R: 4
para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad molar se usa la
HCG ya que la producción de la misma es mucho mayor que en
una gestación normal, debido al desarrollo trofoblástico excesivo,
incluso llegando al millón de unidades.
Pregunta 18.- R: 1
Los factores favorecedores de embarazo ectópico son:
• Antecedentes de gestación ectópica.
• Cirugía tubárica previa.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Portadoras de DIU.
• Esterilidad previa.
Recuerda que lo más frecuente es que el embarazo ectópico sea
tubárico. Otras localizaciones más raras son la cavidad abdominal,
el ovario o el cérvix.
Pregunta 19.- R: 4
Debemos sospechar un embarazo ectópico ante la presencia de
amenorrea de pocos días o semanas, pérdida parduzca de poca
intensidad, y sobre todo, dolor abdominal, que suele ser vivo,
persistente, lateral, que se irradia hacia la pelvis, región lumbar
o epigastrio. A veces se acompaña de pérdida de conciencia en
los ectópicos complicados. La exploración ginecológica aporta
poca información, salvo anejo engrosado y doloroso. En este caso,
como nuestra sospecha es ésta, la primera medida es realizar una
prueba de embarazo para confirmar que se trata de una patología
relacionada con la gestación.
Pregunta 20.- R: 2
Para confirmar una sospecha clínica de gestación ectópica lo pri-
mero que realizaremos es una ecografía. Podemos tener tres
posibilidades:
• Excluir con seguridad el embarazo ectópico, si confirmamos la
presencia de una gestación intrauterina.
• Confirmar el diagnóstico de ectópico, si visualizamos en una loca-
lización extrauterina el saco gestacional con el embrión provisto
de latido cardíaco.
• Diagnóstico dudoso o sospechoso al visualizarse masa anexial
compleja y/o útero vacío.
Si con la ecografía no hemos llegado al diagnóstico, debemos realizar
una determinación de HCG en sangre. En el embarazo ectópico
suele tener niveles más bajos, y lo que es más importante, con
ritmo de crecimiento menor que en la gestación normal. Si aún hay
dudas, tendremos que recurrir al diagnóstico de certeza mediante
la laparoscopia y anatomía patológica.
Pregunta 21.- R: 2
La Pregunta nos presenta el cuadro clínico de ectópico complicado
con shock hipovolémico por abundante sangrado abdominal.
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En este caso hay que realizar inmediatamente laparotomía para
cohibir la hemorragia.
Dentro del tratamiento del embarazo ectópico, recuerda que tenemos
tres opciones:
• Observación: lo que buscamos es que se produzca espontánea-
mente un aborto tubárico. Sólo es factible para los ectópicos
de localización tubárica y que además reunan los requisitos del
tratamiento médico.
• Tratamiento médico con metotrexate: es necesario que reuna los
siguientes criterios: 1) tamaño menor de 4 cm, 2) baja actividad
trofoblástica (HCG < 1.000-2.000) y 3) no evidencia de hemorragia
intraabdominal o rotura tubárica.
• Tratamiento quirúrgico. Aparte de lo ya comentado, estaría indi-
cado ante el fracaso del tratamiento médico o por no reunir los
criterios para el mismo. Se intentará preferentemente laparoscopia
y, siempre que sea posible, realizar salpingostomía (apertura en
el borde libre y aspiración del contenido). En los casos en los que
la trompa esté muy dañada, haya gestación ectópica recurrente
o los deseos genésicos cumplidos se deberá realizar salpinguec-
tomía.
Pregunta 22.- R: 1
La multiparidad, las cicatrices uterinas anteriores, el embarazo múltiple,
el tabaquismo y los antecedentes de una placenta previa son los
factores predisponentes de este cuadro. Recuerda que, ante toda
hemorragia del tercer trimestre, hay que pensar fundamentalmente
en 3 patologías: placenta previa, abruptio y la rotura de vasos
previos. El diagnóstico más frecuente es el de placenta previa.
La clínica es un sangrado intermitente, indoloro, que no asocia
alteraciones en el tono uterino y buen estado tanto materno
como fetal. En cuanto a la conducta obstétrica, ésta dependerá
del tipo de placenta previa que sea. Así en el ejemplo de la
placenta previa oclusiva total (como es el caso de la Pregunta),
hay que hacer una cesárea. En el resto de casos (placenta previa
parcial, de inserción baja y marginal), hay que valorar la cuantía
del sangrado. En hemorragias leves hay que intentar un parto
vaginal, que suele ser posible, ya que al dilatarse el cuello y des-
cender la presentación, puede ceder el sangrado al comprimirse
la placenta contra la pared uterina. Si existiera una hemorragia
severa, sería necesaria una cesárea.
Pregunta 23.- R: 1
En el abruptio, la hemorragia suele ser escasa y de color oscuro, ya que
procede de un hematoma retroplacentario que se ha formado en
la zona de desprendimiento. Esta hemorragia puede o no coincidir
con la rotura de la bolsa. En principio, no suele ocurrir, salvo que
se produzca un desgarro accidental.
La repercusión materna es importante y puede presentar shock
hipovolémico, que puede parecer desproporcionado a la hemo-
rragia visible. Es típica la hipertonía uterina (útero de consistencia
leñosa) con tetania uterina que provoca dolor importante y que
dificulta la exploración, impidiendo, en ocasiones, la palpación
de partes fetales.
La etiología del abruptio es oscura. Sin embargo, existen varios factores
etiológicos implicados:
• Es más frecuente en grandes multíparas.
• Es más frecuente en mayores de 35 años.
• La preeclampsia, diabetes, nefropatías e hipertensión predisponen
a esta patología a través de las alteraciones vasculares de estos
cuadros.
• Los traumatismos y algunas maniobras obstétricas.
• La hipofibrinogenemia congénita se ha asociado al abruptio de
repetición.
Pregunta 24.- R: 5
Los trastornos de coagulación aparecen en el 10% de todos los casos
de DPPNI y constituyen la causa más frecuente de trastornos de
4
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Placenta Previa
Abrupto Desgarro
Marginal Vasos previos Rotura uterina
Oclusiva Parcial placentae del canal
lateral
Brusco (coincide Brusco (antes
Inicio Lento Brusco del parto) Tras salida del feto
con amniorrexis)
Hemorragia +++ ++ + (Líquido amniótico
Rojo, coágulos +/- +/+++
vaginal Oscuro teñido de sangre)
Muy malo
Estado general
Bueno Malo Bueno (hemoperitoneo Bueno
materno
y shock)
Poco afectado, Afectado, riesgo Sufrimiento fetal Muy afectado Bueno
Estado fetal riesgo de prematuridad de anoxia-muerte mortalidad mortalidad

