ENCUESTA PARA EL LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE PELIGROS Y

RIESGOS

La siguiente encuesta se realiza con el fin de identificar los peligros a los cuales usted está expuesto, por tal razón necesitamos su
colaboración. Con esta información se establecerán medidas de prevención y control para poder prevenir accidentes de trabajo y enfermedades
laborales.

Fecha de diligenciamiento: Nombre del trabajador:

Sede: Cargo:
Describa las tareas que realiza en su cargo:

Marque con una X los peligros a los cuales se ve expuesto en su lugar de trabajo:
Considera que Cual es la frecuencia de
es un peligro? exposición diario,
Peligro Descripcion
semanal, ocasional,
SI NO mensual?

En su lugar de trabajo esta expuesto a animales venenosos o

ponzoñosos como serpientes, alacranes, avispas?

En su lugar de trabajo ha sido atacado por un animal?

En su lugar de trabajo hay desechos o siente olores

Biológico desagradeables?
En su lugar de trabajo encuentra material vegetal o animal
contaminado?
En su lugar de trabajo ha encontrado ácaros, arañas, hormigas o
insectos?
En su lugar de trabajo se ve expuesto a organismos, bacterias,
virus?
En su lugar de trabajo está expuesto a temperaturas extremas
(calor,frío)?

En su lugar de trabajo considera que la iluminación es adecuada?

En su lugar de trabajo esta expuesto a radiaciones no ionizantes

Físico como la luz solar, microondas, computador o luz artificial?

En su lugar de trabajo existe ruido que le incomode?

En su lugar de trabajo se ve expuesto a vibraciones generadas

por herramientas o vehiculos?

En su lugar de trabajo esta expuesto a neblinas, rocio de

productos químicos?

En su lugar de trabajo está expuesto a gases y vapores?

Químico

En su lugar de trabajo se encuentra expuesto a polvos originados

por limpieza o humos como los generados por los vehiculos?
 En su lugar de trabajo le implica tener alto grado de
responsabilidad?

En su lugar de trabajo la comunicación es inexistente o deficiente?

Psicosocial En su lugar de trabajo considera que el apoyo de sus comáñeros

para el cumplimeinto de tareas es inexistente o deficiente?

Considera que la inducción o capacitación es deficiente?

Considera que su jornada laboral es prolongada?

 Se siente cómodo con el mobiliario de su lugar de trabajo?

En su lugar de trabajo hace levantamiento de cargas?

En su lugar de trabajo realiza movimientos inadecuados como

rotación de columna sin movimiento de piernas o rotación brusca
de columna al realizar levantamiento de cargas?

Biomecánico
En su lugar de trabajo realiza movimientos repetitivos como
empacar, digitar, conducir, barrer, trapear, archivar?

En su lugar de trabajo adopta posturas inadecuadas como

agacharse mal, sentarse mal, realizar mal levantamiento de
cargas?

En su lugar de trabajo mantiene posturas prolongadas de pie,

sentado, acostado mas del 60% de su jornada laboral?

En su lugar de trabajo considera que el almacenamiento es

adecuado?

En su lugar de trabajo las áreas de circulación como pasillos o

escaleras son inadecuadas o se encuentran en mal estado?

En su lugar de trabajo considera que las paredes, ventanas,

Locativos
techos o pisos son inadecuados o se encuentran en mal estado?

En su lugar de trabajo su espacio se encuentra desorganizado,

hay elementos fuera de su lugar?

En su lugar de trabajo existen superficies inadecuadas, con

desnivel o deterioradas?
En su lugar de trabajo hay presencia de cables deteriorados o
cables sin cubierta?
Eléctricos
En su lugar de trabajo encuentra tomas electricas deterioradas?

En su lugar de trabajo está expuesto a caída de objetos?

En su lugar de trabajo se ve expuesto a equipos en moviemiento o

partes de equipos en movimiento?

En su lugar de trabajo esta expuesto a materiales cortantes,

Mecánicos
filosos o punzantes?

En su lugar de trabajo utiliza herramientas manuales como bisturí,

grapadora, pinzas, entre otros?

En su lugar de trabajo está expuesto a proyección de objetos o

partículas?
En su lugar de trabajo está expuesto a sufrir accidentes de
Seguridad vial
tránsito?

En su lugar de trabajo está expuesto a sufrir robos, atracos,

Públicos
asaltos, atentados, etc?

Trabajo en En su lugar de trabajo debe realizar labores sobre 1.5 metros de

alturas altura?

En su lugar de trabajo se eve expuesto a sismos?

En su lugar de trabajo se eve expuesto a terremotos?

Fenómenos
naturales
 En su lugar de trabajo se eve expuesto a vendabales?
Fenómenos
naturales
En su lugar de trabajo se eve expuesto a inundaciones?

En su lugar de trabajo se eve expuesto a derrumbes?

En su lugar de trabajo se eve expuesto a lluvias, granizadas?

MACION DE PELIGROS Y

uesto, por tal razón necesitamos su

accidentes de trabajo y enfermedades

or:

Qué control cree usted que se

puede implementar?