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Evaluation of Secondary Hypertension - UpToDate PDF
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Revisión de la literatura actual a través de: Junio 2017. | Este tema se actualizó por última vez: 28 de
julio de 2015.
Por el contrario, los pacientes que tienen pistas clínicas que sugieren la posible presencia de hipertensión
secundaria deben someterse a una evaluación más amplia. Si la hipertensión secundaria está presente, la
estrategia de tratamiento más eficaz a menudo es una que se centra en el mecanismo específico de la
hipertensión. Además, algunos de estos trastornos pueden curarse, dando lugar a una normalización parcial
o completa de la presión sanguínea.
Debido a que no es rentable realizar una evaluación completa de la hipertensión secundaria en todos los
pacientes hipertensos, es importante estar al tanto de las claves clínicas que sugieren hipertensión
secundaria. La identificación de los pacientes que deben someterse a una evaluación de la hipertensión
secundaria se revisará aquí. Los métodos de ensayo para la hipertensión renovascular y el tratamiento de la
estenosis de la arteria renal aterosclerótica unilateral y bilateral se discuten por separado. (Ver
"Establecimiento del diagnóstico de hipertensión renovascular" y "Tratamiento de la estenosis unilateral de la
arteria renal aterosclerótica" y "Tratamiento de la estenosis o estenosis bilateral de la arteria renal
aterosclerótica a un riñón de funcionamiento solitario" ).
CLÍNICAS CLÍNICAS GENERALES - Existen varios indicios clínicos generales que, aislados o en
combinación, sugieren hipertensión secundaria ( tabla 1 ):
● Un aumento agudo en la presión arterial que se desarrolla en un paciente con valores previamente
estables.
● Edad inferior a 30 años en pacientes no obesos, no negros con antecedentes familiares negativos de
hipertensión y ningún otro factor de riesgo (por ejemplo, obesidad) para la hipertensión.
● Hipertensión maligna o acelerada (p. Ej., Pacientes con hipertensión grave y signos de daño en el
órgano terminal, como hemorragias retinianas o papiledema, insuficiencia cardíaca, alteración
neurológica o lesión renal aguda). (Ver "Retinopatía hipertensiva moderada a grave e hipertensión
encefálica en adultos" ).
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Además de estas pistas, hay otros hallazgos que sugieren específicamente renovascular u otras formas de
hipertensión secundaria como se describe en las siguientes secciones.
Por razones que no se entienden bien, la enfermedad renovascular es menos comúnmente identificado en
los pacientes de color negro [ 4 , 5 ]. Como ejemplo, la prevalencia de estenosis de la arteria renal en
pacientes de alto riesgo con hipertensión severa o refractaria fue de 27 a 45 por ciento en los blancos, en
comparación con 8 a 19 por ciento en los negros [ 4 ]. Una disparidad más extrema se encontró en una
revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de estenosis de la arteria renal en un solo
centro, 95 por ciento de los cuales eran blancos [ 5 ]. Sin embargo, dos estudios que analizaron
prospectivamente individuos con o sin indicios clínicos de hipertensión renovascular encontraron tasas
similares de estenosis de la arteria renal en blancos y negros [ 6,7 ]. El sesgo de referencia es una posible
explicación de esta discrepancia,
Hay una variedad de hallazgos asociados con una mayor probabilidad de que la hipertensión sea secundaria
a la enfermedad renovascular. Las directrices del American College of Cardiology / American Heart
Association (ACC / AHA) sobre la enfermedad arterial periférica proponen que las pruebas diagnósticas para
la estenosis de la arteria renal podrían realizarse en los siguientes entornos, suponiendo que se consideraría
un procedimiento correctivo si se detectara una enfermedad renovascular [ 8 ]. Al igual que con otras
enfermedades vasculares, el manejo a largo plazo de estos pacientes puede verse afectado por el potencial
de oclusión vascular progresiva. Las recomendaciones para la selección de los pacientes para la
revascularización de la arteria renal se presentan en otra parte (véase "Tratamiento de la estenosis unilateral
de la arteria renal aterosclerótica"
● Las indicaciones clínicas generales de cualquier causa de hipertensión secundaria, tal como se ha
citado en la sección anterior. (Ver 'Claves clínicas generales' ).
● Inicio de hipertensión grave (presión arterial ≥ 180 mmHg sistólica y / o 120 mmHg diastólica) después
de los 55 años de edad.
● El
deterioro inexplicado de la función renal durante el tratamiento antihipertensivo, especialmente una
elevación aguda y sostenida de la concentración sérica de creatinina en más de un 50 por ciento que
ocurre dentro de una semana después de iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de angiotensina II ARB). (Ver "Efectos
renales de los inhibidores de la ECA en la hipertensión" .)
