Criterios Diagnósticos de Embarazo No Viable NEJM 2013 ESPAÑOL

The
NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ARTICULO DE REVISION
CONCEPTOS ACTUALES
Edward W. Campion, M.D., Editor
Criterios Diagnsticos de Embarazo No Viable

Al Principio del Primer Trimestre
Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D., Carol B. Benson, M.D.,
Tom Bourne, M.B., B.S., Ph.D., and Michael Blaivas, M.D., por la Sociedad de
Radiologos en el Panel Multiespecialidades en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario
Al principio del primer Trimestre y Exclusion de un Embarazo Intrauterino Viable*
Traducido por: Dr. Pedro A. Vargas Torres
N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013
The New England Journal of Medicine

Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The
ARTICULO DE REVISION
CONCEPTOS ACTUALES
Edward W. Campion, M.D., Editor
Criterios Diagnsticos de Embarazo No Viable

Al Principio del Primer Trimestre
Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D., Carol B. Benson, M.D.,
Tom Bourne, M.B., B.S., Ph.D., and Michael Blaivas, M.D., por la Sociedad de
Radilogos en el Panel Multiespecialidades en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario
Al principio del primer Trimestre y Exclusin de un Embarazo Intrauterino Viable*
EN LAS LTIMAS DOS O TRES DECADAS, la ecografa plvica y la medicin de la concentracin srica
de gonadotrofina corionica humana (hCG) (Tabla 1) se han convertido en los pilares en el diagnstico
y tratamiento de los problemas en el embarazo temprano. Estas pruebas, las cuales permiten una
deteccin ms temprana del embarazo y un diagnstico ms preciso de sus complicaciones de lo
que antes era posible, han revolucionado el manejo de los embarazos intrauterinos y han reducido
marcadamente la morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo ectopico .1,2
Aunque estas pruebas tienen beneficios indiscutibles, su mal uso y la mala interpretacin
pueden conducir a intervenciones que daen inadvertidamente embarazos que podran haber
From Brigham and Womens Hospital

and Harvard Medical School, Boston
(P.M.D., C.B.B.); Queen Charlottes
and Chelsea Hospital, Imperial
College, London (T.B.); and the
University of South Carolina,
Columbia (M.B.). Address reprint
requests to Dr. Doubilet at the
Department of Radiology, Brigham
and Womens Hospital, 75 Francis St.,
Boston, MA 02115, or at
pdoubilet@partners.org.
tenido resultados normales.3,4 Hay casos bien documentados de mujeres con embarazos
intrauterinos tratados con metotrexate intramuscular por la sospecha de embarazo ectpico,
conduciendo al fracaso del embarazo (aborto involuntario) o al nacimiento de un bebe
malformado.5 Adems, existen muchas evidencias de que los errores de este tipo no son poco
comunes. Las demandas por negligencias relacionadas con este tipo de errores constituyen una
fuente cada vez mayor de las acciones de responsabilidad medica, y hay grupos de apoyo en
lnea para las mujeres errneamente tratadas de esta manera.7
Cuando una mujer se presenta con sntomas de dolor o sangrado al comienzo del
embarazo, las principales posibilidades diagnosticas son que actualmente tenga un embarazo
intrauterino viable, el de un embarazo intrauterino fracasado (o fracasando), y el de un embarazo
ectpico. La medicin de la hCG srica y la ecografa plvica se realizan comnmente para ayudar
en el diagnstico diferencial. En ese punto, a menos que una situacin que amenace la vida dicte
su manejo inmediato, una pregunta clave es: existe la posibilidad de un embarazo viable? (Tabla
1). Esta pregunta es fundamental para el manejo de la toma de decisiones en los dos principales
contextos clnicos: el del embarazo intrauterino de viabilidad incierta y el del embarazo de
localizacin desconocida (Tabla 1). Para una mujer con un embarazo intrauterino de viabilidad
incierta, la respuesta a esta pregunta es fundamental para decidir si se debe evacuar el tero. Para
una mujer con un embarazo de localizacin desconocida, la respuesta juega un papel importante
para decidir si se debe iniciar el tratamiento por una sospecha de embarazo ectpico.
Un embarazo es diagnosticado como no viable si cumple uno de los criterios de
positividad comnmente aceptados para ese diagnstico, tales como el tamao embrionario en el
cual la no visualizacin de un latido cardiaco en la ecografa es diagnstico de embarazo fallido. El
*The other authors and members of

the panel are Kurt T. Barnhart, M.D.,
M.S.C.E., Perelman School of
Medicine at the University of
Pennsylvania, Philadelphia;
Beryl R. Benacerraf, M.D., Brigham
and Womens Hospital and Harvard
Medical School, Boston; Douglas L.
Brown, M.D., Mayo Clinic, Rochester,
MN; Roy A. Filly, M.D., University of
California, San Francisco,
San Francisco; J. Christian Fox, M.D.,
University of California, Irvine, Irvine;
Steven R. Goldstein, M.D., New York
University School of Medicine, New
York; John L. Kendall, M.D., Denver
Health Medical Center, Denver;
Edward A. Lyons,
M.D., Health Sciences Center,
University of Manitoba, Winnipeg, MB,
Canada; Misty Blanchette Porter,
M.D., Geisel School of Medicine at
Dartmouth, Hanover,
NH; Dolores H. Pretorius, M.D.,
University of California, San Diego,
San Diego; and Ilan E. Timor-Tritsch,
M.D., New York University School of
Medicine, New York.
N Engl J Med 2013;369:1443-51.

