INTRODUCCIÓN

La cirugía oral está asociada al sangramiento postoperatorio, que generalmente es autolimitante. Sin
embargo en algunos pacientes portadores de alguna coagulopatía congénita, como hemofilia o
enfermedad de Von Willebrand (i), o en terapia con anticoagulantes orales, prescritos para prevenir
eventos tromboembólicos, hasta los procedimientos relativamente menos invasivos pueden
precipitar un sangrado prolongado. (ii)

El sangramiento excesivo puede ser angustiante tanto como para el paciente como para el clínico,
puede retrasar el término del procedimiento, comprometer la reparación de la herida y predisponer
infecciones. (ii)

Los dentistas involucrados en la atención de pacientes con coagulopatías, o con terapia con
anticoagulantes, requieren comprender la naturaleza de la condición, la severidad de la enfermedad y
la respuesta al tratamiento con el fin de planificar de manera segura y efectiva el tratamiento
odontológico.

Es fundamental que antes de cualquier tratamiento invasivo realizar una interconsulta con el
hematólogo que trata el paciente.

La siguiente revisión tiene por objetivo ofrecer una actualización respecto a los protocolos a seguir
en este tipo de pacientes al ser sometidos a cirugía oral
 HEMOSTASIA
Hemostasia es un proceso dinámico cuyo objetivo es la mantención de la integridad de los vasos
sanguíneos y la sangre circulando en fase líquida (iii). Es un mecanismo de defensa que protege al
organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular (iv).

La hemostasia permite al organismo cerrar vasos sanguíneos dañados, mantener la sangre en estado
fluído y remover coágulos sanguíneos luego de la restauración de la integridad vascular (v)

Siempre que se lesiona o se rompe un vaso sanguíneo, la hemostasia se consigue mediante diversos
mecanismos:

1. Fase vascular de la hemostasia o

vasoconstricción inicial
Tras una lesión, en los vasos sanguíneos se produce un breve periodo de vasoconstricción arteriolar
gracias a los mecanismos neurogénicos reflejos. La hemostasia se ve favorecida por sustancias
vasoactivas plaquetarias, como la Serotonina que da como resultado una vasoconstricción. También
ocurre la secreción local de factores como la Endotelina que es un potente vasoconstrictor derivado
del endotelio. Al generarse la lesión del vaso sanguíneo se expone la porción subendotelial,
produciéndose una secreción de Cuerpos de Weibel-Palade, que corresponden a gránulos
localizados al interior de las células endoteliales. Se produce así la liberación de Endotelina (vi).

Otro compuesto que ayuda a producir vasocontricción en esta etapa es el Tromboxano A2, el cual se
genera en el citosol de las plaquetas a través del metabolismo del Ácido Araquidónico,
específicamente por la vía de la ciclo-oxigenasa. Por otra parte, mediante la vía de la lipoxigenasa
también se generan compuestos que contribuyen a la vasoconstricción, como son los Leucotrienos
(vi).

La importancia de la vasocontricción inicial mediada por los elementos celulares anteriormente

nombrados es que se disminuye la hemorragia y se logra un mayor reclutamiento de plaquetas al
sitio de la injuria. Sin embargo el efecto es transitorio por lo que es vital la activación y agregación
plaquetaria para la hemostasia.

2. Hemostasia primaria
En esta etapa ocurre la formación del tapón plaquetario, se distinguen dos etapas:
a) Adhesión o adherencia plaquetaria: Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se
adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las fibras de colágeno que afloran por la
superficie dañada y entran en contacto con las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su
forma discoide, haciéndose esféricas y emitiendo espículas por medio de las cuales se adhieren al
tejido circundante. En el proceso de adhesión se precisan varias glucoproteínas de la membrana
plaquetaria, el factor de von Willebrand plasmático, el colágeno y la membrana basal subendoteliales
(figura 1).

b) Secreción y agregación plaquetaria: Se llama agregación al proceso por el cual las plaquetas se
fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los gránulos
plaquetarios mediante un proceso denominado activación o secreción plaquetaria. Las plaquetas
liberan serotonina y tromboxano A2 que realizan tres funciones: aumentar la adhesión plaquetaria
iniciada, aumentar la vasoconstricción del vaso o vasos sanguíneos y por último contribuir a la
activación de los factores de la coagulación X Y II (protrombina).

