A.

ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL
REVISIÓN

LA EPIDEMIA DE NEUROPATÍA EN CUBA: A EPIDEMIA DE NEUROPATIA EM CUBA:

OCHO AÑOS DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO
Resumen. Introducción. Los autores exponen lo acontecido durante
ocho años a partir de la aparición en Cuba de una epidemia que
afectó principalmente al sistema nervioso, en especial al nervio óptico
y los nervios periféricos. Dicha epidemia se ha considerado como la
mayor que haya afectado al sistema nervioso en este siglo, a pesar
de la sospecha de un posible grado de sobrediagnóstico. Su causa ha
sido muy discutida, pero fundamentalmente se considera debida a un
desequilibrio nutricional y elementos tóxicos sobreañadidos en al-
gunos casos. Actualmente, la continua pero baja notificación de
casos la convierte en una endemia. Desarrollo. En este trabajo se
abordan los aspectos clínicos y electrofisiológicos que caracterizan
la enfermedad, el grado de afectación, la evolución, la incidencia y
seguimiento anual de los casos desde 1992 hasta la fecha, así como
su diagnóstico diferencial. Se describe el programa nacional de
atención para el control de la enfermedad en Cuba, las acciones
encaminadas a disminuir el número de pacientes, gran parte de los
resultados de las investigaciones clínicas y epidemiológicas, así como
las posibles causas. Además, se discute la hipótesis fisiopatológica
que parece ser la más acertada. [REV NEUROL 2000; 31: 549-66]
[http://www.revneurol.com/3106/j060549.pdf]
Palabras clave. Ambliopía nutricional. Atrofia óptica. Endemia.
Epidemia. Neuropatía periférica. Neuropatía tropical.
OITO ANOS DE ESTUDO E SEGUIMENTO
Resumo. Introducción. Em este artigo expõe-se o acontecimento,
durante oito anos a partir do surto em Cuba, de uma epidemia que
afectou principalmente o sistema nervoso, em especial o nervo óp-
tico e os nervos periféricos. Essa epidemia foi considerada a maior
que neste século tenha afectado o sistema nervoso, apesar da suspei-
ta de um possível grau de sobrediagnóstico. A sua causa foi muito
discutida, mas fundamentalmente é devida a um desequilíbrio nutri-
cional, aos quais por vezes se acrescentaram elementos tóxicos.
Actualmente, a contínua, mas baixa, notificação de casos converte-
a numa endemia. Desenvolvimento. Neste trabalho abordam-se os
aspectos clínicos e electrofisiológicos que caracterizam a doença, o
grau de interesse, a evolução, a incidência e o seguimento anual dos
casos desde 1992 até à data, assim como o seu diagnóstico diferen-
cial. Descreve-se o programa nacional de atenção para o controlo
da doença em Cuba, as acções tomadas para reduzir o número de
doentes, grande parte dos resultados das investigações clínicas e
epidemiológicas, assim como as possíveis causas. Além disso, é dis-
cutida a hipótese fisiopatológica que parece ser a mais adequada.
[REV NEUROL 2000; 31: 549-66] [http://www.revneurol.com/3106/
j060549.pdf]
Palavras chave. Ambliopia nutricional. Atrofia óptica. Endemia.
Epidemia. Neuropatia periférica. Neuropatia tropical.

Los lóbulos frontales: el cerebro ejecutivo

A. Estévez-González a, C. García-Sánchez b, Ll. Barraquer-Bordas b

FRONTAL LOBES: THE EXECUTIVE BRAIN

Summary. Objective. To describe the current basic functional neuroanatomy of the frontal lobes and complex cognitive
processes associated with this wide brain zone. Development. We reviewed recent studies with neurofunctional interest. We
structured the frontal zones and the cognitive functions more specifically humans, named ‘executive functions’. We classified
the frontal syndrome into more specific syndromes; and, we reviewed the fronto-cortical and subcortical connections, which
are the basis of the frontal zones and functions. Conclusions. The frontal lobe is not a single anatomical and functional
brain region. Regions and fronto-cortical and subcortical circuits within the frontal lobe are associated with motor
functions and cognitive processes highly specialized, which may be differently affected. [REV NEUROL 2000; 31: 566-77]
[http://www.revneurol.com/3106/j060566.pdf]
Key words. Executive functions. Frontal. Frontal circuits. Frontal syndrome. Frontobasal system. Prefrontal cortex.

El interés por el estudio de los lóbulos frontales se remonta a tres
históricas aportaciones. La primera cuando, a principios del siglo
XIX, Gall y Spurzheim sospecharon que podían ser los responsa-
bles del habla y del cálculo; la segunda cuando, ya en 1863, Broca
describió diversos casos de ‘afemia’ tras lesión en el giro frontal
inferior del lado izquierdo; y la tercera, en 1868, cuando Harlow
(‘Recovery from the passage...’) relató el caso de Phineas Gage
(Fig. 1), quien sufrió una herida penetrante en la región frontal
causada por una barra de hierro, la cual, tras atravesar áreas bila-
terales, produjo gravísimas secuelas emocionales que privaron
Recibido: 05.04.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 10.04.00.
a
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica. Universitat de Bar-
celona. b Servicio de Neurología. Escola de Neurologia 1882. Hospital Uni-
versitari de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. A. Estévez-González. Departament de Psiquiatria i
Psicobiologia Clínica. Universitat de Barcelona. Passeig de la Vall d’He-
bron, 171. E-08035Barcelona.
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA
totalmente al enfermo del control sobre su conducta [1]. Siguien-
do con estos cambios conductuales, Jastrowitz y Oppenheim, a
finales del siglo XIX, nos hicieron notar que lesiones frontales
orbitales causaban un síndrome de euforia con tendencia a bromas
‘banales’, jocosas, etc. y pérdida de autocrítica. Los estudios lle-
vados a cabo por autores como Kleist, Goldstein, Denny-Brown,
Freeman y Watts, en los años 30, 40 y 50 del siglo XX, volvieron
a hacer hincapié en la perturbación que provocaban las lesiones
frontales (prefrontales) en las formas complejas de la conducta
racional activa, el trastorno de las relaciones abstractas, del pen-
samiento categorial, la imposibilidad de conservar un objetivo, de
ser consciente de uno mismo o de pronosticar las consecuencias
de nuestros actos.
Todos estos cambios comportamentales y de la conducta más
racional y abstracta pusieron de relieve que los lóbulos frontales
podían gestionar privilegiadamente ‘lo que uno es y cómo es’,
además de ser el asiento anatómico del lenguaje articulado o de
encontrarse, por las zonas más cercanas a la cisura central, el
córtex motor, que ya en 1870 habían descrito Fritsch e Hitzig al