DOI: 10.1056/NEJMra1302417
Copyright 2013 Massachusetts Medical
Society.
criterio de positividad para cualquier prueba de diagnstico debe depender, en parte, de las
consecuencias posteriores de diagnsticos falsos positivos y falsos negativos.8 En el diagnstico
de no viabilidad en un embarazo precoz, un diagnostico falso positivo errneamente el
diagnstico de inviabilidad conlleva consecuencias mucho peores que un diagnostico falso
negativo fallar al diagnosticar un embarazo como no viable.

The
Tabla 1. Terminologa y Pruebas Diagnsticas Utilizadas a Principios del Primer Trimestre del Embarazo.
Terminologa
Comentarios
Viable
Un embarazo es viable si puede potencialmente resultar en un bebe nacido vivo.
No viable
Un embarazo es no viable si posiblemente no puede resultar en un bebe nacido vivo.

Los embarazos ectpicos y l os em bar az os i ntr auteri nos falli dos son no viables.
Embarazo intrauterino
de viabilidad incierta
Una mujer se considera que tiene un embarazo intrauterino de viabilidad incierta

si la ecografa transvaginal muestra un saco gestacional intrauterino sin
latido del Corazon embrionario (y sin hallazgos definidos de embarazo fallido).*
Embarazo de localizacin desconocida
Se considera que una mujer tiene un embarazo de ubicacin desconocida si tiene una
prueba de embarazo positiva en suero u orina y en la ecografa transvaginal no se ven ni
un embarazo intrauterino ni un embarazo ectpico.
Pruebas Diagnosticas
Gonadotrofina corionica humana
(hCG)
L a c o n c en t r ac i n d e hCG srica se mide con el uso de la tercera o cuarta

normativa internacional de la Organizacin Mundial de la Salud.
Una prueba de embarazo en suero positiva est definida por una concentracin hCG
srica por encima del umbral de positividad (5 mIU/ml).
Ecografa Plvica
Los criterios de calidad mnimos incluyen la valoracin transvaginal del utero y

los anexos y la evaluacin transabdominal para el liquido libre intraperitoneal o de una
masa en la parte superior de la pelvis; la supervision es proporcionada por un medico
debidamente capacitado; las exploraciones son realizadas por los proveedores e
interpretadas por los medicos, todos los cuales cumplen al menos con las normas
mnimas de entrenamiento o certificacin en ecografa, incluyendo la ecografa
transvaginal; y el equipo de exploracin que permita l a vis ualizacin adec uada
de las estructuras al princi pio del prim er trim estre.
* En una mujer con una prueba de embarazo positiva en orina o en suero, una acumulacin de lquido intrauterino con bordes redondeados que no
contenga el saco de Yolk o el embrin es muy probable que sea un saco gestacional; pero con certeza ser un saco gestacional si contiene un saco
de Yolk o al embrin.
Una imagen transabdominal sin la exploracin transvaginal puede ser suficiente para el diagnstico de embarazo temprano fallido cuando un
embrin cuya longitud crneorabadilla es de 15 mm o ms sin que tenga actividad cardiaca visible.
Para cualquiera de los dos casos sea un embarazo intrauterino
probabilidad a priori de ese diagnstico. Somos conscientes de
de viabilidad incierta o sea un embarazo de localizacin
que este objetivo no siempre se puede lograr en la prctica
desconocida, la consecuencia de un diagnostico falso positivo
clnica debido a la dependencia de la ecografa en la experiencia
de no viabilidad puede ser grave: como es la intervencin
del operador y debido a las limitaciones estadsticas para
mdica o quirrgica que elimine o dae severamente un
descartar eventos muy raros. Sin embargo, estamos seguros de
embarazo viable. Esto es mucho peor que la consecuencia de
que los datos actuales nos permiten alcanzar una especificidad
un diagnstico de falsos negativos en mujeres
con un
muy cercana al 100%. Aunque sera ideal tener tanto alta
embarazo intrauterino de viabilidad incierta: un retraso (por lo
sensibilidad como alta especificidad, porque el diagnostico de
general unos pocos das) en la intervencin de un embarazo
embarazo temprano fallido requiere un enfoque en esto ltimo a
fallido. Del mismo modo, para un embarazo de localizacin
expensas de la primero.4,9
desconocida,
intrauterino
La investigacin en los ltimos 2 a 3 aos10-12 ha demostrado que
potencialmente normal es considerablemente peor que la
los criterios previamente aceptados para descartar un embarazo
posible consecuencia de un diagnostico falso negativo: como es
viable, los cuales se basaron en un nmero pequeo de
un pequeo retraso en el tratamiento de un embarazo ectpico
pacientes,9 no son lo suficientemente estrictos para evitar los
en una mujer que est siendo vigilada medicamente y que no
resultados
tiene masa anexial ecogrficamente identificable.
informacin para los profesionales y el logro de los protocolos
Por lo tanto, los criterios para el diagnstico de no viabilidad en
de prcticas estandarizadas son un reto, debido a que el
el
embarazo
hacerle
dao
temprano
un
virtualmente
embarazo
deben
eliminar
falsos
positivos.
La
difusin
de
esta
nueva
los
diagnstico y tratamiento de las complicaciones al inicio del
resultados falsos positivos. Es decir, el objetivo es una
embarazo involucra a los mdicos de varias especialidades,
especificidad del 100%, lo que da un valor predictivo positivo de
incluyendo radiologa, obstetricia y ginecologa, medicina de
100%
emergencia, y medicina familiar. Como resultado, hay una labor
para la no viabilidad, independientemente de la

