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DECLARACIÓN DE

Ver.
HCI-FOR-PYG-021 INVOLUCRADOS EN Página: 1 de 1
1.0
ACCIDENTE

Nombres y apellidos

DNI Teléfono Edad Sexo

Puesto de trabajo Experiencia

DECLARACIÓN
Marcar con “X”
SOY SOY
TESTIGO AFECTADO

Huella dactilar

Firma:
Nombre y apellido:
D.N.I:

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