566 REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577

 LÓBULOS FRONTALES

a C ircunv. frontal Cisura frontal superior

superior (F1) Cisura precentral
Cisura central

Circunv.
Circunv. frontal precentral
media (F2) (FA)
Cisura frontal inferior
Rama
Polo frontal → ascendente
T O de la cisura
de Silvio
Circunvoluciones
Ob
orbitales
Cisura
Circunv. de Silvio
frontal inferior
(F3) Rama anterior
de la cisura de
Silvio

Figura 1. a) Impacto lesional sobre los lóbulos frontales en el caso de b

Phineas Gage, paciente de J. Harlow; b) Tamaño proporcional de la barra
Rama marginal Cisura central
punzante. (Fuente de ambas ilustraciones Filley [2]). c) Reconstrucción
Paracentral
tridimensional del impacto lesional sobre los lóbulos frontales en el caso
de este paciente [1].
Circunv. frontal
superior (F1)

estimular eléctricamente el cerebro del perro. Los efectos del daño

Cíngulo
frontal (prefrontal) nos hacen dudar del cogito ergo sum de Des- Cíngulo
Cíngulo
Cuerpo calloso
cartes cuando nuestros pacientes llegan a ‘existir sin pensar’ [3].
Hoy en día, conocemos que la importancia de los lóbulos
frontales reside precisamente en proporcionarnos capacidad de ← Polo frontal
autocrítica, proyectos y conductas activas y autónomas que de- Cisura superior
penden de procesos cognitivos, considerados como los más huma- rostral
namente superiores y evolutivamente desarrollados, a los que Circunv. recta

denominamos ‘funciones ejecutivas’. Con ellas transformamos

nuestros pensamientos en decisiones, planes y acciones. Por ello,
la evolución no podía dotar a la especie humana de una estructura
cerebral sencilla y automática, sino de la más amplia y compleja
zona cerebral, a la que conocemos como lóbulos frontales y cuya
anatomía y funcionalidad se revisan en este artículo.
Figura 2. a) Vista sagital superficial del hemisferio izquierdo donde resalta
el lóbulo frontal; O, T y Ob indican, respectivamente, las pars opercularis,
pars triangularis y pars orbitalis de la circunvolución frontal inferior. b) Vista
sagital medial del hemisferio izquierdo en la cual resalta el lóbulo frontal.

NEUROANATOMÍA BÁSICA
DE LOS LÓBULOS FRONTALES
El lóbulo frontal corresponde a una amplia porción del córtex
delimitado por el polo anterior del cerebro, la cisura central de
Rolando y una prolongación artificiosa que, desde el final de esta
cisura, llega hasta la cisura de Silvio (Fig. 2a). Las cisuras frontal
superior y frontal inferior delimitan de arriba abajo las circunvo-
luciones frontal superior, frontal media y frontal inferior. Una
cisura precentral marca, con la cisura central, los márgenes de la
circunvolución precentral. La base frontal se denomina zona or-
bital. En su cara medial, los márgenes son más imprecisos (Fig. 2b)
y debemos guiarnos por la cisura callosa y por ramas marginales
de las cisuras del cíngulo y del cuerpo calloso.
Brodmann y revisiones posteriores parcelaron el córtex fron-
tal en 15 áreas citoarquitectónicas (Fig. 3), sin guardar una rela-
ción morfométrica exacta con las cisuras y circunvoluciones men-
cionadas. Quizás, el área que mejor mantiene ciertos límites mor-
fométricos sea el área 4, a la que prácticamente se hace equivaler
a la circunvolución precentral, delimitada por las cisuras central
y precentral. En otras áreas, como la 44 y 45, que, junto a la 47 de
Brodmann, deberían equivaler, respectivamente, a la pars oper-
cularis, triangularis y orbitalis de la circunvolución frontal infe-
rior, no coinciden con exactitud sus bordes citoarquitectónicos
con los límites que marcan las cisuras [5]. Para compensar esta
dificultad se han elaborado diversas cartografías de correspon-
dencia entre la morfología anatómica y las parcelaciones citoar-
quitectónicas, con el fin de facilitar la localización de lesiones y
funciones en soportes obtenidos con técnicas de neuroimagen.
Una de estas correspondencias morfométricas –recogida y sinte-
tizada en la figura 4– es la elaborada por Rademacher et al [6], la
cual viene a sumarse a las mostradas por Damasio y Damasio [7],
Damasio [8] y Caviness et al [9], y constituye, junto a los minu-
ciosos atlas estereotáxicos, útiles guías planimétricas.
Las áreas de Brodmann no son la única parcelación citoarqui-
tectónica que puede realizarse en el córtex frontal. Extremando el
detalle en la capa cortical IV, el córtex frontal puede dividirse en
dos amplias zonas citoarquitectónicas [10]: aquella con una capa IV
rudimentaria o ausente (corteza frontal agranular) y otra con un
buen desarrollo de dicha capa (corteza frontal granular). La posi-
ble correspondencia con las zonas frontales y las áreas de Brod-
mann se ilustra en la figura 5.
PARCELACIONES NEUROFUNCIONALES
Numerosas revisiones, estudios clínicos y de experimentación
animal [6,7,11-14] indican la necesidad de parcelar la corteza

REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577 567

A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL

Circunv. frontal superior

Circunv. precentral

Circunv.
frontal media

Polo frontal
Circunvolución
frontal inferior
Zona frontorbital

Área motora
suplementaria

Paracingulado
Cingulado anterior

Giro orbital

Zona frontomedial
Zona subcallosa

Figura 3. Parcelaciones del córtex frontal en áreas citoarquitectónicas de Figura 4. Superposición de zonas morfométricas y las áreas de Brodmann.
Brodmann. (Basado en Kolb y Whishaw [4]). Diversas áreas comparten una misma superposición.