Dolor No dolor Sí No Sí Variable

Tono Útero Normal Hipertonía Normal Atonía Normal

Si sangra mucho
Cesárea Feto Feto
cuando Si está de Cesárea vivo muerto Cesárea urgente
haya Reconstrucción
Tratamiento parto hacer Cesárea y reconstrución
madurez Si sangra poco Cesárea Parto del cérvix
amniorrexis del útero
pulmonar vaginal
Parto vaginal

Pregunta 22. Hemorragias del tercer trimestre.

la coagulación durante el embarazo, y es debida a la liberación Pregunta 26.- R: 4

de tromboplastina placentaria. La insuficiencia renal aguda se
produce por el depósito de fibrina en los capilares renales con
necrosis de la corteza renal, pero no con necrosis de la corteza
suprarrenal. No se produce frecuentemente aunque algunos
autores lo consideran como la causa obstétrica más frecuente de
insuficiencia renal aguda. La atonía uterina se produce por una
falta de retracción uterina debido a la infiltración hemorrágica
de la pared uterina. Esta infiltración altera la estructura mus-
cular uterina y puede dificultar la retracción uterina postparto.
El síndrome de Sheehan es la necrosis hipofisaria producida
por una hemorragia postparto. Las hemorragias tienen que ser
de suficiente entidad para producir la necrosis isquémica de la
hipófisis.
Pregunta 25.- R: 3
La rotura uterina es una grave complicación materna con altas tasas
de mortalidad, tanto maternas como fetales. Se suele presentar
durante el parto, pero la presentación clínica es muy variable.
Existen unos síntomas de amenaza de rotura uterina, como el dolor
a nivel del segmento inferior del útero, que persevera entre las
pausas intercontráctiles, y aumento creciente de la actividad
contráctil del útero, pudiendo llegar al tétanos uterino.
Cuando se ha producido la rotura, existe un shock. Es principal-
mente hipovolémico por la hemorragia, pero también tiene
un componente neurogénico producido por el dolor que se
suele iniciar de manera brusca y puede llegar a ser de gran
intensidad. Las contracciones uterinas cesan y es típico que se
palpen muy claramente las partes fetales debajo de las paredes
abdominales, correspondiéndose a signos de sufrimiento fetal
en la monitorización.
La causa más frecuente es en aquellas gestantes con una cesárea
anterior. Otros factores predisponentes podrán ser: feto grande,
pelvis estrecha, gestación gemelar, parto prolongado, grandes
multíparas y cualquier cirugía uterina, aunque no sea cesárea.
El tratamiento más seguro es una laparotomía urgente con his-
terectomía total. Algunos autores utilizan la sutura uterina vía
abdominal, aunque se acompaña de un peligro de infección
relativamente grande y, por supuesto, un importante riesgo de
rotura en embarazos ulteriores.
Un dato fundamental en el diagnóstico de la rotura de vasos previos
es la grave repercusión fetal, pues los vasos previos aportan la
sangre al feto. Si se produce su rotura, se compromete la nutrición
y oxigenación fetal. La actuación debe ser inmediata, y consiste
en realizar una cesárea urgente. No existe otra clínica asociada,
ya que no aparece dolor ni alteraciones en el tono uterino ni en
el estado general materno.
Madre
Feto Bien Mal
Bien o poco • Placenta previa
afectado • Desgarro canal
• DPPNI
Mal • Vasos previos
• Rotura uterina
Pregunta 26. Diagnóstico diferencial de hemorragias del tercer trimestre.
Pregunta 27.- R: 2
Analicemos cada caso presentado:
• Cesárea anterior. Si la gestante sólo tiene una cesárea, se debe
permitir un parto vaginal siempre que todas las condiciones
sean favorables (gestación única, presentación cefálica, inicio
espontáneo del parto…). Siempre, tras un parto vaginal en una
gestante con una cesárea anterior, hay que revisar manualmente la
cavidad y comprobar la integridad de la sutura previa. Sin embargo,
si presenta dos o más cesáreas, siempre se deberá realizar una
cesárea.
• Gestación gemelar. Se exige que sea gestación biamniótica y el
primer gemelo en cefálica para que permitamos un parto vaginal,
siendo en el resto de los casos indicación de cesárea.
• Presentación cefálica. Para simplificar, recuerda que todas pueden
ser parto vaginal, menos la presentación de frente y la cara variedad
mentoposterior.
Pregunta 28.- R: 3
Recuerda que, para permitir que una presentación de nalgas sea un
parto vaginal, deben cumplirse las siguientes condiciones:

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la entrada en las células musculares a través de los canales del
• Gestación > 35 semanas. calcio.
• Presentación de nalgas puras o completas. De momento, recuerda que el fármaco de primera línea es el ritodrine, y
• No macrosomía fetal. cuando éste no se puede utilizar, elegiremos entre el resto. Recuerda
• Actitud flexionada de la cabeza. que, asociado al tratamiento tocolítico, hay que inducir la madurez
• No patología fetal (CIR, SFA, malformaciones…). pulmonar. El fármaco utilizado son los corticoides.
• No mala historia obstétrica (gestante añosa, historia de esterilidad,
gestación conseguida mediante técnicas de reproducción asistida, Pregunta 31.- R: 3
cicatrices uterinas…). La clínica de la amnionitis suele ser la aparición de fiebre materna,
Recuerda que deben cumplirse todas las condiciones, y si alguna taquicardia y leucocitosis con desviación izquierda. También puede
falla, debemos realizar una cesárea, como es el caso de la Pre- aparecer taquicardia fetal con o sin disminución de la variabilidad
gunta, ya que nos presentan una gestación pretérmino de 32 y mayor vulnerabilidad fetal frente a las contracciones. Los princi-
semanas. pales factores predisponentes son:
• Rotura prematura de membranas, especialmente cuando el
Pregunta 29.- R: 2 tiempo de latencia hasta el inicio del parto se prolonga más de
La siguiente tabla refleja las condiciones y las indicaciones para la 48 horas.
operatoria obstétrica: • Cuello permeable al final de la gestación, con desaparición del
tapón mucoso.
Requisitos Indicaciones • Disminución de la actividad antimicrobiana del líquido amnió-
tico.
• Dilatación completa. • Parto prolongado, especialmente si va precedido de un preparto
Abreviar expul-
Ventosa • Bolsa rota. insidioso. La actividad contráctil puede hacer progresar la infección
sivo
• Punto guía II plano de Hodge. por la decidua.
• Exploraciones frecuentes, especialmente si no son muy cuidadosas,
• Dilatación completa. • Abreviar ex-
desde el punto de vista de la asepsia.
Fórceps • Bolsa rota. pulsivo.
El manejo en la rotura prematura de membranas depende sobre
• Punto guía III plano de Hodge. • SFA. todo de la edad gestacional. El protocolo más utilizado es el
• Dilatación completa. • Abreviar ex- siguiente:
Espátu- • >37 semanas: finalización del embarazo.
• Bolsa rota. pulsivo.
las • Entre 34 y 37 semanas: antibióticos y finalización del embarazo.
• Punto guía IV plano de Hodge. • SFA.
• Entre 32 y 34 semanas: antibióticos+corticoides. Se espera 24-48
Pregunta 29. Métodos de extracción fetal. horas a que éstos sean eficaces y se finaliza el embarazo. Si durante
este tiempo apareciera dinámica, se debe iniciar tratamiento
En el caso que nos presenta la Pregunta, vemos que reúne las con- tocolítico.
diciones para la realización de un fórceps y existe la indicación • < 32 semanas: antibióticos+corticoides+tocolíticos.
de sufrimiento fetal confirmado por la microtoma de 7,10.
Pregunta 32.- R: 2
Pregunta 30.- R: 2 Para decidir cómo inducir el parto, hay que fijarse en el estado del cuello.
Ante una Pregunta de amenaza de parto pretérmino, lo primero Esto lo valoramos a través del test de Bishop. Los parámetros que
que debes decidir es si no existen contraindicaciones de trata- se incluyen son: dilatación, consistencia, posición y borramiento
miento tocolítico, y en segundo lugar, qué tipo de tratamiento del cuello junto a la altura de la presentación. El valor final del test
utilizar. lo que nos informa es sobre lo fácil o difícil que nos va a resultar
Las principales contraindicaciones que debes recordar son: inducir el parto. Nuestra actitud será:
• Muerte fetal. • Bishop < 5: prostaglandinas cervicales.
• Sufrimiento fetal. • Bishop > 5: amniorrexis y oxitocina iv.
• Abruptio.
• Placenta previa con hemorragia. Índice de Bishop
• Amnionitis.
Los tratamientos disponibles son:
• Betamiméticos (ritodrine): son eficaces como tocolíticos, al actuar >5 <5
sobre los receptores B2 intramembranosos del útero, relajando así
el músculo liso miometrial. Por el momento no se han conseguido Amniorrexis Prostaglandinas tópicas
fármacos selectivos, por lo que tienen capacidad de estimular + (PGE2 cervical)
otros sistemas, lo que da lugar a efectos secundarios sistémicos Oxitocina
que limitan su utilización. Pregunta 32. Actitud en la inducción del parto.
• Indometacina (AINES): las prostaglandinas activan los canales de
calcio dentro del miometrio, aumentando los niveles de calcio Pregunta 33.- R: 4
intracelular y provocando contracciones. La indometacina actúa Los factores que predisponen son: cesárea, rotura de membranas
sobre la ciclooxigenasa impidiendo la síntesis de prostaglandinas. durante > 12 horas, corioamnionitis, tactos vaginales, parto pro-
Es un fármaco con mínimos efectos adversos maternos, pero sin longado, preeclampsia, parto instrumental, anemia, desnutrición,
embargo con importantes efectos fetales que limitan su uso. obesidad…
• Inhibidores de los canales de calcio (nifedipina): son eficaces como La infección puerperal no es un cuadro infrecuente. La etiología se
tocolíticos, al producir inhibición del flujo de entrada celular de atribuye principalmente a anaerobios tipo bacteroides y aerobios
calcio, bloqueando los canales abiertos que existen en el miometrio. gramnegativos (E.coli). La clínica se caracteriza por fiebre, que es
Tienen mínimos efectos secundarios maternos y todavía existen el signo más precoz y constante, loquios fétidos, dolor abdominal
escasos datos acerca de los efectos fetales de los mismos. y subinvolución uterina dolorosa a la palpación.
• Sulfato de magnesio: su acción tocolítica aún es poco conocida, El tratamiento se debe iniciar inmediatamente y se hará combinando
pero se presume que implica la competición con el calcio por Penicilina, Clindamicina y Gentamicina.