The
19.1_mm
Figura 1. Saco Gestacional Intrauterino Temprano

Una ecografa transvaginal obtenida a las 5 semanas de gestacin (Panel A) muestra una estructura pequea, redonda, llena de
liquido (flecha), la cual se confirmo 4 semanas despus (Panel B) que era un embarazo intrauterino precoz en una exploracin de seguimiento
que mostraba un feto que media 19.1 mm, correspondiendo aproximadamente a 9 semanas de edad gestacional. Los signos ms indican los
calipers.
en conjunto a veces en conflicto, porque a menudo las
transvaginal, estos signos estn ausentes en al menos el 35%
recomendaciones y directrices publicadas por las sociedades
de los sacos gestacionales.18 Por lo tanto, cualquier acumulacin
profesionales son anticuadas.13
de lquido redondeado u ovalado en una mujer con una prueba
En esta revisin, examinamos el diagnstico de no viabilidad en
de embarazo positiva muy probablemente represente un saco
el embarazo intrauterino temprano de viabilidad incierta y del
gestacional intrauterino (Fig. 1)19,20 y debe ser reportado como
embarazo temprano de localizacin desconocida por separado,
tal; porque es mucho menos probable que sea un pseudosaco
centrndose principalmente en el estudio ecogrfico inicial (o el
gestacional o un quiste decidual, hallazgos que pueden estar
nico)
realizado
recomendaciones
durante
estn
el
pensadas
embarazo.
Nuestras
para ser aplicadas
presentes en una mujer con un embarazo ectopico.21,22
El saco de yolk, una estructura circular de unos 3 a 5 mm de
cualquier prctica, subespecialidad o en la comunidad, siempre
dimetro, hace su aparicin alrededor de las 5 12 semanas de
que al menos cumpla los criterios mnimos de calidad para la
gestacin. El embrin se ve primero adyacente al saco de yolk
ecografa plvica listados en la Tabla 1.
cerca de las
6 semanas, momento en el cual el latido del
corazn est presente como un movimiento de parpadeo.14,15
Diagnstico de Embarazo Fallido en un Embarazo

Intrauterino de Viabilidad Incierta
Las variaciones del patrn esperado de desarrollo son

preocupantes o, si son mayores, es definitivo para el fracaso del
embarazo temprano. Los criterios ms frecuentemente utilizados
La secuencia de eventos en el embarazo temprano, como se ve
para el diagnstico de embarazo fallido son la ausencia de
en la
actividad cardiaca en el momento en que el embrin ha
ecografa
transvaginal, sigue un
patrn bastante
predecible. El saco gestacional es visto por primera vez
alcanzado una cierta longitud
aproximadamente a las 5 semanas de edad gestacional,14,15
ausencia de un embrin visible en el momento en el que el saco
apareciendo como una pequea coleccin de lquido qustica
gestacional ha crecido a un cierto tamao (dimetro medio del
con bordes redondeados y sin contenidos visibles, situado en la
saco), y la ausencia de un embrin visible en un cierto punto en
parte central ecogenica del tero (es decir; dentro de la
el tiempo.
(longitud crneo rabadilla), la
decidua). Los signos ecogrficos descritos anteriormente de

embarazo precoz el
signo del saco doble16 y
el signo
intradecidual 17 se definieron con el uso de la ecografa

transabdominal, pero con la tecnologa actual de ecografa
Longitud CrneoRabadilla como un Criterio de

