Diagnóstico y manejo de las microcalcificaciones mamarias.

Poster no.: S-0024

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2
V. de Lara Bendahan , J. C. Pérez Herrera , M. Barral Redecilla ;
2

1 2
Cádiz/ES, Puerto Real/ES
Palabras clave: Neoplasia, Educación, "eLearning", Mamografía, Mama
DOI: 10.1594/seram2014/S-0024

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Objetivo docente

Describir y analizar las características morfológicas y de distribución de las

calcificaciones mamarias, para así decidir una actitud de manejo posterior y reconocer
las situaciones en las que la biopsia está indicada.

Revisión del tema

Las calcificaciones mamarias son un hallazgo frecuente en las mamografías, pudiendo

reflejar tanto procesos benignos como malignos. La manifestación más frecuente del
carcinoma in situ es la presencia de microcalcificaciones en una mamografía de cribado
que se realiza a una mujer asintomática. Por otro lado, las calcificaciones están
presentes en numerosos cambios histológicos benignos.

INTRODUCCIÓN:

La unidad funcional básica en la mama es la unidad terminal ducto-lobulillar, en esta

unidad es donde se producen los carcinomas invasivos, carcinomas ductales in situ,
carcinomas lobulillares, fibroadenomas y cambios fibroquísticos, metaplasia apocrina,
adenosis y epiteliosis.

La mayoría de las calcificaciones se forman o en los ductos terminales (calcificaciones

intraductales) o en el interior de los acinos (calcificaciones lobulillares).

• Calcificaciones lobulillares

Estas calcificaciones rellenan los acinos, los cuales suelen dilatarse, por lo que resultan
calcificaciones uniformes, homogéneas y bien delimitadas, a menudo son de morfología
puntiforme o redondeada.

Sin embargo, cuando hay más fibrosis, como en la adenosis esclerosante, las
calcificaciones son generalmente más pequeñas y menos uniformes. En estos casos
puede ser difícil diferenciarlas de las calcificaciones intraductales.

Las calcificaciones lobulillares suelen tener una distribución dispersa o difusa, y casi
siempre son benignas.

• Calcificaciones intraductales

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Son restos celulares o secreciones con calcio dentro del lumen ductal, lo que explica su
fragmentación y contornos irregulares. Son muy variables en tamaño, densidad y forma;
a veces forman un molde completo del lumen ductal, lo que explica su distribución y que
a menudo tengan una forma lineal o ramificación fina.

Las calcificaciones intraductales son sospechosas de malignidad.

ANÁLISIS DE LAS MICROCALCIFICACIONES:

El estudio de las calcificaciones comienza por su identificación y requiere un análisis de

su morfología, distribución y en ocasiones de sus cambios a lo largo del tiempo.

Una vez identificadas las calcificaciones en la mamografía, hay que determinar el grado
de sospecha y la necesidad de biopsia.

La clasificación BI-RADS facilita la toma de decisiones permitiendo adjudicarles

una categoría y tomar una actitud adecuada. Las clasifica en benignas (Categoría
2), probablemente benignas (Categoría 3), sospechosas (Categoría 4) y altamente
sospechosas (Categoría 5):

Morfología:

La morfología y el tamaño de las calcificaciones son el factor más importante

en la diferenciación entre benignidad y malignidad. Si las calcificaciones no se
pueden identificar fácilmente como "típicamente benignas" o como "alta sospecha de
malignidad", se denominan de "sospecha intermedia".

• Típicamente benignas: Muchas calcificaciones pueden clasificarse como

benignas y no necesitan seguimiento (BI-RADS-2)

- Cutáneas: Son en general depósitos radiolucentes localizados a lo largo del surco

inframamario, parasternal, en la axila y la areola.

Cuando se considera la posibilidad de que las calcificaciones sean dérmicas, hay que
estudiar la piel para buscar calcificaciones similares. Si la forma es atípica, puede
confirmarse que están en la piel mediante proyecciones tangenciales. Fig. 1 on page
8

- Vasculares: Son lineas paralelas, por lo general claramente asociadas con los vasos
sanguíneos. Si está calcificado sólo un lado del vaso, pueden simular calcificación
intraductal. Fig. 2 on page 10

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- Groseras o en "palomitas de maíz": Producidas por involución de fibroadenomas.
Cuando son pequeñas y numerosas, pueden parecer de tipo maligno y ser necesaria la
biopsia. Fig. 3 on page 10

- En forma de vara o mastitis de células plasmáticas: Estas calcificaciones secretoras

se ven con más frecuencia en mujeres mayores de 60 años. Se forman dentro de los
conductos ectásicos y son calcificaciones benignas en forma de barras continuas, que
en ocasiones pueden tener ramificación. Fig. 4 on page 11