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Ginecología y Obstetricia
Pregunta 34.- R: 5
La detección del Streptococcus agalactiae es importante, porque es
el principal agente etiológico de la sepsis neonatal precoz. Pre-
tendemos con el tratamiento antibiótico disminuir la frecuencia
de la misma. Recuerda que se debe hacer un cultivo a todas las
embarazas al final del embarazo (34-36s). Debe ser doble, vaginal
y rectal. Está indicado el tratamiento antibiótico con Penicilina o
Ampicilina intraparto a:
• Pacientes con cultivo positivo.
• Pacientes con cultivo negativo, pero que tengan alguno de estos
otros factores:
- Prematuridad.
- RPM > 18 horas.
- Fiebre intraparto.
- Leucocitosis.
- Hijo anterior sepsis por Streptococcus.
- Infección urinaria por Streptococcus durante el embarazo
Pregunta 35.- R: 5
Para el diagnóstico de preeclampsia son necesarias la HTA y la exis-
tencia de proteinuria.
PREECLAMPSIA
Patología placentaria
Liberación de factores tóxicos circulantes
Disfunción endotelial
Vasoconstricción e hipercoagulabilidad
HTA Lesión glomerular Trombopenia Isquemia hepática Isquemia SNC
proteinuria Hemólisis GOT / GPT eclampsia
HELLP
Figura 73 Fisiopatología de la preeclampsia
Pregunta 36.- R: 2
En el manejo de la preeclampsia, hay que tener en cuenta:
• Medidas generales: dieta normosódica rica en proteínas, control
de tensión y diuresis.
• Tratamiento médico. Los fármacos más utilizados son:
- Alfametildopa: vasodilatador de acción lenta que se usa como
tratamiento ambulatorio en casos leves.
- Hidralacina: relaja la musculatura lisa de las arterias. Tiene efecto
rápido, por lo que es el más indicado en crisis hipertensivas.
• Finalización del embarazo. Los factores que van a influir en nuestra
decisión serán la edad gestacional y la gravedad del cuadro. Así
todas las gestantes a término se deben finalizar, mientras que entre
las pretérmino, sólo aquellas con un cuadro grave. En el caso de
las leves, hay que intentar tratamiento médico hasta alcanzar la
madurez pulmonar.
Pregunta 37.- R: 3
El tratamiento de elección, tanto para el tratamiento como para la
profilaxis, de la eclampsia es el sulfato de magnesio. Su meca-
nismo de acción es bloquear la unión neuromuscular periférica.
Es un fármaco muy tóxico, en el que los niveles terapéuticos están
muy próximos a los niveles tóxicos, pudiendo inducir depresión
respiratoria. Si esto ocurriera, hay que suspender inmediatamente
su infusión y comenzar a administrar su antídoto, que es el gluco-
nato de calcio. Recuerda que su eliminación es renal, por lo que
en casos de insuficiencia renal hay que ajustar la dosis para no
provocar intoxicación.
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Pregunta 38.- R: 4
El diagnóstico de la diabetes gestacional se realiza en primer lugar
con el test de O´Sullivan. Es el test de screening a realizar a todas
las embarazadas aproximadamente en la semana 24 de gestación.
Se realizan dos mediciones: basal y a la hora de ingerir 50 g de
glucosa, siendo los valores máximos admitidos 90/140 mg/dl. En las
pacientes que resulte positivo, habrá que realizar la confirmación
a través de la sobrecarga con 100 g de glucosa. En esta se hacen 4
mediciones: basal, a la hora, dos y tres horas. Los valores máximos
son 95/180/155/140 mg/dl. Podemos tener tres posibilidades:
• Todos los valores normales: falso positivo del screening. No hay
que hacer nada.
• Un valor patológico: Intolerancia a hidratos de carbono. Hay que
esperar 2-3 semanas y repetir la sobrecarga.
• Dos o más valores patológicos: se diagnostica diabetes gestacional
y se inicia el tratamiento dietético.
Pregunta 39.- R: 4
Pregunta 39.- R: 4
En los hijos de madre diabética hay una mayor incidencia de cierta
patología que debes recordar. Está descrito un aumento en la tasa
de abortos y de malformaciones. Las malformaciones que pueden
aparecer son muy variadas y no son específicas de la diabetes.
Las más características son la hipoplasia de colon izquierdo y el
síndrome de regresión caudal. Existe una alteración en la madurez
pulmonar que aparece más tardíamente, por lo que es más fre-
cuente el distrés respiratorio por enfermedad de membrana hia-
lina. También aparecen alteraciones en el crecimiento, pudiendo
aparecer macrosomía o CIR. En el recién nacido también son más
frecuentes algunas alteraciones como hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia o policitemia.
Pregunta 40.- R: 4
Las únicas vacunas totalmente seguras durante el embarazo son
los toxoides, como el tétanos o la difteria. El resto están contra-
indicadas. La vacunación contra la gripe y la hepatitis B se puede
realizar siempre que sea absolutamente necesaria.
Pregunta 41.- R: 2
La liberación de FSH tiene una curva bimodal a lo largo del ciclo. Sus
acciones son estimular el crecimiento de la capa granulosa, inducir
la actividad de la aromatasa y aumentar los receptores de FSH en
la granulosa. Regulan a la FSH la inhibina y los propios estrógenos
a través de un feedback negativo.
7
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Ginecología y Obstetricia
La liberación de LH tiene una curva unimodal. Su liberación está estimulada
por acción de los estrógenos por un feedback positivo (efecto gatillo).
Los efectos de la LH son provocar la ovulación, inducir crecimiento de
Pregunta 45.- R: 4
la teca y favorecer la luteinización del folículo tras la ovulación.
En la fase proliferativa se produce un crecimiento glandular en el
o endometrio provocado por acción estrogénica, mientras que en
1 37
75 Temperatura corporal basal
la fase secretora se produce la maduración de las glándulas y el
estroma endometrial por acción de la progesterona. Para que la
50 36
o
progesterona sea eficaz es necesario que haya existido proliferación
LH previa, por lo que en el diagnóstico de las amenorreas sólo con-
25 Liberación unimodal seguiremos inducir regla con la administración de progestágenos
en una paciente con producción estrogénica. Por eso, la respuesta
0 correcta es la anovulación. Ver esquema en la página siguiente.
16 2 4 Liberación bimodal
FSH
8 3
0
16 Progesterona
12
8
4
0
200 Estradiol

100
0
Dia 5 Dia 14 Dia 21 Dia 28 Dia 5
1. Por efecto feed-back positivo de los estrógenos
2. Crece cohorte folicular
3. Selección del folículo dominante
4. Estímulo del crecimiento de la granulosa y la
actividad aromatasa
Pregunta 41. Ritmo de liberación hormonal durante el ciclo menstrual.
Pregunta 42.- R: 3
La progesterona tiene una curva unimodal en la segunda fase del ciclo.
Se libera en el cuerpo lúteo, por lo que sólo existirá en los ciclos Pregunta 45. Fases histológicas del endometrio durante el ciclo menstrual.
ovulatorios. Las principales funciones de la progesterona son:
• Preparación mamas para la lactancia. Recuerda que la causa, no fisiológica, de amenorrea secundaria más fre-
• Relajación fibra muscular lisa. cuente es la anovulación, y dentro de ésta el ovario poliquístico.
• Aumento del metabolismo basal, lo que provoca un aumento en
la temperatura corporal.
• Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en ácido
siálico, aumentando su viscosidad.

Pregunta 43.- R: 1
Recordemos brevemente en qué consisten los síndromes que nos
ofrecen en las respuestas:
• Sd. de Asherman: aparición de sinequias uterinas postlegrado que
causan amenorrea secundaria, no primaria.
• Sd. de Rokitansky: alteración en el desarrollo embrionario de los
conductos de Müller, por lo que no existe útero. El cariotipo es
normal (46XX) y el fenotipo es femenino, con un adecuado desa-
rrollo de caracteres sexuales secundarios.
• Sd. de Swyer: disgenesia gonadal que no asocia otras malforma-
ciones. Cariotipo 46XY. Recuerda que es más frecuente la aparición
de tumores ováricos, en concreto el gonadoblastoma.
• Sd. adrenogenital: cariotipo normal (46XX). Existe un aumento de
los andrógenos de origen suprarrenal, lo cual provoca virilización
de los genitales externos. El déficit enzimático más frecuente es
el de 21-hidroxilasa.
• Sd. de Turner: es la disgenesia gonadal más frecuente. El cariotipo
característico es 45X0. Sus características son talla baja, pliegue
cervical, cubitus valgus, alteraciones renales y cardíacas.