Embarazo Fallido
Poco despus de que la ecografa transvaginal se hiciera
ampliamente disponible a mediados de la dcada de 1980s,

The
Table 2. Directrices para el Diagnostico por Ecografa Transvaginal de Embarazo Fallido en una Mujer con un Embarazo
Intrauterino de Viabilidad Incierta.*
Hallazgos Diagnsticos de Embarazo Fallido
Hallazgos Sospechosos, pero No Diagnsticos de Embarazo Fallido
Longitud crneocaudal de 7 mm sin latido cardiaco
Longitud crneo-caudal <7 mm sin latido cardiaco
Dimetro medio del saco 25 mm sin embrin
Dimetro medio del saco de 1624 mm sin embrin
Ausencia de embrin con latido 2 semanas despus de una
Ausencia de embrin con latido cardiaco 713 das despus de una exploracin que
exploracin que haya mostrado un saco gestacional sin un

saco de yolk
mostrara un saco gestacional sin un saco de yolk
Ausencia de embrin con latido cardiaco 11 das despus de una

exploracin que mostrara un saco gestacional con un saco de yolk
Ausencia de embrin con latido cardiaco 710 das despus de una exploracin que
mostrara un saco gestacional con un saco de yolk
Ausencia de embrin 6 semanas despus del ltimo periodo menstrual
Amnios vaco (amnios visto junto al saco de yolk, pero sin embrin visible)
Agrandamiento del saco de yolk (>7 mm)
Saco gestacional pequeo en relacin con el tamao del embrin (<5 mm de diferencia
entre el dimetro medio del saco gestacional y la longitud crneo-caudal)
* Los Criterios son de la Sociedad de Radilogos en la Conferencia de Consenso Multiespecialidad en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario y Exclusion
de Embarazo Intrauterino Viable al Principio del Primer Trimestre, en Octubre de 2012.
Cuando hay hallazgos sospechosos de embarazo fallido, por lo general, es apropiado una ecografa de seguimiento a los 7 o 10 das para evaluar la viabilidad d el
embarazo.
Varios estudios intentaron determinar el valor de corte para la
Estos estudios recientes sugieren que es prudente utilizar un
longitud crneorabadilla por encima de la cual la actividad
punto de corte de 7 mm (en lugar de 5 mm) para la longitud
cardiaca es siempre visible en la ecografa transvaginal en un
crneo caudal sin actividad cardiaca
embarazo viable. Los valores de corte identificados en estos
diagnstico de embarazo fallido (Fig. 2A). Esto producira una
estudios fueron de 4 mm23,24 y 5 mm.25,26 A pesar del pequeo
especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o tan
nmero de pacientes en estos estudios, una longitud crneo
cercano al 100% como pueda ser determinado). Debido a que la
caudal de 5 mm se recomienda ampliamente como criterio de
actividad cardiaca suele ser visible tan pronto como un embrin
positividad para el diagnstico de embarazo fallido cuando la
es detectable, el hallazgo de ningn latido cardiaco con una
actividad cardiaca no es visible.27-31
longitud crneo caudal de menos de 7 mm es sospechoso,
Aunque los datos en bruto de alguno de estos estudios sugieren
aunque no de diagnstico de embarazo fallido (ver video y Fig.
que un punto de corte de 5-mm para la longitud crneo caudal
S1 en el Anexo Suplementario, ambos disponibles con el texto
tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad de
completo de este artculo en NEJM.org).10,23,25
(Tabla 2) para el
aproximadamente el 50%, una revisin sistemtica de la

literatura concluyo que, debido al pequeo nmero de pacientes,
el intervalo de confianza del 95% para la especificidad era
Dimetro Medio del Saco Gestacional

Como Criterio de Embarazo Fallido
El tamao del saco gestacional, medido como el dimetro medio
bastante amplia: 90 al 100%.9 Esto indica que existe una
del saco (el promedio de los dimetros sagital, transversal, y
probabilidad sustancial de que un punto de corte de 5 mm
anteroposterior del saco), aumenta a medida que progresa el
pueda dar lugar a un diagnostico falso positivo de un embarazo
embarazo. Un nmero de estudios han examinado el valor del
fallido. Por lo tanto, no es sorprendente que los estudios
punto de corte para el dimetro medio del saco por encima del
recientes que implican muchos ms pacientes han descrito
cual un embrin es siempre visible por ecografa transvaginal en
varios embriones con una longitud crneo caudal de 5 a 6 mm y
un embarazo normal. Los primeros estudios que involucran un
ninguna actividad cardiaca que posteriormente demostraron ser
nmero pequeo de pacientes ponen el valor del punto de corte
viables.10,11 Tambin se ha demostrado que la variacin inter
en 16 mm33 y 17 mm,34 lo que conduce a la utilizacin
observador en la medicin de la longitud crneo caudal es de
generalizada de un dimetro medio del saco de 16 mm como
el 15%.32 De tal manera que, una longitud crneocaudal de 6
criterio de positividad para el diagnstico de embarazo fallido
mm (el lmite superior por arriba) medido por un facultativo
cuando no se ve ningn embrion.29-31 Los datos en bruto de
puede ser 15% mayor, o de 6.9 mm, en comparacin cuando es
estos primeros estudios sugieren que un punto de corte de
medido por otro facultativo.