Corteza agranular ←

Corteza granular
←

Figura 5. Corteza frontal agranular y granular. Nótese cómo las zonas

inferiores de las áreas 47 y 11 son agranulares en contraposición a las
superiores que son granulares. (Basado en Preuss [10]).

frontal en, al menos, cinco zonas funcionalmente especializa-

das: 1. El córtex motor o área primaria motora; 2. El córtex pre- Figura 6. El área 4 en el cerebro del mono (figura superior) y del hombre
motor; 3. El operculum frontal; 4. La zona prefrontal o córtex (figura inferior) [12].

568 REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577


Cisura central
AMSR
AMSc
A4
Pre-AMS
CP CA
Figura 7. División citoarquitectónica del área motora suplementaria (AMS).
AMSc: zona caudal; AMSr: zona rostral; Pre-AMS: área motora pre-suple-
mentaria; CP: comisura posterior; CA: comisura anterior. (Adaptado de
Vorobiev et al [25]).
Orbitofrontal
Dorsolateral Frontomedial
Figura 9. Ilustración de las divisiones funcionales del lóbulo prefrontal [2].
asociativo frontal, y 5. La zona paraolfatoria o subcallosa (área 25).
Por su interés clínico, las cuatro primeras son merecedoras de un
comentario más detallado. Indicaremos con un asterisco (* )aque-
llas áreas o zonas que han sido incluidas en más de una de estas
parcelaciones neurofuncionales.
El córtex motor se refiere preferentemente al área 4 de
Brodmann o M1 (Fig. 6). Considerada como el área primaria
motora, se corresponde al área FA de Von Bonin y Bailey. Es
una zona encargada del control de los movimientos aprendi-
dos; en su capa V es rica en células gigantes de Betz y tiene
representación somatotópica de los movimientos (el ‘homún-
culo’ motor de Penfield).
El córtex premotor, con funciones motoras y cognitivas más
complejas, también es más complejo en su descripción. Incluye a
REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577
LÓBULOS FRONTALES
Gato Perro
Mono Rhesus Humano
Figura 8. El córtex prefrontal comparado. (Basado en Springer y Deutsch
[36]).
la región premotora por antonomasia que es el área 6 de Brodmann
y a la zona denominada córtex arqueado (arcuate). El córtex ar-
cuate o zona de los ‘campos frontales cefalógiros’ se tendía a
equiparar al área 8* y partes de las áreas 9* y 45 * , sin embargo,
revisiones y estudios recientes [15,16] tienden a localizarlo hacia
el área 6 en la vecindad de la cisura precentral. En cualquier cir-
cunstancia, estos campos frontales controlan los movimientos ocu-
lares: sacádicos, voluntarios y, en parte, aquellos necesarios en el
seguimiento o búsqueda de objetos [17]. Por su parte, el área 6 no
es en realidad una única área, sino que, al menos, se parcela en una
superficie lateral y otra mesial. La superficie lateral es el área
premotora que selecciona los movimientos y puede realizar apren-
dizajes motores y visuomotores. La zona medial es reconocida
como ‘área motora suplementaria’ (AMS), cuyo final rostral cons-
tituiría un campo ocular frontal suplementario. El AMS colabora
en la selección de los movimientos, pero está posiblemente muy
capacitada para iniciar el habla y secuenciar temporalmente mo-
vimientos múltiples [18]. Golberg [19] insistió en el papel crucial
que el AMS desempeña para formar y especificar las secuencias
motoras, tanto durante la preparación como en su ejecución, que
determinan, pues, el ‘cómo’ se llevará a cabo un acto motor.
Los estudios de Halsband et al [20,21], en pacientes con lesio-
nes que afectaban al córtex premotor y AMS, no sólo han mostra-
do la implicación de estas zonas en el aprendizaje motor condicio-
nado, sino que además han evidenciado el importante papel de
estas zonas para recuperar de la memoria motora los movimientos
ya aprendidos y disponerlos secuencialmente siguiendo un plan
temporal motor muy preciso. Las lesiones impedían a sus pacien-
tes reproducir de memoria ritmos motores queexigían la alternan-
cia de movimientos de ambas manos; si estas lesiones se centra-
ban en el AMS del lado izquierdo, el fracaso se acentuaba.
Por sí misma, el AMS parece estar lejos de ser identificada
como una área única. Así pues, estaría constituida por dos áreas
[18,22-25], situadas ambas en la parte medial del córtex frontal
agranular: un área motora pre-suplementaria (pre-AMS) equivalen-
te a la F6 de Von Economo, a la 6aβ de Vogt y Vogt, a la FC de Von
Bonin y Bailey o a la MII de Barbas y Pandya [26], con acción
inhibitoria sobre el movimiento y que decide qué movimientos
efectuar; y, un área AMS ‘propiamente dicha’ involucrada en la
ejecución motora y equivalente a la F3 de Von Economo, a la 6aα
569
A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL

de Vogt y Vogt o a la FB de Von Bonin y Cisura

precentral
Bailey [26]. Incluso convendría distinguir Cisura
Cisura arcuate
Cisura
central
en esta última AMS ‘propiamente dicha’: principal

Cerebro del mono

una zona rostral (AMSr), que se activa al
imaginarse los movimientos, y una zona
caudal (AMSc), que se activa no al imaginar
sinoalejecutarlosmovimientos(Fig. 7)[25].
El operculum frontal se refiere a la pars
opercularis (área 44), triangularis (área 45*) Cisura Cisura
y orbitalis (área 47* ) de la circunvolución principal central
Cisura frontal
frontal inferior, partes y áreas que quedan superior

