Cáncer del páncreas: pautas de práctica clínica de
la ESMO para el diagnóstico y el seguimiento del
tratamiento
 epidemiología incidencial
Un estudio reciente que estimó la epidemiología del
cáncer en 2014 (en Europa) mostró que el cáncer
de páncreas era el cuarto cáncer más mortal en los
hombres después de los cánceres de pulmón,
colorrectal y próstata y es el cuarto cáncer más fatal
en las mujeres después de los cánceres de mama,
colorrectal y de pulmón. Con una esperanza de vida
del 5% a los 5 años, el pronóstico de este cáncer no
ha mejorado en los últimos 20 años.
Generalmente, se presenta en pacientes ancianos
con una edad media de inicio de 71 años para
hombres y 75 años. para mujeres. La mayoría de los
pacientes con cáncer de páncreas progresan a una
enfermedad metastásica o localmente avanzada en
la fase asintomática. La escisión quirúrgica es el
tratamiento definitivo con una tasa de supervivencia
a los 5 años de 20%, pero solo es posible en el 15%
al 20% de los pacientes.
La definición de la estrategia de tratamiento para los
pacientes con carcinoma de páncreas requiere un
equipo multidisciplinario especializado: cirujanos,
médicos concienzudos, gastroenterólogos,
radioterapeutas, radiólogos y especialistas en
atención paliativa y apoyo. La gran mayoría (> 80%)
de los carcinomas pancreáticos se deben a
mutaciones que ocurren esporádicamente. Solo una
pequeña proporción (<10%) se debe a mutaciones
de la línea germinal heredadas. La mutación en
BRCA2 es probablemente el trastorno hereditario
más común en el cáncer pancreático familiar.
Los principales factores de riesgo adquiridos son
el consumo de cigarrillos, la obesidad, diabetes
mellitus tipo 1 y tipo 2, pancreatitis crónica, el
consumo excesivo de alcohol, la infección por
Helicobacter pylori, la hepatitis B y el virus de la
inmunodeficiencia humana se relaciona con un
aumento del riesgo relativo de cáncer de páncreas.
Los factores dietéticos se han estudiado
ampliamente y contribuyen claramente al desarrollo
del cáncer de páncreas. Independientemente de su
papel en la causa de la obesidad: la mantequilla, las
grasas saturadas, la carne roja y los alimentos
procesados están claramente relacionados con el
cáncer de páncreas. A la inversa, una ingesta
elevada de frutas y folato podría reducir el riesgo de
cáncer de páncreas.
Se ha informado que diferentes sustancias químicas
aumentan el riesgo relativo de desarrollar cáncer de
páncreas, entre ellas son: clorobenzoil, hidrocarburo
clorado, níquel y compuestos de níquel,
compuestos de cromo, polvo de sílice y otros.
Aproximadamente del 5% al 10% de los cánceres
pancreáticos están relacionados con una alteración
genética, el 90% restante, se debe los principales
factores de riesgo adquiridos ya mencionados.
Cerca de dos tercios de los principales factores de
riesgo asociados con el cáncer de páncreas son
potencialmente modificables, lo que brinda una
oportunidad única para prevenir uno de los cánceres
más mortales.
 Diagnóstico
Los primeros síntomas del cáncer de páncreas se
deben a un efecto de masa. Aproximadamente el
60% -70% del cáncer de páncreas surge en la
cabeza del páncreas, el 20% -25% en el cuerpo y la
cola, y el 10% -20% restante afecta de manera
difusa al páncreas. Los tumores localizados en el
cuerpo y la cola se diagnostiquen en una etapa más
avanzada que los tumores ubicados en la cabeza,
ya que estos pueden desarrollar síntomas
relacionados con una obstrucción del conducto biliar
común y / o del conducto pancreático. Los síntomas
comunes de presentación de los cánceres de
páncreas incluyen ictericia (para tumores de la
cabeza), dolor abdominal, pérdida de peso,
esteatorrea y diabetes de nueva aparición.