Pregunta 44.- R: 3
En el síndrome de Morris existe un defecto en el receptor intracelular
para los andrógenos, de forma que, aunque estos existen, no son
capaces de ejercer sus acciones. El cariotipo es masculino 46XY, con
fenotipo femenino, con ausencia de vello axilar y pubiano que son Pregunta 45. Algoritmo diagnóstico de la amenorrea.
androgenodependientes.

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Ginecología y Obstetricia
Pregunta 46.- R: 2
El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza clínicamente
por esterilidad secundaria a la anovulación con reglas escasas
(opsomenorrea) e irregulares. Suelen presentar obesidad e
hirsutismo. Hormonalmente se caracteriza por un aumento
de la LH en respuesta a una GnRH que se libera en pulsos de
mayor frecuencia. Esta LH elevada estimula intensamente
a la teca, produciendo hiperplasia tecal con aumento de
los andrógenos locales. Microscópicamente, se observa
un aumento de la zona medular ovárica y una hiperplasia
de la teca interna, que es la alteración más característica.
Los ovarios son grandes, lisos, grisáceos, con formaciones
poliquísticas de tamaño entre 0,5 y 1cm en diferentes
estados de maduración que producen una mayor cantidad
de andrógenos locales.
Los datos analíticos son aumento de LH con FSH normal o ligera-
mente disminuida, lo que da lugar a ese cociente >2,5 caracte-
rístico del síndrome de ovario poliquístico. Asocia cifras de pro-
gesterona ausente y testosterona y androstendiona elevadas.
Pregunta 46. Síndrome del ovario poliquístico.
Pregunta 47.- R: 5
El mecanismo por el que los DIU son eficaces es por provocar una
reacción inflamatoria local que produce un aumento de la per-
meabilidad capilar, edema endometrial y aumento de la presencia
de macrófagos, asociado a una acción espermicida.
Las contraindicaciones para su uso son:
• Embarazo confirmado o sospechado.
• Infección pélvica aguda o recurrente.
• Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes.
• Sangrado genital no filiado.
• Tumor maligno cervical o uterino.
• Antecedentes de gestación ectópica.
• Inmunosupresión.
La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para procesos trombó-
ticos, que son una limitación importante para los anticonceptivos
orales, por lo que estas pacientes se beneficiarán de otros métodos
anticonceptivos, como por ejemplo el DIU.
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Pregunta 48.- R: 4
Contraindicaciones absolutas
• Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 años
(o no fumadoras mayores de 40).
• Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pul-
monar.
• Cirugía mayor con previsibles períodos prolongados de inmovili-
zación.
• Mutaciones de genes con carácter trombogénico (factor V, protrom-
bina, proteínas C y S y antitrombina).
• HTA mal controlada.
• Diabetes con afectación vascular (vasculopatía, nefropatía, retino-
patía o neuropatía).
• Vasculopatía inflamatoria.
• Cardiopatías graves.
• Pacientes con afectación hepática importante: adenoma hepático,
hepatopatías activas como cirrosis activa (la hepatitis A no se
considera contraindicación absoluta).
• Porfiria aguda intermitente.
• Antecedentes de ictericia durante la gestación, colestasis intrahe-
pática.
• Embarazo, confirmado o sospechado.
• Cáncer de mama y otros tumores hormono-dependientes.
• Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes.
• Sangrado genital anormal no filiado.
Pregunta 49.- R: 3
Con respecto a los efectos colaterales de los anticonceptivos hormo-
nales, son los siguientes:
• Ginecológicos: disminuyen la incidencia de la mastopatía fibro-
quística y adenomas mamarios, el Ca. epitelial de ovario y el Ca.
de endometrio. Aumentan la presentación clínica del cáncer de
mama, pero no su incidencia real.
• Tumores hepáticos: se han relacionado con la aparición de ade-
nomas hepáticos.
• Tensión arterial: pueden inducir o exacerbar una HTA preexistente.
Estas cifras suelen normalizarse a los 3-6 meses de la supresión.
• Enfermedad tromboembólica: se correlaciona con los estrógenos
y sus dosis al estimular un estado procoagulante por aumento de
los factores I, II, VII, IX, X y del plasminógeno y disminución de la
antitrombina III.
• Perfil lipídico: disminuye porcentualmente el LDL-colesterol y
aumenta el HDL-colesterol, por lo que se acepta que son antiate-
rogénicos y cardioprotectores.
• Otros: mejoran la dismenorrea y la hemorragia anovulatoria.
Aumentan la incidencia de colelitiasis. Alteran el moco cervical y
reducen la penetración del esperma al reducir la movilidad y las
secreciones de las trompas de Falopio y el útero.
Pregunta 50.- R: 1
La premenopausia abarca un período de 3-5 años previos a la meno-
pausia y en él comienzan a advertirse los síntomas derivados del
déficit de estrógenos. La premenopausia se caracteriza por un
acortamiento de la fase folicular, con una fase lútea no alterada,
consecuencia de la mayor liberación de FSH, consecuencia de la
disminución de la inhibina (por descenso en el número de folículos).
Clínicamente la premenopausia se caracteriza por la irregularidad
de los ciclos, en forma de patrones muy variados, que dependen
de las transformaciones que sufre el endometrio en respuesta a
la débil acción estrogénica.
En la postmenopausia, la sintomatología es más acusada y aparece
la amenorrea. En el laboratorio encontraremos un incremento
de ambas gonadotropinas (FSH y LH). El estradiol desciende a
niveles muy bajos y el estrógeno predominante pasa a ser la
estrona, que deriva de la conversión periférica de andrógenos
suprarrenales.
9
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Ginecología y Obstetricia
Germen Síntoma dominante Otros síntomas Leucorrea pH Tratamiento
• Blanca.
Candida Prurito Disuria • Espumosa. <4,5 Clotrimazol (tópico)
• Caseosa.
Trichomo- • Prurito. • Disuria. • Amarillenta.
>4,5 Metronidazol (oral)
nas • Secreción aumentada. • Dispareunia. • Espumosa.
Gardnere- • Disuria. • Gris.
Secreción maloliente > 4,5 Clindamicina o metronidazol (tópico)
lla • Dispareunia. • Fétida.
Pregunta 57. Características de las infecciones vulvovaginales más frecuentes.