Cer ebro hum ano

morfométricamentedelimitadasyseparadas
por las ramas anteriores ascendente y hori-
zontal de la cisura de Silvio (Figs. 2a y 3).
Las áreas 44 (o FCBm de Von Economo y
Koskinas) y 45* constituyen en el hemisfe-
rio izquierdo el área de Broca del lenguaje, Cisura frontal
inferior
aunque debe remarcarse que es el área 44 la
Vista lateral Vista medial Vista orbital
que esencialmente corresponde al área de
Broca [27]. Esta área de Broca es, en reali-
Figura 10. Córtex prefrontal: correspondencia entre el cerebro humano y el cerebro del mono.
dad, una zona asociativa motora que integra (Adaptado de Eichenbaum et al [40]).
los aspectos activadores (límbicos) del len-
guaje, los aspectos semánticos (con sus co-
nexiones posteriores) y los aspectos de pla-
nificación motora involucrados en la inicia-
ción del lenguaje y del habla [28]. No Dorsal
Mesial
Dorsal
Mesial
Dorsal
Mesial
obstante, recientes investigaciones [29] han 15% Orbital 16%
Orbital
17%
Orbital

rebajado el papel crítico del área de Broca en

26% 58% 54%
la planificación articulatoria, en beneficio 59% 26% 29%

de la ínsula izquierda y del córtex premotor.

La zona equivalente en el cerebro del
mono al área humana de Broca podría ser la
Humano Chimpancé Gorila
F5, que se activa tanto cuando se ejecuta
una acción como cuando se observa una
acción similar realizada por otro mono o Dorsal Dorsal Dorsal
Mesial Mesial
por el propio investigador [30]. En el he- 11% Orbital 17% Orbital
15%
Mesial
Orbital

misferio derecho, la zona equivalente al área

31% 54%
de Broca del hemisferio izquierdo propor- 58%
29%
25%
60%
ciona la prosodia del lenguaje y los gestos
emocionales [31]; si bien es verdad que el
lado derecho no goza de absoluta superio-
ridad prosódica, ya que se necesita prefe- Orangután Gibón Macaco

rentemente el lado izquierdo para, por ejem-

plo, comprender los contrastes tonales o el
estrés lexical [32]. Figura 11. Representación gráfica del porcentaje de parcelaciones del lóbulo frontal en diferentes
En la mayor parte de los sujetos dies- primates. (Adaptado de Semendeferi et al [42]).
tros, tanto la pars opercularis (área 44)
como la pars triangularis (área 45) del lado
izquierdo presentan un desarrollo mayor; esta asimetría puede Tal como ilustran la tabla I y la figura 9, tres son las zonas en las
faltar o ser inversa en sujetos zurdos [33,34]. Si bien otros estudios que, como mínimo, conviene dividir al córtex prefrontal: dorsola-
[5] cuestionan que la asimetría izquierda sea superior a la derecha teral, orbitofrontal y frontomedial. La zona dorsolateral integra a las
para el área 45. áreas 9* , 10 y 46, junto a porciones de otras áreas; es una zona rica
El ‘córtex prefrontal’ es posiblemente la zona cerebral dife- en conexiones con áreas asociativas parietales, occipitales y tempo-
rencialmente más desarrollada en humanos respecto a especies rales; está implicada en funciones como el razonamiento y la forma-
inferiores, incluidos los primates no humanos (Fig. 8). Se define ción de conceptos, la generación de acciones voluntarias o el pro-
primordialmente por aquellas zonas del lóbulo frontal que reciben ceso de la memoria de trabajo (working memory); el área 10 que
proyecciones del núcleo dorsomedial del tálamo [35], aunque ocupa la zona frontopolar es por sí misma necesaria en importantes
también recibe proyecciones del núcleo ventral anterior, pulvinar procesos cognitivos de razonamiento y planificación, como los in-
medial y complejo nuclear suprageniculado-limitante; carece de volucrados para manejar en mente objetivos mientras exploramos
conexiones especiales con las áreas motoras y sensoriales prima- y procesamos objetivos secundarios [37]. La zona orbitofrontal o
rias, y tampoco envía proyecciones a la médula espinal [10]. ventral incluye las porciones inferiores de las áreas 11* , 12* y 47 *,

570 REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577

 LÓBULOS FRONTALES

Paraolfatorio
(subcalloso)
Orbitofrontal

Córtex
paralímbico

Giro cingulado
Prefrontal
dorsolateral
Córtex
premotor Área motora

Área 44
Orbitofrontal

Figura 12. El córtex frontal. (Basado en Mesulam [11], Damasio [43] y
Damasio y Anderson [44]).
Figura 13. División del córtex frontal del macaco. (Tomado de Wise et al
[45]). M1: córtex motor primario que es rostral a la cisura central; PM: áreas
premotoras (PMv: ventral, PMd: dorsal, PMM: medial: Pmm o SMA –
motora suplementaria–); FEF: campo ocular frontal en la rama rostral de
la cisura arqueada (arcuate); SEF: campo ocular suplementario; PF: córtex
prefrontal (Pfo: orbitofrontal, Pfv: ventrolateral, Pfdl: dorsolateral, Pfd: dorsal,
Pfm: medial, Pfp: polar).