 Patología
Los cánceres de páncreas surgen tanto del
parénquima exocrino como del endocrino de la
glándula, sin embargo, aproximadamente el 95% se
producen dentro de la porción exocrina y pueden
surgir de epitelio ductal, células acinares o tejido
conectivo. Sólo el 2% de los tumores del páncreas
exocrino son benignos. El cáncer pancreático más
común es un adenocarcinoma ductal, que
representa aproximadamente el 80% de todos los
cánceres pancreáticos, generalmente provocan una
reacción estromal intensa.
Variantes morfológicas del carcinoma ductal que
son el carcinoma coloide y el carcinoma medular.
Otras variantes del cáncer de páncreas son el
carcinoma de escamoso adenoso y los carcinomas
indiferenciados con células gigantes similares a los
osteoclastos, estos se asocian con un pronóstico
más precario. Por el contrario, los cánceres
pancreáticos de células acinares tienen un
pronóstico ligeramente mejor. Los tumores
neuroendocrinos del páncreas son los segundos
cánceres pancreáticos más frecuentes. Las
neoplasias quísticas representan del 10% al 15% de
las lesiones quísticas del. El 95% de los cánceres
de páncreas son adenocarcinomas.
 Biología molecular
Las lesiones precursoras clásicas del cáncer de
páncreas muestran un fenotipo ductal, lo que
sugiere su origen en las células ductales. El
diagnóstico más frecuente es la neoplasia
intraepitelial pancreática (PanIN), seguido de IPMN
y cisticneoplasma mucinoso. Las panin son lesiones
mucinosas-papilares microscópicas (<5 mm), que
conducen a carcinomas invasivos a través de la
secuencia adenoma-carcinoma. De manera similar,
la IPMN y las neoplasias quísticas mucinosas se
convierten en plagas por medio de alteraciones en
el desarrollo de las enfermedades.
 La evaluación por etapas y la evaluación
de riesgos
CA 19-9 no es útil para el diagnóstico primario de
cáncer de páncreas. Se observa un aumento en los
niveles séricos en casi el 80% de los pacientes con
enfermedad avanzada. Sin embargo, en pacientes
que no albergan una enzima de Lewis funcional
(genotipo Lea-b: 7% -10% de la población), los
niveles de CA 19-9 son generalmente indetectables
o por debajo de 1.0 U / ml. A la inversa, el nivel de
CA 19-9 está correlacionado con el nivel de
bilirrubina y cualquier causa de colestasis puede
inducir resultados falsos positivos. CA 19-9 tiene un
valor significativo como factor pronóstico y puede
usarse como marcador para medir la carga de la
enfermedad y posiblemente guiar las decisiones de
tratamiento.
El ultrasonido endoscópico (USE) ahora se usa en
gran medida en la estadificación del
adenocarcinoma. La gran ventaja de la USE es su
capacidad para proporcionar muestras de tejido,
mediante aspiración con aguja fina, que permiten
una precisión diagnóstica de hasta el 95%. Además
de permitir el diagnóstico de adenocarcinoma
pancreático, esta técnica también permite la toma
de muestras de ganglios linfáticos atípicos
(especialmente portocavas) para controlar la
metástasis resistente a la abstinencia, lo que
contraindicaría la resección radical.
La biopsia está indicada para pacientes que
requieren un diagnóstico, como los pacientes que
inician quimioterapia o quimio radiación. la RM es
útil para resolver problemas como la detección de
lesiones hepáticas que no pueden ser
caracterizadas por la TC [II, A]. La resonancia
magnética y la colangiopancratografía por
resonancia magnética también pueden ser
preferibles para las neoplasias quísticas del
páncreas. La aspiración con aguja fina guiada por
EUS permite la confirmación de tejido maligno
preoperatoria, pero el temor a la diseminación de
células tumorales a lo largo del recorrido de la aguja
ha limitado su uso.
Algunos autores han sugerido el uso adicional de la
laparoscopia de estadificación para excluir
metástasis peritoneal en pacientes resecables o en
el límite de los pacientes resecables, pero en
general no se acepta. La edad avanzada no es una
contraindicación para ninguno de estos
tratamientos.
puntos clave
 CA 19-9 es el marcador tumoral más útil en
el cáncer de páncreas.
 La estadificación del paciente se realiza
inicialmente mediante una tomografía
computarizada (TC).
 El EUS proporciona información
complementaria y permite realizar una
biopsia del tumor.
