Entrevista Inicial

Paciente:

Nombre y apellido completo:_____________________________________________________

Ci:______________________________

Fecha de nacimiento: ______________ Edad:___________

Núcleo de
convivencia:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Telefono:____________________________

Dirección:____________________________________________________________________

Sociedad:________________________ medico tratante:______________________________

Padre:

Nombre y apellido:______________________________________________________________

Fecha de nacimiento:__________________ Ocupación:_______________________________

Horario de trabajo:_________________________________________________________

Teléfono:__________________________ celular:_____________________________________

Madre

Nombre y apellido:______________________________________________________________

Fecha de nacimiento:__________________ Ocupación:________________________________

Horario de trabajo:______________________________________________________________

Teléfono:__________________________ celular:_____________________________________

Otros (tutor o persona que viva con el niño o niña:

Nombre y apellido:______________________________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________ Ocupación:________________________________

Horario de trabajo:______________________________________________________________

Teléfono:__________________________ celular:_____________________________________

Hermanos:

Nombre y Apellido Edad ¿Vive con el niño? Actividad (esclaridad

o trabajo)

Escolaridad del paciente:

Institución Educativa:__________________________________________________________

Año que cursa:_____________________ Horario:_____________________________________

Teléfono:_____________________________

Maestra o adscripto:____________________________________________________________

A qué edad comenzó a concurrir a jardín – Caif u otro: _________________________________

Como fue la adaptación?_________________________________________________________

Tiene amigos?:_________________________________________________________________

Institutos que concurrio?_________________________________________________________

Repitió?:___________Qué año?:__________________________Alguna observación de la

escolaridad?__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Motivo de Consulta:

_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Historia de consultas médicas y tratamientos:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Principales actividades e interés del niño:

Presenta interés por el juego? ___________________________________________________

Tiende a jugar solo o en grupo?___________________________________________________

Qué tipo de juego le atraen?_____________________________________________________

Antecedentes personales y desarrollo psicomotor:

 Embarazo: ______________________________semanas de gestación:___________

 Parto:_________________ semanas de gestación:__________________________
 Lactancia?_________ destete?___________________
 Uso mema?______________chupete?___________________________
 Introduccion de solidos:_____________________Edad:_______________________
 Conducta del Sueño:_______________ Duerme solo?__________________________
 Sostén cefálico?____________________Posicion sedente?______________________
 Gateo?_______________
 Adquisición de la marcha:________________________
  Comunicación
*Mirada
*Señala
*Responde al nombre:
*Primeras palabras:
*Frases:
*Alguna dificultad especifica:

 Praxias

*En cuanto al vestirse:

*En cuanto a la alimentación:

Actividades graficas:

¿Cómo lo describirían a______________________?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Alguna consideración en especial?

_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Toma medicación?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________