Pregunta 51.- R: 1 Pregunta 53.- R: 3

Las indicaciones del tratamiento hormonal sustitutivo son: aparición
de síntomas en mujeres mayores de 50 años con amenorrea de
más de seis meses de duración o en mujeres menores de 50 años
con amenorrea de más de un año de duración.
Disponemos en la actualidad de varios tratamientos:
• Estrógenos: las ventajas fundamentales son el alivio de los signos
y síntomas climatéricos, prevención y tratamiento de la osteopo-
rosis y mejora del perfil lipídico (aumento de HDL y descenso de
LDL). Sin embargo, su principal inconveniente es el riesgo de los
tumores estrógeno-dependientes como el Ca. de mama, lo que
limita su utilización en mujeres mayores o durante mucho tiempo
(no más de 5-7 años).
• Tibolona: esta molécula presenta una acción estrogénica a nivel
del hueso, SNC y vagina (alivio de síntomas climatéricos y efecto
beneficioso sobre hueso), acción progestágena a nivel del endo-
metrio (protección frente la hiperplasia endometrial) y androgénica
en el hueso y en el SNC (aumento del deseo sexual).
• Raloxifeno: fármaco que pertenece al grupo de moduladores
selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), teniendo acción
agonista a nivel del hueso y metabolismo lipídico, mientras que a
nivel del endometrio y mama tiene efecto antagonista. Su principal
inconveniente es la nula eficacia sobre el síndrome climatérico,
incluso exacerbando su clínica.
• Fitoestrógenos: son sustancias vegetales con estructura y función
similar al estradiol. Las propiedades que presentan son provocar
mejoría sintomática, disminuir la incidencia de Ca. mama, mejorar
el perfil lipídico y protección frente a la osteoporosis. No están
exentos de efectos secundarios, siendo los más importantes la
carcinogénesis a nivel del endometrio, la supresión de la función
reproductiva normal y la producción de ciertas toxinas que inter-
fieren en la diferenciación.
Pregunta 52.- R: 5
Existen muchas patologías que condicionan osteoporosis, llamada
en estos casos osteoporosis secundaria:
• Enfermedades del eje endocrino: hipertiroidismo, hipogonadismo,
síndrome de Cushing de cualquier origen, hiperparatiroidismo e
hipocalcemia.
• Trastornos hereditarios del sistema conectivo: osteogénesis
imperfecta, homocistinuria, síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers-Danlos.
• Otros: malabsorción, escorbuto, desnutrición, administración pro-
longada de heparina, mastocitosis sistémica, artritis reumatoide,
alcoholismo, epilepsia, diabetes mellitus, cirrosis biliar primaria,
EPOC.
Sin embargo, la osteoporosis más frecuente es la llamada primaria o
idiopática, en la que son factores de riesgo: raza blanca (respecto a
la raza negra, que tiene un promedio mayor de masa ósea), valores
bajos de peso corporal y de masa muscular, la inmovilización, la
disminución de los estrógenos plasmáticos (menopausia), tabaco,
alcohol, la escasa ingesta de calcio durante las tres primeras décadas
de la vida y las dietas ricas en proteínas.
La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario,
en donde con frecuencia se forman quistes que se llenan de
sangre con contenido marrón oscuro que les da el nombre de
“quistes de chocolate”.
La endometriosis en una enfermedad cuyo diagnóstico y trata-
miento de elección es quirúrgico. La cirugía permite resolver
gran parte de las lesiones, pero debe ser conservadora, inten-
tando extirpar todas las lesiones y restaurando la anatomía del
aparato genital interno.
El tratamiento médico suele utilizarse para consolidar los resul-
tados obtenidos con la cirugía. Entre las opciones de las que
disponemos encontramos:
• Análogos GnRH: durante 3-6 meses consiguen provocar un
hipogonadismo hipogonadotropo por desensibilización de los
receptores (internalización).
• Danazol: derivado de la progesterona con poder antiestrógeno
y acción frenadora de la hipófisis que produce atrofia del endo-
metrio.
• Gestágenos, administrados en segunda fase del ciclo, con acción
local aunque pueden producir alteraciones menstruales.
• Anticonceptivos hormonales, que incluyan gestágenos potentes,
provocan inhibición central y atrofia endometrial.
Pregunta 54.- R: 2
No se conoce bien la etiopatogenia de la endometriosis, en la que
se han propuesto varias teorías, ninguna de ellas demostrada:
menstruación retrógrada, transporte retrógrado por vía linfática
o sanguínea, metaplasia, etc. La endometriosis es más frecuente
en mujeres con obstrucción al flujo menstrual, como el himen
imperforado, traumatismos del aparato genital, menarquia precoz,
ciclos menstruales cortos (polimenorrea) y menstruaciones prolon-
gadas y abundantes (menorragia o hipermenorrea). Por esta razón,
se observa mejoría en la menopausia y durante el embarazo. La
historia de dismenorrea secundaria, progresiva, que no responde
a antiinflamatorios, es una forma habitual de presentación de la
endometriosis.
La multiparidad es excepcional en las pacientes con endometriosis, ya
que es una patología que produce esterilidad por factor tubárico,
por lo que puede aumentar el riesgo de embarazo ectópico.
La endometriosis es una entidad benigna, aunque un pequeño por-
centaje puede malignizar. Las neoplasias ováricas que se asocian a
la endometriosis son el carcinoma endometrioide y carcinoma de
células claras, ambos tumores del grupo de tumores epiteliales.
Pregunta 55.- R: 4
La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del aparato genital
interno debida a una infección bacteriana ascendente.
Los factores que se implican en su etiología son:
• Enfermedades de transmisión sexual, siendo el principal factor de
riesgo.
• Dispositivo intrauterino, ya que los hilos pueden favorecer el
ascenso de los gérmenes, aunque si se aplica en mujeres con único