así como la región proisocortical más orbital que se ha denominado

Figura 14. Mapa ontogenético del córtex cerebral humano, según Flech-
sig y modificado por von Bonin, donde se indica el orden de mielinización
de las áreas. Las áreas primarias sensoriales y motoras aparecen más
marcadas [46].
áreas 13 y 14; esta zona orbitofrontal parece estar implicada en
procesos emotivos y en la selección de objetivos. El cingulado
anterior (áreas 24, 32 y 33) es la principal estructura del córtex fron-
tomedial. Su integridad permite la ‘curiosidad’ (motivación) y su
daño nos vuelve apáticos e inertes, pues utilizamos un lenguaje de
respuestas monosilábicas y fracasamos en pruebas de atención (tipo
Go/No Go y de atención sostenida); a diferencia del cingulado
posterior (granular), el cingulado anterior (agranular) puede consi-
derarse como una auténtica región ejecutiva [38]. Tanto las zonas
frontomediales (especialmente el área 24) como las orbitales (espe-
cialmente el área 13) mantienen íntimas conexiones con las estruc-
turas límbicas de la región temporal medial [39] y pueden contribuir
al proceso de la memoria declarativa [40]. También las zonas dor-
solaterales, en conjunción con zonas mediales temporales, se han
mostrado particularmente activas y modalmente lateralizadas en la
fase de codificación (encoding) de la memoria a largo plazo, presu-
miblemente por la necesidad de tener que utilizar diferentes estra-
tegias de codificación [41].
En el cerebro del mono, el córtex prefrontal se halla por delante
de la cisura arqueada (arcuate). Los intentos de delimitar la corres-
pondencia exacta con zonas prefrontales humanas han sido numero-
sos (uno de ellos se ilustra en la figura 10). Complementando estos
intentos, en la figura 11 también se muestra una representación por-
centual de las subdivisiones del lóbulo frontal en diversos primates.
Finalmente, se incluye una visión gráfica de las cinco princi-
pales subdivisiones del lóbulo frontal, tanto en el cerebro humano
como en el del primate no humano, en las figuras 12 y 13, respec-
tivamente. En la figura 14 se recoge el mapa ontogénico de mie-
linización de todo el córtex, incluidas las zonas que integran el
lóbulo frontal; su observación muestra que la zona más anterior y
polar es la que ontogenéticamente tarda más en madurar.

REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577 571

A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL

Tabla I. División del córtex prefrontal o córtex asociativo frontal. Tabla II. Funciones ejecutivas específicas. (Basada en Mesulam [11], Fus-
ter [35], Benton [51], Dennis [52], Brody y Pribram [57], Brown [58], Sha-
Zona Irrigación Áreas incluidas llice y Burgess [59], Rezai et al [60], Levin [61], Smith y Jonides [62]).

Dorsolateral a Arteria cerebral Dorsolateral posterior: 8 b Atención focalizada sobre estímulos relevantes e inhibición de los irrele-
media (y anterior) vantes (paradigma estándar: paradigma de Stroop)
a
Frontopolar: A10
Flexibilidad de pasar de una tarea a otra; flexibilidad de respuesta apropia-
Dorsolateral medio: da a las demandas de un contexto variable que no admite respuestas de
A9 a,b, A46 a rutina

47 b (parte superior) Planificación de tareas dirigidas a un objetivo

11 b (parte superior)
12 b (parte superior)
Orbitofrontal a Arteria cerebral Giro orbital:
o ventral media (y anterior) A11 a,b (parte inferior),
A12 a,b (parte inferior)
A47 a,b (parte inferior)
Previsión
Monitorizar
La información (working memory)
La ejecución
Codificación para el tiempo y lugar. Organizar la conducta temporalmente
para alcanzar los objetivos

Proisocortical: A13, A14 Resolución de problemas

a a
Frontal medial Arteria cerebral Cingulado anterior Localizar recursos, curiosidad-motivación
o paralímbico anterior (A24 a, A32 a, A33 a)
o frontal límbico Formular conceptos abstractos
a b
Áreas con mayor importancia funcional en cada subdivisión; Áreas o zonas que Autoconsciencia, conducta moral
han sido incluidas en más de una de las parcelaciones neurofuncionales frontales.
Discurso social como habilidad para interactuar productivamente con otros
en discusiones y conversaciones

LAS GRANDES FUNCIONES DEL LÓBULO Tabla III. Relación de ejemplos exploratorios de funciones ejecutivas.
FRONTAL: FUNCIONES EJECUTIVAS
Función Exploración
Las funciones frontales pueden resumirse en cinco importantes gru-
pos: a) El movimiento voluntario; b) El lenguaje expresivo o ha- Formación de conceptos Twenty Questions Test
bla y la prosodia motora; c) Los procesos cognitivos necesarios y solución de problemas
Wisconsisn Card Sorting Test
para el cálculo, la atención y la memoria; d) El ‘comportamiento’,
la motivación y cierta inclinación inconsciente que puede guiar la Flexibilidad mental Wisconsisn Card Sorting Test
conducta [47] y que llamamos la intuición, y e) Las denominadas Trail Making Test
funciones ejecutivas, consideradas como aquellas que hacen de los
lóbulos frontales la zona más evolucionada en la especie humana. Abstracción-razonamiento Wisconsisn Card Sorting Test
Estas funciones ejecutivas se asientan en su mayor parte en zonas Test de Raven
consideradas prefrontales. La importancia de estas funciones pro-
Comprensión de proverbios
pias del lóbulo frontal y la preponderancia de este asiento prefrontal,
especialmente dorsolateral, han hecho relegar a un segundo plano Planificación Torre de Londres
al resto de funciones y zonas frontales hasta el punto de que, en la
Fluencia verbal Controlled Oral Word Association
actualidad, se emplea de forma extendida la terminología ‘frontal’
o ‘funciones frontales’ para, en realidad, referirse preferentemente Fluencia de diseños Invention of Design
a la zona prefrontal y a sus funciones ejecutivas. Design Fluency Test
Las funciones ejecutivas han sido caracterizadas por diversos
autores [2,11,13, 48-53] como aquellas que muestran la capacidad Five-Point Test
de transformar los pensamientos en acción y se manifiestan como Memoria California Verbal Learning Test
la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atención y la activi-
Modulación-inhibición Go/No-Go paradigm
dad mental; la habilidad para interactuar productivamente con de respuestas
otros en discusiones y conversaciones, y la habilidad para plani- Stroop Test
ficar y controlar la conducta dirigida al resultado. Así pues, los Control mental Contar hacia atrás, etc.
lóbulos frontales, a través de las funciones ejecutivas, no sola-
mente programan la conducta sino que, siguiendo las propuestas Problemas en la vida cotidiana Behavioral Assessment of
por trastornos ejecutivos the Dysexecutive System (BADS)
de Pribram, también comprueban lo que se ha hecho [54,55]. Las
funciones ejecutivas seleccionan, planifican y organizan tempo-
ralmente los procesos cognitivos, y dotan a la conducta de una
cronología, de su ‘estructura temporal’ [35]. Lesiones prefronta- Las funciones ejecutivas son operaciones mentales que están
les pueden obstaculizar el aprendizaje procedimental al interrum- críticamente involucradas en la propia adaptación a situaciones
pir precisamente esta estructura temporal necesaria, lo cual resalta nuevas. Son, en sí mismas, procesos cognitivos que orquestan u
el papel prefrontal en la memoria de tipo no declarativa [56]. organizan las ideas, movimientos o acciones relativamente sim-

572 REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577

 LÓBULOS FRONTALES

Figura 15. Prototipo de circuito fronto-subcortical. (Basado en Cummings [70]).