Las plaquetas se mantienen unidas entre sí por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido
subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, aún permeable por los espacios que
quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una línea de defensa inicial, el tapón plaquetario, o
trombo blanco, para la posterior actuación del proceso de la coagulación. (v)

Figura 1: Etapas de la activación plaquetaria y formación del trombo. Las plaquetas se adhieren al factor von Willebrand
(glicoproteína sanguínea) unido al colágeno de la célula endotelial, y se activan secretando sus gránulos, se agregan por
medio de las integrinas, producen trombina después de desarrollar una superficie procoagulante y forman un trombo con
la fibrina. Las plaquetas procoagulantes interactúan los factores de coagulación, al exponer fosfatidilserina para el complejo
tenasa (VIII y IX) y el complejo protrombinasa (V y X). La trombina formada actúa como un feedback positivo para
convertir el fibrinógeno en fibrina (v).

3. Hemostasia secundaria
Originalmente, para explicar la hemostasia, en los años 60 se propuso la teoría de la cascada de
coagulación, al descubrir que los factores de coagulación se activan unos a otros, en una secuencia
lineal de eventos como una cascada. Los factores de coagulación consisten en proenzimas que son
convertidas en enzimas activas por la acción del factor de coagulación que la precede. Existen dos
diferentes cascadas que convergen en la activación del factor X: una intrínseca, porque todos sus
componentes están presentes en la sangre, y otra extrínseca en que se requiere un factor externo
(factor tisular). (v)

Según el modelo clásico, existirían dos vías de activación. La intrínseca iniciadas por el factor XII y
la extrínseca iniciada por el complejo factor tisular (FT)/factor VII que convergen en una vía común
a nivel del factor X activo (Xa). El complejo protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Ca++ y
factor Va, a nivel de superficies fosfolipídicas favorecería la generación de trombina y la formación
de fibrina. Este esquema sigue siendo útil para explicar las pruebas de laboratorio empleadas para
monitorizar la hemostasia, como tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para la
intrínseca y el tiempo de protrombina (TP) para la vía extrínseca (Figura 2). (iv)

Por otra parte, el papel de la plaqueta para terminar en agregación se consideraba un proceso
independiente (vii).
 Figura  2:  esquema  simplificado  de  la  cascada  de  la  coagulación.  
(viii)  

La secuencia de activación de los factores propuesta por la teoría clásica, aunque con algunas
modificaciones, se considera básicamente correcta. El concepto errado es la idea que existen dos vías
separadas de activación que confluyen en una vía común. Lo anterior no explicaría por qué algunas
alteraciones que afectan una sola vía tienen profundas implicaciones clínicas en la coagulación
global; ni tampoco explica por qué alteraciones en diferentes puntos de una misma vía tienen
manifestaciones clínicas tan diversas, algunas asintomáticas y otras con tendencia hemorrágica
evidente (vii).

Visión moderna de la hemostasia

Según la visión actual, la coagulación se produce por una vía única, focalizando el proceso en las
superficies celulares y que consta en tres etapas interrelacionadas, como se puede observan en la
figura 3 (v):

a) Fase de iniciación (vía extrínseca): Comienza con la lesión vascular, produciéndose el

contacto del flujo sanguíneo con células endoteliales y fibroblastos, productoras de factor
tisular. El Factor Tisular se une al Factor VII circulante activándolo. El complejo FT/VIIa
activa los factores IX y X. El factor Xa se combina en la superficie celular con el factor Va
para convertir protrombina en pequeñas cantidades de trombina.

b) Fase de amplificación: la trombina que se acumula lentamente activa a las plaquetas que
están adheridas en el sitio de la injuria. (el daño vascular favorece el contacto de las
plaquetas y componentes plasmáticos con tejidos extracelulares). En paralelo la trombina
activará a los factores V, VIII y XI que se ensamblan en la superficie plaquetaria para
promover reacciones de la siguiente fase. Además la trombina activa al factor XI.
 c) Fase propagación: mientras que las fases anteriores se llevan a cabo en las superficies que
expresan Factor tisular, esta fase en las superficies que contiene fosfolípidos procoagulantes,
como las de las plaquetas activadas. El factor XIa, activa al factor IX que forma un
complejo “tenasa” junto con el factor VIIIa (de la membrana plaquetaria), Ca++ y
fosfolípidos. La ausencia de factor VIII (factor antihemofílico A) o del factor IX
(antihemofílico B) lleva a severas complicaciones hemorrágicas (hemofilia A y B
respectivamente). El complejo “tenasa” activa al factor X, en la fosfatidilserina presente en
las membranas celulares, después el complejo Xa/Va genera grandes cantidades de trombina
de manera masiva que favorecen la formación masiva de fibrina. La trombina generada
activaría, asimismo, al factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) y a un inhibidor
fibrinolítico (TAFI) necesarios para la formación de un coágulo de fibrina resistente. El
factor XIIIa cataliza la formación de enlaces covalentes entre cadenas de fibrina adyacentes
formando un coágulo de fibrina polimerizada.