The
7.1mm
7.1mm
+
+
SAG
COR
19,7 mm
35,4 mm
28,1 mm
Figura 2. Diagnostico Definitivo de Embarazo Fallido en Tres Mujeres por Medio de la Ecografa Transvaginal.
El Panel A muestra un embrin con una longitud crneo-caudal (los calipers se sealan, entre los signos mas) de 7.1 mm. En la ecografa en
tiempo real no se observo actividad cardiaca. Los Paneles B y C muestran un saco gestacional con un dimetro medio de 27.7 mm (el
promedio de 35.4 mm, 19.7 mm, and 28.1 mm), sin embrin visible. SAG denota la vista sagital, y COR la vista coronal. El Panel D muestra un
saco gestacional intrauterino con un saco de yolk, y el Panel E (en una exploracin obtenida 2 semanas despus) muestra un saco de yolk
pero sin embrin en el interior del saco gestacional.
16mm para el dimetro medio del saco tiene una especificidad
pequeo nmero de pacientes, el intervalo de confianza del 95%
del 100% y una sensibilidad de aproximadamente el 50%, pero
para la especificidad es bastante amplio: desde 88 hasta 100%.9
una revisin sistemtica de la literatura concluye que, debido al
Un numero de estudios han descrito sacos gestacionales con un

The
dimetro medio de 17 a 21 mm y sin embrin visible que
amnios vaco,38 un saco de Yolk agrandado,39 y un saco
posteriormente demostraron ser embarazos viables.10,35
gestacional pequeo.40 Los criterios para estos hallazgos
Adems, la variacin entre observadores en la medicin del
anormales se presentan en la Tabla 2. Debido a que ninguno de
dimetro medio del saco es de 19%,32 por lo que un dimetro
estos signos ha sido ampliamente estudiado, y aunque no sean
de 21 mm (el lmite superior anterior) segn lo medido por un
diagnsticos, se consideran sospechosos de embarazo fallido.
observador puede ser 19% mayor, o 25 mm, cuando se mide

por otro observador.
Diagnosticar y Descartar
Un Embarazo Intrauterino Viable
En una Mujer con un Embarazo
De Ubicacin Desconocida
Estos estudios, en combinacin, sugieren que es prudente

utilizar un punto de corte de 25 mm (en lugar de 16 mm) para el
dimetro medio del saco sin embrin visible (Tabla 2) en el
diagnstico de embarazo fallido (Fig. 2B y 2C). Esto producira
una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o lo
ms cerca al 100% como se puede comprobar). Cuando el
dimetro medio del saco es de 16 a 24 mm, la ausencia de un
embrin es sospechosa, pero no diagnostica, de embarazo
fallido (Fig. S2 en el Apndice Complementario).
La evaluacin y el manejo de un embarazo de ubicacin

desconocida han recibido considerable, con varios diagramas de
flujo y modelos matemticos propuestos para su uso en este
contexto.
41,42
Nuestra intencin aqu no es revisar el amplio
tema de embarazo de ubicacin desconocida, sino que en lugar

de eso enfocarnos en un elemento importante: el papel de un
Criterios Basados en el Tiempo para el Embarazo