Tabla IV. Principales etiologías causantes de síndrome frontal (prefrontal).

(Basado en Filley [2] y Stuss et al [75]).

Traumatismo craneoencefálico

Accidente cerebrovascular

Infarto cerebral

Arteria cerebral media

Arteria cerebral anterior

Figura 16. Circuitos fronto-subcorticales especializados funcionalmente.
Arteria de Heubner (Basado en Alexander et al [28,81,82], Cummings [70] y Darvesh y Freed-
man [84]). Esta ilustración se completa con la tabla IX. AMS: área motora
suplementaria; Put.: putamen; CM: centromedial; DM: dorsomedial; Lat.:
Hemorragia cerebral o hematoma subdural
lateral; VA: ventral anterior; VL: ventral lateral; VM: ventral medial.
Tumor frontal

Meningioma laterales frontales están especialmente capacitadas para realizar

Glioma cálculos exactos [63,64], del mismo modo que podemos decir que
las habilidades ejecutivas dorsolaterales nos permiten efectuar
Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales
cálculos exactos.
Parálisis supranuclear progresiva

Enfermedad de Huntington SÍNDROME FRONTAL [2,11,13, 65-72]

Neurosífilis
Esclerosis múltiple
Leucotomía prefrontal
ples en comportamientos complejos y dirigidos hacia un fin. Estas
funciones son primordiales en todos los comportamientos necesa-
rios para mantener la autonomía personal; asimismo, fundamen-
tan la personalidad y el mantenimiento del comportamiento: la
conciencia, la empatía y la sensibilidad social.
En las tablas II y III, se recogen de forma más específica fun-
ciones consideradas ejecutivas, así como exploraciones que sir-
ven de ejemplo para su evaluación.
No existe un límite exacto que circunscriba una función como
ejecutiva y que sea distinta de aquellos procesos cognitivos fron-
tales que subyacen en el cálculo, la atención, la memoria o el
propio ‘comportamiento’. Podemos sentenciar que zonas dorso-
El síndrome frontal es el conjunto de alteraciones debidas a una
lesión frontal, que implique a la zona prefrontal, y sus consecuen-
cias sobre el córtex motor, el premotor y otras áreas con las que
mantiene estrechas relaciones. Por ello, puede incluir desde tras-
tornos motores y de los movimientos oculares, así como trastor-
nos específicos que afectan al cálculo, lenguaje, atención y me-
moria, hasta trastornos conductuales y de las funciones ejecutivas.
El paciente frontal puede mostrar el síndrome de dependencia del
ambiente de Lhermitte, caracterizado por las conductas de imita-
ción, como reflejo de lo que el explorador realiza, y de utilización
cuando, ante la presencia de un objeto, lo interpreta como una
‘orden’ de utilizarlo [73,74].
Las principales etiologías del síndrome frontal se recogen en
la tabla IV, entre las cuales destacan: los traumatismos craneoen-
cefálicos, los accidentes cerebrovasculares, tumores, enfermeda-
des y trastornos degenerativos e infecciosos. Por regla general, las
lesiones unilaterales ocasionan trastornos de menor gravedad com-
parados con las ‘dramáticas’ consecuencias derivadas de lesiones
bilaterales [11].

REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577 573

A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL
Tabla V. Síndromes frontales.
Síndrome frontal dorsolateral
Característica principal: predominio de los trastornos cognitivos (sín-
drome prefrontal disejecutivo)
Caracterización del paciente: ‘desorganizado’
Trastorno principal: de las funciones ejecutivas, especialmente de las
que impliquen planificación, seguimiento o mantenimiento de objetivos
y flexibilidad
Trastornos predominantes
Perseverancia
Conducta estímulo-dirigida: ecopraxia, conducta de imitación-utili-
zación de Lhermitte [76]
Trastorno de las fluencias verbal y no verbal
Trastorno de la programación motora
Otros trastornos
Trastorno de la resolución problemas (acalculia secundaria)
Desmotivación
Si hay lesión en el hemisferio izquierdo, afasia transcortical motora
Si hay lesión en el hemisferio derecho, aprosodia transcortical motora
Etiologías causantes
Trastornos degenerativos
Accidente cerebrovascular, demencia vascular
Esclerosis múltiple
Tumor, etc.
Síndrome frontal orbitofrontal
Característica principal: predominio de los trastornos de personalidad
Caracterización del paciente: desinhibido y con ‘falta de responsabilidad’
Trastorno principal: desinhibición-impulsividad (‘sociopatía adquirida’),
conducta antisocial y sexualmente inapropiada (conducta indiscreta-
indecencia)
Trastornos predominantes
Moria, afecto inapropiado (irritable, lábil, euforia fatua, jocoso),
indiferencia afectiva, cambios de humor
Alteración del juicio (toma de decisiones sin estimar sus consecuen-
cias)
Distractibilidad: incapacidad de esfuerzo sostenido
En realidad no existe un único síndrome frontal, sino que, de
acuerdo con las subdivisiones neurofuncionales del lóbulo frontal
comentadas anteriormente, resulta más apropiado hablar de sín-
dromes frontales dorsolaterales, orbitofrontales, etc., tal como se
recoge en la tabla V. El daño dorsolateral ocasionaría una impor-
tante disfunción centrada en las funciones ejecutivas y conferiría
al paciente un alto grado de desorganización; el daño orbitofrontal
puede transformar a un sujeto normalmente discreto en un pacien-
te desinhibido, impulsivo, fatuo y antisocial; por último, el daño
medial sobre el cingulado anterior y otras estructuras hará perder
la iniciativa, de manera que predomine la desmotivación, la apa-
574
Síndrome frontal orbitofrontal
Otros trastornos: alteraciones olfatorias (anosmia)
Etiologías
Traumatismo craneoencefálico
Accidente cerebrovascular
Aneurisma de la arteria cerebral anterior
Tumor
Infección
Síndrome frontal medial o del cingulado anterior
Característica principal: pérdida de espontaneidad e iniciativa
Caracterización del paciente: ‘apático’, falto de voluntad-motivación
Trastorno principal: apatía o abulia (apatía extrema) o pasividad o inercia
o falta iniciativa: (‘no pide nada-no hace nada’)
Trastornos predominantes
Trastorno del lenguaje
Si hay afectación del área motora suplementaria del hemisferio iz-
quierdo, afasia motora transcortical
Si hay apatía extrema, mutismo acinético (con daño bilateral):
no habla espontáneamente y responde con monosílabos
Paresis en extremidades inferiores y alteraciones de la marcha
Conducta de imitación-utilización de Lhermitte [76]
Pruebas alteradas de atención-inhibición (paradigmas de Stroop y
Go-No Go)
Otros trastornos: incontinencia
Otros
Alteraciones olfatorias
Trastornos motores (especialmente en lesiones laterales): desorganiza-
ción motora, adinamia frontal y defectos en la programación de movi-
mientos (en especial, si existe lesión en el área motora suplementaria)
Negligencia motora
Grasping
Automatismos motores no reprimidos (‘andar continuo’, girar en
círculo’, etc.)
Trastornos perceptivos-movimientos oculares: pérdida de estrategia
de la mirada, búsqueda visual, pérdida de exploración visual
(especialmente en lesiones en áreas 8 y 9)
tía, la pasividad o la inercia. La extensión del daño frontal puede
alcanzar a las esferas motora y olfatoria, ocasionando trastornos
en una y otra modalidad.
CONEXIONES CORTICALES: CIRCUITOS
CÓRTICO-FRONTALES (PREFRONTALES)
Dado que el córtex prefrontal presenta una alta capacidad para
manipular de alguna manera la información almacenada en otras
partes del córtex cerebral [13], es lógico que se halle conectado a
través de conexiones córtico-corticales con todas las áreas del
REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577
 LÓBULOS FRONTALES

Tabla VI. Conexiones frontales: principales conexiones corticales. (Basa- Tabla VII. Conexiones frontales: principales conexiones subcorticales.
do en Damasio y Anderson [44]). (Basado en Damasio y Anderson [44]).

Aferencias Eferencias Aferencias Eferencias

Temporal (giro temporal Temporal Tálamo (especialmente Tálamo (especialmente núcleos

superior, giro temporal medio, desde el núcleo dorsomedial) dorsomedial, pulvinar
giro temporal inferior) e intralaminares)

Occipital (zona lateral periestriada) Hipotálamo Hipotálamo

Parietal (lóbulo parietal inferior, Parietal (lóbulo parietal inferior) Amígdala (especialmente Amígdala (especialmente desde
córtex parietal posterior) a la zona frontal orbital) zonas orbitales y mediales)

Córtex olfatorio Límbico (córtex cingulado) Hipocampo (especialmente Hipocampo (especialmente desde
a la zona frontal orbital) zonas orbitales y mediales)

Tabla VIII. Conexiones prefrontales. Principales conexiones ‘parceladas’. Estriado (a caudado y putamen,
(Basado en Cummings [80]). especialmente desde el giro
cingulado y el área motora
suplementaria)
Parcelación Conexiones corticales Conexiones subcorticales
Claustrum
Dorsolateral Orbitofrontal Núcleo subtalámico
Región subtalámica
Frontomedial Tálamo
(cingulado) Septum
Córtex asociativos parietal, Mesencéfalo
temporal y occipital

Giro parahipocámpico
Tabla IX. Circuitos fronto-subcorticales. (Basado en Alexander et al
Orbitofrontal Dorsolateral Amígdala [28,81,82], Cummings [70] y Darvesh y Freedman [84]). El contenido de
esta tabla se completa con la figura 16.
Polo temporal Núcleo accumbens
Circuito Función Patología
Frontomedial Dorsolateral Amígdala
(cingulado
Motor Inicio, ejecución y fuerza Enfermedad de Parkinson,
anterior) Pálido ventral-
del movimiento, etc. Enfermedad de Wilson, etc.
sustantia nigra
Oculomotor Fijación visual, etc. Movimientos oculares
anormales
Tabla X. Trastornos ligados a patología prefrontal. (Basado en Preuss [10]).
Dorsolateral Working memory, Déficits cognitivos,
Procesos degenerativos cognición, programación demencia subcortical,
motora, etc. depresión,esquizofrenia, etc.
Envejecimiento
Orbitofrontal ‘Equilibrio’ Desinhibición,manía,
Enfermedad de Parkinson lateral conductual, etc. depresión,esquizofrenia,
trastorno
Enfermedad de Huntington obsesivo-compulsivo, etc.