Figura 3: Modelo actual de la cascada de la coagulación. Luego de la lesion vascular, el Factor Tisular se expone al
torrente sanguíneo uniéndose al factor VII activándolo y formándo un complejo que activa al factor X y la Protrombina
(II), luego pequeñas cantidades de trombina activan a los factores XI Y IX en la superficie plaquetaria (Así el factor IXa
active adicionalmente al factor X. Simultáneamente, la trombina activa a los factores VIII y V que aumentan
dramáticamente la actividad catalítica de los factores IX y X (feedback postivo de la trombina). Finalmente la trombina
activa lleva a la deposición de fibrina. En paralelo, la fosfolipasa local liberada por plaquetas activadas, activa
adicionalmente a los factores XII, XI y V inhibiendo la lisis de coagulo (v).

Rol y activación del factor tisular

El factor tisular también conocido como Tromboplastina, es una glicoproteína expresada en el tejido
extravascular, particularmente en fibroblastos y células endoteliales que sirve como una cubierta
hemostática que activa la coagulación ante una lesión vascular. Generalmente el factor tisular no está
expuesto al flujo sanguíneo, pero las células endoteliales y leucocitos adheridos puede expresar su
forma activa como respuesta a una injuria o a estímulos inflamatorios como endotoxinas,
quimioquinas o citoquinas, lo que puede causar una desregulación severa en la hemostasia (v).

Nueva visión de la Vía intrínseca

De acuerdo a este nuevo modelo, la vía intrínseca de los factores XII y XI sólo sirve como un bucle
para la amplificación, iniciado por la vía extrínseca. La vía intrínseca casi en paralelo a la vía
extrínseca.

Se han descubierto 3 gatilladores de la vía intrínseca: colágeno, polifosfatos y trampas extracelulares

de los neutrófilos (NETS). Los polifosfatos de las plaquetas se unen y activan al factor XII,
activando al factor IX (por la calicreína) que sigue la cascada de coagulación. Si bien la presencia de
factor XIIa no parece favorecer en una formación de coagulo más rápida, aumenta la estabilidad del
coagulo de fibrina. Esto puede explicar por que los altos niveles de XII están asociados a trombosis,
mientras que la deficiencia de XII puede llevar a la inestabilidad del coagulo pudiendo producir
embolia (v).

Mecanismos reguladores

La inhibición del proceso de coagulación es esencial para su regulación, previniendo una

coagulación descontrolada. Esto se regula por la presencia de inhibidores de las serin-proteasas
circulantes: como la antitrombina III, el cofactor II de la heparina, inhibidor del factor tisular
(TPFI) y el inhibidor de la proteína C activa eliminando los factores de coagulación activados,
uniéndose a sus sitios activos. La segunda modalidad anticoagulante es por la vía de la proteína C
(Proteína C, proteína S y trombomodulina) (v).

4. Fibrinólisis.
Es un mecanismo esencial para eliminar los coágulos de fibrina durante el proceso de cicatrización,
así como remover coágulos intravasculares para impedir trombosis. Se caracteriza por la activación
de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasminógeno (activado por el
activador tisular de plasminógeno y por el activador tipo uroquinasa). La acción impulsora que
ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por la misma trombina, actuando como un
seguro, que evita que la hemostasia vaya más lejos del hecho de restablecer el vaso dañado,
prolongándose en el tiempo. Esta acción limitadora la realiza la trombina activando un receptor que
se encuentra a nivel de la membrana endotelial que se denomina trombomodulina. Desde el
momento que la trombina se une a este receptor se produce la denominada proteína C, que es un
potente inhibidor de la coagulación. (viii)
                                                                                                                          

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