Fallido
nivel de hCG en un punto determinado del tiempo para
No siempre todos los embarazos fallidos van a desarrollar un
orientacin de las decisiones que se toman con el paciente.
embrin de 7-mm o un saco gestacional de 25-mm, por lo que
Los niveles de hCG en los embarazos intrauterinos viables, en
es importante tener otros criterios para el diagnstico de
los embarazos intrauterinos no viables, y en los embarazos
embarazo fallido. El ms til de dichos criterios implica la no
ectpicos tienen considerables coincidencias o solapamientos,
visualizacin de un embrin en un determinado punto en el
por lo que una sola medicin de hCG no los distingue con
tiempo. Un enfoque alternativo para predecir el embarazo fallido,
certeza entre ellos.2,4,43 Muchas investigaciones
basndose en el crecimiento subnormal del saco gestacional y
durante los ltimos 30 aos de determinar el nivel de hCG
del embrin, ha demostrado ser poco confiable.36
discriminatorio: el valor por encima del cual un saco gestacional
diagnosticar o descartar un embarazo intrauterino viable y en la
han tratado
La no visualizacin de un embrin con latido cardiaco a las 6
intrauterino se ve constantemente en la ecografa en los
semanas despus del ltimo periodo menstrual es sospechoso
embarazos normales. Un primer estudio, basado en la ecografa
de un embarazo fallido, pero datar el ltimo periodo menstrual
transabdominal, puso el nivel en 6500 mIU por mililitro.44 Con
(en un embarazo concebido sin asistencia mdica) es muy poco
las mejoras en la tecnologa ecogrfica, incluida la introduccin
fiable para el diagnstico definitivo de fracaso del embarazo.37 El
de la ecografa transvaginal, los sacos gestacionales se hicieron
momento de los acontecimientos al principio del embarazo el
detectables ms precozmente en el embarazo, y el nivel de hCG
saco gestacional a las 5 semanas, el saco de Yolk a las 5 12
discriminatoria reportada se redujo de 1000 a 2000 mIU por
semanas, y el embrin con latido cardiaco a las 6 semanas es
mililitro.45-47 Sin embargo, como con la longitud crneorabadilla
preciso y reproducible, con una variacin de alrededor de 12
y con el dimetro medio del saco, la investigacin ms reciente
semana
esta consistencia explica los criterios basados en
ha demostrado que los valores previamente aceptados para el
el tiempo para el embarazo fallido enumerados en la Tabla 2.
nivel de hCG discriminatoria no son tan confiables para
Por ejemplo, si en la ecografa inicial se muestra un saco
descartar un embarazo viable como se haba pensado
gestacional con un saco de Yolk y en una exploracin de
originalmente.
seguimiento obtenida por lo menos 11 das despus no muestra
Una razn para la menor confiabilidad de los niveles de hCG
un embrin con actividad cardiaca, se establece entonces el
discriminatoria hoy en da con respecto a lo reportado en el
diagnostico de embarazo fallido (Fig. 2D y 2E; ver tambin Fig.
pasado puede ser el hecho de que las gestaciones mltiples, las
S3 en el Anexo Complementario).
cuales se asocian con niveles muy elevados de hCG en una
Otros Hallazgos Sospechosos
etapa dada del embarazo en comparacin con los embarazos
Varios hallazgos ultrasonograficos a principios del primer
simples, son mas comunes ahora de lo que eran hace 20 o 30
trimestre se han reportado como anormal. Estos incluyen un
aos. Sin embargo, el fallo del nivel de hCG discriminatoria para
14,15;

The
descartar un embarazo intrauterino viable se ha visto tanto en
razonamiento para las mujeres con un embarazo de ubicacin
embarazos simples como en gestaciones mltiples. Varios
desconocida y niveles de hCG de mas de 3000 mIU por mililitro,
estudios han documentado casos en los cuales se observaron
la probabilidad de un embarazo intrauterino viable es [1 (1 +
embriones con actividad cardiaca en las ecografas de
70 + 140)], o aproximadamente 0.5%.
seguimiento despus de mostrar en la ecografa inicial ausencia
Reconocemos que estas estimaciones de la probabilidad de un
del saco gestacional con niveles de hCG por encima de 2000
embarazo intrauterino viable en una mujer con un embarazo de
mUI por mililitro12,48,49 e incluso por encima de 3000 mIU por
ubicacin desconocida cuyo nivel de hCG es de 2000 mIU por
mililitro.12,48
mililitro o mayor no son altamente precisas, dadas las
En una mujer con un embarazo de ubicacin desconocida cuyo
limitaciones de los datos disponibles, pero hay un numero de
nivel de hCG es ms de 2000 mIU por mililitro, el diagnstico
razones por las cuales el tratamiento presuntivo para el
ms probable es un embarazo intrauterino no viable, el cual
embarazo ectpico con el uso de metotrexate u otros medios
ocurre aproximadamente dos veces ms frecuente que un
farmacolgicos o quirrgicos son inapropiados si la mujer esta
embarazo ectopico.50 A su vez, que el embarazo ectpico,
hemodinamicamente estable. En primer lugar, como se seal
ocurre aproximadamente 19 veces ms que un embarazo
anteriormente, hay una posibilidad de daar un embarazo
intrauterino viable cuando el nivel de hCG est entre 2000 y
intrauterino viable, especialmente si el nivel de hCG es de 2000
3000 mIU por mililitro y el tero est vaco, y 70 veces ms
a 3000 mIU por mililitro. En segundo lugar, el diagnstico ms
frecuente que un embarazo intrauterino viable cuando el nivel de
probable es el embarazo intrauterino no viable (es decir, el
hCG es mayor a 3000 mIU por mililitro con un tero vaco.
embarazo fallido) ,50 y el metotrexate no es un tratamiento
(Estas ltimas estimaciones se basan en datos de una
adecuado para una mujer con este diagnstico. En tercer lugar,
institucin que evala embarazos ectopicos 19 y embarazos
existe un riesgo limitado en tomar unos das adicionales para
intrauterinos viables 12 en relacin con los niveles de hCG en
hacer un diagnstico definitivo en una mujer con un embarazo
mujeres con un tero vaco.)
de ubicacin desconocida quien no tiene signos o sntomas de
Sobre la base de estos valores, entre las mujeres con un
ruptura y sin evidencia ecogrfica de embarazo ectpico. En
embarazo de ubicacin desconocida y niveles de hCG entre
cuarto lugar, la progresin de los valores de hCG durante un
2000 y 3000 mIU por mililitro, habr 19 embarazos ectpicos y
periodo de 48 horas proporciona informacin valiosa para la
38 embarazos intrauterinos no viables por cada embarazo
toma de decisiones tanto diagnosticas como terapeuticas.4,51 Por
intrauterino viable. En consecuencia, la probabilidad de un
lo tanto, generalmente es apropiado hacer pruebas adicionales
embarazo intrauterino viable para estas mujeres es [1 (1 + 19
antes de emprender el tratamiento para el embarazo ectpico en
+ 38)], o aproximadamente el 2%. Y si utilizamos el mismo
una paciente hemodinamicamente estable (Tabla 3).2,43,52
Tabla 3. Directrices de Manejo y Diagnostico Relacionadas con la Posibilidad de un Embarazo Intrauterino Viable en una Mujer
con un Embarazo de Ubicacin Desconocida.*
Hallazgos
Puntos clave
Ninguna coleccin liquida