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Ginecología y Obstetricia
compañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta el
riesgo.
• Edad joven (15-39 años).
• Clase social baja.
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EIP, ya que al
modificar el moco cervical, aumentan su viscosidad y se dificulta
el paso de gérmenes.
Pregunta 56.- R: 5
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del aparato genital.
Aparece por diseminación hematógena, aunque sólo un tercio
de las pacientes tiene afectación pulmonar previa. La localización
más frecuente es la trompa, con lo que con frecuencia es causa
de esterilidad. Cuando el síntoma de presentación no es la esteri-
lidad, la presentación es más insidiosa, con hemorragias o dolores
crónicos.
Son útiles para el diagnóstico la exploración física, la histerosalpin-
gografía, que mostrará rigidez, estenosis e irregularidades en las
trompas y/o en la cavidad uterina, el estudio anatomopatológico
de la biopsia de endometrio y, como confirmación, el cultivo
(de secreciones o de muestras de biopsia de endometrio). El
tratamiento es principalmente médico, y en muy pocos casos es
necesario recurrir a la cirugía.
Recuerda que la etiología suele ser polimicrobiana, siendo los
gérmenes más frecuentes Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae. La pauta antibiótica más utilizada es doxiciclina
y ceftriaxona, y la vía de administración dependerá del estado
general de la paciente.
Pregunta 57.- R: 5
Las principales características de las infecciones vulvovaginales más
frecuentes están resumidas en la tabla de esta página.
Pregunta 58.- R: 5
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del aparato genital.
Aparece por diseminación hematógena, aunque sólo un tercio
de las pacientes tiene afectación pulmonar previa. La localiza-
ción más frecuente es la trompa, con lo que con frecuencia es
causa de esterilidad. Cuando el síntoma de presentación no es la
esterilidad, la presentación es más insidiosa, con hemorragias o
dolores crónicos.
Son útiles para el diagnóstico la exploración física, la histerosalpin-
gografía, que mostrará rigidez, estenosis e irregularidades en las
trompas y/o en la cavidad uterina, el estudio anatomopatológico
de la biopsia de endometrio y, como confirmación, el cultivo
(de secreciones o de muestras de biopsia de endometrio). El
tratamiento es principalmente médico, y en muy pocos casos es
necesario recurrir a la cirugía.
Pregunta 59.- R: 3
Los factores implicados en la epidemiología del cáncer de mama
están resumidos en la tabla de la página siguiente.
Factores de riesgo Factores protectores
• Antecedentes familiares.
• Mutación genes BRCA 1 y BRCA2.
• Menarquia precoz. • Fármacos antiestro-
• Menopausia tardía. génicos.
• Nuliparidad. • Tabaco.
• Primer embarazo tardío.
• Obesidad.
Pregunta 59. Factores implicados en el cáncer de mama.
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Pregunta 60.- R: 3
El fibroadenoma mamario es un tumor redondeado y sólido de la mama
que suele aparecer antes de los 40 años. Es un tumor compuesto de
formaciones epiteliales benignas. A la palpación suele encontrarse
un nódulo redondeado, bien delimitado, no adherente y que no
produce adenopatías axilares. En la mamografía se observa una
zona de condensación con límites bien precisos. Es un proceso
benigno y no degenera casi nunca.
El tratamiento será la escisión quirúrgica siempre en las mujeres
mayores, mientras que en las mujeres jóvenes se puede observar
y extirpar si la paciente así lo desea o crece en los controles rea-
lizados.
Pregunta 61.- R: 3
En el diagnóstico del cáncer de mama disponemos de un test de
screening, que es la mamografía. Recuerda que hay que iniciarlas a
partir de los 40 años. Hasta los 50 bianuales y a partir de los 50 con
periodicidad anual. El dato más precoz que podemos encontrar en
la mamografía sugestivo de malignidad son las microcalcificaciones
asimétricas y agrupadas. Datos más tardíos que también sugieren
malignidad son la presencia de nódulos, irregulares, de bordes
espiculados, desestructuración del parénquima y retracción de
la piel o pezón.
Pregunta 62.- R: 3
El principal factor pronóstico en el cáncer de mama es la afectación
ganglionar. Existen también otros factores que empeoran el pro-
nóstico y que debes conocer, porque pueden ser indicación de
quimioterapia en ausencia del principal factor pronóstico.
• Tamaño tumoral > 2 cm.
• Grado histológico G2-G3.
• Ausencia de receptores estrogénicos.
• Edad < 35 años.
• Infiltración cutánea, muscular u ósea.
• Multicentricidad.
• Gestación.
Pregunta 63.- R: 5
El tratamiento del cáncer de mama es un tema importante de cara
al examen. Ten en cuenta que aquí los tratamientos no son exclu-
yentes, sino que se van asociando. Recuerda las indicaciones de
cada uno de ellos.
• Cirugía: recuerda que ésta incluye la cirugía sobre la mama y la
linfadenectomía axilar. En cuanto a la cirugía de la mama, se puede
optar por una tumorectomía o una mastectomía. Desde el punto
de vista oncológico, los resultados de las dos son similares siempre
y cuando la tumorectomía vaya seguida de radioterapia. La ventaja
fundamental de ésta es la estética.
• Quimioterapia: sus indicaciones son la enfermedad metastásica,
la enfermedad localmente avanzada (aquí como tratamiento
neoadyuvante previo a cirugía), la afectación ganglionar y las
pacientes sin afectación ganglionar, pero con otros factores de
mal pronóstico.
• Radioterapia: cirugía conservadora de mama.
• Hormonoterapia: indicada en todas las pacientes postmenopáu-
sicas (con independencia de la presencia de receptores estrogé-
nicos) y en las pacientes premenopáusicas con receptores positivos
(en éstas sí son necesarios). Se realiza con tamoxifeno. Recuerda
que su principal inconveniente es que a nivel del endometrio tiene
una acción estrogénica, por lo que induce hiperplasia endometrial
y cáncer de endometrio. Esto limita su utilización a un máximo de
cinco años.
Pregunta 64.- R: 1
Los factores de riesgo implicados en el cáncer de ovario los resumimos
en la siguiente tabla:
 Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Ginecología y Obstetricia
• I: tumor limitado a los ovarios.
Factores de riesgo Factores protectores • II: tumor limitado al aparato genital interno (útero y trompas).
• III: afectación de cavidad abdominal, con implantes perito-
• Multiparidad. neales.
• Edad.
• Anticonceptivos • IV: metástasis a distancia.
• Historia familiar.
orales. También debes recordar que en los estadios más iniciales existe una
• Mutaciones gen BRCA 1 y BRCA 2.
• Esterilización. subclasificación:
• A: 1 sólo ovario.
Pregunta 64. Factores implicados en el cáncer de ovario.
• B: 2 ovarios.
• C: 1 ó 2 ovarios, con ascitis, lavado peritoneal positivo o cápsula
Pregunta 65.- R: 5 rota.
La histología de los tumores de ovario es muy variada. Se pueden
agrupar en tres grupos, dependiendo de la estirpe celular de la
que proceden.
Pregunta 69.- R: 4
el tratamiento fundamental en el cáncer de vulva es la cirugía, com-
• Epiteliales: son el grupo más frecuente de tumores. Aparecen
plementada en estadios avanzados con radioterapia externa. En
en mujeres mayores. Dentro del grupo, el tipo histológico más
el estadio I ( < 2 cm) se realiza escoisión local amplia, mientras que
frecuente es el seroso, seguido del mucinoso. Otros tumores de
en el resto se realiza vulvectomía radical. Se asocia linfadenec-
este grupo son el carcinoma endometrioide y el de células claras,
tomía uni-bilateral(si >1mm) en función de la localización lateral
junto al tumor de Brenner.
o medial de la lesión.
• Germinales: segundo grupo en frecuencia. Suele aparecer en
La paciente de este caso no necesita vulvectomía radical puesto que
mujeres más jóvenes. El más frecuente entre ellos es el teratoma
su tumor es < 2cm y está situado lateralmente, y con respecto
quístico maduro, siendo benigno. De entre los malignos, el
a la linfadenectomía, sí se debe asociar porque el tumor tiene
disgeminoma es el más frecuente (recuerda que es un tumor
>1mm de profundidad, y será solamente homolateral puesto
radiosensible). Otros tumores de este grupo: teratoma inmaduro,
que la localización es lateral en el labio mayor.
carcinoma embrionario (produce AFP), coriocarcinoma (produce
HCG) y tumor del seno endodérmico (produce AFP).
• Estroma o cordones sexuales. Son la estirpe más infrecuente. Pregunta 70.- R: 3
Pueden aparecer a cualquier edad. Se caracterizan por presentar Recuerda que ante el hallazgo de una citología cervical positiva está
síntesis hormonal, lo que hace que se puedan diagnosticar más indicada la realización de una colposcopia. Al realizar ésta tenemos
precozmente por la sintomatología que producen. Pertenecen a tres posibilidades:
este grupo los tumores de la granulosa (síntesis de estrógenos), de • Colposcopia positiva: se debe biopsiar cualquier zona sospechosa
la teca (síntesis de andrógenos) y los androblastomas (reproduce y el tratamiento dependerá de la AP de dicha biopsia.
elementos testiculares, con síntesis androgénica). • Colposcopia satisfactoria negativa: se debe repetir la citología, ya
que puede ser un falso positivo. Si la segunda citología vuelve a
resultar positiva, debe realizarse una conización diagnóstica.
Pregunta 66.- R: 4
• Colposcopia insatisfactoria negativa (es el caso de la Pregunta):
Este síndrome consiste en la asociación de estos hallazgos: tumor
realizaremos un legrado intracervical para descartar esta localiza-
ovárico, ascitis e hidrotórax. Puede aparecer asociado a cualquier
ción como origen de las células displásicas.
tipo histológico de tumor ovárico, aunque los que lo hacen con
mayor frecuencia son los fibrotecomas.