Son diferentes de las calcificaciones finas ramificadas y lineales (alta sospecha de

malignidad), ya que suelen ser > 1 mm de diámetro, siguen una distribución ductal hacia
el pezón y suelen ser bilaterales, aunque a veces es difícil diferenciarlas. Fig. 5 on page
13

-Redondeadas: Miden de 0,5-1 mm y se forman con frecuencia en los acinos de la

unidad terminal ducto-lobulillar. Cuando son menores de 0,5 mm, se utiliza el término
"puntiforme". Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14

Se pueden ver en los cambios fibroquísticos o adenosis, calcificaciones de la piel y

raramente en los carcinomas ductales in situ (CDIS). Se puede sospechar que es
un CDIS cuando las calcificaciones son punteadas y muestran cierta heterogeneidad,
especialmente cuando se acompañan de distribución lineal, segmentaria o agrupada.

Bi-RADS 2: Redondas o puntiformes dispersas.

BI-RADS 3 o 4: Grupo aislado o si son nuevas o ipsilaterales a un cáncer.

- Centro radiotransparente: Son calcificaciones redondas u ovaladas que van desde

menos de 1 mm a más de 1 cm. Son el resultado de necrosis grasa, restos calcificados
en los conductos y fibroadenomas. Fig. 8 on page 15

- En cáscara de huevo: Son calcificaciones benignas muy finas que aparecen porque
el calcio se deposita en la superficie de una esfera. Aunque la necrosis grasa puede
producirlas, la calcificación de la pared de los quistes es lo más común. Fig. 9 on page
16

- En lechada de cal: Son calcificaciones benignas sedimentadas en quistes. En la

proyección cráneo-caudal aparecen como difusas, redondas o amorfas, pero en una
vista oblicua o lateral pueden aparecer como semilunas, curvilíneas o lineales. Fig. 10
on page 18

- De sutura: Representan depósito de calcio en el material de sutura. Son típicamente

lineales o tubulares y los nudos a veces son visibles.

- Distróficas: Son calcificaciones irregulares gruesas, de más de 0,5 mm. Se observan

en mamas irradiadas o después de un traumatismo. Se desarrollan 3-5 años después

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del tratamiento en el 30% de las mujeres y corresponden a necrosis grasa. Es importante
diferenciarlas de recurrencia de tumor maligno. Fig. 11 on page 18

• Sospecha intermedia: Por lo general, en estas calcificaciones se realiza

una biopsia para determinar su naturaleza exacta.

- Amorfas: Se definen como "sin forma claramente definida" ya que son muy pequeñas
o sucias para poder realizar una clasificación morfológica más específica. Muchas
patologías pueden presentar calcificaciones amorfas, alrededor del 20% resultan ser
malignas (por lo general carcinoma ductal in situ, de bajo grado). Fig. 12 on page 18

BI-RADS 2: Difusa y bilateral.

BI-RADS 3: Agrupadas múltiples y bilaterales.

BI-RADS 4: Agrupada unilateral, segmentaria, regional, lineal o bien de nueva aparición

o en un paciente con un cáncer en la mama contralateral. Fig. 13 on page 19

- Heterogéneas groseras: Microcalcificaciones heterogéneas, gruesas, generalmente

mayores de 0,5 mm que tienden a coalescer, pero no son del tamaño de las
calcificaciones distróficas. Fig. 14 on page 20

El diagnóstico diferencial incluye: Fibroadenoma Fig. 15 on page 22, Fibrosis, Post-

traumáticas que representa la evolución de calcificaciones distróficas (necrosis grasa) y
carcinoma ductal in situ (CDIS).

La multiplicidad y la bilateralidad va a favor de etiología benigna, aunque está justificado

realizar estudios posteriores. Fig. 16 on page 22

Se sospecha CDIS cuando tienen distribución lineal, regional, segmentaria o agrupada.

• Alta sospecha: Clasificados como BI-RADS 5

- Pleomórficas finas: Varían en tamaño y forma, son por lo general más visibles que
las calcificaciones amorfas. Fig. 17 on page 23, Fig. 18 on page 24, Fig. 19 on
page 25

- Lineales ramificadas: Son las calcificaciones irregulares delgadas, lineales o

curvilíneas. Su aparición sugiere llenado de la luz de un conducto. Fig. 20 on page 26,
Fig. 21 on page 27, Fig. 22 on page 28

Distribución

La distribución de las calcificaciones es un modificador de sospecha. Se divide en:

• Benignas:

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- Dispersa o difusa: Pueden estar dispersas o conformar varias agrupaciones de
similar apariencia por todo el parénquima. Por lo general se observan en entidades
benignas. Las calcificaciones de morfología punteada y las calcificaciones amorfas en
esta distribución son generalmente benignas y generalmente bilaterales. Fig. 23 on page
29

- Regional: Dispersos en un volumen grande de tejido (> 2 cc). Dado que esta
distribución puede implicar la mayoría de un cuadrante o más de un solo cuadrante, la
malignidad es menos probable, sin embargo, hay que evaluar su morfología. Fig. 24 on
page 30

La distribución dispersa (sobre todo bilateral) y regional permite que la biopsia pueda ser
evitada, siempre que morfológicamente no sean del grupo de alta sospecha.