Intrauterina y los anexos
normales (o casi normales)
en la ecografa
Ecografa aun no
realizada
.
Una sola medicin de hCG, independientemente de su valor, no distingue de manera fiable entre el
embarazo ectpico y el embarazo intrauterino (viable o no viable).
Si una sola medicin de hCG es <3000 mIU/ml, no debera llevarse a cabo el tratamiento presuntivo
del embarazo ectpico con el uso de metotrexate u otros medios farmacolgicos o quirrgicos, a fin
de evitar el riesgo de interrumpir un embarazo intrauterino viable.
Si una sola medicin de hCG es 3000 mIU/ml, es posible pero poco probable un embarazo intrauterino viable.
Sin embargo, el diagnostico mas probable es un embarazo intrauterino no viable, por lo que generalmente
es apropiado obtener al menos una medicin de hCG control y una ecografa de seguimiento antes de
emprender el tratamiento para el embarazo ectpico.
Los niveles de hCG en mujeres con embarazo ectpico son altamente variables, a menudo son <1000 mIU/ml,
y el nivel de hCG no predice la probabilidad de ruptura de un embarazo ectpico. Por tanto, cuando los
hallazgos clnicos sean sospechosos de embarazo ectpico, la ecografa transvaginal esta indicada incluso
cuando el nivel de hCG sea bajo.
* Los Criterios son de la Sociedad de Radilogos en la Conferencia de Consenso Multiespecialidad en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario y Exclusion
de Embarazo Intrauterino Viable al Principio del Primer Trimestre, en Octubre de 2012.
Casi normal (es decir, sin consecuencias) los hallazgos anexiales incluyen el cuerpo lteo, una pequea cantidad de liquido libre plvico, y el quiste paratubarico.

The
Las mujeres con embarazos ectpicos tienen niveles altamente
se presentan aqu, si se promulgaran ampliamente a los
variables de hCG, a menudo menos de 1000 mIU por
profesionales en las distintas especialidades que intervienen en
mililitro,43,53,54 y el nivel de hCG no predice la probabilidad de
el diagnostico y tratamiento de los problemas en el embarazo
ruptura de un embarazo ectopico.55 Es decir, un solo valor de
temprano, mejorara la atencin al paciente y reducira el riesgo
hCG, aunque bajo, no descarta un embarazo ectpico roto
de dao accidental a los embarazos potencialmente normales.
potencialmente mortal. Por lo tanto, la ecografa est indicada en

todas las mujeres con una prueba de embarazo positive que
este clnicamente sospechosa de tener un embarazo ectpico.
Supported by funding from the National Institute for Health Research Biomedical
Research Centre based at Imperial College Healthcare National Health Service Trust
and Imperial College London (to Dr. Bourne). Dr. Benacerraf reports receiving lecture
fees from World Class CME and the International Institute for Continuing Medical Education and travel reimbursement from GE Healthcare. Dr. Benson reports receiving
Conclusiones
fees for expert testimony in medical malpractice cases regarding standard of care for
interpretation of ultrasonographic examinations and lecture fees from the
Un diagnostico falso positivo de embarazo no viable a principios