● Hipertensión grave en un paciente con riñón atrófico inexplicado o asimetría en tamaños renales de> 1,5
cm. Un riñón pequeño unilateral (≤ 9 cm) tiene una asociación del 75 por ciento con la presencia de una
enfermedad oclusiva de grandes vasos.
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● Hipertensión grave en pacientes con episodios recurrentes de edema pulmonar agudo (flash) o
insuficiencia cardiaca refractaria con insuficiencia renal [ 9 ]. En una serie de 55 pacientes con
hipertensión renovascular, por ejemplo, el 23 por ciento tuvo episodios recurrentes de edema pulmonar
que requirieron hospitalización. El edema pulmonar fue más frecuente en los pacientes con estenosis
bilateral comparada con la estenosis unilateral de la arteria renal. Los factores que contribuyen a la
descompensación aguda incluyen un aumento inducido por hipertensión en la poscarga, incapacidad de
un ventrículo izquierdo hipertrofiado para relajarse en diástole (es decir, diastólica con o sin disfunción
sistólica), retención de sodio debido a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona , Y la
disfunción renal asociada [ 10 , 11 ]. Datos de registro del Reino Unido indican que los pacientes con
episodios de edema pulmonar y estenosis de la arteria renal tienen un beneficio de reducción de la
mortalidad después de la revascularización renal con éxito [ 12 ]. (Ver "Evaluación de la insuficiencia
cardíaca descompensada aguda" .)
● Un soplo abdominal sistólica-diastólica que lateraliza a un lado. Este hallazgo tiene una sensibilidad de
aproximadamente 40 por ciento (y por lo tanto está ausente en muchos pacientes), pero tiene una
especificidad tan alta como 99 por ciento [ 13 ]. Sólo sistólica son más sensibles, pero menos
específicos [ 13 ]. El paciente debe estar en decúbito supino, se debe colocar una presión moderada en
el diafragma del estetoscopio, y la auscultación debe realizarse en el epigastrio y en los cuatro
cuadrantes abdominales.
En resumen, las pruebas radiológicas para confirmar la presencia de estenosis de la arteria renal pueden
estar indicadas en pacientes cuya historia es sugestiva (basada en una evaluación general de los factores
de riesgo clínicos) y en quienes se realizará un procedimiento correctivo si se detecta una enfermedad
renovascular. Hay poco valor y daño potencial de las pruebas radiológicas si el paciente no es un candidato
para un procedimiento correctivo. Los métodos de imagen para la hipertensión renovascular, y cómo uno
hace la elección entre la terapia médica y de intervención en tales pacientes, se discuten en otra parte. (Ver
"Establecimiento del diagnóstico de hipertensión renovascular" y "Tratamiento de la estenosis unilateral de la
arteria renal aterosclerótica" y "
Enfermedad renal primaria - La presencia de enfermedad renal primaria es sugerida por una
concentración elevada de creatinina sérica y / o un análisis de orina anormal. (Ver "Descripción general de la
hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica" .)
Síndrome de apnea del sueño - El síndrome de apnea del sueño se identifica más comúnmente en los
hombres obesos que roncan en voz alta mientras duermen. Estos pacientes tienen episodios apneicos
repetidos por la noche debido al colapso pasivo de los músculos faríngeos durante la inspiración, de modo
que la vía aérea se oculta desde la aposición de la lengua y el paladar blando contra la orofaringe posterior.
Se puede observar una variedad de otros síntomas incluyendo dolor de cabeza, somnolencia diurna y fatiga,
confusión matutina con dificultad en la concentración, cambios de personalidad, depresión, hipertensión
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sistémica persistente y arritmias cardíacas potencialmente mortales. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico
de apnea obstructiva del sueño en adultos" ).
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño a menudo retienen sodio y no responden de manera óptima
a la terapia con fármacos antihipertensivos [ 16 ]. Corrección de la apnea del sueño puede mejorar el control
de la presión arterial [ 17 ]. (Ver "Apnea obstructiva del sueño y enfermedad cardiovascular en adultos",
sección sobre 'Hipertensión' .)
Anticonceptivos orales - Los anticonceptivos orales a menudo aumentan la presión arterial dentro del
rango normal, pero pueden inducir hipertensión manifiesta. (Ver "Efecto de los anticonceptivos hormonales y
de la terapia hormonal posmenopáusica sobre la presión arterial" ).