• Sospecha Intermedia:

- Agrupada: Al menos 5 calcificaciones ocupando un pequeño volumen de tejido (<1 cc).

Se ven tanto en enfermedades benignas como malignas y son motivo de preocupación
intermedio. Fig. 25 on page 32

Cuando son varios grupos dispersos por la mama favorece una entidad benigna ,
un grupo único va favor de una entidad maligna. La distribución agrupada, salvo
calcificaciones con forma típicamente benigna, va a ser subsidiaria de biopsia. Incluso
ante un grupo aislado de microcalcificaciones redondeadas podemos recomendar un
control o biopsia si son de nueva aparición.

• Alta sospecha:Indican extensión intraductal de los carcinomas, la biopsia

va a estar siempre indicada.

- Segmentaria: Depósitos de calcio en los conductos y ramas de un segmento o lóbulo,

lo que estaría a favor de una distribución ductal, es decir, maligna. Fig. 26 on page 32,
Fig. 27 on page 34

A menos que las calcificaciones sean varas grandes típicas de calcificaciones benignas
secretoras, esta distribución es sugestiva de malignidad, aunque la morfología de las
calcificaciones individuales sea puntiforme o amorfa. Fig. 28 on page 36, Fig. 29 on
page 36

A veces la diferenciación entre segmentaria y regional es problemática.

- Lineal: Son calcificaciones dispuestas en una línea, lo que sugiere depósitos en un

conducto, es decir malignidad. Fig. 30 on page 38

No es fácil asignar un descriptor morfológico a todas las calcificaciones. Normalmente

es fácil en la mayoría de las benignas y en las de alta sospecha, pero hay un notable

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solapamiento en las intermedias. Es más fácil determinar la distribución que la forma
de las calcificaciones, por ello, con frecuencia la distribución es más útil en la toma
de decisiones. Las calcificaciones con distribución lineal, segmentaria o agrupada van
a requerir biopsia (salvo en las que la forma sea típicamente benigna). Casi ninguna
bilateral y pocas regionales o dispersas van a requerir biopsia.

Evolución en el tiempo:

El BI-RADS describe la morfología y distribución como los aspectos más relevantes, la

evolución temporal es un criterio menor.

Existen datos contradictorios sobre el valor de la ausencia de cambios en el tiempo. Por

un lado la ausencia de cambios en microcalcificaciones probablemente benignas (en
base a su morfología) es buena señal e indicación de continuar un seguimiento normal.

Por otro lado, en calcificaciones agrupadas de sospecha intermedia y en sospechosas

para malignidad, la estabilidad no puede ser tomada como señal de benignidad.
Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes con calcificaciones malignas
comprobadas mediante biopsia, resultando que el 25% de ellos tuvo microcalcificaciones
estables durante 8-63 meses. Esto es porque el carcinoma in situ puede permanecer
estable mucho tiempo y no por ello puede descartarse su evolución posterior a infiltrante.

Por otro lado, es muy frecuente la aparición de nuevas calcificaciones benignas.

Por ello, la morfología de las calcificaciones es mucho más importante que la estabilidad,
y la estabilidad sólo debe tenerse en cuenta si las calcificaciones tienen una forma
probablemente benigna.

La probabilidad de que el carcinoma sea invasivo será mayor, cuando un grupo de

calcificaciones de sospecha intermedia es nuevo o ha aumentado, Fig. 31 on page 38,
por tanto la estabilidad temporal (siempre de forma retrospectiva), sólo puede ayudar a
decidir en aquellas de sospecha intermedia.

Por todo esto, hay pocas calcificaciones que puedan incluirse en la categoría 3 y en las
que la conducta vaya a ser el seguimiento, en la mayoría de los casos la decisión va a
ser ignorar o biopsiar. La categoría 3 se reserva para el grupo de microcalcificaciones
redondeadas.

Las calcificaciones de sospecha intermedia (heterogéneas groseras y amorfas) no

pueden incluirse en una categoría BI-RADS 3, habitualmente es necesaria la biopsia.
No obstante, en este grupo, existe una matización según estabilidad o distribución, que
puede variar la necesidad de biopsiar.