del primer trimestre por diagnosticar errneamente un
embarazo fallido en una mujer con un saco gestacional
intrauterino o por descartar una gestacin viable intrauterina en
una mujer con un embarazo de ubicacin desconocida puede
impulsar intervenciones que daen un embarazo que podra
haber tenido un resultado normal. Investigaciones recientes han
demostrado la necesidad de adoptar criterios mas estrictos para
el diagnostico de la no viabilidad con el fin de minimizar o evitar
los resultados de pruebas falsas positivas. Las directrices que
International In- stitute for Continuing Medical Education and the Institute for
Advanced Medical Education. Dr. Doubilet reports receiving fees for expert testimony
in medical malpractice cases regarding standard of care for interpretation of
ultrasonographic examinations and lecture fees from the International Institute for
Continuing Medical Education. Dr. Filly reports receiving fees for expert testimony in
medical malpractice cases as an expert in diagnostic sonography and lecture fees
from World Class CME. He also reports being co-holder of a patent for a needle-guide
device used for venous access under ultrasonographic guidance. Dr. Goldstein
reports receiving consulting fees from Cook OB/GYN, Pfizer, Shionogi, and Bayer and
lecture fees from Merck and Warner Chilcott. Dr. Lyons reports receiving lecture fees
from GE Medical Systems and holding stock in Zonare Medical Systems. No other
potential conflict of interest relevant to this article was reported. Disclosure forms
provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
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Vaginal sonography versus serum
IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

The Journal welcomes consideration of new submissions for Images in Clinical
Medicine. Instructions for authors and procedures for submissions can be found
on the Journals website at NEJM.org. At the discretion of the editor, images that
are accepted for publication may appear in the print version of the Journal,
the electronic version, or both.


Criterios Diagnósticos de Embarazo No Viable NEJM 2013 ESPAÑOL

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The

NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Criterios Diagnsticos de Embarazo No Viable

Traducido por: Dr. Pedro A. Vargas Torres

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013

The New England Journal of Medicine

NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Criterios Diagnsticos de Embarazo No Viable

From Brigham and Womens Hospital

*The other authors and members of

N Engl J Med 2013;369:1443-51.

The New England Journal of Medicine

NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Un embarazo es viable si puede potencialmente resultar en un bebe nacido vivo.

Un embarazo es no viable si posiblemente no puede resultar en un bebe nacido vivo.

Una mujer se considera que tiene un embarazo intrauterino de viabilidad incierta

Embarazo de localizacin desconocida

L a c o n c en t r ac i n d e hCG srica se mide con el uso de la tercera o cuarta

Los criterios de calidad mnimos incluyen la valoracin transvaginal del utero y

Para cualquiera de los dos casos sea un embarazo intrauterino

probabilidad a priori de ese diagnstico. Somos conscientes de

de viabilidad incierta o sea un embarazo de localizacin

que este objetivo no siempre se puede lograr en la prctica

desconocida, la consecuencia de un diagnostico falso positivo

clnica debido a la dependencia de la ecografa en la experiencia

de no viabilidad puede ser grave: como es la intervencin

del operador y debido a las limitaciones estadsticas para

mdica o quirrgica que elimine o dae severamente un

descartar eventos muy raros. Sin embargo, estamos seguros de

embarazo viable. Esto es mucho peor que la consecuencia de

que los datos actuales nos permiten alcanzar una especificidad

un diagnstico de falsos negativos en mujeres

muy cercana al 100%. Aunque sera ideal tener tanto alta

embarazo intrauterino de viabilidad incierta: un retraso (por lo

sensibilidad como alta especificidad, porque el diagnostico de

general unos pocos das) en la intervencin de un embarazo

embarazo temprano fallido requiere un enfoque en esto ltimo a

fallido. Del mismo modo, para un embarazo de localizacin

La investigacin en los ltimos 2 a 3 aos10-12 ha demostrado que

potencialmente normal es considerablemente peor que la

los criterios previamente aceptados para descartar un embarazo

posible consecuencia de un diagnostico falso negativo: como es

viable, los cuales se basaron en un nmero pequeo de

un pequeo retraso en el tratamiento de un embarazo ectpico

pacientes,9 no son lo suficientemente estrictos para evitar los

en una mujer que est siendo vigilada medicamente y que no

tiene masa anexial ecogrficamente identificable.

informacin para los profesionales y el logro de los protocolos

Por lo tanto, los criterios para el diagnstico de no viabilidad en

de prcticas estandarizadas son un reto, debido a que el

diagnstico y tratamiento de las complicaciones al inicio del

resultados falsos positivos. Es decir, el objetivo es una

embarazo involucra a los mdicos de varias especialidades,

especificidad del 100%, lo que da un valor predictivo positivo de

incluyendo radiologa, obstetricia y ginecologa, medicina de

emergencia, y medicina familiar. Como resultado, hay una labor

para la no viabilidad, independientemente de la

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013

The New England Journal of Medicine

NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Figura 1. Saco Gestacional Intrauterino Temprano