 La RM debe ser Discutido, especialmente en
lesiones quísticas.
Tratamiento
Al final de los procedimientos de estadificación, el
tumor puede clasificarse como enfermedad
resecable, resecable en el límite, localmente
avanzada o metastásica. Se debe tomar una
decisión de tratamiento de acuerdo con estos
hallazgos, incluidas las consideraciones generales y
del estado nutricional.
La sección quirúrgica es el único tratamiento
potencialmente curativo del adenocarcinoma
pancreático. Sin embargo, en el momento del
diagnóstico, <20% de los pacientes tienen un tumor
resecable. El objetivo principal de la cirugía es lograr
márgenes de resección negativos (R0). Después de
la evaluación radiológica, solo los pacientes con una
alta probabilidad de resección R0 son buenos
candidatos para una cirugía de emergencia.
De acuerdo con el grado de contacto entre el tumor
y los, los tumores se clasifican como resecables,
resecables en el límite o localmente avanzados.
Para los pacientes con tumores resecables, la
cirugía inicial sigue siendo el estándar de atención.
Los pacientes con tumores resecables en el límite
tienen una alta probabilidad de resección R1 y,
como tal, no deben considerarse como buenos
candidatos para una cirugía inicial. Debe
considerarse que los pacientes con enfermedad
localmente avanzada o metastásica tienen tumores
no resecables.
Resección y márgenes
La ubicación y el tamaño del tumor determinan el
tipo de cirugía. Los pacientes con tumores en la
cabeza del páncreas se tratan con
pancreatoduodenectomía (procedimiento de
Whipple). En caso de afectación de la vena, es
posible una resección venosa completa (PV o SMV)
seguida de reconstrucción. Las resecciones
arteriales durante la pancreatoduodenectomía se
asocian con un aumento de la morbilidad y la
mortalidad, y no se recomiendan. Aconsejan a los
cirujanos identificar los siguientes márgenes: surco
mesentérico anterior, posterior, medial o superior,
SMA, transección pancreática, conducto biliar y
entérico. El aclaramiento tumoral debe
administrarse en todos los siete márgenes. En los
pacientes con tumores en el cuerpo o la cola del
páncreas, generalmente se realiza una
pancreatectomía distal, que incluye la resección del
cuerpo y la cola del páncreas y el bazo.
Linfadenectomía
En el cáncer de páncreas, no se recomienda la
linfadenectomía extendida. La linfadenectomía
estándar para pancreatoduodenectomias es resecar
los siguientes ganglios linfáticos como los
suprapilóricos, Infrapilóricos, etc.
Drenaje biliar preoperatorio
Un ensayo reciente prospectivo y aleatorizado
demostró un aumento en la tasa de complicaciones
asociadas con el drenaje biliar preoperatorio de
rutina.
tratamiento adyuvante después de la sección
quirúrgica
Teniendo en cuenta los malos resultados de la
cirugía sola en el carcinoma pancreático, se han
realizado muchos esfuerzos relacionados con la
quimioterapia, la radioterapia o ambos para mejorar
la supervivencia a cinco años de estos pacientes.
quimioterapia adyuvante
Incluso en pacientes con R1, no se observaron beneficios
con la quimiorradiación adyuvante. Por lo tanto, no se
debe administrar quimiorradiación a los pacientes
después de la cirugía.
Recomendaciones para el tratamiento de la
enfermedad localizada
- Es necesario un equipo multidisciplinario.
- Se debe administrar el tumor para los siete
márgenes identificados por el cirujano.
- La linfadenectomía estándar debe incluir la
extracción de ≥15 ganglios linfáticos para
permitir la estadificación patológica
adecuada de la enfermedad.
- El tratamiento adyuvante se realiza con
gemcitabina o ácido folínico 5-FU.
- No se debe administrar quimiorradiación a
los pacientes después de la cirugía, excepto
en ensayos clínicos.