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Images for this section:

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Fig. 1: Calcificaciones cutáneas localizadas en dermis y con centro lucente.

Fig. 2: Se observa como las calcificaciones siguen la pared del vaso

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Fig. 3: Fibroadenomas calcificados.

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Fig. 4: Calcificaciones en forma de barra grosera y con distribución ductal hacia el pezón.

Fig. 5: Calcificaciones por mastitis de células plasmáticas (en vara)us calcificaciones

lineales por carcinoma ductal invasivo.

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Fig. 6: Calcificación redondeada.

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Fig. 7: Agrupación aislada de calcificaciones puntiformes. Biopsia: Cambios fibróticos.

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Fig. 8: Calcificaciones redondedas con centro lucente.

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Fig. 9: Calcificación en cáscara de huevo o en anillo.

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Fig. 10: En la proyección cráneo-caudal aparecen como puntiformes o amorfas, pero en
la oblicua aparecen como semilunas o curvilíneas.

Fig. 11: Calcificaciones distróficas en mujer con antecedente de radioterapia.

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Fig. 12: Calcificaciones amorfas de tres pacientes diferentes. Se biopsiaron todas ellas
con resultado histológico de adenosis.

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Fig. 13: Otros ejemplos de calcificaciones agrupadas amorfas también en tres pacientes.
Biopsia: Adenosis.

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Fig. 14: Heterogénea grosera agrupada biopsiada con resultado de fibroadenoma.

Fig. 15: Ejemplos de dos pacientes con grupo aislado de calcificaciones heterogeneas
groseras. Se realizó biopsia con resultado de fibroadenoma.

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Fig. 16: Múltiples grupos de calcificaciones heterogéneas groseras.

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Fig. 17: A la izquierda grupo de calcificaciones pleomórficas y algunas lineales
ramificadas. Biopsia: Ca ductal infiltrante. A la derecha grupo de calcificaciones
pleomórficas. Biopsia: Ca intraductal-

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Fig. 18: A la izquierda calcificaciones amorfas y pleomórficas. Biopsia: Ca ductal alto
grado. A la derecha las mismas calcificaciones ampliadas.

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Fig. 19: A la izquierda área de distorsion con calcificaciones amorfas y finas
pleomórficas. Biopsia: Ca intraductal infiltrante. A la derecha visión ampliada de las
calcificaciones.

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Fig. 20: Lineales ramificadas. Biopsia: CDIS

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Fig. 21: Calcificaciones lineales de dos pacientes diferentes: A la derecha calcificaciones
lineales con área de mayor densidad asociada. Biopsia: Ca ductal invasivo. A la izquierda
calcificaciones lineales: Ca ductal invasivo.

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Fig. 22: Calcificaciones lineales y pleomórficas de pacientes diferentes, todas ellas
biopsiadas y con resultado de Ca ductal invasivo.

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Fig. 23: Dispersas punteadas y bilaterales, lo que sugiere naturaleza benigna.

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Página 31 de 39
Fig. 24: Calcificaciones punteadas de distribución regional, sin embargo se observaron
algunas amorfas por lo que se biopsiaron con resultado de CDIS.

Fig. 25: Calcificaciones puntiformes agrupadas. Biopsia: Hiperplasia ductal atípica.

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Página 33 de 39
Fig. 26: Distribución segmentaria de calcificaciones finas lineales y pleomórficas.
Biopsia: CDIS

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Página 35 de 39
Fig. 27: Segmentarias. Biopsia: Carcinoma ductal invasivo.

Fig. 28: Segmentarias asociadas a masa: Ca ductal infiltrante.

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Página 37 de 39
Fig. 29: Segmentarias amorfas y puntiformes. Biopsia: Ca intraductal.

Fig. 30: Lineales de distribución lineal asociadas a área de distorsión.

Fig. 31: Calcificaciones agrupadas puntiformes. Se observó un aumento en el número

en un control, por lo que se biopsió con resultado de Ca ductal infiltrante.

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Conclusiones

Las calcificaciones mamarias son hallazgos comunes detectados en las mamografías y

pueden reflejar procesos tanto benignos como malignos.

La morfología y distribución predicen el riesgo de malignidad, sin embargo, no es fácil

asignar una descripción a todas las calcificaciones ya que hay un solapamiento en
algunas de ellas.

El conocimiento de su morfología y distribución mejora la habilidad para establecer la

actitud más adecuada.

Bibliografía

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www.radiologyassistant.nl/en/p4793bfde0ed53/breast-calcifications-
differential-diagnosis.html
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