La edad del paciente, el lugar de origen de la arteria subclavia izquierda y la gravedad de la coartación
afectan el patrón de los hallazgos de la presión arterial. Como ejemplo, el origen de la arteria subclavia
izquierda es distal a la coartación en algunos pacientes; En este contexto, el pulso braquial izquierdo está
disminuido en comparación con el derecho e igual al pulso femoral. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de coartación de la aorta" .)
Sobre la base del informe de 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología (ESH / ESC) sobre
la hipertensión y las directrices de la Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) de 2008 para adultos
con cardiopatías congénitas, los pacientes con hipertensión deben ser evaluados por posibles Coartación de
la aorta [ 18 , 19 ]. Esto implica palpar los pulsos braquial y femoral simultáneamente para evaluar la
amplitud y el tiempo, buscando pulsos arteriales disminuidos y retardo braquial-femoral. Además, las pautas
de ACC / AHA recomendaron la medición de presiones arteriales de brazo bilateral supino (arteria braquial)
y presiones arteriales de pierna supina derecha o izquierda (arteria poplítea) propensa a la búsqueda de
presiones diferenciales.
Otros trastornos endocrinos - La hipertensión puede estar asociada con hipotiroidismo, que puede ser
sospechado por síntomas sugestivos o un nivel elevado de hormona estimulante tiroidea en suero (medido
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LINKS DE LA DIRECTRIZ DE LA SOCIEDAD - Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de los países y regiones seleccionados alrededor del mundo se proporcionan por separado. (Ver
"Líneas directrices de la Sociedad: Hipertensión en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el
paciente, "Los fundamentos" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores
para los pacientes que desean una visión general y que prefieren los materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico, las piezas de educación para el paciente son más largas, sofisticadas y detalladas. Estos
artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para el paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar los artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda de
"información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: hipertensión renovovacular (Los fundamentos)" )
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: La hipertensión arterial en
adultos (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: tratamiento de la presión arterial alta en
los adultos (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: La presión arterial alta, la dieta, Y el
peso (más allá de los fundamentos) " ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● No es rentable realizar una evaluación completa de la hipertensión secundaria en todos los pacientes
hipertensos. Por lo tanto, es importante estar al tanto de las claves clínicas que sugieren hipertensión
secundaria. (Ver "Introducción" arriba).
● Hay una serie de indicaciones clínicas generales que sugieren hipertensión secundaria ( tabla 1 ) (ver
'Indicaciones clínicas generales' ):
• Un aumento agudo en la presión arterial que se desarrolla en un paciente con valores previamente
estables.
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• Edad inferior a 30 años en pacientes no obesos, no negros con antecedentes familiares negativos
de hipertensión y ningún otro factor de riesgo (por ejemplo, obesidad) para la hipertensión.
• Hipertensión maligna o acelerada (p. Ej., Pacientes con hipertensión grave y signos de daño en el
órgano final, como hemorragias retinianas o papiledema, insuficiencia cardiaca, alteración
neurológica o lesión renal aguda).
● Además de estas indicaciones, hay otros hallazgos que sugieren específicamente la hipertensión
renovascular, como una elevación sostenida aguda de la creatinina sérica en más de un 50 por ciento
dentro de una semana después de iniciar la terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o angiotensina II, hipertensión severa en un paciente con riñón atrófico inexplicado
o asimetría en el tamaño renal, hipertensión grave en un paciente con episodios recurrentes de edema
pulmonar agudo (flash) o insuficiencia cardiaca refractaria con insuficiencia renal, e hipertensión grave
En conjunción con un soplo sistólico-diastólico abdominal que lateraliza a un lado. (Véase "Indicaciones
clínicas para la hipertensión renovascular" ).
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GRÁFICOS
AINE
Estimulantes (por
ejemplo, cocaína,
metilfenidato)
Inhibidores de la
calcineurina
Antidepresivos
Aldosteronismo Hipokalemia inexplicada con pérdida de potasio urinario; Sin embargo, más de la mitad de
primario los pacientes son normocémémicos
Síndrome de apnea Frecuentes en pacientes con hipertensión resistente, sobre todo si tienen sobrepeso u
del sueño obesidad
Coartación de la Hipertensión en los brazos con pulsos femorales disminuidos o retardados y presiones
aorta sanguíneas bajas o inalcanzables en las piernas
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[Mitochondrial protection (Bendavia)]. George L Bakris, MD Beca / Investigación / Apoyo para ensayos
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Ingelheim; Relypsa; Dinámica vascular; Merck; Pfizer; NxStage [Neuropatía diabética, diabetes, hipertensión
(Empagliflozin, patiromer)]. Norman M Kaplan, MD Nada que divulgar John P Forman, MD, MSc Nada
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