- Tratamiento de la enfermedad no resecable
En el 30% a 40% de los pacientes, mientras
que el tumor está confinado a la región
pancreática, la resección no es factible
Lesiones resecables límite
El tumor se considera resecable en un tratamiento
adyuvante adecuado que incluye quimioterapia de
inducción, quimiorradiación preoperatoria o una
combinación de ambos. Pequeños estudios
retrospectivos y dos metanálisis, incluidos los
pacientes con lesiones tanto limítrofes como
resecables, han informado una supervivencia aún
mejor para estos pacientes que para aquellos con
tumores resecables de inmediato.
enfermedad avanzada localmente
Cuando el paciente no tiene metástasis y el tumor
no se considera como resecable en el límite, el
tumor se define como verdaderamente localmente
avanzado. El tratamiento de este grupo de
pacientes sigue siendo muy controvertido.
Independientemente de la estrategia de tratamiento,
el SG promedio para estos pacientes sigue siendo
bajo (<1 año) en los estudios más antiguos.
El tratamiento de la enfermedad avanzada /
metastásica
paliativa y la atención de apoyo
Antes de considerar una quimioterapia sistémica,
los pacientes con cáncer pancreático metastásico
pueden necesitar intervenciones para brindar alivio
de la obstrucción biliar y / o de todo el cuerpo, la
desnutrición y el dolor. En el caso de una
obstrucción biliar debida a un tumor pancreático, se
recomienda encarecidamente la colocación
endoscópica de un stent biliar metálico. El método
endoscópico es más seguro que la inserción
percutánea y es tan exitoso como la
hepatoyeyunostomía quirúrgica. La obstrucción
duodenal se trata preferentemente mediante la
colocación endoscópica de un stent metálico
expandible cuando es posible, y se favorece sobre
la cirugía.
El dolor también se considera una prioridad
importante en estos pacientes y se observa en casi
todos los pacientes con carcinoma pancreático
avanzado. Debe administrarse de forma agresiva
siguiendo las pautas estándar para el tratamiento
del dolor, sin ninguna especificidad importante
debido a la ubicación de la enfermedad. Sin
embargo, la radioterapia puede usarse en esta
etapa para controlar el dolor celíaco inducido por un
tumor pancreático primario. Se ha sugerido la
suplementación oral de la enzima pancreática para
ayudar a controlar el dolor; aunque esto no ha sido
probado. El bloqueo del plexo celíaco (CPB, por sus
siglas en inglés) puede conducir al control del dolor
y con frecuencia a una disminución en la cantidad
total de fármacos sistémicos y sus efectos
secundarios
Tratamiento oncológico
Recomendaciones para el tratamiento oncológico
de la enfermedad avanzada / metastásica.
- Stent biliar: el método endoscópico es más
seguro que la inserción percutánea y es tan
exitoso como la hepatoyeyunostomía
quirúrgica.
- El control del dolor es obligatorio y con
frecuencia necesita la ayuda de un
especialista en dolor
- Si el estado de rendimiento es de 3/4, con
morbilidades significativas y una esperanza
de vida muy corta: solo se puede considerar
el tratamiento sintomático.
- Los pacientes no seleccionados con ECOG
con estado de rendimiento de ECOG debido
a la gran carga tumoral, la gemcitabina y el
nab-paclitaxel pueden considerarse las
mejores posibilidades de respuesta.
- Si el estado de rendimiento del paciente es
2 y / o el nivel de bilirrubina es superior a 1,5
× ULN: se debe considerar una monoterapia
con gemcitabina.
- Si el estado de rendimiento del paciente es
0 o 1 y el nivel de bilirrubina está por debajo
de 1.5 × ULN, deben considerarse dos tipos
de quimioterapia de combinación (el
régimen de FOLFIRINOX o la combinación
de gemcitabina y nab-paclitaxel)
Medicación personalizada
Entre los medicamentos validados para el cáncer de
páncreas, actualmente no hay un biomarcador
relevante utilizado en la toma de decisiones
médicas y ninguno debe usarse en la práctica
clínica.
Seguimiento y a largo plazo implicaciones
Teniendo en cuenta el mal pronóstico de la
enfermedad en el momento del diagnóstico de una
recurrencia, no hay evidencia de que el seguimiento
regular después del tratamiento inicial con intención
curativa tenga algún impacto en el resultado. Las
visitas de seguimiento deben concentrarse en los
síntomas, la nutrición y el apoyo psicosocial.