Pregunta 67.- R: 2
La vía de diseminación del cáncer de ovario es la implantación
directa en la cavidad abdominal. Además recuerda que esta es
la forma más frecuente de diagnosticar el cáncer de ovario, con
diseminación peritoneal (Estadio III), ya que no disponemos de
técnicas de screening para una detección precoz y además la
clínica del cáncer de ovario es poco específica y suele aparecer en
fases avanzadas. El síntoma inicial más frecuente es la hinchazón
abdominal con aumento del perímetro abdominal, seguido del
dolor abdominal.
Para el diagnóstico debemos utilizar:
• Ecografía: sospecharemos malignidad en la ecografía cuando la
tumoración ovárica presente alguna de estas características:
- Localización bilateral. Pregunta 70. Diagnóstico precoz del cáncer de cérvix.
- Aspecto sólido o mixto.
- Presencia de tabiques o septos gruesos, papilas o partes sólidas Pregunta 71.- R: 4
en su interior. Las displasias cervicales son una alteración en la maduración y desa-
- Presencia de ascitis. rrollo del epitelio. Pueden evolucionar hacia un cáncer de cérvix,
- Neoformación vascular. por lo que requieren tratamiento.
• TAC y RM también son útiles en el diagnóstico de extensión de las • CIN I y II: se debe realizar una destrucción local, con frío, láser o
tumoraciones ováricas. coagulación. Si se produce curación, no precisa más tratamientos;
• Marcadores tumorales: para las tumoraciones ováricas los que sin embargo, si recidiva, habrá que realizar una conización.
aportan información son el Ca125, CEA y HCG. • CIN III: se debe hacer conización.

Pregunta 68.- R: 2 Pregunta 72.- R: 1

Es importante que recuerdes que la estadificación en el cáncer de Recuerda los principales factores de riesgo del cáncer de cérvix:
ovario es siempre postquirúrgica. Si simplificamos ésta: • Promiscuidad sexual de la paciente o de su pareja.

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Ginecología y Obstetricia
• Infección por HPV (sobre todo serotipos 16 y 18).
• Inmunosupresión.
• Tabaco.
• Displasia cervical.

Pregunta 73.- R: 1
Los factores de riesgo implicados en el cáncer de endometrio los
resumimos en la siguiente tabla:

Factores de riesgo Factores protectores

• Nuliparidad.
• Anovulación (SOP).
• Obesidad. • Tabaco.
• Tamoxifeno. • Anticonceptivos.
• HTA.
• Diabetes.
Pregunta 73. Factores implicados en el cáncer de endometrio.

Pregunta 74.- R: 5
Ante una metrorragia, sobre todo en mujeres mayores, es impor-
tante hacer un diagnóstico por la posibilidad de ser una pato-
logía maligna la causante de esta metrorragia. El diagnóstico
de elección será la histeroscopia con toma de biopsia, y si no se
dispone de la misma, el legrado fraccionado, como es el caso
de la Pregunta.
Las hiperplasias de endometrio se clasifican en: simples (sin y con
atipias) y complejas (sin y con atipias). Las hiperplasias sin atipias
tienen buen pronóstico y la actitud ante cualquiera de ellas es
tras el legrado (diagnóstico y terapéutico) la administración de
progestágenos. Sin embargo, las hiperplasias con atipias tienen
crecimiento autónomo y riesgo de progresar a carcinoma, por lo que
su tratamiento debe ser histerectomía con doble anexectomía.

Pregunta 75.- R: 4
Recuerda los estadios más importantes del cáncer de endometrio:
• I: afecta únicamente al útero.
- A: sólo endometrio.
- B: menos 50% miometrio.
- C: más 50% miometrio.
• II: afectación cérvix.
- A: glándulas cervicales.
- B: estroma cervical.
• III: afectación órganos pelvis.
• IV: metástasis a distancia.

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