Cuadros de desarrollo Cingulado ‘Motivación’, etc. Apatía, trastorno

anterior obsesivo-compulsivo, etc.
Trastornos de atención e hiperactividad o circuito límbico

Procesos tóxico-metabólicos

Síndrome Wernicke-Korsakoff les, se dirigen a zonas inferotemporales y parietales, respectiva-

Cuadros neuropsiquiátricos mente, y desde éstas alcanzan las regiones frontales, confluyen-
do en zonas prefrontales [77]. Estos circuitos también son apro-
Depresión vechados por procesos atencionales y las memorias de trabajo
Esquizofrenia (working memory) de tipo objetual y visuoespacial, respectiva-
mente [78,79].
Trastorno obsesivo-compulsivo

Manía
neocórtex [60], especialmente aquellas que lo unen con otras áreas
corticales asociativas (Tabla VI).
Los circuitos de conexiones frontocorticales sustentan vías
corticales de gran interés; por ejemplo, los de las vías visuales
corticales del ‘qué’ y ‘dónde’, que, partiendo de zonas occipita-
CONEXIONES SUBCORTICALES: CIRCUITOS
FRONTO-SUBCORTICALES (O FRONTOBASALES)
El córtex frontal establece íntimas conexiones con regiones sub-
corticales y límbicas, entre ellas destacan las que mantiene con los
ganglios basales, tálamo, amígdala, córtex entorrinal e hipocam-
po (Tablas VII y VIII).
Las conexiones fronto-subcorticales (o frontobasales) pueden
sintetizarse en un circuito prototipo (esquematizado en la figu-

REV NEUROL 2000; 31 (6): 566-577 575

A. ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, ET AL
ra 15), que utiliza una amplia variedad de neurotransmisores. Este
circuito forma un bucle frontotalámico. La estrecha relación fun-
cional frontobasal se basa en que las principales eferencias de los
ganglios basales llegan al córtex frontal a través de proyecciones
desde los núcleos talámicos siguiendo la secuencia ganglios
basales-tálamo-frontal [45]. Los ganglios basales reciben infor-
mación de la mayor parte del cerebro, incluyendo el córtex frontal,
pero proyectan (vía el tálamo) principalmente, o quizás totalmen-
te, al córtex frontal; de este modo, el córtex frontal y los ganglios
basales constituyen un sistema neuronal integrado en el cual la
dopamina, como neurotransmisor, desempeña un papel destacado
[45] a expensas del sistema nigro-estriado. Este sistema frontoba-
sal está íntimamente implicado en fenómenos atencionales (tipo
efecto Stroop, el sistema supervisor de la atención de Norman y
Shallice, etc.), la memoria de trabajo y el aprendizaje de respues-
tas apropiadas: seleccionar la respuesta más apropiada, secuen-
ciar las conductas y ligar hechos, acciones o ideas [45].
El circuito de conexiones fronto-subcorticales puede estar en
realidad diferenciado en, al menos, cinco circuitos funcionalmen-
te especializados [28,70,81-84]: motor, oculomotor, dorsolateral,
orbitofrontal y frontomedial (cingulado anterior) (Fig. 16). El daño
en estos circuitos funcionalmente especializados ocasionaría pa-
tologías diferenciales, tal como se recoge en la tabla IX. Estos
circuitos no tan sólo realzan aquellas parcelaciones que del lóbulo
frontal, especialmente de su zona prefrontal, hemos comentado,
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(procesos neurodegenerativos, etc.) o, al menos en parte, clásica-
mente psiquiátricos (esquizofrenia, etc.) se adscriban a una pato-
logía frontal o prefrontal (Tabla X) [10].
CONCLUSIONES
Los lóbulos frontales son el asiento anatomofisiológico de proce-
sos cognitivos altamente especializados en la especie humana,
llevados a cabo por una red de circuitos córtico-corticales y
fronto-subcorticales. Esta complejidad funcional ha motivado que
los lóbulos frontales hayan dejado de ser considerados como una
única estructura y sea necesario parcelarlos neurofuncionalmen-
te. El estudio detallado de cada uno de los córtex ‘frontales’ que
integran el lóbulo frontal ha permitido adentrarse en un mejor
conocimiento de los trastornos cognitivos presentes no sólo en los
individuos considerados clásicamente como pacientes frontales,
sino también en aquellos otros que padecen alteraciones y enfer-
medades de índole subcortical y psiquiátrica, de manera que se
‘entrecruzan’ la Neurología y la Psiquiatría [85].
Lejos de haberse terminado la parcelación funcional frontal,
ésta no ha hecho más que comenzar. Los lóbulos frontales son una
región excesivamente amplia para constituir sólo una única uni-
dad neural, pero suficientemente extensa para albergar procesos
motores y procesos cognitivamente complejos.
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LOS LÓBULOS FRONTALES: EL CEREBRO EJECUTIVO
Resumen. Objetivo. Describir la neuroanatomía funcional básica y
actual de los lóbulos frontales y los diferentes procesos cognitivos
complejos que gestiona esta amplia zona del cerebro. Desarrollo.
Revisamos trabajos recientes de interés neurofuncional; estructura-
mos las parcelaciones frontales y las funciones cognitivas más espe-
cíficamente humanas, denominadas ‘funciones ejecutivas’; clasifi-
camos el síndrome frontal en síndromes más específicos, y revisamos
las conexiones frontocorticales y subcorticales que fundamentan las
parcelaciones y las funciones frontales. Conclusiones. El lóbulo fron-
tal no es una única región cerebral anatómica y funcional. Regiones
y circuitos frontocorticales y subcorticales están asociados a funcio-
nes motoras y procesos cognitivos altamente especializados, que
pueden verse diferencialmente afectados. [REV NEUROL 2000; 31:
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OS LOBOS FRONTAIS: O CÉREBRO EXECUTIVO
Resumo. Objectivo. Descrever a neuroanatomia funcional básica e
actual dos lobos frontais e os diferentes processos cognitivos com-
plexos que esta ampla zona do cérebro gere. Desenvolvimento.
Revimos trabalhos recentes de interesse neurofuncional. Estruturá-
mos as subdivisões frontais e as funções cognitivas mais especifica-
mente humanas, denominadas ‘funções executivas’. Classificámos a
síndroma frontal em síndromas mais específicas, e revimos as cone-
xões corticais frontais e subcorticais que fundamentam as subdivi-
sões e as funções frontais. Conclusões. O lobo frontal não é uma
única região cerebral anatómica e funcional. Regiões e circuitos
corticais frontais e subcorticais estão associados a funções motoras
e a processos cognitivos altamente especializados, que podem ver-
se diferencialmente afectados. [REV NEUROL 2000; 31: 566-77]
[http://www.revneurol.com/3106/j060566.pdf]
Palavras chave. Circuitos frontais. Córtex pré-frontal. Frontal.
Funções executivas. Síndroma frontal. Sistema frontobasal.
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