Por medio de la presente

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________________________, madre y padre respectivamente de la menor ____

_______________________otorgamos pleno consentimiento para que la

Psicóloga_________________________ quien actualmente trabaja en el desarrollo

integral de la familia(DIF) en la ciudad de Motul Yuc, .trabaje con algún problema a

presente relacionado con la menor antes mencionada y en su caso intervenga en el ámbito

escolar o familiar si así lo requiere para una mejora de la misma.

Sin más por el momento extendemos la presente carta a solicitud de nuestra hija y

para los fines legales que juzgue convenientes.

ATENTAMENTE.

Firma y nombre del tutor ________________________________________________

Firma y nombre del psicólogo_____________________________________________

 DIF MOTUL

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por este medio yo _________________________________________________________________
declaro que acepto el apoyo psicológico que el DIF MOTUL me brinda a través de su servicio de
psicología, mismo que recibiré en mi persona o que solicito para el menor de edad de nombre
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a quien represento y por el cual estoy facultado a tomar decisiones.

Es de mi conocimiento y aceptación que el psicólogo o psicóloga indagara de forma ética y con fines
terapéuticos aspectos e información personal con el objetivo de brindarme el apoyo psicológico
requerido.

Estoy de acuerdo en que los datos e información personal que aporte durante las sesiones serán
tratados de manera confidencial, salvo cuando se trate de menores para informar a los padres o
que se pongan en riesgo mi integridad o la de otras personas.

Declaro estar informado de las condiciones del servicio, que es gratuito y que la duración de las
sesiones es de aproximadamente 50 minutos.

También declaro que es mi voluntad hacer el compromiso de asistir puntualmente a las sesiones,
así como a informar personalmente cuando, en caso estrictamente necesario, requiera de cancelar
o reprogramar una cita.

Doy mi consentimiento para ser canalizado a otra institución o servicio en caso de ser requerido
para mi mejor atención.

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Nombre y firma del usuario:

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Nombre y firma del psicólogo:

Fecha: __________________________________